Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией

.МИНИСТЕРСТВО {ДРЛВООМ'ЛПКППЯ

росс ийской федерации

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДПШШСКНП УНИВЕРСИТЕТ

I *

На правах рукоппеи

1 »Г"з " ; 1 ;;;.»

ГОРЮШИНА Наталии Борпсопиа

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

(14.00.01 - акушерстно и гинекология)

А и I о р с <|> с р а 1 лнссеркиши ни «шалите ччеиои аепенп кчшлнлат;! мошшпекнх п;',\л;

Москпа - 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель - профессор Л.Г.Спчниава

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор В.М.Снделышкова; Доктор медицинских наук, профессор И.С.Сндорова.

Ведущее уч. реждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится "_"_1996 года в 14 часов

на заседании специализированного ученого совета К-084.14.03 Российского Государственного медицинского университета по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь Специализированного совета, доценг

Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы. Проблема гемолитической болезни плода (ГБП) на фоне иммунологической несовместимости крови матери и плода по праву считается решенной во многих странах мира. Своевременная профилактика иммунного конфликта путем применения антпре-ч ус - га м м а гл о б у л и н а , а также четко отработанные алгоритмы обследования беременных и лечения плода и новорожденного привели к резкому снижению частоты тяжелых форм гемолитической болезни новорожденного при резус-сенсибилизации.

Ряд объективных причин ( в первую очередь, экономических и социальных ) в нашей стране не позволяет полностью решить данную проблему, что заставляет искать новые диагностические критерии внутриутробной гемолитической болезни плода. Известно, что титр антирезус-антител, его динамика, ультразвуковые фето- и плацентометриче-екме параметры, оптическая плотность билирубина являются довольно относительными критериями гемолитической болезни плода, в ряде случаев не позволяющими точно и своевременно диагностировать заболевание.

Одним из наиболее информативных показателей состояния плода при данной патологии считаются результаты исследования его сердечно^ Диавара С.Д., 1984 ; Узденова З.А. 1983) . Однако, сообщения об изменении реактивности сердечно-сосудистой системы плода при ранних гнпоксических нарушениях в системе мать-плацента-плод зачастую противоречивы и не полностью отражают степень выраженности кислородной недостаточности у плода.

Ряд авторов ( Сичмнава Л.Г. и соавт., 1984; Курманавичус Ю.Ю. и :оа»г.. 1984: Неро Ф.М.. 1985 ) указывают на преимущества исследова-шя дыхательной и двигательной активности плода у беременных с ре-ус-сенсибилизациен . Большие возможности данного метода тестиро-апия при иммунологической несовместимости крови матери и плода по

резус-фактору , авторы связывают с высокой чувствительностью ;и тельного центра ЦНС плода к дефициту кислорода.

В последние годы, одной из наиболее перспективных мето антенатальной диагностики является комплексное исследование ф; ционалыюго состояния плода, что нашло свое выражение в определе " биофизического профиля" ( БФП ) плода ( Vintzileos A M..I983). К бннированная регистрация маркеров острого нарушения состоя плода (нестрессовый тест, дыхательные и генерализованные движе плода, мышечный тонус) и хронического (обьем околоплодных во степень зрелости плаценты) , является ценным методом антеиазаль диагностики у беременных с сахарным диабетом, при перенашива] беременности и ОПГ-гестозе (Vintzileos et al, 1986; Porto M.,2987; Jon J.M. et al., 1986,1988; Шраер O.T., 1991 ). Однако, вопросы, посвяшеш диагностической ценности биофизических параметров плода в опрс ленпи его внутриутробного состояния у беременных с ре: сенсибилизацией,являются неизученными.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация мето, диагностики состояния плода у беременных с резус-сенсибилизацией основании исследования его биофизического профиля.

Для достижения пели исследования были поставлены следуюи

задачи :

1. Изучить особенности БФП плода у беременных с рез сенсибилизацией.

2. Определить диагностическую значимость отдельных биофизичесь парамефов плода в зависимости от степени тяжести ГБП.

3. Модифицирован, общепринятую шкалу БФП для оценки сосп иия плода у беременных с резус-сенсибилизацией.

4.Разработать систему динамического биофизического мошг рппга плода у беременных с резус-сенсибилизацией с целью оптими пни сроков родоразрешения.

5. Определить значимость антенатального биофизического мониторинга плода в прогнозировании гемолитической болезни новорожденных.

Научная новизна.

- Создана модифицированная оценочная шкала БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией . Доказана необходимость исследования наряду с общепринятыми параметрами БФП плода ( НСТ,ДДП, ДП, Т) таких информативных показателей ГБП плода у беременных с резус-сенсибилизацией, как многоводие и утолщение плаценты.

