Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы диагностики и лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса

4

На правах рукописи

Соловьев Алексей Сергеевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163631

Москва - 2008

003163631

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

РОЗИКОВ Юлдаш Шакирович

РУДИН

Эдвард Петрович ГУЛЯЕВ

Андрей Андреевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится ЛГ^ 2008 г в 10 на

заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г Москва ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан <<2£_» Декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) из верхних отделов пищеварительного тракта были и по-прежнему остаются актуальнейшей проблемой экстренной абдоминальной хирургии Она все еще требует к себе пристального внимания клиницистов в связи с большой распространенностью данной патологии [Федоров Е Д , Ку-бышкин В А 1997., Хойрыш А А 2006., LlachJ 2001]

По литературным данным зарубежных и отечественных авторов, частота развития острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неязвенной этиологии, связанная с развитием синдрома Меллори-Вейсса, составляет 5-15%, и занимает в последние годы третье-четвертое место среди причин развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ [Баткаев А Р 2002 , Борисов Д Н 2001., Машкин AM 2007 , Tanabe S , Saigenji К 1998 , Chung IK 2002J

Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Меллори-Вейсса, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и колеблется от 5 до 10% [Дубинская Т К. 2000 , Луцевич Э В 1991., Carre D 1996 , Skok Р 2003]

По литературным данным последних лет число рецидивных кровотечений у больных с синдромом Меллори-Вейсса колеблется от 20 до 35% [Оганесян Л Е 2002 , Загидов М 3. 2005 , Church N Н, Palmer К R 2003]

На протяжении многих лет остается дискутабельным вопрос о тактике ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса Одни специалисты придерживаются активной хирургической тактики, считая, что острое пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК) можно остановить только открытыми хирургическими методами Другие клиницисты придерживаются выжидательной тактики, ведут больных с острыми ПЖК консервативными методами, применяют для локального гемостаза эндоскопические, менее травматичные методы, и экстренные хирургические вмешательства считают вынужденными Это связанно с тем, что экстренные хирургические вмешательства опасны развитием таких осложнений, как стеноз нижней трети пищевода, перитонит, раневая инфекция, рецидивное кровотечениег

тромбоэмболия мелких ветвей артерий легких [Брегель А И 2000 , Корита BP 1999 , Оганесян Л Е. 2002]

Неоднозначным является отношение к роли эндоскопии при острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта Ряд специалистов отводят ей скромную роль предоперационного диагностического исследования, другие видят в ней универсальное средство, призванное решить большую часть проблем, связанных с 1той нозологией [Селезнев Г И 2000 , Huang S К 2002]

Внедрение в клиническую практику сверх-ширококанальных эндоскопов и современных видеоинформационных систем открыло новый этап в диагностике и лечении острых ЖКК Обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных коллективных действий всей бригады специалистов, данные эндоскопические и хирургические технологии позволяют продуктивно выявлять источник кровотечения и проводить адекватный первичный гемостаз [Aabakken L 2001 , Gunay К 200 í , Ertekm С 2002]

Известные методы лечебной эндоскопии, такие, как радиоволновое воздействие на источник кровотечения, аргонно-плазменная коагуляция (АПК), эндоклипирование, инъекционные способы гемостаза, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие, нанесение пленкообразующих веществ и медицинского клея, орошение источника кровотечения гемостагиками местного действия, расширяют арсенал возможностей по выполнению эффективной остановки и профилактики острых ЖКК, позволяя при необходимости выиграть время для подготовки больного к неотложной операции, а у ряда пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелыми соматическими состояниями вообще отказаться от нее [Панфилов Б К 2000, Church NI, Palmer К R 2003]

Вместе с тем, несмотря на довольно высокую эффективность эндоскопического гемостаза вышеперечисленными методами, у клиницистов не сформировалось единого мнения о доминировании какого-либо из методов эндоскопического гемостаза (ЭГ) при синдроме Меллори-Вейсса

Возможности неоперативного гемостаза значительно возрастают с внедрением тактики активной Динамической эндоскопии, позволяющей оценить эффект воздействия примененного эндоскопического метода гемостаза и при необходимости повторить его

До настоящего времени продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми ЖКК

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения эффективности известных методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надежно проводить профилактику его рецидивов на всех этапах лечения

В связи с этим представляется целесообразным и актуальным усовершенствование уже известных методик эндоскопических вмешательств, применяемых у больных с ПЖК, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с синдромом Мелло-ри-Вейсса путем совершенствования методов локального эндоскопического гемостаза

Задачи исследования:

1 Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему эндоскопического гемостаза и поэтапного лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса

2 Усовершенствовать существующие традиционные эндоскопические методы гемостаза в сочетании с радиоволновой и аргонно-плазменной коагуляцией, применяемые при синдроме Меллори-Вейсса

3 Установить показания к применению методов аргонно-плазменной и радиоволновой коагуляции при нарушении целостности слизистой оболочки пищеводно- желудочного перехода

4 Уточнить противопоказания, клинические ситуации, когда выполнение сочетапных эндоскопических способов гемостаза невозможно или нецелесообразно

5 Провести сравнительную оценку эффективности выполняемого гемостаза при использовании комбинированных эндоскопических способов остановки кровотечения

6 Изучить ближайшие результаты применения комплекса эндоскопических вмешательств у пациентов с острыми пищеводно-

желудочными кровотечениями, применяемых для остановки и профилактики рецидивов кровотечений

Научная новизна

Доказана эффективность комплекса эндоскопических методов диагностики острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием видеоинформационных систем для точного выявления источника, характера и активности кровотечения

Сформулированы принципы и особенности неотложного эндоскопического осмотра с использованием видеосистемы в условиях неотложной хирургии

Определены показания и противопоказания к диагностической и лечебной эндоскопии при поступлении больного в стационар и в ходе его лечения

На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая эффективность комплекса эндоскопического гемостаза в лечении больных с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями.

