Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндовидеохирургическое лечение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 Mi.fi 2(314

Ростов-на-Дону 2014

005547802

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: Хитарьин Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО РЖД, заведующий первым хирургическим отделением

Шапошников Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2014 г. в /о.о£?часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (344022, г. Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук Лукаш Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной проблемой неотложной хирургии. При этом более половины (58,4-76,3%) этих больных составляют лица с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Шевченко IO.JL и соавт., 2011; В.А.Самарцев и соавт., 2012; Zullo et al., 2007).

В последние годы стратегия лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) значительно изменилась. В основе ее лежит использование эндоскопических методов гемостаза с последующим проведением соответствующей медикаментозной терапии. Хирургические операции выполняют только по экстренным и срочным показаниям лицам с неостановленным или рецидивным кровотечением, а также при наличии явной угрозы рецидива геморрагии (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008; Ступин В.А. и соавт., 2011; Vikkawa et al., 2005; Hajiyev et al., 2011). Это привело к снижению хирургической активности при данном осложнении язвенной болезни. Так, по сведениям Л.Ф.Тверитневой и соавт. (2011), в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского хирургическая активность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях уменьшилась до 6,3%.

Клиническая практика свидетельствует, что экстренные операции выполняют в основном пациентам с выраженной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эти хирургические вмешательства сопровождаются значительной частотой неблагоприятных исходов. Даже при современных возможностях лечебных учреждений летальность больных после экстренных операций достигает 18 - 20%, а лиц пожилого и старческого возраста - в 2 раза больше (Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г., 2011; Барыков В.Н., 2011, Пугаев А.В. и соавт., 2011; Sultanova et al., 2011). Поэтому оправдано стремление хирургов добиться остановки язвенного кровотечения эндоскопическим способом, в случаях его малой

эффективности - выполнить минимальное по инвазивности хирургическое вмешательство (Ермолов A.C. и соавт., 2009; Синенченко Г.И. и соавт., 2009; Adamsen et al., 2007). В этом отношении заслуживает особого внимания методика лапароскопической остановки язвенных кровотечений путем прошивания кровоточащей язвы через серозную оболочку желудка под гастроскопическим контролем. Данный метод хирургического лечения больных с язвенными кровотечениями только начал применяться в хирургической практике, а потому мало разработан (Бабкин О.В. и соавт., 2011; Тимербулатов В.М. и соавт., 2011). Эта технология лечения больных, также как и другие лапароскопические хирургические вмешательства, требует выработки конкретных тактических положений, четкого исполнения техники выполнения операции и наработки клинического материала для оценки результатов ее применения (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2012). Именно этой проблеме посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем использования эндовидеохирургических и гастродуоденоскопических методов лечения.

Задачи исследования:

1. Определить показания к остановке кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндовидеохирургии и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС);

2. Разработать способ остановки кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндовидеохирургии и фиброгастродуоденоскопии;

3. Внедрить предложенную методику в клинику и определить ее эффективность;

4. Провести сравнительный анализ лечения больных предложенной

методикой и традиционными оперативными методами лечения.

Научная новизна исследования:

1. Определены показания к эндовидеохирургическому лечению кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющие осуществлять отбор больных для данного вида лечения;

2. Разработан новый способ эндовидеохирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, дающий возможность улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией (патент РФ № 2301639);

3. Показана эффективность клинического применения данного способа лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов предложенным методом и традиционными органосохраняющими методами остановки язвенного гастродуоденального кровотечения.

Научно-практическая значимость работы.

1. Разработаны показания к выполнению эндовидеохирургических операций у больных с язвенными кровотечениями, что дает возможность осуществлять выбор рациональной хирургической тактики;

2. Новый способ эндовидеохирургического лечения, как миниинвазивного хирургического вмешательства, который возможно применить при неэффективности эндоскопического гемостаза у наиболее тяжелых пациентов;

3. Доказана эффективность разработанного метода оперативного пособия при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны показания к применению эндовидеохирургического метода лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики;

2. Предложен новый способ выполнения эндовидеохирургической операции, обеспечивающий надежный гемостаз в кровоточащей язве и, тем самым, улучшающий непосредственные результаты лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), на V научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011), на заседании ассоциации хирургов и травматологов г. Ростова-на-Дону (Ростов-на-Дону, 2013).

