Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв

На правах рукописи

ТУРДЫЕВ МУРОДБЕК СУЛАЙМОНОВИЧ

Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.27 -хирургия

Санкт-Петербург

2004 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Багненко Сергей Федорович Игнатов Анатолий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, Д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу. 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность темы

Перфорация является грозным осложнением хронической гастродуоде-нальной язвы. Больные этой патологией составляют около 15% среди пациентов с семи формами «острого» живота и занимают четвертое место в их структуре. В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге в 1985 г. с прободными гастродуоденальными язвами было госпитализировано 437, в 1990 г. - 506, в 1995 г. -1040, а в 2000г. -1341 больной (Борисов А.Е. и соавт., 2003). При этом увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста числа больных с перфоративными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, значительный рост стоимости лекарственных препаратов и более чем десятикратное снижение количества плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Поташов Л.В. и соавт.,2000; Афендулов С.А и соавт., 2002; Борисов А.Е. и соавт., 2003).

До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной гастродуоденальной язве остается дискутабельным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию перфоративного отверстия, другие предлагают резекционные методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. А.С. Ермолов и соавт. (2003), СВ. Иванов и соавт. (2003) изучая показания к тому или иному виду операции пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита, пожилом возрасте больного и тяжелой сопутствующей патологии, то есть когда состояние пациента не позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство, а также при отсутствии язвенного анамнеза.

Н.А. Майстренко и соавт. (2003) И.Г. Репин и соавт. (2003) считают, что необходимо определять показания к каждому виду операции индивидуально и,

•»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

производимые по строгим показаниям, ушивание прободной язвы, ваготомия с пилоропластикой и резекция желудка, не должны конкурировать между собой.

По мнению И И. Бачева (1992), Р.А. Галкина и соавт. (2002) выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих методов оперативного вмешательства является наиболее рациональным, до настоящего времени однозначного ответа нет. Ушивание пер-форативной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсутствии инфильтрации краев язвы, независимо от возраста, а также при распространенных формах перитонита.

Появление в последние годы новых технологий и высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни, диктует необходимость оценки их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденаль-ной язвы (Bailey R.W., Zucker К А, 1993; Katkhouda N., Mouiel J.,1993; Lau W.Y et al, 1996). Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые тяжело переносят травматичные оперативные вмешательства. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки Задачи исследования:

1. Разработать показания к диагностической и лечебной лапароскопии при перфорации гастродуоденальных язв на основе дооперационных инструментальных исследований.

2. Определить рациональные способы ушивания перфоративной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим способом, в зависимости от характера патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения.

3. Усовершенствовать технические приемы лапароскопического ушивания га-стродуоденальных язв посредством комбинированного применения фиброга-стродуоденоскопии и лапароскопии.

4. Исследовать возможности эндовидеохирургического метода лечения перфо-ративных язв и санации брюшной полости при реактивной и токсической фазе перитонита

5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирурги-ческим и традиционным способом.

Научная новизна исследования:

На основании детального анализа обширного клинического материала изучены возможности эндовидеохирургического метода лечения прободных га-стродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфорационного отверстия, реактивной и токсической фазе перитонита. Усовершенствован видеоскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпова посредством комбинированного применения лапароскопии и фиброгастродуоденоскопии, определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве. Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной гаст-родуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эндо-видеохирургического пособия. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение фиброгастродуоденоскопии в дооперационном периоде у больных с прободной гастродуоденальной язвой позволяет визуализировать перфорационное отверстие у 80,5% больных и определить вид оперативного

доступа, в зависимости от локализации язвы или наличия других осложнений язвенной болезни.

2.Эндовидеохирургические вмешательства у больных с перфоративной га-стродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной или токсической фазе позволяют выполнить ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

З.Способ ушивания прободной язвы определяется размерами перфорационного отверстия, характером патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения и наличием других осложнений язвенной болезни.

4.Эндовидехирургические вмешательства при перфоративной гастродуо-денальной язве позволяют сократить расходы стационарного лечения пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации больных. Личное участие автора в исследовании

Автор самостоятельно выполнил 37 эндовидеохирургические и 42 традиционные операции. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы эндоскопической ассистенции, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Реализация работы и её апробация:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.), на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.). Полученные результаты применяются на практике в хирургических отделениях Александровской больницы, больницы №26, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме

диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одно учебное пособие.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 124 листах машинописного текста и состоит го введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 3 выписками из историй болезни, 2 рисунками. В обзоре литературы использованы 208 литературных источников, в том числе 111 - отечественных и 97- зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на сравнительном анализе непосредственных результатов оперативных вмешательств у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, проходивших лечение на клинической базе кафедры с 1998 по 2002 гг. включительно. За это время в больницу доставлено 445 пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 150 оперированы лапароскопическим и 295 больных - традиционным способом. Перед операцией все больные осматривались терапевтом, выполнялись клинический и биохимический анализ крови, мочи, электрокардиография. Различные инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов (табл.1). Рентгенологические исследования производились на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирм «ЛОМО» и «Olympus», эндовидеохирургические вмешательства - фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Olympus». В качестве красящих веществ для интраоперационного ведения в желудок использовали водные растворы метиленового синего, индигокармина или бриллиантового зеленного.

Инструме1ггальные исследования применялись как с целью подтверждения и документирования перфорации язвы, так и диагностики других осложнений, сопутствующих заболеваний, а также степени компенсации функций раз-

личных органов и систем.

Таблица!.

Рентгенологическое исследование легких с захватом поддиафрагмалъного пространства было выполнено у всех пациентов (у 17 - в латеропозиции). Оно позволяло выявить различные патологические процессы в легких и наличие газа в поддиафрагмальном пространстве.