Доказана необходимость проведения динамической эндоскопии у больных с наличием признаков большого риска рецидива кровотечения

Разработан алгоритм динамической эзофагогастродуоденоско-пии (ЭГДС) и лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса за счет проведения комплексной эндоскопической гемостатической терапии и профилактики рецидива кровотечения.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику нового комплекса эндоскопических вмешательств позволило повысить качество и эффективность диагностики и лечения ПЖК из верхних отделов ЖКТ

В клинике апробирован и внедрен в практику новый аппарат «Фотек ЕА-140» для эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции (АПК), изучен результат его применения для остановки кровотечения и профилактики его рецидива при синдроме Меллори-Вейсса

Определены показания, противопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимое ш от патофизиологических особенностей причины кровотечения

Усовершенствован метод эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции и радиоволнового воздействия на источник кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса

Реализация активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики позволяет улучшить качество лечения больных с сиицромом Меллори-Вейсса

Детально разработана методика применения новых способов эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации, характеристики источника кровотечения и его активности Определено, какой именно метод или комбинацию методов следует использовать у конкретного больного, к в каких ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно

Использование методов эндоскопического гемостаза, выполняемого в первые часы госпитализации, у большинства больных позволяет избежать экстренной операции на высоте кровотечения и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях

Реализация результатов исследования

Результаты работы нашли практическое применение в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники ГКБ им С П Боткина Материалы работы используются в процессе усовершенствования врачей-хирургов и эндоскопистов на кафедрах общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсами гепатопанкреатобилиарной хирургии и на кафедре эндоскопии ГОУ ДГЮ РМАПО Росздрава

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Безошибочное выявление источника, локализации кровотечения и выполнение манипуляций по остановке активного ПЖК при синдроме Меллори-Вейсса возможно при поэтапном выполнении следующих мероприятий после предварительного проведения подготовки верхнего отдела пищеварительного тракта к осмотру, стабилизации состояния пациента, под адекватным анестезиологическим обеспечением

2 Эндоскопические исследования, выполняемые в плановом порядке, позволяют выявлять прогностически неблагоприятные факторы риска развития повторного пищеводно-желудочного кровотечения, а также проводить мероприятия, направленные на устранение рецидивных кровотечений Поэтому эндоскопические исследования в динамике с использованием радиоволновой коагуляции необходимо выполнять как обязательный этап в лечении больных с ечндром Меллори-Вейсса (особенно у пациентов с самопроизвольной остановкой кровотечения)

3 Использование зонда-аппликатора с подачей аргона под углом 90° существенно облегчает работу врача, выполняющего эндоскопический гемостаз в труднодоступных участках пищевода и желудка и позволяет провести достаточно эффективный локальный гемостаз без применения дополнительных методов эндоскопичъ жого гемостаза

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в виде доклада на V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004) Апробация диссертации проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры эндоскопии, кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии, Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им С П Боткина 23 июня 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описание материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертационная работа иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками Список литературы из 117 источников, содержит 68 отечественных и 49 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 110 больных с пищеводно-желудочными кровотечениями при синдроме Меллори-Вейсса, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им С П Боткина в период с 2003 по 2006 г

В исследование были включены больные с достоверными клиническими и эндоскопическими признаками кровотечения

Среди 110 больных было 81 мужчин (73,6%) и 29 женщин (26,3%) Возраст больных колебался от 19 до 85 лет, а средний возраст составил 48±5 лет. Распределение пациентов по полу и возрастным группам представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Пол До 20 лет 20-39 лет 40-59 лет 60-79 лет 80 ста] и эше Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Мужчины 2 1,8 29 26,3 39 35,4 11 10 - - 81 73,6

Женщины - - 7 6,3 13 11,8 8 7,2 1 0,9 29 26,3

Итого 2 1,8 36 32,7 52 47,2 19 17,2 1 0,9 110 100

Среди больных с пищеводно-желудочными кровотечениями преобладали мужчины в возрасте от 20 до 60 лет — 68 (61,8%) человек Общее число пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) составило - 90 (81,8%) человек

Большинство больных поступило в стационар или отделение реанимации для выполнения ЭГДС в первые сутки от начала кровотечения - 77 (70%) больных У 21 (19,0%) пациента до госпитализации прошло от одних до трех суток По наблюдениям 12 (10,9%) пациентов прибыли в стационар спустя 72 часа от начала кровотечения В связи с этим отмечена поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью

Рвота с кровью однократная наблюдалась у 64 (58,1%) пациентов, многократная - у 46 (41,8%), что указывало на клинику продолжающегося пищеводно-желудочного кровотечения

При сборе анамнеза выявлено длительное злоупотребление алкоголя - 53 (48,1%) пациентов, курение - 36 (32,7%) пациентов,

злоупотребление пряностями - 27 (24,5%) пациентов, длительный прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные) - 35 (31,8%) пациентов, отягощение наследственности - 38 (34,5%) пациентов

При сборе анамнеза уточнялись ранее перенесенные заболевания Наиболее часто больные отмечали сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы - 37 (33,6%) пациентов, и наличие хронических рецидивирующие панкреатитов - 38 (34.5%) пациентов Полученные результаты представлены в табл 2

Таблица 2

Сопутствующие заболевания__

Сопутствующие заболевания абс %

Заболевания сердечно-сосудистой системы 37 33,6

Заболевания органов дыхания 19 17,2

Заболевания мочевыцелюелыгой системы 12 10,9

Системные заболевания 5 4,5

Заболевания эндокринной системы 5 4,5

Варикозное расширение вен пищевода 10 9,0

Цирроз печени 23 20,9

Гемморрагический гастрит 15 13,6

Эрозивный гастрит 25 22,7

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 29 26,3

ЖКБ холециститы 16 14,5

Язвенная болезнь желудка и ДПК 23 20,9

Хронические панкреатиты 38 34,5

Гравмы 8 7,2

При ранее проводимых ЭГДС у 29 (26,3%) пациентов отмечено наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), у 25 (22,7%) пациентов эрозивные гастриты, у 23 (20,9%) пациентов в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

При объективном осмотре обращалось внимание на цвет кожного покрова, общее состояние больных Оценивались гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) Таким образом, бледность кожного покрова наблюдалось у 76 (69,0%) больных, сухость и обложенность языка у 38 (34,5%) больных, тахикардия

выше 100 ударов в минуту у 32 (29,0%) больных, снижение показателей АД ниже 90 мм рт ст у 16 (14,5%) больных

Изучалась динамика основных симптомов ПЖК, полученные данные представлены в табл 3

Таблица 3

Клинические проявления пищеводно-желудочного кровотечения

Жалобы Количество больных

абс %

Слабость 80 72,7

Головокружение 43 39,0

Сонливость 9 8,1

Обморочное состояние 13 11,8

Тошнота 82 74,5

Жажда 41 37,2

Рвота свежей кровыо 67 60,9

Рвота «кофейной гущей» 42 38,1

Дегтеобразный стул 39 35,4

Боли в эпигастральной области и загрудиной 45 40,9

Основные жалобы у больных при синдроме Меллори-Вейсса слабость - 80 (72,7%) больных, тошнота - 82 (74,5%) больных, рвота свежей малоизмененной кровью - 67 (60,9%) больных.

