Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение энергостима в комплексном лечении пародонтитов (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

МЕЛАДЗЕ Васили Нодаревич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЕРГОСТИМА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТОВ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Краснодарского края "Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр" и Кубанской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель -

Научный консультант -

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

кандидат медицинских наук, доцент Попков Виктор Леонидович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Галенко-Ярошевский Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гречишников Владимир Игоревич;

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « ^ » ОСРд^еС. 2004 г. в /О часов на заседании диссертационного сбвета К 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « Л »

А- 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Перхурова ВД.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ИГ - индекс гигиены

КЛ - кожный лоскут

МДА - малоновый диальдегид

НАД - никотинамидадениндинуклеотид окисленный

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат окисленный

гат^ - простагландин Р2а

ПГЕ - простагландин Е

ПИ - пародонтапьный индекс

ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

СОД - супероксидцисмутаза

хгп - хронический генерализованный пародонтит

I О '. НАЦИОНАЛЫ** БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта представляют собой одну из наиболее часто встречаемых в стоматологической практике патологий. Учитывая большую распространенность этих заболеваний, недостаточную профилактику и эффективность их общего и местного лечения, можно сделать вывод об актуальности этой проблемы, выходящей за рамки стоматологии и имеющей общемедицинское значение. В связи с этим поиск новых методов комплексного лечения этих заболеваний сохраняет свою актуальность и в настоящее время (В.Н.Балин и соавт., 1995; А.И.Грудянов, Н.А. Стариков, 1999; В.С.Иванов, 2001; ВЛ.Попков, 1999; СИ. Рисованный и соавт., 1999; Л.М.Цепов и соавт., 1994, 2002; J.Schiloah et al., 2000; Y.C.Chang etal., 2001).

В связи с тем, что при воспалении в пародонте резко снижается интенсивность тканевого дыхания, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, ведущее место в арсенале лечебных мероприятий должны занимать препараты, нормализующие метаболизм тканей пародонта и деятельность ферментативных систем. В этой связи большого внимания заслуживает новый отечественный препарат энергостим, являющийся комбинированным лекарственным средством, содержащим Р-никотинамидаде-ниндинуклеотид (НАД) - 0,5 мг, цитохром С - 10 мг, инозин - 80 мг (утвержден Государственным фармакологическим комитетом МЗ РФ 25.12.1997 г.).

Энергостим восполняет характерный для гипоксии клеток дефицит важнейших для биоэнергетики клетки метаболитов - дыхательного фермента цитохрома С и ко-фермента НАД, активирует гликолиз и цикл трикарбоновых кислот, а также транспорт электронов к О2 и сопряженное с ним окислительное фосфорилирование. Восстанавливает общее содержание адениловых нуклеотидов, позволяет обновить и активировать пентозофосфатный путь синтеза АТФ, НАДФ и рибозы. Препарат обладает выраженным антигипоксическим и противовоспалительным действием, стабилизирует деструктивные процессы в костной ткани, стимулирует регенерацию эпителиальной ткани и улучшает периферическую микроциркуляцию (Л.Д.Лукьянова и соавт., 1997; Н.В.Карсанов и соавт., 1998; ПА.Галенко-Ярошевский и соавт., 2001).

Известно, что в комплексной терапии пародонтита важное место отводится и ортопедическим методам лечения, позволяющим устранять функциональную перегрузку пародонта, которая на определенной стадии развития заболевания является одним из патогенетических факторов (М.М.Расулов, 1992; С.А.Гаджиев, 1993; В.Н.Копейкин, 1993; 1998; А.И.Грудянов, Н.А.Стариков, 1999; Е.Н.Жулев, 2003). Однако многие используемые при этом ортопедические конструкции не лишены недостатков: ухудшают гигиеническое состояние полости рта, препятствуют проведению активного медикаментозного лечения, травмируют окружающие ткани пародонта, не всегда обеспечивают достаточную фиксацию и стабилизацию подвижных зубов.

Учитывая вышеизложенное, представлялось целесообразным исследовать вли-

яние энергостима на течение хронического генерализованного пародонтита (ХГП) средней и тяжелой степени тяжести в комплексном его лечении; разработать более совершенную и эффективную ортопедическую конструкцию.

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности комплексного лечения пародонтитов путем использования энергостима и усовершенствованной ортопедической шинирующей конструкции на ткани пародонта.

Для реализации поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Провести исследование влияния энергостима на течение экспериментального пародонтита у крыс.

2. Изучить влияние энергостима на микроциркуляцию слизистой оболочки десны у крыс.

3. Исследовать влияние рихлокаина и комбинации рихлокаина с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения у крыс.

4. Изучить действие моно- и комбинированной терапии с рихлокаином на тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кератиноцитов в ишемизированном кожном лоскуте (КЛ).

5. Исследовать влияние энергостима на пролиферативную активность культивируемых остеобластов крыс и уровень внутриклеточного кальция.

6. Провести клиническое исследование влияния энергостима на сано- и патогенетические механизмы развития пародонтита.

7. Провести усовершенствование интрадентальной шинирующей конструкции, используемой при заболеваниях пародонта.

8. Провести сравнительную клиническую и морфологическую оценку результатов комплексного лечения пародонтита общепринятыми и предлагаемыми методиками (с использованием энергостима и усовершенствованной шинирующей конструкции).

9. Разработать практические рекомендации по использованию энергостима и усовершенствованной литой интрадентальной шинирующей конструкции в комплексном лечении пародонтита.

Научная новизна.

Впервые установлено, что энергостим:

- проявляет выраженное лечебное действие в условиях экспериментального па-родонтита у крыс;

- оказывает антигипоксическое и детоксицирующее действие в условиях ишеми-зированного КЛ у крыс;

- повышает пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в культивированных остеобластах крыс;

- по данным клинических исследований, устраняет воздействие гипоксических

факторов в тканях пародонта, стабилизирует деструктивные процессы в костной ткани альвеолярных отростков, предотвращает образование новых очагов остеопороза кости и стимулирует ее к остеоинтегральной перестройке.

Впервые показано, что усовершенствованная конструкция литой интраденталь-ной шины, максимально уменьшающая отрицательное воздействие на окружающие ткани пародонта, создает оптимальные условия для его функционирования и отвечает высоким эстетическим требованиям.

Впервые на основании морфологических и гистохимических исследований установлено, что энергостим как самостоятельно, так и, особенно, в комплексе с ортопедическими шинируюшими конструкциями оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в десне при лечении ХГП средней и тяжелой степени тяжести.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования имеют важное значение для стоматологии и медицины в целом.

Полученные данные о влиянии энергостима на ткани пародонта показали, что он может быть использован в комплексном медикаментозном лечении больных, страдающих пародонтитом.

Клиническая эффективность усовершенствованной литой интрадентальной шинирующей конструкции (дополнительно закрытой композитным материалом) указывает на целесообразность широкого использования ее для фиксации подвижных зубов при ХГП.

Разработанный метод комплексного лечения пародонтита, с использованием энергостима и усовершенствованной шинирующей конструкции, позволяет эффективно нивелировать выраженность острых воспалительных процессов в пародонте, сократить сроки лечения, увеличить период ремиссии, уменьшить число осложнений, свести до минимума количество рецидивов и повысить функциональную эффективность зубочелюстной системы в целом.

Результаты морфологических и гистохимических исследований расширяют представления о характере структурных изменений в десне и механизмах восстановления опорно-связочного аппарата зубов при проведении комплексного медикаментозного и ортопедического лечения ХГП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Энергостим как самостоятельно, так и в большей мере в сочетании с модифицированной интрадентальной шиной проявляет выраженное лечебное действие в условиях ХГП средней и тяжелой степени.

2. Шинирование зубов при ХГП средней и тяжелой степени модифицированными литыми интрадентальными шинами создает прочный блок из группы зубов или зубного ряда, позволяет проводить активное медикаментозное лечение, обеспечивает 4

свободный доступ к пародонтальному карману, исключает раздражающее и травмирующее воздействие ортопедической конструкции на маргинальный пародонт и создает оптимальные условия для его функционирования.

3. Лечебное действие энергостима при ХГП средней и тяжелой степени может быть обусловлено его антигипоксическими и детоксицирующими свойствами, способностью повышать пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в остеобластах, активацией макрофагальной реакции и процессов неоангиогенеза в воспалительно-клеточных инфильтратах десен, усилением процессов васкуляризации регенерирующих тканей.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные и предложенные методы комплексного лечения ХГП с применением энергостима и шинирующей интрадентальной шины внедрены в клиническую практику Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники, Краснодарской городской стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии г. Краснодара.

Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Медицина будущего" (г.Сочи, 2002 г.), 2-м съезде Российского научного общества фармакологов (2003 г.) и расширенных заседаниях (18.09.2002 г., 20.03.2003 г., 16.10.2003 г., 28.06.04 г.) отдела экспериментальной фармакологии Государственного учреждения Краснодарского края "Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр", кафедр фармакологии, клинической фармакологии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральных научных журналах - 6; получены: патент на изобретение "Способ лечения пародонтита", № 2214217, от 20.10.2003 г., патент на полезную модель "Интрадентальная шина для стабилизации подвижных зубов", № 35708, от 10.02.2004 г.

Объем и структура диссертациии.

Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 1 главу собственных экспериментальных и клинических исследований,

обсуждение полученных результатов, выводы, научно-практические рекомендации, указатель литературы, а также приложения.

Работа иллюстрирована 56 рисунками и 16 таблицами. Библиография включает 267 источников литературы, из которых 207 работ отечественных и 60 зарубежных авторов.

Диссертационная работа выполнена в лаборатории фармакологии нарушений периферического кровообращения Государственного учреждения Краснодарского края "Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр" и на кафедре ортопедической стоматологии Кубанской государственной медицинской академии в рамках научно-исследовательской программы "Стоматология" по проблеме № 626 "Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний" в соответствии с планом НИР организаций. Номер государственной регистрации № 1920016063.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материалы и методы исследования

А. Экспериментальные методы исследования.

Эксперименты выполнены на 128 крысах обоего пола массой 135 -180 г.

Изучение воздействия энергостима на слизистую оболочку полости рта при экспериментальном пародонтите у крыс проводили по методу, описанному В.Л. Попковым (1999).

Изучение влияния энергостима на микроциркуляцию слизистой оболочки десны у крыс проводили у наркотизированных (гексенал 60 мг/кг внутрибрюшинно) животных. Кровоток в слизистой оболочке десны определяли методом лазерной доппле-ровской флоуметрии с использованием флоуметра типа БЬБ-2.

Исследование влияния рихлокаина и комбинации его с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения у крыс осуществляли по методам, описанным В.М.Шолоховым и соавт. (1986), В.П.Тумановым и соавт. (1987). Количество живых клеток оценивали методом исключения трипанового синего (В.М. Шолохов и соавт., 1986). Выраженность эндотоксемии оценивали по экспресс-методу МЯ.Малаховой (1995). Содержание ок-сипролина, гексозаминов определяли по методам Л.И.Слуцкого (1969) и П.Н.Шара-ева(1981).

Изучение действия моно- и комбинированной терапии срихлокаином на тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кератиноцитов в ишемизированном КЛ проводили по методу, описанному С.В.Васильевой и соавт. (2002). В гомогенатах КЛ определяли активность НАДН-оксидазы и цитохром С-редуктазы (ЕЛ.Барский и соавт., 1988; Т.В.Лауринавичене и соавт., 1984), Р-галак-6

тозидазы, Р-глюкозидазы, РНК-азы (Ю.В.Абрамов и соавт., 1999; A.J.Barrett et al., 1977), содержание никотинамидадениндинуклеотида (НАД) (С.В.Васильева и соавт., 2002), катепсина Д, состояние антиоксидантной системы по активности супероксид-дисмутазы (СОД), каталазы (С.В.Васильева и соавт., 2002), глутатионпероксидазы по скорости восстановления НАДФ (N.Chen et al., 2000), малонового диальдегида (МДА) (ИДСтальная и соавт., 1977).

Исследование цитотоксичности энергостима проводили в опытах на культивируемых остеобластах крыс с помощью МТТ-теста (T.Mossmann, 1983). Влияние энергостима на уровень внутриклеточного свободного Са2+ исследовали с использованием флоуресцентного зонда FURA-2/AM (G. Grynkievich, 1985; A.Malgaroli et al., 1987).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью t - критерия Стьюдента; различия считали достоверными при р < 0,05.

Б. Клинические методы исследования.

Материалом для данного раздела работы явилось наблюдение 150 больных в возрасте от 28 до 75 лет с ХГП средней и тяжелой степени тяжести.

Для оценки пародонтологического статуса использовались пародонтальный (ПИ) и папиллярно-маргинально-альвеолярный (ПМА) индексы, а также индекс гигиены (ИГ) Федорова-Володкиной. Для определения интенсивности воспаления использовали пробу Шиллера-Писарева. Индексную оценку состояния тканей пародон-та проводили в динамике: до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после лечения (И.А.Баранникова и соавт., 1990).

Для измерения глубины и топографии пародонтальных карманов использовали пуговчатый градуированный зонд, рекомендованный ВОЗ (1980). Глубину десневых карманов измеряли с четырех сторон зуба, применяя "гуляющую" методику (Е.В. Попкова и соавт., 1999).

Патологическую подвижность зубов определяли по А.И.Евдокимову (1961).

Для визуальной оценки динамики результатов лечения использовали цифровую фотокамеру "Canon Power shot A-20" и кинокамеру "Sony DCR-TRV40E". Полученный материал обрабатывали при помощи программы PIXELA Image Mixer Ver. 1.0 for Sony и Adobe Photoshop 7,0.

Рентгенологическое исследование включало: прицельную рентгенографию зубов и ортопантомографию челюстей у 150 больных пародонтитом до лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания, при этом проанализировано 289 рентгенограмм.

В качестве функционального метода исследования больных использовали определение жевательной эффективности по Оксману.

Цифровой материал клинических исследований подвергался статистической обработке с использованием программ "Медстатист" и "Деловая графика", а также стандартных программ математического обеспечения с помощью критерия t Стью-

дента (ИАОЙВИН, 1960), посредством ЭВМ IBM PC-586.

В. Морфологические методы исследования.

Для морфологического и гистохимического исследования использовались био-птаты участков слизистой десны пришеечной области зубов у 35 больных ХГП средней и тяжелой степени тяжести в стадии обострения. Биоптаты десны фиксировали в 10% растворе формалина по методу, описанному Г.А.Меркуловым (1969). Для исследования состояния тучных клеток использовали окраску срезов толуидиновым синим, а также альциановый синий - нейтральный красный с предварительным окислением срезов кислым раствором перманганата калия (Н.Л.Сычева, В.А.Сычев, 2002). Нуклеиновые кислоты выявляли на препаратах, окрашенных метиловым зеленым - пиронином (Р.Лили, 1969). Кислые глюкозаминогликаны определяли альциа-новым синим (при рН - 2,5), а также толуидиновым синим. Нейтральные глюкозаминогликаны окрашивали методом Мак Мануса - Хочкисса (Э.Пирс, 1962). Для объективизации результатов исследования применили морфометрию (Г.Г.Автандилов, 1990). В сетчатом слое с помощью окулярной морфометрической сетки Г.Г.Автан-дилова (1990) измеряли площадь, занимаемую воспалительными клеточными инфильтратами, а также склерозированными участками.

Цифровые результаты исследования обработали разностным методом вариационной статистики (И.А.Ойвин, 1960), достоверными считали различия прир < 0,05.

П. Результаты исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований. Установлено, что энергостим вследствие орошения десен 1% раствором и внутрибрюшинного введения в дозе 50 мг/кг в течение 10 дней в условиях экспериментального пародонтита у крыс оказывает выраженный терапевтический эффект, индуцируя (через 1 месяц после лечения) более стойкую ремиссию патологического процесса по сравнению с контролем. Визуально это проявлялось в уменьшении гиперемии слизистой десен и их кровоточивости (с 1,84 ± 0,12 до 0 баллов), патологической подвижности зубов, показателей пробы Шиллера-Писарева (с 2,1 ± 0,14 до 0,19 ± 0,02 балла); индекс ПМА свидетельствовал о снижении воспалительного процесса на 70 - 80%. Через 1 месяц после окончания лечения кровоточивость десен не выявлялась, проба Шиллера-Писарева была отрицательной у всех животных, подвижность зубов соответствовала 0 или I степени. Количество десневой жидкости уменьшалось (с 0,092 ± 0,002 до 0,028 ± 0,019 мг; р< 0,05).

