Применение эндоскопической сорбционной терапии у больных с синдромом Меллори-Вейса

Баткаев, Альберт Рястямович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение эндоскопической сорбционной терапии у больных с синдромом Меллори-Вейса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баткаев, Альберт Рястямович Воронеж 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение эндоскопической сорбционной терапии у больных с синдромом Меллори-Вейса

/ ' ' . ■ На правах'рукописи

Баткаев Альберт Рястямович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж, 2002.

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. Чередников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Пархисенко Доктор медицинских наук, профессор А. Н. Редькин

Ведущая организация:

Московский НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится «_»_2002 г. в «_» час на

заседании диссертационного Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н.Бурденко. .

Автореферат разослан «_»_t2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мартемьянов C.B.

'/V/3 Л.еъ&-*эз ьо

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных и наиболее сложных проблем неотложной хирургии являются острые желудочные кровотечения, в частности, кровотечения из трещин или продольных разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, кардиально-пищеводного перехода и абдоминального отдела пищевода. Такие кровотечения впервые были описаны G.Mallory и S.Weiss (1929).

Синдром Меллори-Вейсса является одной из распространенных причин острых желудочно-кишечных кровотечений и приобретает в последние годы особую актуальность. Достаточно сказать, что если в 1986 году синдром Меллори-Вейсса занимал 4-5 место среди всех причин гастродуоденальных кровотечений (В.Д.Братусь и соавт., 1986), то к 2000 году это Заболевание переместилось уже на 3-е место (В.И.Ревякин и соавт., 2000). В.В.Румянцев (1979), B.Bellman et al. (1974) пишут о 2,966,4% больных с синдромом Меллори-Вейсса, А.М.Ботвинов (1998) указывает на 10% таких больных, а в 2000 году на 4-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии ряд авторов сообщают об увеличении числа больных с синдромом Меллори-Вейсса до 35,5% от всех желудочно-кишечных кровотечений (С.В.Волков и соавт., 2000; П.Г.Кондратенко и соавт., 2000).

Увеличение доли больных с синдромом Меллори-Вейсса связано с особенностями заболеваемости городского населения и улучшением качества эндоскопической диагностики (В.М.Гуцу и соавт., 2000).

Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуоденальных кровотечений, - известные традиционные способы местного гемостаза не дают желаемых результатов. Об этом свидетельствуют большое количество рецидивов геморрагии у больных с состоявшимся кровотечением (17,5- 20,0%), не снижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечения, сравнительно высокая

послеоперационная летальность (Б.И.Мирошников, А.К.Рассказов, 1994; А.С.Балалыкин и соавт., 2000; В.И.Ревякин, Л.Е.Оганесян, 2000),

Новым и весьма перспективным является метод местного лечения гастродуоденальных кровотечений пневмоинсуффляцией сухого гелевого сорбента (Е.Ф.Чередников, 1998).

Однако, этот метод не нашел применения при лечении синдрома Меллори-Вейсса. Очевидна важность изучения влияния гидрофильного гранулированного сорбента на заживление продольных разрывов кардиоэзофагальной зоны. Необходимо исследование эффективности гелевина при остановке кровотечения и профилактике рецидивов, и также изучение вопросов применения гелевых сорбентов в комплексном лечении больных с синдромом Меллори-Вейсса.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса путем включения в комплекс лечебных мероприятий эндоскопической пневмоинсуффляции гелевина. Задачи исследования.

1. Изучить целесообразность и эффективность использования гелевина при местном лечении синдрома Меллори-Вейсса.

2. Оценить гемостатические и репаративные свойства гелевина при разрывах слизистой кардиального отдела желудка в эксперименте.

3. Изучить результаты клинического применения гидрофильного гранулированного сорбента для профилактики развития повторных кровотечений у больных с синдромом Меллори-Вейсса.

4. Исследовать роль эндоскопических пневмоинсуффляций гелевина в комплексном лечении пищеводно-желудочных кровотечений типа IA-IB и IIA - ИВ по Forrest у больных с разрывами кардиоэзофагальной зоны.

5. Внедрить в клиническую практику и разработать практические рекомендации по применению гелевина в местном лечении синдрома Меллори-Вейсса. Новизна исследования.

Исследованы возможности применения гелевина для местного лечения синдрома Меллори-Вейсса.

Изучено гемостатическое действие гелевина при продольных разрывах кардиального отдела желудка в эксперименте. Установлено положительное влияние гидрогеля, на течение репаративных процессов в моделированных кровоточащих дефектах.

Впервые применены гидрофильные гранулированные сорбенты для профилактики развития геморрагий у больных с синдромом Меллори-Вейсса.

Определен дифференцированный подход к методам эндоскопического гемостаза с использованием гелевина в комплексном лечении пищеводно-желудочных кровотечений типа IA -IB и НА — II В по Forrest.

Разработаны показания для практического применения гидрофильного гранулированного сорбента при эндоскопическом лечении синдрома Меллори-Вейсса.

Практическое значение работы. Применение гелевина в комплексной терапии кровоточащих трещин кардиопищеводной области позволило улучшить результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса. Метод эндоскопического гемостаза с использованием гидрофильного гранулированного сорбента эффективно препятствует развитию рецидивов кровотечений, что дает возможность избежать операции у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями. В отличие от известных методов, способ эндоскопической сорбционной

терапии надежен, прост в практическом отношении, доступен к применению в любом эндоскопическом отделении.

Внедрение основных положений работы в практику. Результаты исследований внедрены в работу Воронежского городского Центра по лечению больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями.

Предложенный способ эндоскопического гемостаза гидрогелем у больных с синдромом Меллори-Вейсса используется в эндоскопическом и хирургических отделениях ГК БСМП г.Воронежа.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации по интенсивной терапии при гастродуоденальных кровотечениях. Материалы диссертации, эксклюзивные видеоматериалы по применению эндоскопической сорбционной терапии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им.Н.Н.Бурденко. 1

Апробация работы. Материалы данной работы доложены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии и Ученом Совете лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2000), Областной конференции хирургов (Воронеж, 2000), обществе хирургов Московской области (Москва, 2000), IV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), Юбилейной конференции детских хирургов (Воронеж, 2001).

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 8 научных работ (из них 2 - в центральной печати), в том числе 1 методическое пособие для врачей-хирургов. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура н объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, материалов и методов исследования, описания глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст изложен на 120 страницах,

иллюстрирован 38 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 189 отечественных и иностранных источников.

Основные положения, вынослмые на защиту.

1. Гелевин при местном лечении продольных разрывов желудка надежно защищает раневой дефект от кислотно-пептического фактора, препятствует развитию рецидивных кровотечений, создает условия для ускорения и более качественного течения репаративного процесса.

2. Эндоскопическая сорбционная терапия гелевином является наиболее адекватным методом профилактики и остановки кровотечений в комплексном лечении больных с пищеводно-желудочными геморрагиями 1А -1В и НА - IIВ по Рош^

3. Эндоскопическая пневмоинсуффляция гидрофильного гранулированного сорбента способствует надежному гемостазу при кровотечениях из продольных трещин кардиоэзофагальной зоны, ускоряет сроки их заживления, приводит к быстрому стиханию основных клинических признаков и значительно сокращает сроки лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.

Основные данные о представленной работе. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — профессор Е.Н.Любых) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ректор — профессор И.Э.Есауленко) на базе эндоскопического отделения (заведующий - к.м.н. Е.А.Смольянинов) Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач — Г.И.Зимарин).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Данная диссертационная работы основана на экспериментальных и клинических исследованиях. Первая часть работы проводилась в экспериментальной лаборатории областной клинической больницы (главный врач — профессор В.Н.Эктов).

В эксперименте оценивали влияние гелевина на моделированный кровоточащий разрыв кардиального отдела желудка: изучали гемостатическую активность сорбента для профилактики возобновления кровотечения, прослеживали динамику репаративных процессов в зоне дефектов при местном лечении гелевином и без него.

Клинический раздел исследований основан на материале клиники факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко и эндоскопического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Экспериментальная часть. Экспериментальные исследования проведены на 16 беспородных собаках. Последние были разделены на две группы — опытную и контрольную. Животным под внутривенным наркозом (колипсол 10 мг/кг массы животного + седуксен 1 мг/кг массы животного) во время проведения эндоскопии с помощью устройства (рацпредложение № 2526) воспроизводили по 2-3 продольных разрыва слизистого слоя стенки желудка длиной 1,0 см, глубиной 0,2 см на расстоянии 4-5 см друг от друга. Таким образом, исследования были произведены на 34 продольных разрывах. Дефекты располагались в кардиальном отделе желудка как наиболее частой локализации синдрома Меллори-Вейсса. Одновременно с воспроизведением модели внутривенно вводился раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы животного для усиления кровотечения. Инъекции гепарина в вышеуказанной дозировке производили и в последующие трое суток.