У 13 (11,8%) пациентов был отмечен лейкоцитоз крови, свидетельствующий о воспалительном процессе У 48 (43,6%) пациентов общий белок крови был ниже 60 г/л У 53 (48,1%) пациентов выявлен электролитный дисбаланс в виде снижения электролитов (К, Иа, С1) сыворотки крови ниже средних показателей

Состояние больных при поступлении в стационар и реанимационное отделение представлено в табл 4

Таблица 4

Общее состояние больных при поступлении в стационар

Общее состояние больных Количество больных

абс %

Удовлетворительное 30 27,2

Средней тяжести 51 46,3

Тяжелое 18 16,3

Крайне тяжелое 11 9 0

Большинство пациентов доставлено в стационар в состоянии средней тяжести - 51 (46,3%)

Распределение больных по степени кровопотери представлены в табл 5

Таблица 5

Степень тяжести Коли1 Боль абс гество ных %

1 степень легкая кровопотеря Общее состояние удовлетворительное, тахикардия от 80-100 у/м , АД не изменено, НЬ выше 100 г/л , диурез не снижен, дефицит ОДК не более 5 Чо от должного 42 38,1

II степень средняя кровопотеря Общее состояние средней тяжести, тахикардия не выше 110 у/м, систолическое АД не ниже 90 мм рт ст , содержание гемоглобина не менее 80 г/л , умеренное снижение диуреза, дефицит ОЦК 15 % от должного 40 36,3

III степень тяжелая кровопотеря Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, дезориентация, тахикардия выше 110 у/м , систолическое АД ниже 90 мм рт ст, содержание гемоглобина ниже 80 г/л. олигурия, дефицит ОЦК 30 % от должного 27 24,5

IV степень крайне тяжелая кровопотеря Общее состояние крайне тяжелое граничит с атональным, длительная потеря сознания, пульс нитевидный, АД не определяется, дефицит ОЦК более 30 % от должного 1 0,9

Степень кровопотери в основном наблюдалась легкая - у 42 (38,1%) пациентов и средняя - у 40 (36,3%) пациентов

Учитывая данные анамнеза и клинической картины, клинические формы развития синдрома Меллори-Вейсса распределены на следующие простые - 20 пациентов (18,1%), на фоне алкогольной интоксикации - 34 пациента (30,9%), на фоне пищевых и лекарственных отравлений - 8 пациентов (7,2%), с острой печеночной или почечной недостаточностью - 32 пациента (29,0%), на фоне заболеваний органов пищеварения - 48 пациентов (43,6%), на фоне заболеваний органов дыхания - 15 пациентов (13,6%), на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы - 28 пациентов (25,4%)

Как причина резкого повышения внутрижелудочного и внутри-брюшного давления выделены следующие обстоятельства резкая физическая нагрузка - 14 (12,7%) пациентов, тупая травма живота -8 (7,2%) пациентов, рвота при отравлениях и интоксикациях -60 (54,5%) пациентов, рвота, вызванная неврологическими нарушениями, - 13 (11,8%) пациентов, кашель при острых респираторных заболеваниях - 15 (13,6%) пациентов

При эндоскопических исследованиях, разрывы слизистой оболочки (СО) выявлены 13 (11,9 %) случаях в абдоминальном отделе пищевода, в 82 (74,5 %) случаях разрывы СО располагались в пище-водно-желудочном переходе, в 15 (13,6%) случаях разрывы СО локализовались в кардиальном отделе желудка У 33 (30%) больных разрывы СО располагались по передней стенке, у 44 (40%) больных разрывы располагались по задней стенке и у 33 (30%) больных разрывы СО располагались по боковым стенкам

У 85 (77,2%) пациентов разрывы СО имели единичный характер и только у 25 (22,7%) пациентов разрывы СО имели множественный характер

По глубине разрывов в 58 (52,7%) случаях разрывы СО были поверхностные - повреждение только слизистой В 51 (46,3%) случае разрывы СО были глубокие, включая мышечный слой и в 1 (0,9%) случае разрыв слизистой доходил до субсерозного слоя

Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта выявленная при ЭГДС представлена в табл 6

Таблица 6

Сопутствующая патология, обнаруженная при эндоскопиче-

ском исследовании

Количество

Сопутствующая патолог ия больных

абс %

Гас грит 61 55,4

Дуоденит 12 10,9

Дуоденогастралыгый рефлюкс 5 4,5

Признаки пилоро-дуоденального стеноза 15 13,6

Рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии 20 18,1

ГПОД и эзофагиты 70 63,6

Язвенная болезнь желудка и ДПК 23 20 9

В большинстве случаев у обследованных больных на момент осмотра выявлялись сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с эзофагитами 70 (63,6 %) случаев и гастриты 61 (55,4 %) случаев

Лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия проводилась в «шоковой» палате отделения реанимации на функциональном столе после проведения или одновременно с комплексом консервативных мер, направленных на восполнение кровопотери, стабилизацию показателей гемодинамики и остановку кровотечения При массивном продолжающемся кровотечении исследование выполнялось в операционной, одновременно с реанимационными и противошоковыми мероприятиями

Диагностическая и лечебная тактика у больных с синдромом Меллори-Вейсса основывается на дифференцированном подходе, сочетающем активный характер диагностических и лечебных мероприятий Ее основные принципы включают в себя:

- неотложную диагностик}' источника кровотечения, определение активности кровотечения,

- оценку тяжести состояния как последствие кровопотери, коррекцию возникших нарушений гемодинамики,

- выявление больных с высоким риском осложнений для проведения необходимых мероприятий, способных свести такую опасность к минимуму,

- проведение эндоскопического гемостаза (ЭГ), определение вероятности рецидива кровотечения и его предотвращение,

