Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Первичный и вторично отсроченный глухой шов мочевого пузыря при одномоментной и двухэтапной надлобковой чреспузырной аденомэктомии

На правах рукописи 005010024

ЗУБКОВ ЭДУАРД АЛЕКСЕЕВИЧ

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНО ОТСРОЧЕННЫЙ ГЛУХОЙ ШОВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ И ДВУХЭТАПНОЙ НАДЛОБКОВОЙ ЧРЕСПУЗЫРНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

14.01.23-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

на соискания ученой степени кандидата медицинских, наук

САРАТОВ -2012

005010024

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Казанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ситдыкова Марина Эдуардовна.

Борисов Владимир Викторович; Морозов Дмитрий Анатольевич.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Уральская

государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «________»______________ 2012 года в «_______» часов на

заседании диссертациошюго совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул.Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ^^-2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

г

Общая характеристика работы Актуальность темы

Аденома, иначе называемая, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), относится к распространенным заболеваниям

среди мужчин старше 50 лет (Лопаткин H.A., 1999, Мазо Е.Б. с соавт., 2007, Гориловский Л.М., с соавт., 2007; Верткин А.Л., Лоран О.Б., и др., 2008). По статистическим данным, отмечается увеличение распространенности аденомы простаты с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в 80 лет (Лопаткин H.A., 2009).

По’ данным Европейской Ассоциации урологов (2004, 2009), доставляющие беспокойство симптомы нижних мочевых путей случаются примерно у 30% мужчин в возрасте старше 65 лет. Крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали прогрессирующий характер ДГПЖ (Jacobsen S.J et al 2001; Локшин К.Л., 2010).

В настоящее время предложены различные методы лечения пациентов с аденомой предстательной железы, к которым относятся медикаментозносимптоматические методы с использованием ингибиторов 5-альфа -редуктазы, альфа- адреноблокаторов, фитотерапии и их комбинации (Аляев Ю.Г. с соавт. 2008; Винаров А.З, 1999; Лопаткин H.A. 1999; Пушкарь Д.Ю.,

Раснер П.И. 2007; Коган М.И., 2008., и др.).

Как отмечают Гориловский Л.М. (2007), McCinnell et al (2003), ни один из методов медикаментозной терапии не влияет на рост аденомы простаты, поэтому, медикаментозная терапия в последние годы применяется в комплексной терапии, либо как дополнение к оперативным методам лечения (Мазо Е.Б., 2007; Ткачук В.Н., с соавт., 2008), в частности, при эндохирургических вмешательствах (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., 2008; Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., с соавт., 2010), наиболее распространенным из которых является трансуретральная резекция (ТУР) аденомы предстательной железы. Трансуретральные эндоскопические методы лечения ДГПЖ не имеют значительных преимуществ перед открытыми операциями (Мустафаев Э.М., 2007) и требуют тщательного отбора больных к ТУР (Камалов A.A., с соавт.,

2004; Трапезникова М.Ф., с соавт., 2005).

Несмотря на существование различных методов лечения аденомы предстательной железы, надлобковая чреспузырная аденомэктомия остается наиболее радикальным методом лечения пациентов с указанным заболеванием (Тиктинский О.Л., 1988; Братчиков О.И., с соавт, 1993; Глыбочко П.В., Попков В.М., 1993; Лопаткин Н.А, 1999; Винаров А.З, с соавт, 2002, Комяков Б.К, с соавт, 2002; Камалов А.А, с соавт, 2004; Переверзев А.С, 2005; Мазо Е.Б, с соавт, 2007; Сергиенко Н.Ф, 2010). Открытое хирургическое вмешательство имеет веские преимущества в сравнении с эндоскопическими

з

методами, так как обеспечивает одномоментное и полное удаление аденоматозной железы, но значительное количество послеоперационных осложнений (Лоран О.Б, с соавт, 1993; Лебедев С.А, Медведев В.Л, 1993; Борисов В.В., 2001; Винаров А.З, Асламазов Э.Г, 2002; Кузьменко В.В, с соавт., 2002; Братчиков О.И, с соавт, 2002, 2004; и др.) заставляет всё чаще пересматривать показания к её выполнению.

В определении тактики оперативного вмешательства в литературе имеются различные суждения, порой противоречивые, в отношении методов дренирования мочевого пузыря после аденомэктомии. Одни авторы отдают предпочтение надлобковой стоме (Дунаевский Л.И, 1959; Чиглинцев А.Ю, с соавт, 1988; Захматов Ю.М, с соавт, 2002). По мнению других, надлобковая эпицистостома не является методом профилактики гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений после аденомэктомии (Аляев Ю.Г, с соавт, 2001; Пушкарь Д.Ю, 2002, 2004; Перепанова Т.С, 2003,2010).

