Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов B#31#1, PP, C при лечении пародонтита



На правах рукописи

КУРГАНОВА Валентина Александровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОЗИЦИОННОГО РАСТВОРА ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ И ВИТАМИНОВ В,, РР, С 1 ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 16 - патологическая физиология 14 00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003070580

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Сергеевна

Молоков Владислав Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Вязьмин Аркадий Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор

Лебединский Владислав Юрьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоц-развития РФ»

тационного совета Д 001 054 01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <

г в

часов на заседании диссер-

Автореферат разослан «

М> ¿Шф&Л-/ 2007

г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Заболевания пародонта являются одной из наиболее важных проблем современной стоматологии (Дмитриева Л А , 2001, Иванов В С , 2001), что связано с высокой повсеместной распространенностью этих заболеваний (Курякина Н В , 2000) По данным Министерства здравоохранения России (2000 г), распространенность патологий пародонта в детском возрасте составляет 49,1 %, в возрастной группе старше 45 лет - 90,2 % (Интерсар Ш А , 1998, Пузин М Н , 2003, Хомен-ко Л А , 2004) В Иркутской области распространенность патологических изменений в тканях пародонта соответствует категории «очень высокая» (Доржиева 3 В , 1997), что определяет актуальность проведенного исследования Хронический пародонтит принадлежит к числу самых тяжелых и распространенных заболеваний пародонта Он протекает годами, с периодами ремиссии и обострений, и часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата зубов, с последующей их потерей (Никитина ТВ , 2003, Грудянов А И , 2004)

Современный подход к лечению пародонтита носит комплексный характер используются средства и методы, воздействующие как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма (Барер ГМ, 1996, Аболмасов Н Г, 2001, Иванов В С , 2001, Маев И В , 2002, Молчанов А Н , 2004) Существует широкий диапазон методов лечения, но в ухудшающейся экологической ситуации, сопровождающейся ростом аллергических реакций, актуализируется необходимость разработки новых подходов и способов лечения хронического генерализованного пародонтита В последнее время в проблеме купирования воспалительных процессов в тканях пародонта развивается направление по разработке способов лечения, основанных на повышении естественной реактивности организма С этой целью применяются средства общего воздействия, среди которых чаще всего используют витаминотерапию, гипо-сенсибилизирующую, и противовоспалительную терапию (Аболмасов Н Г, 2001, Дмитриева Л А , 2001, Иванов В С , 2001, Какван А , 2002, Молчанов А Н , 2004) Необходимо подчеркнуть, что эффективность витаминотерапии, имеющей несомненные преимущества перед другими методами лечения, зависит не только от правильно подобранного комплекса витаминов, но и от достаточного количества субстрата окисления в тканях и клетках В стоматологии не проводилось исследований эффективности лечения витаминами, введенными в комплексе с субстратом окисления, что и определило цель представленной диссертационной работы

Цель исследования

Разработка принципа комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, основанного на повышении резистентности тканей пародонта с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В¡, РР и С.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи

1. Изучить структуру пародонта в динамике экспериментального пародонтита в условиях применения трансмембранного диализа раствора янтарной кислоты

2. Выявить в эксперименте возможность коррекции воспалительного процесса в пародонте с помощью диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов

3. Оценить клинический эффект лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью композиционного раствора, вводимого в составе лекарственных повязок

4. Оценить клиническую эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью композиционного раствора, вводимого методом трансмембранного диализа

Научная новизна

Впервые в эксперименте доказана высокая эффективность применения трансмембранного диализа композиционного раствора, включающего янтарную кислоту и витамины В,, РР, С, при пародонтите, что выражается в снижении интенсивности деструктивных процессов в тканях пародонта, стимуляции оттока экссудата, фагоцитарной активности клеток и коллагеногенеза Приоритетным является разработанный способ лечения хронического генерализованного пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов, позволяющий эффективно купировать воспалительные явления и стимулировать восстановительные процессы в тканях пародонта

Теоретическая и практическая значимость

На основе результатов, полученных в эксперименте, дано патогенетическое обоснование лечения хронического генерализованного пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов Вр РР, С Предложен и апробирован способ комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов, который позволяет в более короткие сроки устранить острые явления воспалительного процесса, ускорить репаративные процессы в тканях пародонта, что приводит к уменьшению глубины пародонтальных карманов в 1,5 раза при легкой, и в 2,5 раза при средней степени тяжести заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1. Трансмембранный диализ янтарной кислоты и витаминов В,, РР, и С в очаг воспаления пародонта стимулирует энергозависимые процессы — фагоцитарную активность лейкоцитов, отток экссудата и синтез коллагена, ускоряя восстановление поврежденных тканей

2. Лечение хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью трансмембранного диализа янтарной кислоты и витаминов Вр РР и С позволяет эффективно купировать острые воспалительные явления, стимулировать репаративные процессы и сократить сроки лечения

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспек-

тивы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), на научно-практической конференции МИ ЯГУ (Якутск, 30 июня, 2006), на межрегиональной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006), на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ИГМУ (2007) Опубликовано 5 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав, в которых представлены собственные результаты и их обсуждение, выводов, практические рекомендаций, указателя литературы и приложения Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 19 таблицами и 33 рисунками

Работа выполнялась на базах кафедры терапевтической стоматологии, кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная модель пародонтита по Воложину А.И. (1991)

При воспроизведении модели экспериментального пародонтита животных отсаживали на 1 сутки, исключая любую пищу, оставляя лишь воду После пре-медикации, включавшей 0,2 мл 10% анальгина и 0,2 мл 1% димедрола, под наркозом (калипсол 40 мг/кг в виде 5% раствора внутримышечно) у животных скальпелем нарушали связь между десной и поверхностью нижних резцов с рассечением межзубного сосочка на вестибулярную и оральную половину и отслаивали десну гладилкой Затем шелковой лигатурой восьмиобразно охватывали шейки нижних резцов, стараясь как можно глубже поместить лигатуру под десну Для более надежной фиксации лигатуру подшивали к десне в двух точках (с вестибулярной и лингвапьной поверхности) На 7 сутки лигатуру удаляли

Группы животных и сроки наблюдения

В эксперименте использовалось 90 беспородных белых крыс-самок массой 150-170 г, содержащихся на стандартной диете У всех животных по описанной выше методике вызывали пародонтит, после чего их распределяли случайным образом на три группы

В первой группе (контрольная, 24 крысы) лечения не проводилось Второй группе крыс (18 животных) проводили лечение методом трансмембранного диализа раствора янтарной кислоты в дозе 48 мг/кг Диализ проводили 1 раз в сутки по 20 минут с 7-х по 14-е сутки Третьей группе животных (18 крыс) проводили с 7-х по 14-е сутки лечение методом трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты - 48 мг/кг, витамина В, - 3,7 мг/кг, витамина РР — 1,5 мг/кг и витамина С - 3,7 мг/кг Диапизирующий раствор готовили в следующих пропорциях янтарной кислоты-24 мл 4% раствора, витамина В, - 1,5 мл в

виде 5% раствора кокарбоксилазы, витамина РР - 3 мл в виде 1% раствора, витамина С - 1,5 мл 5% раствора Изготовленный композиционный раствор в количестве 0,3 мл помещали через канюлю в камеру диализатора Диализ композиционного раствора проводили 1 раз в сутки по 20 минут с 7-х по 14-е сутки Дозы компонентов диализирующего раствора и режим диализа выбраны на основе данных литературы («Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве», под ред М Н Кондрашевой и др , 1996, Казанкова Е М , 2006) Животных из эксперимента выводили с помощью эфирного наркоза на 7, 10, 14 и 21 сутки от начала эксперимента (по 6 крыс на каждый срок)

