Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении перфо-ративных гастродуоденальных язв

На правах рукописи

МУХАННА Абдулла Мохаммад Абдулла

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

48482211

2 [1ЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4848220

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Абдулаев Магомед Абдулаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 9 июня 2011 года в_час на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская го-сударственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.А.Соколова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Не менее 10-15% населения в течение жизни страдают язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Гостищев В.К. и др., 2009; Евсеев М.А. и др., 2008). В России острота проблемы язвенной болезни и ее осложнений приобрела национальную значимость с 90-х годов XX века (Борисов А.Е., и др., 2003; Майстренко H.A. и др., 2003; Нестеренко Ю.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Гостищев В.К., 2007; Ермолов A.C., 2008). Одной из наиболее значимых причин этого является резкое снижение частоты плановых операций при недостатке доступного, хорошо организованного медикаментозного лечения (Крылов H.H., 2008; Лобанков В.М., 2008). Заболеваемость пер-форативной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) составляет 10 человек на 100 000 жителей в год (Майстренко H.A., 2001). Увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации (Курыгин A.A. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002; Гуляев A.A. и др., 2005). Летальность при ПГДЯ может достигать 20,4% (Комаров Б.Д. и др., 2004; Гостищев В.К. и др., 2009).

Дискутабельным остается вопрос выбора метода операции при ПГДЯ (Галкин P.A. и др., 2002; Ермолов A.C. и др., 2003; Иванов C.B. и др., 2003). Шов перфоративного отверстия остаётся самым распространённым вмешательством (Касумьян С.А. и др., 2003; Шевченко Ю.Л., 2005). Растет число операций, выполняемых с помощью новых медицинских технологий, в частности, лапароскопии. Достижения современной фармакотерапии язвенной болезни позволяют по-новому взглянуть на данный способ операции, особенно в лапароскопическом варианте (Афендулов С.А., 2008; Ng Enders K.W., 2000).

Цель исследования: обоснование применения лапароскопического доступа в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

Задачи исследования.

1. Определить возможность и рациональность использования лапароскопического способа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.

2. Произвести сравнительный анализ ближайших результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных лапароскопическим и традиционным способом.

3. Разработать программу мероприятий при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы.

4. Выявить факторы, влияющие на выбор способа хирургического лечения при прободных язвах.

5. Создать компьютерную программу выбора оптимального способа операции при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Выбрать оптимальные точки введения лапароскопических инструментов для вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при прободной язве гастродуоденальной зоны.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы особенности клиники, диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях современной терапии. На основании анализа клинического материала изучены возможности лапароскопического способа в лечении

перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфоративного отверстия и стадии перитонита.

Выработан единый лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий верифицировать диагноз перфорации гастродуоденальных язв.

Разработана компьютерная программа выбора способа оперативного вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах.

Определены точки введения троакаров, улучшающие манипулирование в брюшной полости во время лапароскопического вмешательства при перфорации язвы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах. Создана компьютерная программа по выбору способа хирургического вмешательства при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Усовершенствованы технические приемы лапароскопического пособия при перфоративной гастродуоденальной язвы. Разработано и опубликовано учебно-методическое пособие «Язвенная болезнь».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическое вмешательство позволяет зашить перфоративное отверстие и выполнить адекватную санацию и дренирование брюшной полости у значительной части больных.

2. Непосредственные результаты лапароскопических операций не хуже традиционных по критериям летальности, частоты послеоперационных осложнений.

3. Разработка лечебно-диагностической программы у больных с прободной гастродуоденальной язвой, с применением ФЭГДС позволяет точнее верифицировать диагноз и выбрать оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от локализации язвы и других осложнений язвенной болезни.

4. Создание компьютерной программы, включающей факторы, влияющие на выбор операции, позволит выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы.

Личное участие автора. Автор самостоятельно выполнил 26 эндовидео-хирургических и 32 традиционные операции, лично определил основные идеи исследования, разработал приемы лапароскопической операции, выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автор разработал лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах, с применением ФЭГДС, создал новую компьютерную программу, позволяющую выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы, усовершенствовал лапароскопическую методику путем определения универсальных точек введения троакаров при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшающих манипулирование в брюшной полости.

Реализация работы и её апробация. Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова

(2009); «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2010, 2011); заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболевания органов пищеварения» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2011). Полученные результаты применяются в хирургических отделениях СПбГУЗ Городской Александровской больницы, Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, Гатчинской ЦРБ, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 59 таблицами, 8 рисунками, 2 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использованы 215 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И.Мечникова и на базе хирургических отделений СПбГУЗ «Городская Александровская больница». Обследовано 290 пациентов, оперированных по поводу перфоративных гастродуоденальных язв с января 2006 г. по июнь 2009 г. Из них 185 больных оперированы лапароскопическим доступом. У 105 человек операция закончена традиционным (лапаротомическим) доступом. Из них у 84 больных операция начата лапароскопическим доступом, но пришлось выполнить переход (конверсию) на лапаротомический доступ. 21 больной оперирован сразу лапаротомическим доступом.

Перед операцией все больные осматривались терапевтом, выполнялись клинический и биохимический анализ крови, мочи, электрокардиография. Применялись различные инструментальные методы исследования: рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, фиброэзофагогастроскопия, ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия, интраоперационное введение в желудок красящих веществ.

Лучевые (рентгеновские, ультразвуковые) исследования производились на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирм «ЛОМО» и «Olympus», эндовидеохирургические вмешательства - фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Olympus». В качестве красящих веществ для интраоперационного введения в желудок использовали водные растворы метиленового синего, индигокармина или бриллиантового зеленого.

Инструментальные исследования применялись для подтверждения и документирования перфорации язвы, и диагностики других осложнений, сопутствующих заболеваний, а также степени компенсации функций различных органов и систем.

Для разделения больных по степени операционно-анестезиологического риска применяли классификацию ASA (Американская ассоциация анестезиологов), согласно последней модификации 1961 года.

Для проведения исследования применялся метод анкетирования. Разработана анкета, универсальная для всех больных, в которую вносились данные как субъективного, так и объективного характера.