Основным условием для применения глухого шва мочевого пузыря является надежность гемостаза ложа аденомы (Лопаткин Н.А, 1999; Ситдыков

Э.Н, с соавт, 2006; Гориловский Л.М, с соавт, 2007). Предложены различные методики гемостаза. Это и применение съемных гемостатических лигатур в различных вариантах, тампонада ложа аденомы предстательной железы марлевыми тампонами или раздутым баллоном катетера Фолея. Реже выполняется, с целью гемостаза, поперечное или продольное ушивание шейки мочевого пузыря по Гаррису-Гринчаку (Красулин В.В, с соавт, 1988; Лопаткин Н.А, 1999; Мазо Е.Б, с соавт, 2007).

Стремление клиницистов к завершению надлобковой чреспузырной аденомэктомии первичным глухим швом мочевого пузыря вполне обосновано. Однако отсутствие единого мнения среди клиницистов в вопросах о показаниях к чреспузырной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, в выборе метода гемостаза ложа аденомы предстательной железы и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, а также противоречивость результатов лечения позволяет полагать, что избранная нами тема клинических исследований является актуальной.

Целью настоящего клинического исследования является определение возможности расширения показаний к первичному глухому шву мочевого пузыря при одномоментной и двухэтапной чреспузырной аденомэктомии и его эффективности в профилактике послеоперационных воспалительных и обструктивных осложнений.

Задачи исследования:

• Изучить состояние уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей после одно- и двухэтапной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.

• Обосновать целесообразность выполнения глухого шва мочевого пузыря

после надлобковой чреспузырной аденомэктомии.

• Определить оптимальные сроки трансуретрального дренирования и

восстановления мочеиспускания после аденомэктомии с глухим швом мочевого

пузыря. . . ' .

• Изучить характер и частоту осложнений после аденомэктомии в

зависимости от способов ' гемостаза, дренирования мочевого пузыря и

разработать методы их профилактики.

Научная новизна. На основании комплексного обследования и анализа результатов хирургического лечения больных аденомой предстательной железы впервые определены оптимальные сроки уретрального дренирования мочевого пузыря после первичного и вторично отсроченного глухого шва мочевого пузыря при одно- и двухэтапной надлобковой чреспузырной аденомэктомии.

Доказано преимущество применения съемных гемостатических лигатур, накладываемых на шейку мочевого пузыря. ^

Выявлены причины обструктивных осложнений со стороны шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Рекомендован комбинированный метод профилактики воспаления ложа аденомы, осуществляемый на период уретрального дренирования мочевого пузыря, путем постоянного орошения антисептическим раствором и раствором антибиотиков через интубированные семявыносящие протоки.

Доказана возможность достижения первичного заживления операционной раны при хроническом цистите и щелочной реакции мочи.

Установлено, что глухой шов мочевого пузыря при надлобковой аденомэктомии обеспечивает раннее восстановление мочеиспускания по уретре, способствует ускоренной нормализации уродинамики верхних мочевых путей и естественной эпителизации ложа аденомы до развития в

нем рубцовой ткани.

Предложен метод профилактики ятрогенных стриктур простатического отдела уретры, заключающийся в предварительном эндоскопическом пересечении уретры выше семенного бугорка электродом HOOK.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют расширить показания к применению первичного и вторичного отсроченного глухого шва

мочевого пузыря при одномоментной и двухэтапной надлобковой чреспузырной аденомэктомии, тем самым способствуя улучшению результатов радикального хирургического лечения аденомы предстательной железы.

Разработанный метод профилактики стриктур проксимального отдела уретры, исключающий вытягивание и отрыв простатического отдела мочеиспускательного канала в зоне пузырно-уретрального сегмента, сокращает количество отдаленных осложнений аденомэктомии.

Предложенный метод орошения ложа аденомы гемостатиками, антимикробными препаратами через семявыносящие протоки обеспечивает профилактику послеоперационной гематурии, предупреждает развитие воспаления ложа аденомы и других воспалительных осложнений со стороны органов мочеполовой системы.

Применение методики гемостаза съёмными лигатурами при одномоментной и двухэтапной чреспузырной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря сокращает сроки послеоперационного уретрального дренирования, способствует восстановлению мочеиспускания по уретре на 3-и сутки послеоперационного периода, тем самым сокращая период пребывания пациента в стационаре.

Аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря является основой реабилитации больных, подвергающихся открытой операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным и вторично отсроченным глухим швом мочевого пузыря и гемостазом ложа аденомы съемными кетгутовыми лигатурами является радикальным и эффективным методом лечения, обеспечивающим раннее восстановление мочеиспускания по уретре, профилактику уродинамических нарушений и обструктивных осложнений.

• Восьмиобразный отсроченный глухой шов мочевого пузыря

целесообразно использовать, при тампонировании ложа аденомы, при выраженных послеоперационных рубцовых изменениях в области открытой эпицистостомы.

• Предварительное трансуретральное пересечение простатического

отдела уретры, выше семенного бугорка предупреждает её травматическое повреждение и развитие стриктуры после открытой аденомэктомии.

• Послеоперационное подведение антибиотиков в ложе аденомы предстательной железы через семявыносящие протоки способствует профилактике репаративного воспаления ложа аденомы и формирования рубцовой ткани в области пузырно-уретрального сегмента

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу муниципального учреждения здравоохранения «Клиника медицинского университета» г. Казани, используются в учебном процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов и по программе последипломного образования.

Апробацня работы. ^

Основные материалы исследования доложены на межвузовской научной конференции студентов (Казань, 2005, 2006, 2007); на Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2003-2006); на Российской школе по эндоурологии (Москва 2008); на конференции «Фармакотерапия в урологию) (Москва 2010); на пленуме РОУ (Кисловодск 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры урологии, кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России 3 ноября 2011 года. Номер государственной регистрации 01201178738.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 122 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 184 источника, из них отечественных 151 и 33 иностранных. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 24 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ»

Минздравсоцразвития России. ...

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 524 больных с ДГПЖ (аденома), находящихся на лечении и последующем наблюдении в урологической клинике КГМУ с 2001 по 2011 год. Пациенты обследованы по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые и факультативные современные методы диагностики ДГПЖ с использованием современного оборудования.

Большая часть пациентов (61,8%) имела П стадию заболевания с длительностью течения 5 лет, 14,3% пациентов - до 10 лет. Такой длительный период заболевания до момента хирургического лечения объясняется использованием моно- и различных комбинаций медикаментозной терапии у 385 из 524 пациентов, которая отсрочила операцию на длительный период (рисунок 1).

ЯИ а! идрсноблокэторы I ингибиторы 5« релукчазы комбинация

Рис. 1. Варианты медикаментозной терапии

По результатам дооперационного обследования были выявлены осложнения: цистит - 20,9%; простатит - 25,0%; камни мочевого пузыря -2,29%; хронический пиелонефрит в фазе латентного течения диагностирован у 25,2% и был обусловлен нарушением уродинамики мочевых путей. Из сопутствующих заболеваний органов мочевой системы ДГПЖ сочеталась с опухолью мочевого пузыря у 5 больных (0,9%), истинным дивертикулом - у 3 (0,57%). Отчетливые нарушения уродинамики верхних мочевых путей выявлены у большинства (70,9%) больных при ДГПЖ II стадии, причем чаще (47,2%) изменения были односторонними. У 149 пациентов с эктазией, подтвержденной УЗИ, имелись признаки ХПН I стадии. Суммарная оценка симптомов по международной системе (1РБ8) колебалась от 17,67±2,1 до 22,7±1,3 баллов в зависимости от стадии ДГПЖ; качество жизни 4,0±1,1 (I стадия) и 5,3±1,6 (II стадия). Показатели скорости мочеиспускания были низкими и в среднем составляли Ртах 6,8±0,37 мл/сек, <3ср 3,6±1,75 мл/сек (II стадия ДГПЖ). По данным УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, у большинства больных объем предстательной железы в среднем составил 99,1±34,2 см3, объем остаточной мочи - 159,7±21,0 мл.

Из 524 больных с ДГПЖ одномоментная чреспузырная аденомэктомия выполнена 414 пациентам. Из них с первичным глухим швом мочевого пузыря операция проведена 309 пациентам, в том числе: 297 - с гемостазом съемными лигатурами; 12-ти - с гемостазом поперечными швами по Гаррису-Гринчаку. У 78 больных из 414 аденомэктомия с гемостазом съемными лигатурами была завершена надлобковым дренированием. У 27 пациентов гемостаз осуществлен методом тампонады, мочевой пузырь ушит восьмиобразным отсроченным глухим швом, который затягивался после удаление надлобкового дренажа. Двухэтапная аденомэктомия выполнена 110 больным с гемостазом съемными лигатурами и отсроченным глухим швом мочевого пузыря.