- Выявлена значимость и особенности биофизической активности плода у беременных с резус-сенсибилизацией (в зависимости от степени тяжести гемолитической болезни.

- Определена прогностическая значимость БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Установлена зависимость степени тяжести гемолитической болезни новорожденного и антенатальной оценки БФП плода.

Практическая ценность.

Определение БФП плода по модифицированной оценочной шкале, в комплексе обследования беременных с резус-сенсибилизацией, повышает эффективность диагностики ГБП.

- Показано, что по мере выраженности снижения суммарной оценки биофизических показателей плода, можно судить о степени нарушения его состояния при гемолитической болезни. Частота неблагоприятных ¡:-.г-"':ггалм1ых исходов повышается по мере увеличения числа патологических параметров БФП плода

- Доказано, что динамическое исследование БФП плода повышает точность диагностики тяжести гемолитической болезни плода. Своевременное выявление страдания плода у беременных с резус-сснснбплизацпсп позволяет оптимизировать сроки и методы родораз-решепия.

- Установлено, что прогностически неблагоприятным в отношении перинатального прогноза у беременных с резус-сенсибмлизациеп следует расценивать арективный НСТ, угнетение дыхательной и двигательной активности, снижение мышечного тонуса плода. Степень выраженности многоводия и утолщения плаценты также коррелирует с тяжсстыо гемолитической болезни плода и новорожденного.

- Использование оценки состояния плода по модифицированной оценочной шкале БФП плода в комплексе обследования беременных с резус-сенсибилизацией, позволила снизить перинатальную летальность в родильном доме № 23 г.

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанная новая шкала оценки БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией внедрена в практическую работу родильных домов № 15 и № 23 г. Москвы, а с 1995г. в ЦПС и Р г. Москвы. Основные положеппя и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, субординаторов , клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции молодых ученых Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.(1993).

- научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного университета г. Москвы (1995).

Обьем н структура диссертации.

Работа выполнена в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (зав. - академик РАМН, профессор Г.М.Савельева), на базе родильного дома № 23 (главный врач - Дронова О.В.).

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы источников, из которых отечественных и зарубежных

авторов.

Работа изложена на страницах машинописи , иллюстрирована рисунками, таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены исследования БФП плода у 252 беременных с резус-сенсибилизацией ( из них 158 в динамике ) при сроке гестации 28-40 нед. Всего произведено 487 исследований.

Учитывая, что определение тяжести гемолитической болезни новорожденного по выраженности анемии, желтухи и отечного синдрома при рождении в значительной мере условно, псе обследованные переменные были разделены на 4 группы в зависимости от течения заболевания \ новорожденных в раннем неонатальном периоде.

1 группу составили 57 беременных, у детей которых была диагностирована желтушно-анемическая форма гемолитической болезни и в дальнейшем отмечалось легкое течение заболевания.

2 группу составили 71 беременная, новорожденные которых перенесли средне-тяжелое течение гемолитической болезни.

К 3 группе отнесены 22 беременные, дети которых в раннем неонатальном периоде перенесли тяжелое течение заболевания.

В 4 группу включены 14 беременных, родивших детей с отечной формой гемолитической болезни.

Контрольную группу составили 70 беременных с явлениями резус-ччи и-'"¡.ппаиии. лет которых родились в удовлетворительном состоянии, иез признаков гемолитической болезни при рождении и в первые 7 суток жизни. Из них 39 детей были с резус-отрицательной кровью и 31 с репс-;;. ильной кровью.

Исследования осуществляли с помощью ультразвукового аппарата ALOK.A CCD 650 Япония, работающего в реальном масштабе времени, с использованием линейного датчика частотой 3,5 Мгц й кардиото-кографа ГОГГи (Япония)

При выполнении данной работы использован следующий методологический подход: на первом этапе работы мы изучали биофизический профиль плода, используя методику, предложенную Vintzileos А.М. При этом учитывали 6 биофизических параметров: при кардиомониторном исследовании данные нестрессового теста (НСТ) и 5 показателей, опре- ' делмемых при улыразвуковом сканировании - дыхательные движении Ê плода (ДДН), двигательную активность ( ДП), мышечный тонус плода (Т), обьем околоплодных вод (ООВ) и степень зрелости плаценты (СЗП).. На втором этапе работы мы дополнительно использовали видоизмененную нами шкалу биофизического профиля ( БФПм ) плода. ( таблица I) j Наряду с общепринятыми параметрами , мы учитывали такие характерные признаки ГБП, как увеличение количества околоплодных вод и изменение толщины плаценты.