Морфологические методы исследования

Для исследования брали фрагмент нижней челюсти животного, включавший нижние резцы и участок десны между ними Фрагмент фиксировали в нейтральном 10% формалине, декальцинировали в 7% растворе азотной кислоты, промывали проточной водой, обезвоживали и заливали в парафин, изготавливали срезы, которые окрашивали пикрофуксином по Ван-Гизону Морфометричес-кий анализ проводили по Г Г Автандилову (1990) с использованием окулярной сетки В качестве характеристик динамики воспалительного процесса оценивали объемные доли лейкоцитарного инфильтрата, экссудата, очагов деструкции, новообразованного коллагена и тканей пародонта с сохраненной и восстановленной структурой

Метод оценки функциональной активности нейтрофилов

Для выяснения характера влияния янтарной кислоты и композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов на функциональную активность нейтрофилов оценивали способность нейтрофилов нативной крови интактных животных фагоцитировать частицы латекса Для этого в 0,1 мл крови интактных животных добавляли 0,05 мл взвеси частиц латекса и 0,05 мл физиологического раствора или раствора испытуемых веществ, затем инкубировали в термостате в течение 30 минут при 37 °С, центрифугировали при 1500 об /мин 5 минут, удаляли надосадочную жидкость, затем изготавливали мазок, окрашивали его по способу Романовского-Гимза и подсчитывали процентное количество нейтрофилов, фагоцитирующих частицы латекса (Потемкина Е Е , 2003) Проведены 3 серии опытов, в которых оценена фагоцитарная активность нейтрофилов в нативной крови (10 животных), при интубации крови с янтарной кислотой (10 животных), при интубации крови с композиционным раствором в вышеуказанных концентрациях (10 животных)

Методы клинического исследования

Клиническое исследование проведено у 105 пациентов в возрасте 30-47 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой и средней степени тяжести в стадии обострения без сопутствующей патологии до лечения, через 3 суток после начала лечения и после окончания лечения

Диагноз заболевания устанавливался на основании классификации болезней пародонта (1983) Критериями оценки легкой степени тяжести заболевания считались глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, деструкция кортикаль-

ной пластинки, явления остеопороза и деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня зуба, отсутствие патологической подвижности зубов, положительная проба Шиллера-Писарева, индекс кровоточивости 2-4 балла Критериями оценки средней степени тяжести заболевания считались глубина пародонтального кармана от 3,5 до 5 мм, исчезновение кортикальной пластинки и деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок от 1/ 3 до 1/2 длины корня зуба, патологическая подвижность зубов 1-2 степени, положительная проба Шиллера-Писарева, индекс кровоточивости 4-8 балла, гноетечение из пародонтальных карманов На основании вышеперечисленных критериев диагностировали у 56 пациентов (53,3 %) легкую степень заболевания, у 49 пациентов (46,7 %) - среднюю

Все пациенты были распределены на группы соответственно способу лечения и степени тяжести заболевания Для объективности оценки эффективности лечения больные направлялись в каждую группу поочередно по мере обращения в клинику

■ основная группа - 55 пациентов с ХГП в возрасте 30-47 лет, которые получали лечение методом трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В,, РР, С Из них с легкой степенью заболевания

- 29 человек, со средней - 26 человек,

ш группа клинического сравнения - 50 пациентов того же возраста с ХГП, которым проводилось лечение композиционным раствором янтарной кислоты и витаминов В,, РР, С, включенным в состав повязки Из них с легкой степенью заболевания - 27 человек, со средней - 23 человека

Изучение пародонтологического статуса проводили по общепринятой методике Состояние гигиены полости рта оценивали по индексу Ю А Федорова

- В В Володкиной (1971) Наличие воспаления в десне оценивали при помощи пробы Шиллера-Писарева и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) по С Parma (1960) Индекс кровоточивости оценивали по Muhlemanu (1975) и пробе В И Кулаженко (1960) Глубину пародонтальных карманов измеряли с четырех сторон зуба с помощью пародонтального зонда с градуировкой, учитывая максимальное значение, с точностью не менее ± 0,2 мм по А И Лампусовой (1980) Патологическую подвижность зубов оценивали с помощью пинцета по А И Евдокимову (1975) При помощи пародонтального индекса по Russell (1956) оценивали степень деструкции тканей пародонта Клинические исследования выполнены с информированного согласия пациентов, соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, 2000)

Методы статистической обработки

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 6 0с вычислением критерия достоверности по Стьюденту Данные считались достоверно отличающимися при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние трансмембранного диализа раствора янтарной кислоты на восстановительные процессы при экспериментальном пародонтите

При экспериментальном пародонтите в условиях его лечения диализом янтарной кислоты (ЯК) во все сроки наблюдения в очаге воспаления пародонта значительно уменьшается количество полнокровных сосудов (р < 0,05), объемная доля лейкоцитарного инфильтрата (р < 0,05), количество костных фрагментов {р < 0,05, рис 1,табл 1) Степень воспалительного отека тканей до 14 суток наблюдения не отличается от этого показателя у животных без лечения (рис 1), однако в условиях лечения диализом ЯК распределение экссудата характеризуется его преобладанием в верхних отделах корня зуба В частности, в тканях периодонта доля экссудата на 10 сутки эксперимента в 2,3 раза больше, чем у нелеченных животных (р< 0,05, табл 1), а в костной ткани в 2 раза меньше (р < 0,05) Это, по-видимому, связано с активным оттоком экссудата через ткани периодонта

Следует отметить, что в условиях лечения диализом ЯК уменьшается интенсивность не только деструктивных, но и восстановительных процессов количество новообразованного коллагена во все сроки наблюдения значительно меньше, чем у животных без лечения (рис 1), но объемная доля тканей с нормальной структурой в 3-5 раз превышала этот показатель у крыс, не получавших лечение На 10 сутки наблюдения доля тканей с сохраненной и восстановленной структурой превышала этот показатель у нелеченных животных в десне почти в 16 раз (р<0,05), в периодонте в 11,5 раз (р<0,05), в костной ткани в 2 раза (р < 0,05) Слабая активация коллагеногенеза отражается на полноценности восстановительных процессов в участках повреждения В частности, межальвеолярное хрящевое соединение до конца наблюдения не восстанавливается Вместо хряща между верхушками альвеол формируются толстые пучки молодых и зрелых коллагеновых волокон

Таким образом, при лечении экспериментального пародонтита с помощью трансмембранного диализа только ЯК клеточные реакции в очаге воспаления ослаблены (в том числе и направленные на деструкцию) на фоне избытка субстрата окисления В этих условиях в клетках может возникать недостаток коферментов, участвующих в окислении сукцината, что ведет к дефициту АТФ и, соответственно, к торможению энергозависимых процессов Более того, не окисленная ЯК может увеличивать закисление межклеточной и внутриклеточной среды, и вследствие этого, нарушать процессы метаболизма Возможно, по этой же причине в условиях лечения диализом ЯК снижается и активность коллагеногенеза

Торможение функциональной активности клеток в условиях избытка ЯК подтверждено нашими исследованиями фагоцитарной активности нейтрофилов in vitro, которая уменьшалась в 5,6 раза (р < 0,05) по сравнению с этим показателем в нативной крови интактных животных Количество нейтрофилов, фагоци-

Рис. 1. Количественные характеристики острого и репараггивного периодов воспалительного процесса в тканях пародонта у нелеченных животных и у животных, получавших лечение диализом янтарной кислоты или композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов

тирующих частицы латекса, в нативной крови интактных животных составило 29,7 ± 6,7 %, а в крови, инкубированной с Ж, - всего 5,3 ± 0,7 %(р< 0,05)