Большая часть пациентов (83,3%) была в возрасте старше 60 лет.

Из 524 обследованных внутрипузырный рост аденомы установлен у 282 больных (53,83%); субтригональный - у 118 (22,52%), чем и объяснялась частота уродинамических нарушений (67,3%) со стороны верхних мочевых путей.

Операция выполнялась надлобковым разрезом с гемостазом ложа аденомы методом съемных лигатур с уретральным дренированием и ушиванием мочевого пузыря наглухо (рисунки 2,3)

Рис.2. Подшивание гемостатических лигатур к резиновой трубке у места соединения её с уретральным проводником.

Рис.З. Гемостатические лигатуры выведены через наружное отверстия уретры.

При выполнении второго этапа аденомзктомии у больных с ДГПЖ при наличии эпицистостсмы, мочевой пузырь ушивался до зпицистостомического дренажа с накладыванием восьмиобразного отсроченного шва, который затягивался наглухо после удаления дренажной трубки.

При оценке результатов аденомзктомии учитывали методику гемостаза и вид дренирования мочевого пузыря после операций.

У 79 пациентов произведено дренирование семявыносящего протока (СВП) для подведения капельно в ложе аденомы 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты, с целью профилактики гематурии в послеоперационном периоде или антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения дожита и других воспалительных осложнений (особенно у пациентов с выраженной предоперационной бактериурией).

Наблюдение за пациентами после аденомзктомии в первые сутки послеоперационного периода позволяет заключить, что в подгруппе, в которой осуществлялось дренирование СВП с целью профилактики интенсивной гематурии, капельное введение раствора аминокапроновой кислоты в ложе аденомы снижало выраженность гематурии, и она была значительно меньше (6,7%), чем у пациентов, которым такая профилактика не проводилась (33,3%). Эффективность применяемой методики подтверждена динамикой изменений показателей гемоглобина в послеоперационном периоде (рисунки 4,5).

100

80 -'

Нлзиамительмгййлеренмйй Выраженная

Рис.4. Частота и интенсивность гематурии в послеоперационном периоде

(1-е сутки)

до через через3 через5

операции сутки суток суток

Рис.5. Динамика показателей гемоглобина

Состояние уродинамики ВМП и сроки её восстановления после аденомзктомии с первичным и вторично отсроченным глухим швом мочевого пузыря изучено у 274 больных с дооперационной эктазией.

Нами установлено, что дооперационная эктазия исчезла у большинства больных (76,6%) в течение двух недель после аденомзктомии с глухим швом мочевого пузыря. При контрольном обследовании этой группы через месяц у 96,3% пациентов изменения со стороны верхних мочевых путей отсутствовали к, лишь у 10 пациентов, период восстановления уродинамики был более длительным (3 месяца) (табл. ]).

Таблица 1

Сроки восстановления уродинамики ВМП после аденомзктомии

Методика операции Количество больных с эктазией до операции Сроки

До 2-х недель До 4-х недель 12 недель

Одномоментная 187 150 (80,2%) 30(16,0%) 7 (3,7%)

Двухэтапная 87 60 (68,9%) 24 (27,6%) 3(3,4%)

Итого 274 210 (76,6%) 54 (19,7%) 10 (3,6%)

У всех больных с восстановленной уродинамикой гемостаз ложа аденомы предстательной железы был выполнен съемными гемостатическими

її

лигатурами, что обеспечивало профилактику уродинамических нарушений и развития обструктивных послеоперационных осложнений.

Сроки восстановления уродин амики ВМП зависели от сроков восстановления уретрального мочеиспускания. Так, из 78 больных после одномоментной аденомэктомии, которым осуществлялось надлобковое дренирование мочевого пузыря в течение 10 дней, у 52,56% восстановление уродин амики произошло только к концу первого месяца.

Восьмиобразный отсроченный глухой шов мочевого пузыря, несмотря на то, что пациентов (110) этой группы оперировали в два этапа, способствовал сокращению сроков восстановления уродинамики ВМП (из 87 больных с эктазией до операции) до одного месяца у 96,5% пациентов (рисунок 6).

90 80 70

X 60

1 50

I

Ю 30

* 20

10 о

2 недели 4 недели 12 недель

сроки

Рис.6. Сроки восстановления уродинамики ВМП в зависимости от сроков восстановления мочеиспускания

Таким образом, восстановление уродинамики ВМП происходит тем быстрее, чем раньше восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, что подтверждает целесообразность применения отсроченного глухого шва мочевого пузыря после аденомэктомии и у больных с эпицистостомой.