Публикации по диссертационной работе. По теме диссертации опубликовано 17 статей, в том числе 3 в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК. Разработан «Способ лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки», на который получен патент Российской Федерации № 2301639.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи г.Ростова на Дону».

Материалы диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и семинарских занятиях слушателям факультета

повышения квалификации на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и выполнена на IBM совместимом компьютере Pentium-IV-3.0/1000/120, состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников - 158, в том числе отечественных авторов - 103, и иностранных — 55. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертационной работы положен клинический анализ хирургического лечения 82 больных с острыми язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону» с 2004 г. по 2013 г. По способу применяемого хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы (таб. 1).

Как видно из сведений, представленных в таблице 1, первую группу (группу сравнения) составили лица (50 чел., 61,0%), которым выполняли традиционные органосохраняющие операции — прошивание кровоточащей язвы или ее иссечение. Во вторую группу (исследуемую) вошли больные (32 чел., 39,0%), которым проводили лечение с применением видеохирургической техники. Анализируемые группы пациентов были аналогичными по возрасту пациентов, полу, срокам госпитализации, длительности язвенного анамнеза, локализации кровоточащей язвы, выраженности кровопотери и наличию сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Распределение больных на группы

Группы больных Локализация язв Всего

Передняя стенка желудка Передняя стенка 12-перстной кишки Абс. %

Получавшие традиционное хирургическое лечение 12 38 50 61,0

Получавшие эндовидеохирургическое лечение 7 25 32 39,0

Итого 19 (23,2%) 63 (76,8%) 82 100,0

Обеим группам больных проводили идентичное обследование при госпитализации их в стационар. Для этого использовали комплекс клинических (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторных (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, глюкоза крови, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, общий белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) и инструментальных (фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости, а также рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки по показаниям) методов исследования.

Во время фиброгастродуоденоскопии применяли одинаковые методы эндоскопического гемостаза: инъекционный метод — инъекции по краям и в дно язвенного дефекта спиртадреналинового раствора, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляцию, или их сочетание. При этом в случаях язвенного кровотечения, соответствующего по классификации Forrest et al. (1974) типу IA-IB применяли сочетание инъекционного и аргоноплазменного методов. При нестабильном эндоскопическом гемостазе типа Forrest IIA-IIB использовали один из указанных методов коагуляционного или инъекционного эндоскопического гемостаза. У 4

пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение, при рецидиве кровотечения осуществляли повторный эндоскопический гемостаз аргоноплазменной коагуляцией.

При выборе показаний к хирургической операции тактический подход также был идентичным в обеих группах. Показаниями к экстренной операции являлись безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest IA-IB, а также рецидив кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза.

Срочному оперативному лечению подвергались пациенты с эндоскопическими признаками нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIB) при наличии у них высокого риска рецидива кровотечения. В определении риска повторной геморрагии, использовались следующие критерии, объединенные в 4 группы:

- Клинико-лабораторные:

• Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар

• Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

— Эндоскопические:

• Локализация язвы в проекции крупных сосудов (высокие желудочные язвы по малой кривизне).

• Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).

Риск рецидива кровотечения оценивался как «высокий» при наличии у больного сочетания любых двух или более групп критериев, что являлось показанием к оперативному лечению в срочном порядке (12-24 часа).

Рецидив кровотечения не был абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При достаточной визуализации язвенного кровотечения использовалось повторное комбинированное применение

методов эндоскопического гемостаза. Если использование данных методов достигало положительного результата, больные велись консервативно, в противном случае — подвергались экстренной операции. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями более наглядно отображена в разработанном алгоритме (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

В случаях эндоскопической остановки язвенного кровотечения, а также после применения методов эндоскопической профилактики рецидива кровотечения больным проводилась интенсивная терапия и динамическое наблюдение в условиях реанимационного (по показаниям) или хирургического отделений. Она включала инфузионную терапию (растворы электролитов, глюкозы, высокомолекулярных декстранов, нативной плазмы), переливание эритроцитарной массы (по показаниям), применение гемостатических средств местного (аминокапроновой кислоты per os) и общего воздействия (викасол, аминокапроновая кислота, хлорид кальция), антисекреторных препаратов (эзомепразол, омепразол в дозе 80 мг в виде в/в инфузии с последующей продленной в/в инфузией в дозе 8 мг/ч в течение 3 суток).

При консервативном ведении пациентов, после окончания парентеральной терапии проводилась антисекреторная терапия (эзомепразол, омепразол по 20 мг 2 раза в сутки), эрадикация Helicobacter pylori (кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000мг 2 раза в сутки).