Критерии оценки лечения больных

Ранний послеоперационный период был определен нами как период после перенесенной операции до выписки больного из стационара. Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства; длительность антибактериальной и инфузионной терапии; температурная реакция; выраженность болевого синдрома; динамика лейкограммы и основных биохимических параметров; сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта; срок снятия швов; необходимость выполнения релапаротомии или релапароскопии; характер и частота развития послеоперационных осложнений; сроки стационарного лечения, летальность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, госпитализированных с января 2006 г. по июнь 2009 г. в Александровскую больницу. 290 больных были оперированы по поводу перфорации гастродуоденальных язв. Из них было 221 (76%) мужчина и 69 (24%) женщин. Соотношение 3:1.

По поводу перфорации язв ДПК оперированы 254 (88%) больных, язвы желудка (ЯЖ) 36 (12%). Соотношение 7:1.

Клиника и диагностика перфоративных гастродуоденальных язв

Клиническая картина заболевания была типичной у 150 (52%) больных. У них, на основании только жалоб и объективных данных, диагноз перфоратив-ной гастродуоденальной язвы был выставлен при первичном осмотре хирурга. Характерные сильные боли в эпигастрии наблюдались у 142 (94,6%) больных. Распространение боли по всему животу отмечено у 133 (88,6%), «доскообраз-ный живот» - у 131 (87,3%), симптомы раздражения брюшины - у 145 (94,6%), исчезновение или укорочение зоны печеночной тупости - у 108 (72%), угнетение перистальтики - у 119 (79,3%), вынужденное положение тела - у 137 (91,3%) больных.

У 140 (48%) больных на основании жалоб и объективных данных установить диагноз при первичном осмотре, без инструментальных методов исследования, не удалось. Нетипичность клинической картины прободной язвы была связана с поздними сроками госпитализации, разлитым гнойным перитонитом, затрудненным контактом с пациентом, прикрытой перфорацией, перфорацией в сальниковую сумку и отграниченную спайками полость. В большинстве подобных случаев хирурги склонялись в пользу острого панкреатита, тем более, что повышение амилазы более чем в 2 раза было отмечено у 32 (23%) пациентов. Поэтому, при болях в верхнем этаже брюшной полости, нами выполнялся ком-

плекс инструментальных методов исследования. Они не только документировали факт перфорации язвы, но и помогали провести дифференциальный диагноз с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости. При этом выявлялись другие осложнения язвенной болезни, сопутствующие заболевания и определялась степень компенсации функций различных органов и систем. Проведенные инструментальные методы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Инструментальные методы исследования

Вид исследования Лапароскопические операции (п=185) % Традиционные операции (п=105) % Все -го %

Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости 185 100 105 100 290 100

ФЭГДС 49 26,5 26 24,8 75 25,8

УЗИ 95 51,4 74 70,5 169 58,3

Диагностическая лапароскопия 185 100 84 80 269 92,8

Интраоперационная ФЭГДС 33 17,8 19 19,1 52 17,9

Интраоперационное введение в желудок красящих веществ 108 58,4 13 12,4 121- 41,7

Всего 655 - 321 - 976 -

У всех пациентов применялось рентгеновское исследование органов грудной клетки и брюшной полости и легких. Свободный газ в брюшной полости (патогномоничный признак перфорации полого органа) определялся лишь в 203 наблюдениях (70%). Различные патологические изменения в легких были выявлены у 13 (4,5%) больных. У 5 (2%) определялось высокое стояние куполов диафрагмы, которое свидетельствовало о деструктивном процессе в брюшной полости с развитием пареза кишечника. У 6 (3%) больных выявлены рентгеновские признаки туберкулеза легких вне обострения. У двоих имели место рентгеновские признаки хронической обструктивной болезни легких. У 75 (26%) больных патологических изменений на рентгенограммах выявлено не было.

Ультразвуковое исследование выполнено у 169 (58%) больных. Свободная жидкость и газ под диафрагмой были соответственно диагностированы у 116 (69%) человек. Однако эти признаки не являются специфичными для прободной язвы и могут встречаться при других острых хирургических заболеваниях, при которых наблюдается перфорация полого органа.

Экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнялась при негативном результате рентгеновского исследования у 75 больных до операции, с

последующим выполнением рентгенограмм органов грудной клетки с захватом диафрагмы. При перфорации, за счет нагнетания воздуха в желудок, на повторной рентгенограмме газ в брюшной полости был выявлен у 56 больных (75%). У 52 (18%) человек ФЭГДС выполнялась для верификации диагноза во время операции.

Лапароскопия применялась у 269 больных (93%). Визуализировать пер-форативное отверстие не удалось у 15 больных (5,6%). Лапароскопия имела степень специфичности 99,95%, её чувствительность составила 94,4%.

Выработан лечебно-диагностический алгоритм при ПГДЯ, который позволит осуществить оптимальный выбор оперативного вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм.

Попытка выполнения лапароскопических операций при перфоративных гастродуоденальных язвах предпринята у 269 больных (93%). Однако, опера-

ции были завершены лапароскопическим доступом только у 185 (64%) больных. Эти больные вошли в основную группу. В контрольную группу вошли пациенты, которым по той или иной причине была выполнена конверсия - 84 (29%). В эту же группу включены больные, которым выполнены только лапа-ротомические вмешательства (21 человек - 7%). Из больных, оперированных традиционным доступом, 7 (33%) были госпитализированы позже 24 часов. Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации были у 9 (43%). У 5 (24%) в анамнезе были операции в верхних отделах живота.

Структура групп и оперативные пособия представлены на рис. 2 и в таблице 2.

■ Лапароскопический 64%

■ Традиционный 7%

S Конверсия 29%

Рис. 2. Частота выполняемых доступов.

В основной группе применяли лапароскопический шов перфоративного отверстия у 185 (64%) больных. В группе сравнения традиционным доступом выполняли шов перфоративного отверстия у 80 (28%), иссечение язвы в сочетании с дренирующими операциями - у 12 (4%), резекцию желудка у 9 (3%), пластику сальником по Оппелю-Поликарпову-Грэхему у 4 (1%).

Таблица 2

Вид выполняемых операций

Лапароскопические операции Традиционные операции

Название п % Название п %

Шов перфоративного отверстия 173 60 Шов перфоративного отверстия 80 28

Иссечение язвы в сочетании с дренирующими операциями 12 4

Лапароскопическое иссечение язвы и шов дефекта 12 4 Резекция желудка 9 3

Пластика сальником по Оп-пелю-Поликарпову-Грэхему 4 1

Всего 185 64 Всего 105 36

В основной группе мужчин было 156 (84%), женщин 29 (16%). Соотношение 5:1. Возраст пациентов колебался от 18 до 87 лет (в среднем 35±4 года).

