Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительные результаты и социально-экономическая эффективность использования минилапаротомного доступа в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв

На правах рукописи

ТИХОМИРОВ Михаил Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Машкин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич доктор медицинских наук, профессор Ходаков Валерий Васильевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится 29 июня 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием. В России этим заболеванием страдает примерно 1,5% населения (Майстренко НА, Мовчан К.Н., 2000; Robertson G.S., Wemyss-Holden S.A., Maddem G.J., 2000; Панцирев Ю.М. и соавт., 2003;)

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение язвенной болезни - перфорация, продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности от данной патологии. Количество операций при перфоративной язве на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а летальность, составляет от 5 до 17,9% (Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999; Bergamaschi R., Marvik R., Johnsen G., 1999; Майстренко НА, Мовчан К Н , 2000, Панцирев Ю.М. и соавт. 2000).

Вопрос выбора метода операции при прободной язве до конца не решен, а результаты хирургического лечения больных этой категории не всегда положительные (Jordan P., Thornby J., 1997; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999, Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000).

Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв остается основным оперативным вмешательством, частота его выполнения в разных клиниках России составляет 30-97% (Кригер А.Г, 1999; Шуркалин Б К., Кригер А.Г, 1999)

В последние годы развитие хирургии перфоративной язвы идет по пути внедрения малоинвазивных методов, преимущества которых широко известны, Вследствие снижения травматичности операции уменьшается интенсивность послеоперационного болевого синдрома, происходит сокращение пребывания пациента в стационаре и более быстрая реабилитация (Федоров И.В., Сигал Е.И., одинцов В.В., 1998; Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P., 1999; Савельев B.C., Кригер А Г., 1999; Bergamaschi R., Marvik. R., Johnsen G., 1999; Сажин В.П. и соавт,, 2001).

Многие клиники страны опубликовали опыт своих видеоэндоскопических и видеоэндоскопически-ассистированных, операций рри перфоративной гастродуоденальной язве. Все эти методики подразумевают использование видеолапароскопии, и поэтому имеют общие недостатки. К главным недостаткам можно отнести необходимость дорогостоящего оборудования, и сложность для освоении техники

отрицательные эффекты длительного

ров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998; Слесаренко С.С., Коссович М.А., В Федоров В.Э., 1999; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Прудков М.И., 2002).

Очень существенным является то, что видеолапароскопические операции пока недоступны широкой сети ЛПУ - а это, прежде всего, районные и городские больницы, где сосредоточена основная часть неотложной хирургии (Абакумов В.В., Прудков М.И., 1999; Прудков М.И., 2002).

Многих указанных выше недостатков видеолапароскопических операций лишена методика минилапаротомного доступа по М.И. Прудкову с использованием инструментов «Мини-Ассистент» (Фетисов К.С., 1997; Абакумов В.В., Прудков М И., 1999, Прудков М.И., 2002). В литературе мы не нашли публикаций об изолированном (без видеолапароскопической поддержки) применении минилапаротомного доступа в хирургическом лечении пер-форативных гастродуоденальных язв.

Поэтому нам представлялось актуальным и практически необходимым разработать и внедрить метод оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без применения видеоэндоскопических методик.

Цель исследования:

Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения пер-форативных гастродуоденальных язв путем применения операций из мини-лапаротомного доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить в исследовании на трупах людей техническую возможность санации брюшной полости из верхнесрединного минилапаротомного доступа.

2. Применить методику ушивания перфоративной язвы и санации брюшной полости из минилапаротомного доступа в клинических условиях, оценить величину доступа и продолжительность операции.

3. Определить противопоказания для операций из минилапаротомного доступа при перфоративной гастродуоденальной язве.

4. Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при операциях из минилапа-ротомного и традиционного доступов.

5. Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минила-паротомного доступа при хирургическом лечении перфоративных гастродуо-денальных язв на стационарном этапе.

7. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минила-паротомного и традиционного доступов.

Новизна исследования:

1. Впервые доказана возможность адекватной санации брюшной полости из верхнесрединного минилапаротомного доступа с использованием общехирургических методик.

2. Обоснована возможность хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без предварительного применения видеоэндоскопических методик.

3. Определены противопоказания для операций из минилапаротомного доступа при перфоративной гастродуоденальной язве.

4. Впервые изучено влияние минилапаротомного доступа при лечении перфоративных гастродуоденальных язв на течение раннего послеоперационного периода и сроки амбулаторной реабилитации.

5. Впервые изучена экономическая эффективность использования минилапаротомного доступа в хирургическом лечении перфоративных гаст-родуоденальных язв.

Теоретическая значимость:

В исследовании на трупах обоснована возможность санации брюшной полости из минилапаротомного доступа, расположенного в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. Для оценки эффектив ности различных методик санации брюшной полости предложен коэффициент полноты эвакуации жидкости.

Практическая значимость:

Разработана и предложена методика хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без предварительного применения видеоэндоскопических методик. Внедрение предложенного способа в практическую деятельность хирургических отделений способно облегчить течение раннего послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации, уменьшить материальные затраты медицинского учреждения на лечение больных с данной патологией.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная методика операции внедрена в практику работы хирургического отделения №1 МУГБ №1 г. Нижневартовска, хирургических отделений №1 и №2 ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.

Результаты работы отмечены дипломом Департамента здравоохранения Администрации Тюменской области (2003).

Апробация работы:

Материалы диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003); на межобластной конференции хирургов (г. Бугуруслан, 2003); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Тюмень, 2004); на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ (2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 5 глав, Обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 155 источник, из них 116 отечественных и 39 зарубежных. Диссертация содержит 18 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками.

Весь экспериментальный и клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении большей части больных совместно с сотрудниками МУГБ №1 г. Нижневартовска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы, у определенной группы больных возможно и целесообразно использование минилапаротомного доступа без применения видеоэндоскопических технологий.

2. Способ хирургического лечения перфоративных гастродуоде-нальных язв из минилапаротомного доступа позволяет облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа состоит из двух разделов: исследования на трупах, и клинической части. Материалом для первого раздела являлись трупы людей весом до 80 кг в количестве 63. На трупах были измерены десять антропометрических параметров и выполнено осушение брюшной полости от предварительно введенной туда жидкости (воды), с вычислением коэффициента полноты эвакуации жидкости в процентах. Измерения проводились измерительной линейкой с ценой деления в 1мм, при отсутствии в брюшной полости патологических жидкостей. Общая характеристика исследованных трупов людей представлена в табл.1 и 2.

