Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение энтеросорбентов в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных с риском гемолитической болезни плода и новорожденного

На правах рукописи

сЩ

АНТАШЯН Галина Георгиевна

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.01 - акушерство и гинекологии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003464674

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рыжков Валерий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Куценко Ирина Игоревна

Ведущая организация: ФГУ Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии «Росмедтехнологий»

Защита состоится <о

Ж //

2009 г. В

часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.082.05, кандидат медицинских наук, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема гемолитической болезни плода (ГБП) и порожденного (ГБН) на фоне иммунологической несовместимости крови матери и ода остаётся одной из причин перинатальных потерь и заболеваемости детей: ихомоторных нарушений, тугоухости, а, следовательно, слабых когнитивных нкций и социальной дезадаптации (Коноплянников А.Г., 2005; Сидельникова М., 2005; Пальчик А.Б., 2000; Chan F.Y., et al., 2001).

Исследованиями российских и зарубежных учёных предложены различные мето-ки профилактики и лечения ГБН (Сидельникова В.М. и соавт., 2005; Коноплянни-в А.Г., 2005; Ветров В.В., 2003; Радзинский, В.Е., 2000; Abdalla M.G.K. et al., 2004, an F.Y. et al., 2001; Damase-Michel С., 2000).

По мнению Савельевой Г.М. и соавт. (2004), Флоренсова В.В. (2004), Mari G. и авт. (1995) тяжесть ГБН может быть обусловлена развитием плацентарной недос-очности.

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого - это сложный иммунологиче-ий процесс, задействующий как гуморальное, так и клеточное звено, на всех овнях материнского и детского организмов. Экспериментальными исследования-i последних лет установлено, что иммунная система функционирует в тесной имосвязи с системой биотрансформации токсических соединений (Ветров В.В., 03; Mouro L. et al., 1993).

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) нарушает систему микроциркуляции, оцессы метаболизма, что приводит к развитию деструктивных изменений в пла-нте и развитию плацентарной недостаточности, осложнениям течения беременно-и, рождению детей с низкой массой тела и определяет высокую частоту развития Н у новорождённых.

В терапии СЭИ наибольшую значимость имеют методы эфферентной терапии, к как позволяют добиться хорошего эффекта детоксикации, реокоррекции, имму-коррекции и повышении чувствительности к медикаментозным препаратам (Абу-кирова А.М., 1995; Ветров В.В., 2003; Малахова М.Я. и соавт, 1996; Радзинский Е., 2000; Roberts J.M., 2000).

Таким образом, отсутствие единого мнения в лечебно-профилактических меро-иятиях плацентарной недостаточности при ГБН подчеркивает актуальность дан-й проблемы. Современные исследования по проблеме СЭИ позволяют по-новому глянуть на проблему профилактики и лечения плацентарной недостаточности на

не гемолитической болезни плода и новорожденного.

3

Цель исследования: оптимизировать метод профилактики и лечения плацента ной недостаточности при иммунизации по системе резус, направленный на сниж ние перинатальной заболеваемости и смертности отГБН.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние синдрома эндогенной интоксикации на формирование пл

центарной недостаточности, частоту осложнений во время беременности антенатальное состояние плода у женщин с иммунизацией по системе резус.

2. Проанализировать показатели гуморального и клеточного иммунитета у бер

менных с иммунизации по резус-фактору на фоне синдрома эндогенной ш токсикации.

3. Выявить морфофункциональные изменения последа у женщин, иммунизир

ванных по системе резус.

4. Определить дополнительные диагностические критерии плацентарной недо

таточности у беременных с иммунизацией по системе резус.

5. Предложить методику применения энтеросорбции, направленную на проф

лактику плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по р зус-фактору и дать оценку эффективности этого метода.

Научная новизна. Полученные в настоящей работе результаты показывают, чт синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактор является одной из причин развития плацентарной недостаточности, осложнений т чения беременности, задержки развития плода, определяет высокую частоту перин тальной заболеваемости и смертности от ГБН. Сравнительный анализ течения бер менности доказывает необходимость коррекции синдрома эндогенной интоксикаци методом энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении плацентарной н достаточности у беременных с риском развития гемолитической болезни плода и но ворожденного.

Определены диагностические критерии, позволяющие более детально оценит состояние плацентарной системы и прогнозировать исход беременности. Предложе ны методические аспекты применения энтеросорбции у беременных с иммунизаци ей по резус-фактору и дана оценка эффективности предложенного метода в ком плексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности при ГБН.

Практическая значимость.

На основе полученных сведений предложена методика применения энтеросор бента в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у бе

ременных с иммунизацией по системе резус, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБН.

Ведение беременных с иммунизацией по системе резус, согласно разработанной нами методике позволило снизить частоту плацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела на 10%, тяжелых форм ГБН, перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных от этой патологии на 15%.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность амбулаторно-поликлинического звена родовспомогательных учреждения г. Ставрополя и Ставропольского края. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась мая 2008 года на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты научных исследований доложены на Краевой научно-практической конференции: «Новые технологии в акушерско-гиНекологической практике» (Кисловодск, 2007); на заседании Ставропольского филиала Российского общества акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2 главы), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы и проиллюстрирована 9 рисунками и 6 фотографиями. Список литературы включает 178 источников, из которых 109 - на русском и 69 - на иностранных языках. • ' Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с иммунизацией по системе резус развивается синдром эндогенной интоксикации, который способствуют развитию плацентарной недос-

таточности, определяет высокую частоту осложнений течения беременности, заболеваемости и смертности от ГБН у новорождённых.

2. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору вызывает супрессию клеточного и гуморального звена иммунитета.

3. У беременных с иммунизацией по системе резус синдром эндогенной интоксикации является одним из факторов, способствующих развитию инволютив-но-дистрофических и сосудисто-мезенхимальных изменений последа.

4. Оценка индексов интоксикации является дополнительным диагностическим критерием плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус

5. Использование энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности на фоне ГБН повышает эффективность лечения, способствует рождению детей с нормальной массой тела, снижает заболеваемость и смертность новорождённых от ГБН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 77 беременных, не имеющих до настоящей беременности резус иммунизацию. Средний возраст беременных составил 24,14±0,69 года, с индивидуальными колебаниями от 20 до 34 лет. В исследование включались женщины сопоставимые по полу, возрасту, характеру гинекологической и соматической патологии и отсутствием трансфузиологического анамнеза.

Все обследованные беременные были разделены на 2 клинические группы: основную 45 человек и контрольную 32 человека. Основанием для разделения послужили разные подходы к профилактике и лечению ГБН. В контрольной группе проводилась стандартная терапия, включающая препараты, улучшающие микроциркуляцию и состояние плацентарной системы. В основной группе в комплексную терапию был дополнительно включен энтеросорбент «Полифепан» в виде 50% водной суспензии (30 мл per os 3 раза в день, курсом по14 дней). Медикаментозная профилактика и лечение сенсибилизации проводилось на 10-й, 16-й, 20-й, 28-й. 36-й неделях беременности.

Беременность у всех наблюдаемых пациенток велась согласно принятым алгоритмам наблюдения за беременными с резус-сенсибилизацией. При выполнении работы на каждую пациентку заполнялась карта обследования, в которой отмечалась

паспортная часть, развернутый клинический диагноз, анамнестические данные (со-

6

матический, гинекологический и акушерский анамнез), течение беременности и родов, результаты проведенных исследований. На каждого ребенка заполнялась карта, в которой отражалось состояние новорожденного при рождении и течение раннего неонатального периода.

В работе применен комплекс клинико-лабораторных, иммунологиче-ских, изосе-рологических, микробиологических, патогистологических и специальных методов исследования, включающих в себя: клинические анализы крови с подсчетом форменных элементов (240), определение титра антител (1846), биохимические анализы крови (234), иммунограммы (231), патогистологическое исследование последов (77), ультразвуковая фето- и плацентометрия (385). Все пациентки были обследованы на инфекции передаваемые половым путем (ИГПТП) и на наличие внутриутробной инфекции (вирус краснухи, цитомегаловирус, токосплазмоз, вирус простого герпеса). На момент обследования инфекционного процесса не выявлено.

После родов оценивалось состояние новорождённых, у них определяли группу и резус фактор крови, по часовой прирост билирубина крови, ретикулоциты, ставилась прямая реакция Кумбса. Форма и тяжесть ГБН определялась на основании данных клинического осмотра (желтушность кожных покровов и слизистых, отечный синдром, гепатоспленамегалия), лабораторных данных (концентрация гемоглобина, билирубина пуповинной крови).

Исследование проводилось по двум направлениям. На первом этапе оценивалось течение беременности, родов, состояние новорожденных. Второй этап - анализ изменений клеточного и гуморального иммунитета, подсчет ЛИИ (лейкоцитарных индексов интоксикации) методом Островского-Светича (ЛИИ О-С), расчёт индекса отношения гранулоцитов к лимфоцитам (Г/Л) и отношения нейтрофилов к лимфоцитам (Н/Л)

ЛИИ О-С рассчитывался по формуле:

.,„,_ _ Пл.кл. + Мие + Ю + П + С

ЛИИ О-С =--:-,

ЛИ + Мо + Б + Э' !

где: Пл. кл. - плазматические клетки, Мие - миелоциТы, Ю - юные, П - палоч-коядерные, С - сегментоядерные, ЛИ - лимфоциты, Мо - моноциты, Б - базофилы, Э - эозйнофилы.

Нормальные величина показателя ЛИИ О-С находится в пределах 1,6±0,5 ед. При эндогенных интоксикациях этот показатель повышается и хорошо коррелирует с лейкоцитарным индексом интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу. Для оценки достоверности степени синдрома эндогенной интоксикации проводился расчет ЛИИ при

исследовании крови на автоматических гематологическом анализаторах (Cobas Micros 18 ОТ и АВХ micro):

где: GRA - количество граиулоцитон, LYM - лимфоцитов.

Средняя величина ЛИИ с коррекцией па степень лейкоцитоза составляет 1,73±0,1. Так как состояние иммунной аллергизации, возникающее на фоне длительного течения эндогенной интоксикации, приводит к повышению числа эозино-филов и, как следствие, снижению уровня ЛИИ, дополнительно рассчитывался ЛИИ Н/Л (в %).

v _ Мие + 10 + Л + С ЛИ

Нормальные величины показателя ЛИИ Н/Л находятся в пределах от 1,7 до 3,5 ед. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ течения беременности в I триместре показал, что осложнения беременности: ранний токсикоз, угроза прерывания у беременных в обеих группах отмечались в равных случаях наблюдений, что сопоставимо с имеющимися в литературе исследованиями.