Различные оперативные вмешательства в анамнезе имелись у 124 (27,9%) больных. Операция посредством верхней срединной лапаротомии была выполнена у 89, срединно-срединной лапаротомии - у 14, нижней срединной лапаротомии - у 10, доступа Кохера - у 2 и Волковича-Дьяконова - у 9 больных. У пяти пациентов было 2, у двух - 3 лапаротомии. Сопутствующая соматическая патология выявлена у 93 больных.

Результаты исследовании 29,7% мужчин и 23,2% женщин не имели язвенного анамнеза, никогда не обращались к врачам с проблемами желудочного заболевания и перфорация язвы явилась первым признаком болезни. Однако у 87 (69,6%) из них при выполнении оперативного вмешательства были выявлены, в различной степени, выраженные морфологические изменения в зоне перфорации, позволяющие характеризовать язвенный процесс как хронический.

Ведущим фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на непосред-

ственные результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, наряду с преклонным возрастом и сопутствующими заболеваниями, является длительность срока догоспитального периода (табл. 2).

Таблица 2.

Сроки госпитализации больных_

Сроки госпитализации Лапароскопические вмешательства (п=15С) Традиционные операции (п=295) Всего (п=445)

Мужчины (п=113) Женщины (п=37) Мужчины (п=224) Женщины (п=71)

До 3 часов 13 - 19 6 38

3.1-6 44 7 34 11 96

6,1-12 38 26 65 23 152

12.1-24 17 4 59 17 97

24,1-48 1 - 29 9 39

Более 48 - - 18 5 23

До 3 часов с момента развития осложнения поступило только 8,5% пациентов. Основная масса больных (34,2%) госпитализирована в течение 6-12 часов с момента перфорации язвы. В тоже время 13,9 % поступили через 24 часа после прободения. Это является особенно тревожным фактом, поскольку при анализе ситуации по годам, отмечается четкая тенденция к росту сроков догоспитального периода. Так, если в 1998 году позже 24 часов поступило 6,1% больных, то в 2001-2002гг - 16,5% и 28,2% соответственно.

В первую очередь это пациенты старших возрастных групп (более 67%), которые к тому же имеют несколько сопутствующих заболеваний. Среди больных работоспособного возраста поздняя госпитализация наблюдалась, как в социально необустроенной, так и достаточно обеспеченных группах населения. Основными причинами поздней госпитализации назывались экономические, боязнь потери рабочего места и снижение доступности медицинской помощи. Более длительные сроки госпитализации отмечались, как это не парадоксально, у пациентов, доставляемых в дневное время.

У 320 больных в разные сроки до развития перфорации была выявлена га-стродуоденальная язва. Противоязвенное лечение современными препаратами было назначено всем пациентам с соответствующими рекомендациями по амбу-

латорному наблюдению и проведению курсов противорецидивной терапии. Однако это лечение проходили только 58 (18,1%) пациентов.

Из 320 больных сезонное обострение два раза в год отмечали 91 (28,4%), один раз в год - 108 (33,8%), один раз в 1,5-2 года - 81 (25,3%) и реже чем два года - 45 (14,1%) больных. 41 (9,2%) пациент был ранее оперирован в по поводу язвенной болезни в плановом порядке в сроки от 1 года до 6 лет назад. У всех были выполнены различные варианты ваготомии и пилоропластики. Различные осложнения язвенной болезни в анамнезе имелись у 71 (16%) больного. Наиболее частым явилась перфорация гастродуоденальной язвы, которая наблюдалась у 32 больных, причем у 11 из них прободение язвы наблюдалось дважды. Кровотечение язвенного генеза было отмечено у 27 больных. Оперативное лечение по поводу кровотечения ранее было выполнено у 13 больных, 14 — лечились консервативно. Пилородуоденальный стеноз различной степени выраженности имелся у 12 пациентов.

Клиническая картина заболевания была типичной у 392 (88,1%) больных и, на основании жалоб и объективных данных, больным при первичном осмотре хирурга был выставлен диагноз перфоративной гастродуоденальной язвы. Характерные сильные боли в эпигастрии наблюдались у 392 (88,1%), постепенное распространение по всему животу - у 372 (83,6%), доскообразный живот - у 381 (85,6%), симптомы раздражения брюшины - у 384 (86,3%), отсутствие или укорочение перкуторной зоны печеночной тупости -у 326 (73,3%), угнетение перистальтики - у 342 (76,9%), вынужденное положение тела - у 367 (82,5%) больных. У 53 (11,9%) пациентов на основании жалоб и объективного осмотра установить диагноз не удалось. Основными причинами диагностических затруднений явились поздние сроки госпитализации, наличие разлитого гнойного перитонита, затрудненный контакт с пациентом или прикрытая перфорация (в том числе - перфорация в сальниковую сумку, залуковичную клетчатку или отграниченную спайками полость).

Различные патологические изменения при рентгенологическом исследо-

вании легких и поддиафрагмальных пространств выявлены у 374 (84%). Острые и хронические заболевания легких были выявлены у 5,4% больных; у 3,8% - определялось высокое стояние куполов диафрагмы, которое свидетельствовало о развитии деструктивного процесса в брюшной полости с развитием пареза кишечника. Такой достоверный признак перфорации полого органа, как наличие газа в брюшной полости, был выявлен у 76,9% пациентов. При этом выявить газ в брюшной полости на рентгенограммах, выполненных в латеропозиции, не удалось ни в одном случае. У 71 (16%) больного патологических изменений на рентгенограммах выявлено не было. Однако при повторной рентгенограмме, выполненной непосредственно после фиброгастроскопии, у 49 (69%) из них был выявлен газ под куполом диафрагмы.

