Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эндогенная интоксикация при гестозе и дифференцированные методы эфферентной терапии

РГ6 од

; 2 А8Г 1Г-

На правах рукописи

ЮРКЕВИЧ Ольга Изяславопна

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

(шшнико-экспериментальное исследование)

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии послединломного образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор С.В.Оболенский доктор медицинских наук профессор М.Я.Малахова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор К.Я.Гуревич доктор медицинских наук профессорЛ.П.Зильбер

Ведущее учреждение: НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отга

Защита диссертации состоится * 1996 г.

в« * часов на заседании диссертационного Совета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (393015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии

Автореферат разослан« » 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.И.Тюкавин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Гестоз является одним из малоизученных патологических состояний, связанных с беременностью. Хотя его клинические признаки, биохимические проявления и гистологические изменения в различных органах хорошо известны, оказалось очень трудно разобраться, какие факторы связаны с этиологией этого состояния, а какие являются лишь вторичными проявлениями повреждения различных тканей. Не изучено также в плане патогенеза накопление метаболитов к выведение их почками. Большинство изменении свертывающей, выделительной, иммунной систем недостаточно отражают этнологию и патогенез гестоза и являются поздними проявлениями заболевания, представляющими собой лишь реакцию на длительное повреждение сосудов плаценты, почек и других органов и тканей. Поэтому данные изменения не столько проливают спет на этиологию и патогенез гестоза, сколько служат индикаторами, отражающими тяжесть процесса. Большинство авторов исследовали отдельные компоненты крови, влияющие на развитие гестоза (Воронин К.В, и соавт., 1987; Гушин И.13. и соавт., 1990; Знльбер А.П. и соавт., 1993; Goodliti R.S., 1991). В настоящее время большая роль в патогенезе гестозов отводится метаболическим нарушениям (Мирович Д.Ю. и соавт., 1988; Быстрицкая Г.С. и соавт., 1988; Abasi et. al., 1987; Zanned F., 1988). Гиперкатехоламннемня, которая всегда присутствует "при гестозах, сопровождается инактивацией липопротеинлипазм, что обусловливает рост липопротендоп, которые, в свою очередь, имеют большое значение в развитии артериальной гинертензик. Характерно повышение общих липндов, холестерина, свободных жирных кислот, чриг-лнцеридов и фосфолипидов. [Ьменепня в метаболическом цикле глюкоза-жирные кислоты увеличивают степень тканевой гипоксии. Метаболизм (1-липопротендов связан с неферментативным лерекненым окислением лнпидов (ПО.,) (Рюмина М.И., Пуховская Н.В.,1985; Robert. Matthew, 1987; Шифман Е.М.. 1991). Обусловленные гестозом изменения метаболизма приводят к развитию синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ), который клинически проявляется в виде полиорганной недостаточности (Дорохин К.М.Спас В.В , 1994; Оболенский C.B., Малахова М.Я.,1991), а лабораторно - в виде повышения в крови молекул низкой « средней массы (МНиСМ) (Грязнова И.М. и соавт., 1982; Гухцин И.В., Ханимов М.А, 1990; Леванович В.В., Ветров В.В., 1990; Смолин И.В., Туяков B.C., 1991; Пикуза О.И., Шакирова J1.3., 1994). * '

Последние десятилетия ознаменовались пристальным вниманием к группе веществ - молекул низкой и средж.й массы (МНиСМ). МНиСМ -токсические вещества с молекулярной массой от 300 до 5 тыс. Да, существование которых впервые было доказано при шучеьии хронической

почечной недостаточности (ХПН) (Baab A.L.et. al., 1971,1972) и ишемиче-скчх повреждений (Малюгин Э.Ф.,1974; Беляков Н.А. и соавт., 1978). К группе МНиСМ могут бьпъ также отнесены депрессор миокарда, выявленный группой A.Lefer( Lefer A. et. al., 1967-1979), натрийуретический фактор Бургинье и Бурзинского (Bargaeignie J.J. et. al., 1971-1975; Burzynsky S.R., 1973-1976), фактор, блокирующий ретикулоэндотелиаль-ную систему (Loegering D.J.. 1981) и целы» ряд пептидных компонентов сыворотки крови, исследователи которых не пользовались термином МНиСМ (Dardeiine M. et. а!., 1977, Sasaci N., 1981). В настоящее время имеются данные о развитии ЭИ при целом ряде заболеваний - перитониты, панкреатит, ожоги и г.д.(Шепилова Т.И., Белякии С.О.,1984; Шугаев А.И., 1989; 1994), в том числе и при гестозе (Леванович В.В., Ветров В.В.,

1990). Гесгоз характеризуется значительными сдвигами биохимического гомеостаза с развитием полиорганиых расстройств, нарушением ПОЛ, накоплением конечных токсичных продуктов и угнетением антиокси-дантной защиты (Воронин Е.И., Воронина О.Ю.,1987; Шифман Е.М.,

1991). На фоне спазма артериол и других расстройств микроциркуляции в жизненноважнмх органах развивается гипоксия с накоплением МНиСМ, что ведет к развитию синдрома ЭИ. Однако, до сих пор исследование патогенетической роли эпгих веществ при гестозе ограничивались лишь определением изменения их содержания в сыворотке крови в зависимости от тяжести заболевания. Характер изменения МНиСМ у беременных с гестозом изучен недостаточно. В то же время очевидно, что исследования закономерностей изменения содержания МНиСМ в крови и моче беременных, динамика этих изменений и их зависимость от тяжести гестоза в определенной степени способствовало бы разработке новых более эффективных способов оценки тяжести ЭИ при гестозе, повышению эффективности методов лечения. Большой интерес для практической медицины представляет решение вопроса о возможности элиминации МНиСМ с помощью наиболее эффективных методов детоксикации - эфферентной терапии (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Гуревич К.Я., Коспоченко А.Л., 1995). В настоящее время в литературе появились данные об использовании этих методов в лечении тяжелых форм гестоза (Грищенко В .И. и соавт., 1989; Леванович В.В., Ветров В.В., 1990; Watson W.J. et. al., 1990). Однако, использование данных методов носило эмпирический характер, без учета степени ЭИ при гестозе. Исследований ЭИ при гестозе, экспериментальное обоснование ЭИ и выборов методов детоксикации практически отсутствуют. Решение вопроса о значении МНиСМ в развитии зндотоксемии при гестозе, а также дифференцированный подход к применению методов эфферентной терапии представляется не только актуальными плане познания патогенеза гестоза и его лечения, но и важным с точки зрения практической медицины.