На фоне низкой фагоцитарной активности клеток после лечения диализом ЯК к концу наблюдения (через 21 сутки эксперимента) в очаге воспаления остается небольшое количество нерезервированных костных фрагментов (рис 1,табл 1), что свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса Несмотря на низ-

Таблица 1

Количественные показатели воспалительного процесса в пародонтеу крыс

Показатель, V % Группа животных 7 сут 10 сут 14 сут 21 сут

ДЕСНА

Лейкоцитарный инфильтрат без лечения 50,2 ± 2,3 46,1 ±0,7 33,1 ± 1,3 26 ± 1

диализ КР 14,7 ±1,6' 1 9,2 ± 0,8 1 0,7 ± 0,2 ' '

диализ ЯК 9,7 ± 1,6 ' ' 6,2 ± 1,4 1 4,5 ± 0,6 1

Полнокровные сосуды без лечения 3,8 ± 0,8 7,4 ± 0,6 7,6 ± 0,9 9,9 ±0,8

диализ КР 6,2 ± 0,5 5,5 ± 0,5 ' 2,5 ± 0,6 1

диализ ЯК 2,5 ± 0,3 1 ' 4,2 ± 0,5 1 2,7 ± 0,7 1

Экссудат без лечения 15,3 ±0,6 16,4 ±0,5 12,1 ±0,2 13,4 ±0,8

диализ КР 14 ± 04 1 11,5 ±0,3 8,5 ±0,3 1 '

диализ ЯК 16,2 ± 0,5 ^ 12 ± 1,6 11,5 ± 0,9 *

Незрелый коллаген без лечения 20,4 ± 0,7 42,9 ± 1,1 50,3 ±1,6 57,4 ± 1,2

диализ КР 7,7 ± 0,7 1 11,5 ±1,2 ' 18 ±0,7 1 '

диализ ЯК 6,7 ± 0,5 ' 5510,9" 7,5 ±0,6 1 '

Сохраненные и восстановленные ткани без лечения 10,3 ±0,8 3,6 ± 1,3 8,9 ± 1,3 8,3 ±1,8

диализ КР 58,2 ± 1,11 62,2 ± 1,4 1 ' 70,7 ± 0,2 '

диализ ЯК 56,7 ± 1,6 1 71,7 ±2,5 ' ^ 73,7 ± 1,5 1

ПЕРИОДОНТ

Лейкоцитарный инфильтрат без лечения 43,9 ± 7,2 35 ± 5,6 16,3 ±3,5 14,5 ±2,7

диализ КР 9± 1,3 1 7,1 ± 1,0 1 0,2 ± 0,2 "

диализ ЯК 8,7 ± 1,3 1 7,3 ± 0,7 1 3,1 ± 0,7 1 "

Полнокровные сосуды без лечения 6,9 ±2 13,4 ±3 13,5 ±4,5 14,2 ±3,2

диализ КР 5,2 ± 0,5 1 7,2 ± 0,8 1 6,1 ± 1 1 "

диализ ЯК 7,3 ± 1 4,5 ± 0,6 1 ' 3,8 ± 0,7 1 '

Экссудат без лечения 12,8 ±1,3 8,9 ± 1,6 10,2 ±2,2 11,3 ± 3,1

диализ КР 10,2 ± 0,9 ' 7,3 ± 0,6 ' 0,9 ± 0,4 "

диализ ЯК 18,2± 1,1 1 ' 12,8 ± 1,0 8,5 ± 0,6 '

Незрелый коллаген без лечения 12,5 ±2,4 38,6 ±4,2 50,6 ± 4,3 56,2 ± 4,2

диализ КР 7,4 ± 1,5 1 10,5 ± 1,2 1 ' 16,5 ± 0,7 1 *

диализ ЯК 10,6± 1,7 1 6,0 11" 10 ± 1,1 1 '

Сохраненные и восстановленные ткани без лечения 24 ± 5,2 4,8 ± 1,5 9,8 ± 2,8 4,5 ± 2

диализ КР 68,1 ±2,3 ' ' 67,1 ± 2,7 1 81,6 ± 1,9 1 11

диализ ЯК 55,3 ± 1,4 1 ' 69 ± 1,9 1 74,9 ± 1,5 1 1

КОСТЬ АЛЬВЕОЛЫ

Лейкоцитарный инфильтрат без лечения 16 ± 4 43,5 ± 3,2 28,3 ±3,1 12,6 ±2,8

диализ КР 7,0 ± 0,7 1 ' 6,0 ± 0,6 1 0,7 ±0,2 ' '

диализ ЯК 84± 1,3 1 ' 7,1 * 1.5 1 3,9 ± 1,1 1 -1

Полнокровные сосуды без лечения 0 0±0 3,3 ±0,5 3,2 ± 0,5

диализ КР 5,0 ± 0,6 " 6,0 ±0,7' 0,4 ± 0,3 "

диализ ЯК 1 ±0,1 " 5,2 ± 0,8 1 2,5 ± 0,4 "

Экссудат без лечения 11,1 ±2,2 15,2 ± 1,5 12,4 ±2,1 14,7 ±2,1

диализ КР 7,0 ± 1,0 1 6,5 ± 0,7 1 1,7 ±0,2' '

диализ ЯК 8,2 ± 0,8 1 6,8 ± 0,7 1 3,2 ± 0,7 1 г

Костные фрагменты без лечения 0,6 ± 0,4 5,4 ± 2,2 2,4 ± 1,1 3,1 ± 1,9

диализ КР 1,0 ±0,1 1 * 0,340" 0±0 "

диализ ЯК 3,6 ± 0,2' 2,7 ± 0,4 ' 1,5 ± 0,3 1 г

Незрелый коллаген без лечения 6± 1,4 7,2 ±1,5 16,6 ±2,6 35,5 ± 4,4

диализ КР 5,0 ± 0,7 1 8,9 ± 0 1 ' ' 16,6 ±0,7 1 *

диализ ЯК 8,0 ± 0,8 * 6,6 ± 0,2 ' ' 9,2 ± 0,7 "

Сохраненные и восстановленные ткани без лечения 60 ± 4,2 31,2 ±4,8 36,8 ± 4,3 28,3 ±4,3

диализ КР 75,1 ± 1.6 1 70,7 ± 2,4 1 80,4 ± 0,7 "

диализ ЯК 63,8 ± 1,9 ' ' 70,8 ±3,1 ' 79,6 ± 1,5 1 г

Примечание- 1 - отличия от крыс без лечения,2 - между способами лечения, Р < 0,05, п = 6

кую функциональную активность клеток, к концу наблюдения в условиях лечения диализом ЯК объемная доля тканей с сохраненной и восстановленной структурой возросла до 76 % (табл 1) По-видимому, это связано с уменьшением вторичной альтерации тканей под действием гидролитических ферментов, секретируемых ней-трофилами, функциональная активность которых снижалась

В условиях более раннего прекращения деструктивных процессов, даже при низких темпах регенерации, большая часть тканей пародонта восстанавливала структуру Следует отметить, что межзубной сосочек восстанавливается не полностью, с явлениями рецессии ткани десны

Таким образом, позитивным эффектом лечения диализом ЯК можно считать ослабление деструктивных процессов и ускорение оттока экссудата (вероятно, пассивного)

Коррекция воспалительного процесса в пародонте с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора

Лечение экспериментального пародонтита методом диализа композиционного раствора (КР), составленного из ЯК и витаминов, уже через 3 суток (к 10 суткам эксперимента) существенно стимулирует отток экссудата (табл 1) При этом периодонт средней трети корня зуба берет на себя основную нагрузку по оттоку экссудата из тканей нижней трети корня зуба, что, тем не менее, не отражается на фиброархитектонике периодонта и не нарушает связь зуба с зубной альвеолой, как это происходит при лечении диализом только ЯК Отличительной чертой структуры пародонта у животных, получавших КР, от лечения диализом только ЯК является значительно меньшее скопление экссудата под межальвеолярным соединением, который активно оттекает через щели, образующиеся между тонкими пучками коллагена Несмотря на активный отток экссудата, барьерное значение воспалительного отека не утрачивается, так как количество полнокровных сосудов в условиях лечения диализом КР в течение двух недель наблюдения сохраняется высоким (рис 1) Таким образом, сохранение застойных явлений в очаге воспаления в течение 14 суток на фоне активного оттока экссудата следует считать положительным эффектом лечения диализом КР

Объемная доля лейкоцитарной инфильтрации в условиях лечения диализом КР, как и при лечении диализом ЯК, тоже существенно уменьшалась (р < 0,05), но не из-за снижения функциональной активности лейкоцитов, а наоборот, в связи с ее повышением В исследовании in vitro нами показано значительное увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов под действием КР Количество фагоцитирующих нейтрофилов в крови, инкубированной с КР, увеличилось до 52,6 ± 1,8%, что в 1,8 раза больше, чем в нативной крови интактных крыс (29,7 ± 6,7, р < 0,05), и в 10 раз больше, чем в крови, инкубированной с ЯК (5,3 ± 0,7, р < 0,05) Уменьшение лейкоцитарной инфильтрации в сочетании с высокой фагоцитарной активностью нейтрофилов позволяют объяснить уменьшение количества костных фрагментов (р < 0,05) во все сроки наблюдения в условиях лечения диализом КР (табл 1) низкая лейкоцитарная инфильтрация не приводит к вторичной альтерации тканей пародонта, а активный фагоцитоз обеспечивает быструю резорбцию и элиминацию костных фрагментов На 21 сутки

эксперимента при лечении методом диализа КР воспалительный процесс в тканях пародонта практически прекращается, лейкоцитарная инфильтрация во всех тканях пародонта отсутствует, костных фрагментов нет

Восстановление струюуры тканей пародонта в условиях лечения диализом КР идет быстрее, чем при лечении диализом только ЯК, за счет более активного образования коллагена и его созревания (табл 1) По-видимому, это связано с более высокой функциональной активностью фибробластов, синтезирующих коллаген, а также с действием витамина С - мощного стимулятора формирования коллагеновых волокон По данным, представленным на рис 1 и в табл 1 видно, что при диализе КР образование коллагена было достаточно активным на протяжении всех сроков наблюдения, тогда как у животных, леченных диализом только ЯК, уже с 10 суток эксперимента активность коллагеногенеза прогрессивно снижалась В результате к концу наблюдения (21 сутки) после лечения диализом КР происходит наиболее полноценное восстановление тканей пародонта Эпителий десны полностью восстановлен, коллагеновые волокна на границе с альвеолярным отростком сформированы и образуют мощную циркулярную связку В периодонте количество тканей с сохраненной и восстановленной структурой, по сравнению с животными, которые получили лечение диализом только ЯК, больше на 8-10 % Восстановление межальвеолярного соединения проходит более полноценно, так как межальвеолярный регенерат начинает замещаться хрящевой тканью (чего не наблюдалось при лечении диализом только ЯК) Межзубной сосочек также восстанавливается и даже гипертрофируется, в отличие от животных, леченных диализом только ЯК

Таким образом, при лечении экспериментального пародонтита диализом КР янтарной кислоты и витаминов деструктивные процессы купируются рано, лейкоцитарная инфильтрация минимальна, а фагоцитарная активность нейтро-филов существенно повышена, воспалительный отек снижается за счет активного оттока экссудата, восстановительные процессы идут с высокой скоростью Перечисленные эффекты лечения пародонтита диализом КР можно объяснить активацией энергозависимых функций клеток очага воспаления, так как в процессе лечения клетки получали субстрат окисления - ЯК и необходимые для окислительно-восстановительных процессов коферменты и витамины

На основании полученных результатов можно сделать заключение о существенном повышении резистентности тканей пародонта к повреждающим факторам воспаления при лечении пародонтита трансмембранным диализом раствора ЯК в сочетании с витаминами B¡, РР и С, что позволяет наиболее полноценно восстановить структуру и функции тканей пародонта

Клиническая эффективность применения композиционного раствора для лечения хронического генерализованного пародонтита

Обследовано 105 пациентов с диагнозом ХГП средней и легкой степени тяжести Проведено лечение ХГП путем введения в ткани пародонта КР янтарной кислоты и витаминов В,, РР, С двумя способами наложением десневых повязок с КР (группа сравнения) и трансмембранным диализом КР (основная группа)

При легкой степени тяжести ХГП в основной группе уже после 4-5 сеансов трансмембранного диализа КР, по данным пробы Шиллера-Писарева (рис 2), воспаление удалось полностью купировать у 92 % пациентов, тогда как в группе сравнения даже после 5-6 сеансов наложения десневых повязок с КР проба Шиллера-Писарева лишь у 20 % пациентов стала отрицательной, а у 10 % - осталась положительной и у 70 % - слабоположительной При средней степени тяжести ХГП сроки лечения пролонгировались до 5-6 сеансов в основной группе и до 6— 8 сеансов в группе сравнения После лечения в основной группе воспаление полностью устранялось у 91 % пациентов, а в группе сравнения - у 45 % пациентов, у 30 % пациентов проба Шиллера-Писарева была слабо положительной, у 25 % пациентов проба сохранялась положительной

Более высокая эффективность введения КР трансмембранным диализом подтверждалась и наиболее значительным снижением индекса РМА и ПИ, которые отражают распространенность воспалительного процесса и степень деструкции в тканях пародонта При легкой степени тяжести ХГП индекс РМА наиболее значительно снижался у больных в основной группе (трансмембранный диализ КР) на 3 сутки лечения он уменьшился, по сравнению с исходным значением, в 1,9 раза (р < 0,05), а после лечения составил 0,7 ± 0,2 % (табл 2) В клинической группе сравнения (десневые повязки с КР) положительная динамика индекса РМА у пациентов выражена в меньшей степени на 3 сутки от начала лечения он снизился в 1,2 раза (р < 0,05, табл 2), после окончания курса лечения составил 7,8 ± 0,8 %, те оказался в 11 раз больше (р < 0,05), чем в основной группе У пациентов с ХГП средней степени тяжести отличия по значениям индекса РМА были аналогичны В группе сравнения на 3 сутки лечения индекс РМА снизился в 1,3 раза (р < 0,05), после окончания лечения - в 10,5 раза (р < 0,05, табл 2) В основной группе на 3 сутки лечения значение индекса РМА уменьшилось в 1,5 раза {р < 0,05), а по окончании лечения - в 33 раза (табл 2), что свидетельствует о полной ликвидации воспаления

Пародонтальный индекс (ПИ) по окончании лечения ХГП легкой степени тяжести у пациентов основной группы снизился в 1,7 раза (р < 0,05), в клинической группе сравнения - в 1,3 раза (р < 0,05), по сравнению с исходным значением (табл 2) У пациентов с ХГП средней степени тяжести ПИ после окончания лечения в группе сравнения лишь проявлял тенденцию к снижению (табл 4), тогда как у пациентов в основной группе ПИ снижался в 1,6 раза (р < 0,05)