Таблица 1.

Общая характеристика исследованных трупов (п=63)_

Возраст(лет) Вес (кг) Рост (см)

муж жен муж жен муж жен

20-29 8 2 40-49 - 4 150-159 - 8

30-39 9 - 50-59 3 5 160-169 17 6

■ 40-49 18 9 60-69 24 2 170-179 29 1

50-59 12 3 70-80 21 4 180-189 2 -

60-69 - -

70-80 1 7

Всего 48 15 Всего 48 15 Всего 48 15

Таблица 2.

Тип конституции исследованных трупов (п=63)

Астенический тип Нормостенический тип Гиперстенический тип

Жен. 7 6 2

Муж. 22 26

Всего 29 32 2

Минилапаротомию выполняли в средней трети расстояния между верхушкой мечевидного отростка и пупочным кольцом. Данный доступ выбран нами, с учетом опыта минилапаротомных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ТюмГМА. Обоснование данного доступа для операций на желуд-

ке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни произведено в кандидатской диссертации С Л Бессонова (Омск, 2003)

В брюшную полость вводилось строго определенное количество жидкости (воды), которую удаляли несколькими способами с оценкой эффективности каждого из них, подсчетом использованных салфеток, и фиксацией-' времени, затраченного на исследование

Для характеристики полноты санации брюшной полости нами предложено использовать отношение массы удаленной жидкости ^у ж) к массе введенной жидкости (Мв ж) Данное отношение, выраженное в процентах, мы назвали коэффициентом полноты эвакуации жидкости (Кпэж)

Кпэж = Муж • Мвж хЮ0%

My ж - масса удаленной из брюшной полости жидкости.

Мв ж. - масса вводимой в брюшную полость жидкости. Клинический раздел работы содержит анализ историй болезни 73 больных, оперированных по поводу прободной гастродуоденапьной язвы в хирургическом отделении №1 МУГБ №1 г. Нижневартовска с 2002-2004 гг.

Семидесяти больным выполнено ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости У тридцати пяти из них выполнено ушивание пер-форативной язвы и санация брюшной полости из минилапаротомного доступа, без видеоэндоскопической поддержки (основная группа больных).

Рис 1. Операционный доступ в основной группе больных

У других тридцати пяти - ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости из верхнесрединной лапаротомии (контрольная группа) Трем пациентам выполнена первичная дистальная резекция 2/3 желудка из

верхнесрединного минилапаротомного доступа с формированием гастроэн-тероанастомоза никелидтитановым имплантатом с памятью формы.

У всех 35 больных основной группы перфоративная язва находилась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. В 7 (20%) случаях контрольной группы, перфорация локализовалась на передней стенке пилорического отдела желудка, а в остальных 28 (80%) также на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

Так как основным определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения перфоративной язвы является степень воспалительных изменений брюшины, нами была разработана бальная система оценки тяжести перитонита при перфоративной язве гастродуоденальной зоны. Такую оценку сочли необходимой для определения показаний и противопоказаний к предложенному методу лечения, а также для выяснения репрезентативности основной и контрольной групп. Учитывая, что тяжесть перитонита обусловлена его распространенностью, характером выпота в брюшной полости и тяжестью клинических проявлений, мы оценили в баллах каждую из выше изложенных характеристик, а также время, прошедшее с момента перфорации. Тяжесть течения перитонита в каждом конкретном случае предлагается определять путем суммирования баллов полученных при оценке каждого критерия (табл. 3)

Таблица 3.

Система оценки тяжести перитонита у больных перфоративной гастродуоденальной язвой

Критерии оценки Баллы

1. Оценка времени прошедшего с момента перфорации.

- Каждый час +1 балл.

2. Оценка степени распространенности перитонита.

- Каждые 100 мл выпота +1 балл.

3. Оценка перитонита по характеру выпота в бр. полости

- Желудочное содержимое, серозный выпот - Серозно-фибринозный выпот - Гнойно-фибринозный выпот 0 баллов. +5 баллов. +10 баллов.

4. Оценка перитонита по тяжести клинических проявлений

- Перитонит без явлений абдоминального сепсиса - Перитонит с явлениями абдоминального сепсиса 0 баллов. +10 баллов.

Учитывая принятые на согласительной конференции в 1991г. (Чикаго) определения патологических состояний связанных с сепсисом, клиническими

критериями диагностики абдоминального сепсиса считаем наличие более двух признаков ССРВ (синдром системной реакции на воспаление) при имеющемся «очаге инфекции» (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.,Бурневич С.З., 1997; Ерюхин И.А., 2003; Савельев B.C., 2003).

Признаки ССРВ:

- тахикардия >90 в минуту.

- температура >38°С или <36°С.

- частота дыханий >20 в минуту или раСОз <32 мм рт.ст.

- число лейкоцитов >12 000 в 1 мм3, <4000 в 1 мм3 или >10% палочкоядерных нейтрофилов.

При установлении диагноза «перфоративная язва», пользовались принципом «визуализации диагноза», который делает диагностику практически безошибочной. Во-первых, всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости с «захватом» куполов диафрагмы, для выявления свободного газа в брюшной полости, вне зависимости от кажущейся бесспорности клинической картины. Наличие свободного газа в брюшной полости является абсолютным подтверждением перфоративной язвы, и показанием к оперативному вмешательству. При отсутствии свободного газа выполняли фиброгастродуоденоскопию, при которой визуализировали язву, определяли признаки ее перфорации. В сомнительных случаях после ФГДС повторяли обзорный рентгеновский снимок брюшной полости. Такой подход к диагностике делает ее достоверной и безошибочной, на наш взгляд, и исключает в принципе необходимость предварительной диагностической видеолапароскопии.

Эндоскопическое исследование проводили на аппарате «Olympus» Evis Exera серия 160 с торцевой оптикой и цветным видеомонитором.

Рентгенологическое исследование проводилось, на рентгеновском аппарате «General Elektric» (модель «Prestige SI» 1998г.).