- достижение стойкого гемостаза оптимальными методами

Эндоскопические исследования и лечебные манипуляции выполнялись гастроинтестинальными эндоскопами фирмы «OLYMPUS» (Япония) серии GIF-XQ30, «Fujinon» - FG-201 FP, JIo-мо (Россия), Pentax FG 34-W

При введении лекарственных гемостатических средств используя инъекционные иглы фирмы «OLYMPUS» производили инфильтрацию вдоль разрыва СО раствором новокаина 5 мл + адреналин 1 мл, что позволило более отчетливо визуализировать источник кровотечения Вторым этапом инфильтрации являлось введение в подслизистый слой через те же точки склерозанты, 70° этилового спирта, этоксисклерола или полидоканола по 2-3 мл Во всех случаях после проведенной лечебной эндоскопии устанавливали

тонкий назогаслраиьный зонд для снижения внутрижелудочного давления и динамического контроля отделяемого по юнду

Для радиоволновой терапии кровотечения использовали прибор «Сургитрон1М» производства фирмы «ЭЛЛМАН ИНТЕРНЕШНЛ» (США) с набором эндоскопических электродов конусообразной формы типа «Юнитрод» Для радиоволнового гемостаза мы использовали прерывисто искровую форму волны (режим фульгурации) - поверхностное нрижиганле осуществляется искрой переменного тока Указатель мощности устанавливался на 3,5-4,5 Воздействие радиоволны на участок разрыва слизистой длилось в течение 2-3-х секунд и не сопровождалось выделением дыма При наличии тромба гемостаз осуществлялся через тромб

Для аргонно-плазменной коагуляции (АПК) использовали прибор Фотек ЕА-140 фирмы «ФОТЕК» (Россия) и зонд аппликатор с подачей струи аргона под углом 90° фирмы «ERBE» (Германия) Проводя зонд-аппликатор через рабочий канал эндоскопа, внутренний конец выводился на 1-1,5 см из канала для предотвращения повреждения торцевого конца эндоскопа Для бесконтактного воздействия на очаг разрыва СО зонд подводили не ближе 5 мм Воздействие на поврежденный участок слизистой аргоном было дозированное и не превышало 3-4 секунд в режиме «спрей» Коагуляцию начинали от периферии к центру разрыва СО Данную манипуляцию повторяли до полной остановки кровотечения

Сочетанием нескольких методов гемостаза при первичном эндоскопическом вмешательстве в нашей клинике является последовательное применение инъекционного метода (сосудосуживающие препараты, гипертонические растворы, склерозанты) в комбинации с радиоволновым воздействием на источник кровотечения или АПК Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны - одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из методов В целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз

Неоднократные динамические, эндоскопические исследования при наблюдении за источником кровотечения позволили точнее прогнозировать динамику регенерации тканей и оценивать надежность гемостаза Контрольные ЭГДС выполняли в первые сутки после выполненного ЭГ, на 3-4 сутки и в динамике - на 10-14 сутки

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Прогнозирование рецидива ПЖК при синдроме Меллори-Вейсса осуществлялось по клинико-лабораторным и эндоскопическим данным, наиболее значимыми из которых считали состояние больного, интенсивность и тяжесть кровопотери, активность кровотечения на момент поступления и диагностического осмотра, локализацию и глубину разрыва слизистой Наличие двух любых неблагоприятных факторов у больного расценивали как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения табл 7

Таблица 7

Распределение неблагоприятных факторов в прогнозировании рецидива кровотечения у больных с синдромом Меллори-

Вейсса

Группы наблюдения Тяжелая степень Кровотечен Множественные разрывы Глубокие разрывы Визуально определялся сосуд Высокий риск кровотечения

I группа (ИГ) 50 чел 19 9 24 19 25 (50%)

II группа (РВК) 36 чел 4 9 17 17 14 (38,8%)

III группа (АПК) 24 чел 4 7 10 11 9 (37,5%)

Всего | 110 27 (24,5 %) 25 (22,1 %) 51 (46,3%) 47 (42,7 %) 48 (43,6%)

Из данных представленной таблицы видно, что из 110 больных с синдромом Меллори-Вейсса у 48 (43,6%) больных по наличию неблагоприятных факторов спрогнозирован высокий риск рецидива кровотечения. Если учесть, что в I группе наблюдения, где проводился инфильтративный гемостаз (ИГ) как монотерапия (50 больных), высокий риск рецидива кровотечения определен у 25 (50%) больных, что составило половину из наблюдаемых больных в этой группе Во II группе наблюдения, где больным проводилась радиоволновая коагуляция (РВК) 36 больных, высокий риск повторного кровотечения установлен у 14 (38,8%) больных и соответственно, в III группе наблюдения, где больным для ЭГ использовался метод аргонно-плазменной коагуляции (24 больных), высокий риск повторного кровотечения спрогнозирован у 9 (37,5%) больных

Таким образом, по используемым методам ЭГ определились три группы наблюдений Распределение числа наблюдений в зависимости

Г

от характера кровотечения и применяемых способов эндоскопического гемостаза приведены в табл 8

Таблица 8

Применение методов эндоскопического гемостаза в зависи-_мости от характера кровотечения _

Методы ЭГ Характер кровотечения Количество наблюдений

Fla Flb F2a F2b F3 абс %

I (ИГ) (п=50) Aethoxyscleroh 3,0% или Этанол 70° 6 9 4 3 1 23 20,9

Glucosi 10% - 6 3 4 2 15 13,6

Adrenahni 0,001% Novocaim 0,25% 3 1 4 3 1 12 10,9

II (РВК) (п=36) Радиоволновая коагуляция - 5 2 3 2 12 10,9

Радиоволновая коагуляция + ИГ 1 16 4 3 - 24 21,8

III (АПК) (п=24) Аргошю-плазменная коагуляция 1 3 5 - - 9 8,1

Api онно-плазменная коагуляция + ИГ 5 9 1 - - 15 13,6

Всего 16 49 23 16 6 110 100%

Из 110 больных с синдромом Меллори-Вейсса инъекционно-инфильтративный гемостаз в качестве монотерапии применен у 50 (45,4%) больных, причем у 25 (50%) пациентов на момент осмотра имелась картина продолжающегося кровотечения (Fla, Flb) и у 25 (50 %) пациентов на момент осмотра имелась эндоскопическая картина состоявшегося кровотечения (F2a, F2b, F3) Первичный стойкий эндоскопический гемостаз достигнут у 29 (26,3%) пациентов, рецидив кровотечения отмечен у 21 (19%) пациента, повторный эндоскопический гемостаз эффективен у 15 (13,6 %) пациентов, проведено 6 (12 %) экстренных оперативных вмешательств Полученные высокие цифры рецидивов кровотечения свидетельствуют о невысокой эффективности данного метода, что является недостатком данного метода ЭГ