При выборе объема операции у пациентов обеих групп учитывали тяжесть кровопотери, возраст, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, общее состояние. Больным, получавшим традиционное лечение, для уменьшения травматичности операции, выполняли иссечение кровоточащей язвы или ее прошивание.

Пациентам, получавшим эндовидеохирургическое лечение, операции производили, используя разработанный нами способ (патент РФ № 2301639), с помощью видеохирургической техники. Больному, находящемуся на операционном столе под эндотрахеальным наркозом, одновременно выполняли фиброгастродуоденоскопию и лапароскопию в режиме видеоэндоскопии с выводом изображения, соответственно, на две стойки: эндоскопическую и видеохирургическую. В состав эндоскопической стойки входил фиброгастроскоп Pentax FG-29V, эндоскопический видеопроцессор

Pentax EPK-1000, включающий в себя цифровую видеокамеру, систему преобразования видеосигнала, ксеноновый источник света, компрессор системы подачи воздуха, а также электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции Valleylab Surgistar II, LCD видеомонитор высокого разрешения Sony LMD-2010 и видеомагнитофон Panasonic NV-FJ8MK2AM. Лапароскопию выполняли лапароскопом «Karl Shtorch» с углом оптики 40° и увеличением 16х с использованием видеохирургической стойки, включавшей видеосистему, состоящую из видеокамеры и системы преобразования видеосигнала «Karl Shtorch» Telecam DX II 202330 20 и видеомонитора жидкокристаллического эндоскопического «ЭФА-М». Кроме того, использовали осветитель ксеноновый лапароскопический ОКЭ-200-01-«ЭФА-М» VIRIDIS, инсуфлятор электронный лапароскопический ИэЛ-20-02-«ЭФА-М» VIRIDIS, электрокоагулятор ERBE VIO 300D, аспиратор-ирригатор АИ-01-«АКСИ», видеомагнитофон Panasonic NV-FJ8AM. Видеохирургические манипуляции выполняли набором хирургических инструментов, включающим в себя два зажима и иглодержатель.

Обязательным условием для выполнения данной операции были: 1 -локализация кровоточащей язвы на передней стенке желудка или передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки; 2 - возможность эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков крови, «слепков желудка»).

Организационно и методически эндовидеохирургические операции осуществляли следующим образом. При выявлении во время фиброгастродуоденоскопии кровоточащей язвы передней стенки желудка или передней стенки двенадцатиперстной кишки, с отсутствием эффекта от консервативной и эндоскопической гемостатической терапии или в случаях рецидива язвенной геморрагии, больного подавали в операционную. Бригадой анестезиологов проводилась краткосрочная предоперационная подготовка непосредственно на операционном столе. Затем больного вводили в наркоз и укладывали в обратное положение Тренделенбурга.

Инструментальные троакары устанавливали над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, чтобы они образовывали прямоугольный треугольник. При этом угол 90° созданного треугольника располагался над пупком, а правый катет был в два раза длиннее левого катета (рис. 2). Видеолапароскоп вводили через троакар, установленный в пупочной области, накладывали карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., выполняли обзорную лапароскопию и осмотр серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки в области предполагаемого расположения кровоточащей язвы. Затем производили видеогастродуоденоскопию, во время которой врач-эндоскопист указывал хирургу зону расположения данной язвы путем трансиллюминации через желудочную или дуоденальную стенку. Для лучшей визуализаций язвы интенсивность внутрибрюшинного освещения на лапароскопической стойке при этом понижали.

Рис.2: Схема установки троакаров на видеохирургической операции.

Врачом-хирургом сопоставлялись видимые картины язвы на видеохирургической и эндоскопической стойках, уточнялась проекция язвенного дефекта и кровоточащего сосуда на серозную оболочку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. После этого в проекции кровоточащей язвы на серозную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки накладывали сквозной 2-образный интракорпоральный шов. Контроль проведения иглы и остановки язвенного кровотечения осуществляли на мониторе эндоскопической стойки. Как правило, кровоточащий сосуд при этом располагался между двумя стежками Ъ-образного шва. При затягивании шва кровотечение останавливалось (рис 3).

Рис. 3. Схема прошивания кровоточащего сосуда под контролем фиброгастроскопа.