Уродинамику нижних мочевых путей в послеоперационном периоде оценивали по результатам урофлоуметрии (таблица 2, рисунок 7). Установлено, что уже через две недели после операции аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря в 2 раза увеличивается скорость мочеиспускания (22,25±1,4 мл/сек), значительно сокращая время мочеиспускания (17,7±1,2 сек) по сравнению с дооперационными показателями. Через три месяца после операции показатели мочеиспускания достоверно улучшились, подтверждая эффективность метода гемостаза съемными лигатурами после аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.

Таблица 2

Показатели уродинамики НМЛ до и в разные сроки после аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря

Показатели До операции Через 2 недели Через 4 недели Через 12 недель Р

Объем мочеиспускания 160,4±8,8 197,0+8,5 201,2±7,9 240,1±3,3 <0,001

<5тах мл/сек 10,2±1,2 22,25±1,4 22,36±1,4 24,0±1,3 <0,001

рср мл/сек 4,5±3,0 15,48±2,7 13,8±1,1 15,48±2,7 <0,001

Время мочеиспускания (сек) 35,б±3,1 17,7±1,2 17,0±0,8 і 15,5±1,3 <0,001

Средняя скорость мочеиспускания

Ма ксима л ьнг я

скорость

мочеиспускания

Рис.7. Динамика изменений показателей УФИ

Обследование 12 пациентов после аденомэктомии с гемостазом ложа по Гаррису-Гринчаку, обратившихся с обструктивной симптоматикой, через 3-6 месяцев после операции, подтвердило наличие обструкции в пузырноуретральной области, а снижение показателей скорости мочеиспускания определило показания к ТУР, об эффективности которой свидетельствовали данные урофлоуметрии, выполненной после патогенетического лечения.

Таблица З

Характеристика мочеиспускания после аденомэктомии с гемостазом по Гаррису-Гринчаку до и после ТУР шейки мочевого пузыря

Количество больных V (мл) (Зтах мл/сек Оср мл/сек Время мочеиспускани я

12 обструкция 162±9,9 12,8±1,1 6,4±1,3 25,3±0,2

12 после ТУР 176,1±0,7 18,1±0Д 12,3±1,6 14,3±0,1

Изменения, представленные в таблице 3, до и после ТУР-коррекции шейки мочевого пузыря оказались достоверными (Р<0,01), что подтвердило эффективность проведенного эндоскопического вмешательства.

(1тах{( гр) —•*— Птах (II гр) Цср (I гр) —Л— С1ср (Игр)

до операции через 1 недели через 4 недели через 3 месяца

I группа АЭ с глухим швом мочевого пузыря

II группа АЭ с надлобковым дренированием (¡0 суток)

Рис. 8. Динамика изменений УФИ в зависимости от сроков восстановления

мочеиспускания.

Длительное отсутствие самостоятельного мочеиспускания после аденомэктомии нарушает накопительную и сократительную функции мочевого пузыря, уменьшая эффективный объем мочеиспускания и скорость

мочеиспускания. Как показали наши исследования, у 78 пациентов этой группы, улучшение скорости мочеиспускания происходило в течение трех месяцев после операции (С>тах 20,1±0,6 мл/сек; Оср 12,7±0,3 мл/сек), удлиняя

сроки периода реабилитации.

Сравнительный анализ показателей уродинамики НМП, у больных с глухим швом мочевого пузыря и надлобковым дренированием (рисунок 8) после аденомэктомии свидетельствует о том, что чем раньше восстанавливается мочеиспускание по уретре после операции, тем короче период восстановления функции мочевого пузыря, улучшающий показатели эффективного объема и скорости мочеиспускания.

Критериями оценки эффективности лечения больных с ДГПЖ являлись результаты анкетирования пациентов по шкале ІРБЗ с определением качества жизни. Показатели ІР88 и <ЗоЬ были различными и зависели от количества этапов аденомэктомии, вида дренирования мочевого пузыря и сроков восстановления мочеиспускания (рис.9,10),. Через месяц после операции в группе пациентов после аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря ІРББ составил 9,3±2,8; С>оЬ 2,3±0,1 (Р<0,01). У пациентов, которым аденомэктомия выполнена так же с глухим швом мочевого пузыря, но в два этапа, ІР85 был равен 13,9±3,1; (}оЬ 3,2±0,1(Р<0,01) (рисунок 9,10).

