Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика гемолитической болезни новорожденных при изоиммунизации по системе АВО

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ' гЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА ГИНЕКОЛОГИИ им. ГЕРОЯ СОВЕТСКОГО СОЮЗА проф. П. М. БУЙКО

í S г. 3' 5 2

На правах рукописи

АЙЮБ ДЖИХАД МУСГАФА

1РОФИЛАКТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ИЗОИММУНИЗА11ИИ ПО СИСТЕМЕ ABO

14. 00. 01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па'соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена в Одесском медицинском институте им. Н.И.Пирогова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А.СОЛЯШЖ-ШИЛЕЙКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.С.АРТАМОНОВ;

доктор медицинских наук, профессор С.П.ПИСАРЕВА

Ведущая организация: Киевский институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 088.08.01 в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. проф. П.М.Буйко (25205.Х г.Клев, ул.Манупльского, 8).

С диссертацией могло.ознакомиться в библиотеке Киевского ШШ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан "_"___ 1992 года.

Учеши секретарь , специализированного совета канд.мед.наук

Л .В.Квашнина

1 I

ОЕЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности видное место занимает изоантигенная несовместимость матери и плода по системе ABO, которая встречается в 23,4-41$ всех беременностей (Херхеулидзе Н.Г., 1975; Василевский М.Г., Тетерюков E.H., 1978). Частота гемолитической болезни новорожденных (ГЕН), связанной с системой ABO, составляет приблизительно I случай на 150-200 новорожденных, по данным Г.А.Малышева и Н.В.Самойлова (1973) 0,4$ от общего числа новорожденных, но очень легкие случаи встречаются, очевидно, гораздо чаще (Тимошенко Л .В. и соавт., 1958; Ilollison P.L. , IS63). По данным S.A.Chau-Shu, O.Brair (1979), ABO-ГЕИ наблюдалась у 2-10$ новорожденных. J.Desjardins (1979) считает, что при использовании более совершенных методов диагностики патология новорожденных при АВО-несовместимости выявляется в 71$ наблюдений.

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этой проблемы, еще нередки осложнения как для матери, так и для плода. Так, у женщин с изоиммунизацией по системе ABO в 3-4 раза чаще возникают невынашивание беременности, анемия, гестозы, бесплодие ( Алекс еров Г. С., 1973; Картуз И.3., 1976; Сидельншсова В .1.1., 1986; Ыихайленко Е.Т., Перепичка Л.П., 1988), роды у них в большинстве наблюдений осложняются слабостью родовой деятельности, кровотечением (Климец И.И., Озерец И.A., I98I; Михайленко Е.Т., Перепичка Л.П., 1988). Перинатальная смертность при данной патологии в 3 раза выше, чем при нормально протекающей беременности.

Неблагоприятное влияние оказывает данная патология и на развитие детей в раннем гозрасте Шозалевский А.Ф., 1979; Мар-тыненко Л.Г., 1981). Дети, рожденные от матерей с изоиммунизацией, имеют высокий инфекционный индекс, более часто болеют ОРЗ, пневмонией, ангинами, анемиями (Джанибахчева В.1.1., Квезе-рели-Коладзо А.Н., 1977; Шарабарпн II.И. и соавт., 1980).

У детей, перенесших гемолитическую болезнь при АВО-несовместимости, имеет место более тяжелое течение травматических повреждений, удлинение сроков зпителпзацпп ран (Василевский Li. Г., 1980).

У 60% детей после Mi наблюдается аллергический диатез (Ткаченко O.K., Алферова М.П., 1986).

Учитывая вышеизложенное, разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни новорожденных, вызванной изошмунизацией по системе ABO, и в настоящее время остается актуальной. При выборе комплекса профилактические мероприятий мы исходили из того, что значительная группа осложнений, возникающих при изоиммунизации, в большой степени обусловлена изменениями маточно-плацентарного кровообращения, структурными и функциональными изменениями плаценты. Эти изменения прежде всего отражаются на процессах биосинтеза и метаболизма гормонов, что в конечном итоге приводит к развитию гипоксии плода (Аксенова Т.А., 1979).

