Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит (клинико-морфологическое обоснование роли ГБО)

Плесовский, Александр Михайлович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит (клинико-морфологическое обоснование роли ГБО)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Плесовский, Александр Михайлович Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит (клинико-морфологическое обоснование роли ГБО)

На правах рукописи

ПЛЕСОВСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ ГБО)

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 ЯН8 2013

Москва - 2013

005048978

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синякова Любовь Александровна

Официальный оппоненты:

Зайцев Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ

ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры урологии)

Базаев Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор (ГБУЗ

МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», ведущий научный сотрудник урологического отделения)

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Защита состоится « 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ' »__ " 20 Ю г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Юлия Николаевна Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) и поздние лучевые повреждения мочевого пузыря в виде хронического лучевого цистита, мочевых свищей являются одними из наиболее тяжелых заболеваний мочевыводящих путей. Медленно прогрессирующее течение данных заболеваний приводит в итоге к резкому снижению качества жизни и инвалидизации пациентов.

Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических заболеваний органов малого таза. К сожалению, у части больных (в среднем у 30%) лучевая терапия сопряжена с лучевыми повреждениями органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки (Бардычев М. С., 1996). Лучевые повреждения мочевого пузыря тяжелой степени возникают у 2 - 9% больных, перенесших лучевую терапию по поводу рака предстательной железы и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы и до 48% при лучевой терапии рака мочевого пузыря (Boersma L. J. и соавт., 1998; Eifel P. J. и соавт., 1995; Michalski J. М. и соавт., 2005; Perez С. А. и соавт., 1999).

. Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря составляет другую, не менее серьезную проблему среди заболеваний мочевого пузыря. По данным различных источников частота встречаемости интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря в развитых странах составляет от 10 - 80 на 100000 населения до 200 - 300/100000 (Bade J. J и соавт., 1995; Leppilahti М. и соавт., 2005; Oravisto К. J. и соавт., 1975). По некоторым сведениям, 10 - 20% больных интерстициальным циститом имеют наиболее тяжелую (язвенную) форму данного заболевания (Koziol J. А и соавт., 1996).

излучение, приводящее к облитерирующему эндартерииту, или это хронический воспалительный процесс, все они вызывают выраженные нарушения кровообращения в стенки мочевого пузыря (Бардычев М. С., 1996; Зайцев А. В., 2001; Лоран О. Б. и соавт., 2008; Antonakopoulos G. N. и соавт., 1984; Irwin Р. Р. и соавт., 1993). Это приводит к гибели мышечных и эпителиальных структур и замещению их фиброзной тканью, еще более усугубляя ишемическое повреждение тканей и приводя к серьезным осложнениям (сморщиванию мочевого пузыря, мочевым свищам). Учитывая невозможность устранить этиологические факторы этих заболеваний, с целью препятствовать их медленно прогрессирующему течению и с целью комплексного лечения осложнений, необходимо воздействовать на их ведущие патогенетические механизмы, одним из которых является гипоксия тканей мочевого пузыря (Фарманов Р. Ф, 2010). Перспективным в этом отношении является применение метода гипербарической оксигенации (ГБО), при помощи которого возможно влиять на оксигенацию поврежденных тканей, а так же воздействовать на активность воспалительного процесса.

Все это определяет целесообразность проведения исследования по изучению эффективности применения ГБО в комплексном лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с лучевыми повреждениями мочевого пузыря и интерстициальным циститом.

Задачи исследования

1. Определить характер морфологических изменений в мочевом пузыре вследствие хронической местной гипоксии и провести сравнительную оценку этих изменений у пациенток с лучевыми повреждениями мочевого пузыря и ИЦ/СБМП.

2. Провести морфологическую оценку влияние ГБО на воспалительные и репаративные процессы в стенке мочевого пузыря при лучевых повреждениях и интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря.

3. Оценить эффективность ГБО при лучевых повреждениях мочевого пузыря и интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря.

4. Обосновать применение ГБО в комплексном лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря на основе сравнения клинических и морфологических критериев.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике был применен метод гипербарической оксигенации в лечении лучевых повреждений мочевого пузыря. Так же впервые была произведена морфологическая оценка состояния эпителиального покрова и активности тучных клеток слизистой мочевого пузыря у больных с лучевыми повреждениями и интерстициальным циститом/синдроме болезненного мочевого пузыря на фоне применения метода ГБО.

Практическая значимость

Внедрение в практику комплексного подхода лечения с использованием метода ГБО позволило значительно улучшить результаты лечения и качество жизни больных интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря и лучевыми повреждениями мочевого пузыря и препятствовать развитию осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения, имеющиеся у пациентов с лучевыми повреждениями мочевого пузыря, во многом схожи с патоморфологическими изменениями в стенке мочевого пузыря у больных ИЦ/СБМП.

2. Метод ГБО приводит к снижению активности воспалительных процессов в стенке мочевого пузыря и благотворно влияет на репаративные способности

уротелия у больных ИЦ/СБМП и лучевыми циститами. 3. Лечение пациентов с ИЦ/СБМП требует комплексного подхода, основанного на знании патогенеза заболевания и наблюдаемых патоморфологических изменений, и делает целесообразным применения метода ГБО в лечении данной категории больных, значительно улучшая результаты лечения и качества жизни больных ИЦ/СБМП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», Москва, 2010 г.; IX Международном конгрессе Европейского общества по изучению интерстициального цистита, Москва, 2011 г. Диссертационная работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической урологии, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и сотрудников ГКБ им. С. П. Боткина, Москва, 14 сентября 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы. По материал диссертационной работы читаются лекции слушателям кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из: введения; обзора литературы; общей характеристики больных и методов лечения; главы, содержащей результаты обследования

больных; главы, посвященной результатам проведенного лечения; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 источников (43 отечественных и 71 зарубежных авторов).

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО на базе ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы в период с 2009 по 2012 гг. проходили обследование и лечение 21 пациентка с поздними лучевыми повреждениями нижних мочевых путей и 32 пациентки с ИЦ/СБМП.

Помимо общепринятого физикального и клинико-лабораторного обследования, все пациентки осматривались на гинекологическом кресле, выполнялась цистоскопия, у пациенток с ИЦ/СБМП цистоскопия выполнялась под общим обезболиванием. Так же обязательным было исследование биоптатов слизистой мочевого пузыря, взятых при цистоскопии или во время оперативного вмешательства по поводу мочевых свищей, методом световой и сканирующей электронной микроскопии (СЭМНП). При исследовании биоптатов методом иммуногистохимии определялась пролиферативная активность клеток уротелия. Всем пациенткам брался мазок из проксимального отдела уретры для определения содержания в нем уровня гистамина методом гистохимии, что особенно важно, учитывая роль тучных клеток в патогенезе ИЦ/СБМП.

