Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение энтеросорбции и ультрафиолетового облучения аутокрови в терапии позднего гестоза, протекающего на фоне неспецифических заболеваний легких

^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ о ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им.Н.Н.БУРДЕНКО ^_

г- л

На правах рукописи

СТАРОКОЖЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

УДК 616. 24: 618. 3 - 06 615. 849.19 + 615. 246. 2

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОРБЦИИ И УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ АУТОКРОВИ В ТЕРАПИЙ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА, ПРОТЕКАЮЩЕГО НА ФОНЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ - 1997 г.

Работа выполнена в Воронежской госудрственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, профессор И.Н.Коротких Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Провоторов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Бычков доктор медицинских наук, профессор Н.К.Никифоровский

Ведущая организация - Курский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета КР.084.62.31 при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.В.Золотухина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Основной из наиболее серьезных проблем современного акушерства остается проблема позднего гестоза беременных. Анализ научных исследований по акушерству в 90-е годы определил приоритетными разработку ранних диагностических критериев и повышение эффективности терапии позднего гестоза (ПГ) (Кулаков В.И., Голубев В.А., 1995).

Частота ПГ беременных в настоящее время не имеет тенденции к снижению и составляет от 10,5% до 20,3% (Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., Гордеева Г.Д. 1994; Баранов И.И., Абубакирова A.M., 1996; Серов В.Н., Стрижа-ков А.Н., Маркин С.А. 1997). Поздний гестоз, по-прежнему, занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М.1992; Сидорова И.С., Макаров О.И. 1995).

В последнее десятилетие отмечается прогрессирующее снижение здоровья матерей, 50-80% беременных имеют серьезные заболевания различных органов (Зелинская Д.И., Конова С.Р. 1992; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. 1995). Частота поздних сочетанных гестозов (ПСГ) составляет около 70% (Серов В.Н. с соавт. 1997).

Сочетание патологии дыхательной системы и ПГ обусловливает усугубление тяжести течения обоих заболеваний за счет общности ряда патофизиологических процессов, в частности, синдрома эндотоксемии ( Бисюк Ю.В., 1995). Установлена прямая взаимосвязь токсичности крови и тяжести клинического течения ПГ (Ханимов М.Г., 1990). Частота хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) у беременных составляет от 0,6% до 4,9%.

Традиционная комплексная терапия гестозов, по мнению многих авторов, является симптоматической. Кроме того, 15-25% беременных резистентны к любому медикаментозному лечению (Репина A.M., 1988). Высокая частота побочных действий лекарственных препаратов у матери и небезразличное влияние

их на плод, прогрессивное увеличение количества женщин, сенсибилизированных к различным медикаментам, диктуют необходимость поиска новых методов лечения ПГ беременных, среди которых все больше внимание клиницистов привлекают немедикаментозные методы: гравитационная хирургия крови, энте-росорбция (ЭС), квантовая гемотерапия (КГТ). Необходимость их использования диктуется тем, что многие патологические состояния у беременных проявляются на фоне уже имеющихся изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов ( Абубакирова A.M., Федорова М.ф., 1995).

Большинство исследователей изучали возможности и влияние применения эфферентных методов в терапии тяжелых форм ПГ. Когда состояние больной не требует срочного и массивного вмешательства, гемосорбция в комплексной терапии ПГ может быть с успехом заменена энтеросорбцией ( Беседин В.Н.,1990; Каралкина Е.А., 1991; Коломийцева А.Г., 1996). Описано множество клинико-биологических эффектов квантовой терапии ( ультрафиолетовое облучение ау-токрови, эндоваскулярное лазерное облучение крови) в акушерстве, а также результат сочетанного применения АУФОК и экстракорпоральной детоксикации в терапии ПГ.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось повышение клинической эффективности лечения позднего гестоза у беременных, страдающих ХНЗЛ, при сочетан-ном применении энтеросорбции и АУФОК в комплексной традиционной терапии ПГ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оптимизировать лечение позднего гестоза у беременных, больных ХНЗЛ, путем включения в комплексную терапию энтеросорбции и трансфузии фо-томодифицированной аутокрови.

2. Проследить особенности течения беременности, осложненной поздним гес-тозом, на фоне ХНЗЛ.

3. Сравнить клиническую эффективность традиционного лечения сочетанного гестоза и с использованием в ней энтеросорбции и квантовой гемотерапии.

4. Изучить влияние сочетанного применения АУФОК и энтеросорбентов на состояние системы гемостаза, показатели токсичности крови, иммунологический статус и систему органов дыхания беременных.

5. Сравнить состояние при рождении и особенности развития новорожденных, от матерей с поздним сочетанным гестозом, леченных с применением энтеросорбентов и АУФОК, и получавших только традиционную терапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Подробно прослежены и определены особенности течения беременности, осложненной ПГ, у женщин страдающих ХНЗЛ.

2. Впервые с целью оптимизации лечения позднего гестоза

3. было применено сочетание энтеросорбции и аутотрансфузии ультрафиолетово облученной крови.

4. Показана клиническая эффективность применения АУФОК и энтеросорбентов в терапии ПГ у беременных с ХНЗЛ.

5. Исследовано влияние сочетанного применения АУФОК и энтеросорбента на систему органов дыхания, беременных, страдающих ХНЗЛ, показатели токсичности крови, иммунологический статус и систему гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. Предложен новый способ лечения, заключающийся в сочетанном применении энтеросорбентов и аутоультрафиолетового облучения крови в комплексной традиционной терапии позднего сочетанного гестоза.

2. Достигнуто улучшение состояния новорожденных и снижение перинатальной заболеваемости на 14% при применении предложенного способа лечения ПГ.