Дальнейшее снижение перинатальной заболеваемости и смертности при несовместимости матери и плода по системе ABO невозможно без изучения взаимоотношения их организмов, состояния фето-плацентарного комплекса, гормональной функции плаценты. Значение же гормонов для жизнедеятельности плода общеизвестно. Так, плацентарный лактоген появляется в крови беременных с 5-6 недель беременности и прогрессивно возрастает до 35 недель (Грусов В.В., Зеленик A.A., 1987). Снижение содержания плацентарного лактогена свидетельствует о плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и задержке внутриутробного развития плод; (Стрижаков А.Н. и соавт., 1988; Kaneoka 0?. et al. , 1986; Русе-ва Р., 1989). Состояние плода и интенсивность снабжения его О2 находятся в прямой зависимости от полноценности функции плаценты, её перфузионной активности (Ткачева Г.А. и соавт., 1983; Bartnicki J., Sajewska G. , 1987).

Учитывая это, наше внимание привлекла гипербарическая ок-сигенация (ГБО) как метод, позволяющий дозированно увеличить напряжение кислорода в крови и тканях (Ванина Л.В. и соавт., 1981; Чайка В.К., 1982, 1990) и вызвать некоторые компенсаторно-восстановительные изменения концевых ворсин плаценты (Головко В.Д. и соавт., 1981; Задорожпая Е.Б., 1987). Под влиянием гипербаричоской оксигенации уменьшается рождение маловесных и гипотрофичоских детей,1 снижается число осложнений в родах, улучшается общее состояние беременных (Иванов И.П., Соляшнс-Шилепко В.А., Зздорожная Е.Б., 1987, 1990, и др.). Имеются дашше о пололлтельном е1лпяш-ш ГЕО на функциональное состояние

л ферменты печени (Рыбачков В.В., 1980; Сауленбекова М.З., 1981; Смирнов Ю.В., Лукиенко П.И., 1981, 1984; Малютин В.С., Савилов Г.И., 1985; Богулян 1.1.М., Бочкарев I.I.B., 1986; Юшко Л.В. и со-авт., IS86). Положительное влияние ГБО оказывает п на иммунную систему организма. Так, по данным Л.А.Бокерия и соавт. (1979, 1980), Ю.Даниленко и соавт. (IS84), А.Я.Должанова (1986),однократные сеансы ГБО, предшествующие ишунизации, вызывали статистически достоверное снижение титра гемагглютининов, циркулирующих ш,«лунных комплексов, клеточного иммунного ответа. Ю.Н.Белокуров (1982) утверждает, что 5-8 сеансов ГБО нормализуют иммунологический статус организма.

Работ по применению гипербарпческой оксигенации в комплексе профилактики гемолитической болезни новорожденных, обусловленной изоиммунизацпей по системе ABO, мы в доступной нам литературе не встретили. Принимая во внимание механизм действия гипербарической оксигенации, мы решили включить её в комплекс лечения изоим-мунизированных по системе ABO женщин, поставив перед собой следующие цель и задачи.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является снижение перинатальной заболеваемости и смертности при изоимму-низации по системе ABO с помощью разработанных нами мероприятий по профилактике гемолитической болезни новорожденных. Для реализации её поставлены были задачи:

1. Определить группу беременных с высокой степенью риска рождения детей с гемолитической болезнью новорожденных.

2. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий с включением гипербарической оксигенации для изоишунизиро-ванных по системе ABO женщин.

3. Изучить клиническое течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у наблюдаемых беременных.

4. Изучить состояние фето-плацентарного комплекса по данным кислотно-основного состояния (КОС) и показателям плацентарного лактогена в крови изоишунизированпых по системе ABO женщин.

Научная новизна заключается в разработке нового метода профилактики гемолитической болезни новорожденных и осложнений в родах у матери при несовместимости по системе ABO с применением гипербарической оксигенации. Впервые изучено состояние фето-плацентарного комплекса по данным показателей кислотно-основного состояния' (КОС) и плацентарного лактогена. Выявлено значение

этих показателей в прогнозе вероятности развития гемолитической болезни новорожденных и эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость работы. Разработанный метод профилактики и лечения осложнений во время беременности, родов с применением гипербарической оксигенации позволяет снизить частоту и тяжесть гемолитической болезни новорожденного при несовместимости по ABO, перинатальную смертность, уменьшить количество осложнений в родах у матери.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У изоиммунизированных по системе ABO женщин выявлены нарушения фето-плацентарного комплекса, проявляющиеся в нарастании метаболического ацидоза и снижении плацентарного лактоге-на, более выраженные у женщин, родивших детей с ГБН.