Обзорная рентгенография живота была выполнена у 86 (19,3%) больных, в том числе у 68 - после фиброгастроскопии. У 49 (57%) из них был обнаружен газ под куполом диафрагмы, у 34 (39,5%) -тонкокишечные уровни жидкости, у 17 (19,8%) - высокое стояние куполов диафрагмы. У 14 больных патологии на рентгенограммах не выявлено.

Фиброгастродуоденоскопия была выполнена 334 (75,1%) пациентам, в том числе 97 - оперированным лапароскопическим и 237 - традиционным способом. Перфорационное отверстие при фиброгастродуоденоскопии было визуализировано у 269 (80,5%) больных, у 65 (19,5%) - прободная язва обнаружена не была. Из них у 31 не удалось провести аппарат через привратник из-за рубцово-язвенного или воспалительного стеноза, у 9 - патологии со стороны желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки выявлено не было и у 25 - исследование оказалось неинформативным из-за наличия крови или пищи в желудке, активного сопротивления больного или ухудшения состояния во время исследования, вследствие чего оно было прекращено. Диагностическая лапароскопия выполнена 203 пациентам, в том числе — 150 - как этап лапароскопического вмешательства. У 25 больных в связи с техническими трудностями осуществлена конверсия доступа и у 28 - она носила чисто диагностический характер

По степени операционно-анестезиологического риска (согласно классификации ASA, США), определенного на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, больные распределились следующим образом: II степень - 2%, III - 78,4% и IY- 19,6%.

Для сокращения потерь времени предоперационную подготовку предпочтительнее проводить на уровне приемного отделения, где для этого должны существовать помещения и специальный персонал в виде противошоковой службы, (хирург, анестезиолог, медицинские сестры). Больному устанавливают зонд в желудок, производят катетеризацию центральной вены и мочевого пузыря. После измерения центрального венозного давления, с учетом результатов кли-нико-биохимических анализов, пациентам проводится инфузионная терапия, рассчитанная на 2-3 часа. Антибиотики широкого спектра действия вводятся внутривенно в максимальной разовой дозе вначале инфузионной терапии и непосредственно перед подачей пациента в операционную.

При определении показаний к выбору метода операции решение принимается комиссионно, с участием эндовидеохирурга. Показания к лапароскопической операции при установленном диагнозе перфоративной язвы ставили на основании следующих критериев - времени, прошедшей с момента перфорации, локализации, количества и размеров язв, присутствия других осложнений (кровотечение, пилородуоденальный стеноз), наличия в анамнезе осложнений язвенной болезни и операций на органах верхнего этажа брюшной полости, а также с учетом фазы, распространенности перитонита и сопутствующей соматической патологии.

Фактор времени является одним из главных критериев при определении показаний к видеоскопическому вмешательству, поскольку он является одним го ведущих моментов, определяющих фазу интоксикации и распространенность перитонита при перфоративной язве. На основании анализа интраоперационных находок мы пришли к убеждению, что выполнение эндовидеохирургического вмешательства после 20 часов с момента перфорации язвы в свободную брюш-

ную полость, представляется нецелесообразным, вследствие невозможности интубации тонкой кишки и, иногда, адекватной санации брюшной полости. При перфорации язвы в отграниченную спайками полость или прикрытом прободении, вследствие отсутствия разлитого гнойного перитонита, фактор времени имеет меньшее значение и в таких ситуациях практически всегда удается выполнить ушивание язвы.

Локализация и размеры язвы играют важную роль при выборе метода операции. Недоступными для эндовидеохирургической технологии являются язвы расположенные на задней стенке желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, «верхом сидящие» язвы луковицы, постбульбарные язвы, язвы карди-ального и субкардиального отдела желудка, переходящие на заднюю стенку. Следует воздерживаться от применения видеоскопической технологии при пе-нетрации язвы в ободочную кишку, желчный пузырь, гепатодуоденальную связку и подозрении на малигнизацию язвы.

Наряду с локализацией, критериями, влияющими на выбор метода ушивания язвы, являются характер патоморфологических изменений в зоне перфорации, форма и размеры язвенного дефекта Факторами, препятствующими надежному ушиванию язвы, являются воспалительная инфильтрация тканей стенки полого органа в зоне прободения, когда, вследствие прорезывания швов, герметично ушить язву эндовидеохирургическим способом не удается, а эндоскопическая ассистенция, из-за пилородуоденального стеноза, становится невозможной. Значительные технические трудности возникают при ушивании язвы, имеющей форму дефекта в виде усеченного конуса, обращенного основанием к слизистой оболочке. Это обусловлено тем, что при большом дефекте слизистого и подслизистого слоев, лигатура проходит через воспаленные серозную и мышечную оболочки, которые не обеспечивают достаточной опоры швам при затягивании ниток. Такая форма язв наблюдалась у 100% больных при диаметре перфорационного отверстия более 1,5 - 2см.

Наличие «зеркальной» язвы луковицы в настоящее время нельзя рассмат-

ривать как однозначное противопоказание к лапароскопической операции, поскольку возможности консервативной терапии позволяют эффективно проводить ее лечение с незначительным риском развития дополнительных осложнений. При перфорации язв желудка размеры дефекта не имеют определяющего значения, так как практически всегда удается иссечь язву перед ушиванием (для последующего гистологического исследования). Кровотечение, суб- и деком-пенсированный пилородуоденальный стеноз являются абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству при перфоративной язве пи-лородуоденальной локализации. При наличии в анамнезе перфорации язвы (без стеноза) и оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости, решение принимается индивидуально, не рассматривая эту ситуацию как однозначное противопоказание к применению эндовидеохирургической технологии. Ограничением выполнению лапароскопических вмешательств при токсической фазе перитонита должна быть необходимость интубации кишки.