Среди 105 (36%) больных, оперированных лапаротомным доступом, мужчин было 65 (62%), женщин 40 (38%). Соотношение 1,6:1 (х2=17,3; Р<0,01). Возраст пациентов колебался от 20 до 92 лет (51±6 лет). Общее соотношение мужчин и женщин составило 3:1. С увеличением возраста мужчин в группах становится достоверно меньше (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст M Ж 2 X М:Ж % мужчин

До 39 вкл. 138 20 10,9 14,4 6,9:1 87,3

40-69 78 33 2,4:1 70,3

70 и старше 5 16 1:3,2 23,8

Всего 221 69 - 3,2:1 76,2

Как следует из таблицы 3, мужчины составили 76,2%. Значительно чаще это осложнение язвенной болезни наблюдалось у лиц трудоспособного возраста. Пациенты в возрасте до 60 лет составили 88,3%, что отражает социально-экономическое значение этой проблемы.

Эндовидеохирургические вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве

Успешно выполнено лапароскопическое вмешательство при ПГДЯ у 185 (64%). Основные виды оперативных вмешательств представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды лапароскопических опе рации

Вид операции Б-х Ум. % ум.

Лапароскопический шов перфоративного отверстия 173 2 1

Лапароскопическое иссечение язвы и шов дефекта 12 - -

Всего 185 2 1

Длительность лапароскопического оперативного вмешательства колебалась от 30 до 90 минут. Средняя продолжительность операции 52±17 минут. Средний срок стационарного лечения пациентов после лапароскопического шва прободного отверстия составил 6,5±2 дня.

Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, развились у 2 (1%) пациентов. У мужчины 76 лет с отягощенным анамнезом, после зашивания перфоративного отверстия тела желудка развилась несостоятельность швов с прогрессированием перитонита. Он умер от острой сердечной недостаточности, на фоне разлитого гнойного перитонита на 5 сутки после операции. У второго больного развилось кровотечение из проколов.

Необходимость в выполнении повторных операций - релапароскопий -была у 5 больных: у 1 выявлена несостоятельность швов, у второго внутри-брюшное кровотечение, а у троих выполнялась программированная релапаро-скопия, лаваж брюшной полость при гнойном перитоните.

Два летальных исхода (1%) имели место в результате прогрессирования перитонита.

Методика лапароскопического вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве

Для выполнения лапароскопического зашивания ПГДЯ мы использовали следующие инструменты: два 10-мм, три 5-мм троакара, 3 зажима, диссектор, ретрактор, иглодержатель, 4-5 ниток (2/0 или 3/0) на атравматической лыжеоб-разной игле, наконечники аквапуратора, ножницы, монополярный коагулятор с крючковидным электродом, иглодержатель для зашивания троакарных ран и растворы антисептиков. Лапароскопический шов язвы производили в Фовле-ровском положении больного с наклоном 15 градусов, с небольшим поворотом операционного стола на 5-10 градусов влево, как показано на рисунке 3. При таком положении выпот и кишечные петли смешаются вниз и не мешают ви-деоскопической ревизии верхнего этажа брюшной полости.

Выбор удобной позиции для хирурга определялся в ходе лапароскопической ревизии. Иногда оператор находился между приподнятыми и разведенными в стороны ногами больного. Это положение зависело от локализации пер-форативного отверстия и анатомических особенностей желудка и ДПК. Чаще всего хирург располагался слева, а ассистент и медицинская сестра на противоположной стороне, справа. Следующим этапом является фиброгастроскопия до начала лапароскопической операции. Если по каким-то причинам ее не удалось выполнить до операции, она проводится на операционном столе, после введения пациента в наркоз. После верификации диагноза и уточнения, что нет других противопоказаний к лапароскопии, наступает следующий этап. Доступ для эндовидеохирургических операций имеет большое значение. Нами выработана схема наиболее удобных и универсальных точек введения троакаров при ПГДЯ (рис. 4).

Рис. 4. Точки введения троакаров.

Для наложения пневмоперитонеума применялась игла Вереша, которая обеспечивает скорость газопотока 1-1,5 литра в минуту и плавный подъем внутрибрюшного давления. Троакар устанавливали по способу Хассена, после чего первый видеотроакар вводился в параумбиликальной точке, желательно выше пупка.

После эксплоративной лапароскопии в пространство между параректаль-ной линией и ниже левой реберной дуги на 3-4 см устанавливали 10 мм троакар для иглодержателя и аквапуратора. На 3-4 см ниже правой реберной дуги вводили 5-мм троакар, который использовался как порт для зажима. Под мечевидным отростком вводили два ретрактора. В зависимости от операционной ситуации ретрактор и зажим меняются местами. После наложения пневмоперитонеума выполняли эксплоративную лапароскопию, оценивали локализацию и размеры перфоративного отверстия, количество и характер выпота, распространенность и стадии перитонита, степень пареза кишечника. При возможности выполнения лапароскопического шва экссудат эвакуировался и выполнялся шов перфоративного отверстия. Посев выпота для микробиологического анализа и определения чувствительности к антибиотикам производился независимо от стадии перитонита и его распространенности. Далее через порт 10-мм троакара в брюшную полость погружалась игла с нитью, и язва ушивалась в поперечном направлении узловыми швами. Швы завязывались интракорпорально, с использованием зажима и иглодержателя, либо экстракорпорально, посредством специального инструмента для завязывания швов. Далее накладывался второй ряд швов, проверялась герметичность шва и проходимость пилородуо-денальной зоны посредством контрольной эндоскопии. Операция завершалась тщательной санацией брюшной полости. Все перфоративные язвы, находящиеся выше привратника, подлежали не только простому шву, но и иссечению, с последующей отправкой материала на гистологическое исследование для исключения малигнизации.