Условные обозначения: 1 - верхнегоризонтальная ветвь 12-перстной кишки; 2 - язвенный дефект с источником кровотечения; 3 — фиброгастродуоденоскоп.

В случаях сомнительного гемостаза допускали наложение второго аналогичного шва, который позволял получить надежный гемостаз. Оценка

степени гемостаза производилась оперирующим хирургом на экране эндоскопической стойки. Гемостатические швы герметизировались путем фиксации к ним пряди большого сальника. После этого инструменты и троакары удаляли из брюшной полости, накладывали швы на раны передней брюшной стенки. В желудок устанавливали назогастральный зонд № 18 или № 20 для его декомпрессии и контроля гемостаза в течение 3-4 суток после операции.

После хирургической операции пациентов обеих групп помещали в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Здесь пациентам проводили терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию метаболических нарушений, сдвигов в функции органов и систем организма. Инфузионная терапия включала введение глюкозо-электролитных растворов, нативной плазмы, эритроцитарной массы, высокомолекулярных декстранов. Объем вводимых жидкостей составлял 30-40 мл/кг массы тела. Периодически (2-3 раза в сутки) осуществляли промывания желудка через назогастральный зонд физиологическим раствором поваренной соли или 1% раствором гидрокарбоната натрия. Пероральное питание назначали через 3-е суток после операции при условии ликвидации застоя жидкости в желудке и надежного гемостаза в язве. Кроме того, больным в течение 4 дней после операции вводили внутривенно антисекреторные препараты (эзомепразол, омепразол в дозе 120-160 мг в сутки), а в дальнейшем назначали пероральный прием этих препаратов и антихеликобактерную терапию.

Диагностика кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки основывалась на исследовании клинических проявлений заболевания, определении лабораторных показателей «красной» крови и результатах экстренной фиброгастродуоденоскопии, во время которой обязательно осуществляли забор биопсийного материала из краев язвы и слизистой оболочки желудка для гистологического исследования и микроскопии с целью выявления наличия Helicobacter pylori. При этом у 19 больных (23,2%)

были выявлены кровоточащие язвы передней стенки желудка, у 63 пациентов (76,8%) - кровоточащие язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки.

Больные были в основном молодого и среднего возраста (68 чел., 82,9%). Лиц пожилого и старческого возраста было 14 чел. (17,1%). По половой принадлежности среди пациентов преобладали лица мужского пола: мужчин было 68 чел. (82,9%), женщин - 14 чел. (17,1%). Сроки госпитализации больных были следующими: в первые 6 часов от начала язвенного кровотечения в стационар было доставлено 17 больных (20,7%), в том числе 11 чел., получавших традиционное лечение и 6 пациентов, получавших видеохирургическое лечение. В срок от 6 часов до 24 часов с момента возникновения язвенной геморрагии были госпитализированы 29 больных (35,4%). В течение вторых суток от начала язвенного кровотечения в приемное отделение больницы доставлено всего 12 чел. (14,6%), а спустя 48 часов - 24 пациента (29,3%), что свидетельствует о поздней обращаемости больных за медицинской помощью.

Типичный язвенный анамнез имели 65 пациентов (79,5%). Косвенные признаки язвенной болезни выявлены у 9 чел. (11,0%). Отсутствовал язвенный анамнез у 8 больных (9,8%). Лица с язвенным кровотечением имели язвенный анамнез длительностью 1-3 года (11 чел., 13,4%), 4-5 года (11 чел., 13,4%), 6-10 лет (15 чел., 18,3%), 11-15 лет (12 чел., 14,6%).

По степени кровопотери, согласно классификации А.И.Горбашко (1974) больные были распределены следующим образом (таб. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени выраженности кровопотери

Степень кровопотери Группы больных Всего

Получавшие, традиционное лечение Получавшие эндови деохирург. лечение Абс. %

Легкая степень - - - -

Средняя 32 19 51 62,2

Тяжелая 18 13 31 37,8

Итого 50 (61,0%) 32 (39,0%) 82 100,0

Как видно из данных, изложенных в таблице 2, кровопотеря средней степени тяжести диагностирована у 51 пациента (62,2%). Из них в группе больных, получавших традиционное лечение, такая величина кровопотери обнаружена у 32 чел. В группе лиц, получавших эндовидеохирургическое лечение, средняя степень кровопотери выявлена в 19 наблюдениях. Тяжелая степень кровопотери имела место у 18 пациентов, получавших традиционное лечение, и у 13 чел., получавших эндовидеохирургическое лечение. Легкая степень кровопотери не было выявлена ни у одного больного.