86,1% больных были оперированы до 6 часов с момента поступления, 13,9% - находились в стационаре до операции более 6 часов. Их них у 29 пациентов задержка операции была обусловлена занятостью операционных столов, у 33 - вследствие диагностических трудностей (при прикрытой перфорации, прободения язвы задней стенки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки), отказа больных от обследований или операции

Лапароскопические вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве Основными преимуществами видеоскопического метода следует признать малую травматичность, существенное снижение частоты развития нагноения послеоперационных ран, отсутствие возможности развития эвентрации и короткие сроки социальной реабилитации пацие!ггов. Последний является важным экономическим фактором, особенно в условиях сокращения количества работоспособного населения и роста числа пенсионеров.

Лапароскопическая методика операции заключалась в следующем. После

наложения пневмоперитонеума выполняли обзорную лапароскопию, оценивали количество выпота, распространенность и фазу перитонита, степень пареза кишечника, локализацию и размеры перфоративного отверстия. При возможности выполнения эндовидеохирургического пособия, эвакуировали экссудат и приступали к ушиванию язвы. Выбор методики ушивания язвы зависел от локализации перфоративного отверстия, формы язвенного дефекта и наличия рубцовой деформации пилородуоденальной зоны. При форме язвенного дефекта в виде усеченного конуса с выраженной воспалительной инфильтрацией краев, язву ушивали отдельными узловатыми швами, завязывая их в брюшной полости инструментом. При диаметре язвы до 0,5 см, цилиндрической форме дефекта и незначительно выраженных воспалительных изменениях краев язвы, выполняли 23 обивных стежка в поперечном направлении, через все слои кишки, захватывая оба края перфорационного отверстия. При этом один конец нитки оставался внебрюшинно. Затягивали нитку специальным инструментом. При прорезывании швов, диаметре язвы больше 1,5 см, рубцово-язвенной деформации пилоро-дуодеиалыюй зоны использовали комбинированную методику ушивания язвы с использованием эндоскопической ассистенции. Для этого мобилизовывалась прядь большого сальника, которая прошивалась лигатурой. Далее эндоскопист, при инструментальной поддержке хирурга, выводил через перфоративное отверстие биопсийные щипцы, которыми захватывалась лигатура, и, путем подтягивания пряди сальника в просвет желудка, достигалась плотная обтурация перфоративного отверстия. Пока эндоскопист удерживал прядь сальника, хирург фиксировал сальник к серозной оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки несколькими швами. Таким образом выполнялось ушивание язвы по Оп-пелю - Поликарпову.

Интраоперационная эндоскопия, при отсутствии возможности мануальной оценки состояния пилородуоденальной зоны, преследует несколько целей. Это контроль проходимости пилородуоденалыюй зоны, диагностика язв другой локализации, при невозможности выполнения фиброгастроскопии по разным при-

чинам в дооперационном периоде, четкая визуализация краев язвы и контроль эндошва на герметичность. Всего интраоперационные фиброгастроскопии были выполнены у 57 пациентов. Проверку герметичности эндошва следует выполнять у всех пациентов путем введения воздуха через гастроскоп либо зонд. Попытки ушивания перфоративной язвы видеоскопическим доступом были предприняты у 175 больных. Однако у 25 был осуществлен переход на традиционную операцию (табл. 3.). Чаще всего конверсии доступа производилась в период накопления опыта сотрудниками отделения.

ТаблицаЗ.

Причины конверсии Количество (п=25)

Невозможность ушивания язвы 2

Необходимость интубации кишки 11

Невозможность визуализации язвы 1

Негерметичность эндошва 1

Прорезывание тканей в области язвы из-за инфильтрации краев дефекта 1

Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости 4

Пилородуоденальный стеноз 5

Как следует из данных таблицы, основными причинами конверсии на традиционную операцию явились необходимость интубации кишки, пилородуоде-нальный стеноз и спаечный процесс в брюшной полости.

У 68% больных язва располагалась в двенадцатиперстной кишке, у 32%- в желудке. В кардиальном и субкардиальном отделе язва располагалась у 8, в теле желудка - у 16, в антральном отделе - у 20 и в зоне привратника - у 4 больных. Пенетрация язвы Ш-]У степени имела место у 7 пациентов (у 6 - в малый сальник, у 1- в печень) Наиболее доступными для эндовидеохирургической технологии локализациями являются язвы передней стенки и малой кривизны ан-трального отдела и тела желудка.

В двенадцатиперстной кишке у 77,5% больных язвы располагались на передней стенке, у 21,6% - на верхней стенке луковицы. При переходе дефекта кишки на заднюю стенку герметично ушить язву практически не удается, даже при эндоскопической ассистенции Пенетрация язвы Ш-]У степени имела место

у 5 (4,2%) больных (в желчный пузырь - у 1, гепатодуоденальную связку - у 3 и в печень - 1). У 141 (94%) больных язва перфорировала в свободную брюшную полость, у 9 (6%) - перфорация была прикрытой, либо в полость, отграниченную спайками.

Перитонит выявлен у 144 больных, в том числе у 123 - в реактивной, у 21 - в токсической фазе. Местный отграниченный перитонит наблюдали у 3, неот-граниченный - у 22 и разлитой - у 119 пациентов. Ушивание язвы было выполнено у 109 (72,7%) больных, ушивание язвы по Опелю-Поликарпову - у 18 (12%), иссечение язвы и ушивание дефекта - у 23 (15,3%). Умер после операции 1 (0,7%) пациент. Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (5,3%) пациентов.

Традиционные вмешательства при перфоративной язве Традиционные вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве выполнялись посредством верхней серединной лапаротомии у 295 пациентов, что составило 66,3% от числа перфоративных гастродуодепальных язв. Соотношение лапароскопических и традиционных операций при перфоративной язве, по мере накопления опыта лечения этой патологии, менялось в пользу эндови-деохирургической технологии (табл.4)

Таблица 4.

