Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение разрывно - геморрагического синдрома (Меллори - Вейсса) в специализированном Центре

На правах рукописи

4856ЬЗи

ЧЕРЕДНИКОВ ЕВГЕНИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Лечение разрывно - геморрагического синдрома (Меллори - Вейсса) в специализированном Центре

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 >■ О

Воронеж-2011

4856630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гнсак Станислав Николаевич кандидат медицинских наук Мошуров Иван Петрович

Ведущая организация:

Московский городской научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « ¿)5 » «_ _»2011 года в /о часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « /У» «__ »2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии. Если 30 лет назад кровотечения на почве разрывно-геморрагического синдрома наблюдались в единичных случаях, то в настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза (Э.В. Луцевич, 1971; Ю.М. Панцырев и соавт., 1988, 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; А.Р. Баткаев; 2010; Dewhirst W.E. et al., 1990).

В существенном увеличении числа больных, страдающих кровотечением на почве разрывно-геморрагического синдрома, за истекшие десятилетия важнейшее значение имеет внедрение эндоскопического метода исследования, до широкого клинического применения которого геморрагии на почве разрывно-геморрагического синдрома оставались клинически невыделенными, а больные относились к группе больных с так называемыми кровотечениями невыясненной этиологии, которые 30-40 лет назад составляли до 13-14% всех кровотечений пищеварительного тракта (В.В. Румянцев, 1979; Э.В. Луцевич и соавт., 1991, 1996; Г.А. Баранов и соавт., 2010; Bellman В. et al., 1974).

Значение консервативных мероприятий при разрывно-геморрагическом синдроме особенно велико. Многие авторы большое значение придают малоинвазивным методам достижения гемостаза (E.H. Любых и соавт., 2003; В.В. Волженин, 2003, 2005; Л.Ф. Тверитнева, 2009; С.Н. Куприянов, 2010).

Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуо-денальных кровотечении, известные традиционные способы местного гемостаза не дают желаемых результатов. Об этом свидетельствует тот факт, что число рецидивов геморрагии при разрывно-геморрагическом синдроме достигает 20-30%, послеоперационная летальность - 10-17% (Ю.М. Панцырев и соавт., 1988; A.A. Курыгин и соавт., 1991; Ю.И. Галлингер и соавт., 2000), а общая летальность - 7,5-8,6% (Д.Ю. Семенов и соавт., 2010).

Опыт, накопленный в крупных лечебных учреждениях Москвы, Минска, Воронежа и обобщенный в работах E.H. Любых и соавт. (2003), Г.П. Шорох (2003), A.C. Ермолова (2008), А.Р. Баткаева (2010) показывает, что лечение больных с гастродуоде-нальными кровотечениями наиболее эффективно проводить в специализированных организованных центрах, в которых разработаны и реализуются программы комплексного лечения, направленные как на снижение летальности, так и на профилактику возобновления гастродуоденалыюго кровотечения. Однако обобщенных исследований по лечению синдрома Меллори-Вейсса в условиях работы таких центров не проводилось.

Цель исследования

Определить пути улучшения результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим (Меллори-Вейсса) синдромом в условиях работы специализированного центра.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и динамику заболеваемости разрывно-геморрагическим синдромом (Меллори-Вейсса) у больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного гс-неза в региональном специализированном центре лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

2. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза, а также определить место внутрипросветной сорбционной эндоскопии в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с разрывно-геморрагическим синдромом.

3. Обосновать комплекс консервативной терапии больных с разрывно-геморрагическим синдромом в зависимости от данных эндоскопических и клинико-лабораторных исследований.

4. Выявить взаимосвязь между конституциональными особенностями больных с синдромом Меллори-Вейсса и различной степенью тяжести клинического течения заболевания.

5. Оценить результаты лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом в условиях работы центра по срокам пребывания больных в стационаре, частоте рецидивов кровотечения, количеству экстренных операций.

Новизна исследования

Впервые проведен эволюционный анализ результатов традиционных методов лечения разрывно-геморрагического синдрома в условиях работы регионального центра лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Определен алгоритм лечебной эндоскопической тактики при различных вариантах течения пшцеводно-желудочных кровотечений.

Выявлены конституциональные особенности живота, обуславливающие различную степень тяжести клинического течения разрывно-геморрагического синдрома

Разработано и успешно применено в клинической практике устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448).

Разработана программа улучшения результатов лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения эндоскопического внутрипросветного сорбциошюго гемостаза, показания к которой и порядок ее выполнения определялись локализацией источника кровотечения, стадией разрыва и типом кровотечения по классификации Forrest, использование современной инфузионно-трансфузионной терапии, ингибиторов протонной помпы, препараторов гепатопротекторного действия.

Разработаны и успешно используются в повседневной работе центра практические рекомендации по применению разработанной тактики лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом.

Практическая значимость работы

Применение предложенного метода эндоскопического сорбционного гемостаза и его комбинация с методом диатермокоагуляции у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями продемонстрировали их высокую эффективность (позволило добиться окончательного гемостаза в 97,1% случаев).

Получены новые данные о конституциональной особенности больных с разрывно-геморрагическим синдромом. Показано, что проведение антропометричеких исследований живота (расстояние от пупка до мечевидного отростка) поможет прогнозировать тяжесть течения заболевания и предотвратить возникновение диагностических и лечебных ошибок.

Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом привело к сокращению частоты рецидивов в 2,8 раза и дало возможность избежать «операций отчаяния» на высоте кровотечения.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре неязвенных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта разрывно-геморрагический синдром занимает первое место и составляет 28,3% (2005г.) от всех гастродуоденальных кровотечений. За период с 2001г. по 2005г. число больных с синдромом Меллори-Вейсса увеличилось в 2,1 раза

2. Повышение эффективности методов гемостаза может быть обеспечено с помощью внутрипросветной сорбционной эндоскопии и ее комбинации с «жидкостной» диатермокоагуляцией в комплексном лечении больных с пищеводно-

желудочными кровотечениями (исходя из типа кровотечения по классификации Forrest, стадии разрыва и локализации кровоточащего дефекта). 3. Комплекс методов консервативного лечения для больных с разрывно-геморрагическим (Меллори-Вейсса) синдромом помимо использования внутри-просветных эндоскопических технологий должен включать современную инфу-зионно-трансфузионную, гемостатическую, антисекреторную базисную терапию, препараты гепатопротекторного действия, а также средства, направленные на лечение сопутствующей патологии. Разработанная комплексная программа позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, сократить число рецидивов кровотечений, снизить количество экстренных операций.

Внедрение основных положений работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу Воронежского специализированного центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Разработанный комплекс методов консервативного лечения разрывно-геморрагического синдрома используются в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № I.

Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внугрипросветной сорбционной эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 100-летию профессора В.П. Радушкевича (Воронеж, 2007); IV Всероссийской Бурденковской научной конференции (Воронеж, 2008); заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2009).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликованы 9 научных статей в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов всероссийских и межрегиональных конференций, из них - 2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 1 патент РФ, опубликованный в официальном бюллетене.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 9 таблицами. Список литературы включает 182 отечественных и иностранных источников.

Содержание работы Материал и методы клинического исследования

Исследования велись по нескольким направлениям:

• Проведение анализа методов эндоскопического гемостаза

в лечении больных с разрывно-геморрагическим синдромом в региональном центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями и обоснование путей их совершенствования.

• Поиск путей прогнозирования характера кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме.

• Разработка программы улучшения комплекса консервативного лечения синдрома Меллори-Вейсса.

• Изучение результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом в основных и контрольных группах.

Диссертационная работа основана на анализе результатов лечения 121 больного с разрывно-геморрагическим синдромом, находившихся на лечении в Воронежском городском специализированном центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Среди всех больных с синдромом Меллори-Вейсса мужчин было 106 (87,6%), женщин - 15 (12,4 %). Это свидетельствует о том, что лица мужского пола страдают разрывно-геморрагическим синдромом в 7,1 раза чаще, чем лица женского пола Из общего количества больных в возрасте 21-60 лет было 105 (86,8%) больных, до 20 лет -1 (0,8%) больной, старше 60 лет - 15 (12,4%) больных. Средний возраст составил 42,3±1,2 года.

По этиологическому фактору больные с разрывно-геморрагическим синдромом распределились следующим образом. Подавляющее большинство больных (100 чел. — 82,6%) было госпитализировано в состоянии алкогольного опьянения или алкогольного психоза. У других больных причинами, которые могли привести к развитию данного синдрома, были: рвота различного происхождения (9 чел.), физическая нагрузка (4

чел.), тяжелый кашель (3 чел.), уремия (3 чел.). Не удалось выявить причину заболевания у 2-х больных.

Алкогольное опьянение, явившееся предрасполагающим фактором развития синдрома Меллори-Вейсса в 82,6% случаев, отягощает не только общее состояние больных, но и организацию неотложной диагностической и лечебной помощи. На этапе госпитализации больных с разрывно-геморрагическим синдромом диагностические мероприятия осуществлялись в рамках протоколов ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Если больной находился в состоянии алкогольного опьянения, то нами изменялась последовательность применения диагностических методов исследования. После оценки степени тяжести кровопотери и состояния свертывающей системы крови этих больных готовили к фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Выполнение ФЭГДС нередко утяжеляет состояние больного за счет возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (позывы к рвоте во время эндоскопии) или усугубления уже имеющегося дефекта пшцеводно-желудочного перехода Поэтому, больным с разрывно-геморрагическим синдромом, находящимся в алкогольном опьянении, ФЭГДС мы проводили после введения противосудорожных препаратов и внутривенной седатации или под наркозом. Как выше было отмечено, в диагностике разрывно-геморрагического синдрома особое значение имеет эндоскопическое исследование. По данным наших эндоскопических исследований из 121 больного с синдромом Меллори-Вейсса в 14,9% (18 чел.) была обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и эзофагит были выявлены в 38% (46 чел.) случаев, расширение вен пищевода на фоне цирроза печени наблюдались у 5,8% (7 чел.) больных, сочетание синдрома Меллори-Вейсса с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки было установлено у 9,1% (11 чел.) больных, а у 80,2% (97 чел.) - с гастритом. Учитывая то обстоятельство, что у больных с желудочно-кишечными кровотечениями одновременно могут существовать разные заболевания, каждое из которых способно вызвать кровотечение, мы рекомендуем всем больным с разрывно-геморрагическим синдромом во время эндоскопического исследования осматривать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, а также использовать весь арсенал диагностических средств.