В соответствии с выраженностью воспалительного процесса изменялась и стабильность сосудистых стенок, которую отражает индекс кровоточивости и проба Кулаженко В группе сравнения при легкой степени тяжести ХГП индекс кровоточивости после проведенного лечения уменьшился в 4,6 раза (р < 0,05, табл 2), при средней степени тяжести заболевания - в 3,2 раза (р < 0,05) У больных основной группы после лечения и легкой, и средней степени тяжести ХГП кровоточивость слизистой десны отсутствовала (табл 2) Показатели пробы Кулаженко при легкой степени тяжести ХГП в группе сравнения повышались через 3 суток лечения до 21,8 ± 0,7, а после окончания лечения время образования экстравазатов увеличилось в 1,6 раза {р < 0,05), и составило 26,5 ± 0,6 сек В основной группе время

Таблица 2

Динамика индексных и функциональных показателей у пациентов с ХГПлегкой и средней степени тяжести при лечении КРянтарной кислоты и витаминов, введенным диализом и в составе десневой повязки

Легкая степень тяжести Норма До лечения Основная группа (п = 29) Диализ КР Групп сравнения (п = 27) Повязки с КР

(п = 6) После лечения 4-5 сеансов После лечения 5-6 сеансов

3 сеанса 3 сеанса

ИГ (баллы) 1,0 + 0,01 2,08 ±0,07' 1,2 ±0,03' 2 1,1 ±0,022 1,6 ±0,05' 23 1,2 ±0,03' 23

(+) 0 100 13 0 41,7 10 5

Проба Шиллера-Писарева (±) 0 0 71,4 8,4 58,3 69,5

И 100 0 15,6 91,6 0 20,7

Индекс кровоточивости (баллы) 0 3,27 ± 0 37' 1,23 ±0,46' 2 0 2,2 ± 0,03' 2 3 0,7 ± 0,04' 2 3

РМА (%) 0 23,3 ±2,1' 12,3 ±0,3' 2 0,71 ±0,2' 2 18,9 ±0,6' 23 7,8 ± 0,8' 2 3

ПИ (баллы) 0 0,95 ±0,07' 0,75 ± 0,06' 0,53 ±0,07' 2 0,9 ± 0,03' 3 0 7 ± 0,05' 2 3

Проба Кулаженко (сек ) 55,0 ± 5,0 16,24 ±0,6* 26,8 ± 1,8' 2 41,6 ±0,6' 2 21,8 ±0,7' 2 3 26,5 ±0 6' 23

Глубина пародонт кармана (мм) 0 3,25 + 0,07' 3,03 ± 0,02' 2,05 ± 0,06' 2 3,2 ± 0,02' 2 3 2,9 ± 0,06' 2 3

Средняя степень тяжести (п = 26) (п = 23)

3 сеанса 5-6 сеансов 3 сеанса 6-8 сеансов

ИГ (баллы) 1,0 ±0,01 2,7 ± 0,5' 1,4 ±0,03' 2 1,12 ±0,03' 2 1,6 ±0,1' 23 1,2 ±0,05' 23

(-) 0 100 10,3 0 35 25

Проба Шиллера-Писарева (±) 0 0 83,7 8,8 65 30

(-) 100 0 15,6 91,2 0 45

Индекс кровоточивости (баллы) 0 6,1 ± 0,37' 2,2 ± 0,4б' 2 О2 2,9 ± 0,2' 2 1,9 ±0,05' 2 3

РМА (%) 0 43,3 ±1,8' 28,3 ± 0,3* 2 1,3 ±0,5' 2 32,1 ±0,4' 2 3 4,1 ±0,8' 2 3

ПИ (баллы) 0 2,3 ± 0,4' 1,89 ± 0,11 1,4 ± 0,11 2 2,1 ±0,13 2,1+0,4'

Проба Кулаженко (сек ) 55,0 ±5,0 15,1 ±0,5' 29,8 ±1,5' 2 41,8 ± 0,7' 2 25,9 ±0,7' 2 32,1 ±0,7' 2 3

Глубина пародонт кармана (мм) 0 4 89 ± 0,4' 4,3 ±0,3 3,1 ± 0,5' 2 4,6 ±0,2' 3,4 ± 0,2' 2

Примечание 1 - достоверные различия по сравнению с нормой,1 - достоверные различия по сравнению с исходным состоянием,3 - достоверные различия по сравнению с основной группой (Р < 0,05)

Десневые

повязки с КР Диа™3 кр

3 сутки печения

после лечения (4-5 сеансов)

3 сутки лечения

госле лечения (5-6 сеансов)

Рис. 2. Динамика пробы Шиллера-Писарева у пациентов с ХГП легкой (А) и средней (Б) степенью тяжести при различных способах лечения.

образования гематомы иа 3 сутки лечения составило 26,8 ± 5,8 сек, а после проведенного лечения возросло в 2,5 раза (/; < 0,05). При средней степени тяжести ХГП улучшение данных пробы Кулаженко на 3 сутки лечения намечалось у всех пациентов. По окончании лечения у пациентов группы сравнения (десневые повязки с КР) показатели пробы Кулаженко увеличивались в 2,1 раза (р < 0,05), в основной

группе — в 2,7 раза (р < 0,05) Таким образом, положительная динамика пробы Купаженко и индекса кровоточивости в процессе лечения методом диализа КР более выражена, что свидетельствует о более эффективном укреплении сосудистых стенок у пациентов основной группы

Представленные результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что оба способа введения КР являются эффективными для лечения ХГП легкой и средней степени тяжести, но при лечении трансмембранным диализом КР у пациентов отмечается более значительное улучшение всех клинических и функциональных показателей и в более короткие сроки — на 4-5 сутки, тогда как при лечении десневыми повязками с КР даже за 5-6 суток удавалось добиться купирования воспалительного процесса не у всех пациентов

По окончании воспалительно-деструктивных процессов в очаге воспаления активируются репаративные процессы При легкой степени тяжести ХГП в основной клинической группе по окончании лечения отмечалось уменьшение глубины пародонтальных карманов до 2,05 ± 0,06 мм (табл 2), в группе сравнения глубина пародонтальных карманов мало изменилась (2,9 ± 0,06 мм) При средней степени заболевания этот показатель в основной группе уменьшился до 3,1 ± 0,5 мм, а в группе сравнения - лишь до 3,4 ± 0,2 мм Сопоставление этих данных убедительно демонстрирует более активное развитие репаративных процессов при лечении ХГП трансмембранным диализом КР

В плане обсуждения, для оценки эффективности лечения композиционным раствором было проведено сравнение результатов лечения хронического генерализованного пародонтита с помощью диализа композиционного раствора с результатами лечения диализом раствора линкомицина, которые приведены в автореферате диссертации Тирской О И (2003) (табл 3)

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов лечения композиционным

раствором и линкомицином методом трансмембранного диализа

Клинические показатели КР (собственные данные) Линкомицин (данные Тирской О И , 2003)

легкая степень средняя степень легкая степень средняя степень

ИГ 1,1 ±0,02 1,12 ±0,03 1,11 ±0,02 1,13 ±0,03

Проба Шиллера-Писарева | | 0 8,4 91,6 0 8,8 91,2 0 10,5 89,5 0 25 75

Индекс кровоточивости (баллы) 0 0 0 0

ПИ 0,53 ± 0,07 1,4 ±0,1 0,7 ± 0,7 2,4 ± 0,26

РМА (%) 0,71 ±0,2 1,3 ±0,5 5,8 ± 0,9 12,7 ± 1,9

Проба Кулаженко (сек) 41,6 ±0,6 41,8 ±0,7 38,3 ± 1,6 28,6 ± 1,2

Глубина пародонт кармана (мм) 2,05 ± 0,06 3,1 ±0,5 2,03 ±0,2 3,21 ±0,36

Легкая степень тяжести ХГП

Средняя степень тяжести ХГП

% -г повязки КР

1

ш t диализ КР

|

f

, F/Я-,

до лечения 3 сутки

до лечения 3 сутки

ь

à 1

к

1 -L

il 1 B8

до лечения 3 сутки

после лечения

45 36 27 18 9 О

сек

T

1

Ш ЙЙ

ffl й Ш

45 36 27 18 9 О

сек -s

rb i

S i

S? w i

Ж 1

до лечения 3 сутки после лечения

ДО

лечения 3 сутки

после лечения

MM i

-- ÉÉ!