Эндоскопический гемостаз осуществляли путем нанесения сухого гелевина с помощью инсуффлятора на кровоточащую поверхность в дозе 0,2-0,3 г с расстояния 1,0 см от дефекта под давлением 10 атм на редукторе баллона со сжатым воздухом (рац.предложение № 2524). В контрольной группе фиксировали динамику спонтанного завершения кровотечения и самопроизвольного заживления дефекта. Эндоскопические

наблюдения за изменениями в контрольных и опытных дефектах производили через сутки.

В экспериментальной части работы использовались следующие исследования: наблюдение за общим состоянием животных, определение времени остановки кровотечения, эндоскопическое динамическое наблюдение за течением репаративных процессов в продольных разрывах желудка, длительностью фиксации гидрогеля на них, за сроками заживления дефектов, гистологические и гистохимические исследования, световая микроскопия.

Материалом для морфологических исследований были биопунктаты, полученные во время динамической эндоскопии из краев и дна дефекта желудка. Фрагменты слизистой кардиального отдела желудка фиксировали в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводили через хлороформ и заливали в парафин по рутинной гистологической методике. Среды после депарафинации окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагена — пикрофуксином по методу Ван-Гизон. Гликоген и нейтральные гликопротеиды выявляли с помощью PAS-реакции. Для определения кислых гликопротеидов использовали окраску альциановым синим по Ситидмену. Гистологические препараты просматривали в световом микроскопе и отбирали для фотографирования. Фотосъёмку производили цифровым фотоаппаратом Olimpus SW 30 А. Полученные электронные изображения обрабатывали на PC Intel Pentium II ММХ с помощью программы Potoshop 6.0 в операционной системе MS Windows 98. Гистологические препараты консультированы кандидатом медицинских наук A. JI. Лавреновым.

Клиническая часть. Диссертация основана на анализе результатов лечения 131 больного с синдромом Меллори-Вейсса, находившихся на лечении в Воронежском городском специализированном Центре по

лечению больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями на базе эндоскопического' (заведующий - к.м.н. Е.А.Смольянинов), общехирургического № 1 (заведующий - к.м.н. О.В.Стрыгин) и общехирургического № 2 (заведующий - Ю.В.Некрасов) отделений ГКБСМП г. Воронежа с 1998 по 2000 гг.

Все больные были разделены на две группы: основную, куда вошли 68 пациентов, которым применяли местную инсуффляцию гелевина, и контрольную - 63 больных, которым использовали традиционное лечение. Эффективность эндоскопической сорбционной терапии гелевином изучалась у различных групп больных с синдромом Меллори-Вейсса: у пациентов с состоявшимся кровотечением (37 человек), у больных с угрозой возобновления кровотечения (20 человек), у пациентов с продолжающимся кровотечением (11 человек).

Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включающее гемостатическую, заместительную и симптоматическую терапию.

Лечебную эндоскопию у больных основной группы с состоявшимся кровотечением осуществляли путем пневмоинсуффляции сухого гелевина в количестве 0,2 г при давлении в 10 атм. У больных с продолжающимся кровотечением, а также у пациентов с высоким риском возобновления кровотечения применяли комбинированный эндоскопический способ гемостаза: вначале производили диатермокоагуляцию непосредственно кровоточащих разрывов или края трещины инфильтрировали Е-аминокапроновой кислотой с целью создания плотно-эластичного инфильтрата вокруг разрыва, а затем наносили на место дефекта порошкообразный гелевин в дозе 0,3 г.

Больные группы сравнения (или контрольной) по полу, возрасту, размерам дефекта, по сопутствующей патологии, продолжительности наблюдений и другим параметрам были аналогичны пациентам основной группы. Им применялись общеизвестные методы эндоскопического

гемостаза без комплексного участия гидрогеля: диатермокоагуляция, обкалывание сосудосуживающими растворами, £-аминокапроновой кислотой, аппликации медицинским клеем и др.

Распределение пациентов по группам и характеру выявленного осложнения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с синдромом Меллори-Вейсса по методу лечения н характеру осложнения

Метод лечения Характер осложнения ВСЕГО

Стабильно остановившееся кровотечение Нестабильно остановившееся кровотечение Продолжающееся кровотечение

Лечение с эндоскопическим применением гелевина (основная группа) 37 20 11 68

Лечение без местного использования гелевина (группа сравнения) 35 18 10 63

итого 72 38 21 131

Анализ возрастного состава больных с синдромом Меллори-Вейсса показал, что значительная часть больных - 109 (83%) приходилась на возраст между 20-50 годами. Преобладание больных трудоспособного возраста свидетельствует об определенной социальной значимости заболевания. Число пациентов пожилого и старческого возраста, составившее 16 (12%) больных, можно объяснить общей тенденцией роста острых желудочно-кишечных кровотечений у этой категории больных.

Подавляющее большинство пациентов составили мужчины — 122 (93%) человек, доля женщин была незначительной.

По этиологическому фактору пациенты с синдромом Меллори-Вейсса распределились следующим образом. В 64% (84 больных) наблюдений возникновению кровотечения предшествовало злоупотребление алкоголем. У других пациентов причинами, которые могли привести к развитию данного синдрома, были: рвота различного происхождения (23 чел.), поднятие тяжестей (11 чел.), тяжелый кашель (6 чел.), хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся уремией (3 чел.). Не удалось выявить причину заболевания у 4 больных.

По данным наших эндоскопических исследований из 131 больного с кровоточащими трещинами в 48% (63 больных) была обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии и эзофагит были выявлены в 68% (89 больных) случаев, сочетание синдрома Меллори-Вейсса с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдалось у 38 (29%) больных.

Длина кардиоэзофагальных трещин колебалась от 0,5 до 4 см. Мы различали малые (до 1 см), средние (от 1 до 3 см) и большие (свыше 3 см) разрывы. Чаще всего встречались трещины средних размеров (у 79 чел.).

Основной характеристикой, влияющей на интенсивность кровотечения, а, следовательно, и на степень кровопотери служила глубина разрыва. У подавляющего числа больных (101 чел.) трещины располагались в пределах слизистого слоя желудка или пищевода. У 21 больного с продолжающимся кровотечением трещины распространялись и на подслизистый слой кардиопищеводной области. Количество разрывов и их протяженность в меньшей степени влияли на объем кровопотери.

В большинстве наблюдений трещины носили единичный характер (у 112 больных), множественные разрывы встречались значительно реже (у 19 человек). Было отмечено, что при существовании скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных чаще отмечалось

образование множественных и более протяженных разрывов, чем при ее отсутствии.

По локализации трещины располагались следующим образом: кардиальные — у 88 (67,3%) больных, кардиально-желудочные — у 28 (21,1 %) человек, пищеводные — у 15 (11,6%) пациентов.

Эффективность лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса оценивали по основным клиническим и эндоскопическим параметрам: определению надежности гемостаза (отсутствие крови и ее следов на трещине и в желудке), частоте возникновения кровотечения при повторных плановых фиброгастроскопиях (во время проведения данной процедуры происходит своего рода моделирование синдрома Меллори-Вейсса в связи с созданием избыточного давления в желудке путем нагнетания воздуха и повышением внутрибрюшного давления при рвотных движениях), оценке динамики репаративного процесса в области дефекта (появление признаков заживления, уменьшение воспаления), качеству заживления (эпителизация или рубцевание), зависимость частоты возникновения повторного кровотечения от применяемых методик эндоскопического воздействия, предотвращение экстренных операций и летальность.

У больных с трещинами кардиальной и желудочной локализации проводились гистологические исследования с целью изучения морфологической характеристики заживления и исключения процесса малигнизации.

Весь полученный цифровой материал статистически обработан с использованием, в зависимости от размера и характера выборок, непараметрических критериев или критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при Р<0,005.

Результаты исследований н их обсуждение. Проведенный нами ретроспективный анализ результатов лечения 591 больного с синдромом

Меллори-Вейсса, лечившихся в клинике факультетской хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко за последние 10 лет, показал ежегодное увеличение количества страдающих этим заболеванием, а также то, что подавляющее число пациентов поступало в стационар со стабильно или нестабильно остановившимся кровотечением. Отмечено также учащение рецидивов геморрагии и рост числа неотложных операций на высоте кровотечения. Последние два фактора и определяют результаты лечения данной патологии, а также ее экономическое и социальное значение. Изложенное заставило нас уделить особое внимание роли гелевина именно в профилактике повторных кровотечений.

Экспериментальные исследования были проведены на 16 собаках. В опытной группе животных гемостаз из моделированных кровоточащих дефектов желудка осуществляли путем нанесения сухого гелевина. В контрольной группе констатировали время спонтанной остановки кровотечения.

Сразу после инсуффляции на кровоточащий дефект гелевин набухал и проявлял свои кровоостанавливающие свойства. Гемостатический эффект при этом проявлялся в течение 1-2 минут после однократного нанесения сорбента. В области дефекта образовывалась защитная эластичная пленка из окрашенного кровью геля, предохраняющая его от воздействия желудочного сока и удерживающаяся на его поверхности в течение 5-6 дней.

