Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)

Баткаев, Альберт Рястямович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Баткаев, Альберт Рястямович Воронеж 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

БАТКАЕВ АЛЬБЕРТ РЯСТЯМОВИЧ

Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой стецени доктора медицинских наук

003491844

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чередников Евгений Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Луцевич Эммануил Викентьевич,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Затолокин Василий Данилович доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится <ДЬ ^ ? 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Одной из наиболее сложных и во многом не решенных проблем неотложной хирургии является лечение острых гастродуоденальных кровотечений, в частности, неязвенного генеза, которые встречаются в 2541,0% случаев (Э.В. Луцевич, 1971; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.Н. Репин, А.О. Возгомент, 2003; Л.П. Спрусский и соавт., 2003; В.Ю. Кривощеков и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; S.S. Hans, 1982; W.E. Dewhirst et а!., 1990).

Еще несколько лет назад многие врачи считали, что по своей тяжести непосредственную угрозу жизни представляют исключительно язвенные кровотечения. В настоящее время каждый хирург, оказывающий ургентную помощь больным, встречается со случаями летальных исходов при острых геморрагиях, возникающих в связи с разрывно-геморрагическим синдромом, геморрагическим эрозивным гастритом и дуоденитом, раком желудка, кровотечениями из аррозированных сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки как следствие медикаментозной терапии и другими причинами (Б.И. Мирошников, А.К. Рассказов, 1994; В.Р. Корита и соавт. 2003; Ю.М. Шептунов и соавт., 2003; Д.Г. Сордия и соавт., 2005; О.С. Матушкова и соавт., 2008; L. Michel et al., 1980; M. Kühl et al., 1986.).

Если больным с кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных гастродуоденальнх кровотечениях многими авторами (Ю.А. Пархисенко, 1997; A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; А.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; В.Г. Гостищев и соавт., 2003; Ю.Г. Шапкин, С.Е. Урядов, 2003; Б.В. Крапивин и соавт., 2004; В.В. Волженин, А.П. Торгунаков, 2005; В.В. Ключевский, В.П. Введенский, 2008; V. Nociti, 1985 и др.) большое значение придается малоинвазивным методам достижения гемостаза.

Развитие эндохирургического метода значительно изменило представление о лечении острых желудочно-кишечных кровотечений (Э.В. Луцевич и соавт., 1991,1996; A.A. Коробченко, 1996; И.В. Агафонов и соавт., 2003; Б.Р. Исхаков и соавт., 2004; О.Л. Дегтярев и соавт., 2008; J.H. Johonson, 1988; К. Nakagawa et al., 1989). Несмотря на значительные достижения в

эндоскопическом лечении этого грозного осложнения, сопровождающего ряд патологических процессов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует. Об этом свидетельствует большое количество рецидивов геморрагии у пациентов с состоявшимся кровотечением (12-20%), неснижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечений и высокая послеоперационная летальность (Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.К. Гостищев и соавт., 2003; В.А. Баунов и соавт., 2003; А.Н. Хореев и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов, 2004; Е.А. Смольянинов и соавт., 2006; Machicodo et al., 1981). Решающим в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза (A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2003; Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; Ю.А. Антонов и соавт., 2003; А.Ф. Афанасьева и соавт., 2008; C.B. Капралов и соавт., 2008). В этой связи поиск новых средств и совершенствование патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения гастродуоденальных кровотечений является актуальной проблемой.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, страдающих гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта. Определить закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома (Меллори-Вейсса) как одной из наиболее часто встречающихся в настоящее время причин кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и обосновать меры прогнозирования и повышения эффективности гемостаза с использованием новых технологий.

' Задачи исследования

1. Провести анализ результатов традиционных методов лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений в региональном центре лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, особенностей морфологической структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенках разных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

3. Теоретически обосновать, разработать и апробировать в эксперименте и клинике концепцию механизма возникновения разрывно-геморрагического синдрома.

4. Оценить гемостатическую и репаративную эффективность дренирующих сорбентов при кровотечениях из области кардиального отдела желудка в эксперименте.

5. Определить группы риска рецидива кровотечения у больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением в зависимости от локализации и степени выраженности разрывов пищеводно-желудочного перехода при развывно-геморрагическом синдроме.

6. Разработать эффективный метод комплексного эндоскопического гемостаза при разрывно-геморрагическом синдроме и других видах острых гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта.

7. Оценить возможности диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии и эндоскопического гемостаза в выборе тактики лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений.

8. Внедрить разработанные методы в клиническую практику комплексного лечения больных, страдающих неязвенными гастроинтестинапьными кровотечениями.

Научная новизна. Выполненное интегрированное медико-биологическое, физико-химическое, анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование позволило установить ранее неизвестную закономерную зависимость возникновения разрывно-геморрагического синдрома от топографических и структурных особенностей эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, особенностей кровоснабжения зоны (диплом РАЕН на открытие № 324 от 25.01.2007 г.).

На . основе топографо-анатомических, морфологических, экспериментальных, клинических и биофизических доказательств раскрыт механизм вертикальной направленности разрывов в зоне перехода пищевода

в желудок и преимущественной их сегментарной локализации при разрывно-геморрагическом синдроме.

На основе выявленных морфологических и биомеханических особенностей массива и структуры различных уровней эзофагокардиального отдела предложена физико-математическая модель формирования разрывно-геморрагического синдрома.

Впервые экспериментально и клинически исследована и доказана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов для достижения эндоскопического гемостаза при кровотечениях на почве разрывно-геморрагического синдрома и других гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза и возможность стимуляции репаративной регенерации (патент РФ на изобретение №2256452 РФ от 20,07.2005г.) у таких больных.

Разработано, обосновано и успешно применено в клинической практике устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.).

Разработан, обоснован и успешно применяется в клинической практике метод жидкостной диатермокоагуляции в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.

Разработаны, обоснованы и успешно используются в повседневной деятельности практические рекомендации по применению эндоскопической внутрипросветной сорбционной терапии для лечения гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.

Практическая значимость работы

Установлены структурные морфологические предпосылки для возникновения разрывно-геморрагического синдрома.

Разработана биомеханическая модель появления разрывно-геморрагического синдрома, основанная на законах физики с учетом причинно-следственных связей, выраженных «языком физических формул», процессов, приводящих к разрывам анатомических структур в эзофагокардиальном отделе пищеварительного тракта и возникновению тяжелых кровотечений в пищеварительный тракт.

расходуется на сжатие газов и остается неизменно большей, чем в направлении переднего и левого, а способность тканей растягиваться в право-заднем направлении ослаблена из-за наличия связочного аппарата (критическое значение квазиупругой силы здесь меньше). Это способствует разрыву тканей в первую очередь в правом и заднем секторах эзофагокардиальной области.

Выявленные закономерности имеют важное значение для хирургов, специалистов в области эндосопии и гастроэнтерологии, обеспечивающих диагностику и лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом, в прогнозировании тяжести течения заболевания, предотвращении диагностических и лечебных ошибок и осложнений.

Применение дренирующих сорбентов в комплексной терапии позволило улучшить результаты лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями. Метод эндоскопического гемостаза с использованием биологически активных гранулированных сорбентов и жидкостной диатермокоагуляции, препятствует развитию рецидивов кровотечений, что дает возможность избежать операций у больных с гастродуоденальными геморрагиями. В отличие от общеизвестных, разработанный метод высоко эффективен, прост в практическом исполнении и доступен для использования в любом лечебном учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1%. В течение последних 13 .лет число больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенной природы увеличилось 1,5 раза с общей летальностью 12,3%, превышающей летальность, в частности, при кровотечениях на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 3 раза и не имеющей тенденции к снижению.

Наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение гастродуоденального кровотечения, является разрывно-геморрагический синдром.

характером возникающих разрывов области пищеводно-желудочного перехода у больных разного пола и возраста позволяет объяснить механизм образования разрывно-геморрагического синдрома.

3. Выполненные интегрированные топографо-анатомические, морфологические, физико-химические, биомеханические, экспериментальные и клинические исследования позволили установить ранее неизвестную закономерность развития разрывов зоны перехода пищевода в желудок, обусловливающих разной степени тяжести кровотечение в пищеварительный тракт.

4. Доказано, что локализация разрывов преимущественно в правой и задней стенках эзофагокардиального перехода и их вертикальная направленность определяются особенностями морфологической структуры и разной выраженностью массивов тканей, обладающих разной степенью упругости и биологической прочности.

5. Проведенные исследования показали, что основным разрешающим фактором в механизме разрывов является акт рвоты с внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением эзофагокардиального перехода.

6. Результаты функциональной интервенции на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции анатомических образований и выраженности кровотечения при разрывно-геморрагическОм синдроме усугубляются многочисленными факторами : повторность акта рвоты, наличие сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, местных патологических изменений, наличием мощной регионарной системы артериального кровоснабжения (a. gastrica sinistra).

7. Дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими гемостатическими свойствами. При их инсуффляции в области геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который поддерживает влажность среды, сохраняет слизисто-бикарбонатный барьер, устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина желудочного сока, создает благоприятные условия для течения репаративных процессов. Антимикробная композиция сорбента обеспечивает подавление в области очага геморрагии как патогенной микробной флоры, так и инфекции Н. pylori.

8. Разработанная комплексная программа позволяет улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза. Использование внутрипросветной эндоскопической технологии в комплексной терапии способствует достижению стабильного гемостаза, сокращению числа рецидивов кровотечения и числа экстренных операций на высоте кровотечения, снижению летальности.

Внедрение основных положений работы в практику

Результаты проведенных исследований по диагностике и лечению неязвенных гастродуоденальных кровотечений внедрены в клиническую практику Воронежского городского Центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Выявленная и исследованная закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома используется в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 для предотвращения ошибок при диагностике, лечении и прогнозировании тяжести течения разрывно-геморрагического синдрома.

Разработанный способ эндоскопического лечения разрывно-геморрагического синдрома (патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005 г.) внедрен в практику эндоскопического и хирургических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1, эндоскопического отделения Семилукской ЦРБ Воронежской области.

Методика комплексных исследований по изучению вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела и дна желудка как факторов риска развития разрывно-геморрагического синдрома внедрены в учебный процесс на кафедрах факультетской хирургии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. H.H. Бурденко.

Предложенное устройство для введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20.09.2005 г.) применяется в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного гинеза.

На основании полученных данных разработаны и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений. Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внутрипросветной

эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация основных положений работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И. Булынина «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002); 68-й итоговой конференции КГМУ и отделения медицинских биологических наук Центра РАМН (Курск, 2002); 7, 8, 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004, 2005); Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 2004); заседании областного научного хирургического общества (Воронеж, 2004); Региональной научно-практической конференции «Стимуляция регенерации в хирургии» (Воронеж, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции (Курск, 2005); научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); Межрегиональной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 2006); научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006); IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской конференции (Волгоград, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); заседании областного научно-практического Общества хирургов (Воронеж, 2009).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликованы: 1 монография и 40 научных статей в центральных журналах и изданиях, в 10

сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конференций, конгрессов и симпозиумов, из них 8 - в журналах перечня ВАК. Изданы методические рекомендации для врачей-эндоскопистов, хирургов и гастроэнтерологов. Получены: диплом на открытие «Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса)», патент РФ на изобретение № 2256452 от 20.07.2005г. «Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса», патент РФ на изобретение №2260448 от 20.09.2005г. «Устройство для введения лекарственных веществ».

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 332 отечественных и 154 иностранных источника.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Чередников), базирующейся в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 (главный врач - заслуженный врач РФ Г.И. Зимарин), на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.B. Черных), на кафедре патологической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н, Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко) и в Воронежском бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов).

Содержание работы Материалы и методы исследования

В Воронежском городском специализированном центре по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями кафедры факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко на базе общехирургических и эндоскопического отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 в период с 1992 по 2005 г.г. под нашим наблюдением находилось 1625 больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями из верхних отделов

пищеварительного тракта. Анализ результатов лечения этих больных показал, что кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют более 90% от всех кровотечений пищеварительного тракта. Результаты традиционных методов лечения, применяемых у этих пациентов, не позволяют оценить их достаточно эффективными.

За 13-летний период ежегодное число больных, госпитализированных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений, увеличилось более чем в 2,5 раза. Доля неязвенных желудочно-кишечных кровотечений возросла в 1,4 раза: если в 1992 году частота геморрагий неязвенной этиологии составляла 27,4% от всех гастродуоденальных кровотечений, то в 2005 году их доля увеличилась до 39,1%. Отмечен достоверный рост частоты кровотечений в первую очередь при разрывно-геморрагическом синдроме (Меллори-Вейсса), а также злокачественных опухолях желудка, синдроме портальной гипертензии.

Возникновение рецидива кровотечения у больных после спонтанной или обусловленной медикаментозными или эндоскопиченскими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой один из проблемных моментов в лечении больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями. Проведенные исследования показали, что традиционные методы эндоскопического гемостаза не решили проблему профилактики рецидивов кровотечения: у 40,2% больных после эндоскопического гемостаза был отмечен рецидив геморрагии. Этим пациентам предпринимались хирургические вмешательства на высоте кровотечения и, как правило, паллиативные. Так, в 2005 году из 66 пациентов, оперированных на высоте кровотечения, 21 (31,8%) была произведена паллиативная операция -прошивание кровоточащего сосуда.

Летальность при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой. Так, в 2005 году общая летальность среди этой категории больных составила 12,3%. Более половины всех летальных исходов было обусловлено именно повторным кровотечением. Другими причинами высокой летальности явились поздняя госпитализация, неправильная тактика лечения, не использование современных возможностей эндоскопической остановки кровотечения. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко 12

приводило к неоправданной выжидательной тактике. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста (до 38,1% в 2005г.) также способствует возникновению трудностей в диагностике. Тяжелые сопутствующие заболевания у этих пациентов обусловливают низкие резервные и компенсаторные возможности, высокую степень операционного и анестезиологического риска и, конечно, высокую летальность.

Проведенное ретроспективное исследование убедительно свидетельствует о важности проблемы неязвенных гастродуоденальных кровотечений и необходимости ее всестороннего изучения. Этому посвящено наше исследование.

Диссертационная работа, основанная на экспериментальных и клинических исследованиях, велась по двум направлениям.

Первое направление посвящено разрывно-геморрагическому синдрому как наиболее часто встречающейся причине неязвенных гастродуоденальных кровотечений и не до конца изученному заболеванию. Задача исследования: найти закономерность между топографо-анатомическими особенностями абдоминального отдела пищевода и желудка, структурным строением и масивом тканевых футляров стенки различных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, межфутлярными структурными связями и возникновением разрывно-геморрагического синдрома, и установить роль топографических и анатомо-физиологических особенностей в патогенезе синдрома.

Второе направление было посвящено изучению целесообразности использования гидрофильных гранулированных сорбентов нового поколения для повышения надежности гемостаза и создания простого и эффективного метода местного эндоскопического лечения больных как с разрывно-геморрагическим синдромом, так и большой группы больных, страдающих неязвенными желудочно-кишечными кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта иного генеза.

Экспериментальная часть первого направления работы выполнена в двух сериях.

В. I серии опытов изучались особенности вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, входной части и дна желудка и посекторальные изменения массивов и структуры футляров стенок пищеварительного тракта в эзофагокардиальном отделе как факторов риска

развития разрывно-геморрагического синдрома, а также особенности кровоснабжения этой области.

Топографо-анатомические исследования выполнены в Воронежском бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г.Донцов) на 34 нефиксированных трупах людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с заболеванием органов пищеварительного тракта. Среди них трупов мужчин было 24, трупов женщин - 10. Возраст мужчин варьировал от 23 до 65 лет (в среднем - 44 ± 3 года), женщин - от 21 до 83 лет (в среднем - 49 ± 7 лет).

Непосредственно на трупе проводилось определение 12 показателей абдоминальной части пищевода: угла Гиса, правого желудочно-пищеводного угла; длины окружности, поперечных размеров, передне-задних размеров во фронтальной и горизонтальной плоскостях (в верхнем и нижнем отделах); длины брюшного отдела пищевода вдоль передней, правой, задней и левой его поверхностей.

Затем извлекался органокомплекс, включающий наддиафрагмальную часть пищевода и желудок. Топографо-анатомическое препарирование органокомплекса проводилось по общепринятой методике. При этом обращалось особое внимание на взаимоотношение абдоминального отдела пищевода с входной частью и дном желудка, а также варианты кровоснабжения пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка.

Анатомические особенности массива и структуры слизисто-подслизистого футляра и в целом стенок эзофагокардиапьного отдела пищеварительного тракта изучались в пределах четырех секторов отдела (переднего, правого, заднего, левого) с учетом 18 измерений путем макропрепаровки и были подтверждены проведенным гистоморфометрическим исследованием, которое выполнено на кафедре патологической анатомии ВГМА им. H.H. Бурденко (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко).

Сектором стенки пищеводно-желудочной зоны мы считаем фрагмент на расстоянии 1,5 см кверху и книзу от кардиального отверстия пищевода, находящийся между. двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими через ось цилиндра пищеварительной трубки под углом 45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям в условиях аппроксимации места перехода пищевода в желудок к цилиндру, а его наружной поверхности на 14

поперечном сечении - к кругу. При этом длина окружности каждого сектора соответствует углу 90° (рис. 1).

Определялся массив (толщина) слизисто-подслизистого (внутреннего футляра) и массив (толщина) стенки пищевода и кардиального отдела желудка в середине переднего сектора (условно названной первой точкой измерений), правого сектора (условно названной второй точкой), заднего сектора (условно названной третей точкой), левого сектора (условно названной четвертой точкой) и в дне желудка.

задний

передний

Рис.1. Изучаемые секторы пищеварительного тракта

Топографо-анатомические исследования внеорганных сосудов завершились изготовлением 7 коррозионных препаратов по следующей методике. На органокомплексах, извлеченных по Шору, проводилось канюлирование аорты ниже диафрагмы на 5 см. При этом производилась перевязка аорты выше места стояния канюли на 2 см, общей печеночной

артерии у места начала и брюшной части аорты - на 1 см ниже места » «

отхождения от нее чревного ствола, но выше места отхождения нижней брыжеечной артерии. Желудок заполнялся воздухом до приобретения естественного физиологического положения. С использованием роликового насоса проводилась предварительная перфузионная фиксация органа 1,5% раствором формальдегида. Затем на 5 органокомплексах с использованием роликового насоса проводилось нагнетание композиции акриловой группы холодного отверждения типа порошок-жидкость протакрил-М в кровеносное русло. На остальных 2 органокомплексах с помощью шприца Жане проводилось заполнение кровеносного русла латексной композицией марки ЛС-30. Последующая фиксация всех исследуемых органокомплексов проводилась в Ю-% нейтральном формалине в течение 1-2 дней, после чего

органокомплекс помещался в концентрированный (40%) раствор серной кислоты. После удаления биологической ткани получали коррозионный препарат-слепок артериального русла изучаемого бассейна.

При оценке статистической достоверности различий выборочных средних значений полученных показателей применяли критерий Стьюдента (для парных сравнений) и метод Шеффе (для множественных сравнений). Для выявления латентных взаимосвязей между показателями, характеризующими внешнее строение абдоминального отдела пищевода, толщину стенки и слизисто-подслизистого футляра пшцеводно-желудочного перехода применялся метод многомерной статистики - факторный анализ.

II серия опытов была выполнена на 26 нефиксированных трупах людей обоего пола, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с заболеваниями органов пищеварения. Опыты проводились не позднее первых 24 часов от момента наступления биологической смерти. У каждого исследуемого трупа проводилось измерение желудка по 6 показателям: длина, максимальная и минимальная ширина (в самом узком и в самом широком месте), длина дна желудка, длина малой и большой кривизны.