ii

II

MM .p

rh

Ш

В

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Рис 3 Динамика клинических показателей при разных способах лечения ХГП А -РМА, Б - индекс кровоточивости, В - проба Кулаженко, Г - глубина пародон-тальных карманов

Результаты, представленные в таблице 3, демонстрируют отсутствие значимых отличий клинических данных при лечении XI11 диализом раствора линкомицина и диализом композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В], РР и С

Таким образом, по результатам клинических исследований установлена высокая эффективность применения трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты экспериментального и клинического исследования позволили выявить ряд противовоспалительных механизмов действия композиционного раствора и представить патогенетическое обоснование лечения ХГП с помощью трансмембранного диализа янтарной кислоты и витаминов Вр РР и С

Используемая нами в эксперименте модель острого пародонтита отражает общие закономерности воспалительного процесса в тканях пародонта, так как флого-генные агенты и закономерности развертывания острого и хронического пародонтита идентичны и различаются лишь в период смены деструктивных процессов ре-паративными При хронической форме заболевания, в отличие от острой формы, в очаге воспаления формируется «порочный круг», препятствующий переходу деструктивной фазы в репаративную (Маянский Д Н, 1991) Из этого следует, что патогенетическое лечение хронического генерализованного пародонтита должно включать мероприятия, позволяющие разорвать «порочный круг» и вывести воспалительный процесс в репаративную фазу Таким образом, экспериментальная модель острого пародонтита является адекватной поставленной цели и дает возможность разработать комплекс мер, ускоряющих наступление репаративной фазы

На рис 4 представлена гипотетическая схема, в которой отражены общие закономерности воспалительно-деструктивных процессов при пародонтите и ключевые механизмы хронизации этого процесса (правая часть схемы), а также механизмы лечебного действия предлагаемого нами композиционного раствора, включающего янтарную кислоту и витамины Вр РР и С (левая часть схемы)

При используемой нами модели пародонтита (наложение шелковой лигатуры под десну вокруг шейки нижних резцов на 7 суток) флогогенными факторами, вызывающими воспалительный процесс, являются механическое повреждение тканей (наложение лигатуры) и деятельность пародонтопатогенной микрофлоры Под действием этих факторов происходит первичная альтерация тканей пародонта, развивается сосудистая реакция и воспалительный отек, который сопровождается локальным ацидозом и миграцией лейкоцитов из сосудов в ткани очага повреждения Активированные лейкоциты генерируют образование кислородных и перекисных радикалов, окисляющих бактерии и структуры тканей, а также секретируют ферменты, усиливающие распад тканевых структур (Маянский Д Н , 1991, Зайчик А М с соавт, 2001), что приводит к вторичной альтерации тканей При недостаточной гигиене полости рта размножающаяся патогенная микрофлора и продукты распада тканей очага воспаления вторично стимулируют активность лейкоцитов, замыкая тем самым «порочный круг», что при-

ФЛОГОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Патогенная микрофлора Механическое повреждение

Первичная альтерация

" I "

Сосудистая реакция (отек, ацидоз)

Лейкоцитарная инфильтрация (секреция супероксида 02 и ферментов)

I

Вторичная альтерация

ш

Срыв механизмов регуляции формирование

патологической системы

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ

Фагоцитоз детрита и бактерий макрофагами

Обозначения

_стимуляция

1 торможение

Активация коллагеногенеза остеогенеза

Активация пролиферации и ангиогенеза

РЕПАРАЦИЯ тканей пародонта

ВОССТАНОВЛЕНИЕ опорно-удерживающей функции пародонта

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Рис 4. Гипотетическая схема механизмов лечебного действия композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В РР и С при хроническом генерализованном пародонтите

водит к срыву механизмов регуляции воспалительного процесса и формированию в тканях пародонта патологической системы, создающей основу для хрони-зации пародонтита Исходя из вышесказанного, принципы лечения, позволяющие уменьшить вторичную альтерацию тканей и интенсивность действия фло-гогенных агентов, дают возможность прервать «порочный круг» и вывести воспалительный процесс в пародонте в восстановительный период

В экспериментальном исследовании использован саногенетический принцип лечения пародонтита, основанный на стимуляции энергетического обмена в клетках очага воспаления Это дает возможность, с одной стороны, усилить резистентность клеток к повреждающим факторам и таким образом уменьшить вторичную альтерацию тканей, а с другой стороны, увеличить бактерицидный потенциал лейкоцитов и ослабить один из главных флогогенных факторов, поддерживающих пародонтит Апробировано два варианта лечебного воздействия В первом варианте воздействие на энергетический обмен осуществлялось введением в очаг воспаления янтарной кислоты, которая является одним из промежуточных соединений цикла Кребса Известно, что при окислении янтарной кислоты энергетическая мощность процесса синтеза АТФ существенно выше, чем при окислении иного субстрата (Маевский Е И , Гришина ЕВ , 1989, Бобырев В Н , 1994) Оказалось, что на фоне избытка субстрата окисления в очаге воспаления ускоряется отток экссудата, но ослабляются клеточные реакции, направленные как на деструкцию, так и на репарацию Это можно объяснить, с одной стороны, торможением энергозависимых процессов из-за недостатка в клетках коферментов, участвующих в окислении сукцината, с другой стороны, нарушением процессов метаболизма в результате зачисления внутриклеточной среды, не окисленной янтарной кислотой В связи с этим, к раствору янтарной кислоты было логично добавить витамины, участвующие в окислительно-восстановительных процессах

Витамин РР (никотиновая кислота) входит в состав НАД и НАДФ - обязательных участников дыхательной цепи, а также активирует фибринолитическую систему крови и препятствует агрегации тромбоцитов (Барер ГМ , 1996, Грудя-нов А И., 1998 и др ) Витамин В, (тиамин) обладает антиоксидантным (Виноградов В В , 1995) и энергостимулирующим эффектами (Тутельян В А , 2000) Витамин С снижает активность перекисного окисления липидов и проницаемость капилляров (Иванов В С , 2001), увеличивая плотность сосудистой стенки за счет стимуляции синтеза коллагена, способствует регенерации тканей, регулирует свертываемость крови, усиливает фагоцитарную способность лейкоцитов (Маев И В , 2003, Ребров В Г, с соавт, 2003)

Учитывая вышесказанное, во втором варианте лечения экспериментального пародонтита был апробирован композиционный раствор янтарной кислоты и витаминов В|5 РР и С Результаты исследования демонстрируют высокую эффективность лечения пародонтита предлагаемым композиционным раствором Полученные данные и вышеназванные свойства витаминов В,, РР и С дают основание объяснить патогенетические механизмы лечебного действия применяемого композиционного раствора в очаге воспаления

Композиционный раствор дает клеткам очага воспаления дополнительное количество субстрата (ЯК) и обеспечивает возможность его окисления, тем самым увеличивая энергетические резервы клеток очага воспаления, что ведет к активации их функций (фагоцитоза и др) Кроме того, аскорбиновая кислота стимулирует фагоцитоз нейтрофилов за счет активации миелопероксидазы (Ку-рякина Н В , 1999, Маев И В , с соавт 2003) Результатом активации функций