Для изучения прогностической ценности БФП плода, данные, полученные при последнем обследовании, по двум предложенным методикам, были сопоставлены с исходом беременности. При этом перинатальный исход оценивали с учетом состояния новорожденного, обращали внимание на окраску склер, кожных покровов, наличие озеков подкожной клетчатки, скопление жидкости в полостях тела, размеры печени и селезенки, неврологический статус новорожденного. Проводили также обшеклиническое исследование, включающее определение групповой и резус-принадлежности крови ребенка, уровня гемоглобина и билирубина в крови пуповины, выраженность пробы Кумбса и характер морфо-грамм крови.

Таблица 1. Биофизический профиль плода по модифицированной шкале (БФПм) у беременных с резус-сенсибилизицией.

Параметры БФПм Балльная оценка.

плода 2 1 0

Нестрессовын тест 5 и более акселераций с амплитудой не менее 15 уд. и ирод, не менее 15с.,связ с движ. плода за 20 мни. наблюдения От 2 до 4 акиелера-шш с ампл. не ме -нее 15 с., связ с движением плода за 20 минут наблюдения. 1 и менее акце-лерации за 20 минут наблюдения.

Дыхательные движения плода не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью не менее 60 сек. за 30 мин наблюдения. не менее 1 эпизода ДДП продолжит, от 30 до 60 сек. за 30 мин. наблюдения отсутствуют ДДП или должптельносп менее 30 сек. за 30 мин. наблюдения.

Движения плода не менее 3 генерализованных движений плода в течении 30 мни. наблюдении 1-2 генерализован -пых движения плода за 30 мин. наблюдения. отсутствие двпженш в течение 30 мни. наблюдения

Мышечный гонус плода не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогм. положения в согнутое положение I эпизод и более сги-гибания позвоночнн ка с возвратом в раз гпбапие. конечности плода в разогнутом положении.

Количество околоплодных вод вертикальный карман свобод, уч-ка вод 2-8 см (норма) 2 и более карм, околоплодных под величиной 8 - 10 см (умер, многоводпе) карман околоплодных вод более 10 см (выраженное многоводпе)

Толщина плаценты соответствует сроку гестации утолщение плаценты па 0.2 - 0.4 см. утолщение плаценты на 0.4 см и более

Исследование БФП плода проводили в динамике : при поступлении i стационар, через 7 дней при удовлетворительных результатах тестирова ния, при оценке БФП плода 8-9 баллов - дважды в неделю, в случае неудовлетворительных и патологических результатах тестирования ■ через 24 час.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере OLIVETTI М 280 с использованием пакета программ, разработанных Котовьш Ю.Б. Использовались статистические характеристики: угловой преобразователь Фишера, критерий х-квадрат. Достоверность различия считалась , если р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Важным этапом при решении основных задач стало определение собственных нормативных показателей БФП и БФПм плода . Мы проанализировали результаты, полученные при обследовании 70 пациенток с резус-сенсибилизацией в сроки гестацин 35-40 нсд, у которых беременность завершилась своевременными неосложненными родами. Необходимо отметить, что у беременных контрольной группы суммарная оценка биофизических параметров плода (БФПм) составляла во всех наблюдениях 11-12 баллов, характеризовала нормальное состояние плода и коррелировала с благоприятным перинатальным исходом , в тоже время, БФП плода по общепринятой шкале в 1/4 наблюдений составлял 9-10 баллов . Более низкие суммарные оценки биофизических параметров по шкале Vintzileos в этих наблюдениях обьясняются выявлением Ш ст. зрелости плаценты. Однако, как по нашим данным, так и по данным литературы ( Грибань А.М.,1989; Фукс М.А. и соавт. 1990), выявление Ш ст. зрелости плаценты при сроке гестацин 37 нед. и более является физиологическим. Поэтому мы сочли нецелесообразным при-

нимать во внимание этот параметр-при доношенной или почти доношенной беременности.

Все дети контрольной группы родились в удовлетворительном состоянии, что подтверждалось высокими оценками по шкале Апгар. У 39 из 70 детей данной группы была резус-отрицательная кровь, у остальных - резус-положительная . Признаков гемолитической болезни не было обнаружено ни у одного ребенка , ранний неонатальный период протекал без осложнений, несмотря на наличие резус-сенснбилпзацнн.

Следует также подчеркнуть, что зависимости БФПм плода от его гестационного возраста, нами определено не было , что по-видимому, свидетельствует о стабилизации биофизических параметров к 35 нед. беременности. Это согласуется с данными Manning F.A.(1989) и Vintzileos A.M. (1987), которые считают, что показатели БФП плода не подвергаются значительным изменениям в течение всего LLI триместра беременности. Исследования, выполненные в нашей клинике (Шраер О.Т.,1991), также выявили стабилизацию биофизических параметров плода к 35 нед.беременности.

Сравнительный анализ показателей БФП и БФПм плода резус-отрицательных и резус-положительных плодов у сенсибилизированных беременных контрольной группы свидетельствовал об отсутствии отрицательного влияния иммунизации на плод, что сше раз доказало правомочность обьедннения этих обследованных беременных в контрольную группу.