В этой серии экспериментов моделировали механизм образования разрывов стенки кардиопищеводной области. Для этого на трупах людей перевязывался пищевод на уровне бифуркации трахеи на фиброгастроскопе и выходной отдел желудка непосредственно дистальнее привратника. Через инструментальный кайал эндоскопа в герметичный желудок исследуемого трупа подавался сжатый воздух из баллона. С помощью монометра контролировалось .давление воздуха в баллоне и на выходе из редуктора. Получаемое в желудке давление контролировалось также монометром, введенным в просвет желудка через двенадцатиперстную кишку. В ходе эксперимента фиксировали как внутрижелудочное давление, при котором начинают появляться трещины слизистой оболочки в кардиоэзофагальной зоне, так и расположение дефектов с их посекторальной локализацией. Фиброгастроскоп, введенный в полость желудка, позволял объективно оценивать состояние слоев его стенки.

В эксперименте второго направления оценивалось гемостатическое и репаративное действие биологически активных гранулированных сорбентов при кровоточении из разрывов желудка. Из сорбентов изучался новый

препарат диовин и известный препарат гелевин, ранее не применявшийся для остановки кровотечения из неязвенных дефектов желудка.

Эксперименты проведены на 20 беспородных собаках, массой 16,8 ± 07 кг в соответствии с Приказом МЗ РФ от 12.08.1977г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986г. Режим содержания и кормления всех животных был одинаков во все сроки исследования. Животные были разделены на две группы - опытную и контрольную (по 10 животных в каждой). Собакам под общим обезболиванием при проведении эндоскопии с помощью устройства воспроизводили по 2 продольных разрыва слизистого слоя стенки кардиального отдела желудка длиной 1,0 см, глубиной 0,2 см на расстоянии 5-6 см друг от друга (рац. предложение № 2526).Таким образом, исследования были проведены на 40 продольных разрывах. Одновременно с воспроизведением модели внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы животного для усиления кровотечения. Инъекции гепарина в указанной дозировке производили в последующие трое суток.

Эндоскопический гемостаз при кровотечении из опытных дефектов осуществлялся путем нанесения гранулированного диовина (п = 10) и гелевина (п = 10) с помощью инсуффлятора на кровоточащую поверхность в дозе 0,2 г с расстояния 1,5 см от дефекта (рац. предложения № 5015, 5016, 5017, 5018). Повторную лечебную эндоскопию производили через 2-3 дня. В контрольной группе гемостаз осуществляли диатермокоагуляцией и фиксировали динамику самопроизвольного заживления дефектов. Эндоскопические наблюдения за изменениями в контрольных и опытных дефектах производили через сутки.

В этой части работы экспериментального раздела использовали следующие исследования: наблюдение за общим состоянием животных, определение времени остановки кровотечения, эндоскопическое динамическое наблюдение за течением репаративных процессов в продольных разрывах желудка, за длительностью фиксации гидрогеля на них, за сроками заживления дефектов (с учетом данных гистологического, гистохимического исследований, световой микроскопии).

Материалом для морфологических исследований были биоптаты, полученные во время динамической эндоскопии из краев и дна дефектов

желудка. Фрагменты слизистой оболочки кардиального отдела желудка фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводили через хлороформ и заливали в парафин по общепринятой гистологической методике. Срезы после депарафинации окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагена - пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Гликоген и нейтральные гликопротеиды выявляли с помощью PAS-реакции. Для определения кислых гликопротеидов использовали окраску альциановым синим по Ситидмену. Гистологические препараты просматривали в световом микроскопе и отбирали для фотографирования. Фотосъемку производили цифровым фотоаппаратом Olimpus SW ЗОА. Полученные электронные изображения обрабатывали на PC Intel Pentium II MMX с помощью программы Photoshop 6.0 в операционной системе MS Windows 98. Гистологические препараты консультированы профессором В.И. Даниленко.

Клиническая часть диссертационного исследования основана на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 539 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза, находившихся на лечении в общехирургических отделениях. Данный клинический раздел состоит из двух частей: одна часть завершает первое направление работы, приводя клинические доказательства механизма образования ' кровоточащих дефектов при разрывно-геморрагическом синдроме, в другой его части раскрывается практическая значимость второго направления настоящего исследования по внедрению в клиническую практику технологии внутрипродветной эндоскопии с использованием биологически активных сорбентов в комплексном лечении неязвенных гастродуоденальных кровотечений.

Клиническая часть первого направления работы основана на анализе результатов обследований 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом. У этих пациентов в процессе проводившегося комплексного лечения изучались такие показатели как количество разрывов, их локализация в различных отделах пищевода и желудка (абдоминальная часть пищевода, кардиальное отверстие пищевода, прилегающая к нему кардиальная часть желудка), расположение дефектов по секторам стенки пищеварительной трубки (переднему, правому, заднему и левому), распространенность разрывов в пределах футлярных слоев желудочно-18

кишечного тракта (слизисто-подслизистого, мышечно-серозного), пол, возраст, характер труда и социальный статус пациентов.

Клиническая часть второго направления исследования основана на анализе результатов обследования и лечения 302 больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые в зависимости от применяемого комплекса лечебных мероприятий случайной выборкой были разделены на две равнозначные группы: основную и группу сравнения (контрольную). В основную группу вошли 155 больных, из них 131 пациенте неязвенными кровотечениями разного генеза (рак желудка, полипоз желудка, разрывно-геморрагический синдром и др.) (за исключением 24 больных с синдромом портальной гипертензии) подвергались внутрипросветной лечебной эндоскопии с использованием биологически активных гранулированных сорбентов в сочетании с впервые примененной нами для лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений жидкостной диатермокоагуляцией. Для комплексного лечения больных основной группы использовали внутривенное введение препаратов ласек или квамател по 40 мг 2 раза в день в течение 3 суток. В последнее время нами активно применяется также и парентеральная форма введения ингибиторов «протонной помпы», а с 4 дня назначали омепрозол или квамател по 20 мг 2 раза в день в таблетированной форме. Кроме этого, больные получали гевискон, альмагель или маалокс. Программа инфузионной терапии в основной группе изменена с акцентом на современные растворы с преобладанием крахмала и желатины. При наличии у больных основной группы HP-инфекции на фоне комплексного лечения применяли «тройною» антигеликобактерную терапию. Лечебную внутрипросветную эндоскопию в этой группе осуществляли путем нанесения порошкообразного сорбента с помощью инсуффлятора на источник кровотечения. У больных с продолжающимся кровотечением применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: производили жидкостную диатермокоагуляцию источника кровотечения или инъекционную инфильтрацию тканей вокруг него раствором аминокапроновой кислоты до создания плотного инфильтрата, а затем на область дефекта инсуффлировали гранулированный сорбент. У всех больных с продолжающимся кровотечением после первичного гемостаза, а также при угрозе рецидива кровотечения производили динамическую эзофагогастродуоденоскопию, во время которой

у больных с разрывно-геморрагическим синдромом при локализации дефектов в правом секторе пищеводно-желудочного перехода на 2 и 4 сутки (сроки угрозы рецидива) повторяли эндоскопические инсуффляции гидрогеля. У остальных больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива кровотечения сеансы местного лечения гидрогелем проводили с интервалом один раз в 2-3 дня. Использовали два сорбента: у 68 (51,9%) больных новый препарат диовин с антимикробным действием, у 63 (48,1%) больных известный сорбент гелевин, который ранее не применялся для гемостаза при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях.

У 24 больных основной группы с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза был применен разработанный нами диагностически-лечебный алгоритм, предусматривающий определенную последовательность действий хирурга при оказании экстренной помощи. Всем этим 24 больным выполняли экстренную эндоскопию не только пищевода, но и всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, заканчивалось лечебным воздействием. При продолжающемся кровотечении применяли жидкостную диатермокоагуляцию с использованием точечного «жидкостного» электрода (A.A. Бондаренко, 2003) 'и эндоскопические инъекции склерозантов. В'нутрипросветная эндоскопия дополнялась ' пневмоинсуффляцией гранулированного сорбента.

При неэффективном или нестабильном гемостазе у 12 больных мы использовали пищеводный зонд - баллон собственной модификации, на наружную поверхность которого наносился гидрогель в виде пасты. Предлагаемый способ применения пищеводного зонда с пневмобаллонами (заявка на изобретение) имеет ряд существенных достоинств и преимуществ. Покрытие наружной поверхности зонда - баллона гидрогелем позволяет проводить его по пищеводу менее травматично, не повреждая при этом легко травмируемые варикозно-расширенные вены пищевода. Между стенками кровоточащих вен и пневмобаллоном создается гидрогелевая прослойка, повышающая гемостатический эффект. Кроме того, гидрогелевая паста механически защищает слизистую оболочку и измененные вены от агрессивного пептического воздействия желудочного сока, способствуя 20

таким образом более быстрому заживлению дефектов слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищевода и кардии, предупреждая тем самым рецидив кровотечения из них, позволяет, как показал наш опыт, продлить время нахождения зонда в пищеводе с 2 до 6 суток и более, облегчает выполнение всех манипуляций зондом в условиях наличия расширенных вен пищевода и кровотечения.

У больных с состоявшимся кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода с профилактической целью рецидива кровотечения на расширенные вены пищевода и желудка инсуффлировали гранулированный сорбент.

Программа комплексного лечения основной группы больных с синдромом портальной гипертензии базировалась на принципах коррекции волемических нарушений анемии и гипоксии (инфузии эритроцитарной массы), нарушений водно-электролитного баланса и гипотензии (инфузии растворов кристаллоидов), гипогликемии (инфузии 10% раствора глюкозы), коагулопатии (инфузии свежезамороженной плазмы), печеночной недостаточности (инфузии гепасола А по 500 мл), применении блокаторов протонной помпы. С целью снижения портального давления использовали питуитрин в дозе 20ЕД и в последнее время октреатид в виде постоянной инфузии в дозе 25 мкг в час (B.C. Савельев, 2006; М.Ф. Черкасов и соавт., 2008).

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам обусловливающих кровотечение дефектов, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдения. Из общего числа 147 больных группы сравнения (за исключением 22 больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода) 125 проводились традиционные методы эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, обкалывание аминокапроновой кислотой и др.) без использования гранулированных сорбентов и жидкостной диатермокоагуляции. Больным этой группы не применялись антагонисты Н2 - гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антациды. 22 больным с кровотечением из варикозных вен пищевода из группы сравнения проводилась согласно стандарту традиционная консервативная терапия (гемостатическая, гемотрансфузионная терапия и др.) с применением в том числе зонда -обтуратора. Все больные получали в комплексном лечении инфузионно -

трансфузионную, общую гемостатическую и симптоматическую терапию. Для проведения инфузионной терапии использовались кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка и др.) и коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин). При кровопотере, достигающей 3040% объема циркулирующей крови и выше, наряду с внутривенным инфузиями кровезаменителей использовали эритроцитарную массу, эритроцитарную взвесь, размороженные эритроциты, свежезамороженную плазму. Больным обеих групп с тяжелой кровопотерей, с высоким операционным риском независимо от тяжести кровопотери применяли инфузионные антигипоксанты (полиоксифумарин, реамберин) по общепринятым схемам.

Мужчин среди всех больных с неязвенными кровотечениями было 183 (60,6%), женщин - 119 (39,4%). Это свидетельствует о том, что лица мужского пола страдают кровотечениями неязвенного генеза в 1,5 раза чаще, чем лица женского пола. Возраст больных варьировал от 17 до 86 лет (в среднем - 46,4 ±3,2 года). Общая частота заболевания у лиц обоего пола в период от 20 до 50 лет составила 58,3%, при этом мужчин в этой возрастной группе было 80,2%, а женщин - 11,8%. Больные пожилого и старческого возраста составили 34,3%. С увеличением возраста соотношение между женщинами и мужчинами изменяется: в пожилом возрасте оно составляет 1:1,2.

В зависимости от характера источника кровотечения и метода лечения больные распределились следующим образом:

- разрывно-геморрагический синдром - 82 (27,2%)больных (из них 42 больных основной группы, 40 - группы сравнения);

- аррозия сосуда - 41 (13,6%) больной (из них 20 больных основной группы, 21 -группы сравнения);

- разрыв варикозно-расширенных вен (при портальной гипертенции) - 46 (15,2%) больных (из них 24 больных основной группы, 22 - группы сравнения);

- рак желудка - 48 (15,9%) больных (из них 27 больных основной группы, 21 - группы сравнения);

- полипоз желудка, кровотечение после полипэкгомии - 25 (8,3%) больных (из них 13 больных основной группы, 12 - группы сравнения);

- лейомиома желудка - 16 (5,3%) больных (из них 9 больных основной группы, 7 - группы сравнения);

- эрозивный гастрит, эрозивный бульбит - 44 (14,5%) больных (из них 20 больных основной группы, 24 - группы сравнения).

Согласно эндоскопической классификации кровотечений (J.Forrest, 1987) больные разделились так: F-1-a- 24 (7,9%) больных, F-1-в- 35 (11,6%) больных (из них 31 больной основной группы, 28-группы сравнения); F—II—а— 43 (14,2%) больных, F-II-b- 98 (32,5%) больных (из них 72 больных основной группы, 69 - группы сравнения); F-11-c - 102 (33,8%) больных (из них 52 больных основной группы, 50 - группы сравнения).

По классификации А.И. Горбашко (1985), тяжелая степень тяжести кровотечения наблюдалась у 64(21,2%) больных, средней тяжести - у 80(26,5%) больных и легкая степень кровопотери - у 158(52,3%) больных.

Эффективность лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями оценивали по основным клиническим и эндоскопическим параметрам: критериям надежности гемостаза (отсутствие крови и ее следов в области дефекта и в просвете желудка), частоте возникновения рецидива кровотечения, выявляемого при повторных эзофагогастродуоденоскопиях, оценке динамики репаративных процессов в области дефектов (уменьшение выраженности признаков воспаления, появление признаков заживления); качеству заживления дефектов (эпителизация, рубцевание); частоты возникновения рецидивов кровотечения на фоне проводимого лечения с использованием эндоскопических методик; предотвращение необходимости экстренной 'операции и показатели летальности.

Все расчеты полученных данных при проведении исследования производились с помощью универсального пакета статистических программ «Statistica 5.1» (Statsoft Inc., USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение Экспериментальный раздел. Проведенные исследования на 34 нефиксированных трупах людей синтопии и вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, особенностей структурного строения и морфологического массива слизисто-подслизистого (внутреннего) и серозно-мышечного (наружного) футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта как важных анатомо-

морфологических факторов, составляющих основу возникновения разрывно-геморрагического синдрома позволили выявить следующие закономерности.

Показатели поперечного размера и длины окружности абдоминального отдела пищевода взаимозависимы и имеют большую величину в его нижней части, чем соответствующие показатели в верхней.

Наибольшая длина абдоминальной части пищевода отмечена со стороны её передней и правой поверхностей, а наименьшая - вдоль левой поверхности.

Размер поперечного сечения слизисто-подслизистого футляра желудка в области его дна равен поперечного сечения всей толщи стенки желудка на этом же уровне.

Размер поперечного сечения внутреннего футляра и всей стенки пищевода и кардиального отдела желудка наибольший в переднем секторе, а наименьший - в левом, причём уменьшение выраженности массива (толщины) футляров пищеварительной трубки происходит строго по часовой стрелке.

Наиболее прочный, характеризующийся еще и наиболее выраженным массивом тканей, передний сектор эзофагокардиальной зоны соседствует с наиболее слабым, характеризующимся минимально выраженным массивом тканей, сектором.

Постоянство выраженности массива слизисто-подслизистого (внутреннего) футляра и массива стенки пищевода и кардиального отдела желудка в целом отмечено во фронтальной плоскости (сверху вниз).

В левом секторе, по сравнению с другими секторами "зоны, отмечена наиболее плотная структурная связь внутреннего (слизисто-подслизистого) футляра с наружным (мышечно-серозным) как в абдоминальном отделе пищевода, так и в кардиальном отделе желудка.

Приведенные данные топографо-анатомического исследования подтверждаются гистоморфометрическими исследованиями особенностей структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенке различных секторов эзофагокардиального отдела: уменьшение массива слизистого слоя, слизисто-подслизистого футляра, мышечных слоев, адвентициальной оболочки и общего массива стенки желудочно-кишечного тракта в горизонтальной плоскости в направлении по часовой стрелке от переднего

ceicropa до левого и постоянством массива слизистой оболочки, продольного мышечного слоя и адвентициальной оболочки во фронтальной и сагиттальной плоскостях в каждом из секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

Исследования регионарной системы кровообращения показали, что самым крупным сосудом, кровоснабжающим область пищеводно-желудочного перехода, является левая желудочная артерия. Она подходит к пищеводно-желудочному переходу и кардиальному отделу желудка справа, т.е. со стороны правого сектора эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

Для подтверждения выявленной топографо-анатомическиой закономерности была проведена серия экспериментальных исследований с моделированием повышения внутрижелудочного давления и перерастяжением его стенок как основного фактора возникновения разрывно-геморрагического синдрома на 26 нефиксированных трупах людей по описанной методике.

При визуальной эндоскопической оценке повышения внутрижелудочного давления от 45 до 70 мм рт. ст. в 50% случаев начинали появляться разрывы слизистой оболочки в области пшцеводно-желудочного перехода, а при повышении давления до 100 мм рт. ст. это происходило в 69,2% всех наблюдений. При этом все разрывы как слизистой оболочки, так и более глубоких слоев имели вертикальное расположение. В секторах зоны они локализовались следующим образом: в переднем секторе - 7,7%, правом - 38,4%, заднем -15,4%, левом - 7,7% всех наблюдений. В 30,8% случаев отмечено образование разрывов в эзофагокардиальном отделе всех слоев стенки пшцеводно-кардиального перехода. При этом разрывы происходили при повышении внутрижелудочного давления от 60 до 150 мм рт. ст., притом во всех случаях в области его малой кривизны по участку, не покрытому брюшиной (pars nuda).

Выявленные в экперименте закономерности структурных посекторальных изменений массивов футляров эзофагокардиальной зоны, выявленные как наиболее прочные, так и наиболее слабые отделы эзофагокардиальной зоны, выявленная более прочная структурная межфутлярная связь в левом секторе нашли свое подтверждение в

локализации разрывов структур эзофагокадиального отдела при разрывно-геморрагическом синдроме.

Экспериментальные исследования гемостатического действия гранулированных сорбентов (диовин, гелевин) при кровотечениях из моделированных дефектов желудка на 20 беспородных собаках показали, что при использовании диовина время достижения гемостаза в опытной группе животных (10 собак) составило в среднем 1,45 + 0,26 мин, соответственно в контрольной группе (10 собак) время остановки кровотечения составило 4,03 + 0,27 мин. У животных, у которых опытные дефекты были закрыты гидрогелем, рецидивов кровотечения не наблюдалось. В контрольной группе у животных, кровотечение у которых останавливалось применением диатермокоагуляции, были констатированы рецидивы кровотечения к 4—5 суткам,то есть к периоду частичного отторжения участков коагуляционного некроза, о чем свидетельствовало интенсивное окрашивание тканей дефекта соляно-кислым гематином. Такая картина была констатирована у 30,0% животных контрольной группы. Это сопоставимо с результатами других авторов (Е.А. Смольянинов, 2000).

Исследования процессов репаративной регенерации при динамических эндоскопических наблюдениях позволили подтвердить выраженность протекционных свойств биологически активных гранулированных сорбентов, проявляющихся в значительном сокращении сроков и повышении качества заживления опытных дефектов. Результаты проведенных гистологических и гистохимических исследований позволили констатировать различия в течении реЬаративных процессов в опытной и контрольной-группах животных. На 3-4 сутки лечения сорбентами у опытных животных на фоне умеренно выраженного отёка слизистой оболочки отмечалось появление участков покровного эпителия на фоне небольших единичных остаточных дефектов. В контрольной группе животных в этот период в биоптатах выявлялись зоны фибриноидного некроза слизистой оболочки с гнойно-некротическими массами на его поверхности. В других полях зрения отмечалось начало образования нежноволокнистой соединительной ткани. На 8-9 сутки местного лечения с использованием как диовина, так и гелевина слизистая оболочка была полностью восстановлена, покровный эпителий был высоким, цилиндрическим. Трубчатые железы, примерно одинаковых

размеров, располагались равномерно, валики имели полукруглую форму, ямки были равные, прямые; при этом участки метаплазии отсутствовали. При окраске альциановым синим выявлялась секреция слизи как клетками покровного эпителия, так и клетками выстилающего эпителия желез. В контрольной группе животных очаги реактивной пролиферации эпителия моделированных дефектов появлялись лишь к началу 9 суток. Вместе с тем, трубчатые железы были с кистозными расширениями, в строме сохранялась умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. В отдельных полях зрения отмечался выраженный фиброз стромы.