По локализации разрывы располагались следующим образом: область пшцеводно-желудочного перехода - в 79,3% (96 чел.), кардиальные - в 4,1 % (5 чел.) и пищеводные — в 16,6% (20 чел.) случаев. В пищеводно-желудочной зоне дефекты локализовались на правой стенке - у 40,5% (49 чел.), на задней стенке - у 34,7% (42 чел.), на передней - у 14,1% (17 чел.) и левой - у 10,7% (13 чел.). Длина разрывов колебалась от 0,4

до 4,5 см. Мы различали малые (до 1 см), средние (от 1 до 3 см) и большие (больше 3 см) разрывы. Чаще всего встречались дефекты малых размеров (у 96 чел.).

Основной характеристикой, влияющей на интенсивность кровотечения, а, следовательно, и на степень кровопотери у больных с разрывно-геморрагическим синдромом служили два обстоятельства: локализация дефекта на правой (со стороны малой кривизны желудка) стенке пищеводно-желудочнош перехода и глубина разрыва. Нами условно, с учетом клинических характеристик и патолого-аиатомических изменений принято различать 4 стадии синдрома:

I стадия - разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочнош перехода и нижней трети пищевода;

П стадия - разрыв слизистой оболочки и подслизисшго слоя этой же локализации; Ш стадия - глубокий разрыв с повреждением мышечного слоя. Зона разрыва зияет, отмечается интенсивное кровотечение;

IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, пищеводно-желудочного перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастинитом — при разрыве грудного отдела и перитонитом - при разрыве абдоминального отдела пищевода. По данным наших исследований дефекты располагались в пределах слизистого слоя (I стадия) - у 37,2% (45 чел.) больных, разрывы подслизистого слоя (П стадия) были отмечены у 52,9% (64 чел.) больных и Ш стадия (глубокий разрыв с повреждением мышечного слоя) встречался лишь в 9,9% (12 чел.) случаев. IV стадии разрывно-геморрагического синдрома мы не отмечали.

В большинстве наблюдений дефекты носили единичный характер (77,7% - у 94 больных), множественные разрывы встречались значительно реже (22,3% - у 27 больных). Было замечено, что при существовании скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных чаще отмечалось образование множественных и более протяжных разрывов, чем при ее отсутствии. При этом следует отметить, что количество разрывов и их протяженность в меньшей степени влияли на объем кровопотери.

Согласно эндоскопической классификации кровотечений (УТопта^ 1987) больные с разрывно-геморрагическим синдромом распределились следующим образом: Р1А -12 (9,9%) больных, ПВ - 4 (3,3%) больных (из них 8 больных основной группы, 8 -группы сравнения); РИА - 48 (39,7%) больных, БИВ - 17 (14,1%) больных (из них 36 больных основной группы, 29 - группы сравнения); РПС - 40 (33,0%) больных (из них 18 больных основной группы, 22 - группы сравнения).

По классификации А.И. Горбашко (1985) тяжелая степень тяжести кровотечения наблюдалась у 46 (38,0%) больных, средней тяжести у 31 (25,6%) больных и легкая степень кровопотери - у 44 (36,4%) больных.

Все больные в зависимости от применяемого комплекса лечебных мероприятий случайной выборкой были разделены на две равнозначные группы: основную и группу сравнения (контрольную).

В основную группу вошли 62 больных, которым применяли внутрипросветную сорбционную эндоскопию с использованием биологически активных дренирующих сорбентов в сочетании с «жидкостной» диагермокоагуляцией. Для комплексного лечения больных основной группы использовали инфузионно-трансфузионую терапию с акцентом на современные растворы с преобладанием крахмала и желатины. Кроме этого, в программу инфузионной терапии этим больным мы включали антациды и ингибиторы «протонной помпы» или Нг-блокаторы гистаминовых рецепторов как один из компонентов подавления агрессивного действия кислотно-пептического фактора. При наличии у больных основной группы сопутствующей язвенной болезни с НР-инфекцией на фоне комплексного лечения применяли «тройную» антихеликобактер-ную терапию: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + клариг-ромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день). Учитывая, что у подавляющего большинства больных с разрывно-геморрагическим сшщромом этиологическим фактором заболевания является алкогольная интоксикация (по нашим данным 82,6%), мы включили в программу комплексного лечения основной группы препараты, направленные на коррекцию биохимических нарушений печени и печеночной недостаточности (внутривенные инфузии гепасола А по 500 мл или эссенциале по 500 мг в сутки). Внугрипросветный эндоскопический гемостаз в основной группе осуществляли путем инсуффляции гранулированного сорбента на источник кровотечения. У больных с продолжающимся кровотечением использовали комбинированный способ эндоскопического гемостаза, изменяя последовательность применения гранулированного сорбента: скачала производили диатсрмокоа-гуляцию источника кровотечения или инъекционную инфильтрацию тканей вокруг него раствором аминокапроновой кислоты до создания плотного инфильтрата, а затем на область разрыва наносили порошкообразный сорбент с помощью инсуффлятора. У всех больных с продолжающимся кровотечением после первичного гемостаза, а также при угрозе возобновления кровотечения (сгусток или тромбированный сосуд) производили динамическую ФЭГДС, во время которой у больных со II стадией при локализации дефектов на правой стенке пшцеводно-желудочного перехода и с III стадией разрыва на 2

и 4 сутки после поступления (сроки угрозы рецидива кровотечения) повторяли комбинированную лечебную эндоскопию: производили «жидкостную» диатермокоагуляцию с последующей инсуффляцией гидрогеля. У остальных больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива геморрагии сеансы местного лечения сорбентами проводили с интервалом в 2-3 дня. Для лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом были использованы два сорбента: диовин, наделенный антибактериальными свойствами и гелевин. При сочетании разрывно-геморрагического сицдрома с эрозивно-язвенными поражениями желудка или двенадцатиперстной кишки применяли лечебные инсуффляции этих участков.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам обусловливающих кровотечение дефектов, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдений. В группе сравнения применялись общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, обкалывание источника кровотечения гемосгатическими или сосудосуживающими препаратами и др.) без использования биологически активных дренирующих сорбентов и «жидкостной» диа-термокоагуляции. Больным этой группы не применялись ингибиторы протонной помпы, антациды. Препараты гепатопротекторной группы также не были включены в программу лечения группы сравнения. Все больные получали в комплексном лечении ин-фузионную, общую гемосгатическую и симптоматическую терапию. Для проведения инфузионной терапии использовались традиционные растворы кристаллоидов и коллоидов: растворы Рингера и Рингера-Локка, 0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин, реополиглюкин и др.