2. В комплекс профилактики ГЕН целесообразно включить гипербарическую оксигенацию, позволяющую улучшить течение и исход беременности, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности. ¡

3. Под влиянием комплексного лечения с использованием ГБО происходит нормализация параметров КОС и показателей плацентарного лактогена в крови изршмунизированных женщин.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях Молодых ученых Одесского медицинского института им. Н.И.Пирого^а.(1990 г.), на межкафедралъном заседании кафедр акушерства ц гинекологии № I и й 2 Одесского медицинского института (1991 г.), на заседаниях научного общества акушеров и гинекологов г.Одессы и области (1991 г.).

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внед] рены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № I Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова, в клиническую практику роддома !:> 7 т.Одессы.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликована одна научная работа.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на Ш страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора л1 тературы (I глава), собственных исследований (4 главы), заключе Ш1Я, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 245 источников (210 отечественных и 35 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 8 рисунками и 30 таблицами.

• СОДЕКШйЕ РАБОТЫ

Материал и метода исследования

Данная работа является клпншсо-лабораторным исследованием, которое проводилось в IS89-IS9I гг. на базе областного Центра специализированной помощи беременным с изоантигонной несовместимостью матери и плода (8-я женская консультация и родильный дом ,'!> 7), в лабораториях кафедры акушерства и гинекологии Г? 2 Одесского медицинского института (зав.кафедрой доцент А.Л.Зелинский) и ГКБ J5 10.

Кроме того, проведен клпнико-статпстическпй анализ 300 историй родов кзош^унизированных по системе ABO яевдкн, родивших в специализированном родильном доме Г? 7 в 1987-1388 гг.

Клинико-статистпческкй анализ выявил следующее. Угроза прерывания беременности в различные сроки наблюдалась "у родивших детей с ГЕН в 37,3$ и в I6$ - у родивших здоровых детей, поздние токсикозы беременных - соответственно в 64/5 и 35,3$, анемия беременных - в 21$ и 12,6$. Из 300 новорожденных 126 (42$) были практически здоровыми, 174 (58$) - с ГБН по системе АБ0. Операция заменного перелившшя крови была проведена 42 новорожденным.

Из приведенных данных видно, что перечисленные выше осложнения беременности значительно чаще встречаются у родивших детей с ГЕН, чем у родивших здоровых детей.

В соответствии с поставленными задачами нами выделена была группа беременных женщин повышенного риска развития ГБН (104 женщины). Проведено клинико-лабораторное обследование 124 женщин. Первую (контрольную) группу составили 20 женщин, неизоим-мунизированных, здоровых, с физиологическим течением беременности, группа крови которых совместима с группой крови мужа и ребенка. Во вторую группу выделены 43 беременных, изоиммунизиро-ваншх по системе ABO, не получавших в комплексе лечения ГБ0: а - родивших здоровых детей (21 человек), б - родивших детей, больных ГБН (22 человека). В третью группу вошли беременные, изоиммунпзпровашше по системе ABO, получавшие в комплексе лечения _ГБ0 (61 человек): а - родившие здоровых детей (44 человека), б - родившие детей, больных ГЕН (17 человек). Большинство изученных нами беременных были до 40-летнего возраста.

У женщин второй группы всего было 60 беременностей, из них 25 закончились искусственным абортом, 16 - самопроизвольным абортом, 18 - родами в срок и I - прездевременными родами; из 18 детей 10 родились с ГБН.

У женщин Ш группы всего была 71 беременность, из них 27 закончились искусственным абортом, 20 - самопроизволы-щм абортом, 17 - родами в срок и 7 - преждевременно. Из 24 детей II родились с ГШ (3 из них умерли от ГБН и один умер от врожденных пороков развития).

Более чем у половины женщин второй и третьей групп были осложнения во время беременности в виде угрозы прерывания, токсикозов первой и второй половины беременности. Титр естественных антител у них от 1:128 до 1:1024, гемолизинов от 1:2 до 1:8 у 30$ женщин определялись гемагглютинины в титре 1:2-1:8. £ен-щины П и Ш групп были однородны, в прошлом перенесли те же дет-ciaie заболевания, однако в анамнезе наблюдаемых женщин Ш группы чал;е были рождения детей с ГБН тяжелой степени и заменные переливания крови, детская смертность. Часто были осложнения в предыдущих и настоящей беременностях7(угроза прерывания, токсикозы I и П половин беременности, высокий титр антител).