3. Сочетанное применение энтеросорбентов и трансфузии фотомодифициро-ванной аутокрови внедрено в работу акушерского отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Воронежа.

4. Разработана схема превентивной терапии позднего гестоза с чиспользованием энтеросорбентов, которая применяется в работе женских консультаций Коминтерновского и Ленинского районов г.Воронежа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались на конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им .Н.Н.Бурденко 17.11.93; на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ВГМА им.Н.Н.Бурденко и врачей акушерского отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) 02.12.94; на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г.Москва 15.03.95 г.; на совместной областной конференции акушеров-гинекологов и терапевтов 27.12.95; на конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии 15.11.96; на Научно-практической конференции молодых ученых 15.01.97 г. и внедрены в процесс обучения ВГМА им Н.Н.Бурденко.

Результаты исследований опубликованы в Сборниках научных работ молодых ученых (Воронеж 1993 и 1996), в Материалах 1У и У национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Москва 1994 и 1995 г.), в Межвузовском сборнике научных трудов (Воронеж 1997), в журнале "Терапевтический архив" (1994) и "Клиническая медицина" (1996). По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора данных литературы, подробной клинической характеристики больных и описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы влючает 291 работу, из них 187 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 195 беременных, страдающих ХНЗЛ в период ремиссии или реконвалесценции, из них 159 с ПГ.

Степень тяжести гестоза оценивали в соответствии с МКБ IX пересмотра по стадиям патологического процесса, с учетом ведущего клинического признака и шкалы Вигглингера. У большинства беременных 149 (93,7%) выявлен гес-тоз средней степени тяжести, у 10 (6,3%) констатировано легкое течение ПГ. Тяжелое течение и осложнения ПГ, такие как эклампсия и антгнатальная гибель плода, в группах обследованных и леченных женщин не наблюдались.

Диагноз хронического бронхита ставили как в соответствии с определением, данным А.Н.Кокосовым в 1983 г., так и с учетом определения симпозиума фирмы "США" (1956 г). Диагноз бронхиальной астмы ставился с учетом резюме доклада международного конценсуса по проблемам Диагностики и Лечения Астмы в 1992 в г.Бетесда (ША). В группу беременных с ХНЗЛ вошли пациентки с хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) (105 человек), хроническим обструктивным бронхом (ХОБ) (61 женщина), бронхиальной астмой (БА) (26 человек), бронхоэктатической болезнью (БЭ) (3 беременные), установленной до беременности.

Все беременные, страдающие ХНЗЛ, были разделены на 4 группы, рандомизированные по основным показателям.

В первую (контрольную) группу были включены 36 беременных, страдающих ХНЗЛ ( из них 24 с ХНБ, 9 с ХОБ, 3 беременные со смешанной формой БА ), с физиологическим течением беременности. Длительность течения ХНЗЛ составила в среднем 5,6+0,4 года.

Во вторую группу вошли 49 беременных, страдающих ХНЗЛ ( из них 24 с ХНБ, 17 с ХОБ, 7 с БА смешанной формы, 1 беременная с БЭ), с поздним гесто-зом, получавшие традиционную терапию. Длительность течения ХНЗЛ составила в среднем 6,5+0,5 года. У 21 беременной (42,8%) было отмечено наличие

классической триады симптомов ПГ, у 25 (51,1%) би- и у 3 (6,1%) моносим-птомное течение гестоза . 31 беременная (63,2%) отметила раннее появление первых клинических признаков ПСГ.

В третью группу включены 54 беременные, страдающие ХНЗЛ (из них 30 с ХНБ, 15 с ХОБ, 9 с Б А смешанной формы), с поздним гестозом, в комплекс лечения которых были включены энтеросорбенты. Длительность течения ХНЗЛ составила в среднем 7,1+0,4 года. У 24 беременных (48,2%) выявлена отечно-протеинурическо-гипертензивная (ОПТ) форма гестоза, у 27 (50,0%) би - и у 3 (5,5%) моносимгггомное течение гестоза. 38 беременных (70,3%) отметили раннее начало ПСГ.

Четвертую группу составили 56 беременных, страдающих ХНЗЛ ( из них 27 с ХНБ, 20 с ХОБ, 7 с БА смешанной формы, 2 беременные с БЭ), с поздним гестозом, в комплекс лечения которых были включены энтеросорбенты в сочетании с АУФОК. Длительность течения ХНЗЛ составила в среднем 6,9+0,5 года. У 29 беременных (51,8%) имела место ОПТ форма гестоза, у 18 (41,1%) би- и у 4 (7,1%) моносимптомное течение гестоза. 43 беременные (76,7%) отметили раннее появление симптомов ПСГ.

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 41 года. Наибольшее число составили 84 беременные (43,1%) в возрасте от 32 до 38 лет. В возрасте от 25 до 31 года было 60 беременных (30,8%), от 18 до 24 лет - 42 (21,5%), 39 лет и старше было отмечено у 9 беременных (4,6%). Средний возраст во всех группах не имел статистически достоверных различий и колебался в пределах 27-30 лет.

Первородящих было 88 (45,1%), повторнородящих - 107 (54,9%), из них вторые роды предстояли 102 беременным (52,3%), третьи - 5 (2,6%).

В обследуемых группах при ретроспективном анализе выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у 55 беременных (28,2%). Предыдущая беременность осложнилась поздним гестозом у 48 (44,8%) из 107 рожавших женщин, из них у 5 (4,7%) отмечено тяжелое течение гестоза. Наиболее частым осложнением первой половины настоящей беременности явился ранний гестоз,

который имел место у 86 беременных (44,1%), преимущественно легкого течения ( 57 - 29,2%).