В результате исследований влияния энергостима на микроциркуляцию в слизистой оболочке десны у крыс показано, что внутривенное введение препарата в дозе 110 мг/кг сопровождалось достоверным снижением систолического и диастолическо-го артериального давления. Кровоток в десне также снижался. Расчетная величина сосудистого сопротивления возрастала, после чего снижалась. 8

При изучении влияния рихлокаина и сочетания его с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения у крыс установлено, что в случае ишемизированного КЛ протекторное действие комбинированного лечения было более эффективно, чем монотерапия (некротическая часть КЛ по сравнению с контролем в первом случае уменьшалась на 36,3%, а во втором - на 29,0%) (табл. 1).

Таблица 1

Влияние рихлокаина и сочетания его с энергостимом на содержание живых кератиноцитов и выживаемость КЛ (М ± т)

Исследованная группа Средняя площадь КЛ, см2 Содержание кератиноцитов, 105 Отношение содержания погибших к общему числу кератиноцитов, %

живые погибшие

Контроль 1 (8) 6,25+0,22 5,8±0,4 0,45+0,12 7,2±1,0

Контроль 2 (8) 6,40+0,28 4,6+0,2" 1,92±0,14* 29,5±2,4*

Рихлокаин (Р) (8) 6,36±0,26 5^0,2" 1,36±0,13*+

Р + энергостим (8) 6,82+0,10 5,55±0,23***++о 1,28±0,11*+ 18,8±1,0,+о

Примечание. В скобках - число КЛ. *р < 0,001, **р < 0,01, *** р < 0,05 по сравнению с 1-й группой; *р < 0,01, ** р < 0,05 по сравнению со 2-й группой; ° р < 0,05 по сравнению с 3-й группой.

Примечание. В скобках - число КЛ. *р < 0,001, **р < 0,01, ***р < 0,05 по сравнению с 1-й группой; *р < 0,01, **р < 0,05 по сравнению со 2-й группой; °р < 0,05 по сравнению с 3-й группой.

Сочетание энергостима с рихлокаином купировало эндогенную интоксикацию, уменьшало вторичную воспалительную реакцию: к 3-м суткам снижалось содержание серотонина и гистамина (особенно было выражено в 4-й группе); защитное действие проявлялось и в нормализации АсАТ и АлАТ. Отмечалось нивелирование соотношения ПГЕ и П Г Б 2 а (табл. 2).

На ранних этапах после моделирования КЛ в очаге повреждения доминировали некробиотические процессы с появлением воспалительного экссудата, что сопровождалось эндотоксемией и увеличением содержания гексозаминов до 27,1 ±1,3 мг/г влажной ткани против 17,8 ±1,2 мг/г влажной ткани в контроле. При этом содержание оксипролина уменьшалось с 15,9 ± 0,9 до 12,3 ± 0,8 мг/г влажной ткани (р < 0,05). Накопление фибробластов влекло за собой синтез и фибриллогенез коллагена с уменьшением содержания гексозаминов на 3-й сутки до 23,8 ± 0,9, а также увеличением оксипролина до 21,2 ± 1,1 мг/г влажной ткани. Соотношение концентраций коллагена и гексозаминов под воздействием рихлокаина и, особенно, комбинации его с энергостимом усиливалось (содержание гексозаминов снижалось на 3-й сутки до 21,5 ± 0,9 и 18,0 ± 1,1, а оксипролина повышалось до 23,8 ± 1,0 и 25,1 ± 1,1 мг/г влажной ткани соответственно). Изменения в содержании гексозаминов, оксипроли-на и динамика показателей эндотоксемии позволяют предположить, что рихлокаин (особенно его комбинация с энергостимом) значительно уменьшает выраженность

Таблица 2

Влияние рихлокаина и сочетания его его с энергостимом на оптическую плотность плазмы крови и эритроцитов, содержание Ал AT, AcAT, серотонина, гистамина, ПГЕ, П^2!1 и лактата в условиях редуцированного кровообращения в КЛ (М±m)

Показатели и их размерность Часы Норма Кожный лоскут

контроль рихлокаин (Р) Р + энергостим

Плазма, Х=258 нм 2 0,25±0,05 0,38±0,04 0,28±0,12 0,28±0,08

12 0,78±0,12* 0,59±0,11 0,48±0,12*"

24 0,98±0,04* 0,98±0,12 0,78±0,18*

72 1,14±0,21* 0,68±0,12"' 0,48±0,07*+++

Эритроциты, Х=258 нм 2 0,60±0,08 1,31 ±0,08" 1,03±0,19" 0,77±0,05++о°

12 1,68±0,24" 1,28±0,1Г" 0,88±0,09+о

24 1,38±0,14* 0,98±0,10"+++ 0,82±0,08"*++

72 0,45±0,05"' 0,55±0,12*+ 0,68±0,06+++

АлАТ, мккат/л 24 0,70±0,06 0,82±0,06 0,78±0,04 0,72±0,05

72 0,91 ±0,05 0,77±0,06*" 0,73±0,04

АсАТ, мккат/л 24 0,30±0,06 0,39±0,05 0,44±0,03 0,38±0,03

72 0,42±0,04*" 0,35±0,04 0,32±0,05

Серотонин нмоль/мл 24 39,0 ±5,0 60,0±8,0"' 57,0±9,0"" 49,0±6,0+++

72 57,0±б,0"* 48,0±4,0+++ 46,0±4,0+++

Гистамин нмоль/мл 24 0,24±0,05 0,66±0,08* 0,60±0,06* 0,45±0,05"+о°

72 0,62±0,04" 0,49±0,04"++ 0,35±0,04"+о°

ПГЕ, пг/мл 24 60,0 ±4,0 57,0±7,0 57,0±7,0 62,0±5,0

72 50,0±7,0 70,0±8,0 водыо.о"

ПГР2а, пг/мл 24 115,0±15,0 105,0±8,0 160,0±18,0*,++ 91,0±9,0

72 123,0±10,0 106,0±0,08 134,0±18,0

ПГЕЛЯТг« 24 0,52 ± 0,08 0,64± 0,05 0,35+0,04*+ 0,68±0,04'"

72 0,41±0,08 0,66±0,03"

Лактат, ммоль/мл 24 72,0 ±8,0 60,0±8,0 65,0±9,0 78,0±7,0

72 167,0±28,0* 120,0±18,0" 88,0±12,0+о°

Примечание. *р < 0,001, **р <0,01, ***р< 0,05 по сравнению с нормой; *р < 0,001, **р <0,01 ***р < 0,05 по сравнению с контролем; "р < 0,001,°°р < 0,01 по сравнению с рихлокаином.

воспалительного процесса и купирует развитие эндотоксемии.

Влияние рихлокаииа и сочетания его с энергостимом на тканевую гипоксию и активность собственных детоксщирующих систем кератиноцитов в ишемизиро-ванном КЛ. Установлено (рис. 1), что в 1-й группе животных при курсовом введении препарата в дозе 5 мг/кг содержание АТФ в зоне некроза КЛ повышалось незначительно, а в интактной области - увеличивалось на 45%, содержание НАД и цитохрома С в обеих областях КЛ не отличалось от значений в контрольной группе. Оставался сниженным и редокс-потенциал системы энергообеспечения. Во 2-й группе под воз-

Рис. 1. Влияние рихлокаина и комбинации его с энергостимом на содержание АТФ, НАД и цитохрома С в КЛ (мкмоль/г влажной ткани) и крови (нмоль/мл).

Обозначения а - норма, б - КЛ, в - КЛ, рихлокаин г - КЛ, рихлокаин + энергостим

действием комбинации рихлокаина с энергостимом нормализовался редокс-потенциал, НАД/НАДН, увеличивалось содержание цитохрома С в митохондриях кератиноцитов, восстанавливалась пропускная способность электронтранспорти-рующей цепи. По-видимому, основное действие рихлокаина осуществляется через гликолитический путь синтеза АТФ, под воздействием комбинации рихлокаина с энергостимом активировалось и синтезирование АТФ в процессе окислительного фос-

т V V

форилирования: содержание АТФ в интакт-ной зоне не отличалось от нормы.

