Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения

На правах рукописи

ВЕТРОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ

ГЕСТОЗ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА,КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного обучения врачей

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор РЕПИНА М. А.

Доктор медицинских наук,профессор Абрамченко В. К

Доктор медицинских наук, профессор Цвелев Ю. Е

Доктор медицинских наук, профессор Щулутко Б. И.

Ведущее научное учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Ю РФ

Защита диссертации состоится" О?" 1995 г. в

13.00 на заседании специализированного Совета Д 001.21.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия,дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им Д. О. Отта РАМН У у1

Автореферат разослан " 1995 Г-

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Бобков Е М.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется тем,что гестоз встречается у 12-20% беременных и занимает ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Айламазян Э. К и соавт. ,1991;Kfoodley J. et. al. ,1994).

До конца не ясна роль почечной патологии при экстрагени-тальных заболеваниях для развития гестоза (Краснопольский Е И. и соавт. ,1992;Кулаков RR и соавт. ,1992; Hunzel V. ,1994).

Сообщения о новых методах лечения гестоза постоянны (Шэхтман М. М. ,1991; Barton J. R. et al. ,1994), тем не менее многие результаты малоутешитетельны (Савельева Г. М. и соавт. ,1991; Bhalla А. К. et al. ,1994) и медикаментозная терапия небезопасна для матери и плода (Кирщенков А. П. и Тараховский М. Л ,1990; Yeast J. et al. ,1993). Кроме того, 15-25Z беременных резистентны к лечению (Серов ЕЕи Маркин С. А. ,1988).

Многие авторы придерживаются мнения,что этиологически обоснованным методом лечения гестоза является прерывание беременности (Стрижова ЕЕи Дюгеев А. Е ,1989). Другие (Серов ЕЕи Маркин С. А. ,1988) считают пролонгирование беременности одним из главных критериев эффективности проводимой терапии.

В последние годы при несостоятельности трех основных защитных систем организма-иммунной.монооксигеназной (печень),и экскреторной (почки) широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации (МЭД)-гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ), аутотрансфузии облученной ультрафиолетовыми лучаш крови (У®) крови),энтеросорбция (ЭС), позволяющие искусственно воспроизвести функции этих систем и спасти жизнь человека (Лопаткин Е А. И Лопухин JQ Ы. , 1989).

Доказана высокая эффективность МЭД при сепсисе,печеночно-почечной недостаточности, иммунозависимой патологии, в том числе у акушерско-гинекологических больных (Костючек Д. Ф. 1988; Кулаков ЕЛ и Абубакирова А. М. ,1994). Сообщения о использовании МЭД при гестозе немногочисленны.

Цель работы-уточнить патогенетические особенности возникновения гестоза у беременных с наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией , разработать диагностический скриннинг почечной недостаточности при гестозе, патогенетически обосновать и методически разработать использование МЭД при

этом осложнении.

Задачи исследования:

1/Уточнить частоту поражения почек при некоторых наиболее часто встречающихся эксграгенитальных заболеваниях у беременных и роль этих поражений в развитии гестоза.

2/Уточнить патофизиологические особенности эндотоксикоза у больных гестозом и зависимости интоксикации организма от поражения почек,печени,фетоплацентарного комплекса,нарушений иммунитета, микроциркуляции и гемостаза.

З/Разработать скряккккг-программу для диагностики у беременных с гестозом тяжести почечной недостатоности.

4/Обосновать и методически разработать применение МЭД при гестозе.

Научная новизна и значимость.

На основании проведенного исследования получены новые данные о поражении почек при некоторых экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях у беременных. Разработана скриннинг-программа для диагностики эндотоксикоза и патологии почек при гестозе. Выявлена связь между фоновым поражением почек и развитием гестоза с синдромом эндогенной интоксикации при нарастающей полиорганной и полисистемной недостаточности,для диагностической и прогностической оценки которой у больных гестозом разработан ряд функциональных тестов. Патогенетически обоснованы и методически разработаны принципиально новые комплексные методы лечения гестоза-энтеросорбция, УФО крови, плаз-маферез, гемосорбция.

Практическая значимость работа

Разработанная скриннинг-программа для диагностики скрытой почечной патологии и эндотоксикоза у больных гестозом позволяет своевременно включать в комплексную терапию патогенетически обоснованные методы эфферентной терапии,с помощью которых мож-купировать или снизить проявления полиорганной и полисистемной недостаточности при гестозе и тем самым улучшить течение беременности, родов, послеродового периода у пациенток и исходы для внутриутробного плода.

Положения, выносимые на защиту:

1.В абсолютном большинстве случаев клиника гестоза развивается у больных с исходной патологией почек,чаще на фоне пиелонефрита.

-32. Прогрессирующий гестоз сопровождается нарастающей почечной недостаточностью у беременных,которая переходит в полиорганную и полисистемную недостаточность.

3. Для гестоза характерен эндотоксикоз,который можно выявить общеклиническими,лабораторными и специальными методами исследования.

4. Улучшить прогноз для матери и плода возможно при избирательном включении МЭД в комплексную традиционную терапию гестоза,при этом потребность в медикаментозных средствах у больных значительно уменьшается.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования доложены на конференциях,пленумах и съездах акушеров-гинекологов различного уровня. Диссертация обсуждена на кафедре акушерства и гинекологии N 2 Санкт-Петербургской ШЛО МЗ РФ. По теме диссертации орубликовано 38 печатных работ,имеется серебряная медаль ВДНХ СССР,защищены 2 авторских свидетельства на изобретения.

Материалы исследований использованы при подготовке следующих документов: Методические рекомендации-"Применение аутот-рансфузий облученной ультрафиолетом крови,гемосорбции и плаз-мафереза в комплексном лечении гестозов" (МЗ РФ, г. Воро-неж,1992),"Методы превентивной детоксикации при токсикозах беременных", 1994 г. Фрагменты работы использованы в учебном процессе на кафедре социальной гигиены ФУВ СЛПМА и кафедр акушерства и гинекологии N 1, N 2 Санкт-Петербургской МАЛО МЗ РФ.

Автором организованы кабинеты детоксикации в родильных домах Волгограда,Калининграда, Смоленска и других городов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения,6 глав,выводов и списка литературы,изложена на 232 страницах машинописного текста Тест иллюстрирован 37 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 439 источников: 267-отечественных и 172 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных целей и задач обследовано 735 беременных,родильниц и их новорожденных детей. У части пациенток (337) с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности комплексно обследована функция по-

чек. У 326 больных гестозом исследованы функции печени и почек, состояние иммунитета,микроциркуляции, гемостаза и фетоплацентарного комплекса на фоне традиционной терапии (166-конт-роль) и использования ЮЛ (160). При гестсзе легкой степени (87) применяли ЭС и УФО крови,при средней (41)-ПФ и УФО крови, при тяжелой (32)- ГС и УФЭ крови. Всего УФО крови проведено 526 раз,П1^1б4 раза и ГС-55 раз. Осложнений при УФО крови и ПФ не было,при PC иногда отмечали озноб (3),снижение в начале операции артериального давления на 10-15 мм рт ст (4),кровоизлияния пол кожу при установке катетеров (3).

В качестве контроля использованы также результаты исследования 72 здоровых беременных,родильниц и их детей.

Помимо общеклинического исследования( термометрия,измерение артериального давления, диуреза,электрокардиограмма, повторные клинические анализы крови и мочи,посевы мочи,пробы Зим-ницкого.Нечипоренко ,Реберга,определение остаточного азота,мочевины, билирубина, холестерина, электролитов, общего белка и белковых фракций,аспарагиновой (ACT) и аланиловой (AJIT)трансами-наз в сыворотке крови), для оценки эндогенной интоксикации организма при гестозе определяли скриннинговым методом уровень молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови при длине волны 254 нм и 280 нм спектрофотометра ( Габризлян Н. И. и соавт. ,1985),для оценки функции печени определяли активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в сыворотке крови по методу Масловой M.R и Резник Л. В. , 1976-у 52 здоровых (контроль) и 185 больных пиелонефритом или гломерулонефритом (96).гестозом (89) во 2-й половине беременности и в послеродовом периоде.