Таким образом, при местном лечении гранулированными сорбентами дефекты желудка, захватывающие слизистую оболочку и подслизистый слой, заживают без образования рубца. При этом происходило достаточно полное восстановление структуры и функциональной активности слизистой оболочки, в то время как у животных контрольной группы заживление дефектов после диатермокоагуляции к этому периоду происходит с формированием грубого рубца.

Полученные результаты проведенных экспериментальных исследований послужили основанием для использования гранулированных сорбентов (диовина и гелевина) в клинике для остановки кровотечения у больных с неязвенными дефектами пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки разного генеза.

Клинические исследования

Завершающим этапом первого направления исследования явилось клиническое подтверждение выявленной в эксперименте закономерности развития разрывно-геморргического синдрома. Клиническому исследованию подвергнуты 237 больных обоего пола с разрывно-геморрагическим синдромом, находившихся на лечении в Воронежском городском специализированном Центре лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. При визуальной эндоскопической оценке выявлена следующая закономерность:

1. У всех больных дефекты имели вертикальное расположение;

2. У 67% (67,0 ± 5,0% при р < 0,05) больных обоего пола наиболее часто верхняя точка разрыва находилась в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в кардиальной части желудка;

3. Как у мужчин, так и у женщин разрывы в правом и заднем секторах выявлялись в 2 раза чаще, чем в переднем и в 3 раза чаще, чем в левом. При этом локализация дефектов в заднее-правой полуокружности пищеводно-желудочной зоны наблюдалась в 2,5 раза (71,6 ± 4,5%) чаще, чем в переднее-левой полуокружности (28,4 ± 5,0%) (р < 0,05). Проведенное исследование позволяет констатировать: преимущественное расположение разрывов находится в месте перехода пищевода в желудок в вертикальном направлении в правом и заднем секторах зоны (рис. 2);

пищевод 71,6 %

у»""" . .

желудок 28,4 %

Рис. 2. Частота пространственной секторальной локализации разрывов у лиц обоего пола в месте перехода пищевода в желудок (схема)

4. У всех исследуемых больных продолжающееся кровотечение наблюдалось наиболее часто при локализации разрывов в правом секторе (в 4,3 раза чаще, чем в заднем и в 3,3 раза чаще, чем в переднем секторах). Тромбированный сосуд или сгусток крови в дефекте отмечались у 50,1 % больных также в правом секторе. Таким образом, наиболее нестабильным сектором в плане локализации рецидивов кровотечения является правый.

5. Половых различий в закономерности секторальной локализации разрывов у больных с различной степенью угрозы кровотечения выявлено не было.

Изложенное позволило нам представить- биомеханику образования дефектов при разрывно-геморрагическом синдроме, в основе которого лежит

физический закон распространения давления жидкостей и газов в замкнутом пространстве.

Известно, что сжимаемость газов во много раз больше, чем сжимаемость жидкостей. Вода считается несжимаемой: уменьшение объема составляет 0,00005 от первоначального значения на каждую приложенную атмосферу (760 мм рт. ст.) (A.C. Енохович, 1989). При резком сокращении сфинктера пилорической части желудка, препилорического отдела и последующем повышении внутрижелудочного давления, характерном для разрывно-геморрагического синдрома, в полости желудка возникает избыточное давление, распределяющееся во всех направлениях. Сила, стремящаяся растянуть стенки желудка, F = p-S, где р - давление в полости желудка, S -площадь его поверхности.

Площадь поверхности желудка S = SI + S2, где S1 - площадь поверхности желудка в наиболее широкой его части, a S2 - площадь поверхности полусферы (кардиальный отдел в области газового пузыря).

S = 4л R12 + 2ж R22, где R1 - радиус сферы S1, R2 - радиус сферы S2.

Учитывая, что, по нашим данным, средняя длина желудка равна 220 мм, а ширина - 112 мм, и, соответственно, Rl = 112/2 = 56 мм, R2 = 220/2 = 110 мм, при избыточном давлении р = 71,7 ± 4,5мм рт. ст. (что составляет 9559 Па) на стенки желудка в среднем действует сила F = 9559 Па^ОД 153761 м- = 1102,88 Н, что эквивалентно F=110,3 кг.

Гипотетический расчет действия данных сил на различные точки абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка с учетом собственных данных об особенностях секторального строения футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта может быть представлен следующим. Анатомически передний сектор эзофагокардиального отдела представлен самым мощным, наибольшего объема массивом тканей участков внутреннего и наружного футляров, левый - самым истонченным массивом, в то время как правый и задний секторы имеют промежуточное значение массивов обоих футляров.

В биомеханике возникновения разрывно-гемморагического синдрома основным разрешающим фактором является функциональная интервенция на область эзофагокардиального перехода в виде акта рвоты с мощной

антиперистатической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода.

В возникновении разрывно-геморрагического синдрома большое значение имеют также анатомические различия структуры стенок пищевода и желудка эзофагокардиальной зоны, особенности гистологического строения (левый сектор представляет собой монофутляр) тканей, особенности связочного аппарата области, в целом определяющие различную величину упругих свойств рассматриваемых секторов пищеводно-желудочного перехода.

Передний и левый секторы эзофагокардиального отдела являются свободными, поскольку, в отличие от правого и заднего секторов, не закреплены связочным аппаратом. Сила, возникающая под влиянием избыточного давления в направлении передне-левой полуокружности области перехода пищевода в желудок, компенсируется квазиупругой силой Р. Р = а-Д8, где Р - сила, с которой стенка желудка стремится вернуться в первоначальное положение, ДБ - изменение площади поверхности желудка, обусловленное его растяжением, а - коэффициент пропорциональности, характеризующий способность тканей растягиваться. Наличие газов в области левого сектора и дна желудка приводит к уменьшению растягивающей силы Р, обусловленной избыточным давлением (71,7 ± 4,5 мм рт. ст.), действующей на стенки желудка в передне-левом направлении, так как часть силы расходуется на сжатие газов.

Существует критическое значение квазиупругой силы Р, равное значению растягивающей силы Р, при действии которой происходит разрыв различных слоев стенки эзофагокардиального отдела в данном направлении, когда дальнейшее возрастание Р невозможно, ибо эластичность тканей ограничена. При этом разрыв в левом секторе (с истонченной стенкой) происходит при давлении меньшем, чем в переднем, где массив футлярных слоев (слизисто-подслизистый и мышечно-серозный) пищеварительного тракта наибольший.

Иные анатомические соотношения и физические закономерности наблюдаются в правом и заднем секторах, которые фиксированы связками: к диафрагме - диафрагмально-пищеводной (Н§. р11гетсое5ор1^еит) связкой, правой и левой желудочно-диафрагмальными связками (Пц. р11гешсо§а81псит

dexter et sinister), к печени - печеночно-желудочной (lig. hepatogastrricum), к поджелудочной железе - верхней желудочно-поджелудочной связкой (lig. gastropancreaticum superior), прикрепляющейся к правой части пищевода и желудка, область входа в желудок и часть его дна своей задней поверхностью сливаются с диафрагмой. Это совпадает с данными Гайена (С.И. Елизаровский, 1948). Такие анатомические соотношения в еще большей мере ограничивают упругие свойства структуры тканей стенки желудочно-кишечного тракта и потенциальную способность их к растяжению в рассматриваемых секторах. В итоге критическое значение квазиупругой силы в направлении правого и заднего секторов меньше, чем в направлении переднего и левого: Р'офшыя-млний) < F' (перед ни» - левый). Этому способствует также наибольшая равная длина абдоминальной части пищевода спереди (2,32 ± 0,21) см и справа (2,39 ± 0,26) см и наименьшая - слева (1,91 ± 0,2) см.

Так как, растягивающая сила F в направлении правого и заднего секторов не расходуется на сжатие газов и остается неизменно большей, чем в направлении переднего и левого, а способность тканей растягиваться в право-заднем направлении ослаблена из-за наличия связочного аппарата (критическое значение квазиупругой силы F] здесь меньше), то разрыв тканей и происходит в право-задней полуокружности эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

Таким образом, при внезапном и последовательном повышении давления в желудке с наибольшей вероятностью происходит разрыв тканей в правом и заднем секторах эзофагокардиального отдела, реже в левом (более подвижном и мобильном вследствие наличия газового пузыря) и значительно реже - в переднем секторе эзофагокардиапьной отдела как наиболее мощном и малофиксированном.

Тяжесть механической деструкции анатомических образований области эзофагокардиального перехода и выраженность кровотечения усугубляются многочисленными факторами: повторностью акта функциональной интервенции (рвоты), наличием сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, локальными патологическими изменениями, наличием мощной регионарной системы артериального и венозного кровообращения, подвергающейся механическому воздействию на разрыв.

Значение выявленных закономерностей состоит в том, что они раскрывают принципиально новый механизм формирования разрывно-геморрагического синдрома, подтверждающийся данными анатомических, биомеханических, морфологических, экспериментальных и клинических исследований, способствуют улучшению дифференциальной диагностики, объективной оценке особенностей и тяжести выраженности локального патологического процесса, дают возможность прогнозировать его дальнейшее течение, строить программу лечения, прогнозировать исход, осложнения и таким образом являются основой улучшения результатов лечения и снижения летальности.

Клинической частью второго направления исследования явилась разработка эффективного метода гемостаза, который позволил бы улучшить результаты лечения не только больных разрывно-геморрагическим синдромом, но и страдающих кровотечениями иного генеза.

Из общего числа 302 больных с неязвенными кровотечениями различного генеза (разрывно-геморрагическоий синдром, рак желудка, геморрагический гастрит и др.) 155 больных (основная группа) были подвегнуты лечению по разработанной комплексной программе с применением в том числе и эндоскопической инсуффляции биологически активных гранулированных сорбентов местно (патент РФ на изобретение №2256452), а также жидкостной диатермокоагуляции. Группу сравнения составили 147 больных, лечение которых осуществлялось с применением традиционных методов.

При оценке результатов лечения больных, поступивших со стабильно остановившимся кровотечением (Forrest - IIC) - 102 (33,8%) больных, было отмечено, что в основной группе (52 больных) значительно раньше наступала, как по данным эндоскопического, так и по данным клинического исследования, ремиссия заболевания. У всех больных, наряду с остановкой кровотечения, наступало быстрое улучшение общего состояния, нормализовалась гемодинамика, улучшались гематологические показатели. Показателем эффективности лечебной тактики явилось отсутствие рецидивов кровотечения, необходимости применения экстренных операций и летальных исходов.

В группе больных с состоявшимся кровотечением и клинически неустойчивым гемостазом, угрозой возобновления кровотечения (Forrest НА - IIB) 141 больной, у которых при эндоскопическом исследовании выявлялись на дефектах слизистой оболочки и аррозированных сосудах рыхлые сгустки крови или тромбированные сосуды. В основной группе (72 больных) разработанная программа лечения проводилась с целью профилактики рецидива кровотечения. В группе сравнения 69 больным проводилось общепринятое традиционное лечение.

Как показали клинические наблюдения, в основной группе (72 больных) рецидив кровотечения наблюдался у 6 пациентов: у 1 больного с диагностированным раком желудка на фоне острого нарушения мозгового кровообращения; у 1 больного, 74 лет, с В12-дефицитной анемией и аррозией крупного сосуда антрального отдела желудка; у 2 больных с разрывно-геморрагическим синдромом с глубоким разрывом пищеводно-желудочного перехода по правому и заднему секторам и у 2 больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, у которых источник кровотечения располагался в пищеводе. Из этих 6 больных у 5 больных кровотечение было остановлено в результате использования комплекса лечебных мероприятий с примененияем разработанной программы с использованием жидкостной диатермокоагуляции и инсуффляционной сорбентной терапии. Экстренная операция была произведена больному 69 лет с кровотечением из глубокого разрыва эзофагокардиального отдела. Выздоровление. Из больных основной группы с состоявшимся кровотечением и клинически неустойчивым гемостазом умерли 4, страдавших' циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода: 3 из них умерли от прогрессирующей печеночной недостаточности и 1 от рецидива кровотечения.

В группе больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением (Forrest - I А - IB) было 59 больных. В основной группе (31 больной) эндоскопический гемостаз осуществлялся с использованием разработанного метода. В группе сравнения (28 больных) применялись традиционные методики эндоскопического гемостаза.

Наблюдение за больными основной группы показало, что кровотечение возобновилось у 4 больных: у 1 больного с кровотечением из варикозно-

расширенных вен пищевода, у 1 - с глубоким разрывом в области пищеводно-кардиального перехода по правому сектору. У обоих этих больных, которые выписались с улучшением, проведения экстренных операций не потребовалось. 1 больному с диагностированным раком желудка после рецидива кровотечения была произведена субтотальная резекция желудка с благоприятным исходом. У 1 больной 76 лет, страдавшей тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, желудочное кровотечение из острых эрозий на фоне интенсивной гемостатической терапии рецидивировало дважды. Больной вынужденно произведена экстренная операция -прошивание кровоточащих эрозий и сосудов. Больная умерла от сердечно-легочной недостаточности. Кроме нее в основной группе больных с продолжающимся кровотечением умерла еще 1 больная с циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Смерть наступила от печеночной недостаточности, развившейся на фоне острой анемии.

Таким образом, окончательный гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза с применением разработанной программы был достигнут у 145 из 155 (93,5%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 10 (6,5%) больных. Неотложная операция понадобилась 3 (1,9%) больным. Умерли 6 (3,9%) больных.

В группе сравнения (147 больных) окончательный гемостаз удалось осуществить у 124 из 147 (84,4%) больных. Возобновилось кровотечение у 23 (15,7%) пациентов. Экстренным операциям подвергнуты 11 из 147 (7,5%) больных. Умерли 11, летальность составила 7,5%.

У больных основной группы и группы сравнения с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями были проведены исследования нарушений в системе гемостаза до и после лечения.

Динамика нарушений в системе гемостаза в обеих группах больных до и после лечения представлена в таблице.

££

1[>уипа основпан I рун 11:1 сравнения

I I I-

Й Ш'

с о ,

е к

£С Р>

I *

п О

■а с *

Ё 5

з '

"а

•¡I

группы больных

/{о лечения

После лечения

До лечения

Показатели

Р Р 3 3

Ъ 5

У. _

После лечения До лечения

После лечения

До лечения

После леченля

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

11осле лечения

До лечения

После лечения

До :кчч:иич

I Ь'слс лечения

{I.

До лечения После лечен»»»

Как видно из таблицы, после курса лечения по разработанной комплексной программе в основной группе больных нормализация (приближение к норме) сдвигов в системе гемостаза происходит в более ранние сроки, чем в группе сравнения.

Обобщая представленные данные можно заключить, что применение разработанной комплексной программы лечения больных с неязвенными гастродуоденапьными кровотечениями с использованием эндоскопической инсуффляции биологически активных гранулированных сорбентов, баллонный аппиликации их, жидкостной диатермокоагуляции, применением ингибиторов протонной помпы, антигеликобактерной терапии и традиционного хирургического (при необходимости) вмешательства обеспечивает сокращение числа рецидивов кровотечения, уменьшение количества неотложных операций, снижение летальности. Все это позволяет рекомендовать разработанный метод к внедрению в хирургическую практику лечебных учреждений.

Выводы

1. В структуре кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1%. В течение последних 13 лет число больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенной природы увеличилось в 1,5 раза с общей летальностью 12,3%, превышающей летальность, в частности, при кровотечениях на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 3 раза и не имеющей тенденции к снижению.

2. По данным проведенного исследования в настоящее время наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение^ гастродуоденального кровотечения неязвенного генеза, является разрывно-геморрагический синдром (27,2%). Реже неязвенные кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта возникают на почве рака желудка (15,9%), портальной гипертонии с расширением вен пищевода и желудка (15,2%), эрозивного гастрита (14,5%), аррозии сосудов (13,6%) и других более редко встречающихся причин (13,6%).

3. Выявленная в результате проведенного исследования взаимосвязь между особенностями пространственной топографической анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, массивом и структурой футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта и характером возникающих разрывов области пищеводно-желудочного

перехода у больных разного пола и возраста позволяет объяснить механизм возникновения разрывно-гемораггического синдрома.

4. Выполненные интегрированные топографо-анатомические, морфологические, физико-химические, биомеханические, экспериментальные и клинические исследования позволили установить ранее неизвестную закономерность развития разрывов зоны перехода пищевода в желудок, обусловливающих разной степени тяжести кровотечение в пищеварительный тракт.

5. Локализация разрывов преимущественно в правой и задней стенках эзофагокардиального перехода и их вертикальная направленность определяются особенностями морфологической структуры и разной выраженностью массивов тканей, обладающих разной степенью упругости и биологической прочности.

6. Проведенные исследования показали, что основным разрешающим фактором в механизме разрывно-геморрагического синдрома является противоестественная функциональная интервенция на область пищеводно-желудочного перехода в виде акта рвоты разного генеза с внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода.

7. Результаты функциональной агрессии на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции анатомических образований и выраженность кровотечения при разрывно-геморагическом синдроме усугубляются многочисленными факторами: повторностью акта рвоты, наличием сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, локальными патологическими изменениями, наличием элементов мощной регионарной системы артериального и венозного кровообращения, подвергающейся травме.

8. Важной альтернативой традиционному хирургическому методу обеспечения гемостаза при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта у многих больных следует считать разработанный малоинвазивный метод лечебной внутрипросветной эндоскопии, включающий комплекс современных средств консервативного лечения, использование жидкостной диатермокоагуляции и гидрофильных гранулированных дренирующих сорбентов.

9. Дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими гемостатическими свойствами. При их инсуффляции в области

геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который поддерживает влажность среды, сохраняет слизисто-бикарбонатный барьер, устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина, создает благоприятные условия для течения репаративных процессов. Антимикробная композиция сорбента обеспечивает подавление в области очага геморрагии как патогенной микробной флоры, так и инфекции Н. pylori.

10. Защита неязвенных геморрагических дефектов от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого применением гидрофильных гранулированных сорбентов после проведения внутрипросветного эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением 1а - 1в по Forrest, а также у больных группы Па -Пв по Forrest с уже состоявшимся кровотечением позволяет добиться окончательного гемостаза в 93,5% случаев и снизить частоту повторных кровотечений с 15,7% до 6,5%.

11. Применение диагностически-лечебного алгоритма с использованием селективных вазоконстрикторов (препаратов группы соматостатина-октреатида), гепатопротекторов, ингибиторов протонной помпы, в сочетании с эндоскопической внутрипросветной сорбционной терапией по разработанной методике позволяет снизить риск рецидива пищеводных кровотечений портального генеза.

12. Лечебная программа, включающая эндоскопическую инсуффляцию биологически активных гранулированных сорбентов многонаправленного и прежде всего неспецифического гемостатического действия, жидкостную диатермокоагуляцию, «баллонные» аппликации сорбентов, применение ингибиторов протонной помпы, антагонистов Н 2 - гистаминовых рецепторов и антацидов, антихеликобактерную терапию, при наличии абсолютных показаний - хирургическое вмешательство традиционным доступом позволяет сократить число рецидивов кровотечения в 2,4 раза, число экстренных операций на высоте кровотечения в 4 раза, в 2 раза уменьшить общую летальность.

Практические рекомендации

1. В программу лечения больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта необходимо включать способ эндоскопического гемостаза инсуффляцией на источник кровотечения гидрофильного гранулированного сорбента.

2. При выборе дренирующего сорбента для достижения

эндоскопического гемостаза следует отдавать предпочтение препарату отечественного производства нового поколения диовину, обладающему антибактериальными свойствами.

3. Наносить сорбент на источник кровотечения с помощью исуффлятора следует с расстояния 1,5 см от поверхности его, в дозе 0,2 г. Повторную инсуффляцию целесообразно осуществлять через 2-3 дня.

4. Эндоскопический гемостаз по разработанной методике целесообразен во всех случаях гастродуоденальных кровотечений, поскольку не влечет за собой осложнений, легко переносится больными и высоко эффективен.