В первую группу были включены пациентки с осложнениями от ранее проведенной лучевой терапией на органы малого таза и клиническими проявлениями этих осложнений, развившихся как минимум через 3 месяца после курса лучевой терапии. Возраст пациенток варьировал от 29 до 78 лет (средний возраст 52±11,6 лет). Всем пациенткам по поводу онкогинекологического заболевания в анамнезе проводилась лучевая терапия, как в самостоятельном виде, так и в составе комбинированного лечения. У всех пациенток на момент обследования и в анамнезе имелись клинические проявления позднего лучевого

цистита, также 4 пациентки отмечали клинические проявления лучевого ректита. У 12 из 21 пациентки лучевая терапия в анамнезе осложнилась формированием пузырно-влагалищного и у 1 пациентки пузырно-сигмовидного свищей, для оперативного лечения которых они поступили в клинику. У 6 из 12 пациенток мочевые свищи были рецидивными. По поводу рака шейки матки получали лечение 18 больных, 2 - по поводу рака эндометрия и 1 пациентка - по поводу | рака яичника. У 10 пациенток лучевая терапия проводилась в составе комбинированного - лучевого и хирургического лечения. При этом 8 пациенток, из числа больных перенесших комбинированное лечение, поступило в клинику в связи с наличием мочевого свища с целью оперативного лечения.

Клинические проявления лучевого повреждения мочевого пузыря с момента окончания курса лучевой терапии возникли в сроки от 3 до 48 месяцев. В большинстве случаев клинические проявления заболевания отмечены в течение первого года после проведения лучевой терапии. С течением времени отмечено постепенное снижение частоты заболеваемости (рис. 1).

■ отЗ ло 12 месяцев

■ от 1 до 3 лет 4 гола и более

Рис. 1. Время появления клинических Рис. 2. Продолжительность заболевания признаков позднего лучевого цистита после пациентов с лучевыми повреждениями курса лучевой терапии. мочевого пузыря.

Время, прошедшее от первых клинических проявлений заболевания до первого обращения пациенток в клинику для обследования и лечения, составило от 3 месяцев до 10 лет (рис. 2).

У пациенток с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря, обследованных нами, имелась клиническая картина заболевания в виде

дизурических проявлений, периодической гематурии и болей в проекции мочевого пузыря. У 6 пациенток мочеиспускание отсутствовало ввиду наличия пузырно-влагалищного свища больших размеров и полного недержания мочи, в том числе в положении лежа. Те пациентки, у которых мочеиспускание было сохранено, предъявляли жалобы на частые позывы к мочеиспусканию - средняя частота в течение суток составила 7,9±1,8 раз. По заполненным дневникам мочеиспусканий было отмечено снижение функциональной емкости мочевого пузыря, средний эффективный объем мочевого пузыря составил 187,5±32 мл. Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентками, являлось периодическое наличие примеси крови в моче. На момент обращения в клинику макрогематурия имелась у 5 пациенток, у 9 по данным общего анализа мочи определялась микрогематурия (от 12 до 30 эритроцитов в поле зрения).

При осмотре на гинекологическом кресле пациенток с пузырно-влагалищными свищами обращала на себя внимание бледность слизистых, указывающая на низкую васкуляризацию тканей, подвергнутых ионизирующему облучению. При цистоскопии также определялась бледная атрофичная слизистая с телеангиоэктазиями, у пациенток с гематурией имелись эрозивные дефекты слизистой.

Особое внимание было уделено морфологическим исследованиям эпителиального покрова слизистой мочевого пузыря методом световой микроскопии, СЭМНП и иммуногистохимическому исследованию биоптатов слизистой для оценки митотической активности клеток уротелия как показателя их пролиферативной способности. Также для оценки активности воспалительных процессов в слизистой мочевого пузыря методом гистохимии проводилось определение содержания уровня гистамина в мазках из проксимального отдела уретры.

При первичном обследовании у пациенток с поздними лучевыми повреждениями определялись типичные визуальные изменения слизистой с признаками атрофии, снижением кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и наличием эрозивных дефектов слизистой, которые являлись источником

гематурии. При морфологическом исследовании биоптатов методом световой микроскопии были выявлены типичные изменения в виде нарушения местного кровообращения, изменения в структуре эпителиального покрова (метаплазия в многослойный плоский с паракератозом) и выраженные фиброзные изменения тканей подслизистой и мышечной оболочек стенки мочевого пузыря со скудной воспалительной инфильтрацией и пролиферацией не многочисленных сосудов

Более наглядно изменения слизистой были отмечены у пациенток с лучевым циститом, проявляющимся гематурией, при выполнении сканирующей электронной микроскопии препарата из краевой зоны эрозивного дефекта слизистой. При этом визуализируется «обнаженный» подслизистый слой с наслаивающимся на него атрофичным, не характерным для нормальной слизистой, плоским эпителием (рис. 5) и большим количеством белкового преципитата на участках слизистой, прилегающей к краям эрозивного повреждения (рис. 6).

(рис. 3, 4).

1 - многослойный плоский эпителий; 2 -расширенные кровеносные сосуды в окружении фиброзно-измененной ткани подслизистой основы.

Рис. 3. Микроскопия биоптата мочевого пузыря в зоне постлучевого пузырно-влагалищного енища. Окраска гематоксилином и эозином; хЮО.

Рис. 4. Выраженный фиброз с очаговой периваскулярной инфильтрацией при микроскопии биоптата стенки мочевого пузыря больной лучевым циститом. Окраска гематоксилином и эозином; х200.

1 - периваскулярная воспалительная инфильтрация; 2 - фиброзно-измененный подслизистый слой стенки мочевого пузыря.

Рис. 5. Области эрозивного дефекта слизистой мочевого пузыря пациентки М, 55 лет, с поздним лучевым циститом. СЭМНП; х4000.

Рис. 6. Эпителий слизистой мочевого пузыря, покрытый белковым преципитатом, в области эрозии слизистой мочевого пузыря у пациентки с поздним лучевым циститом. СЭМНП; х2000.

1 — плоский эпителий слизистой мочевого пузыря; 2 - зона эрозивного дефекта слизистой мочевого пузыря с обнаженной

1 - эрозивный дефект слизистой; 2 -эпителий слизистой мочевого пузыря.

подслизистой основой.

При изучении пролиферативной активности эпителиальных клеток методом иммуногистохимии для последующей сравнительной оценки эффективности до и после планируемого лечения, была выявлена низкая регенеративная способность клеток эпителильного покрова слизистой мочевого пузыря - 0,7±0,02 клеток в поле зрения микроскопа, меченых моноклональными антителами.

Так же для сравнительной оценки влияния гипербарической оксигенации на содержание уровня гистамина в патологически измененных тканях у больных лучевыми повреждениями мочевого пузыря, методом гистохимии определялся уровень гистамина в мазках из проксимального отдела мочеиспускательного канала. Содержание гистамина в мазках оказалось достаточно высоким и составило в среднем 6,02±0,42 у. е. Тем не менее, этот показатель был ниже, чем у пациенток, страдающих ИЦ/СБМП.

Всем пациенткам с лучевым циститом был проведен курс ГБО, который проводился с использованием барокамеры БЛКС-ЗОЗМК при рабочем давлении до 2 ата и включал 10 сеансов по 40 минут, проводимых ежедневно. В последующем пациенткам назначался курс инсталляций в мочевой пузырь

диметилсульфоксида (ДМСО). Пациенткам с постлучевыми мочевыми свищами было выполнено оперативное вмешательство, направленное на закрытие мочевого свища на фоне проводимого курса ГБО, который начинался в предоперационном периоде (5 сеансов), и продолжался со вторых суток после операции в количестве 10 сеансов.