клеток является быстрое очищение тканей от продуктов распада и ослабление патогенной микрофлоры Антиоксидантный эффект витаминов В, и С дает возможность снизить в очаге воспаления вторичную альтерацию тканей кислородными радикалами Таким образом, комплекс янтарной кислоты и вит В,, РР и С прерывает патогенетическую цепь хронизации пародонтита на этапе лейкоцитарной инфильтрации и вторичного инфицирования очага воспаления

Перечисленные механизмы действия композиционного раствора позволяют разомкнуть «порочный круг» хронического воспалительного процесса и вывести этот процесс в репаративную фазу Кроме того, компоненты композиционного раствора оказывают корригирующее влияние и на восстановительные процессы В частности, хорошо известен эффект витамина С, направленный на стимуляцию кол-лагеногенеза По данным многих авторов аскорбиновая кислота способствует гид-роксилированию лизина и пролина, что является необходимым условием для фиб-риллогенеза в процессе синтеза основного белка соединительной ткани - коллагена (Элиот В , 2000, Маев И А с соавт 2002, Казюлин А Н, 2003, Артюхов В Г с соавт, 2004) и, в конечном итоге, для восстановления структуры тканей пародонта

Таким образом, лечение хронического пародонтита диализом композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В,, РР, С приводит к уменьшению отека в очаге воспаления и снижению лейкоцитарной инфильтрации на фоне активации фагоцитоза, что ведет к уменьшению вторичной альтерации тканей и стимуляции репаративных процессов

Для восстановительных процессов особенно важными позитивными эффектами предлагаемого способа лечения ХГП является добавление к янтарной кислоте коферментов, участвующих в окислении сукцината, что ведет к образованию АТФ и активизирует синтетические процессы в клетках, а добавленный в композиционный раствор витамин С оказывает стимулирующее действие на внеклеточный фибриллогенез

Необходимо подчеркнуть, что эффективность лечения ХГП композиционным раствором зависит от способа его введения в ткани пародонта Наибольшую клиническую эффективность дает лечение с помощью трансмембранного диализа КР По данным литературы (Тирская О И, 2003) преимущества введения лекарственных препаратов с помощью трансмембранного диализа состоят в том, что, во-первых, в слизистой оболочке десны создается локальная высокая концентрация вещества, во-вторых, через мембрану диализатора в жидкость, заполняющую камеру, происходит диффузия различных веществ и медиаторов из очага воспаления (элиминирующая функция диализатора) Вероятно, именно эти преимущества обусловили более высокую клиническую эффективность лечения композиционным раствором при введении с помощью трансмембранного диализа

Результаты проведенного экспериментального и клинического исследования убедительно доказывают высокую эффективность лечения пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов Вр РР, С, что дает основание рекомендовать его для лечения хронического генерализованного пародонтита как метод выбора

выводы

1. При экспериментальном пародонтите трансмембранный диализ янтарной кислоты ускоряет отток экссудата, но ослабляет клеточные реакции, направленные как на деструкцию поврежденных тканей, так и на их восстановление

2. Трансмембранный диализ композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В)5 РР, С, в очаг воспаления при экспериментальном пародонтите приводит к быстрому устранению острых воспалительных явлений, стимулирует отток экссудата и восстановление структуры тканей пародонта

3. Фагоцитарная активность нейтрофилов в условиях избытка янтарной кислоты в 5,6 раза снижается (р < 0,05), а под действием композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов Вр РР, С увеличивается в 1,8 раза (р < 0,05), по сравнению с клетками нативной крови интактных животных

4. Лечение хронического генерализованного пародонтита десневыми повязками с композиционным раствором через 5-6 сеансов при легкой и 6-8 сеансов при средней степени тяжести заболевания уменьшает распространенность воспалительного процесса, в 3 и 9,8 раза (р < 0,05), снижает кровоточивость десен в 4,6 и 3,2 раза (р < 0,05), полностью купирует воспалительный процесс у 20 % и 45 % больных, соответственно, при легкой и средней степени тяжести заболевания

5. Лечение хронического генерализованного пародонтита трансмембранным диализом композиционного раствора, по сравнению с десневыми повязками, через 4—5 сеансов при легкой и 5-6 сеансов при средней степени тяжести в 11 и 3 раза {р < 0,05), более эффективно уменьшает распространенность воспалительного процесса, в большей степени снижает кровоточивость десен, полностью купирует воспалительный процесс у 45 % и 91 % больных, соответственно, при легкой и средней степени тяжести заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в эксперименте механизмы патогенетической комплексной терапии пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора, атак же высокая клиническая эффективность этого метода в лечении хронического пародонтита позволяют рекомендовать этот метод в клиническую практику

2. Применение трансмембранного диализа композиционного раствора при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом для более быстрого купирования воспалительного процесса в тканях пародонта

3. Устройство для проведения диализа изготавливается в виде рамки из пластмассы, смоделированной с учетом рельефа альвеолярного отростка и размеров очага воспаления Передняя поверхность рамки, прилежащая к десне, закрывается полупроницаемой мембраной из купрофана, задняя - латексной резиной, которая фиксируется к рамке с помощью лигатуры Диализатор заполняется лекарственным раствором через канюлю, расположенную на боковой поверхности рамки

4. Камера диализатора, заполняется композиционным раствором, который готовится в следующих пропорциях янтарной кислоты — 24 мл 4% раствора, витамина В, - 1,5 мл в виде 5% раствора кокарбоксилазы, витамина РР - 3 мл в виде 1% раствора, витамина С - 1,5 мл 5% раствора, накладывается на пораженный участок десны так, чтобы полупроницаемая мембрана плотно прилегала к слизистой оболочке, и фиксируется лигатурами к зубному ряду Диализ комплекса витаминов проводится 20 минут в день до купирования воспалительных явлений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Устройство для трансмембранного диализа из полупроницаемой мембраны и латексной резины /ЕМ Казанкова, В А Курганова, В Д Молоков, И В Томило // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы Сб ст межрегиональной научно-практической конф -Якутск, 2005 -С 142-144

2 Курганова В А Экспериментальное и клиническое исследование лечения пародонтита трансмембранным диализом янтарной кислоты и витаминов Вр РР, С/В А Курганова, Л С Васильева, В Д Молоков//Сибирский медицинский журнал - 2005 - № 5 - С 67-69

3 Курганова В А Экспериментальное обоснование саногенетического принципа лечения пародонтита с помощью диализа композиционного раствора сукцината натрия и витаминов Вр РР, С / В А. Курганова, Л С Васильева, В Д Молоков // Сибирский медицинский журнал - 2005 - № 6 - С 26-29

4 Курганова В А Клиническая оценка эффективности применения трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов В], РР, С при лечении пародонтита / В А Курганова, Л С Васильева, В Д Молоков // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы Сбст межрегиональной науч-практич конф -Якутск, 2006 -С 10-11

5 Курганова В А Оптимизация воспалительного процесса в очаге экспериментального пародонтита с помощью диализа копозиционного раствора сукцината и витаминов В,, РР, С / В А Курганова, Л С Васильева, В Д Молоков // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии Сб ст межрегиональной науч-практич конф -Томск, 2006 - С 87—91

Подписано в печать 20 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 078-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-marl arleon@rol ru)