Б плане поставленных задач проведено полное клиническое обследование наблюдаемых женщин, в том числе: определение группы и резус-принадлежности крови беременной, её мужа и новорожденно' го, изучение динамики титра групповых антител, оценка состояния новорожденных по шкале Апгар, определялись показатели гемоглобн на и билирубина пуповпнной кроЕИ новорожденного.

Наряду с обычными клш-шко-лабораторными обследованиями беременных в работе были использованы следующие методики:

- определение плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных методом радион.\;мунологпческого исследования с пеполь зованиом плацентарного лактогена, меченного йодом-125;

- показатели КОС (рН, рОг,, рСО^, ВЕ) определяли аппаратом Микро-Астг>уп пирмы AVL (Швейцария) в динамике развития беремен ности;

- ультразвуковое сканирование шгада выполняли по общеприня той методике (аппарат - эхоскоп акушерский ЭСМ-01, SAL - 38 , "Toshiba" - Япония). Должные значения полученных показателей рассчитивачи по уравнениям, разработанным В.Н.Демидовым, Н.В. Стрижовои (IS79).

Во время настоящей беременности 104 женщинам проведено 3 курса неспецифической терапии, включающей раствор глюкозы 40$ - 20,0 внутривенно через день - £ 15,'раствбр новокаина 2% - 5,0 внутримышечно через день - й 15, витамины группы В -Вр В6,- по 1,0; В12 - по 200 % - 10, метионин - 0,5x3 раза в день. У беременных с высоким начальным титром антител дополнительно проводили аллопластику кожным лоскутом мужа. Одновременно с этим 61 женщина из них получала сеансы ГБ0 в одноместной барокамере марки "0КА-1ЛТ" на базе специализированного роддома К; 7 в сроки 12-14 нед, 20-24 нед, 32-36 недели беременности. Курс лечения составлял 5-7 сеансов, длительностью по 30 минут, при экспозиции 1,3-1,5 ата.

Лечение в вышеописанной барокамере проводили по разработанной нами методике, были определены показания-и противопока-зашш к использованию у данного контингента больных 1Б0.

Показания:

1. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Высокий титр антител или-их нарастание в течение беременности.

3. Гипоксические состояния матери и плода.

4. Отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии.

5. Наличие аллергических реакций, выраженных побочных явлений на фоне приема препаратов.

6. Акушерские осложнения - гестозы, угроза прерывания беременности, анемия.

7. Неблагоприятное течение и исход предыдущих беременностей и родов.

Противопоказания общепринятые:

1. Наличие в анамнезе эпилепсии или других каких-либо судорожных приступов.

2. Наличие полостей в легких (каверны, абсцессы, воздушные кисты), напряженный пневмоторакс.

3. Тяжелые формы гипертонической болезни (Ш стадия).

4. Парушешю проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы, воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития).

5. Клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства).

6. Наличие повышенной чувствительности к кислороду.

Тщательный отбор больных с учетом показаний и противопоказаний к применению способа лечения, индивидуальная дифференцированная терапия, контролируемая информативными диагностическими тестами, позволяют избежать кислородную интоксикацию и могут предупредить различные осложнения.

Все полученные данные клинико-лабораторных исследований-обработаны методами вариационной статистики (Венчиков А.К., Венчиков В.А., 1974) с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все наблюдаемые нами беременные хорошо переносили проводимое лечение, осложнений в процессе терапии не наблюдалось.

Беременные, получавшие ГБО, после сеансов отмечали прекращение головных болей, улучшение сна и ".гпетита, появление чувства свежести и бодрости. Это, возможно, связано с улучшением 'микроциркуляции, агрегатного состояния крови после ГБО, снижением систолического и диастолического АД, увеличением диуреза у женщин с гестозом.