Во 2-й группе повышалась до нормы активность цитохром С-редуктазы, снижалось до исходного уровня содержание цито-хрома С в крови. Содержание НАД и НАД/НАДН в интактной области КЛ норма- ^к тк клк ццц лизовалось, а в зоне некроза резко повышалось по сравнению с контролем, хотя не достигало уровня нормы (рис. 2). нации его с энергостимом на редокс-

Активность НАДН-оксидазы в интакт-ной области нормализовалась, однако в зоне

некроза активность НАДН-оксидазы в 1-й и Рихлокаин, 4 - КЛ, рихлокаин + энергостим

2-й группах (как при монотерапии, так и при комбинированном лечении) оказалась идентичной (рис. 3). Содержание лактата в КЛ уменьшалось, а гликолитическая активность при этом повышалась. Однако только под воздействием энергостима увеличивалось содержание пирувата и активировался аэробный гликолиз.

Активность СОД и ее цитозольной фракции на 3-й сут после введения рихло-каина в зоне некроза была повышена, а активность глутатионпероксидазы, нейтрали-

Таблица 3

Влияние рихлокаина и комбинации его с энергостимом на состояние системы антиоксидантной защиты в КЛ (М ± m)

Показатели и их размерность Интактные животные (норма) Контрольная группа 1-я группа 2-я группа

сод, Ед/мг белка/мин 0,3910,02 0,28±0,03" 0,30±0,03 0,48±0,05" 1,0±0,1°°° 0,49±0,2" 0,42±0,03

Си-гп-СОД, ед/мг белка/мин 0,21 ±0,05 0,14±0,03*" 0,13+0,03 0,13±0,02*" 1,о±о,Г+ 0,32+0,04***"*° 0,22±0,04+++о

Глутатионпероксида-за, нмоль НАДФ/мг белка 2,3 ±0,4 1,5±0,3" 1,210,3** 1,6+0,2" 2,0±0,2" 2,610,2"°° 2,210,3"

Глутатионпероксида-за/СОД б,8±0,6 5,3510,35*** 4,010,6*** 3,3 ±0,4** 5,0±0,1+ 5,410,3***°° 5,5±0,3***"+

Каталаза, нмоль Н202/ мг белка/мин 77,0±9,0 125,0119,0" 59,0±3,0*"" 59,0±8,0***++ 111,0110,0°°° 117,0111,0**° 67,019,0°°

МДА, мкмоль/мг белка 0,95+0,05 1,17+0,08"" 1,03±0,07 1,3±0,1*" 1,0±0,1 0,89+0,04"Чта)О 0,90±0,03+"°°°

Примечание р <0,001, р <0,01, ***р <0,05 по сравнению с интактными животными, р< 0,001, **р < 0,01 ,***р < 0,05 по сравнению с контролем, "р < 0,001, °°р< 0,01,000 р < 0,05 по сравнению с 1-й группой

зующей Н2О2 в митохондриях, повышалась относительно контроля только во вненек-ротической зоне. Поэтому отношение глутатионпероксидаза/СОД в зоне некроза под воздействием рихлокаина уменьшалось. Активность цитозольной СОД не отличалась от таковой в контроле. Активность внемитохондрального фермента, каталазы снижалась. По-видимому, рихлокаин в большей степени активирует митохондральные ферменты в системе антиоксидантной защиты, чем цитозольные. Восстановление ре-докс-потенциала системы энергетического обеспечения под воздействием сочетания рихлокаина с энергостимом приводило к активации всех звеньев в системе антиокси-дантной защиты (табл. 3). Это позволило предположить, что одновременно с отсутствием достоверного увеличения образования МДА не происходило срыва функциональной активности собственных детоксицирующих систем организма, кератиноци-тов.

Активность лизосомального фермента катепсина Д под воздействием комбинации рихлокаина с энергостимом в зоне некротических изменений повышалась, а во вненекротической области - возвращалась к норме на 3-й сутки (табл. 4). Активность РНК-азы и р-галактозидазы под воздействием рихлокаина повышалась только во вненекротической зоне, активность -глюкозидазы резко увеличивалась в обеих областях, что указывает на защиту рихлокаином лизосом от срыва адаптационного синтеза повышенного числа лизосомальных ферментов.

Таблица 4

Влияние рихлокаина и комбинации его с энергостимом на активность лизосомальных ферментов в КЛ (М ± т)

Показатели и Интактные жи- Контрольная

их размерность вотные (норма) группа 1-я груша 2-я группа

Катепсин Д, 2,9±0,3 6,1±0,9' 4,2+0,4""' 7,8±0,8*+^,°

мкг тирозина/мг белка мин 3,0±0,4 3,2+0,2* 2,2±0,2",++4ии

РНК-аза, 1,0±0,2 2,2±0,3* 1,2+0,3' 2,5±0,3'°°

мкг/мг белка мин 0,51+0,11' 1,5±0Л",++ \,г+$Х*

р-галактозидаза, ммоль п- 0,82±0,12 1,1±0,2 1,1±о,Г" 0,89±0,05+++

нитрофенола/ мг белка ч 0,84+0,09 0,8±0,2 0,79±0,08

р-глюкозидаза, ммоль п- 0,36±0,06 0,9±0,1 1,45±0,15 *+ 0Д5±0,05",+о

ншрофенола/ мг белка ч 0,32±0,08 1,80+0,12*+ 0,34±0,06°

Примечание. *р < 0,001, ** р< 0,01, *" р < 0,05 по сравнению с питанными животными; *р < 0,001, **р <0,01 ,***р< 0,05 по сравнению с зоной некроза;" р < 0,001,00 р < 0,01, °°°р < 0,05 по сравнению с 1-й группой.

Это еще более выраженно проявлялось при применении комбинации рихлокаина с энергостимом. Это свидетельствует о том, что лизосомы справлялись с функцией протеолиза распадающихся структур, что имеет положительное прогностическое

значение для процесса выживаемости КЛ (Т.В.Ухина и соавт., 1994; С.В.Васильева и соавт., 2002).

В экспериментах на культивируемых остеобластах теменной кости крыс в условиях нормоксии установлено, что энергостим не проявляет цитотоксического действия. В концентрациях 1:10 и 1:500 препарат вызывает статистически достоверную пролиферацию (на 44 и 40% соответственно) остеобластов.

При гипоксии, индуцированной цианидом натрия (0,02 и 0,2 мМ), энергостим в разведениях 1:10 и 1:100 статистически значимо повышает (на 30 - 100%) метаболическую и пролиферативную активность остеобластов.

В концентрации 1:10 энергостим существенно уменьшает (на 25%) содержание свободного внутриклеточного Са2+ в остеобластах, что является отражением стимулирования их пролиферативной активности.

Результаты клинических исследований. Установлено, что быстрое купирование воспалительного процесса в пародонте при шинировании по предлагаемой нами методике в сочетании с энергостимом создавало благоприятный фон и позволяло значительно сократить время полной реабилитации пациентов с ХГП средней и тяжелой степени. Об этом свидетельствовали улучшенные показатели эффективности жевания по И.М.Оксману (табл. 5).

Таблица 5

Жевательная эффективность у пациентов с ХГП (М ± т, %)

Сроки исследования Основная группа (1) Группа сравнения(2)

1 подгруппа (1п) 2 подгруппа (2п)

До лечения (I) 68,4 ±0,7 67,4 + 0,5 67,7 ± 0,7

Р 1п-2 >0,05 - >0,05

Р 1п-2п >0,05 >0,05 -

Р 2п-2 - >0,05 >0,05

Десять дней (II) 78,6 ±1,6 83,8 ±1,4 73,5 ± 0,8

Р 1-II < 0,001 < 0,001 <0,01

Р 1п-2 <0,05 - <0,05

Р 1п-2п <0,05 <0,05 -

Р 2п-2 - <0,001 <0,001

12 месяцев (III) 83,2 ±1,2 87,1 ± 1,3 77,6 ±1,2

Р I-HI <0,001 >0,001 < 0,001

Р п-ш <0,05 >0,05 >0,05

Р 1п-2 <0,001 - <0,001

Р 1п-2п <0,05 <0,05 -

Примечание. Основная группа пациентов - 73: первая подгруппа - 55, вторая - 18; группа сравнения - 77.