При поступлении в отделение патологии беременных определяли состояние беременной, форму и степень тяжести позднего сочетанного гестоза, фазу XH3J1. Всем беременным с гестозом, протекающим на фоне XH3J1, наряду с учетом данных анамнеза, объективного осмотра акушера-гинеколога, терапевта, офтальмолога и невропатолога, осуществляли контроль динамики артериального давления (АД) и среднего артериального давления (САД), массы тела, отмечали наличие и исчезновение отеков, контролировали суточный диурез (СД). Проводили общепринятое лабораторное обследование крови и мочи.

Артериальная гипертензия встретилась у 98 беременных, что составило в среднем по 2-4 группе (61,6%). Уровень САД в контрольной группе соответствовал 86+5,2 мм рт ст. Значение САД при гестозе составило в среднем 109+8,5 мм рт ст. Протеинурия была выявлена у 114 (74%) беременных. Отеки отмечались у подавляющего большинства беременных -141 (88,7%).

Оценку состояния плода осуществляли кардиомониторным наблюдением на аппарате "Мать-плод КС-1" и методом ультразвукового сканирования на аппарате ALOKA -630 ( Япония ). Оценивали состояние кровотока в сосудах пуповины и биофизический профиль плода (БФП).

Большое значение при оценке степени тяжести ПСГ придавалось состоянию плода ,так как по мнению некоторых авторов, задержка роста плода, наличие фетоплацентарной недостаточности более точно отражают тяжесть течения гестоза, чем его клинические признаки ( Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко Г.А., 1991; Калашников С.А., Стрижаков А.Н., 1993; Shibata J., Iwasaki Н., 1992).

Признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) в обследуемых группах беременных с ПГ, развившимся на фоне XH3JI, отмечены у 59 (37,1%) беременных: хроническая внутриутробная гипоксия плода имела место у 30 (18,9%), гипотрофия -у 5 (3,1%),сочетание гипоксии и гипотрофии пло-да-у 24 (15,1%).

Кроме указанного обследования были проведены специальные

исследования при поступлении беременных в стационар, на 5-7 и 12-14 сутки лечения.

Всем беременным с ПСГ проводили комплексную традиционную терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима, устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления, дегидратацию тканей организма, стимуляцию диуреза, устранение гипоксии и метаболических нарушений.

Наряду с традиционным комплексом лечения ПСГ применялась энтеро-сорбция и её сочетание с АУФОК.

В 3 группе беременных с целью детоксикации использовался энтеросор-бент полифепан (Пфн) в суточной дозе 0,5 - 1,0 г\кг массы тела ( 3-5 столовых ложек), разделенной на три приема, в течение 14 суток. Ро1урЬерапиш - препарат, получаемый при переработке лигнина - продукта гидролиза углеводных компонентов древисины. Энтеросорбент "Полифепан" (Центр сорбционных технологий, Санкт-Петербург, Россия, разрешен к применению МЗ СССР, регистрационный номер 80/1211/3; ВФС 42-997-80) - темно-коричневый мелкодис-перстный порошок без запаха и вкуса, который тщательно размешивался в 100 мл воды в течение двух минут, затем медленно выпивался между приемом пищи и лекарственных средств. Во всех случаях препарат хорошо переносился больными, каких - либо отрицательных реакций на его прием не наблюдалось.

Беременным 4 группы наряду с приемом Пфн по выше описанной методике проводили АУФОК по методу \Yehrly из расчета 1,5-2 мл/кг массы больной в течение 5-10 минут на МД-73М "Изольда" (Россия). Курс состоял из трех-пяти процедур. Технически проведение АУФОК не представляло особых трудностей, так как требовалось пункция лишь одной периферической вены, а использование одноразовых материалов исключало возможность переноса вируса СПИД и сывороточного гепатита.

Учитывая наличие обострения ХНЗЛ в третьем триместре беременности, проводили исследование трахео-бронхиапьного клиренса - одного из наиболее

важных комплексных критериев оценки состояния дренажной функции бронхов. Оценивали время экспекторации (Техр) по времени выделения инга-лированного инулина (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу а.с. на изобретение N патента 4920257/14/023614 от 23.02.92 г.Провоторову В.М. и со-авт.).

Для оценки вентиляционной функции легких,типа и выраженности её нарушений всем беременным проводили обследование функции внешнего дыхания (ФВД) при помощи аппарата " ЭТОН-01" /Болгария/, который позволяет регистрировать и анализировать основные спирографические показатели и показатели кривой поток-обьем форсированного выдоха с выводом результатов исследования после математической обработки физиологической информации на базе миниЭВМ на регистрационную ленту.

У всех беременных с ПГ, протекающим на фоне ХНЗЛ, определяли степень эндогенной интоксикации (ЭИ). Для этого применяли экспресс-метод, предложенный Ф.А.Пафоловым с соавт.(1980) по изменению продолжительности жизни парамеций под действием токсических факторов, находящихся в плазме или сыворотке крови. Кроме того, оценивали уровень среднемолекулярных соединений по методу Н.И.Габриэлян, (1984) и вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), основанный на учете различных клеточных пулов лейкоцитарного ряда крови (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941).

Проводили углубленное исследование системы гемостаза, включающее двенадцать - пятнадцать показателей, по стандартной методике (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).