О

до операции через 1 месяц через 3 месяца

Рис.9. Суммарный балл ІРББ до и после операции.

Ш Одномоментная с надлобковым дренированием

■ О дн омоме н гная А Э

□ Двухэгапная АЭ

® Одномоментнаяс надлобковым дренирование

До операции Через 1 Чер«3

месяи месяца

Рис.10. Качество жизни (<ЗоЬ) до и после операции.

Несмотря на то, что через три месяца после операции во всех сравниваемых группах наблюдалась достоверная положительная динамика в симптоматике, результаты хирургического лечения были лучше у пациентов, которым операция была выполнена одномоментно с гемостазом съемными лигатурами, глухим швом мочевого пузыря и без осложнений.

С целью определения частоты возможных осложнений нами проанализированы результаты хирургического лечения (аденомэкгомии) у 524 больных в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. Результаты оценивали в зависимости от методики операции и вида гемостаза после удаления аденомы.

Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода аденомэкгомии показал (табл. 4), что в этот период чаще возникали воспалительные осложнения со стороны органов мочеполовой системы -эпидидимит (2,3%), простатит (2,3%), цистит (3,2%) и острый пиелонефрит (0,76%). Частота воспалительных осложнений зависела от методики операции и метода гемостаза. Так, цистит чаще (33,3%) возникал у пациентов, которым гемостаз осуществляли методом временной тампонады или ушиванием шейки поперечными швами (16,6%). У пациентов с гемостазом съемными лигатурами и глухим швом мочевого пузыря .это осложнение не возникало.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения аденомэктомии в зависимости от метода

гемостаза

Аденомэктомия Кол-во Осложнения послеоперационные

больных Зпидидимит Простатит Пиелонефрит Цистит

Одномоментная: - съем.лиг - попереч.швы - тампонада 297 12 27 2(0,67%) 2(16.6%) 2(7.4%) 2(0.67%) 3(25%) 4(14,8%) - (0%) 1(8.3%) 2(7,4%) 2 (0,67%) 2(16.6%) 9(33.3%)

Двухэтапная - съёмные лигат. 110 3(2.7%) 2(1.8%) 1(0.9%) -(0%)

Высокий процент (66,6%) осложнений у больных, которым гемостаз осуществлен поперечными швами, связан с длительным трансуретральным дренированием и неполным очищение^ ложа аденомы от раневого отделяемого. Это, в свою очередь, приводило к репаративному воспалению и формированию грубой рубцовой ткани, т.е. были созданы условия для

возникновения инфравезикальной обструкции.

Предложенный метод орошения антибиотиками ложа аденомы через дренированный семявыносящий проток в ближайшем послеоперационном периоде обеспечил профилактику воспалительных осложнений (таблица 5).

Таблица 5

Частота воспалительных осложнений

Методика аденомэктомии Количество больных Осложнения

Зпидидимит Простатит Цистит

Дренирование СВП 49 0% 0% 0%

Без дренирования СВП 49 6 (12,2%) 0% 2 (4,08%)

В группе без дренирования СВП общий процент осложнений составил 16,28%.

Частота и характер поздних осложнений также находились в зависимости от методов гемостаза ложа аденомы предстательной железы (таблица 6).

Таблица 6

Поздние осложнения аденомэктомии

Аденомэктомия Кол-во больных Осложнения поздние

Эпиди димит Проста ТИТ Пиелоне фрит Цистит Стеноз шейки Стрикту ра

Одномоментная:

съемные лигатуры шейки 51 (0%) 2(3.9%) (0%) 1(1.9%) (0%) (0%)

Поперечные швы 12 (0%) 2(16.%) (0%) 4(33%) 9(75%) 1(8.3%)

-Тампонада (вторичный глухой шов) 20 1(5%) 3 (15%) 2(10%) 1(5%) (0%) 0%)

Двухэтапная: -съемные лигатуры 49 (0%) 3(6,12%) 1(2,04%) 1(2,04%) (0%) (0%)

В сроки от 6 месяцев до 1 года после операции аденомэктомии обследованы 132 пациента. Установлено, что в том случае если операция выполнялась одномоментно с гемостазом съемными лигатурами и глухим швом мочевого пузыря, поздние осложнения возникали крайне редко (простатит -3,9%; цистит на фоне камня мочевого пузыря 1,96%). При гемостазе поперечными швами частота воспалительных осложнений колебалась в пределах от 16% до 33%.

Стеноз шейки мочевого пузыря и стриктура простатического отдела уретры относятся к характерным поздним осложнениям после выполнения гемостаза поперечными, либо продольными несъемными лигатурами (стеноз шейки - 75%; стриктура уретры - 8,3%).