Цель исследования: Изучить роль МНиСМ в развитии ЭИ при гес-тозе, провести анализ токсичности МНиСМ, а также возможность их ллиминации при использовании различных методов эфферентной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить степень и фазы развития ::>ндотоксемни при разных степенях интоксикации.

2. Разработать новые тесты ранней диагностики гостозов.

3. Выявить особенности средиемолекулярных фракций в соответствии со степенями ЭИ.

4. Оценить степень ЭИ плода и ее взаимосвязь с ЭИ матерей, страдавших гестозом.

5. Выявить в эксперименте токсические фракции МНиСМ и проследить их эффекты при гее газах.

6. Выбрать наиболее эффективные гемосорбенты для сорбции МНиСМ при гестозах.

7. Внедрить дифференцированный подход к методам детоксикации в клинике.

(Гаучная новизиа: Впервые выяплена зависимость между степенью накопления МНиСМ в крови и моче беременных с гестозом и тяжестью заболевания. Из МНиСМ плазмы крови, эритроцитов и мочи беременных с гестозом выделены токсические фракции, проведен их анализ по моле-•кулярному весу, а токсичность подтверждена в опытах на экспериментальных животных. Установлено, что МНиСМ являются важным токсическим компонентом крови у беременных с гестозом и экспериментальных животных. Показано, что эффективными средствами элиминации МНиСМ при гестозе служат методы фогомодифнкашш крови, такие, как ииутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение аутскрови (АУФОК) и методы эфферентной терапии - плазма-ферез (ПА), ге«с ;ор5ция (ГС) и энтеросорбция (ЭС). В опытах "т \ itro" определены наиболее оптимальные гемосорбенты для проведения гемо- и плазмосорбции в лечении гестозов. Установлен факт перехода МНиСМ через плацентарный барьер и развитие синдрома ЭИ у плода.

Практическая значимость: Предложен качественный способ оценки тяжести гестоза на основании данных о содержании МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче беременных. Показана высокая эффективное)!* методов эфферентной детоксикации (ЭС. ВЛОК, АУФОК, ПА, ГС) для удаления из крови больных МНиСМ. Усмповтепо, что выбор.даниых методов должен быть строго дифференцированным в зависимости от тяжести гестоза и степени ЭИ. Определены гемосорбенты, использование которых оптимально дл:4 данной патологии, Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие гестаза сопровождается повышением содержания в плазме крови и эритроцитах МНиСМ, концентрация которых зависит от тяжести гестоза и выраженности ЭИ. Максимальное повышение этих показателей отмечается на высоте клинических проявлений эндотоксемии.

2. МНиСМ относятся к одним из наиболее токсичных компонентов крови беременных с гестозом. Концентрация МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче служит объективным критерием тяжести ЭИ при гесто-зе.

3. Эфферентные методы детоксикашш являются эффективным средством элиминации МНиСМ при гестозе. Подход к применению данных методов должен быть строго дифференцированным с учетом тяжести гестоза и степени ЭИ.

4. При проведении гемо- или плазмосорбции необходимо использовать гемосорбент СКН-2К.

5. Накопление МНиСМ в крови беременных женщин ведет к развитию синдрома ЭИ не только у матери, но и у плода.

. Апробация работы: Материалы работы доложены на международной конференции "Эндогенные интоксикации". (Санкт-Петербург, 1994), на III ежегодном международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1995), на П и III конференциях Московского общества гема-фереза (1994, 1995), на научно-практической конференции Российской ВМеДа им. Кирова "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995).

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Реализация работы: Результаты исследования используются в лечебном процессе роддома №6 г.Санкт-Петербурга и внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на_страницах машинописи и состоит из

введения, литературного обзора, собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками и выписками из историй болезни. Библиография содержит 208 отечественных и 118 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 300 женщин: 25 человек - здоровые женщины детородного возраста, 25 человек - здоровые беременные со сроком гестации 28-38 недель и 250 человек - беременные с разной степенью тяжести гес-

тоза, со сроком гестацин 28-38 недель. Тяжесть гестоза оценивали по классификации, предложенной Северо-Американским комитетом родовспоможения в 1949г. Согласно данной классификации, беременные, страдающие гестозом были разделены на 3 группы:

I - беременные с легкой преэклампсией -116 человек,

II - беременные с преэклампсией средней степени тяжести - 108 человек,

III - беременные с тяжелой преэклампсией и эклампсией - 26 человек.

В ходе проведенных исследований предложено разделение беременных на группы в зависимости от степени ЭИ, оценка выраженности которой базировалась на ряде клинико-лабораторных показателей. Обследование беременных включало: анамнестические данные, клиническую картину (АД, неврологическая симптоматпка, суточный диурез., наличие отеков), лабораторные данные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, содержание МНиСМ и олигопептидов (ОП) в плазме крови, эритроцитах, моче и слюне), а также УЗИ плаценты. Определение МШСМ и ОП в исследуемых средах производилось по методу М.Я.Малаховой (1993). По сгепеням ЭИ больные гестозом распределились следующим образом:

I степень - 64 человека,

II степень - 52 человека,

III степень - 46 человек,

IV степень - 62 человека,

V степень - 26 человек.

Все беременные с гестозом получали стандартную консервативную терапию (принята кафедрой акушерства и гинекологии №2 СПб МАПО и используется в роддоме №6 с ¡980г.). У 86 беременных с легкой и сред-нетяжелой формами преэклампсии, у которых не удалось получить эффекта от данного лечения, были применены методы эфферентной терапии (ЭС, ВЛОК, Aví>OK, ПА). 27 беременным проводилась ЭС пояифепаном в общей дозе 0,5 г/кг/сут в течение 7 дней. ВЛОК применялось у 29 беременных с гестозом. Использовали облучение крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,628 мкм и выходной мощностью 6 мВт. Длительность сеанса составляла 10 мин. Курс лечения - 5 сеансов через день. Метод АУФОК был применен ! 5 больным. Использовался аппарат МД-73М "Изольда" с лампой ЛЭ-8. Площадь облучения составляла 35 смг, объем облученной крори увеличивался с каждым сеансом (от 0,5 мл/кг до 2 мл/кг веса тела). В качестве стабилизатора использовали гепарин (2,5 тыс. Ед. на 50 мл физиологического раствора). Всего проводилось по 5 сеансов АУФОК через день. ПА проводили дискретным способом на пеитрифуге 1Ц1П 3-3,5 15 больным. Удаленный объем плазмы составлял 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП),

Проведен анализ "in vitro" четырех различных «шов сорбентов для выбора наиболее оптимального в проведении готмо- и гемосорбции у беременных с гестозом. Всего проведено по 15 исследований на четырех типах сорбентов: СКН-2К, СКН-4М, КБСМ и СКТ-6А ВЧ. Производили двойную перфузию крови через гемосорбент, после чего изучали клиренс МНиСМ плазмы крови и эритроцитов представленными гемосорбентами (Николаев В.Г., 1SS4).