Соотношение выбора метода операции по годам_

Метод операции

1998

1999

2000

2001

2002

Всего

Лапароскопические пособия

14 17,1%

21 25,3%

26 30,2%

37 40,7%

52 50,5%

150

Традиционные вмешательства

68 82,9%

62 74,7%

60 69,8

54 59,3%

51 49,5%

295

Всего

82

83

86

91

103

445

Как следует из данных таблицы, удельный вес лапароскопических вмешательств по годам увеличивается и в 2002 году этим методом оперировано 50,5% пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Последнее стало возможным благодаря организации круглосуточного дежурства эндовидеохи-рургической операционной и введения в состав хирургической бригады эндови-дсохирурга, а также обучения всех ответственных хирургов эндовидеохирурги-

ческим технологиям.

У 32,9% больных язва располагалась в желудке, у 67,1% - в двенадцатиперстной кишке. Чаще всего язва желудка располагалось на малой кривизне тела, антрального, кардиального и субкардиального отделов (29,6%, 17,5% и 23,7% соответственно). У 15,5% язва располагалась в зоне привратника, у остальных - в области дна, на передней и задней стенке тела желудка. У 23 (23,7%) больных выявлена пенетрация язвы ГГГ-ГУ степени в соседние органы. У 7 больных язва пенетрировала в малый сальник, у 11 - в поджелудочную железу, у 1- в поперечно-ободочную кишку и у 4 — в левую долю печени. У 6 (6,2%) пациентов отмечен пилородуоденальный стеноз (в т.ч. субкомпенсированный -у 5, декомпенсированный - у 1).

Наиболее частой зоной локализации язвы двенадцатиперстной кишки явилась передняя и верхняя стенка луковицы (81,3%). У 9,6% больных имелась циркулярная язва луковицы; у 7,6% - язва располагалась в постбульбарной части и у 1,5% - на задней стенке луковицы. Кроме перфорации другие осложнения язвенной болезни были выявлены у 66 (33,3%) больных. Кровотечение га язвы наблюдали у 7 (3,5%) (в том числе у 2 - из перфорированной и у 5 - го другой язвы), пенетрацшо Ш-1У степени -у 32 (16,2%), пилородуоденальный стеноз) -у 27 (13,6%) пациентов (в т.ч. компенсированный - у 13, субкомпенсированный

- у 9 и декомпенсированный - у 5). У 20 больных язва пенетрировала в головку поджелудочной железы, у 6 - в гепатодуоденальную связку (в т.ч. у 1- с холедо-ходуоденальным свищом), у 4 - в желчный пузырь, у 1 - в ободочную кишку и у 1- в печень.

Перфорация в свободную брюшную полость и типичная клиническая картина, характерная для этой патологии, наблюдались у 90,2% больных. У 9 пациентов (в т.ч. у 2 - при язве желудка) перфорация была прикрытой. У 10 - язва перфорировала в сальниковую сумку, причем у 9 га них, вследствие рубцово-спаечного заращения Винслового отверстия, не было разлитого перитонита, у 7

- в отграниченное спайками (вследствие предыдущих различных оперативных

вмешательств) пространство и у 3 - в залуковичную клетчатку. У обеих больных язвы были «свежими» и в клетчатке отсутствовал рубцово-спаечный процесс.

Разлитой перитонит был выявлен у 283 (95,9%) пациентов, в том числе - у 30,7% - в реактивной, у 61,8% - в токсической и у 7,5% - в терминальной фазе. Вид операций представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Виды традиционных операций при перфоративной гастродуоденальной язве

Вид операции

Ушивание язвы

Иссечение язвы и ушивание дефекта

Иссечение язвы, пилоропластика

Резекция 2/3 желудка по Бильрот -1

Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру

Ушивание язвы, гастроеюноанастомоз Всего

ЯЖ

12

59

10

97

ЯДГЖ

136

31

16

14

198

Всего

148

59

40

26

21

295

Умерло

8

16

Как видно из таблицы ушивание язвы остается основным видом оперативного пособия. Оно выполнено у 247 (83,7%) пациентов. У 52 го них для закрытия язвенного дефекта был использован способ Оппеля-Поликарпова. Показанием для использования этого метода считали наличие инфильтрата в зоне язвы, опасность прорезывания швов, развитие или усугубление степени стеноза при ушивании язвы. При перфорации язв тела, субкардиального и кардиального отделов желудка у 59 больных выполнено иссечение язвы и последующее ушивание дефекта. Иссечение язвы и пилоропластика была произведена 9 пациентам. Ушивание язвы и формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза выполнено 1 пациенту как вынужденная операция из-за декомпенсированного стеноза и перфорации язвы луковицы, осложненной разлитым гнойным перитонитом в терминальной фазе.

Резекция желудка была выполнена 47 (15,9%) пациентам. Показанием к резекции желудка считали суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, зеркальные язвы луковицы, осложненные перфорацией (язвы передней стенки) и пенетра-цией Ш-1УСТ. (язвы задней стенки), гигантские язвы желудка, осложненные пе-

нетрацией и кровотечение из язвы. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 44 (14,9%) пациентов. Умерло после традиционных операций 16 (5,4%) пациентов.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденалышми язвами была изучена динамика ближайшего послеоперационного периода, до восстановления трудоспособности. Для этой цели были определены 2 группы больных, оперированных эндовидеохирургическим (73 больных) и традиционным способом (71 больной). Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после наступления перфорации, стадии и распространенности перитонита, а также по характеру сопутствующей патологии. Всем больным было проведена сопоставимая предоперационная подготовка. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки и проводилась тремя антибиотиками (цефазолин, амикацин, метронидозол). Всем пациентам выполнено ушива-нда прободной язвы в условиях многокомпонентного эндотрахеалыюго наркоза в течение 4 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность лапароскопической операции, в среднем, составила минут, традиционной -72+21 минута. Для статистической обработки применялись следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и ин-фузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика лейкоцитарной формулы и основных биохимических параметров крови, сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, частота развития послеоперационных осложнений и летальность, а также длительность стационарного лечения, рубцевания язвы и сроки нетрудоспособности.