II- ••v4(-ii!iue при обследовании здоровых плодов у беременных и резус-сенспбилизацнеп параметры биофизическом активности, позволп-зп рассматривать их как нормативные при сравнению с аналогичными параметрами БФПм у плодов при гемолитическом болезни.

Следующим этапом работы явилось изучение внутриутробного :остояния плода у 182 беременных с гемолитической болезнью плода >;пличной степени тяжести путем комбинированной регистрации его

биофизических параметров . Проведенные исследования показали, что при осложненном резус-сенсибилизацией течении беременности, наблюдается сниженне БФПм плода, степень которого зависит от тяжести заболевания плода.

Обследование беременных с ГБП различной степени тяжести показало, что большинство из них было соматически здоровыми, только в единичных наблюдениях отмечено ожирение, вегето-сосудистая дистония. ОПГ-гестоз легкой степени наблюдался у 24 из 182, угроза прерывания в первую половину беременности у 36, что исключало выраженное влияние этих дополнительных осложнений на биофизическую активность плода.

Ультразвуковая фето- и плацентометрия служила в качестве диагностического теста для определения состояния фето-плацентарнон системы. По нашим данным, лишь у 10 из 57 (17,5%) беременных, родивших детей с легкой формой гемолитической болезни, при ультразвуковом сканировании выявлялись те или иные признаки, указывающие на заболевание плода (утолщение плаценты, увеличение размеров живош плода, многоводие). В тоже время, при средней, тяжелой и отечной форме течения заболевания, число таких беременных составило соответственно, 35%, 66°/. и 100%. Отсутствие при начальных формах гемолитической болезни плода в большинстве наблюдений четкого комплекса патологических изменений, нередко затрудняет уточнение степени тяжести заболевания, особенно при однократном обследовании, когда нет информации о динамике изменений вышеуказанных показателей. Следует также отметить, что наличие дополнительной патологии у беременных с резус-сенсибилнзацией, а именно гипотрофии плода и плацентарной недостаточности, значительно затрудняет ультразвуковую диагностику гемолитической болезни плода. При этой ситуации мы никогда не наблюдали ни "толстой плаценты" , ни увеличения размеров живота плода. Вызывает трудности диагностика данной патологии и

при наличии крупного плода, Это в равной степени относится и к легким и к тяжелым формам гемолитической болезни.

Таким образом, все вышесказанное еще раз подчеркивает актуальность поиска новых дополнительных признаков, указывающих на внутриутробное страдание плода при гемолитической болезни, особенно на начальных стадиях заболевания.

Предпринятая нами первоначальная попытка оценить БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией по шкале Vintzileos не принесла желаемых результатов . При использовании данной шкалы нами не была выявлена выраженная корреляционная связь антенатальной оценки состояния плода и перинатального исхода. Обьяснением этому, по видимому, является отсутствие в предлагаемой автором шкале таких характерных ультразвуковых признаков ГБП, как степень выраженности многоводия и увеличение толщины плаценты. (Демидов В.Н., 1981; Сичинава Л.Г.и соавт., 1981; Диавара С.Д., 1986).

Известно, что характерными морфологическими изменениями плаценты при гемолитической болезни является замедленное созревание с наличием элементов эмбрионального кроветворения, отек и дистрофия структурных элементов хориона. Надежным критерием наличия гемолитической болезни плода является ультразвуковая плацентометрня. При развитии заболевания у плода выявляется утолщение плаценты, обусловленное замедлением созревания и отеком плаценты (Федорова М.В., Калашникова Е.П.,1986). В то же время, нарушение структуры плаценты и, ос.:= • .ыо, ее преждевременное старение счи деется нехарактерным признаком при резус-конфликте.

Маловодие во многих случаях является отражением нарушения жизнедеятельности плода. Исследования, проведенные Hovik GJ et al.,1989; Vintzileos A.M. et al, 1986 , свидетельствуют о наличии связи между уменьшением количества околоплодных вод и увеличением час-гот!,! неблагоприятных перинатальных исходов. Однако, одним из уль-

тразвуковых признаков гемолитической болезни плода, по данным Сичинава Л.Г., 1985; Демидов В.Н.,1983. является степень выраженности многоводия. Поэтому, в наших исследованиях помимо общепринятых параметров биофизического профиля (НСТ, ДДП, ДП, Т, ), мы сочли необходимым изучать такие важные, необходимые в диагностике ГБП признаки, как степень выраженности многоводия и утолщение плаценты.

Учитывая, что при удовлетворительных результатах тестирования по предложенной методике у беременных с резус-сенсибилнзацней мы регистрировали в раннем неонатальном периоде как легкую, так и средне-тяжелую, а в ряде наблюдений и тяжелую форму ГБП (таблица 1),

Таблица 2.

Оценка БФП плода по шкале УтгПеоБ у беременных с резус-сенснбилизацпей

нами была изменена и градация суммарной оценки БФП плода: оценку 10-12 баллов мы расценивали как удовлетворительную; 8-9 баллов -сомнительную; 6-7 баллов - неудовлетворительную, результат тестирования 5 баллов и менее расценивался нами как патологический.

При обследовании 57 беременных , дети которых перенесли легкое течение гемолитической болезни ( 1 группа), было выявлено, что в подавляющем числе наблюдений (у49), антенатальная оценка БФПм плода была удовлетворительной. (10-12 баллов). Выявленное более выраженное снижение оценки БФПм плода у 8 обследованных беременных , было, по-видимому, связано с дополнительными осложнениями беременности - гестозом легкой степени и хорионамннонитом. Указанные изменения и обусловили соответствующее относительное снижение БФП плода.

На основании сопоставления отдельных параметров антенатального биофизического мониторинга плода и его суммарной оценки удалое!. выявить определенные закономерности. Проведенные исследования показали, что не все параметры имеют равноценное значение при прогнозировании гемолитической болезни легкой степени. Статистически достоверно изменялись лишь показатели дыхательной актшшопп плода (рис. 1 ). Несмотря на отсутствие каких-либо отклонений при фегоме!-рии, в динамике титра антител, показателях ОПБ в околоплодных водах, более чем у 2/3 плодов наблюдалось снижение дыхательной активности. По-видимому, к этому приводит изменение функционального состояния ЦНС в результате хронической гипоксии, которую плод испытывает уже при легкой форме заболевания. Это согласуется с данными Неро Ф.М.(1985), который в своих исследованиях показал, что даже при легкой форме ГБП наблюдается угнетение дыхательной активности, которое выражается в снижении индекса, частоты и продолжительности эпизодов ДДП.

Изменения реактивности сердечной деятельности плода не являрт-\аг' •.. тимм» ;-. г< гем'-.ипичсской болезни легкой степени. В данной |р:-ми< чм кимпляли ареактивный нестрессовый тест при сочетании резус-сенсибилизации с другими осложнениями беременности. Неболь-

шое прогностическое значение имеют также многоводне и утолщение плаценты , которые выявлены в 18% и 22% соответственно.

число наблюдений (%)

нет ддп дп т оов тп

> Параметры БФПм

I Рисунок 1.Частота патологических биофизических параметров плода у беременных 1 группы (легкое течение ГБН).

Результаты исследования внутриутробного состояния плода у беременных, дети которых перенесли среднс-тяжслое течение гемолитической болезни (2 группа) показали, что в подавляющем числе наблюдений - у 47 из 71 БФПм плода был сомнительный, у 13 - неудовлетворительный и лишь у 11 - удовлетворительный.

Представляет интерес тот факт, что у всех плодов, перенесших при рождении гемолитическую болезнь новорожденного средней степени (яжсст!!, ни в одном из наблюдений суммарная оценка БФПм плода не превышала 10 баллов.

Как уже отмечалось, сомнительные результаты тестирования по новой градации ( БФПм плода= 8-9 баллов) наблюдались у большинства пациенток ( 67%), новорожденные которых перенесли ГБН средней степени тяжести . Несмотря на отсутствие в 1/3 наблюдений нарастания тигра резус-антител в крови беременных , относительно низкие цифры ОПБ в околоплодных водах (до 0,15 отн.сд. ) , что кос-

веино свидетельствовало о легкой форме заболевания , у этих пациенток отмечалось снижение антенатальной функциональной активности плода, чем и обьяснястся состояние детей при рождении. Желтуха у всех новорожденных появилась в первые сутки жизни, в 1/3 наблюдений она обнаруживалась уже при рождении .

число наблюдений (%)

параметры БФПм

Рисунок 2 . Частота патологических биофизических иарамефов плода у беременных 2 группы (средне-тяжелое течение ГБН).

Анализ отдельных параметров БФПм плода показал, что почгн во всех наблюдениях у беременных 2 группы снижение оценки происходило за счет ареактивного НСТ и угнетения дыхательной активности плода. В 1/2 наблюдений зарегистрировано многоводие и утолщение плаценты, (см. рис. 2 ).

При этом, следует отметить, что чем ниже оценка биофизической активности плода, тем раньше в раннем неонатальном периоде появляются признаки гемолитической болезни, требующие проведения замен-■ ч ¡••.•релив.<!1ч:! !:гови. При сомнительных результатах ангенатально-ю г-.ч"1!!роиани;т - заменное переливание крови, как правило, проводилось в первые часы жизни, неудовлетворительные результаты тестиро-

вания коррелировали с тяжелым состоянием детей при рождении, которое потребовало проведения интенсивной терапии, включающей замен-ное переливание крови.

Таким образом, у всех пациенток с антенатальной оценкой БФПм плода 8-9 баллов сразу при рождении или в первые часы жизни имелись признаки ГБН. Поэтому оправдана используемая нами активная тактика ведения беременности и досрочное родоразрешение (амниотомия с последующим родовозбуждением ) на 37-38 неделе беременности у данной группы беременных, так как возникнув внутриутробно, гемолитическая болезнь при пролонгировании беременности прогрессирует. Это еще раз доказывает, что выжидательная тактика ведения беременности при оценке БФП плода 8 и более баллов, предложенная УЫгПеоБ, не правомочна в отношении данного контингента обследованных беременных.

Обследование 22 беременных, новорожденные которых перенесли в раннем неонатальном периоде тяжелое течение гемолитической болезни (3 группа), показало, что в отличие от первых двух групп наблюдений, у большей части обследованных 3 группы суммарная оценка БФПм плода была неудовлетворительной (6-7 баллов) . У всех плодов отмечался ареактивный НСТ, отсутствовали ДДП, изменялась двигательная активность, в 2/3 наблюдений выявлено мпоговодне и утолщение плаценты (рис. 3 ).

Расхождение между антенатальной оценкой БФПм плода и состоянием при рождении зарегистрировано у 2 новорожденных, перенесших тяжелое течение ГБН, при этом БФПм плода составлял 8-9 баллов и расценивался нами как сомнительный. Этим объясняется и относительно удовлетворительное состояние этих детей при рождении,

которое не потребовало проведения ЗПК. Ухудшение состояния новорожденных произошло в первые часы и дни жизни, что привело в дальнейшем к проведению им 2-3 ЗПК.

число наблюдений (%)

парамефы БФПм

Рисунок . Частота патологических биофизических параметров плода у беременных 3 гоуппы (тяжелое течение ГБН).

Проведенные исследования БФПм плода у беременных 3 групп позволили почти у всех новорожденных прогнозировать тяжелую Форму гемолитической болезни, несмотря на отсутствие в 1/3 наблюдений ультразвуковых признаков гемолитической болезни и нормальные показатели оптической плотности билирубина в околоплодных водах.

Обследование 14 беременных, родивших детей с отечной формой заболевания, показало, что во всех наблюдениях оценка БФПм плода ••■'■ *! н-.полргнчсгкой ( !о баллов). Снижение биофизической актив-1« ' V пл'.моь происходило за счет ареактивного НСТ, угнетения дыхательной и двигательной активности, почти у всех наблюдалась аре-фдекеня. у 2 мышечная гипотония . В подавляющем числе наблюдений

1

выявлено мпоговодие и утолщение плаценты (рис. 4 ). Все перечисленные изменения свидетельствовали о терминальном состоянии, дети погибли интранатально или в первые часы жизни

Исключение составили два плода с условно "высокой " оценкой БФПм плода (5 баллов) и сохраненной, хотя и сниженной двигательной активностью плода и мышечным тонусом. После проведенной интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, включающей 5 ЗПК, эти новорожденные переведены на второй этап выхаживания. Хотелось бы подчеркнуть, что именно у этих беременных антенатально не были выявлены ультразвуковые критерии отечной формы гемолитической болезни плода. ". . ,

число наблюдений (%)

100 90

го

70 60 50 40 30 20 10 О

нет ддп дп т оов тп

параметры БФП

Рисунок 4. Отдельные параметры БФПм плода у беременных 4 группы ( отечная форма ГБН).

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить определенные закономерности биофизической активности плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Для большинства плодов с легкой

)рмой гемолитической болезни характерен БФП плода от 10 до 12 ллов (89,4%), при средней степени тяжести заболевания - 7-8 баллов 2,4%), при тяжелой - 6-7 баллов, тогда как при отечной форме - 1-3 лла (100%). В соответствии с этим средние значения антенатального офизического мониторинга составили в I группе 10,2 ; во 2 - 8,56; 3 -6,48; в 4 группе - 2,5 балла.

По мере нарастания тяжести заболевания, увеличивается количе-во патологических характеристик плода, отражающих как его острое, к и хроническое страдание.

Нормальные показатели реактивности сердечной деятельности ода выявлены нами в подавляющем числе наблюдений (79%) при ком течении ГБ, снижение или извращение ее было зарегистрирова-у 21% плодов с легкой и у 36,5% со средне-тяжелой формой заболе-шя. Ареактивный НСТ был выявлен в большей части наблюдений и средне-тяжелой форме ГБП, а также во всех наблюдениях с гемоли-к'скон болезнью плода тяжелой и отечной формой заболевания.