Изучали иммуный статус беременных по общепринятым в клинической практике методикам. Определяли количества иммуноглобулинов в, А, М в сыворотке крови, содержание Т - и В - лимфоцитов, субпопуляций Т - лимфоцитов, количество комплемента, фагоцитарные показатель и число, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Оценка результатов исследования проводилась общепринятыми

статистическими методами на 1ВМ РС 386 БХ, достоверность результатов верифицировалась по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ ОРГАНИЗМА БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ, С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

В группу контроля (ГК) были включены 36 беременных, страдающих ХНЗЛ в стадии ремиссии или реконвалесценции, без позднего гестоза. У 24 (66,7%) беременных выявлен ХНБ, у 9 (25,0%) - ХОБ и у 3 (8,3%) - смешанная форма бронхиальной астмы, средней степени тяжести.

Результаты исследования показателей ЭИ выявили, что в конце физиологически протекающей беременности, на фоне ХНЗЛ, уровень средних молекул (СМ) составляет в среднем 0,263+0,11 условных единиц (усл.ед.), с индивидуальными колебаниями от 0.146 до 0.328 усл.ед. В 5 случаях (13,9%) уровень СМ превышал 300 усл.ед. и почти в 2/3 случаев у 28 (77,8%) беременных был ниже среднего значения. Анализ результатов парамецийного теста показал, что у большинства беременных 23 (63,9%) его значение превышало 20 минут, в 2 (5,6%) случаях было ниже 19 минут. Средняя продолжительность жизни Р.СаиёаШт составила 22,1+0,9 минут с индивидуальными колебаниями от 18 мин. 40 сек. до 24 мин. 16 сек. Значение ЛИИ в среднем соответствовало 1,21+0,10.

При исследовании вентиляционной функции легких выявлены нарушения проходимости преимущественно средних и крупных бронхов только у 1 (2,8%) беременной с бронхиальной астмой. При исследовании ФВД было .обнаружено умеренно выраженное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у 8 (22,2%) беременных. При оценке трахеобронхиального клиренса (ТБк) не было обнару-

жено увеличения Техр, тип выделения инулина был равномерным. Техр составило в среднем 23+2,1 ч.( N до 30 ч.)

Показатели системы гемостаза у беременных, страдающих ХНЗЛ, с физиологическим течением беременности, находились в пределах нормальных величин (по данным биохимической лаборатории ГКБСМП г.Воронежа).

К концу физиологически протекающей беременности в крови определялась небольшая степень лейкоцитоза в среднем 9,8+0,3 х 109/л. Значения показателей клеточного и гуморального иммунитета не выходили за пределы половой и возрастной нормы. Количество комплемента составило 32,7+2,4 С'Н50 ( при норме 35-45 С'Н50). Определялось допустимое количество ЦИК ( в среднем 44,7+3,0 ед.опт.пл., т.е. в пределах нормы).

Данные, полученные при подробном изучении состояния организма беременных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, с физиологическим течением беременности, определялись нами для сравнения с аналогичными параметрами беременных, у которых на фоне ХНЗЛ развился поздний гестоз.

3.2 ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЗДНИМГЕСТОЗОМ, РАЗВИВШЕМСЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Обследованы 159 беременных с ПСГ. Во 2 - 4 клинических группах 81 беременная страдала ХНБ, 52 имели ХОБ, 23 болели БА и у 3 беременных имелась БЭ. У подавляющего большинства беременных 149 (93,7%) выявлен гестоз средней степени тяжести и у 10 ( 6,3%) беременных констатировано легкое течение ПСГ.

Выявлено отчетливое повышение всех маркеров ЭИ в исследуемых группах. Уровень СМ составил в среднем 0,364+0,18 усл. ед., индивидуальные значения находились в пределах от 0,238 до 0,449 усл.ед. У подавляющего большинства беременных 124 (77,9%) уровень СМ превышал 300 усл.ед. При этом уровень СМ при ПСГ превышал аналогичный показатель в ГК 0,263+0,11 усл. ед. на 28,3% (р<0,01). Длительность парамицийного теста у беременных с ПСГ

соответствовала 16,5+0,4 минутам, продолжительность жизни Р. СаисЫит сократилась на 25,5% (р<0,01) в сравнении с данными ГК 22,1+0,9 минут. Среднее значение ЛИИ выросло с 1,21+0,10 в ГК до 1,95+0,12 (р<0,05).Обнаруженное увеличение токсических свойств крови у беременных с ПСГ не противоречит данным литературы.

При исследовании вентиляционной функции легких выявлены нарушения проходимости как мелких, так и средних и крупных бронхов умеренной степени выраженности во всех исследуемых группах:во 2 группе - у 8 (16,3%) беременных с ХОБ признаки нарушения проходимости преимущественно мелких бронхов и у 2 (4,1%) беременных, в состоянии субремиссии Б А, нарушения проходимости преимущественно крупных бронхов; в 3 группе - признаки нарушения проходимости преимущественно крупных бронхов у 9 (16,6%) беременных с ХОБ и у 4 (7,4%) беременных с БА; в 4 группе обструктивные нарушения составили 7 (12,5%) случаев с ХОБ и 5 (8,9%) с БА. При исследовании функции внешнего дыхания было выявлено снижение ЖЕЛ умеренной степени выраженности у 14 (28,6%) беременных 2 группы, у 13 (24,1%) третьей исследуемой группы, и у 16 (28,6%) беременных 4 группы, что не вполне характерно для хронических заболеваний легких, однако, указанные изменения могут быть объяснены физиологическими изменениями дыхательной системы при беременности.