Традиционные вмешательства при лечении перфоративной гастродуоденальной язвы

В контрольную группу вошли 105 (36,21%) больных. Это больные, прооперированные традиционным доступом - 21 (7,24%), а также все пациенты, которым по той или иной причине была выполнена конверсия (переход с лапароскопического доступа на традиционный) - 84 (28,97%). Причины конверсии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Причины конверсии

Причины конверсии Больных %

Затруднения при зашивании язвы 18 21,4

Невозможность визуализации язвы 15 17,8

Необходимость интубации кишечника 12 14,3

Негерметичность эндошва 4 4,8

Прорезывание тканей в области язвы из-за инфильтрации краев дефекта 9 10,7

Невозможность санации брюшной полости (при гнойном перитоните) 14 16,7

Спаечный процесс 6 7Д

Пилородуоденальный стеноз 5 6

Ухудшение гемодинамики 1 1,2

Всего 84 100

Как следует из данных таблицы 5, основными причинами конверсии на традиционную операцию явились невозможность визуализации и зашивания перфоративного отверстия в связи с его анатомическим расположением или прорезыванием тканей. Выраженный парез кишок, их вздутие, требовали декомпрессии. Другими причинами были невозможность санации брюшной полости при гнойном перитоните, пилородуоденальный стеноз и спаечный процесс брюшной полости. У одного больного во время лапароскопического вмешательства ухудшилась гемодинамика. Было необходимо быстрее закончить операцию. Технические трудности при шве язвы были обусловлены как локализацией язвы, так и патоморфологическими особенностями язвенного дефекта. Наиболее часто трудности возникали при обширном плотном периульцероз-ном инфильтрате, а также при переходе язвенного инфильтрата на заднюю стенку луковицы или пилорического канала по верхнему или нижнему контуру органа. В таких условиях, при рубцовом перипроцессе, не удается выполнить мобилизацию пилородуоденальной зоны для достаточной экспозиции и надежного зашивания язвы. Также к патоморфологическим особенностям язвы относится величина язвенного дефекта. Иногда нет выраженного периульцерозного инфильтрата, но изнутри язва имеет большой диаметр. В таких ситуациях швы, наложенные на язвенный дефект, прорезываются. Прогнозировать подобную ситуацию позволяет фиброгастроскопия, выполненная до или во время операции. Это ещё один довод для выполнения ФЭГДС.

Основные виды оперативного вмешательства в контрольной группы и их исходы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Операции и их исходы при традиционном доступе _

Вид операции ПЯЖ пядпк Всего Ум. % ум.

Шов перфоративного отверстия 22 58 80 11 13,8

Шов перфоративного отверстия с пластикой по Оппелю-Поликарпову-Грэхему 1 3 4 0 0

Иссечение язвы, шов дефекта, пилоро-пластика 2 10 12 1 8,3

Резекция 2/3 желудка по Бильрот -1 0 6 6 0 0

Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру 0 3 3 0 0

Всего 25 80 105 12 11,4

При использовании лапаротомного доступа длительность оперативного вмешательства колебалась от 40 до 180 минут (97±23 минуты).

Активизация больных происходила не раньше 3 суток после операции. Кожные швы снимали на 10-12 сутки. Средний срок госпитализации составил 12±4 койко-дней.

У 7 из них была выполнена релапаротомия в связи с прогрессированием перитонита (5), развитием несостоятельности швов (1), желудочного кровотечения (1), Умерли 12 (11,4%) больных.

Послеоперационные осложнения и летальность в контрольной группе

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 32 (30,5%) больных. К ним относились нагноение послеоперационных ран у пяти больных, внутрибрюшные абсцессы у пяти, пневмония у пяти, кровотечение в просвет желудка у четырех, инфаркт миокарда у двоих, эвентрация у троих, обострение хронической почечной недостаточности у двоих, клиническая смерть у двоих, несостоятельность анастомоза у одного, тромбоз мезентериальных сосудов у одного, повреждение селезенки, потребовавшее спленэктомию, у одного, тромбофлебит подкожной вены правой нижних конечности у одного.

У 7 больных была выполнена релапаротомия в связи с прогрессированием перитонита у пяти больных, развитием несостоятельности швов у одного, желудочного кровотечения у одного.

При лапароскопии частота послеоперационных осложнений (%2 = 55,9; Р<0,001) и летальность (£= 15,6; Р<0,001) достоверно ниже.

Анализ результатов хирургического лечения

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения

были выделены две группы больных, оперированных эндовидеохирургическим и традиционным способом. В группы больных вошли 44 больных, оперированных лапароскопическим способом, и 42 пациента, оперированных традиционно. Эти группы были неразличимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после наступления перфорации, стадии и распространенности перитонита, а также выраженности сопутствующих заболеваний. Всем больным было произведена стандартная предоперационная подготовка. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, проводилась тремя антибиотиками (цефазолин 4,0; амикацин 3,0; метронидозол 1,5 в сутки) и продолжалась после операции. Всем пациентам выполнялся шов прободного отверстия в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза до 2 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность лапароскопической операции, в среднем, составила 45±6 минут, традиционной 63±4 минуты.

Показанием к помещению больных в реанимационное отделение были средне-тяжелая и тяжелая степень интоксикации, обусловленной перитонитом, необходимость нормализации функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркоза, а также тяжесть самого оперативного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания. Сроки нахождения больных в реанимационном отделении представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сроки лечения больных в реанимационном отделении

Сроки Операции

лечения Лапаро- Традици- Всего Y2

в ОРИТ (часы) скопические онные А

Менее 6 32 2 34 4,3*

6-11 7 4 11

12 и более 5 36 41 10,1**

Всего 44 42 86

М±ш (часы) 5±1 34±3 19±2

* -р<0,05 **-р<0,01 Из 44 больных, оперированных лапароскопическим способом, 32 (72,7%) были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 7 (15,9%) находились в этом отделении 611 часов и только 5 (11,4%) в течение 12 и более часов. После традиционных операций до 6 часов переведены только двое (4,7%), в течение 6-11 часов в хирургические отделения были переведены 4 (9,5%), 12 и более часов - 36 больных. Различие средних достоверно (Р<0,01).

Следовательно, больные переносили лапароскопический способ намного легче. После таких операций быстрее нормализовались функции внешнего дыхания, сердечный ритм, а также функции других органов и систем. Это позволило быстрее переводить больных в отделения. Факт говорит об экономической выгоде, т.к. лечение в условиях реанимации и интенсивной терапии значительно дороже, чем в хирургическом отделении.

При лапароскопических вмешательствах длительность инфузионной терапии в среднем составила 2,5±1 дня (Р>0,05). На полное энтеральное питание

больные переводились на 2-3 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта продолжалась менее трех суток у 30 больных, трое суток и более - у 14 больных (Р<0,01). У 68,2% больных не выявлено клинически значимых нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Длительность инфузионной терапии в группе больных, оперированных традиционным способом, составила, в среднем, 4,5±1,0 день. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 47 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде сброса застойного содержимого по желудочному зонду, угнетения кишечной перистальтики в срок менее 3 суток была у 3 больных, 3 и более суток у 39.

Следовательно, травматичность применяемого доступа, наряду с перитонитом, является существенным фактором развития послеоперационного пареза кишечника.

Продолжительность антибактериальной терапии основывалась на основании температурной реакции, динамики лейкограммы, сохранения пареза кишечника и развития различных послеоперационных осложнений. При лапароскопических вмешательствах она составила в среднем 4±1 дня. При этом необходимости смены антибиотиков не возникало, всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками (цефазолин, ами-кацин, метронидазол). При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии в среднем составили 7,5±1 дня (Р<0,05). 18 больным, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены более современные и дорогостоящие антибактериальные препараты.

Болевой синдром при лапароскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во второй группе все больные в течение 1-2 суток получали наркотические анальгетики.

Температура более 38°С в течение 2 суток отмечена только у 6 больных, оперированных лапароскопическим способом, у остальных пациентов в течение 2-3 дней отмечались субфебрильные значения температуры. При традиционных вмешательствах температура выше 38°С в течение 3-7 дней наблюдалась у 52% больных.

Одним из критериев регресса воспалительного процесса в организме является нормализация параметров лейкограммы и биохимических показателей. Эти данные (средние величины) больных, оперированных эндовидеохирурги-ческим и традиционным способом, представлены в таблицах 8 и 9.

Исходные данные лейкограммы и биохимических параметров в обеих группах больных значительно не различались. Однако динамика этих показателей в послеоперационном периоде имеет принципиальные различия. В группе больных, оперированных лапароскопическим способом, прослеживается отчетливая положительная динамика и на 5 сутки количество лейкоцитов представлено нормальными величинами. Подобные же изменения прослеживаются и в лейкоцитарной формуле крови. На третьи сутки в лейкограмме не было незрелых формы лейкоцитов. Если содержание лимфоцитов при поступлении значительно ниже нормы, то к 5 суткам они достигают нормальных величин, что определенным образом свидетельствует о нормализации функций иммунной сис-

темы. Общий белок крови, АЛТ, билирубин и креатинин нормализовались на 5 сутки.

При традиционных вмешательствах динамика изменения этих параметров существенно отличаются. На 3 сутки отмечается статистически достоверный рост (р>0,05) количества лейкоцитов (более чем на 2,5x109/л), незрелых и па-лочкоядерных форм лейкоцитов, что свидетельствовало о более высокой степени интоксикации.

Таблица 8

Динамика лейкограммы и некоторых биохимических параметров больных,

оперированных лапароскопическим способом (р < 0,05)

Показатели При поступлении 3 сутки 5 сутки

Лейкоциты (109/л) 12,5+0,4 9,1+0,7 7,2+1,3

Эозинофилы (%) 1,2+1 2,2+0,1 2,3+0,21

Базофилы (%) 1,6+0,5 2,5+0,3 2,5+0,53

Юные (%) 1,5+1,2 - -

Палочкоядерные (%) 9,6+2,1 6,3+1,3 3,7+1,6

Сегментоядерные (%) 78+5,2 71+5,3 71+3,9

Лимфоциты (%) 6+0,3 11,7+0,8 14,7+1,4

Моноциты (%) 1+0,6 6,3+0,9 5,8+0,4

Общий белок (г/л) 56+2 56+2 63+2,6

Билирубин (мкмоль/л) 26+2,1 26+2,1 17+1,5

АЛТ (ед) 62+11 60+6 56+4

Креатинин (моль/л) 92+5 86+5 83+3

Таблица 9

х аолиц]

Динамика лейкограммы и некоторых биохимических параметров больных,

ппепипгтянныу тпягтипипнныы сппгпКпм <п < П ОМ

Показатели При поступлении 3 сутки 5 сутки 8 сутки

Лейкоциты (10у/л) 12,2+0,5 14,8+0,5 10,2+0,6 8,3+1,9

Эозинофилы (%) 1,4+0,8 1,1+0,4 2,3+0,2 2,1+0,2

Базофилы (%) 1,6+0,3 0,7+0,4 2,1+0,3 2,1+0,6

Юные (%) 1,5+1,1 0,6+0,2 0,4+0,7 -

Палочкоядерные (%) 8,8+2,4 11,3+2,7 9,8+2,2 6,8+2.2

Сегментоядерные (%) 78+4,8 79+3,8,2 76+4,0 76+3,5

Лимфоциты (%) 6,2+0,0,6 3,3,4+0,7 3,11+0,8 7,1+1,3

Моноциты (%) 1+0,9 4+0,8 4,3+1,1 5,9+0,6

Общий белок (г/л) 57+2,3 48+1,7 47+1,2 58+2,9

Билирубин (мкмоль/л) 26+2,4 32+2,6 24+1,1 23,3+2,4

АЛТ (ед) 64+14 103+7 87±4 68+2

Креатинин (моль/л) 89+3 118+4 97+6 87+6

Отмечались значительные снижения количества абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, как одного из признаков проявления иммунодефицита. При этом и к 8 суткам они не достигали нормальных параметров.

Выявлялось угнетение функций печени, выражающееся в росте билирубина, АЛТ и общего белка. Наблюдалось достоверное повышение уровня креатинина, свидетельствующее о превалировании процессов катаболизма у этой группы больных. На основании лабораторных данных выявлено, что в послеоперационном периоде у больных, оперированных традиционных способом, отмечается более выраженная интоксикация, угнетение функции иммунной системы. При прочих равных условиях это объясняется значительно большей травматично-стью метода операции.

Средние сроки стационарного лечения пациентов после лапароскопического шва язвы составили 6,5±1 дня, в то время как после традиционных операций этот срок составил 11,5±2. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, не развились. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.

После традиционных операций различные осложнения отмечены у 12 больных. У 3 из них была выполнена релапаротомия в связи с развитием различных осложнений, нарастания перитонита у одного больного, подпеченочно-го абсцесса у двоих больных. Умерли двое больных.

Таким образом, лапароскопические вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве в наших наблюдениях имели несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражались в меньшей травматичное™ этого пособия. В результате этого значительно легче протекает послеоперационный период, снижается количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, нежели у группы больных, оперированных традиционным способом.

Критерии выбора способа хирургического лечения

На основании проведенного исследования из множества различных данных о больных, полученных в результате расспроса, осмотра, инструментальных исследований, способов операций, мы выделили статистически значимые факторы, определяющие выбор оперативного вмешательства оперирования. Для определения силы связи между признаками и выбором операции использовался метод анализа непараметрических данных %2 при Р<0,001 (таблица 10).

Традиционный доступ чаще применялся у больных пожилого и старческого возраста, у женщин, заболевающих в старшем возрасте, чем мужчины. Сопутствующие заболевания имели существенное значение при выборе способа оперативного вмешательства. При аритмиях, недостаточности кровообращения, высоких цифрах артериального давления и хронических обструктивных заболеваниях легких в стадии суб- и декомпенсации предпочтение отдавалось традиционному хирургическому вмешательству из-за опасности развития дополнительных осложнений, которые связаны с повышением внутрибрюшного давления при напряженном пневмоперитонеуме. Сюда относятся нарушение ритма сердца и развитие фибрилляции желудочков, ишемия миокарда и мозга, снижение насыщения крови кислородом и бронхоспазм.

Таблица 10

Факторы, определяющие выбор способа операции___

№ Факторы 2 X

1 Госпитализация через 24 часа и более 26,8

2 Возраст 60 лет и старше 23,2

3 Сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации 29

4 Операция на верхних отделах брюшной полюсти в анамнезе 13,8

5 IV степень риска по ASA 43,2

6 Женский пол 18,6

7 Локализация перфоративного отверстия: малая кривизна, задняя стенка желудка, передняя стенка кардиального и субкардиального отдела желудка, задняя и верхняя стенки ДПК, циркулярные и зеркальные язвы 33,8

8 Размер перфоративного отверстия более 0,5 см 92,1

9 Суб- и декомпенсированный стеноз 16,4

10 Токсическая и терминальная фаза перитонита 45,2

11 Гнойный перитонит 43,7

12 Объем выпота более 500 мл 23,1

13 Диаметр язвенного инфильтрата 2,0 см и более 27,4

Верхняя срединная или средне-срединная лапаротомия в анамнезе являлись фактором, определяющим выбор способа хирургического лечения в пользу традиционного способа, тогда как нижняя срединная лапаротомия или доступ Волковича-Дьяконова в анамнезе влияли на выбор способа оперативного вмешательства.

У 61 (21%) больного имелась IV степень риска вследствие декомпенсации функций различных органов и систем на фоне имеющихся хронических заболеваний. Больные с этой степенью риска чаще встречались в группе оперированных лапаротомическим доступом. Адекватная предоперационная подготовка именно этой категории пациентов являлась наиболее сложной проблемой, поскольку сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, зачастую наблюдающиеся у этих больных, не позволяли провести ее в короткие сроки.

Фактор времени являлся одним из ведущих параметров при определении показаний к видеоскопическому вмешательству. Это основной показатель, помогающий определить стадию перитонита при перфоративной язве. Через 24 часа становится трудным эндоскопически провести адекватную санацию брюшной полости или интубацию тонкой кишки. При перфорации язвы в отграниченную спайками полость или при прикрытом прободении, время, прошедшее с момента перфорации, имело меньшее значение, поскольку у этих больных не наблюдался разлитой перитонит, и практически всегда удавалось выполнить зашивание язвы. Тем не менее, фактор времени имеет значение.

Локализация перфоративного отверстия играла важную роль в выборе способа операции. Доступными для выполнения лапароскопического вмешательства являлись язвы, расположенные на передней стенке желудка и ДПК.

Недоступными являлись язвы, расположенные на задней стенке желудка и ДПК, язвы кардиального и субкардиапьного отдела желудка, переходящие на заднюю стенку, по малой кривизне, целующиеся или зеркальные, а также пост-бульбарные.

Выбор способа оперативного вмешательства зависел от размера перфора-тивного отверстия. Чем больше его размер в ДПК, тем чаще применяется лапа-ротомия. Границей определен размер 5 мм. При перфорации желудка размер перфоративного отверстия оказывал меньшее влияние на выбор способа хирургического лечения. Но при размере язвенного инфильтрата от 2.0 см и более применялась лапаротомия.

Сочетание перфорации с различными осложнениями язвенной болезни, такими, как субкомпенсированный и декомпенсированный пилородуоденаль-ный стеноз, определялось в 5 наблюдениях. У всех 5 больных стеноз пилоро-дуоденальный зоне был причиной для перехода на традиционный доступ. Считаем, что субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки являются абсолютным противопоказанием к лапароскопическому шву. При попытке определить силу связи между способом оперативного вмешательства и компенсированным стенозом пилородуоденальной зоны, мы не получили достоверного результата, что подтверждает, что компенсированный пилородуоденальный стеноз не является противопоказанием к лапароскопическому шву.

Мы не нашли значимой зависимости между сочетанием перфорации и кровотечения из язвы и способом оперирования (при полноценном иссечении язвы). Также не нашли зависимость между сочетанием перфорации и язв различных локализаций, в том числе зеркальных, и способом оперирования, поскольку возможности консервативной терапии позволяли эффективно проводить их лечение в послеоперационном периоде с незначительным риском развития других осложнений.

Перитонит, присутствующий при перфорации, являлся одним из факторов, влияющих как на патофизиологические нарушения в организме, так и на тактику хирургического лечения. Как правило, в сроки до суток от момента перфорации в брюшной полости имелся прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина были ярко гиперемированы. Паралитическая кишечная непроходимость чаще отсутствовала. Отмечалась умеренная степень бактериального загрязнения экссудата. Микробный пейзаж у большинства больных был представлен грамположитель-ными кокками. Следует отметить, что в 29,3% наблюдений в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствовало.

В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полости появлялся гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. В этот период мы избирали минимально травматичный способ операции, запланировав один из видов санации брюшной полости.

Лапароскопическая методика применялась реже в токсической и терминальной стадиях перитонита. Достоверной связи между выбором способа операции и распространенностью перитонита мы не получили (х2= 1,5; Р>0,05).

Тем не менее, характер выпота имел значение в выборе способа оперирования. Отмечено более редкое окончание операции лапароскопическим доступом при гнойном перитоните.

Объем выпота более 500 мл снижал возможность лапароскопического вмешательства.

При исследовании силы связи между диаметром язвенного дефекта и выбором способа операции получены статистически значимые зависимости.

Факторы риска перехода с лапароскопического доступа на лапаротомию у исследуемой группы больных распределились так, как представлено в таблицах 11 и 12.

Все эти факторы, в разной степени и в совокупности могут ограничивать возможность выполнения лапароскопической операции в исследуемой группе больных.

Таблица 11

Распределение больных по количеству факторов перехода на лапаротомию

Факторов риска Лапароскопический способ Лапаротомический способ Всего

0 88 0 88

1 55 1 56

2 26 16 42

3 7 13 20

4 5 16 21

5 2 14 16

6 1 6 7

7 1 7 8

8 0 7 7

9 0 4 4

Всего 185 84 296

Таблица 12

Количество факторов и конверсия

Факторов Конверсия (б-х) Всего б-х х2 % конверсии

(-) (+)

1 143 1 144 50,3 1

2 26 16 42 7,6 38

3-4 12 29 41 4,0 71

>4 4 38 42 - 90

- 185 84 269 - 31

Из них можно рассчитать, что риск перехода на лапаротомию при наличии у больного более, чем двух факторов, составляет 71% (х2=4,0; р<0,001). Из данных таблиц можно рассчитать предпочтительный способ оперативного лечения. Для этого мы создали компьютерную программу на основе программы Microsoft Visual Basic 6.0. Выявление факторов и использование таких программ может помочь выбрать оптимальный способ операции, уменьшить потери времени до ликвидации угрожающего жизни осложнения язвенной болезни и предотвратить напрасные лапароскопические манипуляции, что, в конечном итоге, должно способствовать улучшению результатов хирургического лечения ПГДЯ.

Выводы

1. Лапароскопический шов перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является обоснованным методом оперирования. Он успешно выполнен у 64% больных, переход на лапаротомические способы выполнен у 29%.

2. Рациональное сочетание традиционных и эндовидеохирургических вмешательств позволило снизить общую летальность при перфоративной гаст-родуоденальной язве до 4,8%.

3. Лапароскопические операции при перфоративных гастродуоденапьных язвах имеют преимущества перед традиционными: позволяют сократить срок пребывания больных в стационаре (с 11,5±2 до 6,5±1 суток), а также сроки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (с 34±3 до 5±1 часа). Достоверно снижается частота послеоперационных осложнений (с 28,5% до 0%) и летальность (с 4,7% до 0%).

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с прободной гастродуоденальной язвой, с применением фиброгастродуоденоско-пия позволяет точнее верифицировать диагноз и выбрать оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от локализации язвы и других осложнений язвенной болезни.

5. Разработанная компьютерная программа, позволяет осуществить обоснованный выбор вида оперативного вмешательства при перфорации язв гастродуоденальной зоны.

Практические рекомендации.

1. С целью уменьшения частоты диагностических ошибок и постановки правильного диагноза, предлагается использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм и компьютерную программу по выбору способа оперативного лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это способствует улучшению результатов хирургического лечения.

2. Рекомендуется использовать предлагаемые точки введения троакаров при лапароскопических вмешательствах. Они являются практически универсальными для диагностики и оперативного лечения перфораций язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, необходимо иссекать края язвы для гистологического исследования перед зашиванием для исключения рака желудка.

4. Современная медикаментозная противоязвенная терапия должна начинаться до операции по поводу перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и продолжаться в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Муханна A.M. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтрологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А. А. Русанова - СПб: СПбГПМА, 2009. - С.43-45.

2. Муханна А. М. Роль эндовидеохирургии в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Материалы научно-практической конференции - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2009. - С. 18-19.

3. Муханна А. М. Ближайшие результаты лечения больных с перфо-ративными гастродуоденальными язвами / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Профилактическая и клиническая медицина. - М., 2010. - № 2 (35). - С.119-121.

4. Муханна А. М. Причины летальности среди больных с перфоративни-ми гастродуоденальными язвами / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Альманах. - 2010. - М., Т. 5. - № 1 (1). - С.71-72.

5. Муханна А. М. Причины конверсии при лапароскопических операциях у больных с перфоративними гастродуоденальными язвами / A.M. Муханна, М.А. Абдулаев, Ю.В. Плотников // Альманах,- 2010,- М., Т.5.- №1(1).- С. 80-81.

6. Муханна А. М. Опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Альманах. 2010. - М., Т5 № i (1). - С.71.

7. Муханна А. М. Проблема подготовки врачей по эндовидеохирургии / Э. Г. Топузов, М. А. Абдулаев, А. М. Муханна // Актуальные проблемы медицины и биологии: Материалы научно-практической конференции. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2010. - С. 39-41.

8. Муханна А. М. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративними гастродуоденальными язвами / А. М. Муханна // Актуальные проблемы медицины и биологии: Материалы научно-практич. конференции. - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2010. - С.41-42.

9. Муханна A.M. Современные подходы к лечению прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / А. М. Муханна, М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб.: СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, 2010. - С. 202-203.

10. Муханна А. М. Развитие эндовидеохирургии: путь восхождения и провал / А. М. Муханна, М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сб. тру-

дов всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб.: СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, 2010. - С. 203-204.

11. Муханна А. М. Диагностика перфоративных гастродуоденальных язв / М. А. Абдулаев, А. М. Муханна, Ш. А. Шарипов // Материалы всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р. П. Аскерханова. - Махачкала. - 2010. - Т. 1. - С. 70-71.

12. Муханна А. М. Факторы выбора способа операции при прободных язвах / А. М. Муханна, М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников // Профилактическая и клиническая медицина. - М., 2011.- №1 (38). - С. 353-354.

13. Муханна A.M. Инструментальные методы исследования в диагностике перфоративных гастродуоднальных язв / М. А. Абдулаев, Ю. В. Плотников, А. М. Муханна // Профилактическая и клиническая медицина. - М., 2011.- №1 (38). - С. 274-275.

СОКРАЩЕНИЯ

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПГДЯ - перфоративная гастродуоденальная язва

ПЯДПК - перфорация язвы двенадцатиперстной кишки

ПЯЖ - перфорация язвы желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ASA - American Society of Anesthesiology

ЛР №020365

Подписано в печать 06.05.2011 г. Заказ № 1834 Формат бумаги 60x84 1/16. Тираж 100. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы лечения пациентов с осложнениями гастро-дуоденальных язв, прежде всего перфорации, обусловлена целым рядом обстоятельств. Не менее 10-15% людей в течение жизни страдает язвами желудка и ДПК (Евсеев М.А. и др., 2008). Летальность при ПГДЯ может достигнуть 20,4% (Комаров Б.Д. и др., 2004; Provenzale D. и др., 1998). В России острота проблемы язвенной болезни не только сохранилась, но и приобрела национальную значимость с 90-х годов XX века. Наблюдается рост количества больных с осложненными формами заболевания (Панцырев Ю.М., 2003).

В отличие от стран Западной Европы и США, в Российской Федерации наблюдается повышение заболеваемости осложнениями язвенной болезни — кровотечением, перфорацией язвы и стенозом пилородуоденального отдела. Этот процесс происходит, несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции, и методов эрадикации Helicobacter pylori (Гринберг А.А., 1996; Панцырев Ю.М., 2003). Причинами роста числа больных с прободными язвами являются недостаточное диспансерное наблюдение за больными с язвенной болезнью, снижение доступности медицинской помощи, существенный рост стоимости лекарственных препаратов, более, чем десятикратное снижение числа плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Курыгин А.А. и др., 2001; Борисов А.Е., и др., 2002; Гуляев А.А., и др., 2005; Михалев А.И., 2009). В Санкт-Петербурге по поводу прободных гаст-родуоденальных язв в 1985 году было госпитализировано 437 больных, в 1990- 506, в 1995 г. - 1040, а в 2000- 1341 больной (Борисов А.Е., и др., 2003).

Увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации.

Вопрос выбора метода операции при прободной гастродуоденальной язве остается дискутабельным (Бачев И.И., 1992; Галкин P.A. и др., 2003). Одни хирурги отдают предпочтение шву перфоративного отверстия, другие предлагают резекционные методы, третьи склонны к выполнению органосо-храняющих операций в сочетании с ваготомией. Обсуждаются показания к тому или иному виду операции.

При перфоративной дуоденальной язве часто используемой операцией является шов перфоративного отверстия. Считается, что шов перфоративной язвы должен производиться при разлитом перитоните, пожилом возрасте больного и тяжелых сопутствующих заболеваниях, то есть тогда, когда состояние пациента не позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство. Кроме того, эту операцию надо производить больным без язвенного анамнеза (Ермолов A.C. и др., 2003; Иванов C.B. и др., 2003).

Операция сама по себе не носит патогенетический характер и сопровождается частыми рецидивами. Достижения современной фармакотерапии ЯБ позволяют по-новому взглянуть на данный способ операции, особенно в лапароскопическом варианте (Афендулов С.А., 2006; Ng Enders К., 2000).

Цель исследования: обоснование применения лапароскопического доступа в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

Задачи исследования.

1. Определить возможность и рациональность использования лапароскопического способа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.

2. Произвести сравнительный анализ ближайших результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных лапароскопическим и традиционным способом.

3. Разработать программу мероприятий при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы.

4. Выявить факторы, влияющие на выбор способа хирургического лечения при прободных язвах.

5. Создать компьютерную программу выбора оптимального способа операции при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы особенности клиники, диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях современной терапии. На основании анализа клинического материала изучены возможности лапароскопического способа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфоративного отверстия и стадии перитонита.

Выработан единый лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий верифицировать диагноз перфорации гастродуоденальных язв.

Разработана компьютерная программа выбора способа оперативного вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах.

Определены точки введения троакаров, улучшающие манипулирование в брюшной полости во время лапароскопического вмешательства при перфорации язвы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах. Создана компьютерная программа по выбору способа хирургического вмешательства при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Усовершенствованы технические приемы лапароскопического пособия при перфоративной гастродуоденальной язвы. Разработано и опубликовано учебно-методическое пособие «Язвенная болезнь».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическое вмешательство позволяет зашить перфоративное отверстие и выполнить адекватную санацию и дренирование брюшной полости у значительной части больных.

2. Непосредственные результаты лапароскопических операций не хуже традиционных по критериям летальности, частоты послеоперационных осложнений.

3. Разработка лечебно-диагностической программы у больных с прободной гастродуоденальной язвой, с применением ФЭГДС позволяет точнее верифицировать диагноз и выбрать оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от локализации язвы и других осложнений язвенной болезни.

4. Создание компьютерной программы, включающей факторы, влияющие на выбор операции, позволит выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы.

Личное участие автора. Автор самостоятельно выполнил 26 эндови-деохирургических и 32 традиционные операции, лично определил основные идеи исследования, разработал приемы лапароскопической операции, выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автор разработал лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастро-дуоденальных язвах, с применением ФЭГДС, создал новую компьютерную программу, позволяющую выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы, усовершенствовал лапароскопическую методику путем определения универсальных точек введения троакаров при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшающих манипулирование в брюшной полости.

Реализация работы и её апробация. Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2009); «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2010, 2011); заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболевания органов пищеварения» Санкт

Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2011). Полученные результаты применяются в хирургических отделениях СПбГУЗ Городской Александровской больницы, Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, Гатчинской ЦРБ, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 10 рисунками, 2 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использованы 215 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 87 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический шов перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является обоснованным методом оперирования. Он успешно выполнен у 64% больных, переход на лапаротомические способы выполнен у 29% .

2. Рациональное сочетание традиционных и эндовидеохирургических вмешательств позволило снизить общую летальность при перфоративной га-стродуоденальной язве до 4,8%.

3. Лапароскопические операции при перфоративных гастродуоденаль-ных язвах имеют преимущества перед традиционными: позволяют сократить срок пребывания больных в стационаре (с 11,5±2 до 6,5±1 суток), а также сроки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (с 34±3 до 5±1 часа). Достоверно снижается частота послеоперационных осложнений и летальность.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с прободной гастродуоденальной язвой, с применением фиброгастродуоде-носкопия позволяет точнее верифицировать диагноз и выбрать оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от локализации язвы и других осложнений язвенной болезни.

5. Разработанная компьютерная программа, позволяет осуществить обоснованный выбор вида оперативного вмешательства при перфорации язв гастродуоденальной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения частоты диагностических ошибок и постановки правильного диагноза, предлагается использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм и компьютерную программу по выбору способа оперативного лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это способствует улучшению результатов хирургического лечения.

2. Рекомендуется использовать предлагаемые точки введения троакаров при лапароскопических вмешательствах. Они являются практически универсальными для диагностики и оперативного лечения перфораций язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, необходимо иссекать края язвы для гистологического исследования перед зашиванием для исключения рака желудка.

4. Современная медикаментозная противоязвенная терапия должна начинаться до операции по поводу перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и продолжаться в послеоперационном периоде.