Анализируя клинические результаты лечения больных поздним лучевым циститом, мы установили наличие снижения частоты позывов к мочеиспусканию с 7,9±1,8 раз до 6,4±0,7 раз в сутки, увеличение эффективного объема мочеиспусканий с 187,5±32 мл до 234,4±41 мл, также была купирована макрогематурия, имевшиеся у 5 пациенток при поступлении. Было отмечено снижение уровня гистамина 4,1±0,3 у. е., это подтвердило противовоспалительные свойства ГБО, в частности в отношении влияния на тучные клетки.

При повторном обследовании через 6 месяцев была отмечена стабилизация течения заболевания, частота мочеиспусканий составила 7,1±0,9 раз в сутки, средний эффективный объем мочевого пузыря 211,3±37 мл. Из числа пациенток, которым было выполнено оперативное вмешательство по поводу мочевого свища, у троих был констатирован рецидив, что связано с изначально большим размером свищевого хода и нарушением кровообращения в тканях зоны свища Тем не менее, при повторной оценке пролиферативной активности спустя 6 месяцев после первого курса ГБО у всех пациенток был отмечено улучшение этого показателя, который составил - 2,11±0,43 клеток в поле зрения.

СЭМНП показала, что эпителиальные клетки полностью покрывают подслизистую основу у пациенток с лучевыми циститами в тех местах, где ранее визуализировались эрозии (рис. 7), но при большем увеличении видно, что слизистая представлена не переходным эпителием, а видоизмененными полиморфными клетками (рис. 8). Учитывая выросший показатель пролиферативной активности эпителиальных клеток слизистой мочевого пузыря и данные, полученные при СЭМНП через 6 месяцев после первого курса ГБО,

можно говорить о том, что проведенный курс ГБО благоприятно сказался на репаративных свойствах слизистой мочевого пузыря.

Рис. 7. Рельеф эпителия слизистой мочевого пузыря, покрывающий зону ранее имевшейся эрозии с небольшим количеством белкового преципитата у пациентки с поздним лучевым циститом. СЭМНП, х2000.

Рис. 8. Полиморфный эпителий слизистой мочевого пузыря у больной поздним лучевым циститом. СЭМНП, х 3800.

Проведение повторного курса ГБО вновь показало положительный эффект, хотя не столь значительный как после проведения первого курса. Частота мочеиспусканий уменьшилась до 6,5±0,5 раз в течение суток, средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился до 237,2±42 мл.

Определение содержания гистамина в мазках из уретры выявило некоторое повышение этого показателя по сравнению с тем, что было получено нами сразу после окончания первого курса ГБО, он составил - 5,8±0,32 у. е. После повторного курса ГБО этот показатель вновь снизился до 3,8±0,28 у. е. (рис. 9).

Таким образом, ГБО показала хорошие результаты на примере клинических и морфологических показателей у больных поздним лучевым циститом. Т. е. коррекция состояния гипоксии положительно сказывается на морфо-функциональном состоянии тканей мочевого пузыря. Тем не менее, анализ динамики клинических показателей и содержания гистамина в мазках из уретры через 6 месяцев указывает на некоторую обратимость положительных результатов, полученных после первого применения ГБО, что говорит о

необходимости проведения повторных сеансов ГЪО для закрепления его положительного эффекта.

Рис. 9. Динамика изменений содержания гистамина в мазках из уретры и нролиферативной активности клеток уротелия у больных поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря на фоне лечения.

Во вторую группу нашего исследования были включены 32 больные ИЦ/СБМП со средней продолжительностью заболевания 8 лет (от 3 до 21 года). Средний возраст пациенток составил 52,5±9,5 лет (от 35 до 72 лет), т. е. пациентки 2-ой группы были практически той же возрастной категории, что и в 1-ой группе. Распределение больных ИЦ/СБМП представлено на рис. 10, из которого видно, что основное число пациенток было молодого и среднего возраста,

• До первого к>рса ГБО

■ Посте первого к;.рсл ГБО Черст 6 месяцев

■ После повторного к\рса ГБО

Гистамнн (у. е.)

Пролнферашвная активность ипислнл (клеток В 11 5))|

■ от 30 до 39 лет

■ от 40 до 49 лет от 50 до 59 лет

■ от 60 до 69 лет

■ 70 лет и старше

Рис. 10. Распределение больных ИЦ/СБМП по возрастным категориям.

Рис. 11. Язвенный дефект слизистой мочевого пузыря (язва Гуннера) при ИЦ/СБМП у больной Б., 50 лет.

Рис. 12. Гломеруляции слизистой мочевого пузыря при ИЦ/СБМП у больной М., 51 года.

При первичном обращении в клинику по данным заполненных дневников мочеиспусканий, среднее количество мочеиспусканий в течение суток среди пациенток в группе - 24,1 ±5,7 раз, средний эффективный объем мочевого пузыря - 77,1 мл (от 29,5 до 169 мл). Пациенткам с ИЦ/СБМП также предлагалось заполнить шкалу L. Parsons, средний индекс которой среди пациенток составил 24,56 балла. В обследование пациенток с подозрением на ИЦ/СБМП в обязательном порядке входила цистоскопия с биопсией, которая выполнялась под общим обезболиванием и дополнялась гидробужированием мочевого пузыря и электрокоагуляцией язв. Основным критерием включения пациенток в группу исследования являлось наличие патогномоничных признаков ИЦ/СБМП, выявляемых при цистоскопии - гломеруляции и язвы Гуннера (рис. 11, 12).

Рис. 13. Микроскопия биоптата слизистой мочевого пузыря из зоны изъязвления у пациентки, страдающей ИЦ/СБМП. Окраска гематоксилином и эозином; а) хЮО, б) х200.

Среди обследованных нами пациенток, язвенное повреждение слизистой было выявлено у 15 больных. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря визуализировалась воспалительная инфильтрация с фиброзно-измененной подслизистой основой и отсутствием эпителиальных клеток либо их метаплазия в многослойный плоский эпителий (рис. 13).

При исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря методом СЭМНП, у больных ИЦ/СБМП до курса ГБО на микрофотографиях видно как эпителий в местах повреждения обнажает подслизистую основу с большим количеством белкового преципитата на отдельно сохранившихся эпителиальных клетках (рис. 14). Изменена морфологическая структура клеток, эпителиальные клетки в зоне измененной слизистой и пограничных с ней участках имеют коническую форму с частично нарушенными контактами между соседними клетками (рис. 15).

Рис. 14. Рельеф слизистой мочевого пузыря больной ИЦ/СБМП в зоне повреждения. На поверхности слизистой мочевого пузыря визуализируется белковый преципитат. СЭМНП; х2500.

Рис. 15. Эпителий слизистой мочевого пузыря больной ИЦ/СБМП до курса ГБО. СЭМНП. х 5000.

Анализ пролиферативной активности эпителиальных клеток этих же биоптатов, как и у больных лучевым циститом, выявил низкие значения этого показателя — 0,5±0,03 клеток в поле зрения. Определение содержания гистамина в мазках из проксимального отдела уретры у пациенток с ИЦ/СБМП выявило высокое его количество - 8,43±0,55 у. е., превышающее этот показатель у больных лучевым циститом.