Во II триместре, у беременных основной и контрольной группы, отмечено появление в сыворотке крови изоиммунных антител и нарастание их от 1:2 до 1:8. Однако в контрольной группе отмечались более высокие показатели уровня антител, по сравнению с показателями в основной группе. В основной группе титры антирезус антител 1:2-1:4 отмечены в 82,2% случаях, в контрольной — в 71,8% случаях наблюдений (р<0,05). Титры антирезус антител 1:4-1:8 в основной группе отмечены в 17,8% случаях, в контрольной - в 28,2% случаях наблюдений (р<0,05). Результаты исследования, полученные в контрольной группе, свидетельствуют о нарастании сенсибилизации и высоком риске развития ГБН, по сравнению с основной группой, что не противоречит данным Сидельниковой В.М (2005), Серова В.Н. (2003), Beer А.Е. (2000), подтверждая высокую ценность прямой и непрямой реакции Кумбса для ранней диагностики сенсибилизации и начала профилактической терапии гемолитической болезни плода и новорождённого.

У беременных обеих наблюдаемых групп отмечалась анемия. Клинические симптомы железодефицитной анемии при иммунизации по системе резус не являются

специфическими и согласуются с данными, ранее опубликованными в научной литературе, объясняющими железодефицитную анемию физиологической гемодилю-цией. Тем не менее, в наших исследованиях отмечается статистически значимое (р<0,05) снижение эритроцитов в контрольной группе и выраженность клинических симптомов, по сравнению с основной группой, что несколько не согласуется с данными этих авторов. По нашему мнению, полученные результаты в основной группе, связаны с благоприятным влиянием энтеросорбции, уменьшающей влияние СЭИ на эритропоэз, что подтверждается исследованиями Венгеровского А.И. (2001), Белякова H.A. (1995), Ветрова В.В. (2001), Vaughan J.M. (1998), считающих анемию, одним из факторов, определяющих тяжесть синдрома эндогенной интоксикации.

В основной и контрольной группе во II триместре угроза прерывания беременности продолжала оставаться одним из ведущих осложнений беременности. Полученные нами результаты сопоставимы с данными Радзинского В.Е. (2003), Сидельнико-вой В.М. и Антонова А.Г. (2003), отмечающими, что угроза прерывания является одним их ведущих осложнений в течение беременности у женщин с иммунизацией по системе резус. Однако в основной группе отмечалось более благоприятное течение беременности, по сравнению с контрольной, симптомы угрозы прерывания отмечались в 1,2 раза реже.

Во II триместре у некоторых беременных основной и контрольной группы отмечалось появление гестоза различной степени тяжести в сроке 20-24 недели беременности, тем не менее, в основной группе отмечалось более легкое'течение гестоза. По мнению ряда авторов, у беременных с иммунизацией по резус-фактору развивается гестоз, как синдром «псевдогестоза» или «материнского синдрома гестоза», что связано, по нашему мнению, с нарастанием тяжести СЭИ и определяется общностью патофизиологических механизмов.

В III триместре беременности в основной группе титры антирезус антител 1:2-1:4 регистрировались в 71,1% случаях, в контрольной - в 59,4% (р<0,05). Титры 1:4-1:8 в основной группе отмечались в 28,9% случаях, в контрольной группе - в 34,4% (р<0,05). Титры 1:4-1:16 регистрировались только в контрольной группе 6,2% случаях (р<0,05).

Типичными осложнениями беременности в III триместре у наблюдаемых нами беременных явились угроза прерывания беременности, гестоз различной степени тяжести, плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Угроза прерывания и гестоз в основной и контрольной группе отмечалась практически в равных случаях наблюдений.

В III триместре, у некоторых беременных в сроке 34-35 недель беременности основной и контрольной группы УЗ-исследованием диагностированы: патология плаценты, задержка развития плода, умеренное многоводие.

Кистозные изменения плаценты, расширение межворсинчатых пространств, капьцификаты и фибриноиды диагностированы в 17,8% случаях в основной группе и в 25% случаях в контрольной группе (р<0,05), что является признаками плацентарной недостаточности и её дисфункции. Было отмечено, что умеренное многоводие сопутствовало выраженным проявлением иммунизации и отмечалось в основной группе в 13,3% случаях, в контрольной - в 18,7% случаях (амниотический индекс по В.Ф.Ордынскому 2,6±0,4) (р<0,05).

Результаты диагностики задержки развития плода выявили статистически значимую зависимость от патологии плаценты и методов проводимой терапии. В основной группе плацентарная недостаточность была выявлена в 17,8% случаях, в контрольной группе - в 25% (р<0,05). В основной группе задержка развития плода отмечалась в 4,4% случаях, в контрольной группе в 9,4% (р<0,05). Полученные результаты исследования свидетельствуют, что терапия, проводимая в основной группе, оказалась более эффекгивной в плане профилактики плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Анализ течения родов в основной и контрольной группе не выявил статистически значимых различий. Показатели самопроизвольных родов и оперативного родораз-решения в основной к контрольной группе практически не имеют различий. Оперативное родоразрешение в основной группе отмечено в 4,4% случаях, в контрольной группе в 3,1% случаях наблюдений. Показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах послужила слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной терапии.

Среднее значение общей продолжительности родов во всех группах наблюдения так же не имела статистически значимых различий. Типичными осложнениями в течение родов в обеих группах явились: несвоевременное излитие околоплодных вод, угрожающая асфиксия плода, которые отмечались практически в равных случаях. Полученные результаты не отличаются от данных приводимых в литературе. Течение последового периода в обеих группах благоприятное. В основной и контрольной группе отмечена физиологическая кровопотеря.

Во всех случаях наблюдения беременность закончилась рождением живого ребёнка с резус-положительной кровью. В основной группе масса тела детей 3206±140,0 г, в контрольной - 2787±129,5 г. Оценка по шкале Апгар в основной

J0

группе 7,89±0,21, в контрольной - 6,01±0,11 (р<0,05). У новорождённых от матерей основной группы показатели гемоглобина отмечались в пределах нормы и стабильное увеличение его на 6-й секунде, статистически значимое (р<0,05) снижение непрямого билирубина и отсутствие ретикулоцитов, по сравнению с результатами, полученными у детей контрольной группы.