При оценке ТБк по ингалированному инулину обнаружены нерезкие изменения у 23 (14,4%) беременных, которые перенесли обострение хронического необструктивного бронхита, у 17 (10,7%) беременных с обострением хронического обструктивного бронхита, у 8 (5,3%) с бронхиальной астмой смешанной формы, средней степени тяжести и у 1 (0,6%) беременной, страдающей бронхо-эктатической болезнью.Тип выделения инулина был равномерным. Техр составило в среднем 28+3,1 ч., что не выходило за пределы нормы.

Для оценки влияния патогенетических механизмов ПГ, протекающего на фоне ХНЗЛ, на гомеостаз организма беременной, исследовали систему гемостаза и иммунный статус. Выявлены количественные изменения клеточного звена

иммунитета: небольшое снижение количества лейкоцитов крови в среднем до 8,1+0,6 х 109/л; достоверное снижение, по сравнению с нормой, абсолютного количества Т-лимфоцитов и незначительный рост В-клеток на фоне невыраженного повышения уровня нулевых лимфоцитов; достоверное уменьшение абсолютных показателей Т-супрессоров и рост индекса ТУУГЧ в силу преобладания хелперной популяции Т-лимфоцитов. Нарушения в В-звене были менее выраженными и определялись дисиммуноглобулинемией ( уменьшением концентрации в и увеличением - М в сыворотке крови ).

При позднем гестозе, протекающем на фоне хронических заболеваний легких, определено достоверное увеличение концентрации ЦИК в крови до 91,3+5,9 ед.опт.пл. Патогенетическое значение ЦИК определяется, среди других моментов, способностью связывать комплемент. С этой точки зрения заслуживало внимания определение комплемента. Исследования показали достоверный его дефицит при ПСГ средней степени тяжести: 22,1+1,8 С'Н50 (р<0,05), при норме 35-45 С'Н50.

Изменения в системе гемостаза при ПСГ представлены одновременной активацией тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев, о чем свидетельствуют повышение агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов, гиперфибрино-генемия, укорочение АЧТВ, уменьшение содержания антитромбина III, выявление высокой концентрацию растворимых комплексов мономеров фибрина, образовавшихся при воздействии патологически активного тромбина на фибриноген, т.е. о развитии исподволь хронически текущего синдрома ДВС, что согласуется с мнением других авторов.

Полученные данные свидетельствуют о значительных сдвигах гомеостаза организма беременной при развитии позднего гестоза на фоне хронической легочной патологии, что проявляется в нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета, развитии латентного ДВС-синдрома на фоне имеющейся ЭИ, изменении вентиляционной и дренажной функций легких; что приводит к более раннему возникновению клинических признаков ПГ, длительному его те-

чению, более тяжелым клиническим проявлениям, длительному

внутриутробному страданию плода.

3.3 ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОРБЦИИ И АУФОК В ТЕРАПИИ ПОЗДНЕГО СОЧЕТАННОГО ГЕСТОЗА Применяемые методы ЭС и КГТ дали положительный эффект в комплексе традиционной терапии ПСГ, но эффективность их была различной. Важно отметить, что при применении нетрадиционных методов лечения, коррекция го-меостаза обычно проходила параллельно с улучшением самочувствия и клинических проявлений болезни. Проведенное исследование показало, что назначение ЭС и КГТ было эффективно у большинства беременных.

Беременные с ПСГ второй группы (п=49) получали только традиционную терапию, третьей группы (п=54) - энтеросорбент "Полифепан" наряду с общепринятым комплексом лечения, беременным четвертой группы (п=56) в лечение включали Э1ггеросорбент в сочетании с АУФОК.

Эффективность терапии ПСГ оценивалась по динамике клинико-лабораторных показателей. При применении энтеросорбента в сочетании с АУФОК нормализация уровня САД произошла к концу первой недели лечения, при использовании наряду с традиционной терапией ПФн существенное снижение САД выявлено лишь на второй неделе (таблица 1).

Традиционная терапия, во 2 исследуемой группе, дала значимые положительные сдвиги к 12-14 суткам лечения. У 10 беременых этой группы не удалось ликвидировать артериальную гипертензию, что составило 20,4%, в то время как в 3 и 4 группах этот показатель составил 12,9% и 8,9%, т.е. в 1,6 и 2,2 раза меньше (р<0,05) (таблица 2)

Таблица 1. ДИНАМИКА УРОВНЯ САД В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПСГ

Уровень САД, мм рт ст 2 группа 3 группа 4 группа

При поступлении 108,7±7,5 107,4+9,4 109,7+6,3

6 сутки терапии 102,6+5,8 101,8±6,2 94,1 ±6,5

12 сутки терапии 90,2+4,9 89,5±5,3 84,7+6,1

Таблица 2. ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИИЕРТЕНЗИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ ПОЗДНЕГО СО-ЧЕТАННОГО ГЕСТОЗА

Количество 2 группа 3 группа 4 группа

беременных п % п % п %

при поступлении 32 65,3 32 59,3 35 62,5

6 сутки терапии 19 38,8 17 31,5 13 23,2

12 сутки терапии 10 20,4 7 12,9 5 8,9

При традиционной терапии ПСГ количество беременных с протеинурией к 6 дню терапии снизилось на 18,5% (2 гр), при применении ПФн - на 29,7% (3 гр), в 4 гр - почти на 40%; и к 12 дню лечения составило - 18,4%, 14,8% и 8,9% соответственно (таблица 3). Следует отметить, что к концу второй недели традиционной терапии осталось в 2 раза больше беременных с протеинурией, в сравнении с 4 гр, где беременные получали АУФОК и ПФн.