Курс ГБО у больных ИЦ/СБМП назначался в первые сутки после цистоскопии с гидробужированием и, как в случае пациенток с лучевыми циститами, проводился при помощи барокамеры БЛКС-ЗОЗМК при рабочем давлении до 2 ата и включал 10 сеансов по 40 минут, проводимых ежедневно. После курса ГБО и контрольного обследования пациентки выписывались с рекомендациями по дальнейшему медикаментозному лечению. Больным назначался прием в течение 3-х месяцев трициклического антидепрессанта (амитриптилина), антагониста Н1-гистаминового рецептора (гидроксизина). Для восстановления глюкозамино-гликанового слоя слизистой мочевого пузыря пациенткам назначался длительный прием пентозанполисульфата или 3-х месячный курс инсталляций гепарина в полость мочевого пузыря.

После проведенного курса ГБО сразу было отмечено заметное улучшение -среднесуточное количество мочеиспусканий сократилось до 14,7±3,3 раз, средний эффективный объем мочевого пузыря вырос с 77,1 до 132,8 мл. Средний индекс среди пациенток по шкале L. Parsons снизился с 24,64 до 15,6 баллов (рис. 16).

«до курса ГБО и после курса ГБО

Кол-во. Кол-»,

мочеиспускания мочеиспускания в течение суток в ночное врем*

Срел. эффект. Индекс По шкапе овьем мочевого I , Parsons пузыря (мл)

Рис. 16. Динамика клинических проявлений ИЦ/СБМП у пациенток до и после курса ГБО.

Количество гистамина в мазках снизилось почти в 2 раза с 8,43±0,55 до 4,43±0,72 у. е.

При анализе клинического течения ИЦ/СБМП, было отмечено, что наиболее выраженные проявления заболевания были у пациенток, у которых при

цистоскопии были выявлены язвенные дефекты слизистой, при этом эффект от проведенного курса ГБО был также более выраженный у пациенток с классической (язвенной формой заболевания) (табл. 1). Таблица 1. Клиническая характеристика больных с ИЦ/СБМП до и после курса ГБО.

Язвенная форма (15 пациенток) Неязвенная форма

До курса ГБО После курса ГБО До курса ГБО После курса ГБО

Количество мочеиспусканий в течение суток 27,7±6,0 15,1±3,4 20,8±2,9 14,3±3,3

Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл) 64,9±28,1 125,3±30,9 77,1±35,0 132,8±45,0

Индекс по шкале L. Parsons 26,2±3,1 15,5±4,7 23,1±2,9 15,7±2,9

р<0,05

При повторном обращении больных через 6 месяцев для контрольного обследования и лечения было установлено, как и в случае с больными поздним лучевым циститом, что сохранился положительный эффект, но результаты, полученные сразу после первого курса ГБО и через 6 месяцев, имели некоторое снижение показателей. Среднее количество мочеиспусканий у наблюдаемых пациенток с ИЦ/СБМП в течение суток составило 18,3±4,1, средний эффективный объем мочевого пузыря - 106,4±36,9 мл (от 32 до 198 мл), индекс симптомов по j шкале L. Parsons 19,1±3,9 баллов, количество гистамина в мазках снова выросло до 6,3±0,61 у. е.

У 12 из 15 пациенток, у которых ранее была выявлена язвенная форма ИЦ/СБМП, при очередной цистоскопии язвенных дефектов слизистой обнаружено не было. У трех пациенток были обнаружены язвы Гуннера в месте, отличном от предыдущей локализации, при этом, несмотря на вновь выявленные

язвы, клинические показатели эффективности лечения были значительно лучше тех, которые наблюдались у больных перед проведением первого курса ГБО.

Повторная СЭМНП биоптатов, взятых у пациенток из мест ранее имевшихся язв, выявило наличие не переходного эпителия, характерного для нормальной слизистой мочевого пузыря, а типичного плоского, но, тем не менее, полностью закрывавшего под слизистую основу (рис. 17).

Рис. 17. Рельеф слизистой мочевого пузыря (через 6 мес. после курса ГБО). СЭМНП, х 2000.

При этом СЭМНП в зоне ранее имевшегося язвенного повреждения слизистой выявила много эпителиальных клеток, находящихся в разных фазах митоза. О положительном влиянии проведенного лечения на восстановление регенеративных свойств эпителия слизистой говорят и результаты иммуногистохимического анализа, выявившего относительно высокий уровень пролиферативной активности эпителиальных клеток - 1,63±0,11 клеток в поле зрения, окрашенных моноклональными антителами к ядерному антигену эпителиоцитов.

Пациенткам был проведен повторный курс ГБО, в результате которого был отмечен положительный клинический эффект. Вновь было констатировано уменьшение позывов к мочеиспусканию в течение суток (13,75±2,9 раз в сутки), увеличение среднего эффективного объема мочевого (133,б±42,7 мл), снижение индекса по шкале L. Parsons (13,4±3,4 баллов) (рис. 18). Гистохимический анализ мазков из уретры на содержание гистамина также показал положительный результат - содержание гистамина снизилось до 3,97±0,38 у. е. (рис. 19).

Кол-во. Сред. >ффект. Пнлекс по шкапе

мочеиспусканий обьем мочевого I. Рягммк в течение суток пу тыря (ил)

■ после курса ГБО

черет б месяцев после качала лечения

■ посте второго курса ГБО

Рис. 18. Клинические результаты лечения больных ИЦ/СБМП после двух курсов ГБО.

активность эпителия (клеток в п/зр.)

Рис. 19. Динамика изменений содержания гистамина в мазках из уретры и пролиферативная активность клеток уротелия у больных ИЦ/СБМП на фоне лечения.

Через 12 месяцев контрольное обследование и очередной курс ГБО был проведен 12 пациенткам. Анализируя клиническое состояние больных, мы отметили стабилизацию состояния. Показатели заполненных пациентками дневников мочеиспусканий значительно превосходили первоначальные результаты, полученные при первичном обращении в нашу клинику (табл. 2).

Табл. 2. Клинические показатели течения ИЦ/СБМП у пациенток на различных сроках наблюдения.

До начала лечения После первого курса ГБО Через б месяцев от начала лечения После второго курса ГБО Через 12 месяцев от начала лечения

Кол-во.

мочеиспусканий 26,9±6,4 15,75±3,6 20,1±5,3 13,9±3.4 18,б±3,9

в течение суток

Сред, эффект, объем мочевого 62,8±24,1 110,75±34,9 8б,2±34,9 125,3±38,б 95,7±31,2

пузыря (мл)

Индекс по шкале Ь.Рагеопз 25,5±3 15,7±5,4 20,75±5,3 14,3±3,7 19,5±5,5

Но вновь отмечалась некоторая тенденция к снижению клинических показателей между результатами, полученными сразу после второго курса ГБО и спустя 6 месяцев после этого, в связи с чем, больным был проведен очередной курс ГБО, включавший 10 сеансов по 40 минут при давлении в 2 ата. При сравнении показателей дневников мочеиспусканий, заполненных нашими пациентками с ИЦ/СБМП перед проведением первого курса ГБО и через 12 месяцев поле проведения третьего, было отмечено, что суточная поллакиурия уменьшилась почти в 2 раза, средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился в 2,1 раза, суммарный балл по шкале L. Parsons снизился в 1,9 раза.