Проведенные клинические и лабораторные исследования выявили тесную взаимосвязь между степенью изоиммунизации,- осложнениями в клиническом течении беременности и родов, периодом новорожденное™ и показателями плацентарного лактогена и КОС v

Изучение показателей плацентарного лактогена в сыворотке крови показало, что этот метод является перспективным для оценки функции плаценты и состояния плода.'Так, в контрольной группе показатели его нарастали в течение беременности (с 25 + 2,1 нмоль/л до 277+6,2 нмоль/л) и к концу её увеличились в II раз (масса детей в пределах 3050,0-3500,0 г). Явлений гипоксии у детей не выявлено. У изоиммунизированных леченых женщин, родивших здоровых "детей, показатели плацентарного лактогена значимо не отличались от показателей в контрольной группе (Р>0,05). Так, исходный уровень плацентарного лактогена в 12-13 нед беременности составлял 24,7+2,4 нмоль/л против 25+2,1 нмоль/л в контроле. В 35-36 нед беременности показатели его нарастали до 270+7,2 нмоль/л против 277+6,4 нмоль/л. По-видимому, иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод у лиц, родивших здоровых детей, таковы, что практически не сказывают-

ся на гормональной функции плаценты.

Косвенным подтверждением нормальной гормональной функции плаценты у этих женщин являются результаты ультразвуковой пла-центо- и фетометрий, не выявившие отклонений от. нормы. По-видимому, функциональное состояние плаценты при отсутствии прогрес-сирования иммунологического конфяикта обеспечивает достаточную секрецию плацентарного лактогена.

После проводимого лечения с включением ГБО отмечали лишь тенденцию к повышению показателей плацентарного лактогена. Так, до лечения в 12-13 нед беременности содержание плацентарного лактогена составляло 24,7+2,4 нмоль/л, после лечения - 27+1,5 нколь/л (Р>0,05), до лечения в 35-36 нед беременности - 27+7,2 ниюль/л, после лечения - 273+5,9 нмоль/л (Р>0,05).

Используемый медикаментозный комплекс с ГБО в целом мини-чески положительно сказывается на состоянии беременных, улучшении лабораторных показателей, однако существенного повышения уровня плацентарного лактогена не наблюдалось. По-видимому, это связано с достаточно высоким, как и в норме, исходным до лечения уровнем плацентарного лактогена, обеспечивающим нормальное развитие плода.

У изоиммунизированных женщин, родивших детей с гемолитической болезнью, исходный уровень плацентарного лактогена был значимо ниже, чем в предыдущих двух группах женщин (17 ± 1,7 нмоль/л против 25+2,1 нмоль/л). В динамике беременности показатели его нарастали, но оставались значимо ниже показателей контрольной группы (206+4,9 нмоль/л против 277+6,2 нмоль/л). Очевидно, это явилось одной из причин развития ГБН. В наших наблюдениях при показателях плацентарного лактогена ниже 200 нмоль/л к 'концу беременности рождались дети с ГБН. При показателях 120150 нколь/л рождались дети с тяжелой формой ГБН и внутриутробной хронической гипоксией плода. Чем были шике показатели плацентарного лактогена, тем тяжелее протекала ГЕН.

У женщин, леченных без включения в комплекс ГБО, значимых изменений в показателях плацентарного лактогена до лечения и после мы не выявили.

У женщин, леченных с ГЕ0, показатели плацентарного лактогена значимо повышаюсь после курса ГБО.

Taie, до лечения в 12-13 нед беременности содержите пла-

центарного лактогена составляло I7+L,7 нмоль/л, после лечения -23+1,4 нглоль/л (Р<0,05), до лечения в 22-23 нед беременности -72+4,5 нмоль/л, после лечения - 103+4,2 нмоль/л (Р<0,05). В 35-36 нед беременности выявлена лишь тенденция к достоверности отличий, а'уровень плацентарного лактогена продолжал оставаться ниже, чем у беременных контрольной группы, что подчеркивает необходимость проведения комплексной терапии у таких женщин до момента родоразрешения.

Полученные результаты исследований свидетельствуют о положительном воздействии ГБО на функциональное состояние плода, а также о том, что показатели плацентарного лактогена могут быть использованы как прогностический тест возможности развития ИБП. Положительное влияние ГБО на секрецию плацентарного лактогойа, по-видимому, связано с'увеличением кровообращения в ткани плаценты и улучшением окислительно-восстановительных процессов. ' Снижение плацентарного лактогена сопровождалось, как правило, изменениями-и показателей КОС. Результаты исследований показателей рН, р02> BE свидетельствуют о наличии нерезко выраженного ацидоза у беременных I (контрольной) группы.