Метод радиоволновой коагуляции применен у 36 (32,7%) больных с синдромом Меллори-Вейсса У 22 (20%) пациентов на момент

осмотра была эндоскопическая картина активно продолжающегося кровотечения, а у 14 (12,7%) пациентов эндоскопическая картина состоявшегося кровотечения В 12 (10,9%) случаях метод радиоволновой коагуляции проведен как монотерапия (в основном у пациентов с эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения) в целях профилактики повторного кровотечения и в 24 (21,8%) случаях в комбинации с инъекционным методом эндоскопического гемостаза у больных с эндоскопической картиной продолжающегося пищеводно-желудочного кровотечения Инфильтративный метод гемостаза в данных случаях использовался как подготовительный этап перед проведением основного метода гемостаза РВК Первичный эндоскопический гемостаз был эффективным при применении данного метода в 31 (86,1%) случае, рецидивное кровотечение отмечено у 5 (13.8%) больных, попытки повторного эндоскопического гемостаза были эффективны у 4 (11,1%) больных, в экстренном порядке оперирован 1 (2,7 %) пациент

Метод аргонно-плазменной коагуляции применен у 24 (21,8%) пациентов с синдромом Меллори-Вейсса В 9 (8,1%) случаях данный метод эндоскопического гемостаза АПК применен без дополнительных эндоскопических манипуляций в основном у пациентов с состоявшимся кровотечением - 5 (5,4%) больных в целях профилактики рецидивов кровотечения и в 14 (12,7 %) случаях в комбинации с инфильтрационным гемостазом у больных с картиной продолжающегося кровотечения Первичный эндоскопический гемостаз с применением метода АПК был эффективен в 22 (91,6%) случаях Рецидивное кровотечение отмечено у 2 (8,3%) пациентов, эффективный повторный эндоскопический гемостаз у 1 (4,1%) пациента В 1 (4,1 %) случае пришлось выполнить экстренное оперативное вмешательство, причем в данном случае источником кровотечения оказался не разрыв слизистой оболочки пищевода, который был обработан эндоскопическим методом, а язвенный дефект слизистой оболочки желудка Результаты эндоскопического лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса отражены в табл 9

Таблица 9

Результаты эндоскопического и хирургического лечения боль-

Результаты лечения I группа II группа III группа Количество наблюдений

Инфильтрацион-ный I емостаз (п-50) РВК (п=12) РВК ьИГ (п=24) АПК (п=9) АПК+ИГ (п=15)

абс %

Эффективный первичный ЭГ 29 10 21 9 13 82 74,5

Рецидив кровотечения 21 2 3 - 2 28 25,4

Эффективный повторный ЭГ 15 2 2 1 20 18,1

Экстренная операция 6 ' ! - 1 | 8 7,2

Как видно из данных приведенной таблицы, примененный соче-танный эндоскопический гемостаз как в целях остановки кровотечения, так и с целью предотвращения его рецидива был эффективен в 92,6% случаях, в остальных - 7,2% для остановки пищеводно-желудочного кровотечения пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству

Основным видом экстренного оперативного вмешательства у больных с синдромом Меллори-Вейсса было проведение верхнесрс-динной лапаротомии, высокая гасгротомия, ревизия и ушивание места дефекта СО желудка или пищевода

Общая летальность среди 110 наблюдаемых больных с синдромом Меллори-Веисса составила 6 (5,4%) случаев Среди оперированных больных был 1 (12,5%) случай летального исхода вследствие развившейся острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии на пятые сутки послеоперационного периуда

По нашим наблюдениям среди 102 больных, которым проводили эндоскопический гемостаз и в дальнейшем вели консервативно, отмечено 5 (4,9%) случаев летального исхода, причинами которых стали острая печеночно-почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, острые сердечно-сосудистые нарушения

Распределение летальности по группам наблюдения представлено в табл 10

Таблица 10

J] еталыюсть

Летальность I группа ИГ (п=50) II группа РВК+ИГ (п=3б) III группа АПК+ИГ (п=24) Количество наблюдений

абс %

Летальность общая 4 (8 %) 1 (2,7 %) 1 (4,1 %) 6 5,4

Летальность после экстренных операций (п=8) 1 - - 1 12,5

Летальность среди консервативно леченых больных (п=102) 3 1 1 5 4,9

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре отличалась в анализируемых группах средний койко-день после проведения эндоскопических и оперативных вмешательств в I группе наблюдения составил 13,8 дня, во II группе - 10,5 дней, в III группе наблюдения средний койко-день составил 7,4 дней

Заключение

Широкое внедрение в клиническую практику сочетанных методов неоперативного (эндоскопического) гемостаза, методов прогнозирования риска рецидива кровотечения эндоскопическое наблюдение больных с ПЖК в динамике, усовершенствование тактики диагностики и лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса, позволили достоверно сократить количество рецидивов кровотечения и экстренно оперируемых больных в изучаемых группах, где использовали комбинирование методов инфильтративного гемостаза с методами РВК и АПК

Количество рецидивов кровотечения после первично проведенного эндоскопического гемостаза сократилось с 21 (42%) I группе наблюдения до 5 (13,8%) во II группе наблюдения и 2 (8,3%) в III группе наблюдения (р=0,018)

Количество экстренно оперируемых больных сокрагилось с 6 (12%) I группе наблюдения до 1 (2,7%) во II группе наблюдения и 1 (4,1 %) в III группе наблюдения (р=0,08)

t

Количество летальных исходов сократилось с 4 (8%) в I группе наблюдения до 1 (2,7%) во II группе наблюдения и 1 (4,1 %) в III группе наблюдения (р=0,063)

Нами предложен следующий ал1 оритм поэтапной диагностики и лечения больных с острыми ПЖК В первую очередь собирается полный анамнез и уточняются сроки возникновения признаков ЖКК Параллельно оценивается состояние больного, выполняются необходимые клинико-лабораторные исследования, в которых оценивается состояние свертывающей системы крови