Подтверждением этого факта является индексная оценка состояния тканей паро-донта в динамике. Так, у пациентов с ХГП средней степени основной (1 и 2 под-14

групп) и контрольной групп до лечения ПИ составлял 3,92 ± 0,32, 3,91 ± 0,22 и 3,86 ± 0,26 соответственно, а после комплексного лечения самые низкие значения ПИ имели место у больных основной группы 2 и 1 подгрупп через 1 (2,0 ± 0,23 и 2,12 ± 0,21 против 2,43 ± 0,33 в группе сравнения) и 12 (3,08 ±0,20 и 3,15 ± 0,21 против 3,60 ± 0,36 в группе сравнения) месяцев после лечения. Анализ динамики ИГ показал, что до начала лечения он был равен у 1 и 2 подгрупп основной группы 2,45 ± 0,25 и 2,44 ±0,16 соответственно, а у группы сравнения - 2,43 ±0,30. Через 1 месяц после лечения ИГ у пациентов 1 и 2 подгрупп основной группы составил 1,34 ± 0,08 и 1,21 ± 0,09 соответственно против 1,61 ± 0,06 у группы сравнения; а спустя 12 месяцев - 1,56 ± 0,11 и 1,45 ± 0,18 соответственно против 1,86 ± 0,20 у группы сравнения.

Сопоставление динамики ПМА индекса выявило снижение воспалительного процесса у всех больных по отношению к исходному уровню на 70 - 80%. Так, до начала лечения показатели ПМА индекса у 1 и 2 подгрупп основной группы составляли

45.81 ±4,11 и 45,82 ± 4,36% соответственно, а у группы сравнения - 46,90 ± 4,17%. Через месяц эти показатели оказались равны 9,25 ± 2,07 и 9,20 ± 2,21%, а спустя двенадцать месяцев - 10,4 ± 2,85 и 9,86 ± 3,10%, тогда как в группе сравнения составили

10.82 ± 2,04 и 16,86 ± 3,02% соответственно.

Аналогичные изменения показателей индексной оценки в динамике отмечались и в группе пациентов с ХГП тяжелой степени.

Модифицированная нами конструкция интрадентальной шины проста и удобна в изготовлении, создает прочный блок из группы естественных зубов или зубного ряда, ограничивает патологическую подвижность зубов, не оказывает раздражающего действия на маргинальный пародонт, обеспечивает доступ к пародонтальному карману, позволяет проводить активное лечение. По сравнению с большинством общеизвестных шинирующих конструкций при варианте шинирования по предложенной нами методике отсутствует фаза восстановления речи. Большая палитра цветовых оттенков фотополимерных композитных материалов дает возможность создания оптимального косметического эффекта, что является немаловажным фактором в психоэмоциональном состоянии пациентов и может явиться залогом успешного комплексного лечения ХГП.

Рентгенологические исследования в динамике от 2 до 12 месяцев подтвердили положительные результаты как в основной, так и контрольной группах: определялась стабилизация деструктивных процессов костной ткани альвеолярных отростков, прекращалось образование новых очагов деструкции костной ткани и костных карманов, границы разрушенных межальвеолярных перегородок контурировались более отчетливо, исчезали очаги остеопороза. Однако в основной группе пациентов, где применялся энергостим и модифицированная нами шинирующая конструкция, результаты лечения были более выражены: ремиссия патологического процесса была более продолжительной, реже встречались признаки остеопороза, в меньшей степени имело

место расширение периодонтальной щели, появлялись более четкие контуры межальвеолярных костных перегородок.

Морфологические исследования показали, что в случаях применения энергости-ма отчетливо выступали признаки активизации макрофагов, в инфильтратах наблюдались проявления активно протекающего процесса новообразования капилляров (неоангиогенеза), что было не свойственно традиционной лекарственной терапии.

Увеличение численности клеток фибробластического ряда приводило к стимуляции продукции основного вещества соединительной ткани. Это нашло свое отражение и в морфометрических показателях (табл. 6). Так, при применении энергости-ма площадь воспалительных клеточных инфильтратов сокращалась в 2,6 раза, при лечении без энергостима только в 1,6 раза. Прирост склеротически измененных тканей без энергостима составил 14,9 %, а с энергостимом - всего 5,7 %. Выраженность акантоза при лечении энергостимом уменьшилась и приблизилась к норме, превысив ее на 58 мкм, без энергостима - 167 мкм, т.е. в 1,6 раза.

Таблица 6

Результаты морфометрических исследований слизистой оболочки десны при лечении ХГП (М±ш)

Метод лечения и NN групп больных (в скобках) Число больных Продолжительность лечения, дни Толщина эпителиального покрова, мкм Диаметр капилляров в со-сочковом слое, мкм Суммарная площадь клеточных инфильтратов в сетчатом слое, % Суммарная площадь очагов склероза в сетчатом слое, %

До лечения (1) 35 - 568±25 9.9±0,2 81,2±7,3 10,4±0,9

Курс традиционной медикаментозной терапии(2) 10 10 422±29 Р|.2<0,001 9,1 ±0,3 Р,.з<0,05 52,3±5,4 Р1.2<0,001 25,3±2,2 р,.2<0,001

Курс традиционной медикаментозной терапии с последующим протезированием общеизвестными методами и конструкциями ГЗ) 10 30 182±21 Ри<0,001 />2.)<0,001 4,2±0,1 ри<0,001 /)2.)<0,001 24,1 ±6,0 Ри<0,001 р2.3<0,001 45,4±5,1 />1.]<0,001 Р2-3<0,001

Курс традиционной медикаментозной терапии в сочетании с энергостимом (4) 25 10 313±38 />м<0,001 Ры< 0,05 р^<0,001 7,3±0,2 рм<0,001 рм<0,001 ры<0,001 31,3±7,2 рм<0,001 р,4<0,001 16,1±1,7 Ры<0,001 Рм< 0,02 Рз_4<0,001

Курс традиционной медикаментозной терапии в сочетании с энергостимом и последующим протезированием общеизвестными методами и конструкциями (5) 11 30 274±32 р,.5<0,001 р2.5<0,001 Рз-5<0,05 />4-5>0,5 7,7±0,4 рм<0,001 />2.5<0,001 Рз-5>0,5 р«>0,5 10,1±1,8 Р1-5<0,001 />2.5<0,001 />з-5<0,05 />«<0,01 18,6±3,0 рм<0,05 Рм>0,1 рм<0,05 Р«>0,5

Курс традиционной медикаментозной терапии в сочетании с энергостимом и последующим применением модифицированной интрадентальной шины (6) 14 30 258±30 р, .<,<0,001 й<<0,001 Рз-б<0,05 />4*>0,1 8,0±0,4 0,001 Р2*<0,05 Ры<0,01 Рм>0,1 4,3±1,1 Ри<0,001 />2-6<0,001 р»<0,01 рм<0,001 Ры< 0,02 18,5±3,6 Р.-б<0,05 Р2-6>0,1 Ри<0,05 Р«>0,5 Рм>0,5

На 30 день у больных III группы регенерация на значительных участках (77,2%) гистологических препаратов привела к восстановлению структуры соединительнотканной основы десны и, напротив, у больных I группы эта площадь составила 30,5% (более чем в 2 раза меньше). Площадь тканей, подвергшихся фиброзно-склероти-ческим изменениям и содержащих клеточные инфильтраты, в результате традиционного лечения составила 69,5%, тогда как у больных III группы - 22,8%, т.е. в 3 раза меньше. Энергостим (в сочетании с традиционным ортопедическим лечением) индуцировал положительный эффект и у пациентов II группы: на большей части сетчатой зоны десны к 30 дню исследования восстанавливались ткани, нормализовался эпителиальный покров слизистой оболочки. Однако сказывался существенный недостаток общеизвестных шинирующих конструкций, состоящий в том, что они в значительной мере вызывали травматизацию прилегающих тканей десны, вследствие чего в регенерирующих тканях нарастал объем патологических изменений за счет гистиолим-фоцитарных инфильтратов.

ВЫВОДЫ:

1. Энергостим (орошение десен 1% раствором и 50 мг/кг внутрибрюшинно в течение 10 дней) при экспериментальном пародонтите у крыс оказывает выраженный терапевтический эффект, индуцируя (спустя 1 месяц после лечения) более стойкую ремиссию патологического процесса по сравнению с контролем (орошение десен 2% раствором и внутрибрюшинным введением 100 мг/кг сукцината).

2. Рихлокаин и в большей мере сочетание рихлокаина с энергостимом уменьшают область некротизации кожного лоскута на питающей ножке. При этом отмечается купирование эндогенной интоксикации и уменьшение вторичной воспалительной реакции (снижается содержание гистамина, серотонина и оксипролина), улучшение функции печени, нормализация соотношения вазоконстрикторных и вазодилати-рующих простагландинов, восстановление редокс-потенциала системы энергетического обеспечения, активация гликолитического синтеза АТФ, немитохондральных ферментов антиоксидантной защиты и РНК-азной активности лизосом.