Распределение больных по группам и характеру осложнения представлено в таблице 1.

Всем больным с синдромом Меллори-Вейсса при поступлении в стационар, как уже отмечалось, производились эндоскопические исследования. Выполнялись лабораторные исследования, включающие общие анализы крови и мочи, состояние свертывающей системы крови, биохимические исследования крови (глюкоза, трансаминазы, билирубин, общий белок, амилаза, мочевина, креатинин). Больным измерялись показатели желудочной секреции путем рН-метрии, проводились бактериологические исследования биопсийного материала области дефектов.

Эффективность лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом оценивали по основным клиническим и эндоскопическим параметрам: критерии надежности гемостаза (отсутствие крови и ее следов в области разрывов и в просвете желудка), частоте возникновения рецидива кровотечения, выявляемого при повторных ФЭГДС,

репаративных процессов в области дефектов (уменьшение отека, появление грануляций, эпителизации), качеству заживления дефектов (эпителизация, рубцевание), частоте возникновения рецидивов кровотечения на фоне проводимого лечения с использованием эндоскопических методик, предотвращению необходимости экстренных операций и показателям летальности.

Таблица 1

Распределение больных с разрывно-геморрагическим синдромом по группам и характеру осложнения

Группы больных Характер осложнения Всего

Стабильно остановившиеся кровотечения (FIIC) Нестабильно остановившиеся кровотечения (FTIA-FIIB) Продолжающиеся кровотечения (FIA-FIB)

Основная группа 18 36 8 62

Группа сравнения 22 29 8 59

Итого 40 65 16 121

Статистическая обработка результатов с использованием компьютерной программы Statistica 6,0 (StatSoft) включала определение критериев Стьюдента (t), Пирсона (х2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе, многомерного критерия Уилкса. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение В Воронежском городском специализированном центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями кафедры факультетской хирургии ВГМА им.Н.Н. Бурденко на базе двух общехирургических и эндоскопического отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 в период с 1993 по 2005 гг. под нашим наблюдением находилось 578 больных с синдромом Меллори-Вейсса.

За последний 13-летний период ежегодное число больных, госпитализированных по поводу неязвенных гасгродуоденальных кровотечений, увеличилось более чем в 9,2 раза Доля больных с разрывно-геморрагическим синдромом за этот период возросла в 8,3 раза Только за последние 5 лет количество больных с разрывно-геморрагическим

синдромом увеличилась в 2,1 раза: если в 2001 году в центре лечилось 48 больных с этой патологией, то в 2005 году количество больных с синдромом Меллори-Вейсса увеличилось до 99 человек, что составило 28,3% от всех неязвенных гастродуоденаль-ных кровотечений.

Возникновение рецидива кровотечения у больных после спонтанной или обусловленной эндоскопическими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой одну из проблем в лечении больных с разрывно-геморрагическим синдромом. Проведенные исследования показали, что традиционные методы эндоскопического гемостаза не решили проблему профилактики рецидивов кровотечения: у 28,4% больных с синдромом Меллори-Вейсса после эндогемосгаза был отмечен рецидив геморрагии. Этим больным предпринимались повторные попытки эндоскопического гемостаза, часть из них была прооперирована на высоте кровотечения. Так, в 2005 году из 15 больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями, оперированных на высоте кровотечения, 2 - было с синдромом Меллори-Вейсса.

Эти два момента и определяют в основном результаты лечения данной патологии, а также ее экономическое и социальное значение. Изложенное заставило нас уделить особое внимание роли эндоскопического гемостаза, а также современным методам консервативного лечения разрывно-геморрагического синдрома.

Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с разрывно-геморрагическим синдромом и обоснование путей их совершенствования

В целях обоснования основных направлений в совершенствовании тактики лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом нами проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 354 больных с синдромом Меллори-Вейсса, в число которых вошли и 124 больных основной и контрольной групп.

Из 354 больных продолжающееся кровотечение типа FIA и FIB было зарегистрировано у 56 чел., у 193 чел. - состоявшееся кровотечение типа FILA и FIIB и у 105 чел. - состоявшееся кровотечение типа FIIC. Всем больным с продолжающимся кровотечением проводился эндоскопический гемостаз: в большинстве случаев методом инфильтрации дефекта гемостатическими и сосудосуживающими препаратами и комбинацией метода инфильтрации с инсуффляцией сорбента (46), нередко (8) - комбинацей диатермокоагуляции с инсуффляцией и редко (2) - электрокоагуляцей.

Частота рецидивов при кровотечении типа FIA составила 10,7%, при кровотечении типа FIB - 3,6%, а в целом после эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением -14,3% (табл. 2).