В основной группе в 75,5% случаях отмечено рождение здоровых детей, в контрольной группе - в 62,5% случаях (р<0,05). Лёгкая степень гемолитической болезни в основной группе диагностирована в 22,2% случаях, в контрольной группе - в 28,1% случаях (р<0,05). Средняя степень гемолитической болезни й основной группе диагностирована в 2,2% случаях, в контрольной группе - в 9,4% случаях (р<0,05). Новорождённых с универсальным отёком в обеих группах отмечено не было. Из полученных результатов исследования видно, что в основной группе достоверно отмечалось рождение детей с более высокой массой тела и оценкой по шкале Апгар, чем в контрольной группе. Витальное состояние, параклинические показатели и прогноз дальнейшего здоровья новорождённых основной группы более благоприятный, чем у новорождённых контрольной группы.

В основной группе масса плаценты составила 674,0±17,0 г, в контрольной -924,0±30,0 г (р<0,05). Соотношение массы последа к массе плода, в основной группе составило 1:5, в контрольной - 1:2,7 (норма 1:6).

При внешнем осмотре плаценты в основной группе не отличалась от плацент у женщин с физиологическим течением беременности. В контрольной группе плаценты выглядели утолщенными, бледными, с легкой желтоватой окраской и отличались от плацент в основной группе увеличением массы. При осмотре плодных оболочек в основной и контрольной группе различий отмечено не было.

Анализ результатов морфологического исследования последа у беременных основной и контрольной группы показал характерные для обеих групп структурно-функциональные сосудисто-мезенхиальные реакции клеток и стромы. Основные морфологические изменения плацент родильниц представлены явлениями отёка, фиброза, склерозированием сосудов ворсинок с уменьшением их числа, увеличением объёма межворсинчатых пространств. В обеих группах обнаружены плазматические клетки между волокнами стромы в децидуальной оболочке и гемосидерофаги, что совпадает с данными имеющимися в литературе. При микроскопическом исследовании оболочек последа в контрольной группе отмечено более значительное расширение спонгиозного пространства, в котором определялись отдельные макрофа-

г и, в пуповине последа микроскопически отмечалась дискомплексация мышечных слоев стенки вены, выраженная значительнее по сравнению с основной группой.

Гистологическое исследование плацент в контрольной группе выявило распространенную незрелость ворсин, представленных в основном стволовыми и незрелыми промежуточными формами с редуцированной капиллярной сетью. Сосуды отно- I сительно полнокровные и содержали ядерные эритроциты, количество которых имеет корреляцию с тяжестью заболевания и общим состоянием новорожденного.

1

Между волокнами стромы в децидуальной оболочке гистологически обнаруживались плазматические клетки, гемосидерофаги. Дистальные ветви виллезного дерева были представлены промежуточными ворсинами, значительно увеличеными в объеме. Отмечалось увеличение числа и объема клеток Кащенко-Гофбауэра, в цитоплазме которых иногда определялись депозиты гемосидерина (рис.1).

Сосуды дистальных ворсин были относительно малочисленные и малокровные, располагались преимущественно в центральных зонах ворсин и не имели прямой связи с поверхностным эпителием.

Покровный эпителий незрелых ворсин отличался мономорфным видом и имел практически двурядное строение за счет персистенции клеточного трофобласта (клеток Лангханса). Синцитиальные узелки были малочисленные, синцитио-капиллярные мембраны отсутствовали.

Рис. 1. ГБН. Незрелая промежуточная ворсина — обилие клеток Кащенко-Гофбауэра в расширенных стромальных каналах. Окраска гематоксилином и эозином, х ЮО.

Кроме того, отмечались признаки альтерации различной степени выраженности и отслойки хориального синцития с отложением гомогенных фибриноидных масс в подлежащей строме поврежденных ворсин (рис,2). Явления отёка отмечено не было.

Рис. 2. ГБН. Фибриноидная альтерация хориального синцития. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

В основной группе терминальные ворсины ворсины отличались зрелостью, с развитой капиллярной сетью. Отмечались единичные клетки Кагценко-Гофбауэра, в межворсинчатом пространстве определялись незначительные отложения фибринои-да. Явления отёка отмечено не было.

Анализ параклинических показателей в I триместре не выявил статистически значимых различий в основной и контрольной группе.

Во II триместре в лейкограмме обеих групп отмечался нарастающий лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, со сдвигом в сторону юных форм. Тем не менее, в основной группе показатель уровня лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови отмечался в пределах нормы, и достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с контрольной группой.

Уровень билирубина и в основной и контрольной группе несколько превышал показатели I триместра беременности, но оставался в пределах нормы. Показатель общего белка оставался в пределах нормы, но была отмечена тенденция к его снижению. Однако, в контрольной группе отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение уровня билирубина и снижение общего белка, по сравнению с основной группой. Полученные данные свидетельствуют о нарушении функционального состояния белковообразующей и ферментативной функции печени на фоне СЭИ у беременных с иммунизацией по системе резус, регистрируемой как физиологическая гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и увеличение гамма-фракций глобулинов, что совпадает с исследованиями Малаховой М.Я. (2000), Ветрова В.В. (2003), Уаи§е1ас1е Р. и соавт. (2000), считающими характерными для сенсибилизации относительную гипербилирубинемию и диспротеинемию. Результаты, полученные в основной группе, свидетельствует о компенсаторном влиянии энтеросорбции на функцио-

НШ1ЫЮС состояние печени, что не противоречит исследованиям Белякова H.A. (1998), Ветрова В.В. (2003), Adachi S. (1992), Daher G.C. (1997).