В соответствие с классификацией Forrest et al. (1974) активность кровотечения была разной (таб. 3).

Таблица 3

Активность язвенных кровотечений по классификации Forrest (F)

Активность язвенного кровотечения по Forrest (F) Группы больных Всего

Получавшие традиционное лечение Получавшие эндовидеохирург. лечение Лбе. %

I.Активное кровотечение F-IA 5 3 8 9,7

F-IB 16 9 25 30,5

II.Состоявшееся кровотечение F-IiA 9 6 15 18,3

F-IIB 20 14 34 41,5

F-IIC - - - 0

III. Эндоскоп, призн. кровотечен. отсутсгв. F-II1 - - - 0

Итого 50 32 82 100,0

Сведения, представленные в таблице 3, указывают, что язвенное кровотечение Р-1А (струйное, пульсирующее ) было выявлено у 8 пациентов (9,7%), в том числе у 5 чел., получивших традиционное лечение и у 3 больных, получивших видеохирургическое лечение. Кровотечение типа Р-1В (капельное, венозное) имело место у 16 лиц, получивших традиционное лечение, и у 9 пациентов, получивших видеохирургическое лечение. Геморрагия, при которой был виден крупный тромбированный сосуд в язве (Р-ПА), обнаружена в 15 случаях (18,3%). Кровотечение из язвы с

фиксированным к кратеру сгустком крови (Р-ПВ) отмечено у 34 больных (41,5%).

Сопутствующие заболевания были выявлены у 43 больных (52,3%). Наиболее частым из них была ишемическая болезнь сердца, выявленная у 9 больных, получавших традиционное лечение и у 6 чел., получавших эндовидеохирургическое лечение, что составило 18,3% пациентов обеих групп наблюдения (15 чел.). Также частым заболеванием был остеохондроз и артроз, диагностированные у 13 чел. (15,9%). Также у наблюдаемых нами больных имели место хронический пиелонефрит (2 чел., 2,4%), мочекаменная болезнь (3 чел., 3,6%), варикозная болезнь нижних конечностей (7 чел., 8,5%), генерализованный атеросклероз у лиц старше 70 лет (3 чел., 3,6%).

При эндовидеохирургическом лечении 17 больным выполнены экстренные операции, в том числе при активности геморрагии Р-1А — 2 пациентам, Р-1В - в 8 наблюдениях, при рецидиве кровотечения - у 7 чел. Срочные видеохирургические вмешательства произведены 15 пациентам, а именно: при активности кровотечения Р-ПА - у 6 больных, при активности кровотечения Б-ПВ - в 9 наблюдениях.

Техническое выполнение эндовидеохирургической операции преследовало цель устранить недостатки традиционных (гастродуоденотомических) методов. Сравнительный анализ технического исполнения данной методики операции и традиционного органосохраняющего хирургического пособия представлен в таблице 4.

Как следует из данных, представленных в таблице 4, эндовидеохирургический способ выполнения операции при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными

(гастродуоденотомическими) хирургическими операциями:

• достаточная визуализация кровоточащей язвы на передней стенке желудка или передней стенке двенадцатиперстной кишки;

• резкое уменьшение травмы передней брюшной стенки (малая длина разреза);

• значительное снижение травматического воздействия (только сквозное прошивание через серозную оболочку) на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки;

• исключается возможность обсеменения брюшной полости содержимым желудка;

• практически отсутствует деформирование стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Таблица 4

Сравнительный анализ технического исполнения эндовидеохирургической операции и традиционного хирургического лечения

Сравниваемые виды хирургического лечения

Традиционные органосохраияюшие операции Видсохирургнческие операции

Ограничение визуализации кровоточащей язвы доступным размером гастродуоденотомной раны Достаточная визуализация кровоточащей язвы эндоскопическим методом во время операции

Значительная травма передней брюшной стенки за счет большой длины разреза для доступа в брюшную полость Резкое уменьшение травмы передней брюшной стенки в связи с малыми размерами операционных ран в зоне введения видеолапароскопа и инструментальных троакаров

Нанесение травмы стенке желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденотомии и ревизии слизистой оболочки этих органов Выраженное снижение травмирования передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки

Возможность инфицирования брюшной полости при удалении сгустков крови из просвета желудка Исключается инфицирование брюшной полости

Деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне ушивания гастродуоденотомного отверстия Практически отсутствует деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне наложения швов

Значительная продолжительность операции (60 мин.) Уменьшение продолжительности операции в среднем на 25 мин.