Таблица 2

Результаты фиброэзофагогасгродуоденоскогаш у больных с продолжающимся кровотечением при разрывно-геморрагическом синдроме (кол-во/%)

Результаты эндоскопического исследования и гемостаза Количество больных с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза

FIA FIB В целом FIA-FIB

Гемостаз при продолжающемся кро- 56 6/

вотечении 10,7

- инфильтративный метод 11

- электрокоагуляция 2 2/

- комбинация метода инфильтрации с 35 3,6

сорбентами

- комбинация «жидкостной» диатер-

мокоагуляции с инсуффляцией сор- 8 8/ 14,3

бента

Из 193 больных с состоявшимся кровотечением у 97 выполнен эндоскопический гемостаз с целью профилактики рецидивов кровотечения. Для этого в подавляющем большинстве случаев использован метод инсуффляции сорбента (в 63 из 97), реже метод инфильтрации (в В из 97).

Рецидивы кровотечения после их эндоскопической профилактики возникли в 3,1% случаев при кровотечении типа FIIA и в 8,3% случаев при кровотечении типа FTIB, а в целом - в 11,3% случаев. При комбинации метода «жидкостной» диатермо-коагуляции с инсуффляцией при кровотечениях типа FIA и FTB, а также FIIA и FÏÏB (34 случая) - 97,1%. В 201 случае при состоявшемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения не проводилась: из них у 96 больных с кровотечением типа FIIA и FIIB и у 105 - с кровотечением типа FIIC. Принимая во внимание тот факт, что у 105 больных с состоявшимся кровотечением типа FIIC рецидивов кровотечения не было, и эти больные не нуждались в эндоскопическом гемостазе, в группе больных с состоявшимся кровотечением нами учтена частота рецидивов кровотечения

только у больных с типом FUA и FIIB, которая без выполнения эндоскопической профилактики составила 51,1% (49 случаев из 96 больных), при кровотечении типа F2A она достигала 22,9%, а при FIIB - 28,2% (табл. 3).

Таблица 3

Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с состоявшимся кровотече-

нием при разрывно-геморрагическом синдроме (кол-во/%)

Рецидив геморрагии Рецидив геморрагии

Результаты эндоскопического исследования и гемостаза Количество больных с состоявшимся кровотечением (FUA-FIIB) после эндоскопической профилактики рецидива без эндоскопической профилактики рецидива

FILA FIIB В целом FUA-FIIB FIIA FIIB В целом FIIA-FIIB

Эндоскопическая про- 97 3/

филактика рецидива 3,1

геморрагии

- инфильтративная 8

- инсуффляция сорбен- 63 8/

та 8,3

- комбинация метода 26 11/

«жидкостной» диатер-

мокоагуляции и ин- 11,3

суффляции сорбента

- без эндоскопической 96 22/ 27/ 49/

профилактики рецидива 22,9 28,2 51,1

Анализируя вышеизложенное, нами определены направления поиска лучших результатов эндоскопического гемостаза у больных с разрывно-геморрагическим синдромом в условиях работы специализированного центра:

1) при продолжающемся кровотечении (FIA - FIB) необходимо применять комбинированный способ - «жидкостную» диатермокоагуляцшо сочетать с последующей инсуффляцией гранулированного сорбента на область разрыва;

2) при состоявшемся (спонтанно остановившемся) кровотечении на фоне перенесенной кровопотери на догоспитальном этапе улучшение результатов их лечения заключается во введении так называемой «интервенционной» эндоскопии: при проведении диагностической ФЭГДС у таких больных переходить на лечебную эндоскопию - проводить эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения. У больных с кровотечением типа FIIA (тромбированный сосуд) следует применять комбинированный способ: «жидкостная» диатермокоагуляция тром-бированного сосуда с последующим нанесением гидрогеля. У больных с кровотечением типа FIIB (сгусток) для профилактики рецидива следует на область дефекта со сгустком инсуффлировать гранулированный сорбент. Все это значительно снижает риск рецидива геморрагии. Так, при кровотечении типа FIIA эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечения позволила снизить их частоту в 7,4 раз (с 22,9% до 3,1%), при кровотечении типа FIIB - в 3,4 раза (с 28,1% до 8,3%).

Мы считаем, что улучшение результатов самих методов профилактики рецидивов при состоявшемся кровотечении может быть достигнуто, как и в случаях активного кровотечения, путем широкого применения «жидкостной» диатермокоагуляции и ее комбинации с последующей инсуффляцией гранулированного сорбента, 97,1% эффективность которых продемонстрировал наш пока небольшой опыт применения. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза может сузить показания к экстренному оперативному лечению больных с синдромом Меллори-Вейсса, когда операции будут подвергаться больные лишь с IV стадией разрыва.

Прогнозирование характера кровотечения Известно, что некоторые авторы считают, что консервативное лечение неэффективно у 14-30% больных с синдромом Меллори-Вейсса (В.Д. Братусь с соавт., 1986, В.А. Козлов, 2003). Актуальность изучения степени тяжести клинического течения разрывно-геморрагического синдрома определяется еще и высокой степенью послеоперационной летальности достигающей 10-17% (Ю.М. Панцырев и соавт., 1988;

Ю.И. Галлингер и со авт., 2000). В этой связи очевидна особая значимость прогнозирования характера кровотечения уже на начальном диагностическом этапе исследования больного. С этой целью изучено прогностическое значение взаимосвязи между конституциональной особенностью больных с разрывно-геморрагическим синдромом и степенью тяжести его клинического течения (или характером кровотечения).