Результаты применения гелевина для остановки кровотечения из моделированных дефектов желудка подтверждают данные, описанные в работах А.А..Адамяна (1989), Е.Ф. Чередникова (1998), A.B. Черных (1999), о сохранении гемостатических свойств гидрофильными гранулированными сорбентами на фоне нарушения свертывания крови. Так, при использовании гелевина время гемостаза в опытной группе животных составило 1,61 мин, соответственно в контрольной группе время

самопроизвольной остановки кровотечения было 9,47 мин. У животных, где опытные дефекты были закрыты гидрогелем, рецидивные кровотечения не наблюдались. В контрольных дефектах со спонтанной остановкой кровотечения рецидивы геморрагии отмечались в первые трое суток после воспроизведения модели и проявились в 5 (29,4%) из 17 случаев.

Исследования процессов регенирации при динамических эндоскопических исследованиях подтвердили выраженность протекционных свойств гелевина, проявившихся в значительном сокращении сроков и качества заживления опытных дефектов.

Результаты гистологических и гистохимических исследований позволили констатировать различия в течении репаративного процесса в опытной и контрольной группах животных. На 3 сутки экспримента в контрольной группе сохранялись обширные участки десквамации покровного эпителия с гнойно-некротическими массами и наложениями фибрина на поверхности. В опытной группе животных при лечении гелевином в этот период отмечалось появление относительно хорошего покровного эпителия с мелкими единичными дефектами. При этом атрофия трубчатых желез была слабо выражена, были заметны отдельные участки с отёком стромы слизистой. На 6 сутки экспериментального исследования в гастробиоптатах контрольной группы животных участки атрофии желез чередовались с очагами реактивной пролиферации выстилающего эпителия, сохранялись отёк и очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. В составе покровного эпителия имелись участки псевдомногорядности в зонах бывших ранее дефектов, валики были с уплощенными верхушками, ямки имели различную глубину в составе покровного эпителия, при этом встречались единичные бокаловидные клетки. В опытной группе с применением сорбента на 6 день лечения отмечалось восстановление покровного

эпителия с частичным восстановлением секреции слизи. Трубчатые железы располагались в строме равномерно, валики имели полукруглую форму, ямки были ровные, прямые. На 9 сутки в контрольных дефектах при самоизлечении покровный эпителий был сохранён частично, воспалительная инфильтрация в виде мелких очагов располагалась в отёчной строме. В отдельных полях зрения отмечалось разрастание соединительной ткани в виде небольших участков и фиброз стромы. На 9 день лечения гелевином в опытных дефектах слизистая была полностью сохранена покровный эпителий имел вид высокого цилиндрического, трубчатые железы примерно одинаковых размеров располагались равномерно. При окраске альциановым синим выявлялась обильная секреция слизи как клетками покровного эпителия, так и клетками выстилающего эпителия желёз. Таким образом, можно констатировать достаточно полное восстановление структуры и функциональной активности кардиального отдела желудка при местном лечении гелевином, в то время, как в контрольных дефектах к этому сроку начинает формироваться грубый рубец.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования позволили сделать вывод, что эндоскопическое нанесение гелевина на кровоточащий дефект желудка способствует профилактике развития повторного кровотечения, препятствует воздействию на дефект кислотно-пептического фактора, создает условия для ускорения и более качественного течения репаративного процесса.

Это послужило основанием к применению гелевина для эндоскопического лечения кровоточащих трещин кардиопищеводной области.

Клинические исследования. Из 131 больного с синдромом Меллори-Вейсса основную группу составили 68 человек, у которых лечение дополнялось местным использованием гелевина, и контрольную -

63 пациента, которым проводились общеизвестные методы эндоскопического гемостаза без комплексного применения гидрофильного гранулированного сорбента.

При оценке эффективности лечения больных со стабильно остановившимся кровотечением было отмечено, что в основной группе (37 чел.) значительно раньше наступала эндоскопическая и клиническая ремиссия заболевания. Это подтверждалось быстрым улучшением общего состояния больных, нормализацией гемодинамических и гематологических показателей. Доказательством адекватности лечебной тактики по отношению к основной группе больных являлось отсутствие у них рецидивов кровотечения, неотложных операций и летальных исходов. Эндоскопические исследования показали, что уже на 2-3 сутки после нанесения гелевина отмечалось стихание воспалительных явлений вокруг дефектов и очищение их от гематина и фибринозного налета. К 3 суткам на фоне появления грануляций шла активная эпителизация участков дефектов. К 4-5 суткам все трещины в основной группе больных эпителизировались без образования рубца. Сроки заживления их составили 3,71 дня (р<0,005).

В группе сравнения (35 чел.) время очищения разрывов и стихания воспалительных явлений происходило на 4-5 сутки, к 6-7 суткам дефекты уменьшались в размерах, сроки их заживления соответствовали 8,69 дня (р<0,005). Причем, при общепринятом лечении заживление дефектов шло, как правило, путем рубцевания (62%). Рецидив геморрагии в этой группе наблюдался у 2 (5,7%) пациентов, экстренная операция была произведена в 1 (2,9%) случае, умер 1 (2,9%) больной.

В группу больных с неустойчивой остановкой кровотечения (Forrest IIA — IIB) и высоким риском его рецидива входило 38 человек, у которых эндоскопически были выявлены на дефектах рыхлые сгустки или тромбированные сосуды. В основной группе (20 пациентов)

эндоскопический гемостаз гелевином применялся с целью предотвращения рецидива кровотечения. В контрольной группе (18 человек) проводилась общая медикаментозная гемостатическая терапия.

Эффективность профилактических лечебных мероприятий оценивалась, в первую очередь, по числу рецидивных кровотечений, количеству экстренных операций на высоте кровотечения, летальности.

Так, в основной группе рецидив кровотечения наблюдался у 1 (5,0%) больного с глубокой трещиной в области розетки пищевода, которое было остановлено дополнительной лечебной эндоскопией с применением гелевина. Экстренных операций и летальных исходов здесь не было. В контрольной группе больных возобновление кровотечения наблюдалось в 3 (16,7%) случаях, неотложная операция была произведена 1 (5,6%) больному. В этой группе никто не умер.

Наиболее тяжелую группу представляли пациенты, поступившие в клинику с признаками продолжающегося желудочного кровотечения (Forrest 1А - IB), однако такие случаи достаточно редки.

Клиническая картина у них характеризовалась тяжелым общим состоянием, рвотой кровью, неустойчивой гемодинамикой вплоть до коллапса. Во время эндоскопического исследования в просвете желудка и пищевода у таких больных обнаруживалась свежая кровь. Активное кровотечение отмечалось из сосудов, расположенных в дне глубокой трещины или из-под рыхлого красного сгустка, прикрывающего дефект.

В основную группу вошли 11 больных с синдромом Меллори-Вейсса, осложненным продолжающимся кровотечением. У них применялся комбинированный способ эндоскопического гемостаза: временная остановка кровотечения осуществлялась диатермокоагуляцией или обкалыванием кровоточащего дефекта £ - аминокапроновой кислотой, а затем эндоскопическое пособие завершалось во всех случаях пневмоинсуффляцией гелевина.

Как показали клинические наблюдения, в основной группе больных только в 1 (9,1%) случае отмечалось рецидивирование кровотечения из трещины пищевода, которое не потребовало проведения экстренной операции. Летальных исходов в этой группе не было.

Из 10 аналогичных больных группы сравнения окончательный гемостаз удалось достигнуть у 7 (70%) человек. Рецидив кровотечения наблюдался в 1-2 сутки после его остановки у 3 (30%) пациентов. Неотложная операция была произведена 1 (10%) больному. После экстренного хирургического вмешательства в группе сравнения умер 1 (10%) больной.

Анализ причин рецидивов кровотечения у больных с синдромом Меллори-Вейсса показал, что существенное значение для эндоскопического гемостаза имеют такие характеристики как глубина и локализация кровоточащих трещин. Все рецидивы у наших больных наблюдались при более глубоких дефектах, проникающих сквозь весь слизисто-подслизистый слой, а также имеющих пищеводную или пищеводно-желудочную локализацию. Такое расположение дефектов представляет определенные технические трудности при проведении лечебной эндоскопии, а в ряде случаев влияет на качество гемостаза.

Итоговые результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, окончательный гемостаз гелевином был осуществлён у 66 из 68 (97,1%) больных. Сроки заживления дефектов и длительность пребывания в стационаре в основной группе составили соответственно 4,11±0,206 дня и 5,29±0,330 койко-дня. Рецидив кровотечения в этой группе наблюдался у 2 (2,9%) пациентов. Неотложных операций и летальных исходов в основной группе не было.

Таблица 2

Результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса в основной и контрольной группах

Группы и количество больных (л) Стойкий гемостаз Рецидив кровотечения Неотложная операция Летальность Сроки заживления дефектов Сроки лечения стациона|

абс. % Абс. % абс. % абс. % дни дни

Основная группа (с применением гелевина) (п=68) 66 97,1 2 2,9 - - - - 4,11 ±0,206* 5,29±о,з:

Группа сравнения (без применения гелевина) (п=63) 55 87,3 8 12,7 3 4,8 2 3,2 8,73±0,424* 8,16±0,4£

'Достоверность различий среднестатистических по ^критерию (р<0,005)

В группе сравнения (63 пациента) с применением эндоскопических способов гемостаза без гелевина окончательный гемостаз удалось достигнуть у 55 из 63 больных (87,3%). Возобновилось кровотечение у 8 больных (12,7%). Экстренное хирургическое вмешательство было произведено у 3 из 63 больных (4,8%). Умерли 2 пациента (3,2%).