Таким образом, можно утверждать, что состояние местной ишемии у больных с длительно текущим ИЦ/СБМП, как и у больных поздними лучевыми циститами, оказывает существенную роль в патогенезе заболевания и развитии осложнений. Состояние гипоксии приводит к снижению восстановительных свойств тканей мочевого пузыря и ухудшению заживления существующих повреждений слизистой. Применение метода ГБО в комплексном лечении данной тяжелой

категории больных патогенетически обосновано, об этом говорят и обнадеживающие результаты, полученные в ходе данного исследования.

Получены положительные результаты клинического течения лучевого цистита и ИЦ/СБМП, выражающиеся в улучшении общего самочувствия пациенток в виду купирования и значительного уменьшения болевых ощущений, нормализации показателей акта мочеиспускания, прекращению гематурии, что в конечном итоге положительно сказывается на качестве жизни больных. О положительном влиянии ГБО говорят не только данные клинического наблюдения, но и результаты морфологических исследований. Положительные морфо-функциональные изменения, имеющиеся у больных поздним лучевым циститом и ИЦ/СБМП, выражаются в противовоспалительном эффекте и улучшении регенеративных способностей тканей при наличии достаточного количества кислорода в них, необходимого для нормальной жизнедеятельности клеток. Но некоторая регрессия первоначальных положительных результатов, наблюдаемая с течением времени после проведения ГБО, указывает на целесообразность проведения повторных курсов ГБО для сохранения достигнутого эффекта.

Положительные результаты, полученные в ходе настоящей работы, безопасность и отсутствие нежелательных реакций у данного метода, свойственных многим фармакологическим препаратам, делает метод ГБО перспективным в лечении больных лучевыми повреждениями мочевого пузыря и ИЦ/СБМП.

ВЫВОДЫ

1. Морфологические изменения тканей мочевого пузыря, возникающие на фоне местной гипоксии у больных ИЦ/СБМП и лучевыми повреждениями мочевого пузыря, характеризуются фиброзными изменениями в подслизистом и мышечных слоях, метаплазией переходного эпителия в плоский, снижением пролиферативной активности эпителия.

2. ГБО снижает выраженность воспалительных процессов в стенке мочевого

пузыря и улучшает регенеративную активность клеток эпителия слизистой мочевого пузыря за счет увеличения их пролиферативной активности у больных поздними лучевыми циститами и ИЦ/СБМП более чем в 3 раза.

3. Метод ГБО в составе комплексного лечения позволяет добиться стойкого купирования гематурии у больных лучевым циститом и повысить результаты оперативного лечения больных с постлучевыми мочеполовыми и мочекишечными свищами.

4. Метод ГБО в составе комплексного лечения больных ИЦ/СБМП способствует улучшению общего состояния пациентов, купированию или уменьшению болей и уменьшению в 1,6 раз императивных позывов к мочеиспусканию, увеличению среднего эффективного объема мочевого пузыря на 72 % уже после первого курса.

5. Назначение повторных курсов ГБО у пациентов с поздним лучевым циститом и ИЦ/СБМП с периодичностью 1 раз в 6 - 8 месяцев способствует более длительному сохранению положительных результатов от проводимого комплексного лечения и уменьшает вероятность развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода ГБО показано пациенткам с поздним лучевым циститом, в том числе осложненным гематурией.

2. ГБО целесообразно использовать в пред- и раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах по поводу мочевых свищей, возникших вследствие ранее перенесенной лучевой терапии для уменьшения воспалительных реакций и улучшения репаративных способностей тканей в зоне операции.

3. Использование ГБО достоверно приводит к положительным клиническим результатам и улучшению качества жизни больных ИЦ/СБМП, в связи с чем, целесообразно включение данного метода в состав комплексной терапии.

4. Для создания длительного стойкого улучшения у больных ИЦ/СБМП на

фоне лечения необходимо назначение повторных курсов ГБО с периодичностью 1 раз в 6 - 8 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плесовский А. М. Первый опыт применения гипербарической оксигенации в лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита. Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. М., 2010; 116-117.

2. Лоран О. Б., Митрохин А. А., Синякова Л. А., Плесовский А. М. Применение гипербарической оксигенации в лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита - первые результаты. Вопросы гипербарической медицины, 2010; 13(1-2): 35-36.

3. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Митрохин А. А., Плесовский А. М. Гипербарическая оксигенация в лечении поздних постлучевых циститов. Онкоурология, 2010; № 2: 73-77.

4. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Серегин А. В., Митрохин А. А., Плесовский А. М., Винарова Н. А. Клинико-морфологическое обоснование применения гипербарической оксигенации в лечении больных интерстициальным циститом. Урология, 2011; № 3: 3-5.

5. Синякова Л. А., Штейнберг М. Л., Плесовский А. М. Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей: диагностика и лечение. Медицинский совет, 2011; №7-8: 70-75.

6. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Митрохин А. А., Плесовский А. М., Штейнберг М. Л., Винарова Н. А. Современный взгляд на проблему интерстициального цистита. Медицинский совет, 2011; № 11-12; 15-19.

7. O.B.Loran, L.A. Sinyakova, A.M. Plesovskii, N. A. Vinarova, M. L. Shteynderg. Interstitial cystitis/painful bladder syndrome (IC/PBS) - especially the diagnosis and treatment (Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) - особенности диагностики и лечения). Moscow, IX ESSIC Annual Meeting, 2011; p. 7.

Подписано в печать: 10.12.2012 Тираж 100 экз. Заказ №912 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-тд.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru

Оглавление диссертации Плесовский, Александр Михайлович :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Метод гипербарической оксигенации.

1.2 Лучевые повреждения мочевого пузыря.

1.3 Гипербарическая оксигенация при лучевых повреждениях мочевого пузыря.

1.4 Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря.

1.5 Морфологические аспекты применения гипербарической оксигенации у больных интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Общие методы обследования.

2.3 Морфологические и иммуногистохимические методы исследования

2.3.1 Гистологические исследования методом световой микроскопии.

2.3.2 Методы электронной микроскопии.

2.3.3 Иммуногистохимические методы.

2.3.4 Метод гистохимии.

2.4 Методы статистической обработки данных.

2.5 Методика проведения гипербарической оксигенации.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И

МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

3.1 Результаты клинического и морфологического обследования больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря.

3.2 Результаты клинического обследования больных ИЦ/СБМП.

3.3 Результаты морфологического обследования больных ИЦ/СБМП.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ИЦ/СБМП.

4.1 Анализ клинических и морфологических результатов применения метода гипербарической оксигенации в лечении больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря.

4.2 Анализ клинических результатов применения метода гипербарической оксигенации в лечении больных ИЦ/СБМП.

4.3 Анализ результатов морфологических исследований у больных ИЦ/СБМП после курса ГБО.

Введение диссертации по теме "Урология", Плесовский, Александр Михайлович, автореферат

Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря и поздние лучевые повреждения мочевого пузыря в виде хронического лучевого цистита, мочевых свищей являются одними из наиболее тяжелых заболеваний мочевыводящих путей. Медленно прогрессирующее течение данных заболеваний приводит в итоге к резкому снижению качества жизни и инвалидизации пациентов.

Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических заболеваний органов малого таза. К сожалению, у части больных (в среднем у 30%) лучевая терапия сопряжена с лучевыми повреждениями органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки [2]. Лучевые повреждения мочевого пузыря тяжелой степени возникают у 2 - 9% больных, перенесших лучевую терапию по поводу рака предстательной железы и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы и до 48% при лучевой терапии рака мочевого пузыря [50, 66, 85, 99].

Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря составляет другую, не менее серьезную проблему среди заболеваний мочевого пузыря. По данным различных источников частота встречаемости интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря в развитых странах составляет от 10 - 80 на 100000 населения до 200 -300/100000 [47, 80, 92]. По некоторым сведениям, 10 - 20% больных интерстициальным циститом имеют наиболее тяжелую (язвенную) форму данного заболевания [77].

В основе таких заболеваний, как интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря и лучевые повреждения мочевого пузыря, лежат различные этиологические причины. Независимо от того, ионизирующее ли это излучение, приводящее к облитерирующему эндартерииту, или это хронический воспалительный процесс, все они вызывают выраженные нарушения кровообращения в стенки мочевого пузыря [2, 22, 44, 75]. Это приводит к гибели мышечных и эпителиальных структур и замещению их фиброзной тканью, еще более усугубляя ишемическое повреждение тканей и приводя к серьезным осложнениям (сморщиванию мочевого пузыря, мочевым свищам). Учитывая невозможность устранить этиологические факторы этих заболеваний, с целью препятствовать их медленно прогрессирующему течению и с целью комплексного лечения осложнений, необходимо воздействовать на их ведущие патогенетические механизмы, одним из которых является гипоксия тканей мочевого пузыря. Перспективным в этом отношении является применение метода гипербарической оксигенации (ГБО), при помощи которого возможно влиять на оксигенацию поврежденных тканей, а так же воздействовать на активность воспалительного процесса.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с лучевыми повреждениями мочевого пузыря и интерстициальным циститом.

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», Москва, 2010 г.; IX Международном конгрессе Европейского общества по изучению интерстициального цистита, Москва, 2011 г. Диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической урологии и отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, сотрудников ГКБ им. С. П. Боткина, Москва, 14 сентября 2012 г.

Внедрение в практику

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из: введения; обзора литературы; общей характеристики больных и методов лечения; главы, содержащей результаты обследования больных; главы, посвященной результатам проведенного лечения; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 источников (43 отечественных и 71 зарубежных авторов).

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 26 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Метод ГБО приводит к снижению активности воспалительных процессов в стенке мочевого пузыря и благотворно влияет на репаративные способности уротелия у больных ИЦ/СБМП и лучевыми циститами.

3. Лечение пациентов с ИЦ/СБМП требует комплексного подхода, основанного на знании патогенеза заболевания и наблюдаемых патоморфологических изменений, и делает целесообразным применения метода ГБО в лечении данной категории больных, значительно улучшая результаты лечения и качества жизни больных ИЦ/СБМП.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит (клинико-морфологическое обоснование роли ГБО)"

ВЫВОДЫ

2. ГБО снижает выраженность воспалительных процессов в стенке мочевого пузыря и улучшает регенеративную активность клеток эпителия слизистой мочевого пузыря за счет увеличения их пролиферативной активности у больных поздними лучевыми циститами и ИЦ/СБМП более чем в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода ГБО показано пациенткам с поздним лучевым циститом, в том числе осложненным гематурией.

4. Для создания длительного стойкого улучшения у больных ИЦ/СБМП на фоне лечения необходимо назначение повторных курсов ГБО с периодичностью 1 раз в 6 - 8 месяцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Плесовский, Александр Михайлович

1. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Гаджиев 3. К. Расстройства мочеиспускания. Литтерра, М., 2006; с. 33-41.

2. Бардычев М. С. Лучевые повреждения. В кн. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Киселевой Е. С., М., 1996; 437-57.

3. Бардычев М. С. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение. Вопросы онкологии, 1995; 41(2): 99.

4. Ватутина Н. И. Морфо-функциональная характеристика тучных клеток костного мозга при невозмещенной кровопотере и гипербарической оксигенации. Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М., 1995; с. 9-14.

5. Вишневский А. Е. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обоснование методов их консервативного лечения. Автореф. дис. .канд. мед. наук, М., 1998.

6. Горожанкина Г.С. Лучевые осложнения при лечении рака шейки матки. Дисс. канд. мед. наук. М., 1977; с. 10-30, 50-89.

7. Гусева Л.И. Поздние местные лучевые повреждения после лечения рака шейки матки. Тезисы доклада III Всесоюзного съезда онкологов, М., 1986; с. 324-326.

8. Ефуни С. Н., Шпектор В. А. Гипероксические состояния. Механизм развития и пути коррекции. В кн.: Руководство по гипербарической оксигенации. Под ред. Ефуни С. Н. М. Медицина, М., 1986; с. 5-29.

9. Задоев С. А., Евдокимов В. В., Румянцев В. Б. и др. Гипербарическая оксигенация в лечении больных хроническим конгестивным простатитом и снижением фертильности. Урология, 2001; 1: 27-30.

10. Задоев С. А., Применение гипербарической оксигенации при некоторых урологических заболеваниях. Дис. . канд. мед. наук, М., 2000.

11. И. Зайцев А. В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Дисс. . д-ра мед. наук., М., 1999, с. 96-112.

12. Зайцев А. В., Пушкарь Д. Ю. Лонгидаза 3000 МЕ для инъекций в лечении больных интерстициальным циститом. Урология, 2007; 5: 3540.

13. Иванеева В. М. Опыт применения ГБО в гастроэнтерологии. Тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции с межд. участием «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», М., 2010; с. 10-11.

14. Кайтмазов М. М. Эффективность гипербарической оксигенации в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Дис. . канд. мед. наук, М., 2008, с. 71-89.

15. Колбасов Д. Н. Гипербарическая оксигенация в лечении больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Дис. . канд. мед. наук, М., 2009, с. 68-123.

16. Кореньков Д. Г. Экстракорпоральная и интракорпоральная гемокоррекция, гипербарическая оксигенация в лечении аутоиммунного бесплодия у мужчин. Автореф. дис. . .д-ра. мед. наук. СПб., 2004.

17. Кошелев В. Н., Шапкин Ю. Г., Седелкова Е. Е. и др. Новые данные о влиянии ГБО на процессы репаративной регенерации при гастродуоденальных язвах. В кн.: Гипербарическая оксигенация. Тезисы IV симпозиума, М., 1989; с. 92.

18. Кривобородов Г. Г., Шумило Д. В., Васильев А. В. Первый опыт применения препарата лантокса (ботулинический токсин типа А) при синдроме хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Урология, 2010; 2: 60-62.

19. Курпешева А. К., Поздние лучевые повреждения мочевыводящих путей. Мед. радиология 1989; 34(12): 51-53.

20. Лазарев А. А. Трансректальная микроволновая гипертермия и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронического бактериального простатита. Дис. . канд. мед. наук, Ярославль, 2005, с. 56-78.

21. Лоран О. Б. Супратригональная и субтотальная резекция мочевого пузыря с илеоцистопластикой при интерстициальном цистите. Анналы хирургии. 1996; 2: 56-61.

22. Лоран О. Б., Зайцев А. В., Липский В. С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Приволжское книжное издательство, Саратов, 2001, с. 10-88.

23. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И.В. Медикаментозное лечение интерстициального цистита. Мед. совет, 2008; 1-2: 20-26.