Как показали наши исследования, дыхательная активность плода ла снижена у 40,4% беременных с легким течением заболевания и у 5% со средне-тяжелым. Угнетение дыхательной активности плода мы Злюдалн в 36,4% наблюдений с легким течением ГБН, у 79.5% со •дпе-тяжелым и у всех пациенток с тяжелой и отечной формой забо-анпя. Подобное угнетение дыхательной активности плода по мере эястанн!» тнжестп ГБ наблюдал и Маджадж Н.Ф. (1985).

Откли»:с::!ч: от филологической нормы частоты генерализованных [жсиий плода зарегистрировано нами в 15,5%,в 81% и в 100"», а мытого тонуса плода в 0%, 14%, 85,7% наблюдений соответственно [ средне-гяжелой, тяжелой и отечной форме ГБП.

Частота диагностики многоводия , являющегося признаком хроники го страдания плода, также увеличивалась по мере нарастания тя-!!'. гемп.п-тчческой болезни; многоводие было выявлено в 15,8"•>

наблюдений при легкой, в 32,3% при средне-тяжелой, в 72,7" и при тяжелой и в 85,7% при отечной формах заболевания. Частота второго маркера хронической гипоксии плода ( по общепринятой методике ) - Ш степень зрелости плаценты - составила в этих группах соответственно 63,1%; 66,1%; 13,6% и 0%. Преждевременного созревания плаценты (Ш степень зрелости до 37 нед. гестации) мы не зарегистрировали ни в одном из наших наблюдений. Поэтому значимость этого параметра БФП плода, предложенная Vintzileos et .al .(1983) у беременных с резус-сенсибилизацией мало вероятна. И, наоборот, как показали наши исследования, необходимо принимать во внимание такой ультразвуковой признак гемолитической болезни плода, как толщина плаценты. Пла-центометрия выявила утолщение плаценты в 10,5% наблюдений при легкой форме, 41% - при средне-тяжелой , в 68,1% при тяжелой и в 78,5% при отечной формах заболевания.

Таким образом, при легкой форме гемолитической болезни изменения претерпевает, как правило, только дыхательная активность. Для средне-тяжелой формы заболевания наряду с изменениями дыхательной активности, характерно присоединение ареактнвного HCT. При тяжелой форме, наряду с выше указанными параметрами, страдает двигательная активность, а при отечной форме гемолитической болезни новорожденного изменяются все маркеры острого страдания плода.

Это подтверждает известную концепцию Vintzileos A.M. и соавт., (1983) о постепенном, ступенчатом проявлении гипоксии плода в процессе ее развития в виде последовательного угнетения отдельных биофизических параметров плода в обратном порядке от сроков созревания соответствующих регулирующих отделов ЦНС в эмбрио- и ф"тогсне!с. Согласно этой гипотезе , маркеры острого нарушения жизнедеятельности плода, в хода щи е в БФП, угнетаются в определенной последовательности : в первую очередь HCT и ДДП, затем двигательная актив-

»ость » мышечный тонус . Частота маркеров хронического страдания плода также коррелирует с тяжестью заболевания.

Следует отметить, что динамическое исследование биофизического профиля плода повышает диагностику гемолитической болезни . Снижение биофизической активности свидетельствует, как правило , о про-грессировании заболевания. В процессе динамического исследования у всех пациенток, родивших детей с тяжелой формой гемолитической болезни, отмечалось снижение суммарной оценки БФПм плода, несмотря на отсутствие в ряде наблюдении других ультразвуковых и биохимических признаков гемолитической болезни. Исходя из этого были разработаны показания к проведению повторного исследования БФП плода. При удовлетворительных результатах тестирования повторные исследования БФП необходимо производить через неделю, сомпшельпых - с интервалом 2-3 дня. Выявление неудовлетворительной и патологической оценки БФПм плода, даже при отсутствии др\т их признаков гемолитической болезни, диктует необходимость досрочного ротора ¡-решеиия.

Ретроспективный анализ ложночлрицагсльных рен.ть гл кж исследования (4,3%) показал, что для снижения их числа необходимо учитывать тот факт, что угнетение биофизической активности плода не является специфическим признаком гемолитической болезни. Прежде, чем давать окончательное заключение, следует всегда учитывать всю дополнительную сопутствующую основному заболеванию акушерскую и экстрагепитальную патологию.

Таким образом, проведенные исследования показали, что несовместимость крови матери и плода по резус-фактору приводит к снижению БФПм тол.а только при наличии у него гемолитической болезни. Сте-г ■!!! «! чен-ния г-яг'фн "¡ческой активности находится в прямой зависи-\!,ч (и :>1 степени тяжести ГБН.