3. В опытах на культивируемых остеобластах теменной кости новорожденных белых крыс энергостим в разведениях 1:10-1: 500 является нетоксичным, повышает (на 30 - 100%) метаболическую и пролиферативную активность клеток как в норме, так и при воздействии гипоксического агента цианида натрия. В высоких концентрациях (1 : 10) энергостим уменьшает содержание свободного внутриклеточного кальция в остеобластах, что является отражением стимулирования их пролифератив-ной активности.

4. Применение энергостима в комплексе с традиционными лекарственными пре-

паратами у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в 1,5 - 2 раза быстрее и эффективнее купирует острые воспалительные процессы в тканях пародонта, устраняет воздействие гипоксических факторов, сокращает количество рецидивов и увеличивает сроки ремиссии. При этом энергостим способствует стабилизации деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков, прекращает образование в них новых очагов остеопороза и стимулирует остеоинтегральную перестройку.

5. Энергостим активизирует макрофагальную реакцию и процессы неоангиоге-неза в воспалительно-клеточных инфильтратах биоптатов десен у больных пародон-титом, усиливает процессы васкуляризации регенерирующих тканей, способствуя нормализации структуры собственной оболочки десен на большей поверхности и препятствуя развитию фиброзно-склеротических изменений. Применение литых ин-традентальных шин на фоне лечения энергостимом влечет за собой уменьшение объема гистиолимфоцитарных инфильтратов в регенерирующих тканях.

6. Шинирование подвижных зубов модифицированными литыми интраденталь-ными шинами создает прочный блок из группы зубов или зубного ряда, позволяет проводить активное медикаментозное лечение, обеспечивает свободный доступ к па-родонтальному карману, исключает раздражающее и травмирующее воздействие ортопедической конструкции на маргинальный пародонт и создает оптимальные условия для его функционирования. Большая палитра цветовых оттенков композитных материалов, применяемых для закрытия шин, позволяет достичь оптимального косметического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Энергостим целесообразно включать в комплекс медикаментозного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени для улучшения регенеративных процессов в тканях пародонта, активации макрофагальной реакции, стимуляции ангиогенеза, улучшения микроциркуляции, трофики и восполнения дефицита важнейших для биоэнергетики клеток метаболитов.

2. В лечебный комплекс при хроническом генерализованном пародонтите следует включать препарат метаболического типа действия энергостим в течение 10-14 дней. Препарат применяют местно в виде орошений, аппликаций на десну на 15 - 20 мин в виде 0,8% раствора. Под слизистую оболочку энергостим вводят по переходной складке в количестве 2 мл 2,5% раствора ежедневно.

3. Рекомендуется лечебные процедуры при пародонтите средней и тяжелой степени проводить в следующей последовательности: удаление зубных отложений, антисептическая обработка пародонтальных карманов, избирательное пришлифовыва-

ние, временное шинирование, хирургическое вмешательство (по показаниям), лекарственная терапия и постоянное шинирование или протезирование. Последовательность может несколько меняться в зависимости от особенностей клинической картины. В частности, если зубы имеют патологическую подвижность II - III степени, то временное шинирование должно предшествовать избирательному пришлифовыва-нию.

4. Постоянное шинирование патологически подвижных зубов рекомендуется проводить с помощью модифицированных литых интрадентальных шин, покрытых композитными фотополимерными материалами, после временного шинирования, закрытого кюретажа и медикаментозного лечения (включающего энергостим).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Опыт применения фотополимерных композитных материалов для временного шинирования при пародонтитах. (В.Л.Попков) //Сб. материалов научно-практической конференции "Медицина будущего", Краснодар - Сочи, 2002. - С. 187 -188.

2. Влияние энергостима на микроциркуляцию в коже и слизистой оболочке полости рта в условиях этаминал-натриевого наркоза. (В.Л.Попков, Ю.Ю.Федченко) //Сб. материалов научно-практической конференции "Медицина будущего", Краснодар - Сочи, 2002. - С. 188.

3. Влияние энергостима на пролиферативную активность остеобластов крыс и уровень внутриклеточного кальция. (В.Л.Попков, П.А.Галенко-Ярошевский, С.В.Васильева, А.В.Семейкин) //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2002. - Приложение 2. - С. 109 -111.

4. Клиническое обоснование применения энергостима в комплексной терапии пародонтитов. (В.Л.Попков, П.А.Галенко-Ярошевский) //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2002. - Приложение 3. - С. 111 -113.

5. Совершенствование методов стабилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. (В.Л.Попков, В.В.Еричев) //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2002. - Приложение 3. - С. 125 -127.

6. Применение энергостима в комплексном лечении заболеваний пародонта. (В.Л.Попков, А.В.Задорожный, М.Б.Гончарова) //В кн.: Фундаментальные проблемы фармакологии. Сб. тез. 2-го съезда Российского научного общества фармакологов. -М., 2003. - Т. 2. - С. 93.

7. Влияние рихлокаина и комбинации рихлокаина с энергостимом на выраженность эндотоксемии и выживамость кожи в условиях редуцированного кровообращения. (А.В.Задорожный, В.П.Галенко-Ярошевский, А.В.Антелава, ЕАЛикобава,

Г.В.Сукоян, ВЛ.Попков) //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2003.-Т. 136,№9.-С. 290-293.

8. Действие моно- и комбинированной терапии с рихлокаином на тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кератиноцитов в ише-мизированном кожном лоскуте. (А.В.Задорожный, В.П.Галенко-Ярошевский, Н.А. Варазанашвили, В.Л.Попков) //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003. - Т. 136, №9. - С. 282 - 286.

9. Морфологический анализ репаративных процессов в десне при лечении хронического пародонтита энергостимом в комплексе с ортопедическими шинирующими конструкциями. (Л.А.Фаустов, П.А.Галенко-Ярошевский, ВЛ.Попков, Н.Л. Сычева) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003. - Т. 136, №9. -С. 336-342.

10. Влияние рихлокаина и его сочетания с энергостимом на тканевую гипоксию и активность детоксицирующих систем кератиноцитов при редуцированном кровообращении в кожном лоскуте. (В.П.Галенко-Ярошевский, А.В.Задорожный, НА.Ва-разанашвили) //Сб. мат. IV конф. молодых ученых Кубани "Актуальные проблемы эксперим. и клин, гастроэнтерологии". - Краснодар, 2003. - С. 18 - 20.

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ лечения пародонтита. (П.А.Галенко-Ярошевский, ВЛ.Попков) //Патент РФ на изобретение № 2214217. Зарегистрирован 20.10.2003 г.

2. Интрадентальная шина для стабилизации подвижных зубов. (ВЛ.Попков, В.В.Еричев) //Патент РФ на полезную модель № 35708. Зарегистрирован 10.02.2004 г.

МЕЛАДЗЕБасили Нодаревич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЕРГОСТИМА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТОВ

Автореферат

Подписано в печать 08.10.04 г.. Формат бумаги 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. лист -1. Заказ № 27. Тираж -100 экз.

Государственное учреждение Краснодарского края "Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр". Подразделение оперативной полиграфии. 350013, г. Краснодар, ул. Постовая, 18.

»2105$

i i

Актуальность темы. Заболевания пародонта представляют собой одну из наиболее часто встречаемых в стоматологической практике патологий и занимают второе место по численности, после кариеса.

По результатам анализа данных ВОЗ (доклад научной группы, 1990 г.), собранных в 53 странах у лиц в возрасте 15-19 (от 55 - 89%) и 35 - 44 (от 68 - 95%) лет, отмечен достаточно высокий уровень распространенности заболеваний пародонта. В связи с этим сохраняется повышенный риск потери зубов и возникновения осложнений, связанных с их потерей. Кроме того, воспалительные периапикальные и пародонтальные процессы сопровождаются формированием стоматогенных очагов инфекции, интоксикации и сенсибилизации, а также являются этиологическими факторами возникновения и развития многих общесоматических заболеваний внутренних органов и систем организма человека (И.А.Горбачева, А.И.Кирсанов, 2001; Л.А.Дмитриева и соавт., 2001; .Г.Могап, 1994; Р.А.8саппар1есо & а1., 1996).