При операциях, у пациентов обеих групп, применялась тотальная многокомпонентная анестезия (Total intravenosum anestesia TIVA), режим полной искусственной вентиляции легких. В качестве многокомпонентной анестезии применялись гипнотики (барбитураты, кетамин, сибазон, диприван, дропери-дол) и анестетики (промедол, фентанил). Применялись деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты короткого и среднего времени действия.

Для операций у пациентов основной группы был использован специальный комплект инструментов «Мини-Ассистент» (рис. 2), спецификация «для резекции желудка», разработанный профессором М.И. Прудковым и

выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» серийно (сертификат соответствия № РОСС RU.ИMO2.BO8528).

Рис. 2. Специализированный комплект инструментов «Мини-Ассистент».

При операциях из минилапаротомного доступа использовались общехирургические и эндоскопические инструменты, в частности корнцанг, эндоскопический зажим диаметром 10мм, длиной 320мм и плунжерный троакар диаметром 10мм (рис. 3).

Рис. 3. Зажим 0 10мм используемый в лапароскопических операциях и плунжерный троакар 010 мм.

Формирование гастроэнтероанастомоза при выполнении резекции желудка проводилось с помощью компрессионного устройства из сплава нике-

лида титана. Никелид-титановые имплантаты предназначены для формирования анастомозов в желудочной хирургии. Имплантаты разработаны на кафедре факультетской хирургии Тюменской медицинской академии в 1983 году (Патент № 118 6199 на изобретение «Способ создания анастомозов» Р.В. Зиганьшин, А.И. Макаров, В.Э. Понтер, Е.В. Дударев, Н.А. Бородин; приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 г).

В послеоперационном периоде проводилась оценка болевого синдрома, и количество использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков. При оценке болевого синдрома использовали принцип визуапизаци-онно аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенты через определенные промежутки времени оценивали уровень своего болевого синдрома по 10 бальной шкале. В зависимости от, определенного самим пациентом, уровня болевого синдрома назначались наркотические и ненаркотические анальгетики, определялась кратность их введения (табл. 4). Учитывался также комплекс дополнительных клинических параметров, свидетельствующих о необходимости обезболивания (ограничение экскурсии передней брюшной стенки, реакция на пальпацию раны, показатели гемодинамики).

Таблица 4.

Критерии назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков в зависимости от уровня болевого синдрома

Фиксировали время нахождения в отделении реанимации больных основной и контрольной групп, сроки активизации пациентов и сроки пребывания в стационаре. В амбулаторном периоде, после консультации гастроэнтеролога, все пациенты прошли курс эрадикационной и противоязвенной терапии. Всем пациентам в срок от 3 до 4 недель выполнено эндоскопическое

исследование с целью подтверждения рубцевания язвенного дефекта. Больные переданы под дальнейшее наблюдение гастроэнтеролога.

Экономический эффект, от применения операции ушивания перфора-тивной язвы из минилапаротомного доступа, без использования видеоэндоскопических технологий, оценивали на основании технологических карт и официальных данных о стоимости медицинских услуг в МУГБ №1 г. Нижневартовска.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium - III, в программе Microsoft Excel - 2000, с использованием статистических пакетов STATIS71CA (версия 5.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Результаты представлены в виде М ± т, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследовании на трупах нас интересовала доступность различных отделов брюшной полости, как необходимое требование адекватной ее санации от излившегося желудочного содержимого и выпота при операции по поводу прободной язвы. Также мы хотели установить, каковы должны быть методики санации и технические характеристики инструментов для ее выполнения.

Первым этапом выполнялось измерение следующих расстояний:

- От верхушки мечевидного отростка (М) до пупочного кольца (П) -МП

- От верхушки мечевидного отростка (М) до верхнего края

лонной кости (Л) по срединной линии - МЛ

- От пупочного кольца (П) до верхнего края лонной кости (Л)

по срединной линии - ЛЛ

Вторым этапом вскрывалась брюшная полость и измерялись размеры в брюшной полости от точки (С) расположенной по срединной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком:

- От срединной точки (С) до наиболее удаленной точки левого

купола диафрагмы (Дл) -СДл.

- От срединной точки (С) до наиболее удаленной точки правого

купола диафрагмы (Дп) - СДп.

- От срединной точки (С) до наиболее удаленной точки левой подвздошной ямки (Ял) - СЯл

- От срединной точки (С) до наиболее удаленной точки правой подвздошной ямки (Яп) - СЯп

- От срединной точки (С) до наиболее удаленной точки дна

полости малого таза (Т) - СТ

В результате анализа полученных измерений установлено, что инструмент, обеспечивающий доступность санации всех отделов брюшной полости из минилапаротомии, должен быть узким (не шире минилапаротомии 51,4 ±0,5 мм) и длинным (не менее 300мм). Всем этим требованиям вполне отвечает зажим для лапароскопических операций, с длиной рабочей части 320 мм, и диаметром 10 мм.

На следующем этапе исследования мы оценили эффективность санации брюшной полости из предложенного верхнесрединного минилапаротом-ного доступа в сравнении с эффективностью санации из верхнесрединной лапаротомии. Для этого в брюшную полость вводили воду в количестве от 100 г до 500 г., и выполняли ее осушение электроотсосом и марлевыми салфетками с последующим взвешиванием удаленной жидкости, и вычислением коэффициента полноты эвакуации жидкости (Кпэж).

Исследование полноты удаления жидкости из брюшной полости выполнено в 3 группах, по 21 случаю в каждой:

1 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками из стандартной верхнесрединной лапаротомии.

2 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками из верхнесрединной минилапаротомии.

3 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками и электроотсосом из верхнесрединной минилапаротомии.

Учитывая последовательность осушения брюшной полости (сначала электроотсосом, а затем салфетками), отдельно изучен коэффициент удаления жидкости из брюшной полости только электроотсосом из верхнесрединной минилапаротомии.

Осушение брюшной полости проводилось в каждом случае до тех пор, пока салфетка, удаляемая из брюшной полости, не будет сухой, а при осмотре брюшной полости не обнаруживалось скоплений жидкости. Производился счет салфеток, и регистрировалось время, затраченное на исследование. После этого осуществлялось широкое вскрытие брюшной полости, осматривались все ее отделы, с целью выявления затеков жидкости. Выполнялась тщательная ревизия органов брюшной полости.