Использование модифицированной нами шкалы оценки биофизического профиля плода является ценным дополнительным методом диагностики ГБП у беременных с резус-сенсибилизацией. Показатели БФПм плода могут служить одним из критериев оценки состояния плода при данной патологии и способствуют выработке рациональной акушерской тактики в каждом конкретном случае. Комплексное обследование беременных с резус-сенсибилизацией, включающее определение БФП плода, позволило прогнозировать тяжесть гемолитической болезни новорожденного в 96% наблюдений.

I ВЫВОДЫ

1. БФП плода является ценным дополнительным диагностическим методом определения состояния плода у беременных с резус-сенсибилизацией.

2. При оценке БФП плода у беременных с резус-сенснбилнзацией наряду с основными биофизическими параметрами плода (НСТ, ДДП, ДП, Т ), необходимо учитывать степень выраженности многоводня и увеличения толщины плаценты(БФПм ).

3. По мере прогрессировать тяжести ГБП увеличивается число патологических биофизических параметров плода: при легком течении ГБП изменяется ДДП; при средне-тяжелом - НСТ, ДДП; при тяжелом -НСТ,ДДП,ДП.ООВ,ТП и при отечной форме заболевания угнетаются все 6 параметров БФП плода.

4. На основании антенатального биофизического мониторинга плода возможно прогнозирование степени тяжести ГБН: чем ниже суммарная оценка биофизических параметров плода, тем тяжелее течение ГБН. Для легкой формы ГБН характерен антенатальный БФПм плода

10-12 баллов, для средне-тяжелой 8-9 баллов, для тяжелой 6-7 баллов п для отечной формы заболевания БФПм плода составляет 1-5 баллов.

5. Исследование БФПм плода наряду с ультразвуковой фетомет-рией повышает точность диагностики гемолитической болезни. При динамическом обследовании беременных с резус-сенсибилизацией частота исследования зависит от оценки БФПм плода: при удовлетворительных результатах тестирования (10-12 баллов) - 1 раз в неделю; при сомнительных ( 8-9) - через 2-3 дня; при неудовлетворительных и патологических - через 24 часа.

Практические рекомендации

- У всех беременных с резус-сенснбилизацией в комплекс обследования целесообразно включать исследование БФПм плода.

Для снижения числа ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов при исследовании биофизического профиля плода у беременных с резус-сенсибилизацией, необходимо использовать модифицированную шкалу, включающую такие характерные признаки ГБП, как степень выраженности многоводия и утолшения плаценты

- Интервал исследования не должен превышать одну неделю, так как за это время может развиться или прогрессировать гемолитическая болезнь плода.

Выявление низкой суммарной оценки биофизических параметров плода . свидетельствующее о его внутриутробном страдании, в ком:: >.-1-се обследования беременных с резчс-сенспбилизацией способствует своевременной диагностике ГБП и оптимизации сроков и методов родоразрешения.

- При наличии дополнительных осложнений беременности , которые могут вызвать внутриутробное страдание плода, интерпретацию оценки биофизической активности плода следует проводить с учетом

данных ультразвуковой фето- и плацентометрин, величины титра aim резус-антител в крови матери, уровня оптической плотности билирубш в околоплодных водах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Горюшина Н.Б."Значение дыхательной активности плода в опр делении его состояния в родах. И Респ. сьезд педиатр, акуш гин.Тат.АССР, 1-й, Казань, 1988.

2. Шалина Р.И.,Сичинава Л.Г., Кошежева А.З., Горюшнна Н. Снижение перинатальной патологии у беременных с гестозом. // Вс<

I сьезд акуш-гинек., 16-й; Матер.-Махачкала, 1989. - с.763.

3. Сичинава Л.Г., Ибрагимов Б.Р.,Горюшина Н.Б. Значение опр деления дыхательной активности плода во время беременности и родах. //Вопр. охр.матер. -1990. - № 2 - с.38-41.

4. Малиновская С.Я.,Сичинава Л.Г., Горюшина Н.Б.,СайкинаЕ. Ведение беременности ири резус-сенсибилизации и лечение новоро денных с отечной формой гемолитической болезни.// Респ. сьезд. пед атр. акуш. и гнн., Тамбоэ,1990. т.//.

5. Горюшина Н.Б. Биофизический профиль плода и его пр гностическое значение у беременных с резус-сенсибилизацией //Вог охр. матер., 1991 .№ 1, с. 46-49 //.

6. Сайкина Е.А., Мясникова И.Г., Горюшина Н.Б., Лечение hoi рожденных с отечной формой гемолитической болезни // Вопр. о: матер., 1991, № 1,с.73-77//.

7.Савельева Г.М., Сайкина Е.А., Горюшнна Н.Б., Коноплянник А.Г., Значение ультразвуковых методов исследования у беременны; резус-сенсибилизацией ¡1 Тез. докл. 1 Всеросс.сьезд ак.-гнн.и педиатр! //Челябинск, 1992, с.157-159//ю