Таблица 3. ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕИНУ-

РИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ ПСГ

Количество 2 группа 3 группа 4 группа

беременных и % п % п %

при поступлении 33 67,4 40 74,1 40 71,5

6 сутки терапии 24 48,9 24 44,4 17 30,4

12 сутки терапии 9 18,4 8 14,8 5 8,9

У значительного числа беременных 4-й гркб суткам лечения уменьшились и исчезли отеки к 6 суткам лечения ( 37,5%) (таблица 4). Снижение количества беременных с отеками во 2 и 3 группах было примерно равным (на 24,6% и 22,2% соответственно) (р0,05). К 12 - 14 дню проводимой терапии осталось 32,6% беременных с отечным синдромом во 2 гр , 25,9% - в 3 гр, и 16,1% - в 4

гр-

Таблица 4. ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БЕРЕМЕННЫХ С

ОТЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЗДНЕГО СОЧЕТАННО-

ГО ГЕСТОЗА

Количество 2 группа 3 группа 4 группа

беременных п % п % п %

при поступлении 43 87,8 49 90,7 47 83,9

6 сутки терапии 30 61,2 37 68,5 26 46,4

12 сутки терапии 16 32,6 14 25,9 9 16,1

Таблица 5. КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕН_ПЫХ ОТ МАТЕРЕЙ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП_

Критерии 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Масса, гр 3244,26 2894,62 3034.51 3196,64

±154,52 ±144,21 ±165:88 ±181,63

Оценка по шкале 7,7±0,5 7,0±0,3 7,60,4 7,5±0,2

Апгар, балл

Перинатальная за- 138,9 282,6 204,1 166,7

болеваемость, %

Важным критерием эффективности использования АУФОК и энтеросор-бентов в терапии ПСГ также явилась оценка состояния новорожденных (таблица 5). Масса детей, родившихся от матерей, полу чавших во время беременности ПФн и АУФОК была в среднем на 300 грамм больше, чем во 2 гр. Состояние при роджении лучше, оценка по шкале Алгар выше, нежели те же показатели у детей, рожденных от матерей, получавших традиционную терапию ПГ. Перинатальная патология составила 166,7 0/00 - в 4 гр и 282",6 0/00 во 2 гр.

Клинический эффект традиционной терапии ПСГ проявлялся на фоне отсу-ствия значимых изменений показателей ЭИ в результате двухнедельной терапии гестоза.

Применение ПФн привело к незначительному уменьшению уровня СМ к 6 суткам лечения (до 0,324+0,16 усл.ед.) и к достоверному его снижению к 12 дню

ерапии (с 0,358+0,13 усл.ед. до 0,292+0,15 усл.ед.; р<0,05) (диаграмма ). Индивидуальные колебания уровня СМ находились в пределах от 0,152 до ,365 усл.ед. и почти в 1/2 случаев были ниже уровня 300 усл.ед. Снизилось иачение ЛИИ с 1,93+0,09 до 1,46+0,10. Параллельно происходило увеличение родолжительности жизни парамеций к 12 суткам лечения ( от 16,6+0,6 мин. до 9,2+0,6 мин.; р>0,05). Более чем у половины беременных парамецийный тест гал выше 17 мин., но лишь единичные его значения укладывались в таковые К.

0 сут

6 сут

12 сут

Контроль

2 группа

3 группа

4 группа

ДИАГРАММА 1. ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ СМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСГ В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ.

В 4 группе, где в комплексе терапии ПСГ применяли сочетание АУФОК и [теросорбента, существенный эффект от лечения был достигнут к концу пер->й недели лечения. Уровень СМ снизился к 6 дню терапии (от 0,376+0,16 :л.ед. до 0,305+0,11 усл.ед.; р<0,05), к 12 суткам лечения уменьшился до 289+0,17 усл.ед.; р<0,01)(диаграмма 1), при этом в 2/3 случаев его значения .щи меньше 0,300 усл.ед., а индивидуальные колебания находились в пределах

от 0,151 до 0,368 усл.ед.. Среднее значение ЛИИ снизилось до 1,37+0,08 (р<0,05). Значения парамецийного теста достоверно возросли (от 16,1+0,3 мин. до 20,5+0,4 мин.; р<0,05) к концу второй недели лечения, и практически приблизились к значениям теста в ГК (22,1+0,9 мин.). Более чем у половины беременных парамецийный тест был выше 18 мин и у 1/3 беременных укладывался в значения контрольной группы (более 18 мин.40 е.).

В результате терапии ПСГ во 2 гр достоверных сдвигов иммунного статуса выявлено не было, имелись положительные тенденции к увеличению Т-лимфоцитов и небольшое уменьшение концентрации ^ М.

При назначении энтеросорбента в 3 группе к концу второй недели лечения достоверно увеличилось абсолютное количество Т - лимфоцитов (от 0,80+0,29 до 1,22+0,11 х 109/л; р<0,05) по данным Е-РОК. Значительно возросло содержание ТФЧ-РОК (от 0,186+0,011 до 0,492+0,09 х 109/л; р<0,05) , изменения ТФР-РОК были недостоверны, в связи с чем снижался индекс ТФР/ТФЧ. Содержание иммуноглобулинов М и А имело тенденцию к снижению. Концентрация ЦИК достоверно снизилась почти в 1,9 раза , уровень комплемента существенно не изменился.

В результате применения в комплексе терапии ПСГ энтеросорбента "По-лифепан" и трансфузии фотомодифицированной аутокрови в 4-й гр выявлено достоверное иммунокорригирующее действие на 12-14 сутки лечения. Изменения клеточного звена иммунитета были идентичными изменениям в системе Т-лимфоцитов 3-ей исследуемой группы. Кроме того, отмечен иммуномодули-рующий эффект в системе гуморального иммунитета: уменьшилась концентрация ^Мв сыворотке крови ( с 1,99+0,10 до 1,59+0,08 г/л; р<0,05), нормализовался уровень ^ в.Существенно снизилось содержание ЦИК уже к 6 суткам проводимой терапии ( от 89,3+5,1 до 47,8+4,6 ед.опт.пл.; р<0,01).