5. При наличии активного кровотечения неязвенного генеза целесообразно использование жидкостной диатермокоагуляции, сопровождающейся минимальной зоной коагуляционного некроза, в сочетании во всех случаях пневмоинсуффляцией сорбентов и обязательным эндоскопическим мониторингом.

6. При диагностике разрывно-геморрагического синдрома необходимо учитывать локализацию разрыва. При разрыве в наиболее «опасном» ПРАВОМ секторе пищеводно-желудочного перехода даже при отсутствии активного кровотечения следует использовать жидкостную диатермокоагуляцию и произвести инсуффляцию сорбента с обязательным эндоскопическим мониторингом.

7. Продолжающееся кровотечение любого генеза, признаки неустойчивого гемостаза, локализация дефекта в ПРАВОМ секторе пищеводно-желудочного перехода при разрывно-геморрагическом синдроме являются абсолютным показанием к проведению повторных курсов эндоскопического лечения по разработанной программе на 2 и 4 сутки (сроки возможного рецидива кровотечения) после первичного гемостаза.

8. Лечебная внутрипросветная эндоскопия с использованием сорбентов при острых гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза должна сочетаться с медикаментозной терапией: ласек 40 мг или квамател 20 мг внутривенно два раза в день, альмагель или гевискон по 1 ложке три раза в день; у больных с кровотечениями портального генеза — октреатид (постоянная инфузия в дозе 25 мкг), гепасол А внутривенно капельно по 500мл.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

1. Оценка эффективности фармакотерапии эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК гелевином / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, А.Р. Баткаев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. -№ 1. - С. 187.

2. Фармакологическая коррекция некоторых заболеваний печени, осложненных гастродуоденальным кровотечением, Гепасолом А. / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, A.B. Попов, М.Н. Пудиков II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С. 127.

3. Анализ диагностических ошибок больных с язвенными заболеваниями желудка различной этиологии / В.Е. Баев, А.Р. Баткаев, Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, H.A. Степанян // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2004. -Т.З, № 3. - С. 226-228.

4. Клинико-эндоскопические особенности различных морфологических вариантов рака желудка / Е.Ф. Чередников, В.Е. Баев, А.Р. Баткаев , H.A. Степанян, И.Н. Химина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2004. - Т. 3, № 3. - С. 229-231.

5. Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечешш гидрофильными гранулированными сорбентами / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2005. - Т.4, № 2. - С. 224 - 226.

6. Биомеханика возникновения разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- М., 2005.-Т. 4, №3.- С. 147- 156.

7. Топографо-анатомические особенности эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта / Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2005. - Т. 4, Ks 3 - С. 133 -146.

8. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Е. Чередников, A.A. Купцов, Г.В. Полубкова // Вестник хирургической гастроэнтерологии -М., 2009. - №2. - С. 27 - 32.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации

9. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений в условиях Центра / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев И Актуальные вопросы хирургии: тез. докл. проблемной комиссии Росашской ассоциации эндоскопической хирургии на съезде хирургов Липецкой обл. - Липецк, 2002. - С. 40 - 42.

10. Монополярная коагуляция через водный раствор электролита в эндоскопическом гемостазе при профузных гастродуоденальных кровотечениях / Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольянинов, A.A. Бондаренко, А.Р. Баткаев, А.Е. Болховитинов // Современные подходы науки и практики в хирургии: сб. науч. fp. Межрегион, конф. - Воронеж, 2002. - С. 192 -195.

11. Опыт лече1шя больных с неязвенными кровотечениями с применением новых эндоскопических технологий / E.H. Любых, Е.Ф. Чередников, Н.В. Боброва, И.С. Юзефович, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев, А.Т. Высоцкая // Тезисы докладов Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. - М., 2003. - С. 14.

12. Местное лечение синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, И.С. Юзефович, А.Р. Баткаев // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. - М., 2003. -С. 11.

13. Новые миниинвазивные технологии: опыт лечения острых гастродуоденальных кровотечений./ Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольяшшов, А.Р. Баткаев // Тезисы доклада 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва,2003.-С. 285.

14. Эффективность эндоскопического лечения кровоточащих трещин кардиоэзофагалыюй зоны пневмоинсуффляцией гелевина / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев // Тезисы докладов 7 Московского международного

конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2003. - С. 285.

15. Новые эндоскопические технологии при осложненных язвах / Е.А. Смольянинов, Е.Ф. Чередников, A.A. Бондаренко, А.Р. Баткаев, А.Е. Болховитинов // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Саратов, 2003. - С. 270.

16. Эндоскопическая терапия гастродуоденальиых кровотечении млн хирургическое лечение? / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Саратов, 2003. - С. 165.

17. Диагностика язвенных форм рака желудка / В.Е. Баев, Е.Ф. Чередников, Б.Б. Кравец, A.B. Черных, А.Р. Баткаев // Воронеж: Издательство ВГУ, 2003. - 112 с.

18. Лечение разрывно-геморрагического синдрома с использованием внутрипросветной эндоскопии / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, О.В. Стрыгин, Ю.В. Малеев, М.Н. Пудиков //. Тезисы докладов 8 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 119.

19. Функционально-морфологическое восстановление слизистой желудка при местном лечении гелевином синдрома Меллори-Вейсса /Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев // Физиология и патология пищеварения: тез. докл. Всерос. конф. - Краснодар, 2004. - С. 89.

20. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений / E.H. Любых, Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев, О.В. Стрыгин. - Воронеж, 2005. - 16 с.

21. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, И В. Аристов, A.B. Данилян / / Вестник Воронежского государственного университета,- Серия: «Химия. Биология. Фармация». -2005. 1. - С. 156 - 165.

22. Баткаев А.Р. Фармакотерапия неязвенных кровотечений с использованием гелевина и внутрипросветной эндоскопии / А.Р. Баткаев / Вестник Воронежского государственного университета. - Серия: «Химия. Биология. Фармация». - Воронеж, 2005,-№2.-С. 116-120.

23. Лечебная эндоскопия неязвенных кровотечений с учётом микробной колонизации / А.Р. Баткаев, Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольянинов, A.A. Бондаренко, Д.Г. Гапоненков, Хайсам Магомед Иса Абу Этта, М.Н. Пудиков // Тезисы доклада 9 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2005. - С. 32 - 33.

24. Новый гранулированный сорбент пповнн в эндоскопическом гемостазе острых гастродуоденальных кровотечений / Е.Ф. Чередников, E.H. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, Г.И. Зимарин, М М. Гаджиев, М.Н. Пудиков // Новые технологии в хирургии: сб. тр. Международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 252-253.

25. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, М.Н. Пудиков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -Оренбург, 2005. - Вып. 5. - С. 280.

26. Топографо-анатомичеичие особенности эзофагокардиалыюй зоны как факторы ' риска развития разрывно-геморрагического синдрома / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, В.Е. Баев // Актуальные вопросы современной хирургии: тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Курск, 2005. — С. 126 - 128.

27. Особенности локализации разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. ' Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, В.Е. Баев // Актуальные вопросы современной хирургии: тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Курск, 2005 . - С. 124 -126.

28. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, В.Е. Баев, М.Н. Пудиков // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2005. - Т.З. - X» 3. - С. 375.

29. Конституционная предрасположенность к особенностям течения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. науч. - практ. работ. - Воронеж, 2006. - С. 143.

30. Баткаев А.Р. Расположение разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / А.Р. Баткаев //Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. науч. — практ. работ. - Воронеж, 2006. - С. 155.

31. Биомеханическая модель синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. науч. - практ. работ. - Воронеж, 2006. - С. 261.

32. Конституциональные особенности больных с синдромом Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных // Анатомо - физиологические аспекты современных хирургических технолопш: материалы Всерос. науч. конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова- СПб., 2006. -С.174- 175.

33. Гистоморфологические основы развития синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, A.B. Черных, В.И. Даниленко, A.B. Петров, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, Н.М Шмакова // Морфологические аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине: материалы науч. конф. «II Должановские морфологические чтения». -Воронеж, 2006.-С. 171 - 174.

. 34. Особенности линейных параметров и футлярной глубины разрывов при синдроме Меллори-Вейсса/Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, Н.М. Шмакова, А.Л. Попович, В.В. Стекольников // Актуальные вопросы прикладной анатомни и хирургии: материалы IV Всерос. Конф. - СПб., 2007. - С.147 - 150.

35. Закономерности развития разрывно - геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, Е.Е. Чередников, М.И. Пудиков // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН. -Волгоград, Изд-во ВОЛГМУ, 2007. - С. 11 -12.

36. Лечение неязвенных желудочно - кишечных кровотечений с применением сорбционной эндоскопии / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Е. Чередников, М.И. Пудиков // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН. - Волгоград, Изд-во ВОЛГМУ, 2007. - С. 6 -7.

37. Новая закономерность формирования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса /Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, A.B. Черных // Тезисы докладов. 1 съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 123.

38. Особенности разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, Е.Е. Чередников // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Вып.7 (Приложение к журналу «Морфологические ведомости»), - Оренбург, 2007. - С.90 - 96.

39. Желудочно - кишечные кровотечения неязвенной этиологии / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Е. Чередников, М.Н. ■ Пудиков // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2007. - Т.5. - № 4. - С. 458 - 460.

40. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдром Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, И.В. Аристов // Научные открытия: сб. кратких описаний научных открытий, научных гипотез - 2007. - М., 2008. - С.8 - 11.

41. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неяЗвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии/ Е.Ф. Чередников, А,Р. Баткаев// Веспшк экспериментальной и клинической хирургии, 2009,- Т.2, №4,- С.291-304.

42. Диплом РАЕН № 324 на открытие. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, И.В. Аристов; Воронеж, гос. мед. академия им. H.H. Бурденко. -№ А-410; заявл. 17.07.06; опубл. 25.01.07.

43. Патент на изобретение № 2256452, Российская Федерация. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, В.Е. Баев, М.Н. Пудиков; Воронеж, гос. мед. академия им. H.H. Бурденко. -№ 2004120915; заявл. 12.07.04; опубл. 20.07.05.

44. Патент на изобретение № 2260448, Российская Федерация. Устройство для введения лекарственных веществ /Е.Ф. Чередников, A.A. Смольянинов, A.A. Бондаренко, А.Р. Баткаев, М.Н. Пудиков; Воронеж, гос. мед. академия им. H.H. Бурденко. - № 2004121385; заявл. 12.07.04; опубл. 20.09.05.

Подписано в печать 10 декабря 2009 г. Объем 2,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №101

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Бизнес-Полиграфия» ИП Меркулов И.Е. 394018, г. Воронеж, ул. Кирова, З.тел. (4732) 585-422

Оглавление диссертации Баткаев, Альберт Рястямович :: 2010 :: Воронеж

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез синдрома Меллори-Вейсса.

1.2 Диагностика и выбор тактики эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта.

1.3 Общая характеристика биологически активных гранулированных сорбентов и их использование в гастроэнтерологии.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1 Экспериментальная часть.

2.2 Клиническая часть.

Глава III. Морфогенетическая закономерность возникновения разрывно-геморрагического синдрома (Меллори

Вейсса).

3.1 Топографо-анатомические особенности эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

3.1.1 Корреляционный анализ морфологических признаков.

3.1.2 Факторный анализ внешнего строения абдоминального отдела пищевода.

3.1.3 Сравнение средних морфологических показателей по ^критерию Стьюдента.

3.1.4 Факторный анализ особенностей массива и структуры различных уровней эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

3.2 Морфологические основы развития разрывно-геморагического синдрома.

3.3 Биомеханические аспекты закономерности возникновения разрывов при синдроме Меллори-Вейсса по данным собственного эксперимента на биологическом материале.

3.4 Особенности системы регионарного (области пищеводно-желудочного перехода) кровообращения.

3.5 Клиническая апробация концепции механизма образования разрывов при разрывно-геморрагическом синдроме.

3.5.1 Зависимость степени тяжести кровотечения от секторальной локализации дефектов.

3.5.2 Особенности линейных параметров продольных разрывов при разрывно-геморрагическом синдроме.

Глава IV. Оценка местного лечения продольных разрывов желудка в условиях эксперимента.

4.1 Использование диовина для остановки кровотечения из разрывов желудка, осложненных кровотечением.

4.2 Репаративная регенерация моделированных разрывов при лечении сорбентами.

Глава V. Применение разработанной программы комплексного лечения больных с неязвенными гастроинтестинальными кровотечениями.

5.1 Профилактика рецидива неязвенных гастродуоденальных кровотечений у больных со стабильно остановившимся кровотечением.

5.2 Возможности местного гемостаза при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях с высоким риском его возобновления.

5.3 Результаты применения разработанной программы в лечении больных с продолжающимся кровотечением неязвенного генеза.

5.4 Эндогемостаз в экстренной хирургии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

5.5 Лабораторная диагностика нарушений гемостаза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баткаев, Альберт Рястямович, автореферат

Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных и во многом не решенных проблем неотложной хирургии является лечение острых желудочно-кишечных кровотечений, в частности, неязвенных геморрагий, которые встречаются в 25-41,0% случаев [68,. 69, 81, 127, 136, 148, 195, 216, 363, 393].

Еще несколько лет назад многие врачи считали, что по своей тяжести непосредственную угрозу жизни представляют почти исключительно язвенные кровотечения. В настоящее время каждый хирург, оказывающий ургентную помощь больным, встречается со случаями летальных исходов при острых геморрагиях, возникающих в связи с синдромом Меллори-Вейсса, геморрагическим эрозивным гастритом и дуоденитом, раком желудка, кровотечениями из аррозированных сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки как следствие применения некоторых медикаментов и др. При: этом среди неязвенных гастродуоденальных кровотечений синдром Меллори-Вейсса занимает первое место [33, 118, 121, 122, 240, 325, 414, 432].

Значение консервативных мероприятий при кровотечениях неязвенной этиологии особенно велико. Если больным с язвенными кровотечениями, по мнению большинства хирургов, показания к срочному оперативному вмешательству должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенным гастродуоденальными кровотечениями, в основном, проводится консервативное лечение [43, 45, 113, 196, 208, 215, 256, 277, 309, 324, 441].

Развитие эндоскопической хирургии сегодня значительно изменило представление о лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. Это связанно с внедрением диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии [102, 125,141,147,149,322,374,406]. Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении этого грозного осложнения, сопровождающего ряд патологических процессов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также имеющего ятрогенное происхождение, идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует. Об этом свидетельствуют большое количество рецидивов геморрагий у пациентов с состоявшимся кровотечением (12-20 %), не снижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечений, высокая послеоперационная летальность [68, 70, 154, 195, 215, 240, 244, 472]. Решающим в исходе заболевания является то, на сколько удается предотвратить вероятность рецидива кровотечения, достигнув максимально стойкого гемостаза [43, 105, 194, 210, 208, 256]. В этой связи поиск новых средств и совершенствование патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения гастродуоденальных кровотечений является актуальной проблемой.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Изучить синтопию и вариантную анатомию абдоминального отдела пищевода и желудка (на биологическом материале) как предрасполагающих анатомических факторов возникновения разрывно-геморрагического синдрома. Определить зависимость формирования разрывногеморрагического синдрома от топографо-анатомических особенностей абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, особенностей морфологической структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенках разных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

7. Оценить возможности диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии и эндоскопического гемостаза в выборе тактики лечения1 неязвенных гастродуоденальных кровотечений.

8. Внедрить разработанные методы в клиническую практику комплексного лечения больных, страдающих неязвенными гастроинтестинальными кровотечениями.

На основе топографо-анатомических, морфологических, экспериментальных, клинических и биофизических доказательств раскрыт механизм вертикальной направленности разрывов в зоне перехода пищевода в желудок и преимущественной их сегментарной локализации при разрывно-геморрагическом синдроме.

Впервые экспериментально и клинически исследована и доказана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов для достижения эндоскопического гемостаза, при кровотечениях на почве разрывно-геморрагического синдрома и других гастродуоденальных кровотечениях неязвенного генеза и возможность стимуляции репаративной регенерации (патент РФ на изобретение №2256452 РФ от 20.07.2005г.) у таких больных.

Практическая значимость работы

Получены новые данные о механизме разрывно-геморрагического синдрома. Показано, что при внезапном повышении внутрижелудочного давления растягивающая сила в направлении правого и заднего секторов не расходуется на сжатие газов и остается неизменно большей, чем в направлении переднего и левого, а способность тканей растягиваться в право-заднем направлении ослаблена из-за наличия связочного аппарата (критическое значение квазиупругой силы здесь меньше). Это способствует разрыву тканей в первую очередь в правом и заднем секторах эзофагокардиальной области.

Выявленные закономерности имеют важное значение для хирургов, специалистов в области эндоскопии и гастроэнтерологии, обеспечивающих диагностику и лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом, в прогнозировании тяжести течения заболевания, предотвращении диагностических и лечебных ошибок и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1%. В течение последних 13 лет число больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенной природы увеличилось 1,5 раза с общей летальностью 12,3%, превышающей летальность, в частности, при кровотечениях на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 3 раза и не имеющей тенденции к снижению.

2. Выявленная взаимосвязь между особенностями пространственной топографической анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, массивом и структурой футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, межфутлярными структурными связями и характером возникающих разрывов области пищеводно-желудочного перехода у больных разного пола и возраста позволяет объяснить механизм образования разрывно-геморрагического синдрома.

6. Результаты функциональной интервенции на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции анатомических образований и выраженности кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме усугубляются многочисленными факторами : повторность акта рвоты, наличие сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, местных патологических изменений, наличием мощной регионарной системы артериального кровоснабжения (a. gastrica sinistra).

8. Разработанная комплексная программа позволяет улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза. Использование внутрипросветной, эндоскопической технологии в комплексной терапии способствует достижению стабильного гемостаза, сокращению числа рецидивов кровотечения и числа экстренных операций на высоте кровотечения, снижению летальности.

Внедрение основных положений работы в практику

Предложенное устройство для введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448 от 20:09.2005 г.) применяется в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного гинеза.

На основании полученных данных разработаны и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений. Материалы диссертации, эксклюзивные видеоматериалы по применению внутрипросветной эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация основных положений работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И. Булынина «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002); 68-й итоговой конференции КГМУ и отделения медицинских биологических наук Центра РАМН (Курск, 2002); 7, 8, 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004, 2005); Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); Всероссийской- конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 2004); заседании областного научного хирургического общества (Воронеж, 2004); Региональной научно-практической конференции «Стимуляция регенерации в хирургии» (Воронеж, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции (Курск, 2005); научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); Межрегиональной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 2006); научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006); IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской конференции (Волгоград, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); заседании областного научно-практического Общества хирургов (Воронеж, 2009).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии (экспериментально-клиническое исследование)"

Выводы

2. По данным проведенного исследования в настоящее время наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение гастродуоденального кровотечения неязвенного генеза, является разрывно-геморрагический синдром (27,2%). Реже неязвенные кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта возникают на почве рака желудка (15,9%), портальной гипертонии с расширением вен пищевода и желудка (15,2%), эрозивного гастрита (14,5%), аррозии сосудов (13,6%) и других более редко встречающихся причин (13,6%).

7. Результаты функциональной интервенции на область эзофагокардиального перехода, тяжесть механической деструкции анатомических образований и выраженность кровотечения при разрывно-геморагическом синдроме усугубляются многочисленными факторами: повторностью акта рвоты, наличием сопутствующих, в том числе и системных заболеваний, локальными патологическими изменениями, наличием элементов мощной регионарной системы артериального и венозного кровообращения, подвергающейся травме.

9. Дренирующие сорбенты обладают выраженными неспецифическими гемостатическими свойствами. При их инсуффляции в области геморрагического дефекта образуется крупнозернистый гель, который' поддерживает влажность среды, сохраняет слизисто-бикарбонатный барьер, устраняет риск лизиса тромба под действием соляной кислоты и пепсина, создает благоприятные условия для течения репаративных процессов. Антимикробная композиция сорбента обеспечивает подавление в области очага геморрагии как патогенной микробной флоры, так и инфекции Н. pylori.