Своеобразным тестом надежности гемостаза при лечении синдрома Меллори-Вейсса явилась первая контрольная эзофагогастро-дуоденоскопия, выполняемая через сутки после лечебной эндоскопии. При этом в просвет пищевода и желудка производилась стандартная инсуффляция воздуха, тем самым моделировалась ситуация, при которой возникают разрывы слизистого слоя (воспроизводились основные факторы патогенеза синдрома Меллори-Вейсса - повышение внутрижелудочного давления и перерастяжение его стенок).

Отмечены следующие результаты. В основной группе при первой контрольной эзофагогастродуоденоскопии кровотечение возобновилось

только у I (1,5%) из 66 обследуемых. Дефект у этого пациента локализовался в пищеводе. В контрольной группе рецидив геморрагии при проведении первой контрольной фиброгастродуоденоскопии был зафиксирован у 7 (12,7%) больных из 55 обследуемых. Следует отметить, что во всех случаях наблюдалось небольшое или умеренное кровотечение.

Полученный результат свидетельствует о более высокой надежности гемостаза при местном применении гелевина в комплексном лечении синдрома Меллори-Вейсса.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что эндоскопическая сорбционная терапия является эффективным методом остановки кровотечения и профилактики рецидивных геморрагии из трещин кардиопищеводной области. Предложенный метод может быть рекомендован к внедрению в хирургическую практику для лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.

ВЫВОДЫ

1. Гелевин является эффективным и безопасным средством профилактики и местной остановки пищеводно-желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейсса. Его можно использовать как отдельно, так и в комбинации с другими способами эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляцией, обкалыванием сосудосуживающими препаратами, е-аминокапроновой кислотой и др.).

2. Экспериментальные исследования по применению гелевина с целью предотвращения рецидива кровотечения из моделированных разрывов желудка у собак показали, что сорбент обладает выраженным гемостатическим потенциалом даже на фоне пониженной свертываемости крови.

3. Морфологические исследования, проведенные в эксперименте, подтверждают, что гелевин не вызывает местной реакции тканей в зоне инсуффляции, способствует правильному взаимодействию клеточных

структур, создает условия для ускорения и более качественного ■ заживления желудочных дефектов, путем эпителизации без образования рубцов.

4. Клиническое применение местной сорбционной терапии по предотвращению кровотечения у больных с синдромом Меллори-Вейсса позволяет снизить частоту повторных кровотечений с 12,7% до 2,9%.

5. Внедрение эндоскопического способа гемостаза с применением гелевина у больных с продолжающимся пищеводно-желудочным кровотечением IA-IB по Forrest, а также у пациентов группы IIA-IIB по Forrest при уже остановившемся кровотечении дает возможность повысить надежность гемостаза и улучшить результаты лечения.

6. Использование инсуффляции гелевина в комплексном лечении больных с синдромом Меллори-Вейсса позволяет в 2 раза сократить сроки заживления дефектов и время пребывания в стационаре, в 4 раза уменьшить число рецидивов кровотечения, в 2,5-3 раза снизить количество экстренных операций и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гидрофильные гранулированные сорбенты могут быть рекомендованы для широкого клинического применения при лечении больных с синдромом Меллори-Вейсса.

2. При выборе сорбента для проведения эндоскопического лечения предпочтение следует отдавать отечественному препарату «Гелевин».

3. Инсуффляция гелевином производится обычным фиброгастродуоденоскопом во время лечебной эндоскопии. При этом в биопсийный канал эндоскопа вводится полихлорвиниловый катетер, дистальная часть которого, заполненная сорбентом в количестве 0,2 г, устанавливается над дефектом на расстоянии 1,0 см. Инсуффляцию порошка следует производить под давлением на манометре 10 атм.

Оглавление диссертации Баткаев, Альберт Рястямович :: 2002 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиопатогенеэ синдрома Меллори-Вейсса.

1.2. Эндоскопический гемостаз у больных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями.

1.3. Свойства и области применения гелевина в хирургии.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальная часть.

2.2. Клиническая часть.

ГЛАВА III. ОЦЕНКА МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЬНЫХ РАЗРЫВОВ ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА.

3.1. Применение гелевина для профилактики повторного кровотечения.

3.2. Морфологическая характеристика репаративных процессов при лечении моделированных дефектов желудка гидрогелем

ГЛАВА IV. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГЕЛЕВИНОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА.

4.1. Лечебная тактика при синдроме Меллори-Вейсса.

4.2. Эффективность использования гелевина для профилактики рецидива кровотечения у больных со стабильно остановившимся кровотечением.

4.3. Применение гелевина у больных при нестабильно остановившемся кровотечении.

4.4. Местный гемостаз гелевином у пациентов с продолжающимся кровотечением.

4.5. Результаты местного применения гелевина в комплексном лечении синдрома Меллори-Вейсса.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баткаев, Альберт Рястямович, автореферат

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных и наиболее сложных проблем неотложной хирургии являются острые желудочные кровотечения, в частности, кровотечения из трещин или продольных разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, кардиально-пищеводного перехода и абдоминального отдела пищевода [5,10,12,23,38,64,112,143].

Синдром Меллори-Вейссаявляется одной из распространенных причин острых желудочно-кишечных кровотечений и приобретает в последние годы особую актуальность [167, 168]. Достаточно сказать, что если в 1986 году синдром Меллори-Вейсса занимал 4-5 место среди всех причин гастродуоде-нальных кровотечений [14], то к 2000 году это заболевание переместилось уже на 3 место [93]. В.В.Румянцев [94], В.ВеПшап и соавт. [148] пишут о 2,96-6,4 % больных с синдромом Меллори-Вейсса, А.М.Ботвинов [12] указывает на 10% таких больных, а в 2000 году на 4-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии ряд авторов сообщают об увеличении числа больных с синдромом Меллори-Вейсса до 35,5% от всех желудочно-кишечных кровотечений [20, 139].

Увеличение доли больных с синдромом Меллори-Вейсса связано с особенностями заболеваемости городского населения и улучшением качества эндоскопической диагностики [38].

Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении га-стродуоденальных кровотечений, известные традиционные способы местного гемостаза не дают желаемых результатов. Об этом свидетельствуют большое количество рецидивов геморрагии у больных с состоявшимся кровотечением (17,5-20,0%), неснижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечения, сравнительно высокая послеоперационная летальность [8, 69, 93].

Новым и весьма перспективным является метод местного лечения гаст-родуоденальных кровотечений пневмоинсуффляцией сухого гелевого сорбента [125].

Однако, этот метод не нашел применения при лечении синдрома Мелло-ри-Вейсса. Очевидна важность изучения влияния гидрофильного гранулированного сорбента на заживление продольных разрывов кардиоэзофагальной зоны. Необходимо исследование эффективности гелевина при остановке кровотечения и профилактике рецидивов, и также изучение вопросов применения гелевых сорбентов в комплексном лечении больных с синдромом Меллори-Вейсса.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса путем включения в комплекс лечебных мероприятий эндоскопической пнев-моинсуффляции гелевина.

Задачи исследования:

4. Исследовать роль эндоскопических пневмоинсуффляций гелевина в комплексном лечении пищеводно-желудочных кровотечений типа IA-IB и IIA-IIB по Forrest у больных с разрывами кардиоэзофагальной зоны.

5. Внедрить в клиническую практику и разработать практические рекомендации по применению гелевина в местном лечении синдрома Меллори-Вейсса.

Новизна исследования.

• Исследованы возможности применения гелевина для местного лечения синдрома Меллори-Вейсса.

- Изучено гемостатическое действие гелевина при продольных разрывах кардиального отдела желудка в эксперименте. Установлено положительное влияние гидрогеля на течение репаративных процессов в моделированных кровоточащих дефектах.

- Впервые применены гидрофильные гранулированные сорбенты для профилактики развития геморрагий у больных с синдромом Меллори-Вейсса.

- Определен дифференцированный подход к методам эндоскопического гемостаза с использованием гелевина в комплексном лечении пищеводно-желудочных кровотечений типа IA-IB и IIA-IIB по Forrest.

- Разработаны показания для практического применения гидрофильного гранулированного сорбента при эндоскопическом лечении синдрома Меллори-Вейсса.

Практическое значение работы.

Применение гелевина в комплексной терапии кровоточащих трещин кардиопищеводной области позволило улучшить результаты лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса. Метод эндоскопического гемостаза с использованием гидрофильного гранулированного сорбента эффективно препятствует развитию рецидивов кровотечений, что дает возможность избежать операций у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями. В отличие от известных методов, способ эндоскопической сорбционной терапии надежен, прост в практическом отношении, доступен к применению в любом эндоскопическом отделении.

Внедрение основных положений в практику.

Результаты исследований внедрены в работу Воронежского городского Центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Р"" —.11 ——^^^^^^^^ V

I 6

Предложенный способ эндоскопического гемостаза гидрогелем у боль1 ных с синдромом Меллори-Вейсса используется в эндоскопическом и хирургических отделениях ГК БСМП г.Воронежа.