Следует отметить положительное влияние применения энтеросорбентов и их сочетания с АУФОК на ТБк, что проявилось в уменьшении Техр ( с 28+3,1 до 24+1,9 часов в 3 группе , и до 22+2,5 часов в 4 группе ), что свидетельствует об улучшении трахеобронхиального очищения у беременных с ХНЗЛ; а так же в

снижении количества беременных с обструктивными нарушениями,

выявленными при повторном исследовании вентиляционной функции легких.

Традиционная терапия ПСГ практически не изменила высокого коагуляци-онного потенциала крови, существенные сдвиги регистрировались только в содержании фибриногена. Его концентрация снизилась статистически достоверно ( с 5,92+0,44 до 4,58+0,31 г/л; р<0,05), но по сравнению же с данными ГК (3,71+0,24) находилась на более высоком уровне (р<0,05). Имелась тенденция к снижению количества больных с положительными ЭТ и ПСТ на 12,9% и 3,6% соответственно (р>0,05).

Включение в комплекс лечения энтеросорбции и квантовой гемотерапии привело к нормализации адгезивных свойств тромбоцитов, достоверному снижению фибриногенемии, росту количества антитромбина III (с 0,109+0,011 до 0,134+0,012 г/л; р<0,05), нормализации АЧТВ. Важным положительным эффектом явилось значительное снижение количества беременных с положительными ЭТ и ПСТ (с 84,2% до 13,5% и с 71,1% до 6,8% соответственно).

Применении ПФн в комплексной терапии ПСГ привело менее значимому изменению гемокоагуляционоого потенциала, т.к. не было существенных изменений в системе фибринолиза и процент положительных проб, предназначенных для обнаружения продуктов ферментного расщепления фибриногена уменьшился, по данным ЭТ и ПСТ, до 35,2% и 31,7% соответственно.

Сочетанное применение АУФОК и энтеросорбентов позволяет снизить уровень эндотоксемии, скорригировать состояние клеточного и гуморального иммунитета, снизить гиперкоагуляционный потенциал крови ( или нормализовать систему гемостаза), при этом происходит улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции. Улучшение микрогемодинамики приводит к снижению гипоксии и ишемии органов и тканей и, как следствие, к улучшению фетоплацентарного кровотока, улучшению состояния организма и стойкой ремиссии гестоза.

Таким образом, включение энтеросорбентов и АУФОК в комплекс традиционной терапии позднего гестоза повышает его эффективность. Представлен-

ные данные свидетельствуют о том, что сочетанное применение метода энтеросорбции и АУФОК в комплексном лечении ПГ, у беременных с ХНЗЛ, дало возможность более быстро и полноценно купировать проявления заболевания, что в конечном счете способствовало улучшению течения беременности, пролонгированию её до сроков рождения жизнеспособного плода, сокращению сроков лечения гестозов, достижению стойкого клинического эффекта, отказу от полипрагмазии, уменьшению дозировки лекарственных средств, снижению перинатальной заболеваемости.

ВЫВОДЫ

1. Применение энтеросорбента "Полифепан" и аугоультрафиолетового облучения крови в комплексной терапии ПГ у беременных, страдающих ХНЗЛ, позволяет в 68% случаев достигнуть ремиссии ПГ в течение 6-12 дней лечения и пролонгировать беременность до срока рождения жизнеспособного плод?.

2. Влияние применения энтеросорбента "Полифепан" и аугоультрафиолетового облучения крови на систему гемокоагуляции проявляется снижением коагу-ляционного потенциала крови: достоверным увеличением количества тромбоцитов на 17,6% (р<0,02), нормализацией их адгезивных свойств (р<0,05), снижением содержания фибриногена на 30,5% (р<0,01), повышением количества антитромбина III на 18,7% (р<0,05), нормализацей АЧТВ на 16,2% (р<0,05); значительным уменьшением числа положительных паракоагуляци-онных тестов - этанолового теста на 70,6% (р<0,02) и протаминсульфатного теста на 64,3% (р<0,02).

3. Применение энтеросорбента "Полифепан" и АУФОК в комплексной терапии ПСГ приводит к коррекции гуморального гомеостаза: увеличению общего количества лейкоцитов на 18,4% (р<0,05), достоверному по данным Е-РОК увеличению Т-лимфоцитов на 41,2% (р<0,05), относительному снижению В-и О- лимфоцитов на 6,3% и на 5,1% соответственно, восстановлению супрес-сорной активности Т-лимфоцитов на 48,5% (р<0,01), уменьшению индекса ТУУГЧ в 1,7 раза. Достоверно изменяется спектр иммуноглобулинов: повы-

шается содержание ^ в на 26,5% (р<0,01) и снижается - ^ М на 20,2% (р<0,05),происходит снижение концентрации ЦИК в 1,9 раза р<0,01.

•. Сочетанное применение энтеросорбента "Полифепан" и АУФОК в терапии позднего гестоза, у беременных с ХНЗЛ, снижает степень эндотоксемии, о чем свидетельствует достоверное уменьшение концентрации среднемолеку-лярных пептидов крови на 21,5% (р<0,01) усл.ед., и увеличение продолжительности жизни Р.СаисЫит на 24,4% (р<0,05), снижение ЛИИ в 1,4 раза.

. Отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания и трахеоброн-хиального очищения по времени экспекторации у беременных с ПГ, страдающих ХНЗЛ, леченных с применением энтеросорбентов и АУФОК, что указывает на имеющуюся общность патогенетических процессов заболевания.

. Поздний гестоз беременности, который возникает на фоне хронической патологии органов дыхания, характеризуется ранним появлением клинических симптомов, длительным течением, средней степенью тяжести клинических проявлений и наличием хронической фетоплацентарной недостаточности.

. Включение энтеросорбентов и АУФОК в комплексную терапию ПГ, развившегося на фоне ХНЗЛ, показано при появлении первых клинических признаков гестоза легкой и/или среднетяжелой формы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. В комплекс лечения беременных с ПГ, страдающих ХНЗЛ, легкой и средней степени тяжести показано включение энтеросорбентов в сочетании с ауто-ультрафиолетовым облучением крови. Целесообразно использовать энтеро-сорбент полифепан в дозе 0,5 гр/кг массы тела в сутки. Длительность применения составляет в среднем 12-14 дней. Перед приемом внутрь порошок тщательно размешать в 1\2 стакане воды в течение двух минут ,затем медленно выпить. АУФОК проводить из расчета 1,5-2 мл на кг массы больной в течение 5-10 минут через один или два дня на фоне применения энтеросорбентов в количестве 2-4 процедур.

2. Контроль за эффективностью лечения следует проводить с учетом динамики клинических симптомов, коагулограммы, состоящей из 10-12 показателей, параметров токсичности сыворотки крови, данных иммунограм-мы, антенатального состояния плода.

3. Превентивную коррекцию ПГ или терапию его субклинических форм проводить с использованием полифепана по предложенной выше схеме.

4. Беременных с ХНЗЛ необходимо выделять в группу риска по развитию гес-тоза второй половины беременности и ХФПН, а новорожденных - в группу риска по развитию осложнений раннего неонатального периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дыхательная активность плода как критерий эффективности применения квантовой терапии ( АУФОК ) в комплексном лечении поздних гесто-зов у беременных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Актуальные вопросы современной медицины.Сборник научных работ молодых ученых,- Воронеж 1993.С. 46.(соавт. Налетова Т.В.,Бисюк Ю.В.)

2. К вопросу о применении энтеросорбентов в комплексной терапии позднего гестоза у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных работ молодых ученых,- Воронеж 1993.С. 48.( соавт. Бисюк Ю.В.)

3. Патогенетическое обоснование применения метода энтеросорбции в комплексном лечении хронического бронхита у беременных женщин с гесто-зом //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных работ молодых ученых. Воронеж, 1993. - С.36. ( соавт. Бисюк Ю.В., Ряскин В.И., Ряскина В.В.)

4. О сравнительной эффективности лечения больных хроническим бронхитом и поздним токсикозом беременных с применением различных эн-теросорбентов//Терапевтический архив, 1994 N 10, С. 40-42 ( соавт. Прово-торов В.М., Бисюк Ю.В.)

5. К оценке действия энтеросорбента "Полифепан" при лечении хронического бронхита у женщин с поздним токсикозом беременных //4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва , 1994,- N 1098 ( соавт. Провоторов В.М., Бисюк Ю.В., Ряскин В.И.)

6. Особенности клиники и лечения хроническиго бронхита у женщин с поздним токсикозом беременных //4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва , 1994,- N 1099 ( соавт. Провоторов В.М., Бисюк Ю.В.,Ряскин В.И.)

7. Детоксикационный эффект энтеросорбентов в комплексном лечении обострения хронического бронхита у беременных женщин с гестозом // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва , 1995,- N 1306 ( соавт. Провоторов В.М., Бисюк Ю.В., Ряскин В.И.)

1. Особенности экспекторации у беременных женщин, страдающих хроническим обструктивным бронхитом // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов.- Москва 1995.- N 1307 ( соавт. Провоторов В.М.,Бисюк Ю.В., Ряскин В.И.)

8. О клинической эффективности лечения больных хроническим бронхитом и токсикозом беременных с применением энтеросорбентов //Клиническая медицина, 1996 N 1, С. 48-50 ( соавт. Провоторов В.М., Бисюк Ю.В.,)

9. 10. К вопросу о бронхолегочной патологии у беременных в условиях крупного промышленного центра // Здоровье человека и действие факторов внешней среды, Материалы научно-практической конференции,27-31 мая, 1996, Воронеж-Липецк, стр. 233 ( соавт. Коротких И.Н., Провоторов В.М., Бисюк Ю.В.)

10. Некоторые аспекты здоровья матерей и новорожденных в соврече-ской менных условиях //Здоровье человека и действие факторов внешней среды, Материалы научно-практической конференции, 27-31 мая, 1996, Во-

ронеж-Липецк, стр. 232 (соавт. Коротких И.Н., Провоторов В.М. Шайдарова В. А.),

11. Динамика показателей токсичности крови беременных с поздни,\ сочетанным гестозом в процессе применения квантового облучения крови i энтеросорбентов // Новые методы диагностики и исследования, Вороне» 1996, вып.1, стр.79 ( соавт.Шайдарова В.А., Битюкова В.В., Голева И.В.)

12. Некоторые аспекты течения беременности на фоне бронхолегочно! патологии в экологических условиях крупного города // Экология и безопасность жизнедеятельности. Межвузовский сборник научных трудов, выпуск 2 стр. 159-160 (соавт. Провоторов В.М., Шайдарова В.В., Битюкова В.В.)

Отпечатано в воипкро

Объем I уч.изд. ЛИСТ. Тираж 100 ЭКЗ.