Параклинические показатели в III триместре беременности в основной группе отмечались в пределах допустимых норм. В контрольной группе отмечалась отрицательная динамика показателей функции печени.

В I триместре статистически значимых различий клеточного звена иммунитета в основной и контрольной группе отмечено не было. В обеих группах отмечалось снижение содержания CD3, CD4 и увеличение содержания CD8, вследствие чего отмечалось снижение индекса соотношения CD4/CD8. Статистически значимые различия в основной и контрольной группе отмечены при сравнении показателей CD4, CD8 и индекса CD4/CD8 с нормой (р<0,05).

Как видно из таблицы 1, во И триместре в основной группе наметилась тенденция к нормализации различных звеньев иммунитета В основной группе показатели CD3, CD4, индекс соотношения CD4/CD8 отмечались статистически значимо выше, a CD8, CD 19 достоверно ниже показателей в контрольной группе (р<0,05), что свидетельствует об активации клеточного иммунитета и характеризует компенсаторную стадию СЭИ. Полученные результаты не противоречат данным Белякова H.A. (1998), Ветрова В.В. (2003), Ishikawa Т. и соавт. (2001), отмечавших стабилизацию показателей клеточного иммунитета на фоне эфферентных методов терапии.

Таблица 1

Показатели CD3, CD 19, CD4, CD8, CD4/CD8 у беременных во II триместре

Группы Показатели, %

наблюдения CD3 CD19 CD4 CD8 CD4/CD8

Основная (п=45) 58,0±0,04* 6,98±0,05* 48,06±0,01* 20,14±0,1 * 2,39±0,01*

Контрольная (п=32) 49,12±0,03 10,90±0,04 37,12±0,02 22,19±0,04 1,67±0,01

Показатели нормы 62,5±0,05 6,54+0,05 ' 55,02±0,05 11,0±0,05 4,95±0,05

Примечание:

*- р < 0,05 - в сравнении с контрольной группой. ,

В III триместре сохранялась диспропорция в клеточном звене иммунитета в обеих группах (табл. 2). Тем не менее, в основной группе показатели CD3, CD4, индекс соотношения CD4/CD8 отмечались достоверно выше, a CD8, CD 19 статистически

значимо ниже показателей в контрольной группе (р<0,05). Результаты, полученные в основной группе, свидетельствует об активации Т-звена иммунитета. Отрицательная динамика показателей активности иммунитета в контрольной группе указывает на истощение адаптационных механизмов и нарастании степени эндогенной интоксикации.

Таблица 2

Показатели CD3, CD19, CD4, CD8, CD4/CD8 у беременных в Ш триместре

Группы Показатели, %

наблюдения CD3 CD19 CD4 CD8 CD4/CD8

Основная (п=45) 59,82±0,02* 6,65±0,04* 52,24±0,01* 16,26±0,01* 3,21±0,01*

Контрольная (п=32) 46,10±0,01 10,65±0,01 35,44±0,04 22,32±0,01 1,58±0,01

Показатели нормы 62,5±0,05 6,54±0,05 55,02±0,05 11,0±0,05 4,95±0,05

Примечание: * - р < 0,05 - в сравнении с контрольной группой.

Результаты исследования показателей гуморального иммунитета в I триместре не выявили статистически значимых различий показателей IgA, IgG и IgM комплемента в основной группе по отношению к норме. В контрольной группе отмечалось статистически значимое повышение показателя иммуноглобулина М и G, по отношению к показателям основной группы и нормы (р<0,05), что являются подтверждением разворачивающихся аутоиммунных процессов и формирования синдрома эндогенной интоксикации у беременных, а так же свидетельствуют о напряжённости гуморального звена иммунитета. В обеих группах показатели ЦИК незначительно превышали показатели нормы, НСТ-тест достоверно определяется в резерве.

Во II и 1Н триместре отмечалась положительная динамика иммунологических показателей в основной группе, по сравнению с . контрольной группой. В основной группе показатели IgA, комплемента, HCT тест отмечались статистически значимо выше, а показатели IgM, IgG, ЦИК достоверно ниже показателей в контрольной группе (р<0,05). Показатели контрольной группы свидетельствуют о выраженном иммуносупрессивном состоянии гуморального иммунитета и нарастании тяжести эндогенной интоксикации.

Сравнительный анализ степени эндогенной интоксикации в I триместре показал, что ЛИИ О-С в обеих группах находились в пределах нормы, но показатели ЛИИ Г/Л и ЛИИ НУ Л, отражающие изменения при аутоиммунных нарушениях превыша-

ли показатели нормы. Статистически значимых различий в основной и контрольной группе отмечено не было.

Из таблицы 3 видно, что показатели ЛИИ во П триместре подтверждают наличие синдрома эндогенной интоксикации в обеих группах. Тем не менее, показатели ЛИИ О-С, ЛИИ Г/Л и ЛИИ Н/Л в основной группе незначительно превышают показатели нормы и достоверно (р<0,05) ниже показателей в контрольной группе.

Таблица 3

Оценка степени эндогенной интоксикации в клинических группах во II Триместре беременности

Группы наблюдения Показатели

ЛИИ О-С, ед. ЛИИ Г/Л, ед. ЛИИ Н/Л, ед.

Основная (п=45) 2,02±0,04* 2,9±0,02* 2,98±0,02*

Контрольная (п=32) 2,98±0,03 3,58±0,03 3,86±0,01

Показатели нормы 1,87±0,05 2,39±0,05 2,33±0,05

Примечание: * - р < 0,05 - в сравнении с контрольной группой.

Полученные результаты в основной группе в III триместре (таб.4) свидетельствует о реализации компенсаторных сил и стабилизации гомеостаза, что подтверждает эффективность терапии синдрома эндогенной интоксикации энтеросорбентом «По-лифепан». В контрольной группе показатели ЛИИ не имели тенденции к снижению, что свидетельствуют о нарастании тяжести эндогенной интоксикации.

Таблица 4

Оценка степени эндогенной интоксикации в клинических группах в III триместре беременности

Группы наблюдения Показатели

ЛИИ О-С, ед. ЛИИ Г/Л, ед. ЛИИ Н/Л, ед.

Основная (п=45) 2,76±0,05* 2,64±0,03* 2,6б±0,04*

Контрольная (п=32) 3,99±0,03 3,98±0,03 3,68±0,03

Показатели нормы 1,87±0,05 2,39±0,05 2,33±0,05

Примечание: * - р < 0,05 - в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, можно заключить, что дополнительными диагностическими критериями плацентарной недостаточности, можно считать количественные изменения в субпопуляции Т-лимфоцитов во II триместре беременности, а именно снижение показателей CD3, CD4, индекса соотношения CD4/CD8 и увеличение показателей CD8, CD19. Изменения показателей гуморального иммунитета - снижение показа-

теля IgA, НСТ-теста и увеличение показателей IgM, IgG, ЦИК, имеют значение, начиная с I триместра. Прогностическим критерием оценки тяжести СЭИ можно считать нарастание ЛИИ начиная со II триместра беременности. Увеличение лейкоцитарных индексов интоксикации, по мере увеличения срока беременности, является отрицательным признаком и неблагоприятным прогнозом для плода.

Проведённые нами исследования подтверждают перспективность и правомочность применения энтеросорбентов в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности и коррекции синдрома эндогенной интоксикации у беременных с риском развития гемолитической болезни плода и новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору является одни из факторов развития плацентарной недостаточности, осложнений течения беременности, рождения маловесных детей и определяет высокую частоту развития ГЕН.

2. У беременных женщин с иммунизацией по системе резус синдром эндогенной интоксикации во втором триместре вызывает статистически значимую супрессию клеточного звена и истощение резервных возможностей гуморального звена иммунитета.

3. Морфофункциональные изменения последа у беременных с иммунизацией по резус-фактору представлены увеличением массы последа и инволютивно-дистрофическими и сосудисто-мезенхимальными изменениями: гиповаскуля-ризацией и торможением созревания терминальных ворсин, повышенном отложением фибриноида в межворсинчатом пространстве, строме ворсин и плодных оболочках, наличием эритробластов в сосудах ворсин.

4. Дополнительными диагностическими критериями плацентарной недостаточности можно считать увеличение лейкоцитарных индексов интоксикации в сочетании с изменениями показателей клеточного и гуморального иммунитета: снижения показателей CD3, CD4, увеличения CD8, CD 19, нарастания иммуноглобулинов классов М, G, А, снижения общего комплемента, НСТ-теста, увеличение ЦИК во II и III триместре беременности.

5. Энтеросорбции является эффективным дополнением к традиционной методике профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с риском развития ГБН, что позволяет снизить тяжесть течения СЭИ, улучшить

состояние плацентарной системы, минимализировать осложнения беременно-

17

сти, снизить частоту рождения детей с низкой массой тела на 10%, перинатальную заболеваемость и смертность от ГБН на 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с иммунизацией по системе резус должны быть отнесены в группу высокого риска развития гемолитической болезни плода и новорождённого, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза.

2. Ранние лечебно-профилактические мероприятия плацентарной недостаточности у беременных с риском развития гемолитической болезни должны включать энтеросорбент («Полифепан» в виде 50% водной суспензии по 30 мл per os 3 раза в день, курсом по14 дней) на 10-й, 16-й, 20-й, 28-й, 36-й неделях беременности.

3. У беременных с иммунизацией по системе резус необходимо проводить мони-торирование белковообразующей функции печени, показателей клеточного, гуморального иммунитета и индексов эндогенной интоксикации на 12-й, 24-й, 36-й нед. беременности. Ультразвуковую фето- и плацентометрию необходимо проводить на 20-й, 24-й, 30-й и 36-й нед. беременности.

4. Нарастание показателей синдрома эндогенной интоксикации в виде диспро-теинемии, увеличение количества нейтрофилов, снижения показателей CD3, CD4, увеличения CD8, CD 19, нарастания иммуноглобулинов классов М, G, А, снижения общего комплемента, увеличения ЦИК, повышения ЛИИ и появления клинических признаков СЭИ: угрозы прерывания беременности, гестоза и плацентарной недостаточности - являются показанием для проведения интенсивной эфферентной терапии у беременных.

5. Послеродовая реабилитация в амбулаторных условиях иммунизированных женщин должна включать определение следовых титров антирезус антител, санацию очагов хронической инфекции, рекомендации по планированию семьи и профилактические курсы высокоселективным энтеросорбентом («Полифепан») 1 раз в 3 месяца курсом по 14 дней в течение года).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анташян Г.Г. Энтеросорбенты в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного // Медицинская наука и образование Урала. -Тюмень, 2008. - № 4 (54). - С. 4-7.

2. Анташян Г.Г., Рыжков В.В. Применение энтеросорбентов в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного // Вестник медицины. - Ставрополь, 2005. - № 1. - С. 17.

3. Анташян Г.Г., Рыжков В.В. Сорбенты // Вестник Гиппократа. - Ростов-на-Дону, 2004. -№ 1.- С. 11-15.

4. Анташян Г.Г., Рыжков В.В. Современные представления о гемолитической болезни плода и новорожденного // Вестник Гиппократа. - Ростов-на-Дону, 2004. - № 1.-С. 15-21/

5. Анташян Г.Г., Рыжков В.В. Энтеросорбенты в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного // Вестник Гиппократа. - Ростов-на-Дону, 2004. - № 1. - С. 21-27/

6. Анташян Г.Г. Применение энтеросорбентов в профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного.// Материалы XII итоговой (межвузовской) научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Тезисы докладов. - Ставрополь, 2004. - С. 8-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ГБН - гемолитическая болезнь новорождённого

ИФА - иммуннофлюоресцентный анализ

ЛИИ - лейкоцитарные индексы интоксикации

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации грану-

Г/Л лоциты/лимфоциты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ней-

Н/Л трофилы/лимфоциты

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации Ост-

О-С ровского-Светича

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СБ 19 - В-лимфоциты

соз - Т-лимфоциты

СБ4 - Т-хелперы

СБ8 - Т-цитотоксические лимфоциты

1ВА - иммуноглобулины А

ДО - иммуноглобулины в

- иммуноглобулины М

нет - фагоцитарная активность нейтрофилов

м - резус-фактор

Анташян Галина Георгиевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 00.02.09. Подписано в печать 00.02.09. Формат 60х84'/|6. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. Печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1870. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная меднцниская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Проблема гемолитической болезни (ГБ) плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) на фоне иммунологической несовместимости крови матери и плода остаётся одной из причин перинатальных потерь и заболеваемости детей: инфекци-онно-аллергических заболеваний, психомоторных нарушений, тугоухости, а, следовательно, слабых когнитивных функций и социальной дезадаптации [62, 82, 85,90, 96, 150].

По данным В.М. Сидельниковой и соавт. [96] из всех резус-сенсибилизи-рованных женщин в 40-50% наблюдений у новорожденных развивается легкая форма ГБ, 25-30% детей заболевают ГБ и нуждаются в лечении в раннем не-онатальном периоде, у 20-25% обследованных диагностируется тяжелая и отечная форма заболевания, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Исследованиями российских и зарубежных учёных предложены различные методики профилактики и лечения ГБН: десенсибилизирующая терапия антигенами [126, 147], терапия высокими дозами иммуноглобулина [138, 145, 176], лимфоцитоиммунотерапия [96, 112, 147], плазмаферез [38, 95, 131], внутриутробное и внутрисосудистое переливание крови плоду и др. [62, 85, 110,

120, 178].

У женщин с резус отрицательной кровью в 1-1,5% случаев сенсибилизация возникает в течение гестационного периода, после родов отмечается возрастание до 10% [90, 155]. Кроме того, существует мнение, что тяжесть ГБН может быть обусловлена развитием плацентарной недостаточности [90, 105,

121, 149].

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого — это сложный иммунологический процесс, задействующий как гуморальное, так и клеточное звено, на всех уровнях материнского и детского организмов. Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что иммунная система функционирует в тесной взаимосвязи с системой биотрансформации токсических соединений, тем самым, поддерживая постоянство внутренней среды — гомеостаз [153].

В крови у беременных с резус-иммунизацией происходит увеличение содержания ксантиноксидазы, величины соотношения мочевая кислота/алантоин, свободной арахидоновой кислоты и продуктов её окислительного метаболизма. Активизация данных процессов способствует накоплению в крови биологически активных веществ (токсических метаболитов), нарушению функционирования органов биотрансформации и, как следствие, развитию синдрома эндогенной интоксикации на всех уровнях системы мать-плацента-плод. Токсические метаболиты, в свою очередь, являются одним из активаторов иммунной системы, и предшествуют биосинтезу антирезус-антител. В организме матери происходят существенные изменения состояния иммунологической реактивности, которые выражаются в повышении функциональной активности нейтро-фильных гранулоцитов, что, в целом, характеризует напряжение системного иммунитета [25, 26, 30, 109, 114, 118, 139]. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) нарушает систему микроциркуляции, развивается гипоксия, нарушаются процессы метаболизма, что приводит к развитию деструктивных изменений в плаценте. Формируется «патологическая система регуляции», которая способствует развитию плацентарной недостаточности, осложнениям течения беременности, родов, рождению детей с низкой массой тела и определяет высокую частоту развития ГБН у новорождённых.

В терапии СЭИ наибольшую значимость имеют методы эфферентной терапии, так как позволяют добиться хорошего эффекта детоксикации, реокор-рекции, иммунокоррекции и повышении чувствительности к медикаментозным препаратам [1, 38, 71, 85, 159].

Таким образом, отсутствие единого мнения в лечебно-профилактических мероприятиях плацентарной недостаточности при ГБН подчеркивает актуальность данной проблемы. Современные исследования по проблеме СЭИ позволяют по-новому взглянуть на проблему профилактики и лечения плацентарной недостаточности на фоне гемолитической болезни плода и новорожденного.

Цель исследования: оптимизировать метод профилактики и лечения плацентарной недостаточности при иммунизации по системе резус, направленный на снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП и ГБН с точки зрения доказательной медицины.

Основные задачи исследования:

1. Оценить влияние синдрома эндогенной интоксикации на формирование плацентарной недостаточности, частоту осложнений во время беременности и антенатальное состояние плода у женщин с иммунизацией по системе резус.

2. Оценить показатели гуморального и клеточного иммунитета на фоне синдрома эндогенной интоксикации у беременных с иммунизации по резус-фактору.