Учитывая большую распространенность заболеваний пародонта в широких возрастных пределах, недостаточную профилактику и эффективность их общего и местного стоматологического лечения, можно сделать вывод об актуальности этой проблемы, выходящей за рамки стоматологии и имеющей общемедицинское значение. В связи с этим поиск новых методов комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта сохраняет свою актуальность и в настоящее время (В.Н.Балин и соавт., 1995; А.И.Грудянов, Н.А. Стариков, 1999; В.С.Иванов, 2001; В.Л.Попков, 1999; С.И.Рисованный и соавт., 1999; 1.8сЫ1оаЬ е1 а1., 2000; У.С.СИагщ е1 а1., 2001).

Эффективность оказания лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной диагностикой заболевания, компетентным подбором методов лечения, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортодонтических и ортопедических мероприятий. Правильное сочетание этих методов во многом предопределяет дальнейшее лечение и благоприятный исход заболевания (В.М. Бычкова, 1991; А.И.Грудянов, 1992, 1995; Л.М.Цепов и соавт., 1994, 2002).

Медикаментозная терапия пародонтитов имеет патогенетическую и симптоматическую направленность. Выбор рациональной лекарственной терапии в каждом конкретном случае представляет собой довольно сложную задачу, при этом важную роль играет характер патологического процесса и особенности его течения, механизм действия медикаментозных средств, их положительные свойства и возможные побочные явления (В.Л.Попков, 1999; Н.В.Курякина, Т.Ф.Кутепова, 2000; В.С.Иванов, 2001).

В связи с тем, что при воспалении в пародонте резко снижается интенсивность тканевого дыхания, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, ведущее место в арсенале лечебных мероприятий должны занимать препараты, нормализующие метаболизм тканей пародонта и деятельность ферментативных систем. В последнее время внимание исследователей привлекает новый отечественный препарат энергостим, являющийся комбинированным лекарственным средством, содержащим (3-никотинамидадешшдинуклеотид (НАД) - 0,5 мг, цитохром С - 10 мг, инозин - 80 мг (Утвержден Государственным фармакологическим комитетом МЗ РФ 25.12.1997 г.) .

Энергостим восполняет характерный для гипоксии клеток дефицит важнейших для биоэнергетики клетки метаболитов дыхательного фермента цитохрома С и кофермента НАД, являющегося также источником синтеза адениловых нуклеотидов инозина. В результате активируются (деингибиру-ются) гликолиз и цикл трикарбоновых кислот, а также транспорт электронов к Ог и сопряженное с ним окислительное фосфорилирование. Одновременное включение в энергетический цикл инозина позволяет восстановить общее содержание адениловых нуклеотидов, обновить и активировать пенто-зофосфатный путь синтеза АТФ, НАДФ и рибозы. Способность энергостима устранять энергетический дефицит сочетается с его сосудорасширяющим действием и способностью улучшать микроциркуляцию (Н.В.Карсанов и соавт., 1998; П.А.Галенко-Ярошевский и соавт., 2001).

Согласно данным Л.Д.Лукьяновой и соавт. (1997), энергостим повышает запас продолжительности жизни малостабильных подопытных животных при острой гипобарической гипоксии в 26 раз, в то время как самый эффективный антигипоксант ГАМК - только в 4,6 раза, а эффективность других антигипоксантов (НАД, цитохром С, инози-Ф, гутимин, янкарб, ноотропил, циннаризин, малат, аспартат, глутамат, метадон, гидрохинон, цитозин, хлор-гидрат, витамины) остается на 2 - 3-х кратных уровнях.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что применение энергостима в комплексной медикаментозной терапии пародонтитов является весьма перспективным направлением в пародонтологии.

Известно, что при пародонтитах проведенный комплекс терапевтических мероприятий позволяет ликвидировать воспалительный процесс в тканях пародонта, устранить местно действующие этиологические факторы и остановить развитие заболевания. Однако в зависимости от стадии патологического процесса в пародонте могут произойти необратимые изменения: частичная резорбция костной структуры, органические изменения в сосудистой системе, формирование очагов остеопороза альвеолярных отростков и др., что влечет за собой снижение адаптационных возможностей зубочелю-стной системы и сохранение условий для развития рецидива. В связи с этим в комплексной терапии пародонтитов неотъемлемую часть составляют ортопедические методы лечения, такие, как избирательное пришлифовывание зубов, шинирование и рациональное протезирование. Основным и приоритетным направлением ортопедического лечения является, прежде всего, устранение функциональной перегрузки пораженного пародонта зубов.

При заболеваниях пародонта используются различные виды несъемных шинирующих конструкций: литые пластиночные (по Треуману, Витковско-му, Вольфу), вкладочные, штифтовые (по Бруну, Мамлоку, Нейману и др.), балочные шины (по Н.М.Оксману, ВЛО.Курляндскому и т.д.), кольцевые и колпачковые, интердентальные шины (В.Н.Копейкина, А.И.Бетельмана, Н.А.Попова и др.), различные виды коронковых (В.В.Пинчук, A.A. Катляр и др.) и полукоронковых (по Е.И.Когану) шинирующих конструкций. Появление композитов и внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию так называемых адгезивных шин на основе органической матрицы - полиэтилена (Ribbond, Connect) и неорганической матрицы - стекловолокна (Glass Span, Splint - It, Fiber Splint) (О.А.Петри-кас, И.В.Петрикас, 1998; А.В.Акулович, ЛЛО.Орехова, 1999).

В качестве постоянных шин используются и съемные конструкции, такие, как кламмерные, каркасные шины, бюгельные протезы и др. Шинирующие свойства их связаны с непрерывными, комбинированными, многозвеньевыми кламмерами, когтевидными отростками и окклюзионными накладками (шина Эльбрехта и ее модификации, Е.И.Гаврилов, 1973; М.М.Расулов, 1992; С.А.Гаджиев, 1993; А.И.Грудянов, Н.А.Стариков, 1999; Х.А.Калам-каров, 1981).

Однако многие из применяемых ортопедических шинирующих конструкций не лишены ряда недостатков: травмируют окружающие ткани пародонта и нарушают оптимальные условия для его функционирования, требуют значительного препарирования твердых тканей зубов и ухудшают гигиеническое состояние полости рта, не обеспечивают достаточной фиксации и стабилизации подвижных зубов, сложны и дорогостоящи в изготовлении, а некоторые не дают возможности проведения активного медикаментозного лечения.

Спорной до настоящего времени остается целесообразность применения той или иной шинирующей конструкции. Нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к использованию различных несъемных и съемных шинирующих протезов, сложность клинического и технического изготовления большинства шинирующих конструкций и др. нередко вызывает сдержанное отношение врачей-стоматологов к ортопедическим методам лечения (М.Ю.Саакян, 2001; Е.Н.Жулев, 2003).

Все это диктует необходимость совершенствования и разработки более эффективных ортопедических шинирующих конструкций, внедрения для их изготовления современных технологий и применения новых материалов.

Очевидная актуальность избранной нами темы явилась теоретической предпосылкой для проведения исследований в отмеченном направлении.

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности комплексного лечения пародонтитов путем использования энергостима и усовершенствованной ортопедической шинирующей конструкции.

Для реализации поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Провести исследование влияния энергостима на течение экспериментального пародонтита у крыс.

2. Изучить влияние энергостима на микроциркуляцию слизистой оболочки десны у крыс.

3. Исследовать влияние рихлокаина и комбинации рихлокаина с энерго-стимом на выраженность эндотоксемии и выживаемость кожи в условиях редуцированного кровообращения у крыс.

4. Изучить действие моно- и комбинированной терапии с рихлокаином на тканевую гипоксию и активность собственных детоксицирующих систем кератиноцитов в ишемизированном кожном лоскуте (KJT).

5. Исследовать влияние энергостима на пролиферативную активность культивируемых остеобластов крыс и уровень внутриклеточного кальция.

6. Провести клиническое исследование влияния энергостима на сано- и патогенетические механизмы развития пародонтита.

7. Провести усовершенствование интрадентальной шинирующей конструкции, используемой при заболеваниях пародонта.

8. Провести сравнительную клиническую и морфологическую оценку результатов комплексного лечения пародонтита общепринятыми и предлагаемыми методиками (с использованием энергостима и усовершенствованной шинирующей конструкции).

9. Разработать практические рекомендации по использованию энергостима и усовершенствованной литой интрадентальной шинирующей конструкции в комплексном лечении пародонтита.