Так,"'с увеличением срока беременности наблюдается достоверное снижение рН с 7,380+0,001 до 7,360+0,001 lg /моль/л/Н*; р02 - с 27,2+1,6 до 21,3+1,2 ммоль/л; BE - с -3,0+0,1 до -5,0+0,1 ммоль/л. Достоверное повышение рС02 с 37,60+0,4 до 38,9+0,2 мм рт.ст. (Р< 0,05). - .

Полученные данные согласуются с исследованиями, проведенными Э.К.Айламазян (1984), А.А.Бунатян и соавт. (1984).

У изоиммунизированных женщин, родивших здоровых детей, показатели КОС не отличались значимо от таковых контрольной групп]

Наиболее выражены явления метаболического ацидоза были у изоиммунизированных женщин, родивших детей с ПБН. Исходный уровень всех показателей, кроме рС02, значимо ниже, чем в контрольной группе. Так, рН - 7,'331 + 0,001 против 7,380+0,001 lg/моль/л/Н"1"; р02 - 19+1,8 ммоль/л против 27,2+1,6 ммоль/л и BE -5,5+0,2 против -3+0,1. С течением беременности явления ацидоза нарастали и к концу беременности также -были значимо ниже, чем в I группе (рН 7,310+0,001 lg/моль/л/Н* против 7,360+0,001 lg/моль/л/Н4"; р02 - 14,0+1,5 ммоль/л против 21,3+1,2 ммоль/л и BE -7,9+0,1 шоль/л против -5±0,1 ммоль/л.

7 женщин, леченных без Ш), сохранялся метаболический ацидоз в течение всей беременности и значимых изменений в изучаемых показателях после лечения не было выявлено.

Б результате проведенной терапии с применением ГЕО у беременных во все сроки беременности значимо уменьшилась степень метаболического ацидоза: наблюдалось повышение концентрации водородных ионов, буферных систем и напряжения кислорода. Например, в первом триместре беременности рН повышалось от 7,331± +0,001 /моль/л/Н*" до 7,360+0,002 1е /моль/л/Н4". Параллельно выявлен рост избытка кислот от -5,5+0,2 г,моль/л до -4,1+0,1 ммоль/л. Кроме того, наблюдали повышение напряжения кислорода от 19+1,8 ммоль/л до 25+1,9 ммоль/л.

Бо втором триместре беременности рН повышалось от 7,319± ±0,002 Хе/моль/л/Н4" до 7,360+0,002 1е/моль/л/№", избыток кислот от -6,6+0,3 ммоль/л до -4,5+0,2 ммоль/л, напряжение кислорода от 17+1,6 ммоль/л до 23+1,8 мл оль/л.

В третьем триместре рН повысилось от 7,31+0,001 1а/молъ/л/Нь до 7,35+0,002 lg/мoль/л/H+, избыток кислот от -7,9+0,1 ммоль/л до -6,0+0,3 ммоль/л, напряжение кислорода от 14+1,5 ммоль/л до 20,9+1,5 ммоль/л. Парциальное давление углекислого газа после лечения не изменялось.

Улучшение показателей КОС в результате комплексного лечения с использованием ГБ0, по-видимому, можно объяснить нормализацией гемодинамики, функции внешнего дыхания, повышением оксп-генации тканей и адаптационной возможности в системе -мать - плацента - плод.

При сопоставлении данных исследований плацентарного лакто-гена и КОС мы видим, что при тяжелой степени изоиммунизации и рождении детей с ГЕН тлеется снижение показателей плацентарного лактогена и выраженный нарастающий метаболический ацидоз. Выявленные изменешщ содержания плацентарного лактогена и показателей КОС в крови беременных, родивших детей с ГЕН, свидетельствуют о существенных нарушениях функций плаценты. Чем существеннее изменения плацентарного лактогена и КОС, тем чаще встречаются осложнения и тяжелее протекает гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Повышение показателей плацентарного лактогена и показателей КОС в крови у беременных, леченных с ГБ0, свидетельствует об улучшении функции плаценты и кровообращения плода.

\

Включение в комплекс обследования изоиммунизированных жек 1дин изучения содержания плацентарного лактогена.и показателей КОС позволяет улучшить пренатальную диагностику гемолитическое болезни и разработать необходимые меры профилактики и лечения.