24. Лукьянова Л. Д. Митохондриальные дисфункции при гипоксии -типовой патологический процесс. Митохондрии в патологии. Пущино, 2001; с. 66-68.

25. Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е. и др. Ботулинический токсин в лечении урологических заболеваний. Урология, 2007; 2: 76-79.

26. Матье Д. Гипербарическая медицина: практическое руководство/ пер. с англ. Бином. Лаборатории знаний, М., 2009.

27. Мацаев А. Б. Нарушение микроциркуляции и методы ее коррекции при хроническом цистите у женщин. Дисс. . канд. мед. наук, М., 2004, с. 42-86.

28. Монаков Д. М. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронического неинфекционного простатита у лиц молодого и среднего возраста. Дис. . канд. мед. наук, М., 2003, с. 157.

29. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., Гавриленко А. П. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита. Урология, 2010; 1: 22-24.

30. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., Гундорова Л. В., Ковылина М. В. Ретроспективный анализ морфологических исследований у больных интерстициальным циститом. Урология, 2005; 4: 53-56.

31. Ростовская В. В., Вишневский Е. Л., Кайтмазов М. М. и др. Гипербарическая оксигенотерапия: эффективный метод лечения детей сгиперактивным мочевым пузырем. Вопросы гипербарической медицины, 2008; 4: 2-15.

32. Румянцев В. Г., Киркин Б. В., Фомин А. Ф. и др. Использование ГБО в комплексном лечении неспецифического язвенного колита. В кн.: Гипербарическая оксигенация. Тезисы IV симпозиума, М., 1989; с. 1012.

33. Сахарова Е. Б., Клопов Н. А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении язвенной болезни. Материалы научной конференции «Современные проблемы гастроэнтерологии», Курган, 1994; с. 163-5.

34. Сегал А. С., Дунаевский Я. Л., Вишневский А. Е. и др. Гипербарическая оксигенация в терапии секреторных форм мужского бесплодия. Андрология и генитальная хирургия. 2000; 1: 37.

35. Сеймивский Д. А. Дифференциальная диагностика и лечение функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей. Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук, Киев, 1985 г.

36. Соколова X. А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении острого пиелонефрита. Дис. . канд. мед. наук, Ярославль, 2009, с. 5997.

37. Суринов А. Е., Збарская И. А. и др. Здравоохранение в России 2009. Стат. Сб. Росстат, М., 2009.

38. Тевяшов А. В. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дис. . канд. мед. наук, Ярославль, 1997, с. 87-101.

39. Терехов А. В. Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение). Дисс. .канд. мед. наук. Обнинск, 2004, с. 37-53.

40. Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. X. Восстановление микроциркуляции в стенке мочевого пузыря с помощью препарата «Сулодексид» у больных интерстициальным циститом. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, Спб., 2002; 1(4): 74-75.-> I ,- ,! ч,1.(

41. Фарманов Р. Ф. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении интерстициального цистита у женщин. Дисс. . канд. мед. наук, М., 2010, с. 58-95.

42. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2009 г.

43. Шорманов И. С., Ворчалов М. М. Применение гипербарической оксигенации в лечении острого эпидидимоорхита. Материалы IX Межрегиональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Современные аспекты урологии, онкоурологии». Красноярск, 2010.

44. Antonakopoulos G. N.; Hicks R. М.; Berry R. J. The subcellular basis of damage to the human urinary bladder induced by irradiation. J Pathol 1984; 143(2): 103-16.

45. Aygenc E., Celikkanat S., Bilgili H. et al. Pentoxifylline effects on acute and late complications after radiotherapy in rabbit. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124(6): 669-73.

46. Bade J. J., Laseur M., Nieuwenburg A. et al. A placebo-controlled study of intravesical pentosanpolysulphate for the treatment of interstitial cystitis. Br J Urol, 1997; 79(2): 168-71.

47. Bade J. J., Rijcken В., Mensink H. J. Interstitial cystitis in The Netherlands: prevalence, diagnostic criteria and therapeutic preferences. J Urol 1995; 154(6): 2035-7; discussion 2037-8.

48. Beard C. J., Lamb C., Buswell L. et al. Radiation-associated morbidity in patients undergoing small-field external beam irradiation for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41(2): 257-62.

49. Bevers R. F., Bakker D. J., Kurth К. H. Hyperbaric oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet, 1995; 346(8978): 803-5.

50. Capelli-Schellpfeffer M., Gerber G. S. The use of hyperbaric oxygen in urology. J Urol, 1999; 162: 647-54.

51. Chen M. W., Buttyan R., Levin R. M. Genetik and cellular response to unilateral ischemia of the rabbit urinary bladder. J. Urol, 1996; 155(2): 732-7.

52. Chong K. T., Hampson N. B., Bostwick D. G. et al. Hyperbaric oxygen does not accelerate latent in vivo prostate cancer: implications for the treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis. BJUInt, 2004; 94(9): 1275-78.

53. Chong K. T., Hampson N. B., Corman J. M. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology, 2005; 65(4): 645-53.

54. Corcos J., Schick E. Textbook of the neurogenic bladder, 2nd ed. Informa healthcare, London, 2008; p. 252-3.

55. Corman J. M., McClure R. D., Pritchett T. R. et al. Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen. J Urol, 2003; 169(6): 2200-02.

56. Cox J. D., Stetz J., Pajak T. F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 134.

57. Crook J.; Esche B.; Futter N. Effect of pelvic radiotherapy for prostate cancer on bowel, bladder, and sexual function: the patient's perspective. Urology 1996; 47(3): 387-94.

58. Curhan G. C., Speizer F. E., Hunter D. J. et al. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study. J Urol 1999; 161(2): 549-52.

59. Dearnaley D. P., Khoo V. S., Norman A. R. et al. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 267-72.

60. Del Pizzo J. J., Chew B. H., Jacobs S. C., Sklar G. N. Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen: long-term follow-up. J Urol, 1998; 160(3): 731-3.

61. Dewan A. K., Mohan G. M., Ravi R. Intravesical formalin for hemorrhagic cystitis following irradiation of cancer of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 1993; 42(2): 131-5.

62. Dion M. W., Hussey D. H., Doornbos J. F et al. Preliminary results of a pilot study of pentoxifylline in the treatment of late radiation soft tissue necrosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19(2): 401-7.

63. Donahue L. A.; Frank I. N. Intravesical formalin for hemorrhagic cystitis: analysis of therapy. J Urol 1989; 141(4): 809-12.

64. Dwyer P. L. Atlas of urogynecological endoscopy. Informa healthcare, London, 2007; p.77-79.

65. Eifel P. J., Levenback C., Wharton J. T. et al. Time course and incidence of late complications in patients treated with radiation therapy for FIGO Stage IB carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32(5): 1289-300.

66. Fall M., Johansson S. L., Aldenborg F. Chronic interstitial cystitis: a heterogeneous syndrome. J Urol 1987; 137(1): 35-8.

67. Fall M., Johansson S. L., Vahlne A. A clinicopathological and virological study of interstitial cystitis. J Urol 1985; 133(5): 771-3.

68. Feldmeier J. J. Hyperbaric oxygen for delayed radiation injuries. Undersea and Hyperbaric Medical 2004; 31 (1): 133-45.