Экстренные эндоскопические осмотры выполнялись в условиях реанимационного отделения после предварительной подготовки больного к осмотру, стабилизации его состояния, профилактики ДВС-синдрома По необходимости назначалась инфузионно-корриргирующая терапия При выполнении экстренного эндоскопического исследования выявляли источник кровотечения, его анатомическую локализацию, уточнялась интенсивность кровотечения, оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода и желудка На предварительном этапе выполняли обкалывание поврежденного участка слизистой оболочки склерозирующими растворами для снижения интенсивности кровотечения Если кровотечение не удавалось остановить инъекционно-инфильтративным методом, при повторном эндоскопическом исследовании применяли дополнительный метод эндоскопического гемостаза (аргонно-плазменная или радиоволновая коагуляция) Использование повторного эндоскопического гемостаза без должного эффекта являлось показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства Эндоскопические исследования в динамике повторяли на 1, 3, 5, 10-е сутки после выполненного эндоскопического гемостаза для оценки процессов регенерации тканей на поврежденном участке слизистой оболочки пищевода и желудка По нашему мнению, у пациентов с эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения и наличием признаков возможного рецидивного кровотечения в целях профилактики рецидивного кровотечения достаточно выполнение радиоволновой или аргонно-плазменной коагуляции После удачно выполненного эндоскопического гемостаза и стабилизации состояния пациентов дальнейшее наблюдение и симптоматическое лечение продолжали в хирургическом отделении

Представленные материалы настоящего исследования свидетельствуют, что разработанный нами алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса, позволяет значительно улучшить результаты лечения пищеводно-желудочных кровотечений, что отраженно в блок-схеме (рис 1)

Рис. 1 Алгоритм ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса

выводы

1 Разработанная комплексная система диагностики поэтапного лечения с использованием комбинированных методов эндоскопического гемостаза (инфильтративный гемостаз в сочетании с методом аргонно-плазменной или радиоволновой коагуляции) и последующей адекватной гемостатической терапией в 92% случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения, а также значительно сокращает вр^мя обследования и пребывания больных в стационаре с 14 до 7 дней

2 Использование зонда-аппликатора с подачей аргона под 90° при выполнении эндоскопического гемосгаза методом аргонно-плазменной коагуляции позволило повысить качество и эффективность проводимого гемостаза в труднодоступных зонах пищевода и желудка Использование радиоволновой коагуляции в сочетании с проведением медикаментозной терапии и динамической ЭГДС у больных с высоким риском повторного кровотечения позволяет достоверно снизить количество рецидивных кровотечений с 42% до 8%

3 Показанием к применению метода аргонно-плазменной коагуляции в комбинации с инфильтрагивным методом эндоскопического гемостаза являются эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения (Fib) У больных с картиной состоявшегося кровотечения (F2a, F2b) для профилактики рецидивных кровотечений показано сочетание метода радиоволновой коагуляции в комбинации с инфильтративным методом эндоскопического гемостаза

4 Противопоказаниями к проведению локального гемостаза эндоскопическими методами являются наличие у больных искусственных водителей сердечного ритма, стенозы пищевода, не соответствующие диаметру эндоскопа, крайне тяжелые состояния пациентов

5 Дифференцированное применение инъекционно-инфильтрацион-ного метода эндоскопического гемостаза в комбинации с аргонно-плазменной и радиоволновой коагуляцией, их рациональное использование повышает эффективность проводимого локального гемостаза и снижает количество экстренных оперативных вмешательств выполняемых на высоте кровотечений с 12% до 2%

6 Адекватно проведенный эндоскопический гемостаз, выполнение контрольных ЭГДС с последующей корректной терапией сопутствующих заболеваний у больных с синдромом Меллори-Вейсса позволили уменьшить количество летальных исходов с 8% до 2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эндоскопические лечебно-диагностические вмешательства следует выполнять в течение первого часа с момента поступления больных с желудочно-кишечными кровотечениями в стационар или отделение реанимации

2 Выполнять эндоскопический гемостаз необходимо после стабилизации состояния больных и подготовки верхних отделов желудочно-кишечного тракта к осмотру под адекватным анестезиологическим обеспечением

3 Выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза у больных с синдромом Меллори-Вейсса необходимо начинать с обкалывания места разрыва слизистой оболочки кардио-эзофагиального перехода гемостатическими препаратами, а затем применять дополнительные методы воздействия на источник кровотечения (АПК, РВК)

4 Если на момент осмотра источник активного кровотечения (Fib) расположен в трудно доступной зоне и разрыв слизистой длинный и глубокий или их несколько, для более успешного гемостаза рекомендуется применить аргонно-плазменную коагуляцию

5 В случаях, когда на момент осмотра нет картины активного кровотечения, ьо сохранены стигмы состоявшегося кровотечения (F2a,F2b,), необходимо выполнить радиоволновую коагуляцию поверх фиксированного тромба, не удаляя его, в целях профилактики рецидивного кровотечения

6 При наличии у больных двух или более неблагоприятных признаков рецидива кровотечения показано проводить контрольные эндоскопические исследования в динамике, проводить мониторинг состояния, а при необходимости выполнять повторные эндоскопические гемостатические мероприятия

7 Безуспешные повторные попытки эндоскопического гемостаза при активном кровотечении (Fla) или рецидивные более массивные кровотечения, когда источник активного кровотечения не визуализируется, а общая кровопотеря большая, должны являться показаниями к выполнению экстренного оперативного вмешательства

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мумладзе Р Б , Васильев И Т , Розиков Ю Ш , Соловьев А С Диагностика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на догоспитальном этапе у больных хирургического профиля // Сб тез докл V на>ч -практ конф поликлинич хир Москвы и Московской обл "Проблемы амбулаторной хирургии" М , 2004 -С 152-155 Мумладзе Р Б , Розиков Ю Ш , Эминов М 3 , Соловьев А С Применение метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции при пищеводно-же дудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006 №6 М,-С 61-64

Мумладзе Р Б, Розиков 10 Ш, Соловьев А С Аргонно-плазменная коагуляция в эндоскопическом лечении гастро-дуаденальных кровотечений //Дальневост мед журн 2007 № 1 Хаб -С 107

Соловьев А С Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса // Анналы хир. 2007 № 1 М , -С 29-33

Мумладзе Р Б , Розиков 10 Ш , Гоголашвили Д Г , Соловьев А С. Применение эндоскопического радиоволнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Мсллори-Вейсса //Анналы хир 2007 №5 М,-С 29-32

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

две диссеминированное внутрисосудистое свертывание

дпк двенадцатиперстная кишка

жкт желудочно-кишечный тракт

жкк желудочно-кишечное кровотечение

пжк пищеводно-желудочное кровотечение

ИБС ишемическая болезнь сердца

гпод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

оцк объем циркулирующей крови

эгде эзофагогастродуоденоскопия

АПК аргонно-плазменная коагуляция

РВК радиоволновая коагуляция

иг инъекционно-инфильтративный гемостаз

итт инфузионно-трансфузионная терапия

емв синдром Меллори-Вейсса

СО слизистая оболочка

эг эндоскопический гемостаз

F степень кровотечения по классификации J Forrest

Подписано в печать «20» Декабря 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 605

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из верхних отделов пищеварительного тракта была и остается нестареющей страницей разделов экстренной абдоминальной хирургии. Она всё ещё требует к себе пристального внимания клиницистов в связи с большой распространённостью данной патологии. Отсутствие общепринятой концепции диагностики и лечения больных с острыми ЖКК, сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков оперативного вмешательства, а так же юридические аспекты при отказе пациентов от оперативного вмешательства, во многом предопределяют высокий уровень осложнений и летальности и ещё раз подчеркивают важность обсуждаемой темы. Панцырев Ю. М. 1990., Федоров Е. Д., Кубышкин В. А. 1997., Llach J. 2001 [45,61,90].

Острые ЖКК являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. В последние годы по литературным данным зарубеленых и отечественных авторов, частота развития острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неязвенной этиологии связанная с развитием синдрома Меллори-Вейсса составляет 5-15%, занимает 3-4 место среди причин развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это связано с увеличением числа больных с патологией желудочно-кишечного тракта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагиальный рефлюкс, эзофагиты, гастриты, а также улучшение диагностических методик распознавания синдрома Меллори-Вейсса и социальными факторами, такими как - алкоголизм, ухудшение качества продуктов питания. Рассказов А.К. 1992., Баткаев А. Р. 2002., Борисов Д. Н. 2001., Tanabe S., Saigenji К. 1998., Chung I. К. 2002 [3,4, 46, 74].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Меллори-Вейсса и расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, а также успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и колеблется от 5 до 10 %. Дубинская Т. К. 2000., Луцевич Э. В. 1991., Carre D. 1996., Skok P. 2003 [22, 31, 73, 106].

По литературным данным последних лет число рецидивных кровотечений у больных с синдромом Меллори-Вейсса колеблется от 20 до 35%. Оганесян Л. Е. 2002., Загидов М. 3. 2005., Church N. I., Palmer К. R. 2003 [25,43,75].

Неоднозначным является отношение к роли эндоскопии при острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта - одни специалисты отводят ей скромную роль предоперационного диагностического исследования, другие видят в ней универсальное средство, призванное решить большую часть проблем, связанных с этой нозологией. Селезнев Г. И. 2000., Huang S. Р. 2002 [52, 85].

Внедрение в клиническую практику сверх-ширококанальных эндоскопов, современных видеоинформационных систем открыла новый этап в диагностике и лечении острых ЖКК. Обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных коллективных действий всей бригады специалистов, данные эндоскопические и хирургические технологии позволяют продуктивно выявлять источник кровотечения и проводить первичный гемостаз. Aabakken L. 2001., Gunay К. 2001., Ertekin С. 2002 [69, 82, 84].

Известные методы лечебной эндоскопии, такие как: радиоволновое воздействие на источник кровотечения, аргонно-плазмепная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные способы гемостаза, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие, нанесение плёнкообразующих веществ и медицинского клея, орошение источника кровотечения гемостатиками местного действия, расширяют арсенал возможностей по выполнению эффективной остановки и профилактики острых ЖКК, позволяя при необходимости выиграть время для подготовки больного к неотложной операции, а у ряда пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелыми соматическими состояниями вообще отказаться от неё. Панфилов Б.К. 2000., Church N. I., Palmer К. R. 2003 [44, 75].

Несмотря на довольно высокую эффективность эндоскопического гемостаза выше перечисленными методами, у клиницистов не сформировалось единого мнения о доминировании какого-либо из методов эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейсса.

Возможности неоперативного гемостаза значительно возрастают с внедрением тактики активной динамической эндоскопии, позволяющей оценить эффект воздействия примененного эндоскопического метода гемостаза и при необходимости повторить его.

Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями.

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения эффективности известных методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надёжно проводить профилактику его рецидивов на всех этапах лечения, что значительно снизит количество экстренных операций и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.

Поэтому, исходя из имеющегося многолетнего опыта в клинике комплексной диагностики и лечения острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта при синдроме Меллори-Вейсса, мы поставили перед собой ряд задач направленных на изучение и разработку надежных способов эндоскопического и хирургического гемостаза, профилактику возможных послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса путем совершенствования методов локального эндоскопического гемостаза.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему эндоскопического гемостаза и поэтапного лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.

2. Усовершенствовать существующие традиционные эндоскопические методы гемостаза в сочетании с радиоволновой и аргонно-плазменной коагуляцией, применяемые при синдроме Меллори-Вейсса.

3. Установить показания к применению методов аргонно-плазменной и радиоволновой коагуляции при нарушении целостности слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода.

4. Уточнить противопоказания и клинические ситуации, когда выполнение сочетанных эндоскопических способов гемостаза невозможно или нецелесообразно.

5. Провести сравнительную оценку эффективности выполняемого гемостаза при использовании комбинированных эндоскопических способов остановки кровотечения.

6. Изучить ближайшие результаты применения комплекса эндоскопических вмешательств у пациентов с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями применяемых для остановки и профилактики рецидивов кровотечения.

Научная новизна

Доказана эффективность комплекса эндоскопических методов диагностики острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием видеоинформационных систем, для точного выявления источника, характера и активности кровотечения.

Сформулированы принципы и особенности неотложного эндоскопического осмотра с использованием видеосистемы в условиях неотложной хирургии.

На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая эффективность комплекса эндоскопического гемостаза в лечении больных с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями.

Доказана необходимость проведения динамической эндоскопии у больных с наличием признаков большого риска рецидива кровотечения.

Определены показания, противопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимости от патофизиологических особенностей причины кровотечения.

Разработан алгоритм динамической ЭГДС и лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса за счёт проведения комплексной эндоскопической гемостатической терапии и профилактики рецидива кровотечения.

Научно-практическая значимость работы

Усовершенствован метод эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции и радиоволнового воздействия на источник кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса.

В клинике апробирован и внедрен в практику новый аппарат «Фотек ЕА-140» для эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции, изучен результат его применения для остановки кровотечения и профилактики его рецидива при синдроме Меллори-Вейсса.

Внедрение в клиническую практику нового комплекса эндоскопических вмешательств позволило повысить качество и эффективность диагностики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Реализация активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики позволило улучшить качество лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.

Детально разработана методика применения новых способов эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации, характеристики источника кровотечения и его активности. Определено, какой именно метод или их комбинацию следует использовать у конкретного больного, и в каких ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно.

Использование методов эндоскопического гемостаза, выполняемых в первые часы госпитализации у большинства больных, позволило избежать экстренных операций на высоте кровотечения, и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях.

Личный вклад соискателя

Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования. Самостоятельно и в качестве ассистента выполнял эндоскопический гемостаз, осуществлял динамическое наблюдение и лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса, систематизировал и анализировал после статистической обработки полученные данные.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля, и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина (г. Москва). Материалы работ использованы в процессе усовершенствования врачей на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии и кафедры эндоскопии РМАПО.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на V-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, кафедры эндоскопии РМАПО, отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина 23.06.2006г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Список научных работ, опубликованных по теме

1. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розиков Ю.Ш., Соловьёв А.С., и соавт. Диагностика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на догоспитальном этапе у больных хирургического профиля. // Сборн. Тез.: "Проблемы амбулаторной хирургии".-тез. докл. V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М - 2004. С. 152-155.

2. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Соловьёв А.С. Аргонно-плазменная коагуляция в эндоскопическом лечении гастро-дуаденальных кровотечений. //Дальневосточный Медицинский журнал №1. Хаб. - 2007. С. 107.

3. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Эминов М.З., Соловьёв А.С. Применение метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6. М. - 2006. С. 61-64.

4. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Гоголашвили Д.Г., Соловьёв А.С., и соавт. Применение эндоскопического радиоволнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. //Анналы хирургии №5. М. - 2007. С. 29-32.

5. Соловьёв А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. // Анналы хирургии. - № 1. М. - 2007. С. 29-33.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающей клиническую характеристику больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 68 отечественных и 49 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная комплексная система диагностики поэтапного лечения с использованием комбинированных методов эндоскопического гемостаза (инфильтрационный гемостаз в сочетании с методом аргонно-плазменной коагуляции или радиоволновой коагуляции) и последующей адекватной гемостатической терапией в 92 % случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения, а также значительно сокращает время обследования и пребывания больных в стационаре с 14 суток до 7 суток.

2. Использование зонда-аппликатора с подачей аргона под 90° градусов при выполнении эндоскопического гемостаза методом аргонно-плазменной коагуляции позволило повысить качество и эффективность проводимого гемостаза в труднодоступных зонах пищевода и желудка. Использование радиоволновой коагуляции в сочетании с проведением медикаментозной терапии и динамической ЭГДС у больных с высоким риском повторного кровотечения позволило достоверно уменьшить количество рецидивных кровотечений с 42% до 8%.

3. Показанием к применению метода аргонно-плазменной коагуляции в комбинации с инфильтративным методом эндоскопического гемостаза являются эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения (Fla,Flb). У больных с картиной состоявшегося кровотечения (F2a,F2b) для профилактики рецидивных кровотечений показано сочетание метода радиоволновой коагуляции в комбинации с инфильтративным методом эндоскопического гемостаза.

4. Противопоказаниями к проведению локального гемостаза эндоскопическими методами является наличие у больных искусственных водителей сердечного ритма, стенозы пищевода несоответствующие диаметру эндоскопа, крайне тяжелые состояния пациентов.

5. Дифференцированное применение инъекционно-инфильт-рационного метода эндоскопического гемостаза в комбинации с аргонно-плазменной и радиоволновой коагуляцией, их рациональное использование повышает эффективность проводимого локального гемостаза и снижает количество экстренных оперативных вмешательств выполняемых на высоте кровотечений с 12 % до 2 %.

6. Адекватно проведенный эндоскопический гемостаз, выполнение контрольных ЭГДС с последующей корректной терапией сопутствующих заболеваний у больных с синдромом Меллори-Вейсса, позволило сократить количество летальных исходов с 8% до 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические лечебно-диагностические вмешательства следует выполнять в течение первого часа с момента поступления больных с ЖКК в стационар или отделение реанимации.

2. Выполнять ЭГ необходимо после стабилизации состояния больных и подготовки верхних отделов ЖКТ к осмотру под адекватным анестезиологическим обеспечением.

3. Выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза у больных с синдромом Меллори-Вейсса необходимо начинать с обкалывания места разрыва слизистой оболочки кардио-эзофагиального перехода гемостатическими препаратами, а затем применять дополнительные методы воздействия на источник кровотечения (АПК, РВК).

4. Если на момент осмотра источник активного кровотечения (Fib) расположен в трудно доступной зоне и разрыв слизистой длинный и глубокий или их несколько для более успешного гемостаза рекомендуется применить аргонно-плазменную коагуляцию.

5. В случаях, когда на момент осмотра нет картины активного кровотечения, но сохранены стигмы состоявшегося кровотечения (F2a, F2b), необходимо выполнить радиоволновую коагуляцию поверх фиксированного тромба, не удаляя его, в целях профилактики рецидивного кровотечения.

6. При наличии у больных двух или более неблагоприятных признаков рецидива кровотечения показано проводить контрольные эндоскопические исследования в динамике, проводить мониторинг состояния, а при необходимости повторные эндоскопические гемостатические мероприятия.

7. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству служат безуспешные повторные попытки эндоскопического гемостаза, или при рецидивных (Fla) более массивных кровотечениях, в сомнительных ситуациях, когда источник активного кровотечения не визуализируется, а общая кровопотеря большая.