При УЗ исследовании!также были выявлены изменения функции плаценты и состояния плода. В группе беременных, родивших дете с гемолитической болезнью тяжелой степени, отмечены изменения со стороны плаценты: она1была либо утолщена, либо меньше нормы имели место кистозные изменения плаценты, что свидетельствует о нарушении её функции. При сроке беременности 36-37 нед были выявлены признаки зрелости плаценты Ш степени. В 36$ наблюдений была диагностирована внутриутробная хроническая гипоксия плода у леченых без ГБО. Выявление при недоношенной беременности зрелой плаценты указывает на её преждевременное старение, дисфункцию и свидетельствует о возможном риске пренаталышх изменений. Изменения плаценты могли быть следствием иммунных реакций антиген-антитело на уровне плаценты, особенно при осло жненном течении беременности и наличии А- и В-антигенов плода в плаценте.

Сравнительный клинический анализ проведенных исследований показал, что у женщин, получавших в комплексе лечения ГБО, отмечено более благоприятное течение родов. Чаще было-наступление родов в срок, предупреждалось перенашивание и невынашивание беременности. Через естественные родовые пути роды произошли у 92$ родильниц, принимавших ГБО, и у 84$ - без ГБО. Преждевременными родами беременность закончилась у леченых ГБО в 1,6$ и в 16$ - у леченых без ГБО, кесаревым сечением - у 8$, получавших ГБО, и у 16$ - без ГБО. Течение кесарева сечения и послеоперационного периода было более благоприятно у женщин, леченных ГБО.

Сократилась продолжительность родов (у беременных, леченных без ГБО, продолжительность родов составляла 8,1+0,1 час, а у получавших ГБО - 7,4+0,2 час, Р< 0,005), что можно объяснить и улучшением оксигенащш тканей матки.

Уменьшилась кровопотеря в родах (у беременных, леченных без ГБО, кровопотеря составила 260,0+11,5 мл, а у женщин, полу чавшпх ГБО, - 195,5+3,1 мл, Р<0,05).

У рожениц, получавших комплексную терапию с применением ГБО, в 2 раза реже наблюдались осложнения в родах, выражающиеся в слабости родовых сил (4,9$ - 3 из 61; у женщин, не получавших ГБО, - 9,3$ - 4 из 43), несвоевременном излитии околоплодных вод (4,9$ - 3 из 61, у не получавших ГБО - 13$ - 6 из 43).

Кровотечение в родах у леченых без ГБО встречалось в 5$ (2 из 43 женщин), а у леченых с ГБО не встречалось.

Внутриутробная хроническая гипоксия плода у леченых без ГБО отмечалась в 18,1$ (8 из 43), а у леченых с ГБО не встречалась.

Положительное действие лечения с ГБО проявляется и в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

Состояние новорожденных сразу после рождения у беременных, леченных без ГБО, было оценено по шкале Апгар 6,5+0,2 балла, а у беременных, леченных с ГБО, - 7,8+0,3 балла, PC 0,05.

Частота гемолитической болезни в группе беременных, леченных без ГБО, составила 51,16$, а у беременных, леченных с ГБО,-27,5$.

Операция заменного переливания крови была проведена 7-и новорожденным из 22-х детей у беременных, не получавших ГБО, и лишь 1-ому новорожденному из 17 детей у беременных, получавших ГБО.

Учитывая то, что плацентарный лактоген и КОС оказывают активное влияние на функции разнообразных органов и систем организма, изменение их показателей в крови беременных, наряду с другими факторами, может отражаться на клиническом течении беременности, родов и послеродового периода.

Лечение изоиммунизированных по системе АВО беременных десенсибилизирующей терапией с включением ГБО указывает на благоприятное влияние ГБО на гормональную функцию плаценты, течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного. Это подтверждается и сравнительными данными исхода предыдущих беременностей и настоящей. Taie, у женщин, леченных общепринятой методикой без ГБО, частота ГБН составляет 51,16$ (22 из 43-х детей), а в их анамнезе - 57,89$ (II из 19-ти детей). У женщин, получавших в комплексе лечения ГБО, частота ГБН составляет 27,5$ (17 из 24-х детей), в анамнезе - 66,6$ (16 из 24-х детей). Частота перинатальной смертности в анамнезе составляет 16,66$

(4 из 24-х детей), а в наших наблюдениях перинатальная смертность отсутствует.