Апробация работы.

Материалы данной работы доложены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии и Ученом Совете лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2000), Областной конференции хирургов (Воронеж, 2000), обществе хирургов Московской области (Москва, 2000), IV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), Юбилейной конференции детских хирургов (Воронеж, 2001).

Публикации.

По результатам проведенных исследований опубликовано 8 научных работ (из них 2 - в центральной печати), в том числе 1 методическое пособие для врачей-хирургов. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из оглавления, введения, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст изложен на 120 страницах, иллюстрирован 38 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 189 отечественных и иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Эндоскопическая сорбционная терапия гелевином является наиболее адекватным методом профилактики остановки кровотечений в комплексном лечении больных с пищеводно-желудочными геморрагиями IA-IB и IIA-IIB по Forrest.

Основные данные о представленной работе.

Работа выполнена на базе эндоскопического отделения (заведующий -к.м.н. Е.А.Смольянинов) городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач - Г.И.Зимарин) и на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - профессор Е.Н.Любых) Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (ректор - профессор И.Э.Есауленко).

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение эндоскопической сорбционной терапии у больных с синдромом Меллори-Вейса"

ВЫВОДЫ

3. Морфологические исследования, проведенные в эксперименте, подтверждают, что гелевин не вызывает местной реакции тканей в зоне инсуф-фляции, способствует правильному взаимодействию клеточных структур, создает условия для ускорения и более качественного заживления желудочных дефектов, путем эпителизации без образования рубцов.

5. Внедрение эндоскопического способа гемостаза гелевином у больных с продолжающимся пищеводно-желудочным кровотечением IA-IB по Forrest и у пациентов группы I1A-IIB по Forrest при уже остановившемся кровотечении дает возможность повысить надежность гемостаза и улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гидрофильные гранулированные сорбенты могут быть рекоменлова ны Дл, широко™ клинического применения „ри лечении больнГсZT MOM Меллори-Вейсса. ВДр°" n J„ ПРИ "ЫбОРе С0РбеНТа "" ПР0ВеДеН,М эндоск°пического лечения предпочтеииеследует отдавать отечественному препарату «Гелевин».

3. Инсуффляцня гелевином производите, Зычным фиброгастродуоде-— ВРеМ" ЛеЧебН°Й — ПРИ "« ' — —

Доскопа вводите, полихлорвиииловый катотер, остальная часть которого заполненная сорбентом в количестве 0 2 г v™ расстоянии . о ,, ' 'УСТаНаВЛИВается Дефектом на и" СМ' УФФЛЯЦИЮ ПОР°ШКа ПР°~ - давлением на манометре 10 атм.

4. у больных с состоявшимся кровотечением (HA-I.B „о Forres,) эндо

Г;™ — — — n~b в виде моно.^ р , ДНеИ' У ПаЦИеНТ°В С "РоДолжак,щ„„ся кровотечение. (IA-Ш по Forrest) эндоскопическое лечение гидрогелем необходимо комбин ровать ми способами ~ oí;: не сосудосуживающими препаратами, е-аминокапроновой кислотой) с интервалом через день „а фоне обшей гемостатической терапии пере1?ГТЦИИ ^KTa На ПИЩеВ°Де ИЛИ переходе Целесообразно использовать зндоскоп с боковой оптикой ни Jb I"!1" ЭНЛОСК°ПИЧеСКОЙ С°Рб— —и следует оценивать „о комплексу клинико-эндоскопических параметров, характеризую-Щнх течение заболевания. Р У

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Баткаев, Альберт Рястямович

1. Адамян A.A., Сопуев A.A. Полимерный дренирующий сорбент «Геле-вин» в лечении гнойных ран.- Методические рекомендации.- М., 1989.-16с.

2. Адамян A.A. Сорбенты в хирургических перевязочных материалах// Синтетические полимеры медицинского назначения: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума.- Минск, 1985.- С.26.

3. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Исмагилов Р.З. Диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса при хронической почечной недостаточности// Здравоохранение Казахстана.- 1997.- №8.- С.22-24.

4. A.c. 1183.14А СССР, МКИ3А6К 31.715. Способ остановки кровотечения/ Шаров В.Б.,- Заявлено 23.12.81,- Опубл. 07.85г.- Бюлл.№37,- 2с.

5. Балапыкин A.C., Алимов А.Н., Гвоздик B.B. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.-М., 2000.- С.23-25.

6. Березов Ю.Е., Сотников В.Н., Ботвинов A.M. Остановка гастродуоде-нального кровотечения комбинированным методом// Хирургия.- 1977.-№1.- С.85-89.

7. Борозина В.Г., Костин Е.В., Якименко Л.Д. Экстренная эзофагогастро-дуоденоскопия при остром желудно-кишечном кровотечении// Вестник хирургии.- 1987.-№4.-С. 17-20.

8. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта.- М., 1998.- 303с.

9. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения: дифференциальная диагностика и лечение.- Киев: Здоровья, 1971.- 420с.

10. Братусь В.Д., Гудим-Левнович Н.В., Лиссов И.Л. Принципы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений// Клин.хирургия.- 1984.- №12.- С.50-52.

11. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Утратин Г.А. и др. Экстренная диагностика и хирургическое лечение острых желудочных кровотечений при синдроме Маллори-Вейна// Весн.хирургии.- 1986.- №7.- С.26-27.

12. Булынин В.И., Пархисенко Ю.А., Филлипцова Л.А. Временная и окончательная остановка гастродуоденальных язвенных кровотечений путем струйных инъекций медицинского клея// Всеросс. Съезд хирургов, 6-й: Материалы,- Воронеж, ВГУ.- 1983.- С.9-10.

13. Буянов В.М., Фомин И.С. Применение клея МК-8 в лечебной эндоскопии// Советская медицина.- 1987.- №10.- С.78-81.

14. Васильевский И.И., Беляков Е.И.,Лисицын А.Д. Об операциях «отчаяния» при профузных гастродуоденальных кровотечениях// Матер. IV Всеросс. Съезда хирургов.- Воронеж, 1983.- С.83-84.

15. Вахидов A.B., Капич Ю.И., Струский А.П. Диагностика и лечение синдрома Маплори-Вейсса// Клин.медицина 1979.- №8.- С.24-25.

16. Волков C.B., Борисов Д.Н., Сорсдия Д.Г. Эндоскопический гемостаз у больных с синдромом Меллори-Вейсса// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2000.- С.48-49.

17. Ботвинов A.M., Рогов B.JI., Бастатский В.Г. Локальный гемостаз и состояние гемокоагуляции при синдроме Меллори-Вейсса// Клиническая медицина.- 1979.- №7.- С.32-36.

18. Временная и окончательная остановка гастродуоденальных язвенных кровотечений путем струйных инъекций медицинского клея/ В.И.Булынин, Ю.А.Прахисенко , Л.А.Филипцова и др.// Материалы VI Всеросс.съезда хирургов.- Воронеж, 1973.- С.9-10.

19. Гавриленко Я.В., Капитаненко A.M., Ермаков Е.В. и др. Синдром Мал-лори-Вейсса// Военно-мед. Журнал.- 1982.- №3 С.28-30.

20. Гавриленко Я.В., Синев Ю.В. Об остановке гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп// Клиническая медицина.- 1980.- №3.- С.24-27.

21. Геллер JI И., Чернец Т.В. Синдром Маллори-Вейсса как осложнение фиброгастродуоденоскопии// Сов.медицина.- 1984.- №6.- С.113.

22. Геллер С.А. Послеоперационная летальность// Хирургия.- 1983.- №9.-С.6-14.

23. Герасименко A.A., Микуляк В.Г. Синдром Маллори-Вейсса в сочетании с язвой желудка// Клин. Хирургия.- 1977.- №3.- С.71-72.

24. Грязнов В.Н., Черных A.B. Применение гелевых сорбентов для местного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах в эксперименте// Ученые-медики практическому здравоохранению.- Воронеж, 1989.-С. 158-159.

25. Грязнов В.Н., Черных A.B., Бкимов В.В. Влияние сефадекса на гемоста-тические свойства крови.- Воронежский медицинский институт.- 1987.-Деп.в ВИНИТИ 15.12.87 №8724.В.-87.

26. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях.- Л., 1973.- 141с.

27. Гуревич Л.Н., Демин В.Н., Сорокин А.Я. Опыт применения «Гелевина» в онкологической практике// II Всесоюзная конференция «Раны и раневая инфекция».- М., 1986.- С. 149-150.

28. Дворецкий Л.И. Как обеспечить адекватность лечения// В мире лекарств." 1998.- №1.- С.42-44.

29. Дебрисан В лечении гнойных ран/ В.Н.Гостицев, З.В.Василькова,

30. A.Т.Хакин и др.// Вестник хирургии.- 1983.- Т. 131, №9.- С.56-59.

31. Диагностическая и лечебная эндоскопия при синдроме Меллори-Вейсса/

32. B.М.Гуцу, Р.Г.Бондруг, А.И.Капамапина, Е.В.Гуцу// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2000.- С.82-83.

33. Диагностическая и лечебная эндоскопия при пищеводно-желудочных кровотечениях/ В.Р.Анахасян, Т.И.Перминова, А.И.Ковалев и др.//Клиническая хирургия.- 1982.- №4.- С. 16-19.

34. Доценко А.П., Грубник В.В., Мельниченко Ю.А. Эндоскопический гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Тезисы Всесоюзной конференции «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта».- М.,1989.- С.86-88.

35. Дренирующий сорбент «Гелевин» при местном лечении гнойных ран/

36. C.Д.Андреев, А.А.Адамян, А.Я.Сорокин и др.// II Всесоюзная конференция «Раны и раневая инфекция».- М., 1986.- С. 154-155.

37. Ерохин И.А., Румянцев В.В., Баранчук В В. и др. Хирургическая тактика при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта//Вестн. Хирургии 1983.-№12.-С. 14-18.

38. Изучение биорассасывающего препарата иммобилизированного фибри-нолизина в эксперименте/ Е.И.Чазов, А.В.Мазаев, В.П.Торчилин и др.// Кардиология.- 1976.- №9.- С. 102-105.

39. Иммобилизация клеток микроорганизмов на полимерных гидрогелевых сорбентах/ В.В.Чуков, Н.И.Яковенко, З.Н.Кимковский и др.// Синтетические полимеры медицинского назначения.- Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума.- Минск, 1985.- С.29-30.

40. Иммобилизация ферментов на биосовместимых носителях. Часть 3/ В.П.Торчилин, A.B.Рейзер, С.М.Смирнов и др.// Биоорганическая химия.- 1976.-№2.-С. 1687-1694.

41. Иммуноглобулины приобретают способность взаимодействовать с ДПК после хроматографии на ОАЕ-сефадексе/ Н.И.Супоева, И.В.Леках, А.М.Тореренный и др.// Биохимия.- 1986.- Т.5, №4.- С.574-578.

42. Калашникова H.H., Соколова П.А., ФедоровЛ.В. Спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве и Маллори-Вейсса)// Судебно-медицинская экспертиза.- 1981.-№3.-С.52-53.

43. Курыгин A.A., Быранчук В.Н., Манышев В.Г. Лечение синдрома Малло-ри-Вейсса эндоскопической диатермокоагуляцией// Хирургия.- 1991.-№9.- С.63-66.

44. Лазерная остановка кровотечения через фиброскоп у больных с синдромом Меллори-Вейсса/ Ю.М.Панцырев, О.Н.Крохин, Ю.И.Галлингер и др.// Хирургия.- 1978.- №3.- С.123-124.

45. Лапин М.Д., Буханов В.П.,Чувыло Н.М. Вопросы диагностики при синдроме Меллори-Вейсса// Клин, медицина.- 1988.- №8.- С. 105-106.

46. Лекарственные препараты иммобилизированных ферментов с повышенным сродством к месту действия/ В.П.Торчилин, А.В.Максименко, Е.Г.Тищенко и др.// Антибиотики и медицинская технология.- 1986.-Т.31, №2.- С. 122-127.

47. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце/ Ю.И.Галлингер, Э.А.Годфелло, М.В.Хрусталева, А.В.Полунина// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2000.- С.60-62.

48. Лисочкин Б.Г., Румянцев В.В. Синдром Маллори-Вейсса. Клинико-морфологические сопоставления// Тр.Ленинград.научн.об-ва паталогоа-натомов, Вып.20.- 1979.- С. 163-168.

49. Лыткин МИ., Румянцев В.В.,Бебия Н.В. и др. Синдром Маплори-Вейсса// Хирургия.-1979.- №2.- С.46-50.

50. Лубенский Ю.М., Нихинсон P.A., Грушкин В.А. Вопросы тактики и выбора операций при гастродуоденальных кровотечениях// Хирургия.1989.- №10.- С.44-47.

51. Лурье A.A. Хроматографические материалы.- М.: Химия, 1978.- 440с.

52. Луцевич Э.В., Астапенко В.Г., Белов И.Н. Руководство по гастроинте-стинальной эндоскопии.- Минск: Высшая школа, 1990.- 303с.

53. Луцевич Э.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений// Хирургия.- 1988.- №12.- С.41-46.

54. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и настоящее// Хирургия.- 1996,- №1.- №1.- С.39-41.

55. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений// Хирургия.- 1991,- №9.- С.55-60.

56. Мазаев A.B. Стрептодеказа в лечении тромбозов и возможности использования иммобилизированных ферментов// Дис.д-ра мед.наук.- М., 1984.-334с.

57. Макаров К., Кабардин С.А. Иммобилизованные биопрепараты в меди-цинею- М.: Медицина, 1980.- 123с.

58. Манышев В.Г. Лечение эндоскопической диатермокоагуляцией желудочно-кишечных кровотечений на почве острых язв и синдрома Мелло-ри-Вейсса: Автореф.дис.канд.мед.наук.- Спб., 1992.- 20с.

59. Место и эффективность применения дренирующих сорбентов в оперативной гинекологии/ В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, С.В.Добыш и др.// Акушерство и гинекология.-1990.- №2.- С.67-68.

60. Мирошников Б.И., Рассказов А.К. Синдром Меллори-Вейсса.- Спб., 1994.- 82с.

61. Михайлов A.A. Экспериментально-клиническое обоснование применения гелевых сорбентов для остановки кровотечения при стернотомии// Дисс.канд.мед.наук.- Воронеж, 1992.- 219с.

62. Мишин В.П. Гели// БЭМ, 3-е изд.- М., 1997.- Т.5.- С.82.

63. Молчание H.H. Синдром Меллори-Вейсса у ребенка// Вестн.хирургии.-1978.- №1.- С.87-88.

64. Озеран A.B., Пиманов С.И., Харневич Н.Г. Применение клеевой эндоскопической инфильтрации при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта// Хирургия.- 1993.- №3.- С.68-69.

65. Опыт использования дренажа с сефадексом в лечении хронических пио-кокковых язв/ Ю.И.Лоншаков, В.Н.Грязнов, Е.Ф.Чередников и др.// Вестник дерматологии и венерологии.- 1987.- №3.- С.39-41.

66. Остерман Л.А. Хроматография белков и нуклеиновых кислот.- М.: Медицина.- 1985.- 536с.

67. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Басова Т.И. Роль лечебной терапии при синдроме Миилера-Вейсса// Хирургия.- 1988.- №2.- С.66-69.

68. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.: Медицина, 1984.- 192с.

69. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Будзинский A.A. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях// Сб.«Актуальные вопросы неотложной хирургии».- М.,1994.- С.56-60.

70. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишенцев А.Н. Синдром Маллори-Вейсса// Вестн.хирургии.-1971.- №5.- С.85-89.

71. Пархисенко Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденапьных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния.- Авто-реф.дис.д-ра мед.наук.- Воронеж, 1997.- 43с.

72. Перминова Г.И., Бастатский В.Г., Фокин Н.С. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения синдрома Маллори-Вейсса// Актуальные вопросы хирург.гастроэнтерологии.- Курск, 1981.- С.34-36.

73. Петрова H.H. Острые кровотечения из верхних отделений пищеварительного тракта и некоторые вопросы организации экстренной помощи// Сов.медицина.- 1975.-С. 135-139.

74. Пинский С.Б., Агеенко В.А., Брегель А.И. Синдром Маллори-Вейсса// Вестн.хирургии.- 1986.- №3.- С.22-25.

75. Платэ Н.Е., Валуев Л.И. Гидрогелевые синтетические биоспесифические сорбенты для медицинского назначения// Синтетические полимеры медицинского назначения: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума.-Минск, 1985.-С.З.

76. Пломбировка полимером расширенных вен кардии и пищевода у больных с портальной гипертензией/ О.Б.Милонов, Ю.А.Ершов, Т.Г.Мошан и др.// Хирургия.- 1986.- №7.- С.118-123.

77. Полимеры медицинского назначения/ Под.ред. С.Манубу// М.-.Медицина, 1981.- 384с.

78. Получение и некоторые свойства пролонгированной стрептокиназы / В.П.Торчилин, А.С.Бабкова, Б.С.Лебедев и др.// Химико-фармацевтический журнал.- 1976.- Т. 10, №3.- С. 10-13.

79. Пономарев A.A., Курыгин A.A. Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желудка и 12-перстной кишки// Л.: Медицина.- 1987.- С.86-91.

80. Поташев Л.В. Некоторые особенности течения острых хирургических заболеваний у пожилых и стариков// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.-1998.- №1(3).- С.68-70.

81. Применение эмболов из гидрогеля для лечения легочных геморрагий по материалам Тульской областной больниц/ В.М.Королев, А.А.Адомян,

82. B.А.Гвазава и др.// Грудная сердечно-сосудистая хирургия.- 1990.- №4.1. C.48-49.

83. Прокопов В.А. Эндоскопическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях// Неотложная хирургия груди и живота.- Воронеж, 1987.-С.60-61.

84. Ревякин В.И., Оганесян Л.Е. Эффективность эндоскопических методов лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2000.- С.248-249.

85. Румянцев В.В. Клинико-эндоскопическая классификация синдрома Маллори-Вейсса// Вестн.хирургии.- 1979.- Т. 122.- №2.- С.28-31.

86. Румянцев В.В. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений// Вестн.хирургии.- 1975.-№6.- С.50-51.

87. Румянцев B.B. Синдром Маллори-Вейсса// Редкие и труднодиагности-руемые заболевания органов пищеварения: Матер.пленума Всесоюзного научн.общества гастроэнтерологов.- Душанбе, 1977.- С.47-48.

88. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин H.A. Руководство по клинической эндоскопии.- М.: Медицина, 1977.- 247с.

89. Савелев B.C., Прокубовский В.И., Овчинский М.П., Черпаков В.А. Тактика эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта// Хирургия.- 1984.- №3.- С.3-7.

90. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., Медведев М.А., Рыжов А.И. Функциональная морфология пищевода// М.: Медицина, 1987.- С. 130-134.

91. Самохвалов В.И., Гавриленко Я П., Антипов А.Б. и др. Случай гигантской язвы желудка, осложненной синдромом Маллори-Вейсса// Гастро-энтерология-78: Матер.Респ.научн.конф.по акту ал. вопросам патологии органов пищеварения.- Вильнюс, 1978.- С.394-395.

92. Свинцов Е.Л., Духон Л.Ю. Лечение при синдроме Маллори-Вейсса// Вестн.хирургии.- 1978.- №7.- С. 11-13.

93. Семенов В.В. Клиническая значимость способов электрокоагуляции у больных с профузными язвенными гастродуоденальными кровотечениями// Сб.научных трудов Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко.- 1990.- С.8-10.

94. Синев Ю.В., Утешев Н.С., Соломагин А.Д., Акимова А.Я. Способ применения эндоскопических аппликаций при гастродуоденальных кровотечениях неопухолевой этиологии// Вестн.хирургии.- 1989.- №4.- С. 108110.

95. Скомаровксий А.Ц., Гаврик Н.И., Лукашко В.Н. Синдром Маллори-Вейсса после резекции желудка// Клин.хирургия,- 1978.- №8.- С.91.

96. Смолянинов Е.А. Эндоскопическое лечение осложненных гастродуоде-нальных язв в условиях специализированного центра/ Дисс.канд.мед.наук.- Воронеж, 2000.- 131с.

97. Соломатин А.Д., Синев Ю.В., Утешев Н.С. Применеие зондов с целью остановки гастродуоденального кровотечения// Хирургия.- 1987.- №3,-С.102-103.

98. Трофимов Г.А. Синдром Маллори-Вейсса как осложнение инфаркта миокарда// Редкие и труднодиагносцируемые заболевания органов пищеварения: Мат.плен.Всесоюзного научн.общества гастроэнтерологов.-Душанбе, 1977.-С.49-50.

99. Федун A.A., Герасютенко В.И., Сидорович A.A., Кутузова Л.П. Синдром Маллори-Вейсса при астматическом состоянии// Вестн.хирургии.- 1975.-№9.- С. 127-128.

100. Физические методы в эндоскопическом лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ В.А.Шурупов, А.Ф.Блохин, Ю.А.Малов и др.// Клинический вестник.- №4.-1998.- С.31.

101. Хрячков В.В., Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Терентьев Б.М., Фокин В.Н. Хирургическая тактика при желудочном кровотечении неязвенной этиологии// Клин.хирургия.- 1987.- №4.- С.34-35.

102. Чазов Е.И., Мазаев A.B., Торчилин В.П. Эндоваскулярное депонирование иммобилизованного тромба с целью остановки кровотечения// Нучн.труды Иркутского мед.института.- 1981.- Вып. 152.- С.45-47.

103. Чередников Е.Ф., Грязное В.Н., Баев В.Е. Экспериментальное обоснование возможности применения гелевых сорбентов для остановки язвенного кровотечения// Современные проблемы дермато-венерологии.-Сб.науч.тр.- Курск, 1994 С.93-94.

104. Чередников Е.Ф., Грязнов В.Н., Баев В.Е. Эндоскопический способ гемостаза при язвенном кровотечении в эксперименте// Актуальные вопросы хирург.гастроэнтерологии.- Курск, 1994.- С.26.

105. Чередников Е.Ф., Боброва Н.В., Смольянинов Е.А. Инсуффляция гелевых сорбентов новый способ лечения язвенной болезни желудка и

106. ДПК// VIII Всероссийский съезд хирургов.- Тез.докл.- Краснодар, 1995.-С.299-300.

107. Чередников Е.Ф., Боброва Н.В., Смольянинов Е.А. Перспектива местного лечения пептических язв гидрогелем //1 Российская гастроэнтерологическая неделя «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии».-Спб., 1995.-С.252.

108. Чередников Е.Ф., Боброва Н.В., Ткачев Е.А. Сочетанные осложнения при язвенной болезни желудка и ДПК// Актуальные вопросы скорой мед.помощи.- Тез.докл.науч.-практ.конф.- Воронеж, 1996.- С.50-51.

109. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов (клинико-экспериментальное исследование)//Автореф.дисс.д-ра.мед.наук. Воронеж, 1998.-34с.

110. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов (клинико-экспериментальное исследование)// Дисс.д-ра.мед.наук. Воронеж, 1998.- 210с.

111. Чередников Е.Ф., Грязнов В.Н., Боброва Н.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений в условиях специализированного центра//

112. Неотложные состояния в медицине.- Тез.науч.-практ.конф.- Липецк, 1995.- С.20-21.

113. Чередников Е.Ф. О механизме действия гелевых сорбентов при гастро-дуоденальных кровотечениях// Актуальные вопросы скорой мед.помощи реальность и перспективы.- Тез.докл.науч.-практ.конф.- Том 1.- Воронеж, 1996.- С.50-51.

114. Чередников Е.Ф., Грязное В.Н., Смольянинов Е.А. Влияние местного применения полимерных преаритов по течению хронической язвы желудка в эксперименте/ Неконструктивная и восстановительная хирургия.- С.науч.тр., Воронеж, 1992 С. 124-125.

115. Чередников Е.Ф., Грязное В.Н., Смольянинов Е.А. Новый подход . местному лечению язвенной болезни// Проблемы судебной медицины и клинической практики.- Воронеж, 1994.- С. 138.

116. Чередников Е.Ф., Грязнов В.Н., Смольянинов Е.А. Применение гидрогелей для остановки язвенного кровотечения// Всеросс.конф. «Актуальные вопросы современной хирургии».- Волгоград, 1993.- С.68.

117. Чередников Е.Ф., Грязнов В.Н., Черных A.B. Использование сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии.- Воронеж, 1990.- 86с.

118. Чередников Е.Ф., Грязнов В.Н., Черных A.B. Обоснование процессов регенерации при использовании гидрогелей с гемостатической и репара-тивной целью// III Всероссийский съезд АГЭ Тюмень, 1994 - С.55.

119. Чередников Е.Ф., Грязное В Н., Черных A.B. Экспериментально-клиническое обоснование применения гидрогелей с гемостатической целью// Актуальные вопросы медицины.- Юбилейный сборник науч.тр. 2т.- Воронеж, 1993.- С.39-43.

120. Черных A.B. Экспериментально-клиническое обоснование местного применения гидрофильных гранулированных сорбентов с гемостатической и репаративной целью// Дисс.д-ра мед.наук.- Вороонеж, 1999.-С.288.

121. Чухриенко Д.П., Березницкий Я.С., Горобец Н.Л. Лечение больных с желудочным кровотечением при синдроме Маллори-Вейсса// Вестн.хирургии.- 1981.- №11.- С. 17-20.

122. Юзефович И.С. Комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двеннадцатиперстной кишки с применением гелевина у пациентов пожилого и старческого возраста/ Дис.канд.мед.наук.- Воронеж, 2000.- 105с.

123. Эндоскопический гемостаз у больных с эзофагогастродуоденальным кровотечением неязвенной этиологии/ П.Г.Кондратенко, А.Г.Стрюковский, А.А.Стукало и др.// IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2000.- С. 119-121.

124. Эндоскопическое клинирование в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта/ А.В.Филин,

125. Л.М.Мяукина, Ю.Ю.Зубовский и др.// Эндоскопическая хирургия.- Том 7.-№2.- 2001.-С.63-64.

126. Юхтимовская Л.И. Эндоскопический гемостаз этоксисклеролом при га-стродуоденальных кровотечениях/ Автореф.дис.канд.мед.наук.- Москва, 1994.- 19с.

127. A new principal for the cleansing of infected wounds/ Jacobsson S., Rothman U., Arturson G. et al.//Scand. I Plast and Reconst.Surg.- 1976.- Vol.10.- P.63-72.

128. Ansari A. Mallory-Weiss Syndrome (experience in a community hospital)// Postgr.Med.- 1984.- Vol.76.- N8 .- P.189-198.

129. A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage// J.Liach, J.M.Bordas, J.M.Salmeron et al.// Gastrointest, Endosc.- Vol.43, N2.- P. 117-120.