Для исследования состояния системы гемостаза у больных гестозом (70) определяли следующие показатели: гематокрит (Ht) /Тодоров К ,1981/;активированное частичное тромбопластиновое время ( АЧГВ) ; тромбиновое время ( ТВ) ; протромбиновое время(ПТВ); фибриноген (Ф)/Балуда ЕЕ .Баркаган КГ. ,1980/;количество тромбоцитов (Т)/Данилин И. Л ,Крижановский В. И. ,1987/; адгезию тромбоцитов (AT) /Одесская Т. А. ,1971/;этаноловый тест (ЭТ).В качестве контроля использованы результаты исследования 16 здоровых женщин в третьем триместре беременности.

Иммунитет изучали по содержанию в крови Т-и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов A, M и G. Для оценки фагоцитарной

функции нейтрофилов проводили спонтанный и стимулированный НСТ-тест(Рагк В. е1 а1. ,1968 в модификации Виксмана М. Е. и Ма-янского А. И. ,1979). По разности этих показателей судили о величине фагоцитарного резерва клеток.

Для оценки функции почек беременным проводили УЗИ (618 исследований), хромоцистоскопию (12),а родильницам-урографию (232),ренографию (406),сканирование (14).У 32 больных,перенесших тяжелый гестоз.в отдаленном периоде после родов (через 6 месяцев-5 лет) проведены чрескожная пункционная биопсия почки с изучением боптата при световой и люминесцентной микроскопии (28) и ангиография почечных артерий по Сельдингеру (4).

Состояние печени у беременных также оценивали по данным реографии.а у родильниц,перенесших тяжелый гестоз,-по результатам изотопной гепатографии (20) и сканнирования (5).

Микроциркуляцию крови в бульбарной конънктиве глаза изучали при помощи фотощелевой лампы фирмы К Дейс.

Для оценки фетоплацентарного комплекса (ФПК) определяли радиоиммунным методом в сыворотке крови беременной уровни плацентарного лактогена (ПЛ) и альфа-фетопрогеина (АФП), проводили УЗИ плаценты и плода (465),фонокардиографию ($0КГ),кардиото-кографию (КТГ), изотопную плацентографию (РПГ) с 1п-113 М, морфометрическое и гистологическое исследование плацент,вычисляли плацентарно-плодовый индекс (ППИ).

Результаты исследований.

Комплексным обследованием функционального состояния почек у 337 беременных с артериальной гипертензией (46),анемией (66), сахарным диабетом (49),угрозой невынашивания (83) и "чистым гестозом"(93) в 269 случаях выявлено нарушение функционального состояния почек. При этом у 230 из 269 пациенток (85,5+_2,12) диагностирован хронический пиелонефрит ,у 23 (8,5+_1,7%)-хронический гломерулонефрит (в семи случаях сочетался с пиелонефритом),у 12 (4,4+_ 1,2 %)- гипертоническая болезнь 1-й стадии (у четырех из них установлен вазоренальный генез болезни).

Особенно часто почечная патология выявляется у беременных, имеющих диагнозы "гипертоническая болезнь" (91,3+_4,2%) и "поздний токсикоз" (95,7+_1,0%).

Гестоз развился у 215 из 269 больных (79,9+_2,2 7.) с экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности. Уста-

новлено, что за диагнозами типа "гестоз на фоне анемии", "гестоз на фоне гипертонической болезшГи другими ,как правило,стоит заболевание почек. Сочетанный характер гестоза был у всех 215 больных: лишь у четырех из них,поступавших в стационар с диагнозом "гестоз"выявлена гипертоническая болезнь 1-й стадии,а в остальных 211 случаях (98,1+_0,9%) диагностированы хронический пиелонефрит ( чаще),хронический гломерулонеф-рит,сочетания этих заболеваний,стеноз почечных артерий.

Следует отметить,что выявление почечной патологии во время беременности представляет известные трудности. У большинства пациенток диагноз установлен лишь при тщательном учете жалоб, анамнеза, результатов детального комплексного обследования.

В работе получено подтверждение значимости специальных урологических и нефрологических методов исследования. Информативность их значительно опережала данные общепринятых тестов. Так,при гестозе лейкоцитурия ( чаще в пробе Нечипоренко),проте-инурия.эритроцитурия.цилиндрурия и бактериурия выявлены соответственно в 73,5+_3,0%, 70,7+_3,1,33,5+_3,2%,20,0+_2,7% и 48,4+_3,4% случаев из 215 обследованных.

Наиболее устойчивы азотовыделительная и концентрационная (в пробе Зимницкого) функции почек-их нарушение выявлено соответственно у 10,2+_2,1% и 32,1+_3,2 % больных гестозом.

В пробе Реберга нарушения фильтрационной,реабсорбционной концентрационной и водовыделительной функций почек обнаружены у 78,1+_2,8 %, 64,2+_3,3 % ,79,1+_2,8 % и 77,2+_2,9 % больных гестозом (табл.1).

В прямой зависимости от тяжести гестоза,нарушения функции почек был показатель эндогенной инстоксикации-уровень МСМ в крови,который возрастал параллельно снижению клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, минутного диуреза. Причем концентрация МСМ в крови матери и ее новорожденного на 5-й день жизни были практически одинаковыми (рис. 1)То есть при эндотоксикозе у матери имеется эндотоксикоз и у ее плода ,что требует внимания и лечения со стороны педиатров.

Патология почек во всех случаях подтверждена инструментальными уро-нефрологическими методами исследования. Использование УЗИ позволило выявить патологию почек у 76,7+_2,9% (у 165 из 215) больных гестозом ,чаще с обеих сторон одновремен-

Таблица 1.

Данные пробы Реберга до /А/и после /Б/ лечения.

1 I Группы 1 Креатинин Концентра- 1 Клубочк. | Минутный 1 Канальц. |

ммоль/л трационный фильтра- диурез реабсор-|

индекс ция бция |

I больных кровь моча усл. ед. мл/мин % 1

|ЭС+УФО А 0,09+ 8,0+ 100,0+ 82,4+ 0,8+ 98,5+ |

1 (п-15) 0,003 0,3 4,1 3,9 0,05 0,18 |

Б 0. 07+ 8,4+ 120,0+ 99,8+ 1,0+ 99,0+ |

0,004 0,4 4,3 4,0 0,04 0,16 |

¡Контроль А 0,09+ 8,2+ 102,5+ 86,8+ 0,8+ 98,6+ |

|(п-=16) 0,004 0,3 4,4 3,8 0,05 0,13 |

Б 0,08+ 8,0+ 100,0+ 92,6+ 0,9+ 98,3+ |

0,003 0,05 5,2 4,6 0,04 0,18 |

IПФ+УФО А 0,10+ 7,8+ 78,0+ 78,9+ 0,7+ 98,6+ |

|(п=16) 0,004 0,04 5,1 3,8 0,06 0,19 |

Б 0,07+ 7.5 107,1+ 90,2+ 1,0+ 98,5+ |

0,005 0.06 5,8 4,6 0,05 0,22 |

I Контроль А 0,09+ 7,9+ 79,0+ 75,1+ 0,7+ 98,4+ |

I (п=14) 0,005 0,06 5,0 5,1 0,06 0,17 |

Б 0,09+ 8,4+ 93,3 79,0+ 0,8+ 98,6+ |

0,006 0,07 6,1 5,9 0,07 0,25 |

|ГС+УФО А 0,11+ 6,2+ 54,7+ 61,4+ 0,41+ 98,2+ |

К п-15) 0,005 0,06 3,6 3,7 0,06 0,19 |

Б 0,08+ 7,8+ 97,5+ 92,4+ 0,9+ 98,8+ |

0,03 0,05 4,6 4,1 0,04 0,14 |

1 Контроль А 0,10+ 6,6+ 66,0+ 62,2+ 0,45+ 98,4+ |

|(п=16) 0,003 0,5 3,9 4,2 0,04 0,14 |

Б 0,10 7,1+ 71,0+ 65,6+ 0,56+ 98,6+ |

1 0,004 0,05 1 4,4 3,9 0,04 0,18 | 1

Примечания: 1)ЭС+УФО, ПФ^УФО.ГС+УФО-группы больных тестовом 1-й,2-й и 3-й степени,получавших детоксикацига;контроль-анало-гичные больные контрольной группы;

2)достоверность различий 0,05 < р < 0,05-0,001. Таблица 2.

Активность АХЭ крови у больных гестозом до (А) .после (Б) лечения и родов.