Самым затратным моментом стационарной реабилитации больных является срок лечение пациентов в реанимационном отделении. Так если стоимость лечения пациента в хирургическом отделении составляет 254 рубля в сутки, то в реанимационном - она достигает 950 рублей (цены определены исходя из курса

рубля в 2002г).

28,8% больных, оперированных лапароскопическим методом, были переведены сразу в хирургическое отделение, 65,7% - находились в отделении реанимации менее 12 часов и только 5,5% - от 12 до 24 часов с момента операции. Общее количество койко-дней проведенных пациентами, оперированными лапароскопическим способом, в реанимационном отделении составило 52 дня (учитывая, что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем).

После традиционных операций все пациенты поступили в реанимационное отделение. В течение 6-12 часов на хирургическое отделение были переведены 21,1% больных, 12,5 - 24 часов - 45,1%, 24,5 - 48 часов -26,8%, более 48 часов - 5,6% и более 72 часов - 1,4%. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом, составило 101 койко-день. Реальные расходы в реанимационном отделении на 1 пациента, оперированного лапароскопическим способом, составили 390 рублей, традиционным - 1352 рубля. Следовательно, на лечение больных первой группы больных в реанимационном отделении потрачено 20280 рублей, второй группы - 95992 рублей.

Длительность инфузионной терапии в группе больных, оперированных традиционным способом, составила, в среднем, 4,5+0,6 дня. На полное энте-ральное питание пациенты переводились на 4-5 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде сброса застойного содержимого по желудочному зонду, угнетения кишечной перистальтики в течение 3 суток сохранялись у 47, 4 суток - у 19 и 5 суток и более - у 5 больных.

При лапароскопических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составила 2,5+0,5 дня. На полное энтералыюе питание больные переведены на 2-3 сутки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта на 2 сутки отмечалась - у 19 и на 3 сутки - у 4 больных. У 68,5% пациентов не выявлено клинически значимого нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сле-

довательно, существенным фактором развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с перитонитом, является травматичность применяемого доступа, т.е. тяжесть хирургической агрессии.

Продолжительность антибактериальной терапии при лапароскопических вмешательствах составила, в среднем, 4,5+0,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками (цефазолин, амикацин, метро-нидозол). При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5+1,5 дня. У 27 больных, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены более современные и дорогостоящие антибактериальные препараты. Болевой синдром при лапароскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во второй группе все больные в течение 2 суток получали наркотические аналгетики. Температура тела более 38°С в течение 2 суток отмечено только у 9 больных оперированных лапароскопическим способом, у остальных пациентов в течение 2-3 дней отмечались субфебрильные значения температуры. При традиционных вмешательствах температура тела выше 38°С в течение 3-7 дней наблюдалась у 45% больных.

Одними го критериев регресса воспалительного процесса в организме является нормализация параметров клинического и биохимического анализа крови. Исходные данные лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических параметров в обеих группах больных значительно не различались. Однако динамика в анализах в послеоперационном периоде имела существенные различия.

Это особенно отчетливо прослеживается на динамике лейкоцитарной формулы. Так в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом, прослеживается отчетливая положительная тенденция и на 5 сутки количество лейкоцитов представлены нормальными величинами. Подобные же изменения прослеживаются и в лейкоцитарной формуле крови. На третье сутки отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Если процент содержать лимфоцитов при посту-

плении значительно снижен, то 5 суткам они достигают нормальных величин, что определенным образом свидетельствует нормализации функции иммунной системы. Общий белок крови, АЛТ, билирубин и креатинин на 3-5 сутки представлены нормальными величинами.

При традиционных вмешательствах изменения этих параметров более существенные. При сравнении лейкоцитарной формулы на 2 сутки отмечается статистически достоверный рост (р<0,05) количества лейкоцитов (более чем на 3,5х109/л) и содержания незрелых и палочкоядерных форм, что свидетельствует о более высокой степени интоксикации.

Отмечается значительное снижение количества абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, как один из признаков проявления иммунодефицита При этом и на 8 сутки они не достигают нормальных параметров. Отмечается угнетение функций печени и почек, выражающееся в повышении уровня билирубина, АЛТ, креатинина, снижении содержания общего белка (за счет падения уровня альбумина), свидетельствующее о превалировании процессов катаболизма у этой группы больных.

Следовательно, на основании лабораторных данных можно утверждать, что в послеоперационном периоде у больных, оперированных традиционных способом, отмечается более выраженная интоксикация, угнетение функции иммунной системы. При прочих равных условиях это можно объяснить только значительно большей травматичностью традиционного доступа.

Средние сроки стационарного лечения пациентов после лапароскопического ушивания язвы составили 6,5±1,2 дня, в то время как после традиционных операций они равнялись 10,5 ±2,5 суток. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, развились у 3 (4,2%) пациентов и были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.

После традиционных операций различные осложнения отмечены у 12 (16,9%) больных. У 3 го них была выполнена релапаротомия в связи с развитием

острой кишечной непроходимости (1), подпеченочного абсцесса (1) и эвентра-ции (1). Умерло 2 (2,8%) больных. Сроки восстановления трудоспособности изучены у 58 пациентов первой и у 56 - второй группы. Все пациенты, оперированные эндовидеохирургическим способом, приступили к прежним служебным обязанностям. Средние сроки нетрудоспособности составили 17,5 дней. В группе больных, оперированных традиционным способом, перешли на более легкую работу 7 (10,2%) пациентов. Средние сроки нетрудоспособности составили 54 дня.