Научная новизна.

1. Впервые установлено, что энергостим:

- проявляет выраженное лечебное действие в условиях экспериментального пародонтита у крыс;

- оказывает антигипоксическое и детоксицирующее действие в условиях ишемизированного КЛ у крыс;

- повышает пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в культивированных остеобластах крыс;

- по данным клинических исследований, устраняет воздействие гипок-сических факторов в тканях пародонта, стабилизирует деструктивные процессы в костной ткани альвеолярных отростков, предотвращает образование новых очагов остеопороза кости и стимулирует ее к остеоинтегральной перестройке.

2. Впервые показано, что усовершенствованная конструкция литой ин-традентальной шины, максимально уменьшающая отрицательное воздействие на окружающие ткани пародонта, создает оптимальные условия для его функционирования и отвечает высоким эстетическим требованиям.

3. Впервые на основании морфологических и гистохимических исследований установлено, что энергостим как самостоятельно, так и, особенно, в комплексе с ортопедическими шинируюшими конструкциями оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в десне при лечении ХГП средней и тяжелой степени тяжести.

Научно-практическая значимость работы.

Энергостим может быть использован в комплексном медикаментозном лечении больных, страдающих пародонтитом.

Высокая клиническая эффективность усовершенствованной литой ин-традентальной шинирующей конструкции (дополнительно закрытой композитным материалом) указывает на целесообразность широкого использования ее для фиксации патологически подвижных зубов при ХГП.

Результаты морфологических и гистохимических исследований расширяют представления о характере структурных изменений в десне и механизмах восстановления опорно-связочного аппарата зубов при проведении комплексного медикаментозного и ортопедического лечения ХГП.

Разработанный метод комплексного лечения пародонтита, с использованием энергостима и усовершенствованной шинирующей конструкции, позволяет эффективно нивелировать выраженность острых воспалительных процессов в пародонте, сократить сроки лечения, увеличить период ремиссии, уменьшить число осложнений, свести до минимума количество рецидивов и повысить функциональную эффективность зубочелюстной системы в целом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Энергостнм как самостоятельно, так и в большей мере в сочетании с модифицированной интрадентальной шиной проявляет выраженное лечебное действие в условиях ХГП средней и тяжелой степени.

2. Шинирование зубов при ХГП средней и тяжелой степени модифицированными литыми интрадентальными шинами создает прочный блок из группы зубов или зубного ряда, позволяет проводить активное медикаментозное лечение, обеспечивает свободный доступ к пародонтальному карману, исключает раздражающее и травмирующее воздействие ортопедической конструкции на маргинальный пародонт и создает оптимальные условия для его функционирования.

3. Лечебное действие энергостима при ХГП средней и тяжелой степени может быть обусловлено его антигипоксическими и детоксицирующими свойствами, способностью повышать пролиферативную активность и уровень внутриклеточного свободного кальция в остеобластах, активацией мак-рофагальной реакции и процессов неоангиогенеза в воспалительно-клеточных инфильтратах десен, усилением процессов васкуляризации регенерирующих тканей.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные и предложенные методы комплексного лечения ХГП с применением энергостима и шинирующей интрадентальной шины внедрены в клиническую практику Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники, Краснодарской городской стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМА.

Апробация работы. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Медицина будущего" (г.Сочи, 2002 г.), 2-м съезде Российского научного общества фармакологов (2003 г.) и расширенных заседаниях (18.09.2002 г., 20.03.2003 г., 16.10.2003 г., 28.06.04 г.) отдела экспериментальной фармакологии Государственного учреждения Краснодарского каря "Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр" (ГУКК ККНИМЦ), кафедр фармакологии, клинической фармакологии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов КГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральных научных журналах - 6; получены: патент на изобретение "Способ лечения пародонтита", № 2214217, от 20.10.2003 г., патент на полезную модель "Интрадентальная шина для стабилизации подвижных зубов", № 35708, от 10.02.2004 г.

Объем и структура диссертации».

146 ВЫВОДЫ

1. Энергостим (орошение десен 1% раствором и 50 мг/кг внутрибрю-шинно в течение 10 дней) при экспериментальном пародонтите у крыс оказывает выраженный терапевтический эффект, индуцируя (спустя 1 месяц после лечения) более стойкую ремиссию патологического процесса по сравнению с контролем (орошение десен 2% раствором и внутрибрюшинным введением 100 мг/кг сукцината).

2. Рихлокаин и в большей мере сочетание рихлокаина с энергостимом уменьшают область некротизации кожного лоскута на питающей ножке. При этом отмечается купирование эндогенной интоксикации и уменьшение вторичной воспалительной реакции (снижается содержание гистамина, серото-нина и оксипролина), улучшение функции печени, нормализация соотношения вазоконстрикторных и вазодилатирующих простагландинов, восстановление редокс-потенциала системы энергетического обеспечения, активация гликолитического синтеза АТФ, немитохондральных ферментов антиокси-дантной защиты и РНК-азной активности лизосом.

3. В опытах на культивируемых остеобластах теменной кости новорожденных белых крыс энергостим в разведениях 1:10— 1: 500 является нетоксичным, повышает (на 30 - 100%) метаболическую и пролиферативную активность клеток как в норме, так и при воздействии гипоксического агента цианида натрия. В высоких концентрациях (1 : 10) энергостим уменьшает содержание свободного внутриклеточного кальция в остеобластах, что является отражением стимулирования их пролиферативной активности.

4. Применение энергостима в комплексе с традиционными лекарственными препаратами у больных с хроническим генерализованным пародонти-том средней и тяжелой степени в 1,5-2 раза быстрее и эффективнее купирует острые воспалительные процессы в тканях пародонта, устраняет воздействие гипоксических факторов, сокращает количество рецидивов и увеличивает сроки ремиссии. При этом энергостим способствует стабилизации деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков, прекращает образование в них новых очагов остеопороза и стимулирует остеоинтегральную перестройку.

5. Энергостим активизирует макрофагальную реакцию и процессы не-оангиогенеза в воспалительно-клеточных инфильтратах биоптатов десен у больных пародонтитом, усиливает процессы васкуляризации регенерирующих тканей, способствуя нормализации структуры собственной оболочки десен на большей поверхности и препятствуя развитию фиброзно-склероти-ческих изменений. Применение литых интрадентальных шин на фоне лечения энергостимом влечет за собой уменьшение объема гистиолимфоцитар-ных инфильтратов в регенерирующих тканях.

6. Шинирование подвижных зубов модифицированными литыми интра-дентальными шинами создает прочный блок из группы зубов или зубного ряда, позволяет проводить активное медикаментозное лечение, обеспечивает свободный доступ к пародонтальному карману, исключает раздражающее и травмирующее воздействие ортопедической конструкции на маргинальный пародонт и создает оптимальные условия для его функционирования. Большая палитра цветовых оттенков композитных материалов, применяемых для закрытия шин, позволяет достичь оптимального косметического эффекта.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Энергостим целесообразно включать в комплекс медикаментозного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени для улучшения регенеративных процессов в тканях пародонта, активации макрофагалыюй реакции, стимуляции ангиогенеза, улучшения микроциркуляции, трофики и восполнения дефицита важнейших для биоэнергетики клеток метаболитов.

2. В лечебный комплекс при хроническом генерализованном пародонти-те следует включать препарат метаболического типа действия энергостим в течение 10-14 дней. Препарат применяют местно в виде орошений, аппликаций на десну на 15 - 20 мин в виде 0,8% раствора. Под слизистую оболочку энергостим вводят по переходной складке в количестве 2 мл 2,5% раствора ежедневно.

3. Рекомендуется лечебные процедуры при пародонтите средней и тяжелой степени проводить в следующей последовательности: удаление зубных отложений, антисептическая обработка пародонтальных карманов, избирательное пришлифовывание, временное шинирование, хирургическое вмешательство (по показаниям), лекарственная терапия и постоянное шинирование или протезирование. Последовательность может несколько меняться в зависимости от особенностей клинической картины. В частности, если зубы имеют патологическую подвижность II - III степени, то временное шинирование должно предшествовать избирательному пришлифовыванию.

4. Постоянное шинирование патологически подвижных зубов рекомендуется проводить с помощью модифицированных литых интрадентальных шин, покрытых композитными фотополимерными материалами, после временного шинирования, закрытого юоретажа и медикаментозного лечения (включающего энергостим).

149