69. Feldmeier J. J., Carl U., Hartmann K., Sminia P. Hyperbaric oxygen: does it promote growth or recurrence of malignancy? Undersea Hyperb Med, 2003; 30(1): 1-18.

70. Fukunaga-Johnson N., Sandler H. M., McLaughlin P. W. et al. Results of 3D conformal radiotherapy in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38(2): 311-7.

71. Futran N. D., Trotti A., Gwede C. Pentoxifylline in the treatment of radiation-related soft tissue injury, preliminary observations. Laryngoscope 1997; 107(3): 391-5.

72. Glemain P., Riviere C., Lenormand L. et al. Prolonged hydrodistention of the bladder for symptomatic treatment of interstitial cystitis: efficacy at 6 months and 1 year. Eur Urol, 2002; 41(1): 79-84.

73. Hampson S. J., Woodhouse C.R. Sodium pentosanpolysulphate in the management of haemorrhagic cystitis: experience with 14 patients. Eur Urol 1994; 25(1): 40-2.

74. Irwin P. P., Galloway N. T. Impaired bladder perfusion in interstitial cystitis: A study of blood supply using laser Doppler flowmetry. J Urol 1993; 149: 890-892.

75. Kallestrup E. B., J0rgensen S. S., Nordling J., Hald T. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol, 2005; 39(2): 143-7.

76. Koziol J. A., Adams H. P., Frutos A. Discrimination between the ulcerous and the nonulcerous forms of interstitial cystitis by noninvasive findings. J Urol 1996; 155(1): 87-90.

77. Kumar S. Effect of intravesical formalin on the urothelium. Br J Urol 1979; 51(5): 375-7.

78. Leppilahti M., Sairanen J., Tammela T. L. et al. Finnish Interstitial Cystitis-Pelvic Pain Syndrome Study Group. Prevalence of clinically confirmed interstitial cystitis in women: a population based study in Finland. J Urol 2005; 174(2): 581-3.

79. Likourinas M., Cranides A., Jiannopoulos B. et al. Intravesical formalin for the control of intractable bladder haemorrhage secondary to radiation cystitis or bladder cancer. Urol Res 1979; 7(2): 125-6.

80. Lips I. M., Dehnad H., van Gils C. H. et al. High-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer using daily fiducial marker-based position verification: acute and late toxicity in 331 patients. Radiat Oncol 2008; 3:15.

81. Loqsdon M. D., Eifel P. J. FIGO IIIB squamous cell carcinoma of the cervix: an analysis of prognostic factors emphasizing the balance between external beam and intracavitary radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43(4): 763-75.

82. Marx R. E., Ehler W. J., Tayapongsak P., Pierce L. W. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. Am J Surg, 1990; 160(5): 519-24.

83. Michalski J. M., Winter K., Purdy J. A. et al. Toxicity after three-dimensional radiotherapy for prostate cancer on RTOG 9406 dose Level V. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62(3): 706-13.

84. Montana G. S., Fowler W. C. Carcinoma of the cervix: analysis of bladder and rectal radiation dose and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16(1): 95-100.

85. Mukamel E., Lupu A., deKernion J. B. Alum irrigation for severe bladder hemorrhage. J Urol 1986; 135(4): 784-5.

86. Neuman T. S., Thom S. R. Physiology and medicine of hyperbaric oxygen therapy. Elsevier Inc., Philadelphia. 2008.

87. Nickel J. C., Barkin J., Forrest J. et al. Randomized, doubleblind, doseranging study of pentosan polysulfate sodium (PPS) for interstitial cystitis. Urol, 2005; 65: 654-8.

88. Ochs R. L., Stein T. W., Peebles C. L. et al. Autoantibodies in interstitial cystitis. J Urol 1994; 151(3): 587-92.

89. Okunieff P., Augustine E., Hicks J. E. et al. Pentoxifylline in the treatment of radiation-induced fibrosis. J Clin Oncol 2004; 22(11): 2207-13.

90. Oravisto K. J. Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975; 64(2): 75-7.f

91. Parsons C. L. Successful management of radiation cystitis with sodium pentosanpolysulfate. J Urol 1986; 136(4): 813-4.

92. Parsons C. L. The role of a leaky epithelium and potassium in the generation of bladder symptoms in interstitial cystitis/overactive bladder, urethral syndrome, prostatitis and gynaecological chronic pelvic pain. BJU Int. 2011; 107(3): 370-5.

93. Parsons C. L., Housley T., Schmidt J. D., Lebow D. Treatment of interstitial cystitis with intravesical heparin. Br J Urol, 1994; 73(5): 504-7.

94. Peeker R., Enerback L., Fall M., Aldenborg F. Recruitment, distribution and phenotypes of mast cells in interstitial cystitis. J Urol 2000; 163(3): 1009-15.

95. Peeters S. T., Heemsbergen W. D., van Putten W. L. et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: Results of a multicenter randomized trial comparing 68 Gy to 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(4): 1019-34.

96. Perez C. A., Breaux S., Bedwinek J. M. et al. Radiation therapy alone in the treatment of carcinoma of the uterine cervix. II. Analysis of complications. Cancer 1984; 54: 235-46.

97. Perez C. A., Grigsby P. W., Lockett M. A. et al. Radiation therapy morbidity in carcinoma of the uterine cervix: dosimetric and clinical correlation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44(4): 855-66.

98. Perez-Marrero R., Emerson L. E., Feltis J. T. A controlled study of dimethyl sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol, 1988; 140(1): 36-9.

99. Pontari M. A., Hanno P. M., Ruggieri M. R. Comparison of bladder blood flow in patients with and without interstitial cystitis. J Urol, 1999; 162(2): 330-4.

100. Prockop D. J., Kivirikko K. I., Tuderman L., Guzman N. A. The biosynthesis of collagen and its disorders (first of two parts). N Engl J Med, 1979; 301: 13-23.

101. Robertson P. W., Hart B. B. Assessment of tissue oxygenation. Respir Care Clin N Am. 1999; 5(2): 221-63.

102. Rosamilia A., Cann L., Dwyer P. et al. Bladder microvasculature in women with interstitial cystitis. J Urol, 1999; 161(6): 1865-70.

103. Sandhu S. S., Goldstraw M., Woodhouse C. R. The management of haemorrhagic cystitis with sodium pentosan polysulphate. BJU Int 2004; 94(6): 845-7.

104. Schootstra R., van Driel M. F., Hassankhan R. et al. The use of an alum irrigation in the treatment of massive bladder haemorrhage. Pharm Weekbl Sci 1989; 11(5): 175-8.

105. Singh I., Laungani G. B. Intravesical epsilon aminocaproic acid in management of intractable bladder hemorrhage. Urology 1992; 40(3): 227-9.

106. Tanaka T., Kawashima H., Makino T., Kamikawa S., Kato N., Nakatani T. Hyperbaric oxygen therapy for interstitial cystitis resistant to conventional treatments. Int J Urol. 2007; 14(6): 563-5.

107. Temml C., Wehrberger C., Riedl C. et al. Prevalence and correlates fori1 interstitial cystitis symptoms in women participating in a health screeningproject. Eur Urol 2007; 51(3): 803-8; discussion 809.

108. Vicente J., Rios G., Caffaratti J. Intravesical formalin for the treatment of massive hemorrhagic cystitis: retrospective review of 25 cases. Eur Urol 1990; 18(3): 204-6.i'i * i