Таким образом, лапароскопические вмешательства при перфоративной гаст-родуоденальной язве имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 4 раза Затраты на лечение больных с перфоративными язвами значительно ниже при эндовидео-хирургических вмешательствах. Кроме того, сроки профессиональной реабилитации оперированных больных в 3 раза ниже, нежели у группы пациентов, оперированных традиционным способом.

Выводы:

1. Лапароскопия и фиброгастродуоденоскопия являются наиболее эффективными методами диагностики перфоративной гастродуоденальной язвы, позволяющие определить оптимальный метод и вид оперативного вмешательства.

2. Диагностическая лапароскопия у пациентов с перфоративной гастродуоде-нальной язвой выполняется в первые 20 часов с момента прободения и при подозрении на прикрытую перфорацию. При локализации перфоративной язвы в недоступных для эндовидеохирургического метода местах (по данным ФГС), выполнение лапароскопии нецелесообразно.

3. У 50% больных с перфоративной язвой оперативное лечение выполняется с применением эндовидеохирургической технологии. При токсической фазе пе-

ритонита лапароскопическое ушивание язв возможно при отсутствии необходимости интубации тонкой кишки.

4. При хирургическом лечении перфоративной язвы (с учетом возможностей консервативной терапии) методом выбора является ушивание язвы. Ушивание выполняется при отсутствии выраженных воспалительных изменений в стенке кишки и компенсированного пилородуоденального стеноза. При наличии этих осложнений для закрытия язвенного дефекта применяется модифицированный нами способ Оппеля-Поликарпова, с применением эндоскопической ассистен-ции. При язве желудка, последняя, перед ушиванием, иссекается.

5. При видеоскопической технологии у 63,7% больных перфоративная язва ушивается узловатыми интракорпоральными швами, у 9% -непрерывным швом и у 12 % по модифицированной методике Оппеля-Поликарпова. У 15,3% пациентов язва перед ушиванием иссекается.

5.Эндовидеохирургические методы лечения больных с перфоративной язвой позволяют снизить расходы в стационаре на 67%, сократить количество послеоперационных осложнений 4 раза, сроки стационарного лечения, в среднем, на 4 дня и нетрудоспособности - на 35 дней.

6. Рациональное сочетание традиционных и эндовидеохирургических вмешательств позволяет снизить летальность при перфоративной гастродуоденаль-ной язве до 3,8%.

Практические рекомендации.

1.Применение фиброгастроскопии у больных с перфоративной язвой позволяет повысить эффективность рентгенологических методов исследования, выявить другие осложнения язвенной болезни и определить оптимальный метод хирургического вмешательства. Интраоперационная фиброгастроскопия во время лапароскопического ушивания язвы позволяет четко визуализировать края язвы, контролировать герметичность эндошва и проходимость пилородуоде-нального канала.

2.При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, перед ушиванием следует иссекать края язвы для гистологического исследования.

3.С целью скорейшей эпителизации язвенного дефекта и профилактики развития других осложнений, независимо от вида хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде следует применять Н2 - блокаторы или, ингибиторы протонной помпы в максимальных суточных дозах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кубачев К.Г. Интраабдоминалъные осложнения после хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв / К.Г.Кубачев, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд. ЗАО «Белл», 2004. - С. 127-128.

2. Кубачев К.Г. Выбор способа резекции при высоких язвах желудка, осложненных перфорацией и пенетрацией. / К.Г.Кубачев, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб.: Изд ЗАО «Белл», 2004. - С. 125 -126.

3. Кубачев К.Г. Неотложная лапароскопия / К.Г.Кубачев, С.И.Пешехонов, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд. ЗАО «Белл», 2004. - С. 119-120.

4. Кубачев К.Г. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв / К.Г.Кубачев, С.И.Пешехонов, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд. ЗАО «Белл», 2004. - С. 117 - 118.

5. Кубачев К.Г. Технические аспекты резекции желудка при постбуль-барных язвах / К.Г.Кубачев, М.А.Абдулаев, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд ЗАО «Белл», 2004 - С. 116 -117.

6.Кубачев К.Г. Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях/ К.Г.Кубачев, М.А.Абдулаев, О.Ю.Орлов, И.Н.Алиев, М.С.Турдыев. //Современные технологии в клинической хирургии. Сб. тр. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.: Изд. ЗАО «Белл», 2004. -С. 112 -115.

7.Борисов А.Е. Хирургическая тактика при перфоративной гастродуоде-нальной язве. Учебное пособие для врачей / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Д.М.Ризаханов, М.С. Турдыев. СПб.: Изд. ЗАО «Белл», 2004. -110 с.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО". Зак. 871.. Тираж 100 экз. Подписано в печать 21.04.04г.

»-9 4 5 0

Актуальность темы

Перфорация является грозным осложнением хронической гастродуоде-нальной язвы. Больные этой патологией составляют около 15% среди пациентов с семи формами «острого» живота и занимают четвертое место в их структуре. В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге по поводу прободных гастродуоденаль-ных язв в 1985 г. было госпитализировано 437, в 1990 г. - 506, в 1995 г. - 1040, а в 2000 г. - 1341 больной [17]. При этом увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста количества больных с прободными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, резкий рост стоимости лекарственных препаратов и более чем десятикратное снижение числа плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы [14, 17, 36, 96].