Антропометрические исследования были выполнены у 23 больных с разрывно-геморрагическим синдромом. При сравнении средних величин методом Шеффе на уровне значимости р<0,05 нами установлена следующая закономерность по:

- количеству разрывов - одиночные разрывы в месте перехода пищевода в желудок чаще встречаются у лиц с брахиморфным типом телосложения (средний или ниже среднего рост, длинное туловище, короткие нижние конечности, широкие плечи и широкая грудная клетка, большой вес), а множественные - у лиц долихоморфного типа (высокий или выше среднего рост, короткое туловище, длинные нижние конечности, узкие плечи, длинная грудная клетка, малый вес). Причем, одиночные разрывы встречаются в 3,4 раза чаще, чем множественные. У всех они имели вертикальное направление;

- локализации дефектов - на правой и задней стенках пищеводно-желудочного перехода разрывы характерны для лиц с межостным расстоянием (distantia spinarum), равным 25,1±0,44 см (р<0,05) и более, а на левой и передней стенках - при 22,1±0,40 см (р<0,05) и менее. При окружности грудной клетки 97,4±1,42 см (р<0,05) - на правой стенке, 96,0±1,35 см (р<0,05) - на задней и 67,1±1,30 см (р<0,05) - на левой и передней стенках пищеводно-желудочного перехода;

- степени тяжести клинического течения разрывно-геморрагического синдрома — больные с продолжающимся кровотечением (типа FIA - FIB) и угрозой его возникновения (типа FILA—FOB) имеют высоту надчревья равную 10,3±0,44 см (р<0,05) и менее, а лица со стабильно остановившимся кровотечением- 12,3±0,39 см (р<0,05) и более.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что такие доступные антропометрические исследования как измерение distada spinarum и высоты надчревья могут помочь в диагностике локализаций разрывов и прогнозировании характера кровотечения при разрывно-геморрагическом синдроме. Это может обеспечить повышение диагностической эффективности с целью предотвращения ошибок и осложнений.

Основные составляющие комплекса консервативного лечения разрывно-геморрагического синдрома

При лечении больных основной группы и группы сравнения использовалась одинаковая базисная медикаментозная терапия по стандартной схеме, соответствующая

действующим в настоящее время стандартам оказания помощи больным с острым гаст-родуоденальным кровотечением. Базисная терапия:

1. Ифузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера-Локка и др.), коллоиды (полиглюкин, реопо-лиглюкин). Она проводится в объеме, соответствующем уровню гиповолемии и в составе, необходимом для коррекции нарушения гомеостаза.

2. Препараты с гемосгатическими и гемозаместительным эффектом (5% аминока-проновая кислота, 10% викасол, 12,5% этамзилат натрия, 10% хлористый кальций).

3. При кровопотере, достигающей 30-40% объема циркулирующей крови и выше, наряду с внутривенными инфузиями кровозаменителей использовали нативную и свежезамороженную плазму, эригроцитарную взвесь, эритроцитаруную массу.

4. Препараты симптоматической терапии.

Программа улучшения результатов печения больных с разрывно-геморрагическим синдромом

1. Ифузионно-трасфузионная терапия с акцентом на современные растворы.

2. Снижение агрессивного воздействия желудочного сока - анисекреторная терапия (внутривенное введение блокагоров протонной помпы), прием антацидных гелей.

3. Препараты, направленные на коррекцию биохимических нарушений печени и печеночной недостаточности (гепасол А по 500 мл, эссенциале по 500 мг в сутки).

4. Повышение эффективности лечения основной патологии, что обеспечит устранение патогенетических механизмов повреждений слизистой оболочки эзофа-шкардиального отдела пищеварительного тракта (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, устранение эзофагокардиального рефлюкса, недостаточности кардии и др.)

5. Эрадикация Н. Pylori при сочетании разрывно-геморрагического синдрома с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (амбулаторный курс эрадикации Н. Pylori по стандартной 3-х компонентной схеме: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день).

Анализ результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом

Из 121 больного с разрывно-геморрагическим синдромом 62 больных (основная группа) были подвергнуты лечению по разработанной тактике с применением, в том числе, внутрипросветной сорбциошюй эндоскопии и «жидкостной» диатермокоагуля-ции. Группу сравнения составили 59 больных, лечение которых осуществлялось с применением традиционных методов.

В группе больных с продолжающимся гаегродуоденальным кровотечением (типа FIA - FIB) было 16 больных. В основной группе (8 больных) местный гемостаз осуществлялся с использованием комбинации предложенных эндоскопических методов. В группе сравнения (8 больных) применялись традиционные методы эндоскопического гемостаза.

Наблюдение за больными основной группы показало, что кровотечение возобновилось лишь у 1 больного с глубоким (Ш стадия) разрывом по левой стенке пищеводно-желудочного перехода, которое не потребовало проведения экстренной операции. Летальных исходов в этой группе не было.

Из 8 аналогичных больных группы сравнения окончательный гемостаз удалось достигнуть у 5 больных. Рецидив кровотечения наблюдался на 2-3 сутки после его остановки у 3 больных. Неотложная операция была проведена 1 больному. Летальных исходов не было.

В группе со спонтанно остановившимся кровотечением и клиническим неустойчивым гемостазом с угрозой возобновления кровотечения (типа FUA - FIIB) было 65 больных, у которых при эндоскопическом исследовании на разрывах слизистой оболочки выявлялись рыхлые сгустки или тромбированные сосуды. В основной группе (36 больных) предложенная система лечения проводилась с целью профилактики рецидива геморрагии. В группе сравнения (29 больных) применялись общепринятые методы профилактики кровотечения.