Актуальность

Заболевания пародонта являются одной из наиболее важных проблем современной стоматологии [17]. Это связано с высокой повсеместной распространенностью этих заболеваний [72]. По данным Министерства здравоохранения-России (2000) распространенность патологий пародонта.в детском-возрасте составляет 49,1%, в возрастной группе старше 45 лет - 90,2% [155]. В Иркутской области распространенность патологических изменений? в тканях паро-| донта: соответствует категории «очень , высокая» [62], что определяет актуальность проведенного исследования; Хронический: пародонтит принадлежит к числу самых тяжелых и распространенных заболеваний'пародонта. Он протекает годами, с периодами ремиссии и обострений, и часто приводит к значительному нарушению^ функций; зубочелюстной системы из-за резорбции- костной ткани; гибели удерживающего^ аппарата зубов, с последующей их потерей

Современный подход к лечению пародонтита носит комплексный: характер: используются: средства и методы, воздействующие как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма [4J.Существует широкий диапазон методов лечения; но в ухудшающейся экологической ситуации сопровождающейся ростом аллергических реакций, определяется i акту альностьразработки> новых подходов и способов лечения хронического генерализованного пародонтита. В последнее время в проблеме купирования воспалительных процессов в тканях пародонта развивается направление по разработке способов лечения^ основанных на повышении естественной реактивности организма. С этой целью применяются средства общего воздействия, среди которых чаще всего используют витаминотерапию, гипосенсибилизирующую и противовоспалительную терапию [47,58].

Имея? несомненные преимущества перед другими методами, лечения; эффективность витаминотерапии зависит не только от правильно подобранного комплекса витаминов, но и от достаточного количества субстрата окисления в тканях и клетках. В стоматологии не проводилось исследований эффективности лечения витаминами; введенными в комплексе с субстратом окисления, лто иопределило цель представленной диссертационной работы.

Цель исследования

Разработка принципа комплексного лечения хронического генерализованного. пародонтита на основе повышения естественной- резистентности тканей пародонта с помощью трансмембранного диализа композиционного; раствора янтарной кислоты и витаминов В], РР и G.

Для реализации поставленной:цели решались следующие задачи:

1. Изучить структуру пародонта: в динамике экспериментального пародонтита в условиях применения трансмембранного диализа раствора янтарной кислоты.

2. Выявить в;эксперименте возможность коррекции воспалительного процесса в пародонте с помощью диализа: композиционного: раствора янтарной кислоты и витаминов.

3. Оценить клинический эффект лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью композиционного; раствора, вводимого в составе лекарственных повязок.

4. Оценить клиническую эффективность лечения хронического генерали-* зованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью композиционного раствора, вводимого методом трансмембранного диализа.

Научная новизна

Впервые в эксперименте доказана высокая-, эффективность применения трансмембранного диализа композиционного раствора, включающего янтарную; кислоту и витамины Вь РР, С, при пародонтите, что выражается в снижении интенсивности деструктивных процессов в тканях пародонта, стимуляции

J 6 l оттокаэкссудата,фагоцитарнойактивностиклетокиколлагеногенеза.Приоритетным: является; разработанный; способ лечения хронического генерализованного- пародонтита с помощью трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов, позволяющий эффективно купировать. воспалительные явления и стимулировать восстановительные процессы в тканях пародонта.

Теоретическая; и практическая значимость

На основе данных, полученных в. эксперименте;, дано- патогенетическое обоснование лечения ХГП с помощью трансмембранного диализа? композиционного- раствора янтарной; кислоты и витаминов. Предложен и апробирован способ- комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, с помощью^ трансмембранного диализа композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов; который позволяет в более короткие сроки устранить острые явления- воспалительного процесса; ускорить репаративные процессы. в тканях пародонта; что; приводит к уменьшению глубины пародонтальных карманов в 1,5; раза при легкой, и в 2,5 раз при средней степени тяжести, заболевания.

Положения выносимые на защиту

1. Трансмембранный диализ янтарной кислоты и витаминов В j, РР и С в очаг воспаления пародонта стимулирует энергозависимые процессы - фагоцитарную активность лейкоцитов, отток экссудата и синтез коллагена, ускоряя восстановление поврежденных тканей;

2. Лечение хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести с помощью трансмембранного диализа янтарной; кислоты и витаминов Bi, РР и С позволяет эффективно и быстро купировать острые.воспалительные явления, стимулировать репаративные процессы и сократить сроки лечения:

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены на межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), на научно — практической конференции МИ ЯГУ (Якутск, 30 июня, 2006), на межрегиональной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006), на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической^ хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ИГМУ (2007). Опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав, в которых представлены собственные результаты и их обсуждение, выводов, практические рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст изложен на 152 страницах машинописи; иллюстрирован 19 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 274 источника, из них стран СНГ - 204, зарубежных - 70.

ВЫВОДЫ.

1. При экспериментальном пародонтите трансмембранный диализ янтарной кислоты ускоряет отток экссудата, но ослабляет клеточные реакции, направленные как на деструкцию поврежденных тканей, так и на их восстановление.

2. Трансмембранный диализ композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов Вь РР, С, в очаг воспаления при экспериментальном пародонтите приводит к быстрому устранению острых воспалительных явлений* стимулирует отток экссудата и восстановление структуры тканей пародонта.

3. Фагоцитарная активность нейтрофилов в условиях избытка янтарной кислоты в 5,6 раза снижается (р<0,05), а под действием композиционного раствора янтарной кислоты и витаминов Вь РР, С увеличивается в 1,8 раза (р<0,05), по сравнению с клетками нативной крови интактных животных.

4. Лечение хронического генерализованного пародонтита десневыми повязками с композиционным раствором через 5 — 6 сеансов при легкой и 6 — 8; сеансов при средней степени тяжести заболевания уменьшает распространенность воспалительного процесса, в 3 и 9,8 раза (р<0,05), снижает кровоточивость десен в 4,6 и 3,2 раза (р<0,05), полностью купирует воспалительный процесс у 20% и 45% больных, соответственно, при легкой и средней степени тяжести.

5.Лечение хронического генерализованного пародонтита трансмембранным диализом композиционного раствора, по сравнению с десневыми повязками, через 4-5 сеансов при легкой и 5-6 сеансов при средней степени тяжести в 11 и 3 раза (р<0,05), более эффективно уменьшает распространенность воспалительного процесса, в большей степени снижает кровоточивость десен, полностью купирует воспалительный процесс у 45% и 91% больных, соответственно, при легкой и средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные в эксперименте механизмы патогенетической комплексной терапии пародонтита с помощью трансмембранного диализа КР, а так же высокая клиническая эффективность этого метода в лечении хронического пародонтита позволяют рекомендовать этот метод в клиническую практику.

2. Применение трансмембранного диализа КР при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом рекомендуется для более быстрого купирования воспалительного процесса в тканях пародонта.

3. Устройство для проведения диализа рекомендуется изготавливать в виде рамки из пластмассы, смоделированной с учетом рельефа альвеолярного отростка и размеров очага воспаления. Передняя поверхность рамки,, прилежащая к десне, закрывается полупроницаемой мембраной из купрофана, задняя - латексной резиной, которая фиксируется к рамке с помощью лигатуры. Диализатор заполнять лекарственным раствором через канюлю, расположенную на боковой поверхности рамки.

4. Камера диализатора, заполненная композиционным раствором, который рекомендуется готовить в следующих пропорциях: янтарной кислоты - 0,23 мл 4% раствора, витамина В]— 1,5 мл в виде 5% раствора кокарбоксилазы, витамина РР - 3 мл. 1% раствора и витамина С - 1,5 мл 5%, накладывать на пораженный участок десны так, чтобы полупроницаемая мембрана плотно прилежала к слизистой оболочке, и фиксируется лигатурами к зубному ряду. Диализ комплекса витаминов проводить 20 минут в день до купирования воспалительных явлений.