Эти преимущества сказались на результатах лечения (таб. 5).

Таблица 5

Эффективность применяемых методов лечения

Сравниваемые показатели Группы больных

Традиционное лечение Эндовидеохирур гическое лечение

Продолжительность послеоперационного лечения 14,48±0,89 11,14±0,93

Общая продолжительность стационарного лечения 16,22±3,31 12,79±1,89

Появление перистальтики 2,66±0,74 1,64±0,57

Отхождение газов после операции 3,37±0,59 2,52±0,72

Появление самостоятельного стула после операции 5,9±0,68 4,38±0,94

Сроки активации больных (начало самостоятельной ходьбы) 4,16±0,84 3,63±0,47

Снятие швов с операционной раны 11,23±0,8 8,12±0,58

Количество послеоперационных осложнений 28,0% 15,6%

Послеоперационная летальность 6,0% 0

Из сведений, изложенных в таблице 5 видно, что после эндовидеохирургической операции пациенты в среднем на 3,34 дня меньше находились в стационаре, на 1 сутки раньше начинала восстанавливаться перистальтика кишечника (1,64±0,57 день) и на 1,5 дня раньше (4,38±0,94 день) появлялся самостоятельный стул. В то время как при традиционном хирургическом лечении перистальтика кишечника восстанавливалась на 2,66±0,74 день, а самостоятельный стул появлялся на 5,9±0,68 день. Сроки активации больных, определяемые по началу самостоятельной ходьбы были также меньше в исследуемой группе (3,63±0,47), чем в группе сравнения (4,16±0,84). Заживление послеоперационных ран и снятие швов наблюдалось

быстрее на 3 суток при видеохирургическом лечении (8,12±0,58). Значительно реже (15,6% против 28,0% при традиционном лечении) возникали послеоперационные осложнения, не было летальных исходов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значительной эффективности эндовидеохирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие результаты обусловлены значительно меньшей травматичностью хирургического пособия у данного тяжелого контингента больных и меньшей продолжительностью операции.

22

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ эндовидеохирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, заключающийся в прошивании кровоточащей язвы через серозную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки под эндоскопическим контролем с использованием видеохирургической техники.

2. Определен алгоритм лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, учитывающий эндоскопические и клинико-лабораторные критерии высокого риска рецидива кровотечения.

3. При гастродуоденальных язвенных кровотечениях показаниями к эндовидеохирургическому лечению является локализация язвы на передней стенке желудка или передней стенке двенадцатиперстной кишки с продолжающимся кровотечением (Р-1А, Р-1В) или высоким риском рецидива геморрагии при выявлении тромбированных крупных или мелких сосудов в кратере язвы (Р-ПА, Р-ПВ), а также при рецидиве язвенного кровотечения.

4. При кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки эндовидеохирургический способ выполнения операции обладает следующими преимуществами: обеспечивает достаточную визуализацию кровоточащей язвы, значительно уменьшает травмирование передней брюшной стенки и стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, исключает возможность обсеменения брюшной полости содержимым желудка, а также уменьшает возможность деформирования стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при наложении на нее швов.

5. Клинически использование эндовидеохирургического метода лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 28,0% до 15,6%, способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника (на 1,64±0,57 день) и в среднем на 3 дня уменьшает длительность лечения больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями локализации источника кровотечения на передней стенке желудка или передней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнение операции эндовидеохирургическим методом.

2. Инструментальные троакары следует устанавливать над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, чтобы они образовывали прямоугольный треугольник. При этом угол 90° созданного треугольника располагается над пупком, а правый катет должен быть в два раза длиннее левого катета. Видеолапароскоп вводить через троакар, установленный в пупочной области.

3. При наложении гемостатического шва через все слои желудочной или двенадцатиперстнокишечной стенки со стороны серозной оболочки во время лапароскопической операции визуализацию кровоточащей язвы необходимо осуществлять посредством трансиллюминации при интраоперационной фиброгастродуоденоскопии. Для лучшей визуализаций язвы интенсивность внутрибрюшинного освещения на лапароскопической стойке при этом следует понижать, фиброгастроскоп установить перпендикулярно к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в непосредственном соприкосновении с источником кровотечения.

4. При проведении иглы через желудочно-кишечную стенку фиброгастроскоп следует вывести из просвета двенадцатиперстной кишки или удалить от источника кровотечения в желудке с целью предупреждения повреждения оплетки аппарата.

5. Гемостатический шов предпочтительно накладывать нерассасывающимся плетеным шовным материалом толщиной 2-0 или 1-0.

6. Остановку кровотечения следует контролировать и хирургу, и эндоскописту на экране эндоскопической стойки. При сомнениях в тщательности гемостаза возможно наложение дополнительного шва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Дегтярев O.JI., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Турбин М.В. Способ остановки кровотечений из острых гастродуоденальных язв II Известия ВУЗов. Северо-кавказский регион «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - Спецвыпуск. - 2006. - С. 114-115.

2. Черкасов М.Ф., Дегтярев O.JL, Ситников В.Н., Лагеза А.Б. Один из способов остановки кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2006. - С. 122-124.

3. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Турбин М.В. Остановка кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы Первого съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 114.

4. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Бондаренко В.А. Лечение кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы 12-Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2008. - С. 141.

5. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Бондаренко В.А. Способ остановки кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. — Пятигорск. - 2009. — С. 86-87.

6. Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Ситников В.Н., Бондаренко

B.А. Новый способ эндохирургической остановки кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы V Научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону. — 2010. — Т 2. —

C. 636.

7. Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Ситников В.Н., Бондаренко В.А, Найденов В.Н. Метод эндохирургического лигирования кровотечений из острых гастродуоденальных язв // Материалы XIII

съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского № 11. - 2010. - С. 78.

8. Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Кулешов О.И., Турбин М.В. Использование нового метода эндохирургической остановки острых гастродуоденальных кровотечений // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Альманах Института хирургии им. Вишневского.-2011.-Т6.-№ 1 (1).-С. 36.

9. Ситников В.Н., Бондаренко В.А, Турбин М.В., Кулешов О.И., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б. Опыт эндоскопического лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Альманах Института хирургии им. Вишневского. - 2011. - Т 6. — № 1 (1). — С. 121.

10.Ситников В.Н., Дегтярев О.Л., Бондаренко В.А, Турбин М.В., Кулешов О.И., Лагеза А.Б. Роль эндоскопических методов в лечении гастродуоденальных кровотечения // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 691.

П.Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Кулешов О.И., Турбин М.В. Эндохирургический способ лечения острых гастродуоденальных кровотечений // XI съезд хирургов Российской Федерации. -Волгоград. - 2011. - С. 708.

12.Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л.,Лагеза А.Б., Ситников В.Н., Бондаренко В.А. Видеоэндохирургическое лечение кровоточащих язв желудка // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Пятигорск. -2011.-С.65.

13.Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Грошилин B.C. Лапароскопическое прошивание кровоточащих гастродуоденальных язв под видеоэндоскопическим контролем // Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием «Новые

технологии в эндоскопической хирургии и их анестезиологическое обеспечение». - Беслан-Владикавказ. -2012. - С. 12.

Н.Черкасов М.Ф., Дегтярев O.JL, Лагеза А.Б., Бондаренко В.А, Турбин М.В. Опыт применения эндохирургического способа лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с видеоэндоскопической ассистенцией // Материалы XV съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Альманах Института хирургии им. Вишневского. -2012. -Т 7. -№ 1 (1). — С. 69.

15.Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Турбин М.В. Применение эндовидеохирургии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы Пленума правления Общества эндоскопических хирургов России. - Москва. - 2012. - С. 27.

16. Лагеза А.Б. Видеоэндохирургическое лигирование язвенных гастродуоденальных кровотечений // Современные проблемы науки и образования. - 2013. — № 2; URL: http:/Avwvv.science-education.ru/108-8803.

17. Лагеза А.Б., Черкасов М.Ф. Хирургическая тактика при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Современные проблемы науки и образования. — 2013. - № 6; URL: httn:/Avw\v.science-education.ru/l 13-11165

18.Татьянченко В.К., Дегтярев О.Л., Андреев Е.В., Лагеза А.Б.Жаров А.Л. Способ лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки // Бюл.: Изобретения. Полезные модели. — 2007. — № 18. — Патент 2301639.

Статьи опубликованы в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК

для публикации основных результатов диссертаций.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 0073. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Донская печать» 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 168/99, 21 тел. 279-35-45