Полученные данные позволяют рекомендовать включение 1Б0 в комплекс профилактики ГШ, а исследования содержания плацентарного лактогена и показателей КОС могут служить для антенатальной диагностики ГШ и контролем за эффективностью проводимого лечения методом ГБО.

ВЫВОДЫ

1. У беременных, изоиммунизированных по системе АВО, имеются нарушения функции фето-плацентарной системы, характеризующиеся значительными метаболическими и гормональными сдвигами, выраженной гипоксией плода, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью.

2. У изоиммунизированных женщин исходный уровень плацентарного лактогена ниже, чем у неизоиммунизированных. С течением беременности показатели плацентарного лактогена увеличиваются, однако остаются значимо ниже. Снижение показателей плацентарного лактогена на 30-50$ может свидетельствовать о тяжелой форме ГЕН и является неблагоприятным прогностическим признаком.

3. В крови изоиммунизированных женщин наблюдается снижение показателей концентрации водородных ионов, напряжения кислорода, дефицит буферных систем, свидетельствующие о наличии метаболического ацидоза, явления которого увеличиваются к 35-36 нед беременности. Эти изменения более выражены у изоиммунизированных женщин, родивших детей с ГШ.

4. Изучение показателей КОС и содержания плацентарного лактогена у беременных имеет диагностическое и прогностическое значение для определения состояния внутриутробного плода и выработки рациональных методов ведения беременности и родов при изоиммунизации по системе АВО.

5. Считаем целесообразным включить в комплекс профилактики ГЕН курсы гипербарической оксигенации. Лечение проводить в сроки 12-13 нед, 22-24 нед и 35-36 нед беременности при оста-

точном давлении 1,3-1,5 ата с экспозицией 30 мин в течение 5-7 дней.

6. Применение ГБО по разработанной нами методике способствует уменылешш метаболического ацидоза, повышению гормональной функции плаценты, улучшению клинического течения беременности, уменьшению внутриутробной гипоксии плода, снижению частоты осложнений в родах (в 2 раза), снижению перинатальной заболеваемости (ГБН) в 2,4 раза и смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Существенным резервом в снижении перинатальной заболеваемости и смертности у беременных, изоиммунлзированных по системе ABO, является разработанная система, включающая раннее выявление беременных групп риска развития ГЕН и взятие их на особый учет; комплексное обследование беременной и плода; плановая госпитализация; разработка индивидуальной тактики ведения родов, послеродового периода и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с включением гипербарической оксигенации.

2. В комплексном обследовании беременных, кзоимыунизиро-ванных по системе ABO, с целью своевременной диагностики нарушений фето-плацентарного комплекса, а также выработки рациональной корригирующей терапии целесообразно использовать как дополнительные информативные тесты определение в крови показателей плацентарного лактогена и КОС (рН, pOg, рС02> ЕЕ) в динамике развития беременности.

3. При выявлешш метаболического ацидоза и снижении показателей плацентарного лактогена следует думать о фето-плацен-тарной недостаточности и в комплекс профилактических мероприятий включить ГБО..

4. Гипербарическую окспгенную терапию необходимо проводить с учетом индивидуальной чувствительности и соблюдением общих правил в режиме 1,3-1,5 ата в количестве 5-7 ежедневных сеансов продолжительностью 30 мин в сроки беременности 12-13, 22-24 и 35-36 нед.

5. Показаниями к применению ГБО и назначению повторных курсов являются: отягощенный акушерский анамнез,.гипоксиче-ское состояние матери и плода, нарушения фето-плацентарного комплекса, ухудшение биохимических показателей (плацентарного лактогена, кислотно-основного состояния), высокий титр антител или нарастание его в течение беременности, отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии, наличие аллергических реакций; развитие акушерских осложнений - гес-тозов, угрозы прерывания беременности, анемии.

. 6. При наличии глубокого метаболического ацидоза или уменьшении на 30% и более содержания плацентарного лактогена к концу беременности нужно быть готовым к рождению ребенка с ГШ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Организационно-методические аспекты профилактики перинатальной заболеваемости и смертности от гемолитической болезни новорожденных // Актуальные вопросы акушерства. Научно-практическая конференция врачей акушеров-гинекологов: Тезисы докладов. - Кишинев, 1989. - С.45-46 (соавт. В.А.Со-ляник-Шилейко, И.А.Пенанен, Е.Б.Задорожная).