Рис. 4. Средние коэффициенты полноты эвакуации жидкости из брюшной полости (Р±р).

Результаты представлены на рис. 4, коэффициенты полноты эвакуации жидкости из брюшной полости общехирургическими методами, из минилапа-ротомного разреза, не имеют достоверных различий с таковыми при осушении из стандартной верхнесрединной лапаротомии ^=0,3). По качеству осушения брюшной полости, затраченному на это времени и количеству использованных салфеток, выгодно отличается от других метод комбинированного применения электроотсоса и марлевых салфеток. Именно этот метод санации брюшной полости мы выбрали в качестве основного при оперативном лечении перфоративных язв из минидоступа.

Как неэффективный был обозначен метод эвакуации жидкости только электроотсосом из минилапаротомного доступа (средний Кпэж=65,7±10,4%), поскольку он имеет достоверные различия с осушением брюшной полости из стандартной лапаротомии ^=2,5), причем наименее эффективен данный способ при незначительных объемах жидкости в брюшной полости (до 200мл). Во всех исследованиях на трупах ни разу не было обнаружено значимого скопления жидкости в брюшной полости.

Итак, в исследовании на трупах доказано, что минилапаротомный доступ, расположенный в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, может быть использован для адекватной санации брюшной полости. Качество осушения брюшной полости из данного доступа, не ниже, чем из верхнесрединной лапаротомии. При осушении брюшной полости из минилапаротомного доступа, оптимальным следует признать комбинированный способ с применением электроотсоса и марлевых салфеток.

Клиническая часть исследования проводилась на базе хирургического отделения №1 МУГБ №1 г. Нижневартовска с 2002 г. по 2004 г.

Характеристика оперированных больных представлена в табл. 5. Все оперированные были мужского пола. Все операции выполнены по экстренным показаниям. Пациентам основной и контрольной группы выполнялась операция ушивания перфоративной язвы санация брюшной полости.

Как свидетельствуют данные табл. 5, сравниваемые группы пациентов являются сопоставимыми по основным параметрам: по полу, возрасту, клиническому диагнозу, показаниям к оперативному лечению и срочности выполненных операций, а также по методике операции.

Таблица 5.

Характеристика оперированных больных (М±гл)

Средние величины Основная группа больных (п=35) Контрольная группа больных (п=35) t

Возраст (лет) 35,1±2,02 32,8±1,5 0,9

Сроки заболевания(ч) 3,7±0,3 3,6±0,3 0,2

Тяжесть перитонита (баллы) 6,2±0,3 5,5+0,3 1,7

Размеры перфорации (мм) 3,4±0,2 3,3±0,2 0,3

При определении противопоказаний к применению минилапаротомного доступа в лечении перфоративной язвы были учтены рекомендации кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА; результаты собственного исследования по осушению брюшной полости у трупов людей (п=63); анализ собственного опыта по лечению перфоративных язв гастро-дуоденальной зоны (по материалам годовых отчетов х/о№1 МУГБ№1 г. Нижневартовска за 2000-2002 гг.)

Для определения допустимости малоинвазивной операции, нами была разработана бальная система оценки тяжести перитонита у больных перфоративной язвой (табл. 4) позволяющая оценить перитонит при прободной язве гастродуоденальной зоны по распространенности, характеру выпота в брюшной полости и тяжести клинических проявлений. Для определения максимальной суммы баллов, при которой возможно вмешательство из минидо-ступа при перфоративной гастродуоденальной язве, мы руководствовались необходимостью отсева больных с тяжелым перитонитом, то есть распространенным, гнойно-фибринозным, с явлениями абдоминального сепсиса (10 баллов по предложенной нами методике оценки тяжести перитонита), поскольку санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните имеет свои особенности (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999: Ерюхин И.А., 2003; Панцирев Ю.М., Ми-

халев А.И.,. Федоров Е.Д., 2003). К тому же исследование, проведенное нами по осушению брюшной полости из верхнесрединного минилапаротомного доступа, не моделировало особенностей гнойного перитонита, и это не дает нам право на применение предложенного метода у больных данной категории. Поэтому мы сочли 11 баллов максимально возможной суммой, допускающей проведение оперативного лечения перфоративной гастродуоде-нальной язвы из минилапаротомного доступа.

Обобщая опыт многих исследователей (Ерюхин И.А., 2003; Панцирев Ю.М., Михалев А.И.,. Федоров Е.Д., 2003), можно говорить об отсутствии высокой бактериальной загрязненности и высоковирулентных видов микроорганизмов в первые 6ч от момента перфорации гастродуоденальной язвы, Именно шести часовой интервал от момента перфорации язвы выбран нами для оперативного лечения из минилапаротомного доступа без применения видеоэндоскопических технологий, на этапе освоения методики.

Учитывая ограниченные возможности минилапаротомии для ревизии брюшной полости, а также «недоступность» перфоративных язв некоторых нетипичных локализаций при операциях из мини доступа, противопоказанием к использованию данного метода является подозрение на перфорацию опухоли, атипичные перфорации, перфорации субкардиального и кардиаль-ного отделов желудка.

Таким образом, обобщая все выше изложенное, мы разделили все противопоказания к оперативному лечению перфоративной язвы из минилапаротомного доступа на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: Относительные противопоказания:

1. Абдоминальный сепсис. 1. Вес пациента более 80 кг.

2. Гнойный перитонит. 2. Перенесенные ранее операции

3. Сумма более 11 баллов, при оцен- на органах брюшной полости. ке степени тяжести перитонита по 3. Повторная перфорация язвы. предложенной нами методике. 4. Сроки свыше 6 ч. от момента

4. Подозрение на перфорацию опу- перфорации. холи. Атипичные перфорации, пефо-

рации субкардиального и кардиаль-ного отделов желудка.

При отсутствии противопоказаний, считаем возможным, применение данного метода у всех пациентов с перфоративной язвой пилородуоденаль-ной зоны.

При анализе клинического материала исследования проведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода после ушивания пер-

форативных гастродуоденальных язв из минилапаротомного и традиционного доступов.

Сравнение размеров операционного доступа в основной и контрольной группах представлено на рис. 5. Средняя длина минилапаротомного доступа составила 30,8±0,6 мм, что в 5,6 раза меньше средней длины традиционной лапаротомии ^=64,1).

Рис.5. Средняя величина операционного доступа (мм) в основной и контрольной фуппе (М±т).

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 37,6±2,6 мин., в контрольной 42,5±2,0 мин., что на 5 мин. больше ^=0,1). При данном количестве наблюдений эта разница не является достоверной. Существенным мы считаем факт, что предложенная методика; включая и этап ее освоения, не привела к увеличению продолжительности операции.

Рис. 6. Средняя продолжительность операции (М± m).

Выраженность болевого синдрома и динамику тяжести состояния пациентов основной и контрольной групп, в послеоперационном периоде, мы сочли возможным оценить по ощущениям самих пациентов, по количеству вводимых наркотических и ненаркотических анальгетиков, длительности периода обезболивания, времени пребывания в отделении реанимации, и срокам активизации пациентов.

Для оценки болевого синдрома, кроме комплекса клинических параметров (пульс, АД, напряжение брюшной стенки, жалобы), использовали принцип визуализационной аналоговой шкалы (табл. 4).

Из приведенного рис. 7 видно, что статистически достоверные различия ^>2) выраженности болевого синдрома после операции, проявились во всех исследуемых временных промежутках.

А I > 1, . р " , » г. „

12 24 48 72 120

Рис. 7. Динамика болевых ощущений по «ВАШ».

Таблица 6.

Средняя дозировка и длительность применения анальгетиков _в послеоперационном периоде (М±т)_

Показатели Основная фуппа болных (п=35) Контрольная группа больных (п =35) 1

Среднее количество введенного промедола (мг) 1,1±1,1 41,1±3,6 10,5

Средняя длительность введения промедола (ч) 0,3±0,3 16±1,2 10,9

Среднее количество введенного анальгина (г) 4,2 ±0,2 14±0,5 19,6

Средняя длительность введения анальгина (ч) 27,8±1,8 109,8±3,7 20

Результатом меньшей операционной травмы и более быстрого функционального восстановления явилось сокращение среднего срока активизации пациентов после операции, и среднего послеоперационного койко-дня (табл. 7). Большинство пациентов основной группы выписаны из стационара на 5 сутки после операции с отсутствием жалоб и снятыми швами

Таблица 7.

Критерии динамики тяжести состояния пациентов _в послеоперационном периоде (М±т)_

Показатели Основная фуппа (п=35) Контрольная фуппа (п =35) 1

Средний срок пребывания в ОАР (мин.) 88,3±5,5 100,3±5,2 1,6

Средний срок активизации больных (ч) 15,6±1,1 39,5+1,6 3,1

Средний послеоперационный койко-день 4,4±0,1 9,3±0,2 24,5

Таким образом, полученные данные дают нам право говорить о том, что ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период и сократить сроки стационарного лечения.

Нельзя не учитывать еще один аспект операций из минилапаротомного доступа - это положительный косметический эффект. На рис. 8 представлен вид операционного рубца через 14 суток с момента операции.

Рис.8. Больной Д 14 суток после ушивания перфоративной язвы из минидоступа.

При анализе послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп все осложнения разделили на 2 группы (табл. 8 и 9): 1. Осложнения, связанные непосредственно с операцией

2. Осложнения не связанные с оперативным пособием.

Таблица 8.

Осложнения связанные непосредственно с операцией

Осложнения Основная фуппа (п=35) Контрольная группа (п=35) 1

Нагноение операционной раны - 3(8,6 ±4,7%) 1,8

Образование лигатурного свища в области операционного рубца. - 1 (2,9±2.8%) 1.0

Всего - 4(11,4 ±5,4%) 2,1

Таблица 9.

Осложнения не связанные с операцией

Осложнения Основная группа(п=35) Контрольная-группа (п=35) 1

Желудочное кровотечение - 1 (2,9±2,8%) 1

Острый постинъекционный тромбофлебит локтевой вены 1 (2,9±2,8%) 1 (2,9±2,8%) 0

Всего 1 (2,9±2,8%) 2 (5,7±1,9) 0,8

Ни в основной, ни в контрольной группе больных не наблюдалось летальных исходов и осложнений, которые потребовали бы выполнения рела-паротомии.

Таким образом, сравнительный анализ выявил ряд отличий в течение послеоперационного периода у пациентов основной группы по сравнению с контрольной: менее выражен болевой синдром, пациенты раньше активизируются и быстрее выписываются из стационара, меньше риск развития осложнений связанных с оперативным вмешательством. Все указанные различия статистически достоверны, и позволяют говорить о более легком течении раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы, и более быстром их функциональном восстановлении.

С 2002 по 2004 гг. нами было выполнено три первичных резекции 2/3 желудка и санация брюшной полости из мини-доступа при перфоративной гастродуоденальной язве. Формирование гастроэнтероанастомоза выполнялось с помощью сверхэластичного компрессионного никелидтитанового им-плантата с памятью формы. В одном случае выполнена дистальная резекция желудка по методу Бильрот-! и в двух случаях наложен позадиободоч-ный гастроэнтероанастомоз бок в бок по Бильрот-!!.

Показаниями к выполнению дистальной резекции желудка из минила-паротомного доступа явились: перфорация хронической каллезной язвы желудка (один пациент), сочетание перфорации и кровотечения при зеркальных язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (один пациент), сочетание перфорации и субкомпенсированного стеноза привратника (один пациент).

Возраст оперированных больных составлял 24-46 лет. Средние сроки заболевания составили 3,7±0,9 ч., а среднее количество баллов по предложенной нами методике оценки тяжести перитонита у данной категории больных, составило 5,7±1,3 баллов. Средняя длина минилапаротомного доступа составила 50 мм, а среднее время операции - 188,3±8,3 мин. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Средний койко-день 7,6±1,2.

Наш первый небольшой опыт выполнения дистальной резекции 2/3 желудка из минилапаротомного доступа при перфоративной гастродуоденаль-ной язве свидетельствует о возможности применения описанного малоинва-зивного метода при данной патологии, и позволяет предполагать продолжение исследований в данном направлении.

Сроки амбулаторной реабилитации мы рассматривали как медико-социальный аспект хирургического лечения. Помимо средств, которые государство вкладывает в здравоохранение, существенных затрат требует содержание и обслуживание нетрудоспособных по состоянию здоровья граждан (Лисицын Ю.П. и соавт., 1998). Сокращение сроков амбулаторной реабилитации, сроков пребывания на больничном листе означает не только экономию средств государственного фонда социального страхования. Это означает, что государство значительно быстрее получает трудоспособного члена общества с полностью восстановленными производственными и социальными функциями.

Таблица 10.

Характер труда оперированных пациентов (М±П1)

Характер труда Основная группа (п=35) Контрольная группа (п=35) г

Количество пациентов % Количество пациентов %

Физический 27 77±7,1 31 89±5,2 1,3

Умственный 7 20±2,6 3 8±2,1 1,3

Не работали 1 3±8,3 1 3±8,3

Всего 35 100 35 100

Учитывая отсутствие достоверных отличий в характере трудовой деятельности между пациентами основной и контрольной групп (табл. 10), средние сроки нетрудоспособности при операциях из минилапаротомного доступа составили 18±2 суток, а при операциях из традиционной лапаротомии -37,6±1,2 суток ^=8,5) (рис. 9). Все пациенты, выписанные в труд, ранее рекомендуемых сроков, только с индивидуального согласия и разрешения кли-нико-экспертной комиссии МУГБ №1 г. Нижневартовска.

Рис. 9. Средние сроки нетрудоспособности в основной и контрольной группе (п=70).

Нами проведена сравнительная оценка материальных затрат на стационарное лечение больных основной и контрольной групп. Разницу в затратах вычисляли согласно технологических карт, по формуле:

I = Д хир X СТОИМ. 1 к/д В хир.+д стоим операции Экономия средств на лечение одного больного основной группы составила 5561 рубль 00 коп. На 35 оперированных нами больных государство экономит 194635 рублей 00 коп.

ВЫВОДЫ

1. Минилапаротомный доступ, расположенный в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, может быть использован для оперативного лечения перфоративной язвы пилородуоденальной зоны и санации брюшной полости без применения видеоэндоскопических технологий.

2. На 35 операций ушивания перфоративной язвы и санации брюшной полости, средняя величина минилапаротомного доступа составила 30,8±0,6 мм. Средняя продолжительность этих операций составила 37,6±2,6 мин.,

что не превышает длительности операций из традиционной верхнесрединной лапаротомии 42,5±2,0 мин. (1=0,1).

3. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению перфора-тивной язвы из минилапаротомного доступа является подозрение на перфорацию опухоли, гнойный перитонит, абдоминальный сепсис, «атипичные» перфорации, перфорации кардиального и субкардиального отделов желудка, сумма свыше 11 баллов при оценке степени тяжести перитонита по предложенной нами методике. Относительными противопоказаниями следует считать, вес больного более 80 кг, перенесенные операции на органах брюшной полости, повторные перфорации язвы, сроки свыше 6 ч. от момента прободения.

4. Использование минилапаротомного доступа, в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, приводит к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ» во всех исследуемых временных промежутках (12 ч, 24 ч, 48 ч, 72 ч, 120 ч). Больные, оперированные из минилапаротомно-го доступа, не нуждаются в назначении наркотических анальгетиков, а средняя доза введенного анальгина в 6,6 раз меньше, чем при операциях из традиционной лапаротомии (1=19,6).

5. Пациенты основной группы в среднем на 23,9 ч раньше активизировались после операции (1=3,1). Послеоперационный койко-день сократился с 9,3±0,2 до 4,4±0,1 (1=24,5). Отмечено снижение частоты осложнений, связанных с операционной раной (1=2,1).

6. Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа позволило сократить на 35% материальные затраты стационара при лечении больных с данной патологией. На 35 оперированных больных экономия составила 194635 рублей 00 коп.

7. Использование минилапаротомного доступа в лечении перфоративных га-стродуоденальных язв позволило сократить сроки нетрудоспособности пациентов в 2 раза: с 37,6±1,2 суток (контрольная группа), до 18±2 суток (основная группа) (1=8,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция ушивания перфоративной язвы и санация брюшной полости из минилапаротомного доступа рекомендуется к использованию в практике общехирургических отделений оказывающих экстренную помощь населению.

2. Для операции рекомендуется использовать набор инструментов «Мини-Ассистент», источник ксенонового или галогенового освещения, биполярную коагуляцию, 10 мм зажим для лапароскопических операций, 10 мм плунжерный троакар (лучше с защищенным стилетом), медицинский отсос.

3. Для санации брюшной полости мы рекомендуем использовать марлевую салфетку, прошитую длинной капроновой лигатурой №6.

4. Осушение брюшной полости производится через минилапаротомию сначала медицинским отсосом, а затем марлевыми салфетками. Доставлять марлевую салфетку во все отделы брюшной полости возможно с помощью 10 мм лапароскопического зажима. Осушать подпеченочное и поддиафраг-мальное пространство справа удобнее с помощью корнцанга.

5. Методику не следует применять у пациентов с явлениями абдоминального сепсиса, при подозрении на перфорацию опухоли, атипичными перфорациями, при перфорации язв субкардиального и кардиального отдела желудка, и при оценке тяжести перитонита более 11 баллов по предложенной нами методике. На этапе освоения методики рекомендуем отказаться от операции у пациентов, вес которых более 80 кг.

6. Оперативное лечение прободной язвы из минилапаротомного доступа при сроках заболевания более 6 ч., возможно только при достоверно установленном диагнозе «прикрытая» перфоративная язва.

7. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуем учитывать малую травматичность доступа, что позволяет почти всегда обходиться без назначения наркотических анальгетиков, а ненаркотические анальгетики применять не более двух суток.

8. Рекомендуется ранняя активизация пациентов, с переводом их на палатный режим к концу первых суток.

9. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений, выписка больных из стационара рекомендуется на 4-5 сутки.

10. В обязательном порядке на амбулаторном этапе необходимо ведение больных совместно с гастроэнтерологом, назначение курса полноценной эрадикационной и противоязвенной терапии, эндоскопический контроль.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Машкин A.M. Эффективность минилапаротомного доступа в лечении прободных язв /Машкин A.M., Тихомиров М.В., Тихомиров В.М.// Материалы межобластной конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии».- Бугу-руслан, 2003.- С. 42.

2. Машкин A.M. Резекция желудка с компрессионным гастроэнтероана-стомозом из минилапаротомного доступа. /Машкин A.M., Бессонов С.Л., Тихомиров М.В. // Материалы научных докладов окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии». - Ханты-Мансийск, 2002. - С. 50-51.

3. Наш опыт применения минилапаротомного доступа в лечении пер-форативных гастродуоденальных язв. / Тихомиров М.В., Машкин A.M., Тихомиров В.М., Бессонов С.Л.// Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья -2003». -Тюмень, 2003. -С. 93.

4. Наш опыт хирургического лечения перфоративных гастродуоденаль-ных язв при помощи минилапаротомного доступа /Машкин A.M., Тихомиров М.В., Тихомиров В.М. и др.// Сборник материалов I научно-практической конференции ГОУ ВПО ТюмГМА «Клинические наблюдения интернов, клинических ординаторов и аспирантов». Тюмень: Издат. центр «Академия», 2004.- С. 72-73 -

5. Наш опыт операций резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаротомного доступа. - /Машкин A.M., Зиганьшин Р.В., Бессонов С.Л. и др. // Сборник материалов I научно-практической конференции ГОУ ВПО ТюмГМА «Клинические наблюдения интернов, клинических ординаторов и аспирантов». Тюмень: Издат. центр «Академия», 2004,- С. 74-76

6. Непосредственные результаты резекции желудка из минилапаро-томного доступа с компрессионным анастомозом в хирургическом лечении язвенной болезни / Машкин А.М., Тихомиров М.В., Бессонов С.Л. и др.// Материалы областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». Тюмень, 2004,- С. 26-28.

7. Тихомиров М.В. Экономические и социальные аспекты использования минилапаротомного доступа в лечении перфоративных гастродуоде-нальных язв /Тихомиров М.В.// Материалы областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». Тюмень, 2004.-С.70-72.

8. Тихомиров М.В. Непосредственные результаты применения минила-паротомного доступа без видеолапароскопической поддержки в лечении прободных язв /Тихомиров М.В.// Материалы областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». Тюмень, 2004.- С.72-74.

ТИХОМИРОВ Михаил Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.05.04 г. Ус. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 161. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». Лицензия № 17-0007.

Í131J4

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца XX века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему, так социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн. долларов. В России этим заболеванием страдает примерно 1,5% населения (Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Панцирев Ю.М. и соавт., 2003; Robertson G.S., Wemyss-Holden S.A., Maddem G.J., 2000)

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение язвенной болезни -перфорация - продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности от данной патологии. Количество операций при перфора-тивной гастродуоденальной язве, на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9% . Современная статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Перфорации язв стали встречаться гораздо чаще чем стеноз, приближаясь к частоте появления язвенных кровотечений (Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Панцирев Ю.М. и соавт. 2000; Bergamaschi R., Marvik R., Johnsen G., 1999).

Оперативное лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки остается довольно актуальной проблемой современной хирургии. До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной пилородуоденальной язве остается до конца не решенным, а результаты хирургического лечения больных этой категории не всегда оказываются положительными, что определяет важную практическую значимость проблемы (Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999; Jordan P., Thornby J., 1997)

Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв остается основным оперативным вмешательством, частота его выполнения в разных клиниках России составляет 30-97% (Короткий В.И., 1996; Кригер

A.Г., 1999; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., 1999).

Развитие хирургии перфоративной язвы идет по пути внедрения малоинвазивной хирургии, преимущества которой сегодня широко известны. Вследствие снижения травматичности операции уменьшается интенсивность послеоперационного болевого синдрома, происходит значительное сокращение пребывания пациента в стационаре и более быстрая реабилитация (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998; Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P., 1999; Савельев

B.C., Кригер А.Г., 1999; Bergamaschi R., Marvik R., Johnsen G., 1999; Сажин В.П. и соавт., 2001;).

Многие клиники страны опубликовали опыт своих видеоэндоскопических и видеоэндоскопически-ассистированных операций при перфоративной гастродуоденальной язве. Все эти методики подразумевают использование видеолапароскопии, и поэтому имеют общие существенные недостатки. Необходимо применение дорогостоящего оборудования и расходных материалов, достаточно сложна в освоении техника эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов, высока частота осложнений и конверсии. Широко известны отрицательные эффекты длительного карбоксипневмоперитонеума. (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998; Слесаренко С.С., Коссович М.А., В Федоров В.Э., 1999; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Прудков М.И., 2002).

Существенным моментом является тот факт, что видеолапароскопические операции пока не доступны широкой сети ЛПУ — а это, прежде всего районные и городские больницы, где сосредоточена основная часть неотложной хирургии (Абакумов В.В., Прудков М.И., 1999; Прудков М.И., 2002).

Многих указанных выше недостатков видеолапароскопических операций лишена методика минилапаротомного доступа по М.И. Прудкову с использованием инструментов «Мини-Ассистент» (Фетисов К.С., 1997; Прудков М.И., Фоминых И.В., 1998; Абакумов В:В., Прудков М.И., 1999). В доступной нам литературе мы не нашли публикаций об изолированном (без видеолапароскопической поддержки) применении минилапаротомного доступа в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв.

Поэтому нам представлялось актуальным и практически необходимым разработать и внедрить метод оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без применения видеоэндоскопических методик. Цель исследования:

Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв путем применения операций из минилапаротомного доступа. Задачи исследования:

1. Изучить в исследовании на трупах людей техническую возможность санации брюшной полости из верхнесрединного минилапаротомного доступа.

2. Применить методику ушивания перфоративной язвы и санации брюшной полости из минилапаротомного доступа в клинических условиях, оценить величину доступа и продолжительность операции.

3. Определить противопоказания для операций из минилапаротомного доступа при перфоративной гастродуоденальной язве.

4. Провести сравнительную оцёнку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при операциях из минилапаротомного и традиционного доступов.

5. Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минилапаротомного доступа при хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв на стационарном этапе.

7. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного и традиционного доступов.

Новизна исследования:

1. Впервые доказана возможность адекватной санации брюшной полости из верхнесрединного минилапаротомного доступа с использованием общехирургических методик.

2. Обоснована возможность хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без предварительного применения видеоэндоскопических методик.

3. Определены противопоказания для операций из минилапаротомного доступа при перфоративной гастродуоденальной язве.

4. Впервые изучено влияние минилапаротомного доступа при лечении перфоративных гастродуоденальных язв на течение раннего послеоперационного периода и сроки амбулаторной реабилитации.

5. Впервые изучена экономическая эффективность использования минилапаротомного доступа в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв.

Теоретическая значимость:

В исследовании на трупах обоснована возможность санации брюшной полости из минилапаротомного доступа, расположенного в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. Для оценки эффективности различных методик санации брюшной полости предложен коэффициент полноты эвакуации жидкости.

Практическая значимость:

Разработана и предложена методика хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без предварительного применения видеоэндоскопических методик. Внедрение предложенного способа в практическую деятельность хирургических отделений способно облегчить течение раннего послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации, уменьшить материальные затраты медицинского учреждения на лечение больных с данной патологией.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная методика операции внедрена в практику работы хирургического отделения №1 МУГБ №1 г.Нижневартовска, а также хирургических отделений №1 и №2 ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсами эндокринологии, урологии и эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.

Результаты работы отмечены дипломом Департамента здравоохранения Администрации Тюменской области.

Апробация работы:

Материалы диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003); на межобластной конференции хирургов (г. Бугуруслан, 2003); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Тюмень, 2004); на совместном заседании проблемной комиссии

Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА (14.05.2004 г).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы, у определенной группы больных возможно и целесообразно использование минилапаротомного доступа без применения видеоэндоскопических технологий.

2. Способ хирургического лечения перфоративных гастродуоденаль-ных язв из минилапаротомного доступа позволяет облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Минилапаротомный доступ, расположенный в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, может быть использован для оперативного лечения перфоративной язвы пилородуоденальной; зоны и санации брюшной полости без применения видеоэндоскопических технологий.

2. На 35 операций ушивания перфоративной язвы и санации брюшной полости, средняя величина минилапаротомного доступа составила 30,8±0,6 мм. Средняя продолжительность этих операций составила 37,6±2,6 мин., что не превышает длительности операций из традиционной верхнесрединной лапаротомии 42,5±2,0 мин. (t=0,l).

3. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению перфоративной язвы из минилапаротомного доступа является подозрение на перфорацию опухоли, гнойный перитонит, абдоминальный сепсис, «атипичные» перфорации, перфорации кардиального и субкардиального отделов желудка, сумма свыше 11 баллов при оценке степени тяжести перитонита по предложенной нами методике. Относительными противопоказаниями следует считать, вес больного более 80кг, перенесенные операции на органах брюшной полости, повторные перфорации язвы, сроки свыше 6ч. от момента прободения.

4. Использование минилапаротомного доступа, в лечении перфора-тивных гастродуоденальных язв, приводит к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ», во всех исследуемых временных промежутках (12ч., 24ч., 48ч., 72ч., 120ч.). Больные, оперированные из минилапаротомного доступа, не нуждаются в назначении наркотических анальгетиков, а средняя доза введенного анальгина в 6,6 раз меньше, чем при операциях из традиционной лапаротомии (t=19,6).

5. Пациенты основной группы в среднем на 23,9 ч раньше активизировались после операции (t=3,l). Послеоперационный койко-день сократился с 9,3±0,2 до 4,4±0,1 (t=24,5). Отмечено снижение частоты осложнений, связанных с операционной раной (t=2,l).

6. Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа позволило сократить на 35% материальные затраты стационара при лечении больных с данной патологией. На 35 оперированных нами больных экономия составила 194635 рублей 00 коп.

7. Использование минилапаротомного доступа в лечении перфора-тивных гастродуоденальных язв позволило сократить сроки нетрудоспособности пациентов в 2 раза: с 37,6±1,2 суток (контрольная группа) до 18±2 суток (основная группа) (t=8,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция ушивания перфоративной язвы и санация брюшной полости из минилапаротомного доступа рекомендуется к использованию в практике общехирургических отделений оказывающих экстренную помощь населению.

2. Для операции рекомендуется использовать набор инструментов «Мини-Ассистент, источник ксенонового или галогенового освещения, биполярную коагуляцию, 10 мм зажим для лапароскопических операций, 10мм плуншерный троакар (лучше с защищенным стилетом), медицинский отсос.

3. Для санации брюшной полости мы рекомендуем использовать марлевую салфетку, прошитую длинной капроновой лигатурой №6.

4. Осушение брюшной полости производится через минилапаротомию сначала медицинским отсосом, а затем марлевыми салфетками. Доставлять марлевую салфетку во все отделы брюшной полости возможно с помощью 10 мм лапароскопического зажима. Осушать подпеченочное и поддиафрагмальное пространство справа удобнее с помощью корнцанга.

5. Методику не следует применять у пациентов с явлениями абдоминального сепсиса, при подозрении на перфорацию опухоли, атипичными перфорациями, при перфорации язв субкардиального и кар-диального отдела желудка, и при оценке тяжести перитонита более 11 баллов по предложенной нами методике. На этапе освоения методики рекомендуем отказаться от операции у пациентов, вес которых более 80 кг.

6. Оперативное лечение прободной язвы из минилапаротомного доступа при сроках заболевания более 6ч., возможно только при достоверно установленном диагнозе «прикрытая» перфоративная язва.

7. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуем учитывать малую травматичность доступа, что позволяет почти всегда обходиться без назначения наркотических анальгетиков, а ненаркотические анальгетики применять не более двух суток.

8. Рекомендуется ранняя активизация пациентов, с переводом их на палатный режим к концу первых суток.

9. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений, выписка больных из стационара рекомендуется на 4-5 сутки.

10.В обязательном порядке на амбулаторном этапе необходимо-ведение больных совместно с гастроэнтерологом, назначение курса полноценной эрадикационной и противоязвенной терапии, ФГДС-контроль.