До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной гастродуоденальной язве остается дискутабельным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию перфоративного отверстия, другие предлагают резекционные методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. Так, А.С.Ермолов и соавт. (2003), С.В.Иванов и со-авт. (2003) изучая показания к тому или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы должно производиться при наличии разлитого перитонита, пожилом возрасте больного и тяжелой сопутствующей патологии, то есть когда состояние пациента не позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство, а также при отсутствии язвенного анамнеза.

Н.А.Майстренко и соавт. (2003), И.Г.Репин и соавт. (2003) считают, что необходимо определять показания к каждому виду операции индивидуально и производимые по строгим показаниям ушивание прободной язвы, ваготомия с пилоропластикой или резекция желудка не должны конкурировать между собой.

По мнению И.И.Бачева (1992), Р.А.Галкина и соавт. (2002) выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих способов оперативного вмешательства является наиболее рациональным, до настоящего времени однозначного ответа нет. Ушивание пер-форативной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсутствии инфильтрации краев язвы независимо от возраста и при распространенных формах перитонита.

Появление в последние годы новых технологий и высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни, диктует необходимость оценки их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденаль-ной язвы. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые плохо переносят травматичные оперативные вмешательства.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Задачи исследования:

1. Разработать показания к диагностической и лечебной лапароскопии при перфорации гастродуоденальных язв на основе дооперационных инструментальных исследований.

2. Определить рациональные способы ушивания перфоративной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим способом, в зависимости от характера патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения.

3. Усовершенствовать технические приемы лапароскопического ушивания га-стродуоденальных язв посредством комбинированного применения фибро-гастродуоденоскопии и лапароскопии.

4. Исследовать возможности эндовидеохирургического метода лечения перфо-ративных язв и санации брюшной полости при реактивной и токсической фазе перитонита

5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирур-гическим и традиционным способом.

Научная новизна исследования:

На основании детального анализа обширного клинического материала изучены возможности эндовидеохирургического метода лечения прободных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфорационного отверстия, реактивной и токсической фазе перитонита. Усовершенствован видеоскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпова посредством комбинированного применения лапароскопии и фиброгастродуоденоскопии, определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение фиброгастродуоденоскопии в дооперационном периоде у больных с прободной гастродуоденальной язвой позволяет визуализировать перфорационное отверстие у 80,5% больных и определить вид оперативного доступа, в зависимости от локализации язвы или наличия других осложнений язвенной болезни.

2. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной или токсической фазе позволяют выполнить ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

3. Способ ушивания прободной язвы определяется размерами перфорационного отверстия, характером патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения и наличием других осложнений язвенной болезни.

4. Эндовидеохирургические вмешательства при перфоративной гастро-дуоденальной язве позволяют сократить расходы стационарного лечения пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации больных.

Личное участие автора

Автор самостоятельно выполнил 37 эндовидеохирургические и 42 традиционные операции. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы эндоскопической ассистенции, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной гаст-родуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эн-довидеохирургического пособия.

Реализация работы и её апробация:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.), на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.). Полученные результаты применяются на практике в хирургических отделениях Александровской больницы, больницы №26, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одно учебное пособие.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 3 выписками из историй болезни, 2 рисунками. В обзоре литературы использованы 208 литературных источников, в том числе 111 - отечественных и 97- зарубежных авторов.

Выводы:

1. Лапароскопия и фиброгастродуоденоскопия являются наиболее эффективными методами диагностики перфоративной гастродуоденальной язвы, позволяющие определить оптимальный метод и вид оперативного вмешательства.

2. Диагностическая лапароскопия у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой выполняется в первые 20 часов с момента прободения и при подозрении на прикрытую перфорацию. При локализации перфоративной язвы в недоступных для эндовидеохирургического метода местах (по данным ФГС), выполнение лапароскопии нецелесообразно.

3. У 50% больных с перфоративной язвой оперативное лечение выполняется с применением эндовидеохирургической технологии. При токсической фазе перитонита лапароскопическое ушивание язв возможно при отсутствии необходимости интубации тонкой кишки.

4. При хирургическом лечении перфоративной язвы (с учетом возможностей консервативной терапии) методом выбора является ушивание язвы. Ушивание выполняется при отсутствии выраженных воспалительных изменений в стенке кишки и компенсированного пилородуоденального стеноза. При наличии этих осложнений для закрытия язвенного дефекта применяется модифицированный нами способ Оппеля-Поликарпова, с применением эндоскопической ассистенции. При язве желудка, последняя, перед ушиванием, иссекается.

5. При видеоскопической технологии у 63,7% больных перфоративная язва ушивается узловатыми интракорпоральными швами, у 9% -непрерывным швом и у 12 % по модифицированной методике Оппеля-Поликарпова. У 15,3% пациентов язва перед ушиванием иссекается.

6. Эндовидеохирургические методы лечения больных с перфоративной язвой позволяют снизить расходы в стационаре на 67%, сократить количество послеоперационных осложнений 4 раза, сроки стационарного лечения, в среднем, на 4 дня и нетрудоспособности - на 35 дней.

7. Рациональное сочетание традиционных и эндовидеохирургических вмешательств позволяет снизить летальность при перфоративной гастродуоденальной язве до 3,8%.

Практические рекомендации.

1. Применение фиброгастроскопии у больных с перфоративной язвой позволяет повысить эффективность рентгенологических методов исследования, выявить другие осложнения язвенной болезни и определить оптимальный метод хирургического вмешательства. Интраоперационная фиброгастроскопия во время лапароскопического ушивания язвы позволяет четко визуализировать края язвы, контролировать герметичность эндошва и проходимость пилородуо-денального канала.

2. При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, перед ушиванием следует иссекать края язвы для гистологического исследования.

3. С целью скорейшей эпителизации язвенного дефекта и профилактики развития других осложнений, независимо от вида хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде следует применять Н2 - блокаторы или, ингибиторы протонной помпы в максимальных суточных дозах.