10. Защита неязвенных геморрагических дефектов от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого применением гидрофильных гранулированных сорбентов после проведения внутрипросветного эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением 1а - 1в по Forrest, а также у больных группы IIa -Ив по Forrest с уже состоявшимся кровотечением позволяет добиться окончательного гемостаза в: 93,5% случаев и снизить частоту повторных кровотечений с 15,7% до 6,5%.

11. Применение диагностически-лечебного алгоритма с использованием селективных вазоконстрикторов (препаратов группы соматостатинаоктреатида), гепатопротекторов, ингибиторов протонной помпы, в сочетании с эндоскопической внутрипросветной сорбционной терапией по разработанной методике позволяет снизить риск рецидива пищеводных кровотечений портального генеза.

12. Лечебная программа, включающая эндоскопическую инсуффляцию биологически активных гранулированных сорбентов многонаправленного и прежде всего неспецифического гемостатического действия, жидкостную диатермокоагуляцию, «баллонные» аппликации сорбентов, применение ингибиторов протонной помпы, антагонистов Н г — гистаминовых рецепторов и антацидов, антихеликобактерную терапию, при наличии абсолютных показаний - хирургическое вмешательство традиционным доступом позволяет сократить число рецидивов кровотечения в 2,4 раза, число экстренных операций на высоте кровотечения в 4 раза, в 2 раза уменьшить общую летальность.

Практические рекомендации

2. При выборе дренирующего сорбента для достижения эндоскопического гемостаза следует отдавать предпочтение препарату отечественного производства нового поколения диовину, обладающему антибактериальными свойствами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баткаев, Альберт Рястямович

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990. - 382 с.

2. Адамян A.A. Использование полимерного дренирующего сорбента "Гелевин" в лечении гнойных ран: методические рекомендации / A.A. Адамян, C.B. Добыш, A.A. Сопуев. -М., 1989. 16 с.

3. Адамян A.A. Сорбенты в хирургических перевязочных материалах/ A.A. Адамян // Синтетические полимеры медицинского назначения: тезисы докладов 7 Всесоюзного симпозиума. Минск, 1985. - С.26.

4. Айсханов С.К. Обновление применения масляных препаратов в лечебной эндоскопии и хирургии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. Дис. . канд. мед. наук / С.К. Айсханов . -Л.,1989. 30 с.

5. Александров Г.А. К вопросу о гистологическом строении стенки желудка у плодов человека / Г.А. Александров, Г.Я. Талаш // Научные труды Самаркандского медицинского института. Самарканд, 1962. - №20. - С. 107 -112.

6. Алексеенко, A.B. Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы / A.B. Алексеенко, В.Б. Рева, В.Ю. Соколов // Хирургия. 2000. - №10. - С. 12-14.

7. Алимов А.З. Техника и методика антропометрических измерений/ А.З. Алтмов М.: Медгиз, 1955 .-81 с.

8. Амбросьева Н.П. Возрастная динамика внутриорганного кровеносного русла пищеводно-желудочного, желудочнодвенадцатиперстного и подвздошно-слепокишечного переходов / Н.П. Амбросьева, С.С. Селиверстов, М.М. Лепухов // Морфология. 1998. - №3. -С. 16.

9. Ю.Анатомия человека / под. ред. М.Р. Сапина. М.: Медицина, 1993.-544 с.

10. Аруин Л.И. Апоптоз и регенерация слизистой оболочки желудка / Л.И. Аруин, И.А. Смотрова, B.C. Городинская // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1989. - №10. - С. 499 - 501.

11. Арутюнян А. Д. Возрастные особенности микроанатомии мышечной оболочки желудка человека в онтогенезе / А.Д. Арутюнян. // Морфология. 2000. - №3. - С. 14.

12. Архипенко В.И. Участие базальных мембран в межтканевых взаимодействиях / В.И. Архипенко, Л.В. Гербильский // Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по базальным мембранам. Баку, 1978. - С. 71 -72.

13. Благитко Е.М. Объем помощи при синдроме Маллори-Вейсса / Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых , В.В. Новицкий // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М., 2003. — С.14.

14. Баженов Д.В. Пищевод человека. Структура и функция. / Д.В. Баженов, Д.Б. Никитюк. Тверь, 1997. - 162 с.

15. Бокерия JI. А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудестой хирургии / JI.A. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова. М.: Издадельство НЦССХ, 2001. - 186 с.

16. Беков Д.Б. Изучение индивидуальной анатомической изменчивости одна из задач современной морфологии / Д.Б. Беков //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1991. - N 7-8. - С. 85-88.

17. Белоусова И.М. Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений / И.М. Белоусова . М.: Медицина, 1976. - С.26 - 37.

18. Березов E.JI. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / E.JI. Березов. Горький, 1950. - 115 с.

19. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран : метод, рекомендации / A.A. Адамян и др.- М.,200.-39с.

20. Бобрик И.И. Формирование рубца при заживлении операционных ран желудочно-кишечного тракта / И.И. Бобрик // Физиология нормальной и патологической соединительной ткани. Новосибирск, 1966. - С. 77 - 81.

21. Бородин Ю.И. Учение о конституции человека в связи с задачами первичной профилактики / Ю.И. Бородин, А.Г. Щедрина // Генетические маркеры в антропогенетике и медецине: тез. докл. 4 Всесоюз. симпоз. -Хмельницкий, 1988. С. 41 - 42.

22. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта / A.M. Ботвинов. М.,1998. - 303 с.

23. Братусь В.Д. Острое желудочное кровотечения: дифференциальная диагностика и лечение / В.Д. Братусь. Киев: Здоровья, 1971. - 420 с.

24. Бондаренко A.A. Жидкостная диатермокоагуляция при эндоскопической остановке профузных язвенных гастродуоденальныхкровотечений: автореферат дис.канд. мед. наук /A.A. Бондаренко.—1. Воронеж,2003.-22с.

25. Бунак В.В. Антропометрия. Практический курс/ В.В.Бунак- М.: Учпедгиз, 1941.-368 с.

26. Бунак В.В. Методика антропометрических исследований/ В.В.Бунак. M.;JT., 1931. - 222 с.

27. Валькер Ф.И. Значение учения о крайних формах изменчивости органов, систем и тканей человека для возрастной анатомии, для клиники / Ф.И. Валькер //Вестн. хирургии. 1946. - № 4. - С. 3-7.

28. Валькер Ф.И. Методы исследования возрастной изменчивости, топографии, формы и строения органов тела человека / Ф.И. Валькер // Тезисы докладов пленума правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. Л., 1953. - С. 6-7.

29. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма / Ф. И. Валькер. Л.: Медгиз, 1959. - 205 с.

30. Варианты эндоскопических вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях неязвенной этиологии / Ю.М. Шептунови др. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С.6.

31. Василенко В.Х. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев. М.: Медицина, 1977. - 224 с.

32. Васильев C.B. Основы возрастной и конституциональной антропологии/ C.B. Васильев. М. : Изд-во РОУ, 1996. - 217 с.

33. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение : руководство для врачей / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин. СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

34. Вилкова И.В. Структурные изменения мышечной оболочки желудка как морфологическая основа гетерохронии роста органа в раннем постнатальном онтогенезе человека / И.В. Вилкова // Морфология. 2001. -№3. - С. 80-83.

35. Виноградов. С.Ю. О методе оценки тесноты корреляционной связи при криволинейной зависимости в медико-биологических исследованиях / С.Ю. Виноградов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1980. - №5. -С. 74-78.

36. Вирсуладзе К.С. О роли соединительной ткани при язвенной болезни / К.С. Вирсуладзе, Т.Э. Кодуа, З.Л. Беришвили // Клинич. медицина. 1988. - №5. - С. 69-70.

37. Влияние паратирина и кальцитонина на слизистую оболочку желудка в эксперименте / М.А. Горожанкина и др. .// Морфология. 1998. -№3. - С. 39.

38. Влияние различных величин тканевого давления на стромально-паренхиматозные взаимоотношения в нормальной поджелудочной железе и при остром панкреатите / А.К. Макаров и др. // Аспекты адаптации: сб. науч. тр. Горький, 1985. - С. 110-114.

39. Волкова О.В. Атлас сканирующей электронной микроскопии / О.В. Волкова, В.А. Шахламов, A.A. Миронов. М.: Медицина, 1987. -462 с.

40. Володина З.С. Гистохимические и структурные изменения соединительной ткани человека в онтогенезе и ее топографические особенности / З.С. Володина // Морфология процессов адаптации клеток и тканей: материалы конф. М., 1971. - С. 21 - 26.

41. Гавриленко Я.В. Об остановке гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп /Я.В. Гавриленко, Ю.В.Синев // Клиническая медицина. -1980. № 3. - С.24-27.

42. Галлингер Ю.И. Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса / Ю.И. Галлингер // Редкие и трудно диагностируемые заболевания органов пищеварения: материалы пленума Всесоюзного научн. общества гастроэнтерологов. Душанбе, 1977. - С. 48 - 49.

43. Геллер Л.И. Синдром Меллори-Вейса -как осложнение фиброгастроскопии/Л.И. Геллер, Т.В. Чернец//Сов. Медицина.-1984.-№6-С.113.

44. Гельнер З.А. Клинико-морфологические и гистохимические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите / З.А. Гельнер // Врачеб. дело. 1987. - №8. - С. 71 - 73.

45. Глебова Т.А. Наследственно-конституциональные факторы в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков/ Т.А.Глебова //Пробл. гастроэнтерологии. 1990. - N 2. - С. 43-48.

46. Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии / А.И. Горбашко // Вестн. Хирургии.-1985.-Т.135, №9.-С. 179-185.

47. Горбашко А.И. Топография основных сосудов желудка и их значение в хирургии / А.И. Горбашко, Л.И. Рогозов, Д.В. Федоткин // Вестник хирургии.-1964- №3-С.49-55.

48. Горбунов Н.С. Морфофункциональные закономерности взаимоотношения передней брюшной стенки и внутренних органов / Н.С. Горбунов: дис. . д-ра мед. наук/ Н.С.Горбунов. Новосибирск, 1999. - 290 с.

49. Горбунов Н.С. Типовые особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов // Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации: тез. докл. I Респ. науч. конф. Иркутск, 1989. - Т. 2. -С. 24 - 25.

50. Гримм Г. Основы конституциональной биологии и антропометрии: пер. с 3-го переработ, изд. E.H. Городенской/ Г. Гримм. М.: Медицина, 1967.-291 с.

51. Гринштейн Д. Нарушение двигательной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта / Д. Гринштейн // Гастроэнтерология. Т. 1. Пищевод, желудок. - М.: Медицина, 1985. - С. 232 - 257.

52. Грязнов В.Н. Применение гелевых сорбентов для местного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах в эксперименте / В.Н.Грязнов , А.В.Черных // Ученые- медики практическому здравоохранению. - Воронеж, 1989. - С.158-159.

53. Грязнов В.Н. Влияние сефадекса на гемостатические свойства крови. Воронежский медицинский институт/ В.Н.Грязнов, A.B. Черных, В.В. Екимов. - 1987. - Деп. в ВИНИТИ 15.12.87, № 8724. В-87.

54. Гулькевич Ю.В. Патологическая анатомия новорожденных/ Ю.В. Гулькевич-Минск: Медицина, 1998. 138с.

55. Гуревич JI.H. Опыт применения "Гелевина" в онкологической практике / Л.Н.Гуревич, В.Н. Демин , А.Я. Сорокин // Раны и раневая инфекция: 2 Всессоюзная конф. М., 1986. - С.149-150.

56. Давидовский A.A. Белковый состав и активность ферментов мышечной ткани различных отделов желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук/ A.A. Давидовский. Л., 1970. - 22 с.

57. Даниловский Л.Б. Структурно-биохимическое и гистохимическое исследование некоторых микроэлементов стенки желудка в норме и патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Л.Б. Даниловский:. Черновцы, 1968. - 13 с.

58. Дворецкая М.Г. Особенности строения мышечной? оболочки желудка при его различных формах / М.Г. Дворецкая // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1977. - №4. - с. 25 - 32.

59. Дебрисан в лечении гнойных ран/ В.Н.Гостищев и др.// Вестник хирургии. 1983. -Т.131, № 9. С. -56-59.

60. Дешин A.A. Анатомия желудка / A.A. Дешин. БМЭ. - М., 1959. -Т. 10.-С. 63-70.

61. Диагностика и выбор тактики ведения больных с гастродуоденальными кровотечениями / ЮР. Маликов и др. // Тезисы докладов 10-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2006. - С.126.

62. Диагностика и лечение больных острыми гастродуоденальными кровотечениями : учебно-методическое пособие / С.А. Афендулов и др..— Липецк,2001-35 с.

63. Диагностическая и лечебная эндоскопия при синдроме Меллори-Вейсса / В.А. Баунов и др. // Тезисы доклада Международногохирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии.-М.,2003. С.7.

64. Дюбкова Т.П. Морфология хронического гипертрофического гастрита у детей / Т.П. Дюбкова, И.А. Швед // Педиатрия. 1998. - № 1. - С. 4 -8.

65. Дюран Б., Оделл П. Кластерный анализ/ Б. Дюран, П.Оделл. М.: Статистика, 1977. - 128 с.

66. Елизаровский С.И. К хирургической анатомии полости малого сальника/ С.И.Елизаровский. -Архангельск, 1948.- 149 с.

67. Елизаровский С.И. О взаимоотношениях желудка и полости1. V?малого сальника / С.И. Елизаровский // Врачеб. дело. 1948. -№11.- СН965"-966. ;

68. Елизаровский С.И. О возможности использования селезеночнойр артерии для кровоснабжения левой почки / С.И. Елизаровский // Вестн. * Хирургии им. Грекова. 1963. - №6. - С. 55 - 60.

69. Епифанова О.И. Метаболизм пролиферирующих и покоящихся клеток / О.И. Епифанова. Цитология. - 1979. - С. 1379-1398.

70. Енохович В.А. Справочник по физике и технике / В.А. Енохович-М.: Просвещение, 1983.-255с.

71. Жавнерович Л.М. Конституциональная изменчивость слизистой оболочки желудка : автореф. дис. . канд. Мед. наук/ Л.М. Жавнерович. -Красноярск, 1997. 19 с.

72. Жавнерович JI.M. Морфологические особенности пищеварительной системы у здоровых людей различных соматотипов / JI.M. Жавнерович, С.Н. Деревцова, Л.И. Вериго // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии. 1998. - №2. - С. 70 -72.

73. Желудочные кровотечения неязвенной этиологии / Л.П. Струсский и др. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С.8.

74. Жетимкаринов Д.С. Хирургическая анатомия связочного аппарата желудка и его прикладное значение: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.С. Жетимкаринов. Алма-Ата, 1975. — 25 с.

75. Иванов Г.Ф. Основы нормальной анатомии человека/ Г.Ф.Иванов. М.: Медгиз, 1949. - Т.2. - 751 с.8 8. Зайцева С.В. Проблемы реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции / С.В. Зайцева, Ю.Г. Жукова //

76. Иберла К. Факторный анализ / К. Иберла. М.: Статистика, 1980.398 с.

77. Ивановская Т.Е. Патологическая анатомия плода и ребенка: рук-во для врачей/Т.Е. Ивановская, Л.В. Леонова-М.: Медицина, 1989.-Т.2 -457 с.

78. Иммобилизация клеток микроорганизмов на полимерных гидрогелевых сорбентах/ В.В.Чуков, Н.ИЛковенко, З.Н.Кишковский и др.// Синтетические полимеры медицинского значения: тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. Минск, 1985. - С.29-30.

79. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека /Д.Б. Беков и др. / под ред. Д.Б. Бекова. Киев: Здоровья, 1988. - 223 с.

80. Исаев М.Н. Выделение гликозаминогликанов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторые вопросы ее патогенеза / М.Н. Исаев, П.Д. Рабинович // Терапевт, архив. 1980. - №2. - С. 27 - 30.

81. Использование оксида азота для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки во время ЭГДС / Д.П. Черепянцев и др. // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С.388-390.

82. Исследование полиэлектролитных комплексов карбоксиметилсефадекса с противотуберкулезными препаратами/ С.А.Мошкевич и др.// Синтетические полимеры мед.назначения: тезисы докладов 7 Всесоюзного симпозиума. Минск, 1985. - С.89-91.

83. Исхаков Б.Р. Эзофагогастродуоденоскопия при кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта / Б.Р. Исхаков, A.A. Мамаджанов,

84. A. Рузиматов // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С. 136-137.

85. Карма Т.Х. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у женщин/ Т.Х. Карма. Таллин: Валгус, 1981.-224 с.

86. Калинин А.П. Морфология брюшины желудка в норме и при язвенной болезни / А.П. Калинин // Новый хирург, архив. 1956. - №4. - С. 32-36.

87. Капралов C.B. Выбор способа профилактики рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы / C.B. Капралов, Ю.Г. Шапкин,

88. B.А. Гришаев // Тезисы докладов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. - С. 188 - 189

89. Юб.Карицкий А.П. Синдром Меллори-Вейсс: Диагностика и лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.П. Карицкий . СПб., 1993. - 20 с.

90. Кернесюк H.JI. Гистотопография мышечных оболочек органов — новое направление в морфологии / H.JI. Кернесюк, Е.Ю. Левчик, И.В. Вилкова // Морфология. 1997. -№1. - С. 81 - 84.

91. Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы/И.Д. Кирпатовский.-М.,1964.-174с.

92. Ю.Климов П.К. Физиология желудка. Механизмы регуляции / П.К. Климов, Г.М. Барашкова. Л.: Наука, 1991. - 256 с.

93. Ш.Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе / П.К. Климов. Л.: Наука, 1976. - 272 с.

94. Клиорин А.И. Биологические проблемы учения о конституциях человека/ А.И. Клиорин, В.П.Чтецов. Л.: Наука, 1979. - 164 с.

95. Клишов A.A. Гистогенез и регенерация тканей / A.A. Клишов. -Л.: Медицина, 1984. 232 с.

96. Кованов В.В. Ближайшие задачи изучения мягкого остова человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина // Вопросы морфологии соединительной ткани: сб. ст. Омск, 1974. - С. 5 - 8.

97. Пб.Кованов B.B. Практическое руководство по топографической анатомии/ В.В.Кованов, Ю.М. Бомаш. М.¡Медицина, 1967. - 423 с.

98. Кодиров О.З. Возрастные изменения стенки желудка у человека от рождения до 16 лет / О.З. Кодиров, И.И. Якуббенков, A.A. Азимов // Морфология. 1999. - №2. - С. 55 - 56.

99. Колесников JI.JI. Зависимость структуры замыкательного устройства пищеводно-желудочного перехода от формы желудка человека / JI.JI. Колесников // Морфология. 1993. - № 9 - 10. - С. 96.

100. Комплексное эндоскопическое лечение язвенных гастродуаденальных кровотечений / Ю.И. Петров и др. // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М.,2004. С.254-255.

101. Королев М.Н. Диагностика и лечение синдрома Дьелафуа /М.Н. Королев, С.П. Ореховская, В.Ю. Петров // Вестник хирургии. 1996. - №6. -С.26-27.

102. Корита В.Р. Эрозивные гастродуоденальные кровотечения / В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, Э.В. Матюнина // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. -С.24.

103. Корнетов H.A. Клиническая антропология: от дифференциации к интеграции медицины / H.A. Корнетов // Сиб. мед. журн. (Томск). — 1997. № 3-4.-С.5-13.

104. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия/ Г.К. Корнинг. М.; Л.: Биомедгиз, 1936.-791 с.

105. Коробченко A.A. Применение гемостатического препарата «Капрофер» в лечебной эндоскопии : автореф. дис. канд. мед. наук / A.A. Коробченко . СПб., 1996. - 28 с.

106. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией /под ред. В.Н. Шевкуненко. М.; JL: Медгиз, 1947. - 566 с.

107. Кривощеков В.Ю. Лечение «неязвенных» желудочных кровотечений / В.Ю. Кривощеков, В.Г. Лубянский, И.В. Аргучинский // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С. 10.

108. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах гепапопанкреатобилиарной зоны / В.П. Стрекаловский и др. // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С.342-344.

109. Кузнецов А.П. Время опорожнения желудка и транзит пищи по кишечнику у лиц с различным уровнем двигательной активности / А.П. Кузнецов, В.И. Кожевников, A.B. Речкалов // Физиология человека. 1995. -№3. - С. 137-141.