130. Avgerinos A. Randomized comparison of endoscopic heater probe electrocoagulation (HP), injection of adrenalin (ZA) and no endoscopic therapy for bleeding peptic ulcus// Gastroenterology.- 1989.- N6.- PI8-21.

131. Axen R., Myrin P.-A., Gaston J.-C. Chemical Fication of Chymotrypsin to watter-in-solble crossinked Dextran/ sephadefx/ and solubilration of the Enzyme Derivatives by Mens of Dextranase// Biopolimers.- 1970.- Vol.9.-P.401-413.

132. Balanzo G., Gicata A. Gastrointestinal bleeding analysis of the endoscopic casuistry// XXVI Wouzld Congress inter College of Surgeons Millan.- Endoscopy.- 1985.- Vol.17.- N15.- P. 110-115.

133. Bellman В., Wohlgemuth W., Kothe G., Brand G., Haupt R„ Scheuner O., Hutschenreiter J., Rotzscher К. Об этиологии и патогенезе синдрома Мел-лори-Вейсса,- Хирургия, 1974.- №2.- С. 14-19.

134. Bergralem B. Transmigration culture in sephadex medium Life Science.-1964.- Vol.3.- P.499-502.

135. Cicia S. Emorragie digestive alte: la síndrome di Mallory-Weiss// Min.Diet. Jastroent.- 1988.- Vol.34.- N4.- P.281-284.

136. Coontrolled trial of endoscopic injection treatment for bliding from peptic ulcers with visible vessels/ Oxner R.B., Simmonds - N.J., Gertner - D.J., Nightingale J.M.// Lancet.- 1992.- Vol.337.- P.966-968.

137. Davies P., Mosbash K. The application of immobilized N AD + wan enzyme electrode and in model enzyme reactors// Biochim, Byophys. Acta.- 1974 -Vol.370.- P.329-338.

138. Dextrananomer: A Rewier of its general properties and Tharapeutic Efficacy/ Heel R.S., Morton P., Brogden R.N. et al.// Drugs.- 1979.- N19.- P.89-102.

139. Factors predisponeutes y desencadenantes del syndrome de Mallory-Weiss/ F.Mearin, A.Yarsia Sanches, S.Rodriguez, R. Moreno-Otero// Reo.Esp.Enf.Ap.Digest.- 1984.- Vol.66.- N2.- P.95-102.

140. Fibronolytic activity in wound secretion/ Aberg M., Hedner U., Jacobsson S., Rothman U.// Scand. I. Plast. And Reconst. Surg.- 1976.- Vol.10.- P.103-105.

141. Fishman M.L., Thirlwell M.P., Daly D.S. Mallory-Weiss tear. A complication of cancer chemotherapy// Cancer.- 1983,- Vol.52.- N11.- P.2031-2032.

142. Fleig W.S. Moglicheiten und Greenzen endoscopischer Therapie bei blutun-geniom Gastrointestinal trakt// Geder, Magen, Darm.- 1987.- Vol.17.- N2 -P.69-79.

143. Gaisford W.D. Endoscopic electrochemostatics of active gastrointestinal bleeding// Am.J.Surg.- 1979.- N137,- P.47-53.

144. Yodde A.W., Ylaser Y., Ellis B.W., The cost effectiveness of Dextrinomer in the Threatment of infected Surgical Wounds// Br.J.Clin.Pract.- 1979 -Vol.33.- P.325.

145. Hastings P.R., Peters K.W., Cohn I.T. Mellory-Weiss syndrome. Review of 69 cases// Am.Jouni.Surg.-1981.- Vol.142.- N5.- P.560-562.

146. Immobilisation of Enzimes on slowly soluble carriess/ Torchilin V.P., Tishenko E.G., Smirnov V.N., Chazov E.I.// J.Biomed.Mater.Res.- 1977.-Vol.ll.- P.223-235.

147. Johnston J.H. Experimental comparision of endoscopic ytriumaluminum-garnet laser electrosurgery and heater-peob for arterial coagulation: Importance of compression and advidance of erosion.// Gastroenterology.- 1987.-P.l 101-1107.

148. Katras T., Miranola R., Vo N. et al.// J.Tenn.Med.Assoc.- 1991.- Vol.84.-N5.- P.225-226.

149. Ly I.A., Michell R.I. Separation of mouse spleen alls by pssage Through colums of sepladex G-10// J.Immunol.Method.- 1974.- Vol.5.- P.239-247.

150. Mach B., Tatum E.L. Environmental control of aminoaciol substitutions in the biosyntheses of the antibiotic polypeptide tyrocidine// Proc.Nat.Acad.Sci/Wash.A.- 1964.- Vol.52.- P.876-884.

151. Mai lory K., Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the stomach due to vomiting// Am.J.Med.Sci.- 1929.- Vol.178.- P.506-515.

152. Mallory K., Weiss S. Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting//J.A.M.A.- 1932.- Vol.98.- P. 1353-1355.

153. Mc Clement E.J.W., Shandan I.G. and Ramsay B. Pressure sores: a New Method of Treatment// Br.J.Clin.Pract.- 1979.- Vol.33.- P.21-25.

154. Mc Yuire H.H. Emergency operations for gastric and duodenal ulcers in high risk patients//Gastroenterology.- 19886.- Vol.203.- N5.- P.551-557.

155. Michel L., Serrano A., Malt R. Mallory-Weiss syndrome. Evolution of diagnostic and therapeutic patterns over two decades// Ann.Surg.- 1980.-Vol.192.- N6.- P.289-292.

156. Miwa M., Kikuchi K., Senone J. Hematemesis and melena: Mallory-Weiss syndrome// Tokai Journ.Exper.Clin.Med.- 1980.- Vol.5.- N3.- P.289-292.

157. Mucosal tears of the eosophagogastric junction/ Atkinson M., Botrill M.B., Edwards A.T. et al.// GUT -1961.- Vol.2.- P. 1 -11.

158. Mummery R.V. and Richardson W.W. Clinical Trial of Debrigan in superficial Ulceration// The Journal of international Medical Research.- 1979.-Vol.7.- N4.- P.263-270.

159. Ng S. K. Mallory-Weiss syndrome associated with raised intra cranial pressure//Neurosurg. 1988.- Vol.23.- N3.- P.389-392.

160. Papp J.P. Endoscopic electrocoagulation of actively bleeding arterial upper gastrointestinal lesions// Amer.J, Gastroenterol.- 1979.- Vol.71.- N5.- P.516-521.

161. Prisco F.D. Bleeding ulcers in esophagus-gastro-cluodenal discret// World congress Intercollege of surgeons Milan. Endosc.- 1988.- P.45.

162. Rutgeerts F. Controlled trial of GAG-Laser Treatment of Upper digestive hemmorage// Gastroenterology.- 1982.- Vol.73.- N2.- P.410-416.

163. Todd Y.J., Zukria B.A. Mallory-Weiss syndrome. A changing clinical picture// Ann.Surg.- 1977.- Vol.146.- P. 146-148.

164. Sato H., Takase S., Takada A. The association of esophageal hiatus hernia with Mallory-Weiss syndrome// Gastroent. Japonica.- 1989.- Vol.24.- N3.-P.233-238.

165. Sindrome di Mallory-Weiss. Un caso diagnosticato con endoscopia a trattalo chirurgicamente/ Nociti V., Erba., Salor R. et al.// Min. Med.- 1985 Vol.76.-N8.- P.333-339.

166. Sochendra N., Kempeners J, Endoscopic control of gastrointestical bleeding by sclerosing injection// New PressMe.- 1980.- N9.- P. 1995-1996.

167. Sochendra N., Wernes B. Technigues for Endoscopic treatment of Bleeding Gastric Ulcer.// Endoscopy.- 1986.- N9.- P.85.

168. Soul 1. A Trial of Debrisan in the cleansing of infected surgical wound// Br.I.Clin.Pract.- 178.- Vol.32.- P. 171-173.

169. Studieson the motf action of insulin: properties and biological activity of an insulindextrane complex/ Suriki F., Diakuhara S., Ono H et al.// Endocrinology.- 1972.- Vol.90.- PI220-1230.

170. Sugawa C., Benishek D., Walt A.J. Mallory Weiss syndrome. A study of 224 patients// Am.Journ.Surg.- 1983.- Vol.145.- N1.- P.30-33.

171. Swain C.P., Forrest I. Bleeding: Indication of laser therapy// Eddoscopy.-1986.- N8.-P. 14-16.

172. Swain.C.P. Kalambacos A. A. Randomized controlled comparison of injection of epinepfine, polidocanol, hypertonic saline and bipolar electrocautery in treatment of standart experimental bleeding ulcers// Gastroenterology.- 1991 N100.- P. 135-149.

173. Watts H.D. Yestions drought on by vomiting: the effect of hiatus hernia on the site enjury// Gastroenterogy.- 1976.- Vol.71.- N4.- P.683-688.

174. Whiting E.C., Barron Y, Massive hemorrhage from a laceration apparently cased by vomiting in the cardialregion of the stomach with recovery// Calif.Med.- 1955.- Vol.82.- N3,- P. 188-189.