Группы женщин

АХЭ,мкмоль/(час х мл)

родильницы

Здоровые (п=20) Контроль:

1 степень (п=18)

2 степень (п-14)

3 степень (п-12) Основная группа:

ЭС+УФО (п-16) ПФ+УФО (п-15) ГС+УФО (п=14)

241,5+_б, 8

186,1+_7,4 158,б+_7,9 139,7+_9,4

199,8+_7,5 149,8+_б,д 141,6+_6,9

200,6+_7,7 162,9+_9. 9 143,6+_б,6

245,8+_10,1 197,3+_10,4 192,6+_9,4

232,5+_4,6

204,5+_8,9 188,8+_10,1 17б,9+_6,9

251,3+_13,6 203,2+_11,0 198,6+_9,4

Примечание: достоверность различий 0,05 < р < 0,05-0,001.

но. Для пиелонефрита характерна эхогенная неравноменость паренхимы почек, расширение и деформация ЧЛС.а при обострении инфекции-увеличение почек. Метод ценен безопасностью, а также тем, что позволяет уточнить локализацию почек,степень ретенции мочевы-водящих путей, наличие в них конкрементов. Нарушения в почках при УЗИ подтверждены рентген-изотопными исследованиями, которые проводили в послеродовом периоде.

Среди прочих методов исследования почек наиболее тонким диагностическим методом показала себя радиоизотопная реногра-фия ,с помощью которой нарушения секреторно-экскреторной и очищаюшей способности почек (более выраженные справа) выявлено у всех 215 обследованных родильниц,перенесших гестоз. Реногра-фию можно использовать как дифференциально-диагностический тест. При пиелонефрите ренограммы, как правило,носят асимметричный характер, выявляются пузырно-лоханочные рефлюксы,нарушения уродинамики выражены вплоть до обструкции. Для гломерулонефри-та, гипертонической болезни характерно симметричное поражение почек и ренограммы также симметричны,секреторные нарушения преобладают над экскреторными.

Наибольшее снижение клиренса гиппурана (более 602)было у больных с выраженным поражением почек-при тяжелом гестозе, который сопровождался олигоанурией.гипо-изостенурией, снижением клубочковой фильтрации с одновременным повышением в крови уровня МСМ,свидетельствующим об эндотоксикозе.

Хромоцистокопия.как диагностическая процедура подтвердила нарушения уродинамики при обострении пиелонефрита и гестозе (12).С лечебной целью данная методика использована при катетеризации почечных лоханок для ликвидации стаза мочи в почке.

С помощью внутривенной урографии при обследовании родильниц, перенесших гестоз,в 64,3+_3,5 % (у 108 из 168 обследованных) случаях подтверждено пиелонефритическое поражение точек, причем, вторичный характер пиелонефрита (на фоне МКБ,аномалий развития и др.) выявлен в 69,4+_4,4 %.

Лишь при проведении пункционной биопсии, ангиографии почек у 28 из 32 пациенток, перенесших гестоз с высокой артериальной гипертензией,подтверждена тяжелая почечная патология: хронический гломерулонефрит ( 16),пиелонефрит ( 4),сочетание этих заболеваний (4) и дисплазия почечных артерий (4).

Рис. 1. Уровни МСМ в сыворотке крови у беременных с гестозом 1-й,2-й,3-й степени (а) и их новоролщенных детей (б) на волне спектрофотометра 280 нм (1) и 254 (2).

Рис. 2. Активность АХЭ в сыворотке крови при физиологическом течении беременности и послеродового периода.

мкмоль/(час. мл) 300+

250 -200 -150-

100 -500

28 30 32 34 36 недели беременности

3 8 4 0 5 сутки после родов

Следует подчеркнуть, что тяжесть клинических проявлений гестоза и почечного заболевания коррелировала с патологическими находками на УЗИ.ренограммах.урограммах, нарушениями парциальных функций почек и показателем эндогенной интоксикации организма- уровнем МСМ в сыворотке крови.

Анализ клиники,данных обследования почек при гестозе позволяет предположить,что наиболее ранние и тяжелые случаи этого осложнения являются следствием декомпенсации функции исходно патологически пораженных почек как фоновой патологии. Эти изменения сопровождаются нарастанием эндогенной интоксикации матери и плода. При дополнительных неблагоприятных воздействиях на организм беременной (кровопотеря,операция и др.) прогрессирует нарушение функции почек вплоть до развития ОБЕ То есть при гестозе имеет место ренально-преренальный генез острой почечной недостаточности,так как она развивалась (семь случаев) на фоне хронической патологии почек в сочетании с воздействием преренальных факторов, вызывающих резкие нарушения кровотока

Комплексное обследование беременных с гестозом подтвердило наличие недостаточности функции не только почек,но и других жизненно важных органов и систем.

Недостаточность функции печени в большинстве случаев выявлена лишь с помощью специальных методов исследования.

Географией (102 исследования) отмечено нарушение эластических свойств и тонуса сосудов и кровотока в печени: снижение пульсового притока крови,объемного кровотока,повышенное сопротивление в системе печеночной артерии и замедление венозного оттока крови из органа

При изотопной гепатографии нарушение секреторно-экскре-торной функции полигональных клеток печени выявлено у всех 18 обследованных родильниц,перенесших при беременности гестоз средней и тяжелой степени тяжести. Еще у 12 из них была сниженной очищающая способность печени. В то же время,обычными лабораторными исследованиями (активность АЛТ.АСТ,содержание билирубина в крови и др.) нарушения печеночной функции выявлено лишь у двух из 18 больных. Таким образом, и при обследовании функции печени подтверждена недостаточная диагностическая ценность общепринятых лабораторных методов исследования.

Из лабораторных тестов информативной оказалась методика определения активности ацетилхолинэстеразы в крови. Динами-

ческое обследование 52 здоровых женщин показало,что по мере прогрессировать нормальной беременности активность фермента умеренно возрастает,а у родильниц-снижается (рис. 2). При почечной патологии у 47 из 96 обследованных развился гестоз различной степени. У большинства из них при УЗИ ,а в послеродовом периоде и на ренограммахпрограммах выявлены патологические изменения в почках,по-видимому,имевшие место до настоящей беременности. Причем ,за 1-2 недели до появления клиники гестоза у беременных отмечено повышение активности АХЭ в крови на 15-45% по сравнению с нормой для данного срока беременности. По-види-мому.это повышение ферментативной активности носило компенсаторный характер в фазу напряжения адаптации организма. С развитием гестоза активность АХЭ снижалась,а после родов повышалась (табл. 2). Возможно,что снижение активности АХЭ при гестозе обусловлено нарушением функции печени и почек. Обнаружена обратная связь между активностью АХЭ и уровнем МСМ в крови больных. Можно полагать,что токсические олигопептиды оседают на мембранах эритроцитов,способствуя преждевременному старению и разрушению эритроцитов и как следствие-снижению активности АХЭ крови.

У остальных 49 беременных с заболеванием почек,у которых гестоз не развился, повышение активности АХЭ отмечено лишь у 18 пациенток не более чем 5-14% по сравнению с нормой. При исследовании почек патологические изменения почек находили реже и они были менее выраженными,чем у больных с развившимся гестозом.

Таким образом,при повышении активности АХЭ крови у беременных группы риска более чем на 15 % по сравнению с нормой для данного срока можно предполагать развитие в ближайшие дни гестоза. То есть данный простой и легко выполнимый в амбулаторных условиях тест можно использовать для доклинической диагностики гестоза у почечных больных.

При гестозе обнаружено прогрессирующее снижение функции микроциркуляторной и гемостазиологической систем. Методом бульварной микроскопии выявлены внутри-,вне- и сосудистые нарушения у 100% из 150 обследованных. В то же время при осмотре-глазного дна ангиопатия сетчатки отмечена в 73,3+_3,6% случаях. Ведущим симптомом при исследованиях был спазм артериол.

При биомикроскопии конъюнктивы глаза у больных гестозом дополнительно выявлены уменьшение числа функционирующих капилляров, неравномерность калибра,обрывы сосудов,замедление кровотока вплоть до стаза .периваскулярный отек и кровоизлияния. Одновременно исследование системы гемостаза у больных гестозом подтвердило первую-вторую стадии хронического ДВС-синдрома и истощение компенсаторных возможностей антикоагулянтной системы. В целом изменения коагулограмм найдены у 85,5+_4,4% беременных.

Изучение иммунитета подтвердило тесную взаимосвязь иммунных систем матери и плода. У пациенток с гестозом по сравнению со здоровыми беременными отмечено состояние иммунодефицита,которое усугублялось в послеродовом периоде (табл. 3). Выявлены снижение функционального резерва нейтрофилов (разница между стимулированным и спонтанным НСТ-тестом).характеризующего неспецифический иммунитет,нарушения клеточного и гуморального иммунитета, о чем свидетельствовало прогрессирующее снижение концентрации Т-лимфоцитов и б в крови. Содержание последних было в обратной зависимости от уровня эндогенной интоксикации,то есть от концентрации МСМ. Можно полагать,что при гестозе имеет место блокирование олигопептидами антител класса в .которые наиболее ответственны за иммунный ответ с образованием циркулирующих иммунных комплексов,число которых, по данным литературы, при гестозе увеличивается (Береснева 0. А. ,1988).

Аналогичные изменения в иммунной системе обнаружены у новорожденных детей,матери которых перенесли гестоз (табл. 4). При этом дополнительно обнаружено,что ,в отличие от детей,рожденных от здоровых матерей,в крови появляются иммуноглобулины класса А (у 84,4+_5,5%) и увеличивается концентрация М. В настоящее время установлено,что этот феномен свидетельствует о внутриутробном ответе плода на антигенные влияния,обусловленные инфекцией. Источником инфекции можно предполагать мочевыво-дящие пути матери.

Комплексное обследование фетоплацентарной системы выявило недостаточность последней у беременных с гестозом. При УЗИ плода и плаценты обнаружены признаки ЗВР плода,преждевременное "старение" плаценты. Исследование гормональной функции плаценты показало снижение уровня ПЛ и повышение АФЕ При исследовании

Таблица 3.

Показатели иммунитета у беременных с гестозом.

I Показатели I

Группы обследуемых

1 (п-16) |2 (п=15) |3 (п-18) 4 (п-15) 5 (п-16)

I НОТ-тест: ¡Спонтанный | ¡Стимулиров. | |Т-лимфоциты |В-лимфоциты| | О-лимфоциты] I 18 А1 | 1в М| г/л I 1В 31

17,0+2, 28,5+2, 56,6+5, 14,4 +Я, 29,2+3, 1,6+0, 1,2+0, 10,7±0,

8|18,6+1,3|21 9|24,1+2,8|24 7|58,4+6,0|55 4|10,3+2,8|15 6|31,3+3,2128 1| 1,2+0,1| 1 11 1,2+0,11 1 1| 9,6+0,7| 9

,2+1,4 .4+3,1 ,2+5,9 ,9+3,1 ,9+3,7 ,3+0,1 ,1+0,1 ,4+0,6

29,6-+!, 2 31,1+3,1 42,2+6,4 16,4+2,9 41,4+4,0 1,4+0,1 1,2-03,1 8,2+0,6

28,4+2,3 29,3+2,6 34,4*6,1 15,4+2,4 50,2+4,1 1,6+0,1 1,2+0,1 6,8*0,6

Примечения: 1)1-я группа- здоровые беременные,2-я,3-я,4-я группы-беременные соответственно с гестозом легкой,средней и тяжелой степени,5-я-родильницы,перенесшие гестоз средне-тяжелой степени;

2)достоверность различий 0,05 < р< 0,05-0,001.

Таблица 4.

Показатели иммунитета у новорожденных детей

Показатель

Группы детей

-1-1-\-1

1-я (п-14) | 2-я (п-16) | 3-я (п=15) | 4-я (п-14) |

НСТ-тест: спонтанный | стимулиров. | Т-лимфоциты|% В-лимфоциты| О-лимфоциты! 1в А |

М | г/Л 1в В I

16,4+_2,9 26,3+_3,1 60,9+_6,0 19,8+_2,8 19,3+_2,1 0,0+_0,0 ,286+0,003 10,2+_0,6

27,0+_3,3 31,9+_3,4 57,3+_5,4 20,4+_3,4 22,3+_1,9 0,173+0,002 0,344+0,003 8,8+_0,6

34,1+_3,8 39, 3+_3,9 56, 2+_5,8 22,9+_2,9 20, 9+_1,8

56,7+_4,7| 51,2+_4,6| 25,3+_3, 0| 32,0+_3,8| 42,7+_3,9 |

О,241+0,003|0,390+0,003| О,392+0,004|0,612+0,005| 7,6+_0,4 | 7,2+_0,4 |

Примечания: 1)1-я группа-здоровые дети,2-я,3-я и 4-я группы-дети, родившиеся от матерей с гестозом соответственно 1-й,2-й и 3-й степени;

2)достоверность различий 0,05 < р < 0,05-0,001.

плаценты выявлены снижение ППИ и массы плаценты (табл. 5),а также диссоциированное созревание ворсинчатого хориона,цирку-ляторные и инволютивно-дистрофические изменения (наличие большого количества фибриноида,кальцификатов,инфарктов,склероза сосудистого русла и ворсин). Одновременно выявлялись и компенсаторно-приспособительные реакции ( васкуляризация ворсин, наличие синцитиальных почек и синцитиокапиллярных мембран) ,слабо выраженные при тяжелом гестозе.Следует подчеркнуть, что отмеченные изменения в ФПК находились в прямой зависимости от степени тяжести гестоза.

Очевидно как следствие плацентарной недостаточности у большинства выживших детей наблюдалось осложненное течение раннего неонатального периода. Основной патологией,как у погибших перинатально,так и у выживших,были ВУИ и хроническая внут-риматочная гипоксия на фоне выраженной эндогенной интоксикации. Источником ВУИ можно предполагать пиелонефрит у матери как фон для развития гестоза Плацента является барьером для инфек-ции-у 78 из 118 (6б,1+_4,2 %) обследованных выявлен плацентит. В свою очередь.воспалительно-дистрофические процессы в плаценте, возможно, служат дополнительным фактором в развитии эндо-токсемии матери и плода и утяжелении клиники гестоза.

Сравнительный анализ результатов использования традиционной (166,контроль) и избирательной эфферентной терапии (160-основная группа) подтвердил ведущую роль эндотоксико-за,полиорганной и полисистемной,в том числе почечной,недостаточности в патогенезе гестоза

В отличие от беременных контрольной группы больные основной группы с первых дней дегоксикационной терапии отмечали значительное улучшение общего состояния,сна,аппетита,настроения, исчезали тяжесть в голове,боли внизу живота и в пояснице (при наличии клиники угрозы невынашивания).

В контрольной группе досрочное родоразрешение.в том числе и спонтанное,отмечено у 65 из 166 пациенток (39,2+_3,9^).кесаревым сечением родоразрешена 31 больная (18,7+_3,0%). ередняя длительность лечения гестоза средне-тяжелой формы до родов составила 12,9+_1,7 дней. В основной группе эти показатели были значительно лучше и соответственно составили :26,3+_3,5£ ,9, 4+_2, 3%,23,8+_1,9 дней (0,05 < р<0,05-0,001).

После процедур ЭС и ПФ число эритроцитов в крови больных не менялось,а после ГС выявлено статистически недостоверное

Таблица 5.

Данные морфометрического исследования плаценты у больных, получавших традиционную терапию гестоза.

1 1 1 1 Группы обследуемых ■ - 1

1 1 1 1 Контроль 1 степень 2 степень 1 3 степень I

1 1 1 I п=18 п=19 п=22 п=18 I

1 1 I Масса I | плаценты, гр. | 1 ППИ, усл. ед. I 1 1 | | 495,4+ 29,2 0,137+ 0,008 472,2+ 35,5 0,135+ 0,008 440,0+ 26,9 0,125+ 0,007 405,3+ | 25,7 | 0,112+ | 0,006 | |

Примечание: достоверность различий 0,05 < р < 0,05.

Таблица 6.

Данные КТГ у больных гестозом до (А) и после (Б)лечения.

1 | Группы | больных 1 1 п Показатели 1 1

1 Икала Фишера,балл | 1 Изменчивость ритма,% |

А I Б I 1 А I 1 1 Б I

| ЭС+УФО 114 7,8+ 0,5 | 9,2+ 0,7| 18,9+ 1,5 | | 32,2+ 1,4|

I Контроль 115 7,9+ 0,6 8,4+ 0,5 | 19,2+ 1,3 | 24,5+ 1,5|

I ПФ+УФО 115 6,5+ 0,4 9,4+ 0,5| 15,3+ 1,0 | 26,6+ 1,2|

I Контроль |13 6,3+ 0,4 6,9+ 0,5| 15,7+ 1,1 | 19,4+ 1,3|

I ГС+УФО 114 5,6+ 0,5 8,3+ 0,6| 12,7+ 1,3 I 23,1+ 2,4|

| Контроль | 113 | 5,3+ 0,6 6,4+ 0,5| I 13,2+ 1,1 | | 18,8+ 1,4|

Примечание: достоверность различий 0,05 < р < 0,05-0,001.

Таблица 7. Состояние иммунитета у родильниц.

Группы обследуемых

1 1 1 Контроль п-16 ЭС+УЮ | п-18 | ПФ+УФО | п-15 | ГС+УФО | п-12 I

1 1 |НСТ-тест: | 1 1

¡спонтанный I 28,4+ 2,3 16,8+ 2,4| 14,5+ 1,6| 7,3+ 1,2 |

¡стимулиров. | 29,3+ 2,6 24,9+ 3,2| 23,7+ 2,11 25,6+ 2,9|

|Т-лимфоциты| % 34,4+ 16.1 58,2+" 4,2| 57,4+ 4,9| 60,1 + 6,7|

|В-лимфоциты| 15,4+ 2,4 17,8+ 2,1 | 19,0+ 12,4| 22,4+ .2,41

¡0-лимфоциты! 50,2+ 4,1 24,0+ 2,9| 23.6+ 2,5| 17,5+ .1,91

1 1в А| 1,64+ 0,1 1,77+ 0,9| 1,86+ 0,11 2,38+ 0,3|

I 1б М| г/л 1,25+ 0,1 1,32+ 0,11 1,42+ 0,11 1,35+ 0,11

1 18 21 6,83+ 0,6 8,45+ 0,6| 1 8,68+ 0,2| 1 8,35+ 0,6| 1

Примечания: 1)Контроль-больные средне-тяжелым гестозом,получавшие традиционную терапию;

2)Достоверность различий 0,05 < Р<0,05-0,001.

Таблица В

Показатели иммунитета у новорожденных детей.

Показатели Группы новорожденных

Здоровые ЗС + УФ0 Контроль ГС + УФО Контроль

п=14 п = 14 п — 1S п= 13 п - 1 6

ИСТ - тест: спонтанный 1 стммулирое. ] T-лимфоциты[X В-лимфоциты| О-лимфоциты| Ig А | Ig M I г/л Ig G 16,4 + 2,9 26.3 +_ 3,1 80,9 6,0 19,8 + _ 2,8 19,3 + _ 2,1 0,0 + _ 0,0 0,2Э+_ 0.003 10,2 + 0.6 18,0 + 2,1 37,9 +. 4.4 59,2 +_ 5.6 17.4 +_ 2,2 23.4 + 2,3 0,0 + _ 0.0 0,28+_ 0.002 9,8+ 0.8 27,0 + _ 3,3 I 19 , 8 +_ 1 . 3 31,9 + 3.4 28.0 + _ 3.0 57.3 +_ 5.4 61.8 + _ 5,9 20.4 + _ 3,4 1 17,2 + _ 2,3 22,3 + 1.9 I 21,0 +_ 2.0 0.17+_ 0,02 1 0,0 + _ 0,0 0,34+_ 0,0031 0,36+_ 0.003 8,3+ 0,6 1 8,9+ 0,6 1 SB,7 + _ 4.7 51.2 +4,6 25.3 + _ .3.0 32,0 + _ 3.8 42,7 +_ 3.9 0,39+_ 0.02 0.61+ 0.005 7,2 + 0,4

Примечание: таблицу не включены данные больных гестозом й-й степени-близкл таксЕн;. пр.; легкое гестозь;

¡¿/Достоверность различий U ,0t> <р <L ,0b-0 ,0U1.

"17"

Таблица 9.

Течение неонатального периода у новорожденных

Показатели 1 группа / п=162 / 2 группа /п-=167 /

Масса плода, грамм Апгар <8 6. ЗВР плода Физиологическая потеря массы,% Восстановление первоначального веса/сутки/ Перинатальная смертность: число 1 / 1000 3330,1+ 36,8 19 (11,7%+ 2.5%) 25 (15,4+_2,8%) 6,9+_0,08 5,2+_0,06 3 18,5 3022,4+ 34,3 35 (21,0+ 3,1%) 46 (27,5+_3,5%) 7,8+_0. 07 6,8+_0,07 8 47,9

Примечание: достоверность различий р <0,05-0,001.

Таблица 10.

Концентрация МСМ в пуповинной крови у новорожденных.

Группы детей п Концентрация МСМ в крови, усл. ед.

Волна 280 нм Волна 254 нм

Здоровые 16 286,9+ 12,3 238,1+ 11,9

ЭС+УЮ 16 290,5+ 13,2 243,6+ 12,2

Контроль 15 332,3+ 14,8 273,3+ 11,8

ПФ<-УФО 13 304,6+ 14,1 252,9+ 13,4

Контроль 14 346,0+ 12,3 261,1+ 12,7

ГС+У20 11 380,8+ 13,9 282,7+ 11,2

Контроль 12 480,2+ 15,6 331,2+ 13,0

Примечание:достоверность различий 0,05<р<0,05-0,001.

Таблица 11.

Данные клиники,течения родов и послеродового периода у больных контрольной (А) и основной (Б) групп.

Показатель группа А (п=160) группа Б( п=166) Р

САД мм ртст в родах 103,5+_ 1,5 111,4+_ 1,7 <0,001

Суточная потеря 8,2+ 0,8

белка,грамм 3,4+ 0,4 <0,05-

Суточный диурез,мл 934,0+_19,6 864,6+_21,3 <0,001

Продолжительность

родов, час 6,8+ 0,4 10,7+ 0,6 <0,001

Кровопотеря.мл 230,0+ 17,3 339,3+ 36,5 <0,01

Кровотечения,случаи 4 (2,5+ 1,2%) 8 (4,8+ 1,6%) >0,05

Родовая слабость 6 (3,8+_1,5%) 9(11,4+_2,5%) <0,01

Ручное обследование

полости матки 5 (3,1+_1,3%) 11(6,6+_2,0%) >0,05

Инфекционные

осложнения 2 (1,3+_0,8%) 10(6,0+ 1,8%) <0,05

Гистерэктомия - 2

Матер, смертность - 1

Койко-день 7,9+_0,5 10,1+ 0,7 <0,05

-lb-

уменьшение числа красных клеток крови на 2-4£ с одновремеииым появлением в мазках миелоцитов и юных форм эритроцитов. При назначении сеанса УДО крови количество переходных форм красных клеток крови увеличивалось,что свидетельствовало о стимуляции костного мозга.

У каждой второй больной после проведения ПФ ли ГС отмечали увеличение протеинурии,что обусловлено увеличением клубоч-ковой фильтрации при сохранении сниженной канальцевой ре-абсорбции для белка. С учетом этого феномена в терапию дополнительно включали белковые препараты.

У больных контроля уровень МСМ в крови в динамике лечения практически не отличался от исходного (р >0,05) уровня.

ПРи ЭС концентрация MOM в крови начинала снижаться со 2-3 суток от начала лечения и через неделю уровень МСМ на волне 280 нм был на 12,6+_0,7%,а на волне 254 нм-на 9,8+_0,6% ниже исходного (р < 0,01).

После УДО крови на 2-й день отмечали повышение концентрации МСМ в крови на 10,2+_0,9% с последующим быстрым,в течение 1-2 дней .падением ниже исходного уровня на 8-15%.

После ПФ уровень МСМ снижался на волне 280 нм на 8,6+_0,8%,на волне 254 нм-на 7,6+_0,6%,а после ГС-соответственно на 22.2+_2,0% и 20,4+_1.8% ниже исходного. Эта разница обусловлена тем,что при ПФ удаляется из организма сравнительно малое количество плазмы с токсическими веществами, а при перфузии через гемосорбент 2-4 объемов циркулирующей крови (ОЦК) депурация более выражена. У трети больных на 2-3 сутки после ПФ или ГС концентрация МСМ в крови вновь несколько возрастала, а затем снижалась ниже исходного уровня. На фоне купирования симптомов гестоза это увеличение концентрации МСМ связано, как и при УДО крови,с эффектом "дренирования", то есть поступлением токсинов из интерстиция в сосудистое русло за счет улучшения реологии и микроциркуляции крови. Последующее снижение МСМ в крови связано с выведением их из организма почками. Наибольший очищающий эффект получен при повторном применении УДО крови и ПФ (или ГС).

У больных основной группы,где гестоз развился на фоне обострения пиелонефрита (16),после проведения эфферентной те-

рапии при УЗИ обнаружено уменьшение до нормы размеров почек, что. наряду с нормализацией анализов мочи,свидетельствовало о купировании воспаления. В остальных случаях,как и в контроле, изменений почек при УЗИ в динамике не выявлено. Очишашая функция почек восстанавливалась при использовании детоксикации также быстрее,чем в контроле: клиренс гиппурана при ренографии соответственно составил 48,8+_1,2% и 5б,3+_1,3% (р <0,001).

Биохимические показатели функции печени в целом у больных основной и контрольной групп не превышали нормы и у последних, также как и при лечении методами УФО крови в сочетании с ЭС и ПФ, практически не менялись на фоне лечения. При тяжелом гесто-зе после ГС и УФО крови обнаружено снижение концентрации АЛТ. ACT,билирубина и холестерина (р <0,05-0,001) в сыворотке крови,что связано с улучшением функционального состояния печени, а, возможно, и сорбцией этих веществ на гемосорбенте.

При традиционной терапии концентрация АХЭ в сыворотке крови увеличивалась в основном после родов,а после проведения эфферентной терапии повышалась значительно (на 23,0-36% ,р< 0,001) и до родов и после родов. Однако,норма,характерная для здоровых,достигалась только при легком течении гестоза (табл. 2).

Реографией (16)отмечено,что после проведения эфферентной терапии кровообращение в печени приближалось к норме,тогда как в контроле (12) данные реограмм в динамике были идентичны.

Изотопные гепатограммы также подтвердили нормализующий для функции печени эффект при детоксикации: у обеих родильниц, получавших ГС и УФО крови время максимального накопления изотопа в печени и время поступления его в кишечник было не более 30 минут,то есть приближалось к норме. В то же время при обследовании 18 родильниц после традиционной терапии гестоза функция полигональных клеток печени была нарушенной у всех,у 12 была снижена очищающая способность печени. Одновременно при сканнировании у больных отмечено уменьшение объема функционирующей паренхимы, неравномерное распределение радиафармлрепара-та в печени.

Некоторое улучшение микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у больных,получавших общепринятую терапию,было обусловлено уменьшением отечного синдрома,то есть за счет внесосу-

дистых изменении. Сосудистые и внутрисосудистые нарушении были стойкими. С другой стороны,уже после 1-го сеанса УЗО крови увеличивалось число функционирующих капилляров,уменьшались или совсем пропадали пустые зоны-"плешины",неравномерность калибра сосудов,агрегация эритроцитов в сосудах. Аналогичная закономерность обнаружена в коагулограммах: в контрольной группе показатели гемостаза на фоне комплексной терапии практически не менялись С Р> 0,05),а при проведении детоксикации намечалась тенденция к нормализации показателей свертывания крови. Возможно, частично, это было связано с применением гепарина

В отличие от больных контрольной группы,у которых иммунодефицит после родов еще более усугублялся (снижение фагоцитарного резерва нейтрофилов,уменьшение Т-лимфоцитов и Б) ,у больных основной группы показатели неспецифического,клеточного и гуморального иммунитета приближались к таковым у здоровых женщин (табл. 3,7).

У детей,как и у их матерей,перенесших гестоз,выявлено увеличение НСТ-теста (р< 0,05-0,001). При этом фагоцитарный резерв нейтрофилов у здоровых детей был 9,9+_0. 7%,а у детей от матерей с гестозом легкой,средней и тяжелой степени снижался и соответственно составил 4,9+_0,27.,5,2+_0,ЗХ и - 5,5+_0,4£. Одновременно отмечено резкое снижение Т-лимфоцитов и повышение В-лимфоцитов (р< 0,05-0,001) по сравнению со здоровыми детьми. У детей,матери которых получали детоксикационную терапию, показатели иммунитета приближались к норме: повышался фагоцитарный резерв нейтрофилов,нормализовалось число Т- и В-лимфоцитов. При удалении олигопептидов из крови матери уменьшалась антигенная нагрузка на организм внутриутробного плода,что подтверждало снижение в пуповинной крови концентрации 1е N и исчезновение А. То есть отмечен противовоспалительный эффект эфферентной терапии матери для ее плода (табл. 4,8).

При, этом в одинаковые сроки беременности бипариетальный размер головки,окружность живота и длина бедреной кости при УЗИ у плодов основной группы были на 2-5 мм были больше,чем в контроле. В большей степени это было связано с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте,что подтверждалось при эхографии и морфологическом исследовании. Выраженность этих реакций и данных УЗ биометрии плода были большими у

больных,получивших более трех сеансов Ж) крови в сочетании с ЭС.ПФ или ГС.

Плацентарная недостаточность при проведении традиционной терапии сохранялась,о чем свидетельствовало отсутствие выраженной положительной динамики при исследовании уровня плацентарных гормонов в сыворотке крови беременной (р >0,05). При включении эфферентных методов в лечение гестоза выявлено повышение концентрации ПЛ и снижение АФП (р <0,05-0,01), что подтверждало улучшение гормональной функции плаценты (Ларичева И. П. и соавт. ,1987)

Патологические изменения на ФЭКГ плода выявлены лишь у 10 из 84 обследованных в динамике больных и только при тяжелом гестозе,одинаково часто в обеих группах больных. Проведение даже одной процедуры детоксикации (УДО.ПФ или ГС)приводило к стойкому улучшению показателей ФЭКГ плода. При традиционной терапии в течение нескольких дней такого явного улучшения ФЭКГ плода не было.

В основной и контрольной группах больных количественные показатели КТГ(табл. 6) имели положительную динамику, однако, она была более значительной у больных,получавших детоксикацию.

Чем выраженнее была тяжесть гестоза,тем более были растянуты во времени и уплощены изотопные плацентограммы, что подтверждало снижение скорости и объемного кровотока в маточ-но-плацентарном пространстве. После проведения эфферентной терапии во всех пяти случаях в динамике отмечено улучшение кровотока с одновременным повышением в крови концентрации ПЛ и снижением АФП,улучшением состояния внутриутробного плода по данным ФЭКГ и КТГ. В контрольной группе на фоне лечения плацентограммы, так же как и уровни гормонов в крови,данные ФЭКГ и КТГ фактически не менялись (2), или даже ухудшались (2).

Вследствие усиления компенсаторных процессов в плаценте масса последней и ППИ у больных гестозом 1-й,2-й и 3-й степени, получавших детоксикационную терапию,приближались к таковым у здоровых женщин и составили соответственно 502,4+_30,2; 489,8+_31,5 и 483,3+_2б, 1 грамм и 0,138+_0,007;0,132+_0,00б;и 0,129+_0,00б усл. ед.,что было значительно выше, чем у больных, получавших традиционную терапию (табл. 5). Отмечена закономерность: чем раньше до срока родов начинали проведение де-

токсикационной терапии Сольных,тем более выраженными были компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте,особенно в случаях,когда было проведено более 3 сеансов УФО крови.

Роды,послеродовой период (табл.11) у больных основной группы,как правило,протекали без осложнений,потребность в лекарствах уменьшалась в 1,5-2,5 раза по сравнению с контролем. Кровотечений, связанных с нарушением свертывания крови после гепаринотерапии не было ни в одном случае.

В основной группе умерли двое глубоконедоношенных (двойня) на 2 и 3 сутки жизни. Еще одни доношенный ребенок погиб после операции по поводу непроходимости кишечника. В контрольной группе погибли восемь детей,из них шесть были недоношенными. Причинами гибели были ВУИ (у пяти),асфиксия (у двух),родовая травма (у одного).Следует отметить,что признаки ВУИ (вези-кулез,гнойный конъюнктивит,позднее отпадение пуповинного остатка и пр.) были еще у у 32 из 159 оставшихся в живых детей контрольной группы (20,1+_3,1%). В основной группе эти осложнения отмечены у 12 из 159 детей (7,5+_2,1%). По-видимому,в большей степени противовоспалительный эффект для внутриутробного плода обусловлен УФО крови,чем другими методами детоксика-ции. Это подтверждает тот факт,что из 12 детей,имевших признаки внутриутробного инфицирования,у девяти матери получили 1-2 сеанса У40 крови.

Течение неонатального периода у детей основной группы было более благоприятным,чем в контроле (табл.9),по-видимому,за счет улучшения состояния иммунитета (табл.8) и уменьшения степени эндотоксикоза (табл. 10). фи тяжелом гестозе концентрация МСМ в пуповинной крови у детей основной группы оставались выше нормы,что свидетельствовало о сохраняющейся интоксикации и недостаточности депурационной теерапии.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексным обследованием 337 беременных с артериальной гипертензией,сахарным диабетом,анемией,гестозом и угрозой не-вьщашивания в 269 случаях выявлено нарушение функциональнгого состояния почек. У 230 из них (85,5+_2,1%) выявлен хронический пиелонефрит. У 23 из 269 пациенток {8,5+_1,7Х) диагностирован хронический гломерулонефрит,причем в семи случаях он сочетался с пиелонефритом. Гипертоническая болезнь 1 стадии установлена

лишь у 12 больных ( 4,4+_1,27.), из них у каждой третьей ангиографией выявлена дисплазия почечных артерий.

2.Гестоз развился у 215 пациенток,во всех случаях помимо экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности имела место фоновая патоллогия: у четырех-гипертоническая болезнь 1-й стадии,у 211 (98,1+_0,9 %)-хронический пиелонефрит (чаще),хронический гломерулонефрит,сочетания этих заболеваний и стеноз почечных артерий.

3. Из парциальных функций почек при гестозе наиболее устойчивы азотовыделительная и концентрационная (в пробе Зим-ницкого),их нарушение выявлено соответственно в 10.2+_2,1 % и 32,1+_3,2 Z случаев. В пробе Реберга нарушение концентрационной способности по креатинину отмечено значительно чаще-в 79,1+_ 2,8 %, а реабсорбционной,фильтрационной и водовыделительной функции почек-соответственно в 64,2+_3,3%; 78,1+_ 2,8% и 77,2+_ 2,9% случаев.

4. При УЗИ патология почек выявлена у 165 из 215 беременных (76,7+_2,9 %). В связи с простотой,безопасностью метод УЗИ может выполняться в динамике,позволяет выявить аномалии положения почек,изменения в их паренхиме,наличие конкрементов и гидронефротической трансформации в мочевыводящих путях. Метод изотопной ренографии позволяет точно оценить как функцию каждой почки отдельно,так и суммарную очищающую способность почек. Урография,сканнография,нефробиопсия и ангиография являются объективными методами,использование которых обязательно при обследовании пациенток,перенесших гестоз, с целью детализации характера повреждения почек.

5. Комплексными исследованиями при гестозе выявлена полиорганная и полисистемная недостаточность,при этом ведущей является функциональная недостаточность почек. Тяжесть гестоза коррелирует с нарушениями парциальных функций почек,результатами УЗИ, изотопных ренограмм,урограмм у матери и уровнем эндогенной интоксикации,определяемым по содержанию МСМ в крови матери и плода. Генез ОПН при гестозе носит ренально-преренальный характер,так как данное осложнение развивалось у больных с заболеванием почек и при воздействии неблагоприятных пререналь-ных факторов при шоке и кровопотере.

-246. Избирательное включение в терапию гестоза методов де-токсикации способствует купированию и даже ликвидации в отдельных случаях симптомов полиорганной и полисистемной недостаточности. Клинический эффект обусловлен комплексным влиянием методов эфферентной терапии (выведением токсинов из организма, улучшением кровоснабжения печени, почек,плаценты с развитием в ней выраженных компенсаторно-приспособительных реакций, тенденцией к нормализации систем иммунитета, гемостаза и микроциркуляции),что в меньшей степени наблюдается при проведении традиционной терапии.

7. Ценным тестом доклинической диагностики гестоза является определение АХЭ в сыворотке крови: повышение активности фермента более,чем на 157. от нормы для данного срока беременности свидетельствует о фазе напряжения компенсаторных систем у почечных больных. При этом через одну-две недели,как правило, развивается гестоз и активность АХЭ прогрессивно снижается и несколько повышается после прерывания беременности. Проведение детоксикационной терапии способствует повышению активности АХЭ еще до родоразрешения,очевидно,за счет купирования полиорганной и полисистемной недостаточности,освобождения мембран эритроцитов от части удаленных из организма токсических продуктов и поступления в ток крови молодых форм эритроцитов из костного мозга Повышение активности АХЭ в сыворотке крови может служить критерием эффективности проводимой терапии

8. Обнаружены взаимосвязанные изменения в системе иммунитета матери и плода: при развитии гестоза сочетанно снижались фагоцитарный резерв нейтрофилов, концентрация Т-лимфоцитов и иммуноглобулина й. Помимо этого у новорожденных выявлено повышение в крови концентрации М и появление А .что свидетельствовало об внутриутробном инфицировании. Проведение детоксикационной терапии у беременных с гестозом способствует улучшению показателей иммунитета (повышению функционального резерва нейтрофилов,Т-лимфоцитов,концентрации Б) у родильниц и их новорожденных. При этом у детей выявлена нормализация концентрации Ми А в крови,что подтверждает противо-

воспалительный эффект для внутриутробного плода при детоксика-ции матери.

9.Включение в комплексную терапию гестоза методов де-токсикации улучшает результаты лечения по сравнению с аналогичными больными при проведении традиционной терапии. Отмечена возможность пролонгирования беременности ( при одновременном уменьшении потребности в медикаментах в 1,5-2 раза),более физиологичное течение родов,послеродового периода у женщин и не-онатального периода у их детей,снижение перинатальной смертности по сравнению с группой сравнения в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления почечной патологии и зндотоксикоза у беременных с гестозом предлагается скриннинг-программа;

На амбулаторном этапе помимо обязательных общеклинических исследований всем беременным следует проводить посевы мочи, пробы Нечипоренко,УЗИ почек,определение уровня МСМ в сыворотке крови. При выявлении патологических изменений на этом этапе проводят в условиях стационара пробы Зимницкого,Ребер-га. При признаках нарушения функции почек показана изотопная ренография,позволяющая уточнить степень функциональной недостаточности и возможность дальнейшего продолжения беременности.

2. Для доклинической диагностики гестоза у почечных больных можно использовать метод определения активности АХЭ в крови, который прост и легко выполним в амбулаторных условиях. Повышение уровня АХЭ более чем на 15 % по сравнению с установленной для данного срока беременности активностью фермента свидетельствует о возможном срыве компенсации функции почек в ближайшее время и развитии гестоза.

3. После родоразрешения у женшин,перенесших гестоз.и при сохранении у них артериальной гипертензии показано расширенное обследование почек с использованием внутривенной урогра-фии,изотопной сканнографии. ангиографии,биопсии. В целях реабилитации женщин репродуктивного возраста их следует наблюдать

акушеру-гинекологу и нефрологу,решая вопросы рационального трудоустройства,контрацепции, необходимого лечения,целесообразности и сроков наступления последующей беременности.

4. О наличии доклинической стадии почечной недостаточности у беременных свидетельствуют изменения в следующих тестах: а/снижение суточного и минутного объема мочи;б/снижение относительной плотности в утренней порции мочи и в пробе Зимниц-кого;в/снижение клубочковой фильтрации,концентрационного индекса креатинина .канальцевой реабсорбции в пробе Реберга; г/гидронефротическая трансформация почек,обнаруживаемая при УЗИ; д/снижение секреторно-экскреторной функции почек и повышение показателя Винтера более 50% при радиоизотопной реногра-фии; е/клиника гестоза,печеночной недостаточности.

5/Наличие эндотоксикоза при гестозе подтверждают жалобы больных на слабость,утомляемость,жажду,плохой сон и аппетит, признаки почечной и печеночной недостаточности,а также следующие лабораторные тесты: концентрация в сыворотке крови МСМ на волне 254 нм-выше 250 ед. ,на волне 280 нм-выше 270 ед,^ 6 ниже 9,5 г/л,активность АХЭ в крови ниже 200 мкмоль/час/мл.

6/При выявлении признаков почечной недостаточности необходимо решение вопроса о целесообразности дальнейшего продолжения беременности. При пролонгировании беременности методом выбора лечения является включение в его комплекс эфферентной терапии. При гестозе легкой степени тяжести достаточно назначения 3-5 сеансов УФО крови через 2-3 дня на фоне энтеросорбции полифепаном (по 1 столовой ложке 3 раза в день). При средней степени тяжести гестоза терапия расширяется-назначают ПФ в чередовании с 3-5 сеансами У<10 крови. Сеансы ПФ проводятся через 2-3-4 дня с удалением 300-500 мл плазмы за операцию с обязательным адекватным возмещением потерь бежа вливаниями альбумина. При тяжелом гестозе следует использовать ГС в чередовании с УФО крови через 2-3-4 дня. Объем перфузии крови при ГС не менее 2-4 ОДК, на курс требуется 3-4 операции.

7. Необходима организация кабинетов эфферентной терапии в родильных домах с подготовленным медперсоналом для лечения бе-

ременных и родильниц с гестозом и другой акушерской патологией (резус-конфликт,пиелонефрит и др.).

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I.Значение метода изотопной ренографии в определении пределов реабилитации нарушенной функции почек у беременных//В сб. : Тоерия и практика реабилитации.-Нальчик.-1980.-С. 35-37.

2. Инфекция мочевыводящих путей как причина невынашивания беременности//Тез. докл. плен. Правл. Всесоюзн. научн. общ. акуш. -гинек. "Невынашивание беременности". -М -1980. -С. б2(соавт. М. А. Репина) .

3. Изотопная ренография в диагностике пиелонефрита беременных// Акуш. и гинек. -1981. -N 10.-С. 40-41 (соавт. М. А. Репина)

4. Роль изотопной ренографии в диагностике хронических и латентных форм пиелонефрита беременных//В кн. : Патология органов мочеполовой системы. Сб. научн. тр. -Нальчик. -1981. -С19.

5. Оценка функционального состояния почек методов радиоизотопной ренографии при септическом аборте//В кн. : Тез. докл. 5 съезда акушеров-гинек. PCÎCP. -М. -1982. -С. 155.

6. функциональное состояние печени при позднем токсикозе беременных// В кн. : Тез. докл. 5 съезда акушеров-гинек. РСФСР. -М. -1982 . -С. 92 ( соавт. М. А. Репина)

7. Метод реогепатографии в оценке функционального состояния печени при осложненном течении беременности//В кн: Примече-нение кардиотокографии в акушерской практике ( тез. докл. ). Рес-публ. симпоз. -Вильнюс. -1984. -С. 109(соавт. М. А. Репина).

8. Функциональное состояние почек у беременных,страдающих сахарным диабетом//Акуш. и гинек. -1984. -N3. -С. 51-54 (соавт. M. Н. Копшнин )

9. Влияние инфекции мочевыводящих путей у матери на плод и новорожденного//МРЖ. -разд. 10. -1985. -N 4. -С. 5( соавт. В. И. Грицюк).

10. функция печени и почек у беременных с хроническим пие-лонефритом//Там же. -С. 5.

II. К вопросу о сочетании позднего токсикоза беременных с анемией//МРЖ. -разд. 10. -1985. -N 8. -С. 10(соавт. Л. Ю. Генкин).

- 28 -

12. Инфекция мочевых путей и невынашивание беременности// Там же. -С. 11С соавт. В. Д. Лутохина).

13. Функция почек у родильниц с послеродовым сепсисом,развившемся на фоне позднего токсикоза беременных//В кн.: Матер. научн. конфер. "Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике.-Л.-1985.-С. 15.

14. Особенности патогенеза анемии у беременных с пиелонеф-ритом//Акуш. и гинек. -1986. -N 10. -С. 35-38. (соавт. Л. К1 Генкин).

15. Реабилитация функции почек у женщин,перенесших пиелонефрит в гестационном периоде// В кн.: Экстрагенитальная патология и беременность.-М.-1986.-С. 113-115.

16. Результаты комплексного офтальмологического обследования беременных с поздним токсикозом// Акуш. и гинек. -1986. -N 4. -С. 42-44( соавт. М. И. Разумовский).

17. Функция почек у родильниц,перенесших при беременности преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты//В кн.: Акушерскиен кровотечения. -Ташкент. -1986. -С. 17-18.

18. Влияние аутотрансфузий У облученной крови на состояние фето-плацентарного комплекса при поздних токсикозах бере-менных//В кн.: Ультрафиолетовое облучение в медицине. -Влади-восток.-1987.-С. 105 ( соавт. В. К Ярославский, Ю. И. Ишпахтин. А. Е Рассохин).

19. Влияние УФ-облученной крови на функциональное состояние нейросекреторных формаций гипоталамуса внутриутробного плода у экспериментальных животных//Гам же С. 106(соав. те же.).

20. Исходы тяжелых форм позднего токсикоза беременных, осложненного преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты//МРЖ. -разд. 10. -1987. -N 1. -С. 26.

21. Применение радиоплацентографии у женщин с осложненным течением беременности// В кн.: Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помовд. - Л. -1987. -С. 29(соавт. И. Г. Цветкова. Е И. Демидов).

22. Состояние микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у беременных с поздним токсикозом// В кн.: Нефропатия беременных. Этиопатогенетические аспекты. -М. -1987. -С. 63-67. (соавт. М А.

- 29 -

Репина, M. И. Разумовский, В. Д. Лутохина)

23. Функций печени у родильниц,перенесших при беременности тяжелую форму позднего токсикоза//МРЖ. -р. 10. -1987. -N 1.-С. 26.

24. Экстракорпоральная детоксикации при тяжелых формах позднего токсикоза беременных// В кн. : Трансфузионная терапия экстремальных состояний в эксперименте и клинике. - JL - 1988. -С. 171-173( соавт. В. В. Леванович, В. К Ярославский, Е. К Глазман).

25. Способ лечения позднего токсикоза беременных//Ж. "Открытия, изобретения". -1989. -N8. -С. 19 ( соавт. В. В. Леванович, В. К Ярославский,Е. К Глазман).

26. Значение методов экстракорпоральной детоксикации в снижении перинатальной смертности при гестозе//В кн. : Матер. 3 съезда акуш. гинек. Узбекистана -Ташкент. -1990. -С. 70-73. (соавт. Э. Б. Заливанский).

27. Роль молекул средней массы в патогенезе позднего токсикоза беременных//Акуш. и гинек. -1990. -N 8. -С. 50-54( соавт. В. В. Леванович).

28. Использование ультрафиолетового облучения крови в аку-шерско-гинекологической практике// Акуш. и гинек. -1990. -N 8. -С. 6-9. (соавт. А. И. Мацуев.Э. Б. Заливанский, JL С. Свекло).

29. Влияние реинфузии фотомодифицированной аутокрови и лечебного плазмафереза на состояние микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у беременных с поздним токсикозом// МРЖ. - р. 10. -1990. -3. -С. 493(соавт. А. И. Мацуев и Э. Б. Заливанский).

30. Примечение гемосорбции в акушерско-гинекологической практике//Акуш. и гинек.-1991.-N 8.-С. 3-6 ( соавт. В. В. Леванович).

31. Скриннинг-программа исследования почек при реабилитации родильниц,перенесших при беременности поздний токсикоз//В кн. : Программно-целевой подход в охране материнства и детства/ тез. докл. Всес. семин. /. JL -1991. -С. 34-35. (соавт. А. И. Попугаев).

32. Значение экстракорпоральной детоксикации в снижении перинатальной заболеваемости и смертности при позднем токсикозе беременных// В кн. : Программно-целевой подход в охране материнства и детства.-JL-1991. -С. 32-33( соавт. В. В. Леванович,Э. Б. Заливанский).

33. Внедрение научных разработок в практику и страховая медицина// В кн.: Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. Матер, конф. -С-116. -1992. -С. 167.

34. Применение аутотрансфузий облученной ультрафиолетом крови,гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении гесто-зов//Метод. реком.-Воронеж.-1992.-13 С. (соавт. К А. Воинов, В. В. Леванович, Э. Б. Заливанский).

35. Клинико-социальные и организационные проблемы материнства и детства на этапе перехода к страховой медицине//В сб.: Психологические и этические проблемы детства. Матер, к семин. работн. здравоохранения, образования и социальной защиты семьи, материнства и детства.-С. Пб.-1993.-С. 173.

36. Способ выявления групп риска по генитальной герпетической инфекции //Ж. "Открытия, изобретения". -1993. -И 13. -С. 54 (соавт. А. Е Цинзерлинг, Г. Е Шастина, О. Г. Бугрова).

37. Медико-экологические проблемы первичной профилактики болезней органов дыхания у детей// В сб.: Современные аспекты медико-экологической характеристики неспецифических заболевва-ний легких. -С. Пб. -1993. -С. 78-81( соавт. Е А. Воинов, В. И. Тышец-кий.И. И. Рогов и др.).

38. Токсикозы беременных и методы превентивной детоксика-ции//С. Петербургские врачебные ведомости.-С. Пб.-1994.-М 7.-С. 67-68). (соавт. Л. Ф. Костючек и Е А. Воинов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения тяжелых форм позднего токсикоза беременных. Авт. св. N 1461468. Соавт. ЕЕ Леванович, К К Ярославский, Е. К Глазман.

2. Способ выявления групп риска по генитальной герпетической инфекции. Авт. св. N 18066115. Соавт. А. Е Цинзерлинг,Г. Е Шастина, 0. Г. Бугрова.