110. Кузнецов H.H. Некоторые данные по гистоархетектонике стенки кишечного тракта человека / H.H. Кузнецов // Тезисы докладов 18 научной сессии Кишиневского мединститута. Кишинев, 1960. - С. 10 - 11.

111. Кузнецов H.H. Фиброархетектоника серозного покрова желудочно-кишечного тракта / H.H. Кузнецов // Труды Кишиневского мединститута. Кишинев, 1950. - Т.2. - С. 51 - 62.

112. Кукош М.В. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения : уч. пособие/ М.В. Кукош, А.Ф. Учугина. Нижний Новгород, 1993.

113. Куприянов В.В. Диалектико-материалистический подход к изучению нормы / В.В. Куприянов, В.В. Куликов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1974. - №2. — С. 5 - 15.

114. Куприянов B.B. Методологические проблемы анатомии человека / В.В. Куприянов, Б.А. Никитюк. М.: Медицина, 1985. - 192 с.

115. Курыгин A.A. Неотложная хирургическая гастроэнтерология : руководство для врачей / A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. -СПб., 2001.-469 с.

116. Курыгин A.A. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы / A.A. Курынин, О.Н. Скрябин. СПб., 1996. - 370 с.

117. Курыгин A.A. Принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / A.A. Курыгин, В.Н. Баранчук. СПб., 1992. - 58 с.

118. Лагода А.Е., Дуденко В.Г., Свирепо П.В. Хирургическое лечение язвенных болезний двенадцати перстной кишки, сочетающейся с недостаточностью замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода// Клиническачя хирургия . 1994.-№8. - С. 15-18.

119. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии / Ю.М. Лазовский. М.: Изд-во АМН СССР, 1947. - 386 с.

120. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. Школа, 1990.352 с.

121. Лечение кровотечений из острых гастродуоденальных язв / О.Л. Дегтярев и др. // Тезисы докладов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. - С. 141 - 142.

122. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии / под ред. Д.А. Жданова / П.Ф. Лесгафт. М.: Медицина., 1968. - 371 с.

123. Лобкова Е.Ф. Об остром расширении желудка при язвенной болезни / Е.Ф. Лобкова // Хирургия. 1950. - № 5. - С. 43 - 47.

124. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии/ Д.Н. Лубоцкий. М.: Медгиз, 1953. - 647 с.

125. Лурье A.A. Хроматографические материалы/ А.А.Лурье. М.: Химия, 1978. - 440 с.

126. Лурье A.C. Добавочная левая печеночная артерия в хирургии рака желудка / A.C. Лурье // Хирургия. 1967. - №1. - С. 50 - 53.

127. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.В. Ярема, Б.Р. Бахшалиев // Хирургия. -1991.-№9.-С. 55-60.

128. Луцевич Э.В. Неязвенные желудочно-кишечные кровотечения: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Э.В. Луцевич. М., 1971. - 40 с.

129. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия: истоки и настоящее / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 39-41.

130. Макаров К. Иммобилизованные биопрепараты в медицине /К.Макаров, С.А. Кабардин . М.:Медицина, 1980. - 123 с.

131. Максименков А.Н. Гистотопография некоторых отделов пищеварительного тракта / А.Н. Максименков // Вестн. хирургии им. Грекова 1954.-№3.-С. 27-35.

132. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота / А. Н. Максименков. Л.: Медицина, 1972. - 688 с.

133. Маликов Ю.Р. Возможности эндоскопической коагуляции у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии / Ю.Р. Маликов // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. -С.194-195.

134. Мандель И.Д. Кластерный анализ/ И.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, 1988. - 176 с.

135. Маргорин Е.М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека: метод, пособие/ Е.М.Маргорин. Л.: Медицина, 1975. - 35 с.

136. Маринич Я.Я. Возрастная структура синдрома Меллори-Вейса в хирургической клинике / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. трудов. Воронеж, 2006. - Т.1. - С.138.

137. Мартьянов С.Г. Синдром Дьелафуа /С.Г. Мартьянов, Н.В. Смиронова. СПб., 1999. - С.47^8.

138. Методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики / Б.И. Мирошников и др. // Вестник хирургии- 1995. -№2. С.24-28.

139. Место и эффективность применения дренирующих сорбентов в оперативной гинекологии/ В.И.Кулаков и др.// Акушерство и гинекология. -1990. № 2. - С.67-68.

140. Мирганиев Ш.М. Анатомо-функциональные основы рентгеновского изображения области кардии / Ш.М. Мирганиев. Ташкент: Медицина Уз. ССР, 1965. - 137 с.

141. Мирганиев Ш.М. О клапанном механизме замыкания кардии / Ш.М. Мирганиев // Грудная хирургия. 1964. - №1. - С. 83 - 86.

142. Мирганиев Ш.М. Рентгено-функциональные наблюдения над пищеводно-желудочным переходом : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Ш.М. Мирганиев М., 1964. - 18 с.

143. Мирошников Б.И. Синдром Меллори-Вейсса. / Б.И.Мирошников, А.К. Рассказов. СПб., 1994. - 82 с.

144. Михайлов A.A. Экспериментально-клиническое обоснование применения гелевых сорбентов для остановки кровотечения при стернотомии: дис. канд.мед.наук/ А.А.Михайлов. Воронеж, 1992. - 219 с.

145. Михайлов С.С. Развитие учения об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека в трудах А.Н. Максименкова и его школы/ С.С. Михайлов //Вопросы клинической анатомии и экспериментальной хирургии. -М., 1972. С. 7-15.

146. Михайлов С.С., Колесников JI.JI. Анатомия человека / Под ред. С.С. Михайлова, JI.JI. Колесникова М.: Медицина, 1999. - 736 с.

147. Мишин В.П. Гели// БЭМ, 3-е изд. М., 1997. - Т.5. - С.82.

148. Морфометрическая топография как методология вариантной и прикладной анатомии человека / Н.Л. Кернесюк и др. .// Морфология. -1998.-№3.-С. 57.

149. Морфофункциональные аспекты реактивной трансформации гладкой мышечной ткани желудка при развитии стеноза / А.Л. Зашихин и др.// Морфология. 2000. - №3. - С. 49 - 50.

150. Мурадян А.К. Ранние формы рака желудка. Эндоскопическая диагностика / А.К. Мурадян, В.А. Корженевская, С.К. Камалова // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С.213-214.

151. Мурашов Б.Ф. Метод определения и диагностическое значение эластазы желудочного сока / Б.Ф. Мурашов, М.А. Осадчук // Лаб. Дело. -1985.-№2.-С. 49-50.

152. Мышечно-соединительнотканные соотношения в стенках желудка и тонкой кишки / H.JL Кернесюк и др. .// Морфология. 1996. -№2. - С. 59.

153. Наумов Б.А. Хирургическое лечение осложненных пилорических и препилорических язв желудка / Б.А. Наумов, А.Ю. Катаев. М.: Медицина, 1994. - 144 с.

154. Некоторые закономерности морфогенеза соединительнотканных образований полых органов / Б.П. Платонов. М: Москва - 1998. - №3. -С. 57.

155. Никитюк Б.А. Интегративная биомедицинская антропология о человеке будущего / Б.А. Никитюк // Рос. морфол. Ведомости. 1998. - №3 (4).-С. 166-177.

156. Никитюк Б.А. Перспективы и задачи интегративной медицинской антропологии в XXI веке / Б.А. Никитюк // Сборник материалов конференции по биомедицинским и биосоциальным проблемам интегративной антропологии. СПб., 1998. - 182 с.

157. Никитюк Б.А. Принцип индивидуальной изменчивости в анатомии от В.Н. Шевкуненко до наших дней / Б.А.Никитюк //Рос.морфологические ведомости. 1996. -№ 1. - С. 5-9.

158. Одинцова JI.A. Кровоснабжение желудка / JI.A. Одинцова // Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека. Киев, 1970. -С. 72-93.

159. Окунь Я. Факторный анализ. / Я. Окунь. М.: Статистика, 1974.200 с.190.0мельяненко Н.П. Закономерности организации волокнистой стромы некоторых органов человека / Н.П. Омельяненко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1984. - №8. - С. 65-75.

160. Особенности строения соединительной ткани в норме и патологии / A.C. Пуликов и др. // Морфология. 2002. - №2-3. - С. 129.192.0стерман Jl.А. Хроматография белков и нуклеиновых кислот/ Л.А.Остерман. М.: Медицина. - 1985. - 536 с.

161. Островерхое Г.Е., Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Т.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Курск, 1995. -719 с.

162. Опыт использования эндоскопии в диагностике и лечении желудочных кровотечений в многопрофильном стационаре / А.Ф. Афанасьева и др. // Тезисы докладов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. - С. 33 - 35.

163. Парентеральные формы антисекретоных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М. Панцырев и др. // Материалы Всероссийской конференции хирургов. Саратов, 2003. - С. 136.

164. Пархисенко Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденальных крововтечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния : атвореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.А. Пархисенко . Воронеж, 1997. - 73 с.

165. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский. Л.: Медицина, 1966. - С. 320.

166. Пинский С.Б. Синдром Меллори- Вейсс / С.Б. Пинский, В.А. Агеенко, А. Грегель // Вестник хирургии 1986. - №10. - С. 115-117.

167. Платэ Н.Е. Гидрогелевые синтетические биоспецифические сорбенты для медицинского назначения/ Н.Е.Платэ, Л.И.Валуев // Синтетические полимеры медицинского назначения: тезисы докладов 7 Всесоюзного симпозиума. Минск, 1985. - С.З.

168. Получение и некоторые свойства пролонгированной стрептокиназы/ В.П.Торчилин и др.// Химико-фармацевтический журнал. -1976. Т.10, № 3. - С.10-13.

169. Поляков Н.Г. Морфологические изменения в стенке желудка при стенозах пилородуоденальной области язвенного происхождения / Н.Г. Поляков // Клинич. хирургия 1964. - №5. - С. 76 - 82.

170. Пономарев A.A. Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых / A.A. Пономарев // Врачеб. дело. 1980. - №9. - С. 20-25.

171. Попов А. Я. Методика рентгенологического исследования желудка / А. Я. Попов. Л.: Медгиз, 1965. - 187 с.

172. Потехин П.П. Межтканевые соотношения в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта у детей / П.П. Потехин // Материалы III съезда анатомов, гистологов и эмбриологов РФ. Тюмень, 1994. - С. 156.

173. Потехин П.П. Проблема регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при эрозивно-язвенных поражениях / П.П. Потехин, B.C. Пауков//Арх. патологии. 1997. -№2.-С. 68 -71.

174. Поттер Э. Патологическая анатомия эмбриона, плода и новорожденного / Э. Поттер: пер. с англ. М.:Медицина,1976.^63с.

175. Применение эмболов из гидрогеля для лечения легочных геморрагий по материалам Тульской областной больницы/ В.М.Королев и др.// Грудная сердечно- сосудистая хирургия. 1990. - № 4. - С.48-49.

176. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / A.C. Ермолов и др.//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№3.-С.SS-SS.

177. Пространственная иерархия морфосистем человека / Ю.А. Болгов и др. .// Тезисы докладов X Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Полтава, 1986. - С. 51.

178. Профилактика рецидивов кровотечений при эрозивно-язвенных поражений из верхних отделов пищеварительного тракта : метод, указания /П.Я. Григорьев и др. М.,2002. - 8с.

179. Пуликов A.C. Морфологический анализ системы эпителий -соединительная ткань при хронических гастритах и опухолях желудкачеловека / A.C. Пуликов, P.B. Наумов, Н.И. Борщева // Морфология. 2002. -№2-3.-С. 129.

180. Пушкарева Н.М. Диагностические возможности париетографии при рентгенологическом исследовании желудка: автореф. дис. . канд.мед.наук / Н. М. Пушкарева. М., 1964. - 19 с.

181. Райкевич Н.П. Механическая прочность различных слоев стенки желудочно-кишечного тракта и изменение ее при обтурационной непроходимости / Н.П. Райкевич // Хирургия. 1963. - №3. - С. 30 - 33.

182. Реакция соединительной ткани различных органов в экстремальных условиях / A.C. Пуликов и др. .// Морфология. 1996. - №2. -С. 83.

183. Репин В.Н. Основные причины неязвенных гастродуоденальных кровотечений /В.Н. Репин,А.О. Возгомент // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С. 15.

184. Решетников О.В. Морфофункциональные сопоставления при хроническом гастрите / О.В Решетников, С.А. Курилович, В.А. Травин // Арх. патологии. 1995. - №3. - С. 15 - 17.

185. Рещетилов Ю.И. Изменение внутриполостного давления в желудке двенадцатиперстной кишке при различных типах моторики / Ю.И. Решетилов // Терапевт, архив. 1990. - №2. - С.46 - 48.

186. Российский энциклопедический словарь. Кн.2 / ред. A.M. Прохоров-М.: Большая Российская энциклопедия, 2001. С. 1515.

187. Румянцев В.В. Синдром Маллори-Вейсса / В.В. Румянцев // Редкие и труднодиагносцируемые заболевания органов пищеварения: материалы пленума Всесоюзного научн. общества гастроэнтерологов. — Душанбе, 1977. С. 47 - 48.

188. Русанов A.A. Резекция пищевода с наложением внутригрудного соустья между пищеводом и желудком, мобилизированным вместе с селезенкой / А.А Русанов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1960. - №9. - С. 55-60.

189. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. B.C. Савельев.- М.:Триада-Х,2006-С.538-545.

190. Самсонов В. А. Клиническая патоморфология осложненной язвенной болезни / В.А. Самсонов. Петрозаводск, 1966. - 187 с.

191. Сапожков К. П. Об определении размеров удаляемых участков желудка / К.П. Сапожков // Вестн. хирургии им. Грекова. 1952. - №4. - С. 25 - 26.

192. Сапожникова H.H. Некоторые данные о морфологии сосудов и соединительнотканных образований желудка / H.H. Сапожникова / Вопросы морфологии соединительной ткани: сб. ст. Омск, 1973. - С. 67 - 70.

193. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза / Д.С. Саркисов. М.: Медицина, 1977. - 349 с.

194. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Д.С. Саркисов. М., 1987.- 446с.

195. Селиверстов С.С. Особенности слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода / С.С. Селиверстов // Морфология. 1996. - №2. - С. 89.

196. Серов В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. -М.: Медицина, 1981. 312 с.

197. Сидаж Б.В. Эзофагогастродуаденальные кровотечения неязвенной этиологии после операций у пожилых людей /Б. В. Сидаж , И.Г. Лещенко //Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С.22.

198. Синдром Маллори-Вейсса / М.И. Лыткин и др . // Хирургия. -1979.- №2. С.46-50.

199. Склеротерапия при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода / К.К. Козлов и др. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии.- М.,2003. -С.20.

200. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные. язвы: автореф. дис. д-ра мед. наук / О.Н. Скрябин . СПб., 1994. - 35 с.

201. Скрябин О.Н. Применение гемостатического препарата «Капрофен» для остановки гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп / О.Н. Скрябин, А.П. Карицкий // Вестник хирургии . 1993. - №7.- С. 103-104.

202. Созон-Ярошевич А.Ю. О значении данных типовой и возрастной анатомии для клиники (сосуды)/ А.Ю. Созон- Ярошевич //Сб. научных трудов, посвящ. 40-летию научно-врачебной деятельности проф. Б.Н. Хольцева. М.: Биомедгиз, 1929. - С. 393-398.

203. Современные подходы к лечению пищеводных кровотечений циротического гинеза (наш опыт Tips / Типе в лечении портальной гипертензии) /М.Ф. Черкасов и др. // Вестник интенсивной терапии. 2008. - №2. - С.33-34.

204. Сорокин А.П. Оболочки органов имеют фасциальную природу / А.П. Сорокин // Мягкий остов: материалы 2 Всесоюз. симп. Горький, 1973. -С. 35.-37.

205. Сорокин А.П. Факторы формирования элементов мягкого остова / А.П. Сорокин // Морфологические закономерности закономерности строения, иннервации и кровеносных элементов мягкого остова. Алма-Ата, 1965. - С. 12-21.

206. Сравнительная оценка различных методов эндоскопической остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений / Е.А. Смольянинов и др. // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сб. науч.-практических работ Воронеж, 2006. - С. 144.

207. Строение сфинктерных аппаратов пищеварительной системы / В.Ф. Байтингер и др. // Материалы III съезда анатомов, гистологов и эмбриологов РФ. Тюмень, 1994. - С. 24.

208. Структурная организация и кровоснабжение сфинктерных зон в пищеварительном тракте / Д.Б. Баженов и др. // Тезисы XI съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Смоленск, 1992. - С.91.

209. Структурные основы барьерно-защитной функции желудка и тонкой кишки / И.М. Байбеков и др.// Вестн. АМН СССР. 1991. - №9. - С. 91.

210. Структурные основы так называемых пластических свойств соединительной ткани / Д.С. Саркисов и др.// Бюл. Эксперим. биологии и медицины. 1998. - №9. - С. 244 - 247.

211. Сумин В.В. Материалы к пластике пищевода и резекции желудка: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / В.В. Сумин:. Горький, 1967. - 25 с.

212. Тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях неязвенной этиологии/А.Б. Абшиева и др. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С.21

213. Тактика эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений / Р.К. Джорджикия и др. // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С.93-94.

214. Талаш Г.Я. Развитие отделов желудка и особенности его анатомогистотопографического строения у плодов и новорожденных: автореф. дис. . канд.мед.наук /Г.Я. Талаш. Самара, 1964. - 14с.

215. Тамулевичуте Д.И. Болезни пищевода и кардии / Д.И.Тамулевичуте, A.M. Витенас. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

216. Толстых П.И. Клиническое применение иммобилизированных ферментов в хирургии: состояние и перспективы / П.И.Толстых, В.И. Гостищев, П.Г. Власов // Хирургия. 1985. - № 9. - С. 126-136.

217. Топографо-анатомические особнности раннего детского возраста / под ред. Ф.И. Валькера М.; Л.: Медгиз, 1936. - 203 с.

218. Успенсий В.М. Функциональная морфология желудка / В.М. Успенский. Л.: Наука, 1986. - 256 с.

219. Ушаков А.Н. Применение пеногасителя «Эспумизан 40» при эндохирургическом лечении полипов верхних отделов ищеварительного тракта/ А.Н.Ушаков // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,2004. - С.368-369.

220. Фалко И.Г. Морфология и гистохимия процесса регенерации при гомопластической пересадке фасций в эксперименте / И.Г. Фалко // Гистохимия в нормальной и патологическтой морфологии. Новосибирск, 1967. -С. 277 - 279.

221. Физиология пищеварения: руководство по физиологии. Л., 1974. - 764 с.

222. Физические величины: справочник / А.П. Бабичев и др.. М.: Энергоатомиздат, 1991.

223. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия оперативная хирургия живота и таза / В.Х. Фраучи. Казань: Издательство Казан. Ун-та, 1966. -851с.

224. Функциональная морфология пищевода / Ф.Ф. Сакс и др.. М.: Медицина, 1987. - С. 130 - 134.

225. Толковый словарь усского языка : в 4-хт. Т4/под ред. Проф. Д.Н. Ушакова. - М.: Терра,1996. - 752с.

226. Харман Г. Современный факторный анализ/ Г.Харман. М.: Статистика, 1972. - 347 с.

227. Харченко Н.В. Клиническая гастроэнтерология / goR. ред. Н. В. Харченко. Киев: Здоровья, 2000 - 448 с.

228. Хем А. Гистология / А. Хем, Д. Кормак: пер. с фр.- М.: Мир, 1983.-Т.2.-255 с.

229. Хем. А. Гистология / А. Хем, Д. Кормак: пер. с фр М.: Мир, 1983.-Т.4.-246 с.

230. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения / Д.М. Хендерсон. М., СПб.: Бином - Невский Диалект, 1997. - 287 с.

231. Хирургическая анатомия гастродуоденального перехода / Ф.Ф. Сакс и др. // Вестник хирургии им. Грекова. 1987. - №11. - С. 41 - 45.