Как показали клинические наблюдения, в основной группе (36 больных) рецидив кровотечения наблюдался у 2 больных с глубоким (Ш стадия) разрывом пищевод-но-желудочного перехода по задней стенке и глубоким (III стадия) дефектом в области дна желудка. Кровотечение в одном случае было остановлено разработанной комби-нировшшой лечебной эндоскопией. Другому больному с глубоким разрывом в области дна желудка была произведена экстренная операция. Летальных исходов в основной группе не было. В группе сравнения (29 больных) возобновление кровотечения наблюдалось в 5 случаях, неотложная операция была проведена 1 больному.

При оценке эффективности лечения больных со стабильно остановившимся кровотечением (типа БТ1С) - 40 больных. При этом было отмечено, что в основной группе (18 больных) значительно раньше наступила эндоскопическая и клиническая ремиссия заболевания. Это подтверждалось у всех больных улучшением общего состояния, нормализацией гемодинамических и улучшением гематологических показателей. Эндоскопические исследования показали, что после эндоскопического лечения дренирующими сорбентами у всех больных основной группы происходило быстрое и качественное заживление дефектов. Сроки заживления их составили 4,1±0,3 дня (р<0,05). В группе сравнения сроки заживления дефектов составили 8,4±0,5 дней (р<0,05). Причем, при I и II стадиях разрыва процесс репаративной регенерации у них проходил без образования рубца. Сроки пребывания в стационаре больных с разрывно-геморрагическим синдромом в основной группе составили 5,0±0,6 дней (р<0,05), что в 1,6 раза меньше, чем у больных из группы сравнения (8,0±0,6 дней) (р<0,05).

Следует отметить, что проведенное исследование (18 больных) по применению диовина для эндоскопического лечения разрывно-геморрагического синдрома показало его антибактериальную направленность наряду с гемостаггическим и эндопротекгор-ным действием. Через 5-8 дней местного лечения ни у одного из 18 больных основной группы не было обнаружено в области дефектов патогенной микрофлоры или хелико-бактерий. В то время как в группе сравнения (без местного лечения диовином) в эти сроки они были обнаружены у 8 из 22 больных. Это обстоятельство и тот факт, что при местном лечении дренирующими сорбентами происходит более качественное заживление дефектов, вероятно, и обеспечивает длительную ремиссию заболевания. Через 2 года рецидивы заболевания (повторные госпитализации) в основной группе больных наблюдались у 9 (14,5%) из 62 больных, в группе сравнения - у 19 (32,2%) из 59 больных. Причем, почти у всех больных основной группы (за исключением 2 больных) разрывы появлялись в других местах, а в группе сравнения в 73,7% (за исключением 5 больных) случаев разрывы располагались там же, где и при предыдущей госпитализации.

Таким образом, анализ результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом показал, что окончательный гемостаз у больных с разрывно-геморрагическим синдромом с применением разработанной тактики лечения был достигнут у 59 из 62 (95,2%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 3 (4,8%) больных. Экстренная операция потребовалась 1 (1,6%) больному. Летальных исходов в этой группе не было. В группе сравнения окончательный гемостаз удалось осуществить у 51 из 59 (86,4%) больных. Возобновилось кровотечение у

8 (13,6%) больных. Неотложным операциям подвергнуты 2 из 59 (3,4%) больных. Умер 1 больной, летальность составила 1,7%.

Обобщая полученные данные, можно заключить, что использование разработанной тактики лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом с применением внутрипросветной эндоскопической инсуффляции биологически активных дренирующих сорбентов, «жидкостной» диатермокоагуляции, использованием ингибиторов про-тошюй помпы, препараторов гепатопротекторного действия, патогенетически обоснованной инфузиошюй терапии повышает эффективность лечения, обеспечивает уменьшение числа рецидивов кровотечения, резко снижает необходимость в проведении экстренных операций, приводит к снижению показателей летальности.

Выводы

1. Разрывно-геморрагический синдром является наиболее частой причиной, обусловливающей возникновение гастродуоденального кровотечения неязвенного генеза (28,3% в 2005 г.). За период с 2001 г. по 2005 г. число больных с синдромом Меллори-Вейсса увеличилось в 2,1 раза

2. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза у больных с разрывно-геморрагическим синдромом может быть достигнуто путем использования внутрипросветной сорбционной эндоскопии и ее комбинации с «жидкостной» диатермокоагуляцией. Применение такого усовершенствованного метода местного гемостаза у этой категории больных позволило снизить частоту рецидивов кровотечения типа FIIA с 22,9% до 3,1 % и типа FIIB - с 28,1% до 8,3%.

3. Проведенные исследования показали, что консервативное лечение, включающее эндоскопические сорбционные методы гемостаза, современную инфузионно-трасфузионную, гемостатическую, антисекреторную терапии, средства патогенетической направленности, позволяет не только снизить риск рецидива геморрагии, но и способствует ускорению заживления дефектов в 2,1 раза у больных с разрывно-геморрагическим синдромом.

4. Включение в программу обследования больных с разрывно-геморрашческим синдромом антропометрических исследований по измерению высоты надчревья позволило прогнозировать угрозу возобновления кровотечения у больных, имеющих высоту надчревья, равную 10,3±0,44 см и менее, а стабильность остановившегося кровотечения -12,3±0,39 см и более.

5. Применение в работе центра разработанной тактики лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом позволило в 1,6 раза уменьшить сроки пребывания в стационаре, в 2,8 раза сократить число повторных кровотечений, в 2,1 раза снизить количество экстренных операций на высоте кровотечения.

Практические рекомендации

1. На этапе госпитализации больных с разрывно-геморрагическим синдромом диагностические мероприятия следует осуществлять в рамках протоколов ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Всем больным необходимо проводить экстренную ФЭГДС. Если больной поступает в состоянии алкогольного опьянения (по нашим данным - 82,6%), то эндоскопическое исследование следует проводить после предварительного введения противорвотных и седа-тивных препаратов или под наркозом.

2. В программу обследования больных с разрывно-геморрагическим синдромом необходимо включать антропометрические исследования по измерению высоты надчревья (расстояние от пупка до мечевидного отростка). У пациентов, имеющих высоту надчревья 10,3±0,44 см и менее можно прогнозировать угрозу возобновления пищеводно-желудочного кровотечения, а с высотой надчревья, равной 12,3±0,39 см и более прогнозировать стабильно остановившееся кровотечение.

3. При диагностике синдрома Меллори-Вейсса необходимо обращать внимание на степень тяжести кровопотери, локализацию и стадию разрыва Принято различать 4 стадии синдрома: I стадия - разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и нижней трети пищевода; II стадия - разрыв слизистой оболочки и подслизисгого слоя этой же локализации; Ш стадия - глубокий разрыв с повреждением мышечного слоя; IV стадия - разрыв всех слоев пищевода, пищеводно-желудочного перехода

4. Выбор метода эндоскопического гемостаза должен соответствовать типу кровотечения. У больных с высокой степенью операционного риска как с продолжающимся кровотечением (FIA или FIB по классификации Forrest), так и с угрозой рецидива кровотечения (дефект на правой стенке пищеводно-желудочного перехода) после эндоскопического гемостаза допустимы повторные попытки эндогемостаза с обязательной инсуффляцией при условии почасового динамического эндоскопического мониторинга за надежностью гемостаза и проведени-

ем эффективного консервативного гемостатического и антисекреторного лечения в условиях работы центра.

5. У больных с признаками состоявшегося кровотечения (FIIA - FIIB по классификации Forrest) должна быть использована активная тактика — обязательная эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения методом сорбционного эндогемостаза.

6. Комплекс консервативной терапии у больных с разрывно-геморрагическим (Меллори-Вейсса) синдромом должен включать средства современной гемоста-тической, инфузионно-трасфузионной и базисной антисекреторной терапии, а также - средства патогенетической направленности.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации

1. Возможности лечения кровоточащих эрозивно-язвенных процессов у больных пожилого и старческого возраста / И.С. Юзефович, А.Р. Баткаев, Е.Е. Чередни-ков // Теоретические и клинические проблемы медицины: сб. науч. тр. - Воронеж, 2000.- С. 116-117.

2. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений в условиях Центра / Е.Ф. Че- , редников, E.H. Любых, Е.А. Смольянинов, А.Р. Баткаев, Е.Е. Чередников // Актуальные вопросы хирургии: тез. докл. проблемной комиссии Российской ассоциации эндоскопической хирургии на XI съезде хирургов липецкой обл.- Липецк, 2002-С. 40-43.

3. Закономерности развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, Е.Е. Чередников, М.Н. Пудиков // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН,- Волгоград , ВОЛГМУ, 2007.- С. 11-12.

4. Лечение неязвенных желудочно-кишечных кровотечений с применением сорб-ционной эндоскопии / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Е. Чередников, М.Н. Пудиков // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН- Волгоград, ВОЛГМУ, 2007.-С. 6-7.

5. Особенности разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, A.B. Черных, Е.Е. Чередников // Клиническая анатомия и экпериментальная хирургия. - Вып.7 (Приложение к журналу «Морфологические ведомости»). - Оренбург, 2007- С. 90-96.

6. Желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии // А.Р. Баткаев, Ю.В. .Малеев, Е.Е. Чередников М.Н. Пудиков // Журнал теоретической и практической медицины-М., 2007.-Т.5.-№4 - С. 458-460.

7. Особенности функциональных изменений печени при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Е. Чередников, И.Н. Пашкова, A.B. Попов, М.А. Кашурникова // Материалы IV Всероссийской Бурденковской науч. конф.- Воронеж, 2008.- Т. 1.- С. 166-167.

8. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Е. Чередников, A.A. Купцов, Г.В. Полубкова // Вестник хирургической гастроэнторолопш.- М., 2009.- №2,- С. 27-32.

9. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников, Г.И. Зимарин, E.H. Любых, Г.В.Полубкова, A.A. Бондаренко, Е.Е. Чередников, А.В.Попов, М.А. Кашурникова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- М., 2010.- Т.З, №4,- С. 429-430.

Патент

Патент на изобретение № 2260448, Российская Федерация. Устройство для введения лекарственных веществ / Е.Ф. Чередников, A.A. Смольянинов, A.A. Бондаренко, А.Р. Баткаев, М.Н. Пудиков, Е.Е. Чередников; Воронеж, гос. мед. академия им H.H. Бурденко - №2004121385; заявл. 12.07.04; опубл. 20.09.05.

Подписано в печать 28.01.2011. Формат 60x84/16. Усл.п.л. 1,5. Тираж 100. Заказ 28. Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета 394000, г. Воронеж, Университетская площадь, 1. Отпечатано в лаборатории оперативной печати ИПЦ ВГУ.