3. Выявить морфофункциональные изменения последа у женщин, иммунизированных по резус-фактору.

4. Определить дополнительные диагностические критерии плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус.

5. Предложить методику применения энтеросорбции, направленную на профилактику плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по резус-фактору и дать оценку эффективности этого метода.

Научная новизна работы.

В работе показано, что синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору является одной из причин развития плацентарной недостаточности, осложнений течения беременности, задержки внутриутробного развития плода, определяет высокую частоту перинатальной заболеваемости и смертности от ГБН.

Доказана необходимость коррекции синдрома эндогенной интоксикации методом энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных с риском развития гемолитической болезни плода и новорожденного.

Определены диагностические критерии, позволяющие более детально оценить состояние плацентарной системы и прогнозировать исход беременности.

Предложены методические аспекты применения энтеросорбции у беременных с иммунизацией по резус-фактору и дана оценка эффективности предложенного метода в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности при ГБН.

Практическая значимость работы.

На основе полученных сведений предложена методика применения энте-росорбента в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБН.

Ведение беременных с иммунизацией по системе резус, согласно разработанной нами методике позволило снизить частоту плацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела на 10%, тяжелых форм ГБН, перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных от этой патологии на 15%.

Сочетание десенсибилизации, селективности, отсутствие агрессивности методики является эффективным дополнением к традиционной методике профилактики и лечения плацентарной недостаточности при иммунизации по системе резус для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность амбу-латорно-поликлинического звена родовспомогательных учреждения г. Ставрополя и Ставропольского края. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У беременных с иммунизацией по системе резус развивается синдром эндогенной интоксикации, который способствуют развитию плацентарной недостаточности, определяет высокую частоту осложнений течения беременности, заболеваемости и смертности от ГБН у новорождённых.

2. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору вызывает супрессию клеточного и гуморального звена иммунитета.

3. Оценка индексов интоксикации является значимым диагностическим критерием плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус.

4. Использование энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности гемолитической болезни повышает эффективность лечения, способствует рождению детей с нормальной массой тела, снижает заболеваемость и смертность новорождённых от ГБН.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены в 6 научных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции: «Новые технологии в акушерско-гинекологической практике» (Кисловодск, 2007); на заседании Ставропольского филиала Российского общества акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007).

Апробация работы произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

10

114 ВЫВОДЫ

1. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору является одни из факторов развития плацентарной недостаточности, осложнений течения беременности, рождения маловесных детей и определяет высокую частоту развития ГБН у новорождённых

2. У беременных женщин с иммунизацией по системе резус синдром эндогенной интоксикации во втором триместре вызывает статистически значимую супрессию клеточного звена и истощение резервных возможностей гуморального звена иммунитета.

3. Дополнительными диагностическими критериями плацентарной недостаточности можно считать увеличение лейкоцитарных индексов интоксикации в сочетании с изменениями показателей клеточного и гуморального иммунитета: снижения показателей CD3, CD4, увеличения CD8, CD 19, нарастания иммуноглобулинов классов М, G, А, снижения общего комплемента, НСТ-теста, увеличение ЦИК во II и III триместре беременности.

4. Применение метода энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорождённого является патогенетически обоснованным методом терапии, что позволяет снизить тяжесть течения СЭИ, улучшить состояние плацентарной системы, уменьшить количество осложнений беременности, рождения детей с низкой массой тела, перинатальную заболеваемость и смертность от ГБН.

5. Сочетание десенсибилизации, селективности, отсутствие агрессивности методики и социальной доступности является эффективным дополнением к традиционной профилактике и лечению гемолитической болезни плода и новорождённого.

6. Ведение беременных с иммунизацией по системе резус, согласно разработанной нами методике профилактики и лечения плацентарной недостаточности позволило снизить частоту плацентарной недостаточности, рождение детей с низкой массой тела на 10%, тяжелых форм ГБН, перинатальную заболеваемость и смертность от этой патологии и на 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с иммунизацией по системе резус должны быть отнесены в группу высокого риска развития гемолитической болезни плода и новорождённого, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза.

2. Ранние лечебно-профилактические мероприятия у беременных с риском развития гемолитической болезни должны включать высокоселективный энтеросорбент («Полифепан») в целях коррекции синдрома эндогенной интоксикации, профилактики и лечения плацентарной недостаточности.

3. У беременных с иммунизацией по системе резус необходимо проводить мониторирование белковообразующей функции печени, показателей клеточного, гуморального иммунитета и индексов эндогенной интоксикации на 12-й, 24-й, 36-й нед. беременности. Ультразвуковой контроль плода, плаценты, амниона необходимо проводить на 20-й, 24-й, 30-й и 36-й нед. беременности.

4. Нарастание показателей синдрома эндогенной интоксикации в виде дис-протеинемии, увеличение количества нейтрофилов, снижения показателей CD3, CD4, увеличения CD8, CD 19, нарастания иммуноглобулинов классов М, G, А, снижения общего комплемента, увеличения ЦИК, повышения ЛИИ и появления клинических признаков СЭИ: угрозы прерывания беременности, гестоза и плацентарной недостаточности — являются показанием для проведения интенсивной эфферентной терапии у беременных.

5. Послеродовая реабилитация в амбулаторных условиях иммунизированных женщин должна включать определение следовых титров антирезус антител, санацию очагов хронической инфекции, рекомендации по планированию семьи и профилактические курсы высокоселективным энте-росорбентом («Полифепан») 1 раз в 3 месяца курсом по 14 дней в течение года).

116