По нашему мнению, основной причиной возникновения стриктуры простатического отдела уретры в отдаленные сроки после аденомэктомии являются вытягивание и отрыв этой части уретры в процессе вылущивания аденомы, или в связи с пересечением ее дистальнее верхушки аденомы, что подтверждено изучением макропрепаратов удаленных аденом. Для профилактики такого осложнения нами предложено (рис.11) до аденомэктомии трансуретрально циркулярно пересечь электродом «НООК» простатический

отдел уретры выше семенного бугорка, отделив его от той части, которая удаляется с аденомой. Эта методика применена у 31 больного. При оценке отдаленных результатов у этих больных через б месяцев обструктивних осложнений выявлено не было.

Рис. 11. Эндсхирургическое пересечение уретры перед аденомэктомией.

Таким образом, результаты наших клинических исследований свидетельствуют о том, что основным методом в комплексной профилактике воспалительных и обструктивных осложнений после надлобковой чреспузырной аденомэктомии является раннее восстановление мочеиспускание по уретре, на 2-4-е сутки: после операции. Это становится возможным лишь при применении первичного, либо вторичного отсроченного глухого шва мочевого пузыря и гемостаза ложа аденомы предстательной железы съемными лигатурами, наложенными на шейку мочевого пузыря. Применение восьмиобразного отсроченного глухого шва мочевого пузыря целесообразно использовать, во-первых, при невозможности наложения первичного глухого шва; при гемостазе ложа аденомы предстательной железы марлевыми тампонами и при необходимости завершения аденомэктомии временной эпицистостомией с целью контроля надежности гемостаза ложа аденомы. Во- вторых, при выраженных послеоперационных рубцовых изменениях тканей области эпицистостомы, когда подкожная клетчатка, апоневроз, прямые мышцы живота, предпузырная клетчатка и передняя стенка мочевого пузыря представляют собой единый конгломерат, являющийся следствием мочевых затеков. При выполнении аденомэктомии по такой методике процент послеоперационных и поздних осложнений незначительный. Дренирование семявыносящего протока для подведения раствора антибиотиков в предпузырь предупреждает развитие репаративного

воспаления и сокращает сроки эпителизации ложа аденомы предстательной железы, исключает возможность формирования рубцовой ткани в пузырноуретральном сегменте.

Предварительное эндоскопическое пересечение краниального отдела простатической части уретры выше семенного бугорка является важным мероприятием в профилактике обструктквных осложнений.

Всё вышеизложенное подтверждает возможность расширения показаний к операции аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, являющейся радикальным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и обеспечивающей профилактику воспалительных и обструктивных осложнений, значительно улучшая результаты хирургического лечения. Своевременное выполнение операции способствует сохранению трудоспособности и улучшению качества жизни больных с ДГПЖ. Алгоритм профилактики осложнений ДГПЖ представлен на схеме 1.

Выводы

1. Состояние уродинамики верхних и нижних мочевых путей зависит от сроков восстановления мочеиспускания после аденомэктомии.

2. Одномоментная надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря является «идеальным» методом радикального оперативного лечения аденомы предстательной железы, при оптимальном сроке уретрального дренирования мочевого пузыря 2-4 дня.

3. Наиболее рациональным методом гемостаза ложа аденомы предстательной железы является временная ретригонизация за счет съемных лигатур, накладываемых на шейку мочевого пузыря.

4. Использование восьмиобразного отсроченного глухого шва мочевого пузыря при двухэтапной чреспузырной аденомэктомии с гемостазом ложа аденомы за счет ретригонизации расширяет возможности «идеальной» аденомэктомии и раннего восстановления уретрального мочеиспускания и уродинамики верхних мочевых путей.

5. Частота обструктивных осложнений находится в зависимости от метода гемостаза ложа аденомы. Гемостаз ложа аденомы поперечными или продольными швами является основной причиной стеноза шейки мочевого пузыря и рубцовой деформации пузырно-уретрального сегмента.

6. Предварительное траисуретральное пересечение проксимальной части уретры выше семенного бугорка исключает травматическое её повреждение и развитие стриктуры простатического отдела.

7. Дренирование сешюыносящего протока для орошения ложа аденомы антибиотиками и гемостатиками способствует профилактике осложнений после аденомэктомии.

Практические рекомендации.

1. Надлобковую чреспузырную аденомэктомию целесообразно выполнять с первичным либо с вторично отсроченным восьмиобразным глухим швом мочевого пузыря, обеспечивая раннее восстановление мочеиспускания.

2. Для профилактики осложнений ближайшего послеоперационного периода (гематурия, воспалительных осложнений органов мочеполовой системы) рекомендуется использовать метод орошения ложа аденомы через дренированный семявыносящий проток, подводя гемостатики и раствор антибиотиков.

3. Использование метода профилактики стриктур простатического отдела уретры, заключающийся в предварительном трансуретральном пересечении уретры выше семенного бугорка будет способствовать сокращению количества обструктивных осложнений после аденомэктомии.

4. Для сокращения сроков восстановления уродинамики и количества обструктивных осложнений после аденомэктомии целесообразно использовать гемостаз ложа аденомы методом съемных лигатур.

5. С целью сокращения сроков стационарного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после хирургического лечения рекомендуется чреспузырную надлобковую аденомэктомию выполнять с первичным или вторично отсроченным глухим швом мочевого пузыря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубков, Э.А. Анализ эффективности открытых и эндоскопических операций в лечении постгравматических стриктур уретры / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Материалы Всероссийской конференции Мужское здоровье. - Москва, 2003. - С. 97.

2. Зубков, Э.А. Выбор метода оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Казанский медицинский журнал.-N5.-2004. -С. 356-359.

3. Зубков, Э.А. Эндоскопическая коррекция осложнений хирургического лечения ДГПЖ / А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Материалы 2-й Всероссийской конференции Мужское здоровье. - Москва, 2005. - С. 199-200.

4. Зубков, Э.А. Надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря — идеальный метод радикального лечения аденомы предстательной железы / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, ЭАЗубков // Материалы 3-ей Всероссийской конференции Мужское здоровье. - Москва, 2006.-С. 122-123.

5. Зубков, Э.А. Эндоскопическая коррекция осложнений хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Э.А.Зубков // Сборник тезисов 80-й Всероссийской студенческой научной конференции. -Казань, 2006. - С. 199.

6. Зубков, Э.А. Эндоскопические методы лечения стриктуры задней уретры у больных после аденомэктомии / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Екатеринбург, 2006. - С. 376.

7. Зубков, Э.А. Надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря / Э.А.Зубков // Сборник тезисов 81-й Всероссийской студенческой научной конференции. — Казань, 2007. — С. 236.

8. Зубков, Э.А. Первичный и вторично отсроченный глухой шов мочевого пузыря при надлобковой одномоментной и двухэтапной аденомэктомии / Э.А.Зубков // Казанский медицинский журнал. N3. -2008. - С. 265-269.

9. Зубков, Э.А. Эндохирургический способ профилактики стриктуры уретры после трансвезикальной аденомэктомии / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков,

Э.А.Зубков // Российская школа по эндоуролопш. - Москва, 2008. - С. 97.

10. Зубков, Э.А. Клинико-морфологическая корреляция методов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии / Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Краснодар, 2010.-С. 146.

11. Зубков, Э.А. Эффективность доксазозина в реабилитации пациентов после трансвезикальной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря /

Э.Н.Ситдыков, А.Ю.Зубков, Э.А.Зубков // Материалы пленума Российского общества урологов. — Кисловодск, 2011. — С. 305.

12. Зубков, Э.А. Состояние уродинамики после одномоментной и двухэтапной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря / М.Э.Ситдыкова,

Э.А.Зубков // Медицинский вестник Башкортостана. - №2. -2011. С. 76-79.

13. Зубков, Э.А. Профилактика осложнений чреспузырной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря / М.Э.Ситдыкова // Казанский медицинский журнал.N1. -2012. -С. 40-43.

Список принятых сокращений

АПЖ - аденома предстательной железы

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ПЖ - предстательная железа

ПСА - простатический специфический антиген

АЭ - аденомэктомия

ВМП - верхние мочевые пути

НМЛ - нижние мочевые пути .

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование IPSS - International Prostate symptom score QoL-quality of life (качество жизни) .

СВП - семявыносящий проток

ТУР - трансуретральная резекция

СИМП - симптомы нижних мочевых путей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Qmax - максимальная скорость мочеиспускания

Qcp - средняя скорость мочеиспускания

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

УДН - уродинамика

Подписано в печать 16.01.2012г. Объем - 1 печ. л.

отпечатано в типографии ИП Юсупова Л. А., ИНН 166000481539, 420029, г. Казань, ул. Ново-Азинская 21 - 6, тел.: 279-53-80, заказ № 112 Тираж 100 экз.