232. Хирургическая анатомия живота / Н.П. Бисенков и др. Л.: Медицина, 1972. - 688 с.

233. Хлопонин П.А. Ультраструктурный анализ гладкой мышечной ткани в различные сроки после ее повреждения / П.А. Хлопонин, Ю.М. Королев, В. Н. Давиденко // Морфология. 2000. - №3. - С. 128.

234. Хомерки С.Г. Морфология слизистой оболочки при ожоговой болезни / С.Г. Хомерки, Г.Г. Донадзе // Архив анатомии. Гистологии и эмбриологии. 1989. - № 12. - С. 10 - 15.

235. Хореев А.Н. Клинико-морфологические параллели при синдроме Меллори-Вейсс / А.Н. Хореев, А.Г. Никалаев // Хирургия. 1990. - №7. -С.39-42.

236. Хореев А.Н. Лечебно-диагностическая тактика при синдроме Меллори-Вейса / А.Н. Хореев, A.A. Чумаков, В.Н. Малашенко // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С. 10.

237. Хорита В.Р. Синдром Меллори-Вейса в абдоминальной хирургии/ В.Р. Хорита, Э.В. Малюнина, С.А. Вавринчук С.А. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. - С.20.

238. Хрисанфова E.H. Антропология/ E.H. Хрисанфоваб И.В.Перевозчиков М., 1991. - 318 с.

239. Чадвик B.C. Гастроэнтерология. Ч. 2. Тонкая кишка / B.C. Чадвик, С.Ф. Филлипс: пер. с англ. М.: Медицина, 1988. - 384 с.

240. Чазов Е.И. Эндоваскулярное депонирование иммобилизованного тромба с целью остановки кровотечения/ Е.И.Чазов / Научн.труды Иркутского мединститута. 1981. - Вып. 152. - С.45-47.

241. Ченчерук Г.С. Иммобилизированные ферменты в хирургической клинике/ Г.С. Ченчерук// Вестник хирургии. 1986. - Т.134, № 8 - С.126-130.

242. Чередников Е.Ф. Инсуффляция гелевых сорбентов новый способ лечения язвенной болезни желудка и ДГЖ/Е.Ф. Чередников, Н.В.

243. Боброва, Е.А. Смольяыинов // VIII Всероссийский съезд хирургов: тез.докл. — Краснодар, 1995. С.299-300.

244. Чередников Е.Ф. Использование сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии/ Е.Ф. Чередников, В.Н. Грязнов , A.B. Черных. — Воронеж, 1990. 86 с.

245. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов (клинико-экспериментальное исследование): дис. д-ра мед.наук/ Е.Ф. Чередников. Воронеж, 1998. -210 с.

246. Чередников Е.Ф. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений в условиях специализированного центра / Е.Ф.Чередников; Е.Любых E.H., Боброва Н.В. // Неотложные состояния в медицине: тез.докл.науч.практ.конф. Липецк, 1995. - С.20-21.

247. Чередников Е.Ф. О механизме действия гелевых сорбентов при гастродуоденальных кровотечениях/ Е.Ф.Чередников // Актуальные вопросы скорой мед.помощи реальность и перспективы: тез.докл.науч. -практ.конф. -Воронеж, 1996. - Т. 1 - С.72-73.

248. Чередников Е.Ф. О сроках заживления гастродуоденальных язв при местном применении гидрогелей/ Е.Ф. Чередников, В.Н. Грязнов, Е.А.

249. Смольянинов // День науки: тез. докл. 5 науч.практ.конф. Липецк, 1993. -С.44.

250. Чередников Е.Ф. Экспериментальное обоснование возможности применения гелевых сорбентов для остановки язвенного кровотечения / Е.Ф.Чередников, В.Н. Грязнов, В.Е. Баев // Современные проблемы дерматовенерологии: сб.науч.тр. Курск, 1994. - С.93-94.

251. Чередников Е.Ф. Экспериментально-клиническое обоснование применения гидрогелей с гемостатической целью/Е.Ф.Чередников, В.Н. Грязнов, A.B. Черных // Актуальные проблемы медицины: юбилейный сборник науч.тр Воронеж, 1993. -Т.2. - С.39-43.

252. Чередников Е.Ф., Перспективы местного лечения пептических язв гидрогелями / Е.Ф. СЧередников, Н.В. Боброва, Е.А. Смольянинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. СПб, 1995. - С.252.

253. Чередников Е.Ф., Применение гидрогелей для остановки язвенного кровотечения / Е.Ф. Чередников, В.Н. Грязнов, Е.А. Смольянинов // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы конф. Волгоград, 1993.-С.68.

254. Черепянцев Д.П. Сравнительная оценка радиоволнового и инъекционного способов местного гемостаза при язвенных кровотечениях /

255. Д.П. Черепянцев, Н.Е. Чернеховская, М.Ю. Комова // Тезисы докладов 8 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М.,2004. С.386-388.

256. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода. Руководство для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. М.: Медицина, 2000. -442 с.

257. Черных A.B. Экспериментально-клиническое обоснование местного применения гидрофильных гранулированных сорбентов с гемостатической и репаративной целью: дис. д-ра мед.наук/ А.В.Черных. -Воронеж, 1999. 288 с.

258. Чернышенко JI.B. Морфология мезотелия брюшины человека и его отношение к лимфатическим капиллярам / JI.B. Чернышенко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1962. - №6. - С. 30 - 35.

259. Чернякевич С.А. Диагностика функций кардиального сфинктера при дуоденальной язве / С.А. Чернякевич, Н.В. Бобкова // Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы. Томск, 1984. - С. 155-156.

260. Чтецов В.П. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у мужчин / В.П. Чтецов, Н.Ю. Лютовина, М.И. Уткина // Вопросы антропологии. 1978. - Вып. 58. - С. 3 -22.

261. Чурилов Ю.С. Морфогенез интерстиции в онтогенезе человека / Ю.С. Чурилов // Морфология 1993. - № 9 - 10. - С. 172.

262. ЗОб.Чурин Б.В. К оценке периодической двигательной активности желудка и тонкого кишечника у человека / Б.В. Чурин // Физиология человека. 1995. - № 2. - С. 149 - 159.

263. И1абодаш, A.JI. Рациональная методика гистохимического обнаружения гликогена и его теоретическое обоснование / A.J1. Шабодаш // Известия АН СССР. Сер. Биологическая. 1947. - №6. - С. 745 - 760.

264. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта . -Киев: Здоровье, 1987. 123 с.

265. ЗЮ.Шапкин B.C. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия как метод гемостаза при травме живота / В.С.Шапкин, В.П. Москвичев, В.П. Эсауленко // Вестник хирургии. 1987. - Т. 138, № 3 - С.85-88.

266. Шапошников A.B. Выбор тактики в лечении гастродуоденальных кровотечений язвенной болезни / А.В.Шапошников, Л.А. Пантелеева, И.А. Неделько // Материалы к 6 Всероссийскому съезду хирургов. Воронеж: ВГУ, 1983. - С.173-174.

267. Шапошников Ю.Г. О механической прочности стенки желудка / Ю.Г. Шапошников // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1965. - №1. -С. 46-50.

268. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека/ В.Н.Шевкуненуо, А.М.Геселевич. Л.: Огиз-Биомедгиз, 1935. - 231 с.

269. Шевкуненко В.Н. О конституциональных факторах / В.Н. Шевкуненко // Новый хирургический архив. 1927. - Т. 13, Кн.2, №50. - С. 167 - 189.

270. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека/ В.Н.Шевкуненко,

271. A.M. Геселевич. Л.: Огиз-Биомедгиз, 1935. - 231 с.

272. Шестакова В.Н. Положение нижней границы желудка у детей /

273. B.Н. Шестакова, В.И. Сушкова // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - №10. - С.76.

274. Шехтер А.Б. Соединительная ткань, регенерация и склероз / А.Б. Шехтер / Сборник научных трудов 1 Московского мед. ин-та им. И.М. Сеченова / под ред. Николаева A.B., Шахтместера И.Я. М., 1981. - С. 4 - 6.

275. Шлепнева Т.А. Цитофункциональные особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при действии пестицидов / Т.А. Шлепнева и др. .//Морфология. 1993. - № 9 -10. - С.178.

276. Шубич М.Г.Особенности фундальных желез млекопитающих / М.Г. Шубич, A.A. Фишер, Л.М. Лазарева //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1984. - №4. - С. 59 - 67.

277. Экстренная диагностика и хирургическое лечение острых желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейсса / В.Д. Братусь и др. . // Вестн.хирургии. 1986. - №7. - С. 26 - 27

278. Эндоскопическая диагностика и лечение синдромов Меллори-Вейсса и Дьелафуа/И.В. Агафонов и др.//Тезисы доклада международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. -М., 2003.-С.23.

279. Эндоскопическая инфильтрация адреналина в лечении гастродуоденальных кровотечений (Д.Г. Сордия и др. // Новые технологии в хирургии: труды Международного хирургического конгресса 5-7 октября 2005г. в г. Ростове-на-Дону.-2005.-С.243.

280. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейса / Ю.М. Панцырев и др. // Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М.,2003. — С.23.

281. Эрозивные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки -предъязвенное состояние / В.Б. Гриневич и др.// Клинич. медицина. 1991. -№11.-С.- 57-59.

282. Эрозии Дьеляфуа как причина «криптогенных» желудочных кровотечений / В.М. Лобанков и др. //Тезисы доклада Международного хирургического конгресса по актуальным проблемам современной хирургии. М., 2003. - С.25.

283. Эттингер А.П. Электрическая активность желудочно-дуоденального перехода / А.П. Эттингер // Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: 2 ММИ, 1978. - С. 58 - 61.

284. ЗЗО.Эфендиев В.М.Хирургическая коррекция нарушений замыкательнолй функции кардии / В.М.Эфендиев, Н.А. Касумов // Хирургия. -1999.-№6.-С. 27-31.

285. Эффективность ромесека при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом / Д.А. Александров и др. // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. трудов. Воронеж, 2006. - T.l. - С.96.

286. Яровский Б. М. Справочник по физике / Б.М. Яровский, А.А. Детлаф. М.: Наука, 1968.

287. A new principal for the cleansing of infected wounds / S. Jacobsson et al. .// Scand. J. Plast and Reconst. Surg.-1976.- Vol. 10.-P. 63-72.

288. A new technique for separation of blood platelets from plasma / O. Pangen et al. // Thromb. Diath Haemorrh. 1971 . - Vol.25. -P.268 - 278.

289. A new topical agent / Debrisan 7 for the early treathmant of the Burned hand / Arturson G. et al.// Burns. 1978. - Vol.4. - P. 225 - 232.

290. Active collagen synthesis in infantile hypertrophic pyloric stenosis / E. Miyasaki et al. // Pediatr. Surg. Int. 1998.- Vol. 13, № 4. - P. 237 - 239.

291. Akiyama H., Tsurumaru M., Natanabe G., Ono Y. Principles of surgery // Fnn. Surg. 1984. - Vol. 147, # 1. - P. - - 16/

292. Another severe complication of sclerotherapy for Bleeding Peptic Ulcers. / L. Capelli et al.// Endoscopy. 1993. -Vol.25, N6.-P.431.

293. Are surface mucous cells in antral mucosa different from body mucosa? / P. Malfertheiner et al. // Rev. Esp. Enf. Digest. 1990. - Vol. 78, №1. - P. 55-56.

294. Atkinson M. Mucosal tears of the eosophagogastric junction / M. Atkinson, MlB. Botrill, A.T. Edwards // GUT. 1961. - Vol. 2. - P. 1 - 11.

295. Axen R. Chemical Fication of Chymotrypsin to watter-in-solble crossinked Dextran / sephaderx / and solubihzation of the Enzyme Derivatives by Mens of Dextranase/R. Axen // Biopolimers. 1970. - Vol.9. - P.401 - 413.

296. Bailey S.M. Human physique and susceptibility to noninfectious disease / S. M. Bailey // Yearb. Phys. Ahthropol. 1985. - № 28. - P. 149 - 171.

297. Baker R.W. Mallori-Weiss tear complicating upper endoscopy case reports and review of the literature / R.W. Baker, A.H. Spiro, Y.M. Tinka // Gastroenterology. 1982. - Vol. 82, № 1. - P. 140 - 142.

298. Bakke H.K. Paradoxical DSP-4 effects: protection against gastric erosions and depletion of mucosal glycoproteins / H.K. Bakke, B.T. Walther // Brain. Res. 1990. -Vol. 517, № 1 - 2. - P. 301 - 307.

299. Bellmann В. Об этиологии и патогенезе синдрома Маллори-Вейсса / В. Bellmann et al. // Хирургия. 1974. - № 2 - С. 14 - 19.

300. Bergralem В. Transmigration cultures in sephadex mediumll /В. Bergrahm // Life Sciences. 1964. - Vol.3. - P.499 -502.

301. Biochemical and immunohistochemical studies on the scirrhous carcinoma of human stomach / Y. Nagai et al. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1985. -Vol. 460. - P. 320 - 332.

302. Blaser M.J. The versalitity of Helicobacter pylory in the adaptation to the human stomach / M. J. Blaser // J. Physiol. Pharmacol. 1997. -Vol. 48, №3. -P. 307-314.

303. Botha G.S.M. Mucosal folds at the cardia as a component of the gastroesophageal closing mechanism / G.S.M. Botha, // Brit. J. Surg. 1958. -Vol. 45, № 194. - P. 569 - 580.

304. Bown S.G. Laser endoscopy / S.G. Bown // Brit. Med. Bull. -1986. -Vol.42, N3. -P.307 313.

305. Brunetaud J.M. Current status of argon laser hemostasis of Bleeding ulcers / J.M. Brunetaud // Endoscopy. 1986. - Vol. 18, Supll.2. - P.40-45.

306. Cammarota G. Clinical assessment of the relation ship of H.p. to gastroduodenal pathologies. A prospective analysis of 253 consecutive patients / G. Cammarota, A. Tursi, M. Montalto // Panminerva Med. 1995. - Vol. 37, №4. -P. 178-181.

307. Cass D.T. Asymmetrical nature of the muscular anatomy of the infantile pylorus: a possible consideration in pyloromyotomy / D.T. Cass, C. Bond // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, №8. - P. 919 - 921.

308. Christensen H. Age- related alterationin the strength and collagen content of left colon / H. Christensen, T.T. Andreassen, H. Oxlund // J. Coloretal. Dis. 1992. - №2. - P. 85 - 88.

309. Collagen mRNA and fibronetin are increased in healing gastric ulcers in man / A. Gillesen, M Shahin, T. Pohle // J.Physiol. Pharmacol. 1995.- Vol. 46, №1.- P. -57 -62.

310. Collagen secretion by humangastric and skinfibroblasts:implications for ulcer healing / A. Lanas et al. // Eur. Surg. Res. 1998. - № 30. - P. 48 - 54.

311. Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels/ R.B. Oxner et al.// Lancet 1992 - Vol.337, N 8799.- P.966-968.

312. Couchman J.R. Basement membrane proteoglycans / J.R. Couchman // J. Embryol. Exp. Morphol. 1984. - №2. - P. 26.

313. Cytodex 1,2,3. Instructions // Farmacia. 4c.

314. Davies P. The application of immobilized N AD + wan enzyme electrode and in model enzyme reactors / P. Davies // Biochim, Biophys. Acta-1974. Vol.370. P.329 - 338.

315. Debongnie J.C. Gastrospirillum hominis ("Helicobacter helmanii"): a cause of gastitis, sometimes transient better diagnosed by touch cytology? / J.C. Debongnie, M.Donnay, MJ Maireese//Am. J. Gasroenterol. 1995 - Vol. 90. - P. 411-416.

316. Decker G.P. Mallory Weiss syndrome Hemorrhage from gastroesophageal lacerationsat the cardiac orifice of the stomach / G.P. Decker, N. Zamcheck, G.K. Mallory // New Engl. J. Med. - 1953. - Vol. 249, № 24. - P. 957 -963.

317. Dewhirst W.E. Mallory-Weiss tear complicating intraoperative transeesophageal echocardiography in patient undergoing aortic valve replacement / W.E. Dewhirst, J.J. Stragand, B.M. Fleming // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73, №4.-P. 777-778.

318. Dextranomer: A Rewier of its general properties and Therapeutic Efficacy / R.S. Heel et al. // Drugs. 1979. - N19. - P.89-102.

319. Differential expression of type IV collagen isoforms, alpha 5 and alpha 6 chains, in basementmembranes surrounding smooth muscle cells / T. Seeki et al. .// Histochem. Cell. Biol. 1998. - Vol.110, №4. - P. 359 - 366.

320. Dion J.E., Dextran microsphere embolisation: experimental and clinical experience with radiologic pathologic correlation. Work in progress / J.E. Dion //Radiology. - 1986.- Vol.160, N3.-P.717-721.

321. Distribution of collagen types I, III and IV in peptic ulcer and normal gastric mucosa in man / A. Gillesen et al.// Scand. J. Gastroenterology. 1993. -Vol.28, №8.-P. 688-9.

322. Djergain R.S. Upper gastrointestinal bleeding in a quariplegie patient / R.S. Djergain, W.E. Staas // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1981. - Vol. 62, № 7. -P. 345 - 347.

323. Dodds H.M. An improved Van-Gison / H.M.Dodds, G. Klark // Stain. Technol. 1985. - №1. - P. 55 - 58.

324. Dooce A.W. The cost effectiveness of Dextranomer in the treatment of intected surgical wounds/ A.W. Dooce // Br.J. Clin. Pract. 1997. -Vol. 33-P.325.

325. Duodenal ulcer and infection with Helicobacter pylori / R. Voiosu et al. .// Rev.Roum. Med. Interne. 1995 - Vol. 33, № 3 - 4. - P. 151 - 154.

326. Effect of hemostatic agents in the canine gastric serosal blood vessels / T.I. Whittleet al.// Gastrointestinal Endoscopy. 1991. - Vol.37, N3. - P.305 -309.

327. Endoscopic Management of Bleeding Peptic Ulcers/ M.Kobayashi et al.// Endoscopy. 1992. -Vol.24, N7. -P.617.

328. Endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers / K. Nakagawa et al.// World J. Surg [X08].- 1989. -Vol.13, N2.-P.154 -157.

329. Enhanced expression of matrilysin, collagenase and stromelysin 1 in gastrointestinal ulcer / U.K. Saarialho- Kere et al. // Am. J. Pathol. - 1996. - Vol. 148, №2.-P. 519-526.

330. Evolution modifications in the structure of the pylorus as a function of age in man/ T. Scheye et al. // Bull. Assoc. Anat. (Nancy) 1984. - Vol. 202, № 68. -P.323 -350.

331. Factors predisponeutes y desencadenantes del syndrome de Mallori-Weiss / F. Mearin. et. al. // Reo. Esp. Enf. Ap. Digest. 1984. - Vol. 66, N 2. - P. 95 -102.

332. Feifel G. Emgriffe am Pylorus-indikationen und technische Variation / G. Feifel, F.A. Zimmermann // Chirurg. 1986. - Bd. 57. - S. 432 - 437.

333. Fibrinolytic activity in wAound secretion / Aberg M. et al.// Scand. J. Plast. And Reconst. Surg.- 1976. Vol.10. -P. 103-105.

334. Fishman M.L. Mallory-Weiss tear. A complication of cancer chemotherapy / M.L. Fishman, M.P. Thirlwell, D.S. Daly // Cancer. 1983. - Vol. 52, № 11.-P. 2031-2032.

335. Fleig W.E. Möglich keiten und Grenzen endos kopisher Therapie Die Blutungen im Gastrointestinal Tract / W.E. Fleig // Leber. Magen. Dann. -1987. -Vol.17, N2.-P.69-79.

336. Focal atrophy with stellate scars in children with chronic gastritis associated to H.p. Is this early atrophic gastritis? / M.C. Cohen et al. // Acta Gastraenterol. Latino. 2001. - №31. - P. 411 - 416.

337. Forrest J. A.N. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer / J. A.N. Fönest et al. // Endoscopy.-1987.- Vol.19, №1.-P.11-13.

338. Garrison R.L. A new approach for estimating healthy body weights / R.L. Garrison, W. B. Kannel // Int. J. Obes. Relat. Metab. Desordes. 1993. - №7. -P.417 -423.