Произведена опенка ЭИ у новороясденных путем измерения уровня МНнСМ в плазме н эритроцитах луповинной кроил. Для этого кровь из пуповины брали сразу же после рождения ребенка.

Для выделения МНиСМ (не только белковой природы) плазмы крови, эритроцитов и мочи больных гестозом и здоровых доноров была применена жидкостная гельхроматография на сефадексе G-25 fine ("Pharmacia", Швеция) по методу М.Л.Малаховой (1989). В качестве контроля использовали 1 мл ТХУ-растворнмой фракции физиологического раствора. Элюцшо проводили 0,7% раствором ТХУ при скорости потока 30 мя/мин. Элюат собирали порциями по 4 мл. Детекцию элюируерлых веществ осуществляли методом прямой спектрофотометрии при длинах волн 238, 248, 258,268, 278 и 288 им на спектрофотометре "СФ-26".'Для каждой фракции рассчитывали отношение Уэ/Vo (отношение объема элюшш данной фракции Уэ к внешнему объему теля Vo) и сравнивали их с соответствующими параметрами веществ-маркеров.

Исследование влияния внугрибрюшинного введения МНиСМ, выделенных из плазмы крови и эритроцитов больных гестозом и здоровых доноров на жизиенноважяые органы и плод беременных экспериментальных животных проведено на 60 белых крысах (самки) весом 250-300 г, находившихся на обычном рационе вивария. Распределение животных по сериям опытов представлено в табл. 1.

Tafonma 1.

№ via Направление исследование Гр)тты жкттик Кс.ткчсс тво животных

1 1 3 4

1. оценка в лишая МНяСМ алюш крови здоровых доноров на органы и потомст» во беременных крыс •ведение беременным крысам I ил плазмы крови от здоровых доноров 10

2. ■пучение влияния МНиСМ плазмы гро »и беременных со среднетяжелой формой лрезклэмпени введение беременным крысам 1 мл плазмы крови от беременных со сред-нетстелми гестозом 10.

■ 3. исследование влияния МНиСМ гсшмы кровн беременный со средистюксло» формой лреэклшпекн после проведения 1»! А'.'ФОК введение беременным крысам 1 мл плазмы крови от беременных с гестозом после АУФОК 10'

1 2 3 4

4. изучение влиянкя МНиСМ эритроцитов, полученных от беременных с легкой преэклзм- ' пенен в в где кис нсберсмснным крчеам 1 мл жидкости полученной при отбывшим эритроцит«», выделенных из цельной крови болышх с легкой проклампсиси ю

изучение влияния МНиСМ подфракуий су-пернатантов плазмы крови, полученных пу* тем фракционирования. взягых от беременны* с легкой и срслнстяже юЯ фор\/луц прс-эклампсии введение беременном крыс.ьм 1 мл рас-гворсииого в физиологическом растворе лиофнлизата V

6. исследование влияния МНиСМ подфракций супсрнатактов эритроцитов. взятых от беременных с легкой и среднетяжслой формам» лреэклампеии введение беременны« крысам I дм растворенною в физиологическом растворе лиофилизата и

Поспе рождения потомства животных декаипгпровпли и оценивали процент гидратации органов (печень, легкие, почки), морфологические изменения и изменения в органах иммунной системы. Результаты исследования были занесены в протоколы и подвергнуты ма тематической обработке с использованием методов вариационной статистики. При статистическом анализе применяли набор стандартных статистических программ.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Диагноз гестоза устанавливался согласно классификации, предложенной Северо-Американскнм комитетом родовспоможения в 1949г. Распределение беременных по группам в зависимости от тяжести гестоза представлено в табл. 2, из которой видно, что клиническая картина разворачивается по мере нарастания тяжести гестоза.

Тяжесть гестоза обусловлена также степенью Э11. Д.¡я ранней диагностики ЭИ при гестозах нами использован мегод определения концентрации МШС?-.' п плазме крови, эритроцитах, моче и слюне. Наряду с существующей классификацией гестоза, мы предложит распределять беременных по тяжести преэклампсии в зависимости от степени ЭИ. Исследования, проведенные С.В.Оболенским, М.Я.Малаховой и соавт. (1991) позволили сделать вывод: течение ЭИ носит стадийный характер, что находит свое отражение не только в уровне МНиСМ, но и в особенностях их распределения между плазмой и эритроцитами, кровью и мочой, Предложенные методы лабораторного контроля позволяют судить о стадии ЭИ, определяют показания к применению того или иного метода эфферентной терапии и объективно оценивают эффективность проведенного лечения. Результаты определения МНиСМ в плазме крови, эритроцитах, моче и слюне беремен ных преда ив. <ены в табл. 3 и на рис, 1.

Таблица 2.

Распределение беременных по группам в зависимости от тяжести гестоза

Неврологии Симнтоматига АД наличие 1 суточный отеков 1 диурез бедок в моче (г/л) общий белок крови (г/л) мочешша крови (ммоль/л) АЛаТ (ед.) гемоглобин (г/л) эритроциты (млн) коатугкнрамма

ЛЕГКАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ (п=116)

нет ил» головная бол» 110-140 70-90 негнлг незначительные кеяадо-шея 0-1 (0,8±0,02) 75-61 (67,3±1,57) 2,3-4,3 (3,7±0,11) 0,25-0,?2 <0,3±0,01) 116-135 (123,б±1,7) 4,5-3,2 (3,9±0,09) Тг.-НО-2КО тыс., свсрт.2'5 юга, (|)нбрнноп:к-3,5-5,5 г/л, янрмо-гиперкоапл., фибртетолнз заторможен нла в корме, гнперагрег. Тг., гпп>.в/сос.гоагушпгон. этанаповый тест (-)

СРЕДНЯЯ! ПРЕЭКЛАМПСИЯ (п=108)

головная бою.. ГОЛОВО- круженне, сонливость. . тошнота 140-180 90-120 умеренные или выраженные голеней не нарушен шш умеренно скшкеи 1-4 (1,5±0,20) 61-55 (59,7±0,91) 4,3-«,8 (5,7±0,24) 0,32-1,0 (0,5±0,06) 116-95 (107,Ш,83) 3,2-2,5 (3,0±0,05) ТГ.-120-190 тыс., сверт.5-8 мин, фибриногея-5,5-6.5 г/л, пшо-птеркоатуз. фнбршолнз заторможен шш умреяакти»., гипераг-рег. Тг, ял 1 ми. в/сос.югагуотин, этаноло-вкй тагг (±)

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ (п=26)

сильные головные боли, мушки перед глазами. судорожный син- ■ яром >130/120 ялн <90/40 возможны гени-рализо- вакиые вьфажев наяолд-гурет (до 50% реза) >4 <55 . >6,8 0,25-1,8 <95 <2.5 Тг -120 тыс., сверг.Н мин, фибршюген<3,5 г/л, гипо коагул., акт. фибриноззза, этаяолсвый тест (++)

Таблица 3.

Распределение беременных с гестозом по степени ЭИ в зависимости от содержания МНиСМ в плазме крови, эрит-

рощггах, моче и слюне (М±т)

16 Л/'П Исследуемые среди грунты обследованных женщин МНиСМ г ^.^(количественная характеристика) а исследуемых средах Качественная характеристика МНиСМ азазмы крови (катаболический ПУЛ) плазма К- зршрошпы

плазма крова эрэтрошпы иоча слюна

здоровые вебереыенные (и=25) 20.0*0,46 37,9±0.53 41,9±0.80 27.2±0,60 0,53

здорсвые бсременньк (п=25) 24,7*0,60 41Дж0,55 46,4*1.18 30,2*0,59 2,1*0.12 0,6

: 3. беременные с I ст. ЭИ 25,8±0,21 43.7±0,32* 35,3±0,69* 32,4*0.36* 4,2*0,11* 0,59

4. беременные со П ст. ЭИ (тг-52) * 26,9*0,18** * 46,6±0.2«** * 62,9±0,18** 35.4*0,37** 5.440,14* 0,58

5. беременные с Ш сг. ЭИ (п=46) * 33,7±0,52** * 50.5±0,57** * 68,Ш.05** • 37,8x0,24** * 8,7=0.21** 0.67

6. беременные с IV ст. ЭИ (п=62) * 39,4±0,55** ♦ 33.4ifl.41** 52.2±0.76** ф 38,8±0.4о** • 10,9±0,31** 1,18

7. беременные с V сг. ЭИ (п=26) * 23,8*0,51** 31.SiO.57** * 34.5*0,68* * * 22.3±0.48** * 7.ОД.20** 0.75

* Р<0,05- со сравнению с нормой

** Р<0,05- по сравнеяиы с п^дьгт}щсй [руппоа

Рис.1 Спектрограммы плазмы крови, эритроцитов и моча здоровых бе-

^________________■ _ _______г\[1

ременных И ииль«ыл 1С1/11>.Ш<М V |Ш1ШП ыъиынии ч^дх.

238 258 282

IV степе» ЭИ

258

V степень ЭИ

Содержание МНиСМ: 1 - в плазме, 1 - в эритроцитах, 3 - в моче, III - катаболический пул. I степень - умеренное увеличение содержания МНиСМ в эритроцитах с одновременным увеличением этих веществ в моче, П и III степени - увеличение содержания МНиСМ в плазме крови и в эритроцитах с одновременным увеличением этих веществ в моче, IV степень - резкое увеличение содержания МНиСМ в плазме крови с одновременным увеличением их количества в эритроцитах и в моче, V степень - снижение содержания МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче.

Все беременные в зависимости от содержания МНиСМ в плазме крови, эритроцитах, моче и слюне были разделены на 6 групп. В отличии от классификации, предложенной Северо-Американским комитетом родовспоможения, где даны 3 степени тяжести преэклампсии, наше распределение больных позволяет выделить 5 степеней тяжести гестоза по пы-ражениости ЭИ. Преэклампсию легкой и средней степени тяжести разделили на 2 группы каждую по этому же принципу. Легкой преэклампсии соответствуют 1 и II степени ЭИ, среднетяжелой - III и IV степенн ЭИ, а тяжелой преэклампсии и эклампсии - V степень ЭИ. Представляется, что такой подход позволяет на более ранних сроках заболевания установить диагноз и начать соответствующее лечение. Содержание МНиСМ в плазме 1срови возрастает по мере нарастания ЭИ, а при V степени снижается. Эта же закономерность прослеживается и и эритроцитах до III степени ЭИ, а с IV степени ЭИ содержание МНиСМ в эритроцитах падает, так как весь их гликокаликс заполняется, и возникает парадоксальная фаза, когда эритроциты перестают адсорбировать на своей поверхности МНиСМ, что одновременно дает унеличение этих веществ в плазме.

Очень важно не только соотношение МНиСМ в плазме а эритроцитах, но, также и соотношение анаболического пула МНиСМ к катаболи-ческому в плазме крови (М.Я.Малахова, 1995). По мере нарастания тяжести ЭИ, происходит увеличение катаболического пула МНиСМ. Однако, при последней, V степенн ЭИ, когда метаболические резервы организма •исчерпаны, происходит падение и катаболического пула МНиСМ.

Содержание МНиСМ в моче наглядно характеризует фильтрацион-ио-экскреториую функцию почек. При первых трех степенях ЭИ выделительная функция почек еще не страдает, о чем свидетельствует уровень мочевины в сыворотке крови и увеличение содержания МНиСМ в моче. Начиная с IV степени ЭИ, содержание МНиСМ в моче падает, так как страдает фил!.тра;шоино-экскреторная функция почек, чго подтверждается снижением суточного диуреза и повышением содержания азотистых продуктов в сыворотке крови. Изменение содержания МНиСМ в слюне прямо пропорционально изменению их содержания в плазме крови, при этом учитывается, что полость рта у всех обследованных женщин санирована.

Согласно представленным в табл. 3 данным, прослеживается зависимость между тяжестью гестоза н содержанием МНиСМ в плазме крови. По мере нарастания тяжести гестоза страдают белковообразовательная функция печени, экскреторная и фильтрационная функции почек, что в лабораторных анализах проявляется снижением содержания общею белка и повышением уровня мочевины в сыворотке крови, а также появлением белка в моче. Важным является и определение аланинамшютрацефе-разы (AJIaT), которая, с одной стороны, отражает повреждение гепатоци-

тов, а, с другой - характеризует ЭИ. Представленный нами индекс является модификацией ранее предложенного индекса ЭИ кри остром панкреатите (Шугаев А.И., 1989). Нами модифицирован индекс ЭИ с теми же параметрами и в том же соотношении, специфичными для гестоза.

общий бело« кров» (г/л)

индекс ЭИ = .................. .............. ■■■■' .......

ыочевкна крови (ммоль/л) + АЛаТ (ед.) + МНиСМ плазмы крови (усл.ед.) при длинах волн в УФ-спсктре от 238 до 3CW им.

Изменение индекса ЭИ оказалось прямо пропорционально эффективности лечения беременных с гестозом, его повышение служит объективным критерием положительной динамики в состоянии больных (табл. 4).

Таблица 4

Индекс ЭИ здоровых беременных женщин и больных гестозом (М±ю).

№ п'п степень ЭИ индекс ЭИ

1. здоровые беременные 01=25) 3,09±0,097

2. беременные с I сг.ЭИ (п=64) 2,32±0,630*

3. беременные со II сг.ЭИ 1и=52) 2,10±0,440*

4. беременные с HI ст. ЭИ (п=46) 1,58±0,680*

5. беременные с IV сг.ЭИ (п=62) 1,20*0,670»

6. беременные с V сг.ЭИ (о=26) 1,50±0,060»

*Р < 0,05 - по сравнению со здоровыми

Содержание ОП в плазме крови, эритроцитах, моче и слюне не изменяется по мере нарастания тяжести гестоза. Это объясняется тем, что данные вещества не являются характерными признаками гестоза. Метод жидкостной гельхроматографии на сефадексе G-25 fine позволил выделить максимально 14 подфракций пула МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче. Количество пиков у всех групп женщин было различным в зависимости от тяжести гестоза и степени ЭИ, что свидетельствовало о неоднородности пула МНиСМ. Подфракции, дававшие пики, были промаркированы: молекулярный вес 7 и 8 подфракций составил около 3325,8 Да по High QC Plasma VIP 2,9 и 10 подфракций - около 1627,9 Да по ней-ротензин-стандарту 484 pg/ml, а 11 и 12 подфракций - около1347,6 Да по Substance Р 1040 pg/ml. Наиболее токсичными оказались 9 и 10 подфракции. Молекулярный вес этих подфракций соответствует молекулярному весу витамина "В12", фракция которого была выделена при многих видах эндотоксемий.

Высота пиков подфракций изменяется в зависимости от степени ЭИ и коррелирует с изменениями общих ТХУ-растворимых фракции плазмы крови, эритроцитов и мочи. В связи с этим возникает необходимость в правильном выборе тактики лечения в зависимости от степени ЭИ.

86 беременным с прогрессирующим гестозом применяли методы эфферентной терапии, подход к которым был дифференцированным в зависимости от тяжести гестоза, степени ЭИ, а также имеющихся в наличии эфферентных методов.

Энтеросорбция (ЭС) была применена у 27 человек, страдавших легкой преэклампеней. Из них у 9 беременных наблюдалась 1 степень ЭИ, у 15 - II степень ЭИ и у 3 - III степень ЭИ. После проведенного лечения клиническое и лабораторное улучшение наступило у 51,85% беременных, имевших I и начальную стадию II степени ЭИ. Г1о окончании лечения эта группа беременных жшюб не предъявляла, улучшалось общее самочувствие, нормализовывалось АД, улучшались сон и аппетит, восстанавливался диурез. Отмечалось снижение веса в среднем на 1,5-2 кг. При анализе лабораторных данных наблюдалось исчезновение белка в моче, повышалось содержание общего белка на 8% и снижалась концентрация мочевины на 13,4% в сыворотке крови. В клиническом анализе крови - повышение гемоглобина на 3% и снижение СОЭ на 50%. Отмечено снижение содержания МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче (табл.5).

Таблица 5

Изменение содержания МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче беременных с гестозом при энтеросорбции полифепаном (M±m),(n=15)

МНиСМ (усл.ед)

до лечения после лечения

плазма крови эритроциты м»ча плазма крови эритроциты моча

26.5±0,31 43,4±0,78 57,0±|,91 23,2±0,46 39,9±0,87 52,9±1,88

Р<1),05

Уже при лечении легкой степени преэклампеии проявилась значимость индекса ЭИ. До применения ЭС индекс ЭИ составлял: 2,08 ± 0,077, после лечения: 2,54 ± 0,116 (Р < 0,05), что свидетельствовало о положительной динамике. Все женщины данной группы родили здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8/9 - 9/9 баллов.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови (BJTOK) было применено у 29 беременных, страдавших легкой и среднетяжелой формами преэклампеии, не поддающихся консервативному лечению. Из них I степень ЗИ кг б издалась у 4 беременных, II степень ЭИ -у 5 и III степень ЭИ - у 20. Клиълческое и лабораторное улучшение отмечалось у беременных, имевших I, II и начальную стадию III степени ЭИ, По окончании лечения эта группа женщин жалоб не предъявляла, улучшались сон, ап-

пепгг, нормализовывался стул, исчезали отеки, восстанавливайся суточный диурез, наблюдалось снижение веса н среднем на 2-3 кг. При анализе лабораторных данных отмечалось исчезновение или снижение белка в моче, увеличение содержания общего белка на 8% и снижение уровня моченины в сыворотке крови на 23%. В клиническом анализе крови -увеличение гемоглобина на 9% и снижение СОЭ на 35%. Имела место тенденция к некоторому увеличению содержания МНиСМ в плазме крови и достоверное снижение концентрации МНиСМ в эритроцитах. В моче содержание МНиСМ после лечения нарастало (табл.6).

Таблица 6

Содержание МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче до и после лечения пнутрнсосудистым лазерным облучением крови (М-т), (п -21)

степень ЭИ V1HIIC'M()C-<CJ )

до лечения после лечения

п.та 1мл ьропн эрщрШНТЫ ПЛЛ1М.1 крови зртрошгты моча -

1 ст.ЭИ 0т= 4) 25.510,96 46.5iO.8ii* 51.2il.3S* 27.0tl.68 43.IH1.29« 59.Ot3.72*

И ст.ЭИ (п'5) 2o.-lil.4J 45,410,92« 65.2i4.25 26.8*1,65 40.2Ю,8D* 66,012,80

III ст. ЭИ (п-12) 36,1 ¿<>.99 50,511.13* 69,212.57* 37.0±2.16 48.0±1,5.1* 79,8±3,17

•Р<0,05

Индекс ЭИ до применения BJIOFC составлял: 1,87 ± 0,113,после лечения: 2,14 ± 0,121 (Р < 0,05), что свидетельствовало о положительной динамике. Женщины родили здоровых доношенных детей с оценкой по ' шкале Апгар 8/9 - 9/9 баллов. У 28% женщин роды окончились кесаревым сечением в связи с наличием сопутствующей патологии, не связанной с гестозом.

Ультрафиолетовое облучение аугокрови (АУФОК) применено у 15 беременных, страдавших среденетяжелой формой преэклампиш и имевших III степень ЭИ. По окончании лечения у всех женщин наблюдалось клиническое улучшение, восстанавливался диурез, исчезали отеки, наблюдалось снижение веса в среднем на 3-5 кг. У 80% беременных отмечалось улучшение по лабораторным данным. Исчезновение или снижение белка ь моче до следов, увеличение содержания общего белка крови на 10% и снижение уровня мочевины в сыворотке крови на 23%. В 66,6% случаев наблюдалось снижение АЛаТ на 35,2%. В клиническом анализе крови у всех беременных отмечалось повышение уровня гемоглобина на 8% и снижение СОЭ на 42%. Изменение МНиСМ в плазме крови имело тенденцию к увеличению, но данное повышение МНиСМ было недосто* верным, поскольку после лечения на 18% увеличивалось содержание МНиСМ в моче, что объяснялось улучшением выделительной функции почек (табл.7).

'Габлиця7

Содержание МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче беременных с

гестозом до и после ультрафиолетового облучения аутокрови (Mfm), _(п=15)_

МНиСМ (_\с.1 сд.)

до лечения после лечения

плата эритроштты моча г.тпма зр>проюты моча

32.0±1,81 44,5±1,93* 58,4±3.27» 32,8t 1,65 40,6±1,У5* "70,4*2,45*

*Р<0,03

У всех беременных улучшался индекс ЭИ, что подтверждало положительную динамику. До лечения АУФОК индекс составлял: 1,66 ± 0,090, после лечения: 1,90 ± 0,097 (Р < 0,05). Все женщины родили здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 7/8 - 8/9 баллов.

Ппазмаферез (ПА) бил применен 15 беременным, которые страдали преэклампсией средней степени тяжести и имели IV степень ЭИ. После лечения у всех больных наблюдалось клиническое и лабораторное улучшение: снижалось АД, исчезали отеки, на 30% увеличивался суточный диурез, наблюдалось снижение веса в среднем на 3-5 кг, отмечалось повышение уровня общего белка крови в среднем на 12% и снижение уровня мочевины в сыворотке крови на 27%, а также уменьшение AJlaT на 52%, в клиническом анализе крови - повышение гемоглобина на 7% и снижение СОЭ на 45%. Содержание МНиСМ в плазме крови и эритроцитах после лечения снижалось, а в моче увеличивалось за счет повышения выделительной функции почек (табл. 8).

Таблица 8

Содержание МНиСМ в плазме, эритроцитах и моче у беременных с

гестозом до и после лечения плазмаферезом (Mim), (п=15)

МНиСМ (уел ед.)

до лечения после лечения

плазма эритроциты моча плазма эритроциты моча

35,1±1,42 41,5±1,66 56,1*2.21 28.7tl.24 37,2±1,53 I 69,2± 1,74

Р<0,05

У всех беременных после курса ПА повышался индекс ЭИ, что "свидетельствовало о положительной динамике. До лечения индекс составлял: 1,20 ± 0,670, после лечения: 1,99 ± 0,074 (Р < 0,05). Всем женщинам удалось продлить беременность до физиологических сроков и родить доношенных детей.

Проведение ПА при значительно сниженном исходном уровне общего белка крови небезопасно, а проведение обменного Г1А нецелесооб-

разно вследствие дополнительной антигенном нагрузки. Поэтому в таких случаях показана плазмосороция.

Дня выбора наиболее оптимального сорбента, проявляющего максимальный клиренс при данной патологии, проведены исследования "in vitro" четырех типов наиболее распространенных в нашей стране сорбентов: СКТ-6А ВЧ, КБСМ, СКН-4М и СКН-2К.

Таблица 9

Клиренс МНиСМ различными видами гемосорбентов в условиях "in vitro" (мл/мин), (M-un). (n -15)

исслсд\смыс среды

сорбент Hi. 1141.1 rpOBII эрнгрощгты

CKT-Г.Л ВЧ II IliiJO.WI* 0.031Д).<)12*

КБСМ «мц-чм/ог* 0.01*0.001*

СКН-4М 0.14-.Ч1 («»• 0.04*0.00

CK1I-2K D.1410,006 0.05*0.001»

•P-'O.IH

Из табл. 9 видно, что наилучший клиренс МНиСМ происходит на гемосорбенте СКН-2К. Поэтому данный сорбент может быть рекомендован для проведения плазмо- и гемосорбции у беременных с гестозом.

При анализе подфракций плазмы крови и эритроцитов, полученных путем жидкостной гельхроматогруфии после проведения различных методов эфферентной терапии, доказано, что наилучший клиренс МНиСМ происходит в наиболее токсичных 9 и 10 подфракциях супернатантов, что еще раз подтверждает эффективность данных методик.

При анализе подфракций плазмы крови и эритроцитов после проведения гемосорбции "¡п \iiro" показано, что наилучший клиренс МНиСМ, входящих й состав наиболее токсичной 10 подфракций супернатантов плазмы крови происходит на гемосорбенте СКН-2К. Тот же ре-' зультат происходит н с 10 подфракцией супернатантов эритроцитов. Таким образом, методом жидкостной гельхроматографии подтверждено, чго гемосорбент СКН-2К является наиболее оптимальным для проведения плазмосорбции у беременных с гестозом. Кроме того, в тех случаях, когда нет специальной аппаратуры для проведения ПА или необходима быстрая элиминация токсичных веществ из организма, данный сорбент является предпочтительным для гемосорбции.

Для исследования токсического воздействия МНиСМ при гестозе на организм лабораторных животных, нами были проведены опыты на 60 белых крысах (самки). В опыты взято 6 групп крыс (табл. 1). При. парентеральном введении плазмы крови от здоровых беременных женщин в контрольной группе все крысы родили в срок живое здоровое потомство.

В опытных группах после внутрибрюшинного введения исследуемых сред поведение животных изменялось: в первые часы после введения наблюдалось беспокойство, хаотичность движений, а затем крысы становились вялыми, старались не совершать лишних движений, обращали на себя внимание признаки дыхательной недостаточности. Во II группе крысы родили в срок, но все потомство оказалось больным, смерть новорожденных наступила на 2-3-и сутки. В Ш группе крысы родили в срок, но у всех животных отмечено 100% мертвороадение. В V и VI группах крысы родили недоношенное потомство. При исследовании основных органов детоксикации выявили следующее: во всех опытных группах наблюдались отек почек и легких (табл. 10).

Отмечены гистологические изменения в органах животных опытных групп:

в легких - альвеолярный отек, участки эмфиземы, сладж форменных элементов в сосудах, полнокровие;

п почках - выраженный сладж форменных элементов в сосудах, очаги кровоизлияний в корковое и мозговое вещество, помутнение и отек цитоплазмы эпителия канальцев, сморщивание клубочков;

в печени - венозное полнокровие, сладж форменных элементов, отек гепатоцитов.

Таблица 10

Изменение содержания жидкости во внутренних органах крыс _после парентерального введения МНиСМ (М±т)._

№ % гидратации

n/n легкое почка ПСЧСНЪ

I труппа (n=10) 64,71±0.595 52,77±0,532 76,08*10,000

Ц группа (n= 10) 77,11*0,418» 73.38±0,454* 72.63*5.360*

III группа (п=10) 81,23±0,488* 74.39±0.459* 76,39^8,140

IV группа (гг=10) 74,83*0,63 72,78±0,469» 77,36±8,930

V группа (п=9) 75,41±0.387* , 73,60±0,587' 74,00±6,290

VI грутам (п=1) 74,99±0,281» ' 75,5±0,332* 75,04±7,150

*Р<0,05 - по сравнению с контрольной группой

В IV, V и VI опытных группах изучали изменения и органах иммунной системы крыс. В тимусе и селезенке отмечались четкие влияния МНиСМ. В селезенке белая пульпа, по сравнению с контролем, имеет меньшую площадь, преобладают лимфоидные фоликулы с нечеткими контурами, в то же время число фоликул увеличено в 2 раза, по сравнению с контролем. Реактивные центры, как правило, отсутствуют. В красной пульпе отмечено обеднение лимфоцитами, повышение числа макро-" фагов с частицами разряженных клеток и ядер. Как в тимусе, так и в селезенке, увеличено количество плазматических клеток. Эти изменения позволяют сделать вывод, что МНиСМ ведут к нарушению комплексно-приспособительных реакций и ослаблению иммунологической активно-

сти, что необходимо учитывать у беременных с гестозом. И в селезенке, и в тнмусс страдает Т-клегочный иммунитет. Рассмотрено иоздействие МНиСМ на гипоталамо-жнофизарную нейросекреторную систему (ГГ'НС): отмечено изменение пейросскреторного материала, достоверное увеличение размера ядер нейросекрсгорных клеток, супраогггических и паравентрнкулярных ядер переднего гипоталамуса, что несомненно свидетельствовало об усилении функциональной активности ГГНС у крыс подопытных групп. Таким образом, можно сделать заключение о несомненном вовлечении ГГНС в постоянный патологический процесс.

Результаты предварительных исследований показали, что МНиСМ токсичны и проходят через плацентарный барьер. Поэтому мы провели обследование пуповинной кропи, тягой в момент рождения от 58 новорожденных, родившихся от здоровых матерей и от беременных с разной степенью тяжести гестоза, которым не применялись методы эфферентной терапии. Оказалось, что характер »вменения содержания МНиСМ в плазме и эритроцитах пуповинной кропи прямо пропорционален изменению содержания этих веществ в крови беременных в зависимости от степени ЭИ (табл.11).

С помощью жидкостной гельхроматографии произведено фракционирование супернатантов" плазмы и эритроцитов пуповинной крови при нормально протекавшей беременности и при гестозе: при увеличении степени ЭИ возрастает содержание МНиСМ в наиболее токсичной 9 подфракции супернатантов плазмы крови и эритроцитов.

Таблица 11

Содержание МНиСМ в пуповинной крови новорожденных.

№ п/п группы беременных нсс.зсд|смые среды (МНиСМ и уел ел) плазма эритроциты

1. здоровые (П=|0) 28.5iO.52 37.9iO.56 0.75

2 .1 ст.ЭИ (11= 1.1) 31,8*0.62 32.3i0.39 О.'М

3 Ист ЭИ (п=13) 36.7t0.59 3S.2iO.66 О,1"!

4 111 ст. ЭИ (п=7) 60.Ш.1Я •18.8±0,91 1.24

5. IV ст. ЭИ (н= 11) 5S.6il.31 55.7il.07 1.05

6. Уст. ЭИ (п=5) 41.6*0,68 36.4tl.69 1.14

р<0,001 - по сравнению со здоровыми.

При оценке клинического состояния новорожденных по шкале Ап-гар оказалось, что, чем выше степень ЭИ у матери, тем тяжелее состояние ребенка при рождении.

Таким образом, из всего представленного материала видно, что клинические данные коррелируют с экспериментальными Так, методом жидкостной гельхроматографии выявлены наиболее токсичные подфракции супернатантов плазмы крови, эритроцитов и мочи, высота и площадь

которых изменяются в зависимости от степени ЭИ п выраженности клинических проявлений заболевания. В опытах на экспериментальных животных подтверждено, что МНиСМ вызывают полиорганную недостаточность у матерей, что приводит к невынашиванию или мертпорожде-нию. Эти экспериментальные данные четко коррелируют с клиническими. Чем выше степень ЭИ у матери, тем отчетливее выраженность клинических проявлений ЭИ у новорожденных. Исследования пуповинной крови подтвердили прохождение МНиСМ через плацентарный барьер. По нашим данным, концентрация МНиСМ в плазме пупопинной крови, которая является кровью плода, почти в 1,5 раза выше, чем у матери, а содержание МНиСМ в эритроцитах плацентарной крови практически совпадает с таковым в эритроцитах крови матери.

ВЫВОДЫ

Течение эндогенной интоксикации при гестозе носит стадийный характер, что находит свое отражение не только в уровне, но и в особенностях распределения токсических веществ между плазмой и эритроцитами, кровью и мочой.

Соотношение уровня МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче позволяет судить о выраженности эндогенной интоксикации при гестозе и ее стадии. Распределение беременных с гестозом по степеням эндогенной интоксикации позволило не только лучше оценить тяжесть состояния беременных, но и представила возможность постановки диагноза до клинических проявлений заболевания. Лабораторный контроль МНиСМ при гестозе дает возможность определять показания к применению того или иного метода эфферентной терапии и объективно оценить эффективность проведенного лечения. Эфферентные методы терапии (энтеросорбция, виутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение аутокрови, плазмаферез) - эффективные средства элиминации МНиСМ при гестозе. Степень элиминации этих компонентов определяется их исходным уровнем в плазме крови и эритроцитах беременных и коррелирует с клиническим эффектом эфферентной терапии, индексом эндогенной интоксикации и выделительной способностью почек, определяемой клиренсом этих веществ с мочой. Подход к применению данных методов должен быть строго дифференцированным в зависимости от степени эндогенной интоксикации и функционального состояния органов детоксикации.

Включение в динамический лабораторный контроль предложенного метода повышает эффективность проводимой терапии за счет оптимизации выбора эфферентной терапии и сроков ее проведения.

1.

2.

3.

4.

6. Наиболее оптимальным сорбентом (и:) серии изученных) для проведения плачмо- н ге.мосорбшш У беременных с гестозом является ге-моиириснт С К ¡'-2 К.

7. С помощью метода жидкостной гельхроматографии подтверждена неоднородность пула МНиСМ. Высота кривых элюций ТХУ-растворимых фракции плазмы крови, эритроцитов и мочи больных"' гестозом и здоровых доноров различна и коррелирует с тяжестью гес-тоза и степенью эндогенной интоксикации.

8. В опытах на экспериментальных животных доказано, что МНиСМ при гестозе вызывают полиорганную недостаточность, которая приводит к преждевременным родам. Кроме того. МНиСМ воздействуют на иммунную систему, и. прежде всего, на Т-клеточный иммунитет, а также на гипоталамо-гипофнзарпую нейросекреторную систему.

9. Повышенный пул МНиСМ способен проникать через плацентарный барьер и оказывать отрицательное воздействие на плод как в клинике, ■ так и в эксперименте, что приводит к недоношенности или мертворо-ждению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве объективного критерия эндотоксикоза при гестозе целесообразно использовать данные определения МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче беременных, что дает возможность диагностики г'естоза на ранних стадиях заболевания. Так, при I степени эндогенной интоксикации, когда еще нет клинических проявлений гестоза, а также патологических изменений в традиционных лабораторных тестах, происходит увеличение ¡уровня МНиСМ в эритроцитах и в моче (при физиологически протекающей беременности уровень МНиСМ в эритроцитах составляет 41,2 ± 0,55 усл. ед„ а в моче - 46,4 ± 1,18. усл.ед., при I степени эндогенной интоксикации • 43,7 i 0,32 усл.ед. и 55,3 ± 0,69 усл.ед. соответственно). Данный метод можно рекомендовать биохимическим лабораториям женских консультаций для выявления беременных с группой риска по развитию гестоза.

2. Для лечения эндогенной интоксикации у больных гестозом могут быть применены методы эфферентной терапии, подход к которым должен быть строго дифференцированным в зависимости от степени эндогенной интоксикации. Так, энгеросорбцию следует использовать у беременных с I и начальной стадией И степени эндогенной интоксикации; внутрисосудистое лазерное облучение крови рекомендуется применять у беременных со II и начальной стадией III степени эндогенной интоксикации курсом 5 сеансов по 10 мин через день в режиме низкоэнергетического гелий-неонового лазера с длиной волны

0,628 мкм и выходной мощностью 6 мВт; ультрафиолетовое облучение аутокрови желательно проводить у беременных с III степенью эндогенной интоксикации лампой ЛЭ-8, курсом 5 сеансов через день, увеличивая с каждым сеансом объем облученной крови от 0,5 мл/кг до 2 мл/кг веса тела; плазмаферез рекомендуется проводить у беременных с IV степенью эндогенной интоксикации курсом 4-5 сеансов через 2 дня на третий с удалением 30% объема циркулирующей плазмы.

3. Для проведения плазмафереза с опазмосорбцией у беременных с выраженной гипопротеинемией предпочтительно использовать гемо-сорбент СКН-2К.

4. Для оценки эффективности эфферентной терапии целесообразно использовать индекс эндогенной интоксикации при гестозе.

5. Для оценки эндогенной интоксикации у новорожденных рекомендуется определение МНиСМ в плазме и эритроцитах пуповинной крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль молекул "средней массы" в патогенезе эндотоксемии //Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: Тез. докл. XXVII Всесоюзной студенческой науч. конференции. - Ивано-Франковск, 1986. - с.94-95 (В соавт. с Иоффе Т.И., Отеллиным A.B.).

2. Роль молекул "средней массы" в развитии эндотоксемии //Актуальные вопросы современной хирургии: Тез. докл. Всесоюзной студенческой науч. конференции. - Москва, 1987. - с. 32-33 (Соавт.: Отеллин A.B.). .

3. Эндогенная интоксикация при гестозах //Эндогенные интоксикации: Тез. докл. Международного симпозиума,- Санкт-Петербург, 1994 - с. 38-39 (В соавт. с Малаховой М.Я., Оболенским C.B., Вановской И.В.).

4. Роль веществ средней молекулярной массы и. олигопептидов при

- . гестозах //Эндогенные интоксикации: Тез. докл. Международного

симпозиума. - Санкт-Петербург, 1994 - с.88. (Соавт.: Малахова М.Я.).

5. Дифференцированные методы эфферентной детоксикации в интенсивной терапии гестозов //Тез. докл. 4-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1994. - Раздел 4. - с.240 (В соавт. с Оболенским C.B., Малаховой М.Я., Вановской И.В.).

6. Эфферентные методы детоксикацни при гестозах //Тез. докл. 2-ой конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 1994. -с. 18. (Соавт.: Оболенский C.B., Вановская И.В.).

7. Эндогенная интоксикация при гестозах и методы ее коррекции //Тез. докл. 3-ей конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 1995. - с.20 (Соавт.: Оболенский C.B., Вановская И.В.).

8. Лабораторные методы диагностики гестозов //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конференции. -Санкт-Петербург, ВМеДА им.Кирова, 1995 - с.269. (В соавт. с Малаховой М.Я.).

9. Функциональное состояние почек при токсикозе (гестозе) беременных и методы его оценки //Тез. докл. 3-его Международного нефро-логического семинара, - Санкт-Петербург, 1995. - с.338. (Соавт.: Ле-ванович В.В., Малахова М.Я.).

10. Эндогенная интоксикация при гсстозах //Эфферентная терапия, 1996, №1, с. 34-36 (Соавт.: Оболенский C.B., Малахова М.Я.).

11. К вопросу об эндогенной интоксикации при гестозах //Гомеопатия и фитотерапия, 1996, №2, с.28-30 (Соавт.: Линдэ В.А., Репина М.А., Гринцевич И.И., Малахова М.Я., Оболенский C.B., Леванович В.В.).

' Тиа. tnSHAnO Злж. /Ц Тир. {l>0