339. Gladhill A. Significance of basement membrance thickening in the human colon / A. Gladhil, F.M. Cole // Gut. 1984. - №25 - P. 1085 - 1088.

340. Gonrot K. A method for determining plasma proteins in inflammatory exudate absorbed by Sephadex/K. Gonrot // Scand. I. Plast. Reconstr. Surg. 1976. -Yol.10.-P.73 -76.

341. Goode A. W. The cost effectiveness of Dextranomer in the Treatment of intected Surgical wounds / A.W.Goode // Br. J. Clin. Pract. -1979.-Vol.33-P.325.

342. Graham J.A. Conservative treatment of gastrointestinal Fistulas / J.A. Graham // Surg.Gynecol. Obstet. 1977. - Vol. 144, №4. - P. 512 - 614.

343. Gribb A.M. Tendon response to tensile stress:An ultrastructural investigation off collagen: Proteoglican interactions in stressed tendon / A.M. Gribb, J.E. Scott // J. Anat. 1994. - №2. - S. 423 - 428.

344. Guarino N. Structural immaturity of the pylorus muscle in infantile hypertrophic pyloric stenosis / N. Guarino, H. Shima, P.Puri // Scand. J. Gastroenterology. 1995. - Vol. 26, №7. - P. 532 - 536.

345. Guttman W. Die St Konstruction der Organismen. II Struktur und Funktion / W.Guttman, M. Weingarten // Aufsatze und reden Senckenbergnaturforsch. Ges. 1995. - №43. - S. 1-211.

346. Guyton A.G. Interstitial fluid pressure / A.G. Guyton, HJ. Grander, A.E. Taylor // Physiol. Rev. 1971.- Vol.51, №3. - P. 527563.

347. Hans S.S. Mellory-Weiss syndrome in patient with a provious aortic graft. (A case report) / S.S. Hans // Vase. Surg. 1982 Vol. 16, № 3. - P. 210 -212.

348. Heinkel K. Den Magen / K. Heinekel, E. Tomat, H.Henning // Klin.Wshr. 1960. - №38. - S. 1032 - 1037.

349. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease / S.P. Paliscon et al. I I Amer. J Roentgenol. 1997. - Vol. 168, №6. - P. 1415 - 1420.

350. Herrington J.I., Davidson J. Bleeding gastroduodenal ulcers: choice of operations// Wld.J.Surg.- 1987.- Vol.11.- P.304-314.

351. Hesse B. Tissue pressure variations measured by a miniature balon technique / B. Hesse // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1971. - Vol. 27, №2. - P. 139 -144.

352. Histological evaluation of connective tissue components in the healing process of human gastric ulcer / A. Miuata et al. .// Clin. Exp. Pharmacol. 1997. - Vol. 24, № 9 - 10. - P. 14 - 19.

353. Identification and histologic correlation ofgastrointestinak wall layers imaged with a MR-endoscope / D. Kulling et al. // Endoscopy. 1996. - Vol. 28, №8. - P. 48.

354. Immobilisation ofEnzimes on slowly soluble carriess / Torchilin V.P. et al. // J. Biomed. Mater. Res. 1977. - Vol.11. -P. 223 -235.

355. James A. // The physiology of the gastric digestion. / A. James. -London, 1957.

356. Jamison M.H. Surgery for binding peptic ulcerstion in a distruct general hospital: morbidity and mortality in one year/ M.H. Jamison // Br. J. Clin. Pract. -1986. Vol.406, N.12. - P.510 - 515.

357. Jellin A.E. Endoscopic argon ion Laser phototherapy of bleeding gastric lesions / A.E. Jellin // Arch . Surg. - 1976. - Vol. Ill, N7. -P.750 - 755,

358. Increased Use of Fibrin Clue may Transform Techniques ofgemostasis and Tissue Welding / B.C. Mellinger // Gastroenterology and Endoscopy News. - 1992. -Vol.43, N1. - P.23.

359. Joffes N. Contact Laser surgery in gastroen terology - An up date of the endoscopic and open surgical applications // Lasers Surg. Med. -1986.-Vol.6, N2.-P.200.

360. Johonson J.H. Endoscopy for peptic ulcer hemorrhage/ J.H. Johonson // Postgrand. Med. 1988. - Vol.83, N.3. -P.121-136.

361. Jonsson G. Testing of potencial allergic contract sensibilization of Debrisan in guinea pigs/ G. Jonsson // Clinical Therapeutics. - 1987. - Vol.1. -P.260 -262.

362. Joung H.L. Report of a prospective trial of dextranomer, beads / Debrisan / and silicone foam elastomer dressings in surgical wounds/H. L. Joung // Br. J. Surg. 1987. - Vol.69, N. 1 .-P.33-35.

363. Kalabakas A. Acompazison of injection and Topical Application of Fibrin Tissue glue with injection and Termal Methods for the Treatment of Standart Experimental Bluding Ulcers/A. Kalabakas // Endoscopy. 1992. -Vol.24, N7. -P.616-617.

364. Kanton K.M. Experimental control of gastrointestinal hemor rhage via the endoscope: a new era dawns / K.M. Kanton // Gastroenterology. - 1976. -Vol.70, NP.-P.272-277.

365. Kharilas P.J. Gastroesophageal reflux disease / P.J. Kharilas // JAMA. 1999. - Vol. 276, № 12. - P. 983 - 988.

366. Kiefhaber P. Endoscopical diagnosis and therapy of gastrointestinal hemorrage / P. Kiefhaber // Endoscopy. 1977. - Vol.9, N3. - P. 184 -185.

367. Kjellmer J. An indirect method for estimating tissue pressure with special reference to tissue pressure in muscle during exercise / J. Kjellmer // Acta Phisiol. Scand. 1964. - Vol. 62, № 1. - P. 31 - 40.

368. Kuhl M. Zespol Mellory-Weissa v chorego z wada serca o typie tetralogii Fallota / M. Kuhl, Z. Slowinski, Z. Czarnobilski, S. Lata // Waid Lek. -1986. Vol. 39, № 13. - P. 899 - 901.

369. Laminins tenascin and type VII collagen in colorectal mucosa / J. Lohi et al. // Histochem. J. 1996. - Vol. 28, №6. - P. 431 - 440.

370. Little A.J. Mechanismus of action of antireflux surgery: theory and fact / A.J. Liitle // World J. Surg. 1992. - Vol. 92, №2. - P. 320 - 322.

371. Local epinephrine injection improves the therapeutic effect ofN2 YAG Laser Treatment of arterial peptic ulcer bleeding / Meedwein et. al. // Endoscopy. -1988. Vol.20, Nl.-P.2-4.

372. Lopez Brea, M. Tratomiento de la ulcero peptico y la gastritis associodo o H.p. / M. Lopez - Brea, T. Alorcon // Entem. Infecc. Y Microbial. Clin. - 1995. - Vol. 13, №7. - P. 422 - 428.

373. Lucau Y.H. H.p. lipopolysaccaride effects on the synthesis and antesecretion of gastric sulfomucini / Y.H. Lucau, R.A. Lopez, A. Slomiany // Biochem. Biophys, Res. Commun. 1992. - Vol. 184, №3 - P. 1411 - 1417.

374. Luft J.H. The fine structure of hyaline cartilage matrix following ruthenium red exative and staining / J.H. Luft // J. Cell Biol 1965. - Vol. 27, №2.-P. 61.

375. Ly I.A. Sepazation of mouse spleen alls by pssage Through colums of sephadex G-10 / I.A. Ly//J.Immunol. Method. -1974. Vol.5.-P.239-247.

376. Macdonal J.A. Physiological regulation of gastric emtying andglucose absorption /J.A Macdonal // Diabet. Med. 1996. - Vol.13, №5, - P. 11 - 15.

377. Mach B. Environmental control of aminoacid substitutions in the biosynthesis of the antibiotic polypeptide tyrocidine // Proc. Nat. Acad. Sci Wash. A. -1964. Vol.52. - P.876 - 884.

378. Mallory K. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting / K. Mallory, S. Weiss // Am. J. Med. Sci. 1929. - Vol. 178.-P. 506-515.

379. Mallory K. Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting / K. Mallory, S. Weiss // J. A. M. A. 1932. - Vol. 98. - P. 1353 - 1355.

380. Marhand P. A study of the forceps productive of gastroesophageal regurgitation and hemian through the diaphragmatic hiatus / P. Marhand // Thorax. 1957. - Vol.12 №3. - P. 189 - 202.

381. Marhand P. The gastroesophageal "sphincter" and the mechanism of mechanism of regurgitation / P. Marhand // Brit. J. Surg. 1955. - Voll75, № 42. -P. 504-513.

382. Mc Clement E.J.W. Pressure sores: a New Method of Treatment/ E.J.W. Mc Clement // Br.J.Clin.Pract.- 1979.- Vol.33.- P.21-25.

383. Mechanical strain induces constitutive and regulated secretion of glucosaminoglycans and proteoglycans in fetal lang cells / J. Xu, M. Lio, I. Canniggia, M. Post // J. Cell. Sci. 1996. -№6. - P. 1605 - 1613.

384. Menwissen S.A. Principles of a competitive Linding assay for stady of the interactions of poorly water soluble sinding partners/ S.A. Menwissen // Biochem. J. - 1988 . -Vol.249, N1. -P.263 -270.

385. Michailova K. Scanning and transmission electron microscopic study of visceral and parietal peritoneal regions / K. Michailova, W. Wassilev, T. Wedel // Anat. Anz. 1999. - Bd. 181, №3. - S. 253 - 260.

386. Michel L. Mallory-Weiss syndrome. Evolution of diagnostic and therapeutic patterns over two decades / L. Michel., A. Serrano, R. Malt // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192, № 6. - P. 289 - 292.

387. Miehike S. Severity of Helicobacter pylori gastritis predicts duodenal ulcer recurrence / S. Miehlken. E. Bayerdorfer, N. Lehn // Scand J. Gastroenterol. -1996. Vol31, №9. - P. 856 - 862.

388. Moran A.P. The role of lipopolysacharide in Helicobacter pylori pathogenesis / A. P. Moran // Alim. Pharmacol Ther. 1996. -№10. - P. 39 - 50.

389. Mucosal tears of the eosophagogastric junction / M. Atkinson, M.B. Botrill, A.T. Edwards // GUT. 1961. - Vol. 2. - P. 1 - 11.

390. Mummery R.V. Clinical Trial ofDebrisan in superficial Ulceration/ R.V. Mummery //The Journal of international Medical Research. 1979. - Vol.7, N.4. - P.263 - 270.

391. Muscular equivalent of the lower esophageal sphincter / D. Liebermann-Meffert t al.//Roenterology. 1979. - Vol. 76, № 1. - P. 31 -38.

392. Myers D.B. Ruthenium red positiffilaments interconnecting collagen fibrils / D.B. Myers, T.C. Highton // J. Ultrastruct. Res. 1973. - Vol. 42, №2. - P. 87-92.

393. Nakao K. Fine structure in collagen fibrils as revealed by ruthenium red / R. Nakao, R.I. Bashey // Exp. Med. Path. 1972. - Vol. 17, №1. - P. 6 - 13.

394. Nishioka N.S. Endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers: Acost -benetit analysis/ N.S. Nishioka // Gastrointest. Endoscopy. 1987. - Vol.33, N4-P.277-283.

395. Nociti V. Sindrome di Mallory-Weiss. Un caso diagnosticato con endoscopia a trattato chirurgicamente / V. Nociti // Min. Med. 1985 - V.76. - № 8.-P. 333-339.

396. Paavolainen P. and Sundell B. The effect of dextranomer/ Debrisan/ on hand bums/ P. Paavolainen // Annals. Chirurgie Gynaec- 1976 VoL65-P.313-317.

397. Palmer E.D. Observations on the vigorous diagnostic approach to severe upper gastrointestinal hemorrhage / E.D. Palmer // Ann. Int. Med. 1952. -Vol. 36, № 6. - P. 1484 - 1491.

398. Park C.M. A simple, practical "swiss roll" method of preparing tissues for paraffin or methacrylute embedding / C.M. Park, P.E. Ried, D.S. Wabliker // J. Microsc. 1987. - №1 - P. 115 - 120.

399. Pecock E. Wound repair/ E. Pecock. Philadelphia, 1976.

400. Pecock E.E. Surgery and biology of wound repair/ E.E. Pecock. -Saunders; Philadelphia ; Toronto, 1976. P. 10.

401. Peterffy, P. Muscle layers of the stomach / P. Peterffy, A. Peterffy, D. Peterffy // Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1979. - Vol. 20, № 2 - 3. - P. 161 - 169.

402. Piotrowski J. Induction of acute gastritis and epithelial apoptosis by H.p. lipopolysaccaride / J. Piotrowski, E. Piotrowski, P.Skrodzka // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - №3. - P. 203 - 211.

403. Polak A.M. Hypothalamic peptides in the endicrine (APUD) cells of the gut and pancreas / A.M. Polak, A.G. Pearse // Endocrine gut and pancreas. -Amsterdam, N.Y.- 1976. -P. 103 111.

404. Polymorphism of collagen in duodenal mucosa of ulcers / H. Dzienis et al. .// Wiad. Lek. 1997. - Vol. 50, №1. - P. 354 - 357.

405. Position of cardia, angulus and pylorus in various positions. Statistical analysis by computer. / M. Ohshima et al. .// Nippon Igaru Hashasen Garrai Zassi.- 1975. №35. - P. 959 - 968.

406. Prevention of duodenal ulcer reccurence with penicillin. A. Doubleblind, placebo-controlled test / S.J. Rune et al. .// Scand. J. Gastroenterol. 1993.- Vol. 28, №5. P. 438 - 442.

407. Quincke H. Ulcus oesophagi ex digestion / H. Quincke // Arch. J. klin. Med. 1879. - Vol. 24, № 72.

408. Riemann Y.F. Behatlung mit Laserstrahlenim Ver daungstrakt // Fortschr. Med.- 1986. - Bd. 104, N27 - 28. - P.525 - 529.

409. S A Preliminary Report of the Efficacy of Debrisan / dextramomer / in the Debridement of Cutaneous Ulcers / P.N. Sauyer et al. // Surgery. 1979. -Vol.85, N.2. - P. 201 -204.

410. Scott D.G. Radiographic diagnosis of prolapsed redunant gastric mucosa into the duodenum, with remarkes on the clinical significance and treatment / D.G. Scott // Radiology. 1946. - V.46, №6. - P. 547 - 568.

411. Seitz W. Die chirargische Behandlung des Gastroduodenalulhus beim altem Menschen / W. Seitz // Langenbecrs Arch. Chir. -1982.-Bd.356, N2.-S.95-103.

412. Silberberg A. The significance of hydrostatic pressure in the fluid phase of a structured tissue space / A. Silberberg // Tissue fluid pressure and composition. - Baltimore - London, 1981. - P. 71 - 75.

413. Silverstein F.E. Hligh powder argon laser threatment via standard endoscopes. A preliminary study of efficacy in control of experimental erosive bleeding/ F.E. Silverstein // Gastroen terology. - 1976. - Vol.71, N4. -P.558-563.

414. Soehendra N.Surgical emergency cases endoscopic treatment/ N. Soehendra // Endoscopy.- 1978.- Bd.10, N1.- S.3-7.

415. Soul I. A Trial of Debrisan in the cleansing of infected surgical wound/ I.A. Soul // Br. J. Clin. Pract. -1978.-Vol.32.-P. 171-173.

416. Stolinski C. Dispositions of collagen fibrils in human tendons / C. Stolinski // J. Anat. 1995. - №3. - P. 577 - 583.

417. Studies of Healing of Debrisan treated wounds / S. Jacobsson et al. // Scand. I. Plast. and Reconst. Surg. - 1976. -Vol.10. -P.97-101.

418. Studies on the motf action of insulin: properties and biological activity of an insulindextrane complex / F. Suruki et. al. .// Endocrinology. -1972. -Vol.90.-P.1220-1230.

419. Taylor T.V. Deaths from peptic ulceration/ T.V. Taylor // Br. Mec U.-1985. Vol291, N. 6496. - P.653 - 654.

420. Tera H. Tissue holding power to a single suture in different parts of the alimentary tract / H. Tera, C. Aberg // Acta Chir. Scand. 1976. - Vol. 142, №5.-P. 343-348.

421. The importance of hiatal hernia in reflux esophagitis compared with lower esophageal sphincter pressure or smoking / S.J. Sontag, T.G. Schnell, T.Q. Miller et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1991. - Vol. 13, №6. - P. 628 - 643.

422. Three-dimensional pressure image and muscular structure of the human lower esophageal sphincter / H.J. Stein et al.// Surgery. 1995. - V. 117, №6.-P. 692-698.

423. Todd G.J. Mallory-Weiss syndrome. A changing clinical picture / G.J. Todd, B.A. Zikria // Ami. Surg. 1977. - Vol. 146. - P. 146 - 148.

424. Torgersen J. The muscular bild and movements of the stomach and duodenal bulb / J. Torgersen // Acta Radiol. 1942. - №6. - P. 45.

425. Treatment of Bleeding canine Duodenal and Esophageal Ulcers With Argon Laser and Bipolaz Electrocoagulation /G.A. Machicodo G.A. et al.// Pastroenterology. -1981.-N5. -P.859-865.

426. Treatment of non-healing chronic stomach ulcer by administration of etaden into the gastric submucosal layer / Ch. Kan et al. // Ter Arkh [VLU].-1988. Vol.60, N1. - P.83 - 86.

427. Tytgat Y.N.J. Current Indications for Helicobacter pylori Eradication Therapy/ Y.N.J. Tytgat // Scand.J.Yastr.- 1996.- Vol.31 , Supl.2150.- P.70-73.

428. Ulcusheilung durch H.p. Eradication: genigt eine Woche Therapie? / J. Labenz et al.//Dtsch. Med. Wochenschr. - 1996. - Bd. 121, № 1 - 2. - S. 3 - 8.

429. Ultastmcture of the human pyloric glands with emphasis on the mucous cell component. Part I. / W.J. Krause et al.// Acta An at: (Basel). 1977. -Vol. 9, №1.-P. 1-10.

430. Ultrastructural immunolocalization of laminin and fibronectin in human intestinal mucosa / F. Malchiodi Albedi, A.M. Cassano, F. Ciaralli et al. // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. 1990. - №1. - P. 153 - 158.

431. Van Wesel A.L. Growth ofCellstrains and primery cells on micro -carriers in gomogeneous culture / A.L. Van Wesel //Nature. 1967. - Vol. 216. -P.64 - 65.

432. Van Wesel A.L. Micro-carriers-cultures of animal cells in culture/ A.L. Van Wesel // Acad. Press. 1973. -N4 . - P.372-373.

433. Varzaru E. Stroma parenchimal relation ships in gastric ulcer and cancer operatory specimens / E. Varzaru. R. Lazar // Morphol. Embryol. (Bucur). -1983. - Vol. 29, № 4. - P. 263 - 266.

434. Velican C. / Structural heteroheneity of basement membranes and reticular fibers / C. Velican, D. Velican // Acta Anat (Basel). 1970. - № 77. - P. 540-559.

435. Waldeck F. Anatomy of the esohageal Hiatus / F. Waldeck // Arch Surg. 1986. - № 5. - S. 835 - 842.

436. Wang D. Studies on histological features and motor functions of gastric antrum after high selective vagotomy associated with mucosal antrectomy in dogs / D. Wang, J. Yan, W. Li // J. Med. Coll. PLA. 1996. - Vol. 11, № 2. - P. 118-122.

437. Wanke M J. The muscular of the stomach / M.J. Wanke // Langenbeck Arch. Klin. Chir. 1962. - № 14. - S. 300 - 301.

438. Weingarten M. Einleitung: Form, Structur und Funktion / M. Weingarten// Aufsatze und redden Senckebergnaturforsch Ges. 1995. - № 43. -S.7-14.

439. Withers, R.T. Somatotypes of South Australian male athletes / R.T. Withers, N.P. Craig, K.I. Norton // Hum. Biol. 1986. - № 3. - P. 337 - 356.

Оглавление диссертации Баткаев, Альберт Рястямович :: 2010 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баткаев, Альберт Рястямович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баткаев, Альберт Рястямович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций