Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении диабетической ретинопатии

На правах рукописи

СОСОРОВА ДАРИМА ВЛАДИМИРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой сч епени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005 г

Работ выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Красноярском межрегиональном центре микрохирургии глаза им П Г Макарова.

Научный руководи!ель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Лазаренко Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поспелов Валерий Иннокентьевич

кандидат медицинских наук Вайник Дмитрий Евгеньевич Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита диссертации состоится « ЗМ » 2005 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального areinciBa по здравоохранению и социальному развитию»

(660022, Россия, г Красноярск, у лица Партизана Железняка, 1; тел.(3912) 20-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(660022. Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Авторефераг разослан « ^ »

МЛ/ 2005 г

Ученый секретарь диссертационно] о совета, у

кандидат медицинских наук, h/P/^ '

доцент ^УГ п'^и^ Кочегова Людмила Викторовна

3(/68

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТ*: СОКРАЩЕНИЙ

В КМ вичоконтрасюпериметрия

В114 высокие прос'фанственные час го i ы

ВСЛ внуфенняя сонная артерия

1 A i лазпичшя ар i ерия

ДР диабсхическая режнопатия

/1.Р1 - пенролиферагивпая диабетическая режнопашя

ДРП - прспролиферажвная диабстическая регииоиашя

ДРШ пролиферажвпая диабетическая ретинопатия

ЗВКН - зрительный вызванный корковый потенциал

311 зрительный нерв

ИПСД - инсулиннезависимый сахарный диабе i

КИМ - компьютерная периметрия

КЧ - контрастная чувствительность

КЧСМ критическая частота слияния мельканий

MJ) (mean defect) - величина дефекта

НВР нейро-васкулярная реакция

HJ14 низкие прос гранственные част оты

ОЗ - острота зрения

PSD (pattern standard deviation) - среднее отклонение от образца, скорректированного но возрасту 114 пространственная частота

Г14С - порог электрической чувствительности сетчатки

РК - peo) рафический коэффициент

POI' - реоофтальмо1 рамма

РЭГ - реоэнцефалограмма

С/1 сахарный диабет

С114 - средние пространственные частоты

ЧЭС - чрескожная электростимуляция

ЭРГ - электроретинография

Актуальное ib проблемы

] /родолжающийся росл распространенности сахарною диабета (СД) и ею шндпих осложнений со стропы органа зрения, приводящих к иивалидпос1и и cjicuoic, свиде1ельствуе! об аюуальности и социальной значимости рассматриваемой проблемы (Дедон ИИ, 2003) По данным Всемирной ор)анизании здравоохранения. в мире насчитывается более 150 млн. больных СД и примерно столько же не выявлено. По npoi нозам эксперюв эюй ор1апи'.ации число больных будет каждые 5 лет удваиваться (Экгардт В.Ф., 2001).

СД одна из серьезнейших проблем нашего времени, ее масштабы продолжаю! увеличивайся и ?атра1ива!ь интересы людей всех возрастов и всех стран, и является одной из наиболее серьезных проблем современной мировой медицины. Pacnpoci раненное п, СД широко варьируе1 среди населения в ?ависимосги от географических зон проживания и образа жизни. Известно, чю до 50% СД в пожилом возрасте остается не выявленным (Астахов Ю.С.с соавт. 2004; Танбаева Г 3., 2003). Инсулиннезависимый СД составляет 85-90% среди всех форм СД и ею фактическая распространенное гь в 2-3 раза превышает pei истрируемую распространенность СД по обращаемости, и представляет собой основную угрозу состоянию здоровья населения планеты (Аметов А С. с соавт., 2001).

Важно помни 1ь, что даже выраженные диабстические изменения со стороны шазною дна мотут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Это свидетельствует о необходимости раннею выявления неблагополучия в зрительной системе с целью проведения своевременной профилактики сосудистых осложнений или терапии па начальных этапах (Астахов Ю.С.с соавт.2004; Дедов ИИ с соавк, 2003; Супцов Ю.И с соавт., 2002).

Диабетические поражения зрительно! о нерва встречаются значительно реже, чем дру) ис изменения на тлазпом дне Частота поражения зрительно!о нерва при СД, по данным различных авторов, колеблется oi 0,6 до 30,7% (Трон Н.Ж., 1968: Форофонова Т.Н. с соавт.. 1984; Algan М., el al, 1993; Sheibacheva L.,el al, 1997; Миленькая Г.М с соавт, 1998) J акая разница наблюдений обьяснястся разным методологическим уровнем исследований и трудностью дифференциальной диапюстики при поражениях ЗН у больных СД друюго происхождения (табачной, алкоюлыюй, медикаментозной интоксикаций).

Проблема ДР является недостаючно исследованной в плане рациональной терапии и предупреждения осложнений со стороны

зрительного анализатора ("Данилова А.И , 1985) Доказано положительное влияние компенсации метаболических нарушений и нормализации артериального давления, получены данные о высокой эффективности артонлалеркоатуляция (АЛК) сетчатки и витрэктомии, оценена медицинская и экономическая эффективность скрининговых программ по раннем} выявлению диабетических изменений (Астахов К) С с соавт.. 2001. Эктарчт В Ф . 2001, Аметов А С., 1999; Нероев В.В . 2000). С целью \лучшения проведения возбуждения в зрительном нерве многие рекомендуют сосудорасширяющие препараты, ви'амины, биологические стимуляюры (Салдан И Р . 1984: Вайник Д.Е , 2000, Гаврилова Н А , 2003; Трофимова С.В , с соавт , 2001). Несмотря на успехи в изучении патогенеза ДР, до сих пор не найдено метода, способного ее излечить. Поэюму очень важным является поиск новых эффективных средств для замедления патологического процесса.

Особую актуальность приобретают в последнее время вспомогательные - физические лечебные факюры, оказывающие как местное, так и общее воздействие, активизирующие адаптивные реакции организма, способствующие улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов (Оковитов В.В., 1999, Куликов А.Г., 2002). Известно, что чрескожная электростимуляция глаза, предложенный С.Б. Компанейцем (1985). получила широкое распространение. Метод эффективен не только при атрофии зрительного нерва разного генеза, но и при дистрофических процессах в сетчатке, амблиопии, миопии, ишемической нейропатии, компенсированной глаукоме, при поражении нервно-мышечно! о аппарата и др. (Сосин И Н„ Левченко О.Г., 1988). Однако, а пкерагуре отсутствуют сведения о возможности применении чрескожной э текгростимуляции зрительного нерва при таком грозном осложнении СД, как ДР.

В связи с этим остаются вопросы исследования состояния зрительных функций и коррекции гемодинамических нарушений при включении в комплексное лечение физиотерапевтического метода с )чешм функционального состояния сосудов тлаз при ДР

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения поражений зрительного нерва > больных диабетической ретинопатией.

Задачи исследования: 1. Исследовать состояние зрительного нерва у больных

диабетической ретинопатией в зависимости от ее стадии.

2. Сравни )ь соаояпие ин/раокулярной юмодинамики со с 1 сисныо поражения фшельпою нерва у 6oii.iii.ix чиабешческой ретинопатией.

3 Оцени н> )ффск1инпос1Ь чреекожной э ююроешмуляции

зриюльною нерва у больных диабешчсской решнонажей с поражением •фи1слыюю нерпа.

Научная новизна рабопл

Впервые с помощью комплексною оф)альмоло1 ическою обследования больших диабешчсской решнопашей щучена аепень нарушения фительпою нерва. Показано, чю нарушения проводниковой функции зрительно) о нерва коррелирую] с выражешюоыо решнальных изменений Определены наиболее значимые показатели для диагностики нарушений функции зрительно!о нерва.

Впервые в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией использована чрескожпая электрос: имуляция зрительного нерва, чю способе)вовало улучшению ишраокулярпой юмодинамики, функциональной акшвпосш первого и вюрою нейронов се)чагки и повышению зрительных функций.

Практическая значимое и.

При обследовании больных диабетической ретинопатией необходимо выявляй» нарушения функции зрительного нерва

Доказана целесообразность применения в комплексном лечении больных диабешчсской режпопатией чреекожной элскфосжмуляции зрительного нерва, чю позволило улучши 1Ь резулыаш лечения данной кат о ории больных.

Основные положения, ныносимые на защшу

Диабетическая режнонажя сопровождае!Ся поражением фшелыюю нерва, находящемся 1! прямой связи со стадией заболевания и зависящем от особенное 1 ей ишраокулярпой юмодинамики.

Включение чреекожной хнсктростимуляции зриюльною нерва в комплекс лечения больных диабежческой рс)ипопа1ией позволяо улучшить иптраокулярпую Iемодинамику. повысил, функциональную активность зриюлыюй системы.

Внедрение в нракшку Иснользоватн.гс в диссср1ации меюды диашоешки и лечения поражений зриюлыюго нерва при ДР впедреш.! и применяются в Межрегиональном центре микрохирургии глаза им. П. Г. Макарова в г. Красноярске с 2.003 юда и 1! о)делепии микрохирургии глаза Республиканской больницы им ПА Семашко в ) Улан-Удэ с 2004 года. Основные положения работы использую 1ся в учебном процессе па

кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Красноярская i осударственная медицинская академия Федерального агенте 1ва по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2002-2005): межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (2003); конференции офтальмологов КМЦМГ им П Г Макарова (2005), заседаний ассоциации офтальмологов Красноярского края (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 в центральной и зарубежной печати

Получено ) удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию» (№2389 от 17 12 2004) «Метод чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных диабетической ретинопатиеи».

Структура и объем работы

Диссертация из южена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Она иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель включает 24! источник информации, из них 163 отечественных и 78 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Работа носила клинический характер. Клинические исследования больных СД, осложненном ДР, были проведены на базе отделения микрохирургического лечения лазером и отделения дневного пребывания Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова. Динамику функциональных показателей регистрировав на базе отделения функциональной диагностики КМЦМГ.

Под нашим наблюдением находились 150 пациентов с ДР Из них 30 больных ДР I, 62 - с ДРП, 58 - с ДРП1 по классификации Е. Kohner, М. Porta (1992).

Все пациенты были разделены на две группы исследования-

I 62 больных ДР, коюрым проводилось медикаментозное лечение без элсктростимулиции зрик-льпого нерва. Из них. 31 пациент с ДР II, 31 с ДР III.

II 88 больных СД, коюрые разделены на подгруппы.

А 30 нацистов с ДР1 амбулаторпо получали ютько элсктростимуляцию зрительного нерва.

В 58 больных СД, из них 31 нацист с ДР И и 2.7 пациентов с ДР III стационарно получали комплексное лечение (медикаментозное, лазерное) с применением мтект ростимуляции зрительного ггерва.

целях Чроскожнуго электростимуляцию зрительного нерва проводили на приборе «1СОМ» и ocyrrreciвляли гго методике Р.Б. Комнансец. Метод заключается в следующем- активный электрод накладывают на верхнее веко пациента, поочередно через паузу в 30 сек., гемноралыго и назально при закрытых глазах пациента. Эта процедура повторяется дважды. Индифферентный электрод с большой контактной поверхностью крепяi гга предплечье с прокладкой из 4-х слоев марли, смоченной физраствором. Функциональное состояние глаза при стимуляции контролирую! по возникновению зрительных ощущений фосфепов. Перед началом электростимуляции, в определения параметров стимулирующего тока, проводят диагностические исследования ■электрической чувствительности зрительного анализатора гго порогам возггикгговеггия электрофосфснов (определяется сила тока) и определение критической частоты снижения и исчезновения элегарофосфенов (определяется частота тока). Курс лечения -5-7 сеансов, через деггь. Предлагаемый метод позволяет улучшить гемодинамичсскис и функциональные показатели глаз, нормализовать обменные процессы, восстановить жизнедеятельность нервных волокон, находящихся в состоянии парабиоза, у величин, скорость проведения нервных импульсов в зрительном тгерве (Сосин И.II., Левченко O.l'., 1988).

В комплексное лечение больных ДРП и ДРШ включали паравазальиую аргоплазеркоатуляпию сетчатки используя аргоновый лазер «Повус 2000» фирмы «Coherent» (США). При ДРП наноси ни в среднем 116 коагулятов за 1 сеанс ггри размере пятна 200 мкм, при мощноеIи излучения от 110 до 200 мВт (в среднем 146 mBi) и экспозиции 0,1 сек. Параметр),! лазерного воздействия у пациентов с ДРШ были следующие среднее количество коагулятов за один сеанс 105. диаметр нягна 200 мкм, мощность от 120 до 200 мВт (в среднем 156 mBi). экспозиция 0,1 сек. Общее количество сеаггсов гга один глаз 2-3. Достаточными считали коагуляты I—IT степени но классификации Zweng, Little, Peabody (1969)

Больным ДР1. получившим электростимуляцию зрительного нерва в амбулаторных условиях, аргонлазеркоа1 уляцию не проводили.

В работе нами учитывались следующие показатели' иол нацистов, возраст, продолжительное!!. СД, продолжи!ельносiь ДР.

Проверку остроты зрения проводили с помощью стандартных таблиц Сивцева -Головина с коррекцией очковыми линзами из стандарты* наборов но общепринятой методике.

1 (ериферическое поле зрения исследовали сфероперимстром фирмы «Carl Zeiss lena» и компьютерным периметром фирмы «Humphrey I jcld Analy/er II, Models 750». При оценке данных компьютерной периметрии учитывали следующие показатели: среднее отклонение MD представляет собой среднее поднятие или опущение ноля по сравнению с нормальным образцовым полем, PSD - обозначает среднее отклонение от образца, i.e. степень отклонения формы измеренного ноля нацмен i а от нормального, скоррект ированного но возрасту эталонного ноля.

Тонометрию проводили бесконтакт ным тонометром «XPKRT NCT PUJS» фирмы «RKI1IKRT», при необходимости с использованием тонометра Маклакова.

Биомикроскопию осуществляли с помощью щелевой лампы фирмы «Carl Zeiss lena».

Офтальмоскопию проводили только в прямом виде элек грооф i альмосконом ОР-2М.

Комплекс элекгрофизиологической диапюстики включал определение критической час юш слияния мельканий, порога электрической чувствительности сетчатки, лабильноеш зри тельного нерва. Электроре типографию проводили с помощью элсктролщефалографа hEG 8S и фотостимулятора I TS 21 «Medikor» (Венгрия).

Измерение пространственной контрастной чувствительности глаза проводили при иомоши программною обеспечения «Зебра», версия 2,1 (Россия). Сшмунами служили черно-белые синусоидальные решетки вертикальной ориентации с пространственными частотами от 0,5 до 16 цикл/град.

Для выявления натоло! ических изменений тз зрительном нерве исследовали зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) при помощи npoipaMMHOlO обеспечения Win EKG, версия 1,4 (Россия). При оценке результатов описания ЗВКП использовали совокупность координат основных пиков латентностей (N75, Р]0о, N145), амплитуд (1'юо, N,45).

Измерение диамсфа ЗП проводи пи в 4 х мм oi заднею полюса тлазною яблока с номощыо ультразвуковою аппарата А/В SCAN SYSTLM MODUL «Humphrey 837» (США). Для более объективною суждения об изменениях диаметра зрительно! о пер/за нами исследована кош рольная lpyinia бе* какой-либо патологии глаз. Проведено исследование на 18 здоровых пшах у лиц обоею пола, средний возраст 54,6^6,6 лет кймерение проводили фоекрагно, ш окончательный результат брали среднее значение.

Лабораюрная диагностика включала определение: развернутого апалит крови, глюкозы крови, общего холестерина, гликсмическою профиля, гликолишрованного гемоглобина, общего анализа мочи.

Основным методом исс гедовапия 1емодинамики пта*а и головною мозга была peoiрафия, которою проводили на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар - РЭО 201» (Россия) с автоматическим расчетам показателей рео1раммы при помощи пакета программного обеспечения «RF.G, версия 3.2» В работе использовали витальный и количественный мегод оценки реограмм.

Для определения типа НВР тлаза и функциональною состояния ишраокулярных сосудов использовали холодовуго

реоофтальмографическую пробу и методику ее оценки, предложенные В.И. Лазаренко, И.М. Корниловским (1978).

Данные клинических исследований подвертли математико-ст атистической обработке разностным методам для двух зависимых (парных) выборочных совокупностей с использованием средних величин, их стандартных отклонений и критерия Стыодевта Надежность рассчитываемых статистических оценок принимали при 95% уровне значимости (р<0,05). Расчеты статистических показателей провели на персональном компьютере IBM/PC AT 486 с использованием пакета программ статистических расчетов Statistic for Windows v 4.3.

Результаты и их обсуждение

В I труппе пациентов, независимо от тина НВР глаз, в результате проведенного курса стандартного лечения не наблюдали существенного повышения ОЗ как у пациентов с ДРП, так и у пациентов с ДРШ (табл.!).

Таблица 1

Динамика острогы зрения (с коррекцией) у пациентов I группы при ДРН и ДР1Н в зависимости от типа НВР глаз, т\1±т_

Тип НВР ДРП ДРШ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нормотонический 0.72*0,03 0,80±0,03 0,59*0,03 0,63±0,03

Гипертонический 0,7 N0,03 0,77*0,04 0,53 J 0,03 0,56-гО, 04

Гипотонический 0.65-t0,03 0,70^0,03 | 0.50Ю,03 0,53*0,04

По данным ВКМ, в I группе пациентов показатели КЧ в некоторых областях ПЧ существенно увеличивались, а в некоторых несущественно, как у пациентов с ДРП, так и у пациентов с ДР III

У всех пациентов I группы, по данным компьютерной периметрии, среднее отклонение MD, т е. величина дефекта и PSD, т.е. среднее отклонение от образца, скорректированного по возрасту при нормотоническом и гипертоническом типах НВР глаз уменьшались (р<0,05) У пациентов с гипотоническим типом НВР достоверных различий этих параметров в процессе лечения не выявлено - р>0,05

После проведенного курса лечения у всех пациентов I группы практически не изменилось исходное состояние папилломакулярного пучка (табп. 2). и мы не отметили достоверной динамики показателей КЧСМ (р>0,05).

Таблица 2

Динамика показателей КЧСМ у пациентов I группы с ДРН и _ДРШ в зависимости от типа НВР глаз, М±т, Гц___

Тип НВР ДРН ДРШ

Т1 До лечения После лечения До лечения После лечения

Нормотонический 40,1*0,2 39,4±0,2 37,5^0,2 37,0*0,2

Гипертонический 39,7±0.1 39,9±0.1 36,7±0,2 36,2±0,2

Гипотонический 39,6±0,2 38.9±0,3 35,9±0,3 35,4±0,2

Снижение Г1ЧС у пациентов с ДРП (табл. 3) зафиксировано только у больных с нормотоническим типом НВР глаз всего на 1,7% (р>0,05). При гиперюническом типе НВР глаз отмечено повышение ПЧС на 6,8%,

а при гипотоническом типе - на 11,6% (р>0,05). Тенденция к ухудшению функционально! о сосюяния се шатки зафиксирована у пациентов с ДРШ, особенно при гипотоническом типе НВР глаз

Таблица 3

Динамика показа(елей НЧС у нацистов I группы при ДРИ и

Тип НВР

Нормотоничсский

Гипертонический

Гипот оничсский

ДРИ ДРШ

До лечения После До лечения После

лечения лечения

231,0±3.4 228,5л4,8 288,9< 9,5 308,4i6,3

245,5*6,8 255,8i5,1 320.3J-7.8 ^ 347,0±5,3

244,3)5,2 261,8±4,5 329,0 L5,0 342,3 i 5,3

Лабильность зрительного нерва у пациентов с ДРП до лечения находилась в пределах физиологических колебаний (табл.4). После проведенного курса лечения только у пациешов с i ипертоническим типом НВР глаз отмечено умеренное повышение (р<0,01). У больных ДР III с пормотопическим типом НВР зафиксировано умеренное увеличение, но оно было несущественным.

Таблица 4

Динамика показателей лабильное!и зрительно) о нерва у пациентов I группы при ДРИ и ДРШ в зависимое!и от тина IIBP

I лаз, М±т, Гц

ДРИ ДРШ

Тип НВР До лечения После До лечения После

лечения лечения

Нормотопический 39,4±0,2 38,7i0,2 1 36,9+0,2 37,4±0,2

Гипертонический 39,9±0,1 40,3i0,l¥* 35,6±0,4 35,(Ш),5

Гипотонический 40,5^0,2 40,Öi0,l "1 34,9-. 0,3 33,9±0,4

Достоверность ср. арифм. разности - *р<0,001, **р<0,01,***р<0,05

В связи с тем, что вышеуказанные методы исследования (КЧСМ, ПЧС) носят субъективный характер и служат в качестве ориентировочного 1еста, нами проведены другие исследования, которые позволяют более объективно судить о состоянии зрительно-нервного аппарата.

Так. зафиксирована тенденция к улучшению параметров ЭРГ как волны сА>>, так и волны '<В>> у больных 1 группы независимо от типа НВР.

ЗВКП рассматривается нами как объективно регистрируемый процесс, обусловленный функционированием зрительного анализатора и набчюдаемый на уровне его центральных отделов У всех пациентов I группы отмечена 1енденция к улучшению проведения нервных импульсов по зрительному пути при всех типах НВР глаз.

При анализе динамики показателей диамефа фительного нерва у пациентов с ДР II и ДР III выявлена тенденция к увеличению его независимо oi inna НВР При этом мы предполагаем, что при медикаментозном лечении увеличивается кровенаполнение сосудов ЗН и тем самым объясняется незначительное его увеличение в диаметре.

Суммарное кровенаполнение в сосудистом тракте до лечения у больных Г труппы с нормотоническим типом НВР было выше, чем у больных с другими типами Нами не отмечено существенной динамики в показателях РОГ после курса мкдикаменгозного лечения (рис.1)

Нормотонический Гипертонический Гипотонический Тип НВР

□ До лечения Н После лечения

Рис. 1. Динамика РК у пациентов с ДР II (группа I) в зависимости от типа НВР глаз, %о.

Проведенное исследование показало, что эффективность электростиму тяции зрительного нерва выразилась в улучшении ОЗ у всех пациентов II «А» подгруппы, независимо от типа НВР глаз (табл. 5). Наилучшего результата удалось добиться у лиц с нормотоническим типом НВР глаз, где повышение ОЗ наблюдали у 97.5% пациентов (р<0,001). После лечения у пациентов с гипертоническим и гипотоническим типами

I IBP повышение ОЗ отметили у 86,3% (pO.OOl) и 83,3% пациентов (р<0,01), соответственно.

Таблица 5

Динамика остроты зрения (с коррекцией) у нацией гов II «А» группы с ДР1 в зависимое! и oi i ииа НВР глаз, Mim, Гц

Тип IIBP

Нормогонический

Гипертонический Гипотонический

До лечения

0,77+0,02

0,75+0,04

0,721-0,05

ДР1

После лечения

0,05x0,02*

0,92+0,03* 0,88>0,04**

Достоверность ср арифм. разности - *р<0,001, **р<0,01,***р<0.05

Повьпиеиие остроты центрального зрения свидетельствует о наличии относительно морфологически сохранных нервных волокон в периферических отделах зрительного пути, функция которых под влиянием элек гростимуляции улучшилось.

Поскольку определение ПЧ служит критерием улучшения проведения возбуждения по зрительным путям и позволяет дать углубленную комплексную оценку функций органа зрения, нам было интересно посмотреть динамику ВКМ у наблюдаемой группы пациентов. Курс лечебных элсктростимуляций оказывал положительное воздействие на модуляционно-передаточную функцию зрительной системы у больных ДР1, независимо от НВР глаз (р<0,01).

При анализе данных компьютерной периметрии установлено, что у пациентов II «А» подкупны было существенное расширение поля зрения и уменьшение величины его дефекта, независимо от типа НВР глаз, но наилучшая динамика зарегистрирована у пациентов с нормо тоническим и гипертоническим типами НВР.

После 'электростимуляции зрительного нерва отмечено улучшение функции папилломакулярного пучка в группе лиц с нормотоническим типом IIBP на 4,7% (р<0.001). Также зарегистрировано одинаковое увеличение этою параметра на 3,7% (р<0,001) у пациентов с гипертоническим и гипотоническим типами НВР глаз (габл. 6)

Таблица 6

Динамика показателей КЧСМ у пациентов II «А» группы с ДР1 в зависимости от типа НВР глаз, М±т, Гц___

Тип НВР ДР1

До лечения После лечения

Нормотонический 39,7*0,2 41,6±0,2*

Гипертонический 39,2*0,2 40,74 0,2*

Гипотонический 39,2±0,2 40,74 0,2*

Достоверность ср. арифм. разности - *р<0,001, **р<0,01,***р<0,05

Из всех •] ипов НВР глаз при ДР1 наилучшая динамика ПЧС (табл. 7) нами отмечена при нормотоническом и гипертоническом чинах, где его повышение составило 11,3% (р<0,001) и 17,6% (р<0,001), соответственно. При гипотоническом типе также отмечено улучшение функционального состояния палочкового аппарата сеччатки на 17,0% (р<0,001).

Таблица 7

Динамика показателей ПЧС у пациентов II «А» группы с ДР1 в зависимости от типа НВР глаз, М±га, мкА

Тин НВР ДР1

До лечения После лечения

Нормотонический 201,0±3,2 184,0*3,6*

Гипертонический 217,3*4,1 190,9*2,9*

Гипотонический 223,3±4,0 197,8*4,1*

Достоверность ср арифм. разности - *р<0,001, **р<0,01,***р<0,05

Элек i рост имуляция зригельною нерва оказывала положительное влияние на функциональную активность аксиального пучка (чабл.8). В группе с нормотопическим типом НВР глаз увеличение лабильности зрительного нерва отметили на 2,9% (р<0,001). У пациентов с i ипертоническим типом НВР глаз функциональная активность аксиальною пучка повысилась на 3,6% (р<0,001). Также нами отмечено достоверное улучшение моторной функции зрительно;о анализатора у лиц с шпочоническим чипом НВР г лаз на 2,9% (р<0,001).

Во II <<А» подгруппе зафиксировано существенное увеличение как волны «А» чак и волны «В», ччо говорит об улучшении работы, как первого, чак и второго нейронов сетчатки, независимо от типа 11ВР глаз.

Известно, что 3BK1I дополняют данные ЭРГ и в связи с этим мы исследовали с помощью регистрации ЗВКП состояние зрительно-

нервных путей у больных ДР I в процессе проведения электростимуляции зрительного нерва

Таблица 8

Динамика показателей лабильноои зрительного нерва \ пациентов II «А» 1 руппы при ДР1 в зависимости от типа НВР глаз, _________М±т, Гц __

Тип НВР ДР1

До лечения -1- После лечения

Нормотонический 39,9±0,2 41.1 J 0.2*

Гипертонический 39,6-4). 1 i 41,1+0,2*

Гипотонический 39.4-4),2 1 1 40,6-0,2*

Достоверность ср арифм разности - *р^0,001, **р- '0.01,*** р-'0,05

Электростимуляция способствовала улучшению проведения нервных импульсов по зрительному пути, т.е. отметили существенное повышение параметров латенгности и амплитуды 3BKI1, независимо ог типа НВР глаз

Электросгиму пяция, по-видимому, способе гвовапа улучшению кровоснабжения глаза. При этом отмечено увеличение диаметра зрительного нерва на 8,3% при гипертоническом типе НВР тлаз и на 10,0% (р<0,01 и р<0,05, соответственно) при гипотоническом типе НВР глаз, при нормотоническом типе диаметр зрительного нерва увеличился на 13,3% (р<0,001).

Суммарное кровенаполнение в сосудистом тракте тлаза и в бассейне внутренних сонных артерий, независимо от типа НВР глаз, существенно (р<0,01) улучшилось (рис. 2, 3).

3,5 3 2,5 2

I

1 5 1

0,5 0

Нормотонический

Гипертонический Тип НВР

Гипотонический

! До лечения 0 После лечения

Рис. 2 Динамика РК, по данным РОГ, у пациентов с ДР I (группа II «А») в зависимости от НВР, %о.

Нормотонический Гипертонический Гипотонический

Тип НВР

I

В До лечения ЕЗ После лечения

Рис. 3 Динамика РК, по данным РЭГ, у пациентов с ДР I (i рупна II «А») в зависимости от НВР, %о.

I lo мере npoi рессирования ДР регистрировали снижение ОЗ.

Проведенное исследование показано, но ^фективность электростимуляции фн тельного нерва при вк тючении ее в лечебный комплекс у больных ДР улучшила 03 у пациентов И «В» подгруппы, независимо от типа НВР паз (габл 9) Улучшение остроты центрального фения у больных ДР II выглядит посте курса комплексного лечения следующим обрадам у лиц с нормоюническим типом НВР глаз - у 90.9% пациентов (р<0,001). при гипертоническом типе - у 90,0% (р<0,001), при гипотоническом - у 85,0% (р<0,001).

После лечения у лиц с ДРШ и нормотоническим, и гипертоническим типами НВР глаз отмегити одинаковое повышение ОЗ у 83,3% пациентов (p^O.OOl, р<0,05, соответственно) Этектростимуляция способствовала улучшению остроты зрения у лиц с гипотоническим типом НВР глаз в 77,8% случаев (р<0,0!).

Таблица 9

Динамика остро!ы зрения (с коррекцией) у пациентов II «В» группы сДРИ и ДРШ в зависимости от типа НВР г лаз, !У1±т, Гц

Тип НВР ДРИ ДРШ

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Нормотонический 0,72±0,03 0,91 ±0,02* 0.51 ±0,03 0,72±0,04*

Гипертонический 0,68±0,03 0,86±0,03* 0,46±0.06 0,65±0,06***

Гипотонический 0,68±0,03 0,85^0.03* 0,43=0,04 0.61 ±0,04*

Достоверность ср арифм разности - *р<0,001, **р<0,01 ,*"*р'0,05

Для более точной оценки зрительных функций в динамике у пациентов с ДР, нами проведено исследование модуляционно-передаточной функции зрительной системы В зависимости от прогрессирования ДР у пациентов всех типов НВР глаз до лечения имело место существенное снижение КЧ во всем диапазоне ПЧ Наибольшим это снижение было в области средних и. особенно, высоких Г1Ч. Курс комплексного лечения оказывал достоверное улучшение модуляционно-передаточной функции во всех областях ПЧ но наилучшая динамика была у пациентов с нормотоническим и гипертоническим типами НВР глаз (р<0,01)

По данным компьютерной перимефии, у пациентов II «В» иодфупиы после лечения отметили существенное улучшение периферического зрения, особенно при пормотоническом и гипертоническом типах НВР глаз Нами оiмечено, что у больных ДР II после комплексного лечения среднее отклонение Ml) (величина дефекта поля зрения) снизилось при пормотоническом типе НВР на 4,69дЬ (р<0,001), а снижение PSD (среднее отклонение от образца, скоррек тированного по возрасту) составило 1,21 дБ (р<0,001). При гипертоническом типе НВР отмечено наибольшее снижение MD - на 2,35дБ (р<0,001), PSD снизилось после лечения в этой группе на 1,45дБ (р<0,001) Элек I рос I имуляция способствовало снижению МП на 2,02дБ (р<0,001) и PSD на 1,79дБ (р<0,01) при гипотоническом типе НВР глаз.

При пролиферативпой С1адии ДР функциональные нарушения были более выраженными. Проведенное комплексное лечение у пациентов этой группы при нормотоническом типе ПВР привело к снижению среднего отклонения MD на 2,27дБ (р<0,05), а среднего значения от образца, скорректированного по возрасту - па 1,54дБ (р<0,001). При гипертоническом типе также зафиксировано снижение MD и PSD на 2,16дБ и на 1,б0дБ (р<0,05). После лечения у лиц с гипотоническим типом НВР глаз отмечено несущественное снижение MD на 2,11 дВ (р>0,05), a PSD снизилось на 0,91дБ (р<0,05).

Проведенные исследования показали, что включение •элекфостимуляции зрительного нерва в комплексное лечение больных способствует достоверному улучшению функциональной активности папилломакулярного пучка у всех пациентов II «В» подгруппы, независимо от типа НВР глаз, как у пациентов с ДР II. так и с ДРШ (табл.10

1 аблица10

Динамика показателей КЧСМ у пациен гов II «В» группы с ДРИ и ДРШ в зависимости от тина НВР глаз, М±т, Гц

Тип НВР д PII ДРШ

До После Г До 1 После

лечения лечения лечения лечения

Нормот онический 38,9+0,3 41,5-10,3* 38,1+0,4 40,2+0,3*

Гиперт онический 38,1 Ю,5 40,3+0,2* 37,0+0,5 39,0+0,4*

Гипотонический 37,2+0,5 . - 40,0+0,3* 36,1+0,5 38,2+0,4*

Достоверность ср арифм разности - *р<0,001, **р<0.01,*** р<0,05

У нацист он с ДРП Шубина нарушения палочковою аппарата сетчатки была наибольшая в i руине лиц с гипотоническим типом ПНР, где после лечения отметили уменьшение IIЧС на 25.2% (р<0,001). При пормотоническом типе ПНР ыаз зарегистрировано значительное снижение ПЧС после комплексного лечения на 31.1% (р<0,00Г), а при гипертоническом тине на 27,0% (р<(),001), т е. функционирование палочковою нсйроэпителия сетчатки улучшилось (таби 11).

Таблица 11

Динамика показа!елей ПЧС у натщептон И «В» группы с ДРП и ДРШ в зависимое!и oi гина HBP i лаз, M-bm, мкА

Гип ПНР

Нормотопический Гипертонический Гит то топический

ДРИ

До лечения 218,2т 2,8

2.31,5^ 5,2

253^1 6А~

I ¡осле лечения "198,6 3,4*

191,0.3^5 *

215,5(4,9*"""

„ДРШ До~ лечения 303.9i.fl,

281,7116, 3Ö6.H 16,

После лечешя 229,419,7

230,67 гГ

253,3-тТз~"

Достоверность ср. арифм. разности_- *р<0,001, **р<0,0 1 ,**'р<0,05

Улучшение функциональною состояния палочковою аппарата сетчатки у пациепюв с ДР Ш и нормоюническим типом ПНР глаз после курса комплексною лечения отмечено на 49,7% (р<0,()01), а при гипертоническом типе на 34,1% (р<0,05). При гипотоническом типе НВР у лиц с ДРШ, также как и при ДРИ нами отмечено значительное ухудшение параметра ПЧС, где после курса лечения зафиксировано снижение на 35,2% (р<0,()5).

Таблица 12

Динамика пока га гелей лабильное i и гршельпого иерва у пациентов П «Б» «рунны нри ДРП и ДРШ в зависимости ог тина

НВР глаз, Mim, Гц

Гип НВР

Н ор М О ГО IТ и11 с с к и й 1 инер тонический Гииотонический

ДРИ

До

Лечения 38,5 ¡-0,4 38,110,5 "37,7 Й0,5

После лечении 41,54 0,2*_ 41,1 Го~2* 40,1 J 0,3*

ДРШ

До

лечения

36^9.10,4 36,3^0,6 35.8+0,5

Достоверность уз. арифм. разности - *р<0,001, **р<0,01 .*** р<0,05

После лечения 39,8Н),2* 40,1

38,4-10~4*

После проведенного курса лечения у лиц с нормотоническим и гипертоническим типами НВР глаз отметили одинаковое повышение лабильности зрительного нерва на 7,3% (р<0,001), что товорит об улучшении активности функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в области его аксиального пучка (табл.12). При гипотоническом типе ПВР глаз увеличение показателя отмстили - ira 5,8% (t -4,14, pcO.OOl).

Нами зарегистрировано значительное улучшение показателей лабильности зрительно!о нерва у пациентов с ДРШ, особенно в труппе с i ипертоническим таном ПВР, у которых тин параметр после проведенной юрагши увеличился на 9,3% (р0,001). При нормо') оническом и т ипотопическом типах НВР глаз показатель лабильности фительного нерва увеличился на 7,1% (р<0,001) и на 6,4% (р<0,001), соответственно, т.е. функциональное состояние сетчатки и зрительно! о нерва в области его аксиальпо1 о пучка улучшилось.

I lo данным ЭРГ отмечена существенная динамика функциональной активности наружных и внутренних слоев сетчатки как при ДРИ, так и при ДРШ, но наилучшая динамика зарегистрирована у пациентов с пормотоническими и гипертоническими типами IIBP.

Но данным, полученным с помощью записи 3BK1I, у всех пациентов II «В» подгруппы выявлено существенное улучшение параметров латентпости и амплитуды Рщо, особенно при нормо тоническом и гипертоническом типах IIBP. У больных ДРИ и нормотоническим типом ПВР лечение сттособст вовало снижению временных параметров РШо ЗВКП на 5,0% (р<0,001) и увеличению амплитуды коркового биопотенциала РШо па 41,1% (р<0,001). Включение элекфостимуляции зрительного нерва способствовало снижению латентнот о пика Рюо ЗВКП на 4.6% (р<0,001) при т ипертоническом типе, а при гипотоническом типе ПВР на 7,4% (р<0,001), т.е. отметили улучшение времени проведения возбуждения но зрительному пути. Амплитудные параметры у лиц с типертоническим и типотоническим типами II13P глаз повысились на 31,5% и па 30,2.% (р<0,001 и р<0,01, соответственно) У пациентов с ДР III при анализе записи ЗВКП, выявлено незначительное учучшение параметра латентпости Р10и ЗВКП после курса лечения у лиц с нормотоническим типом ПВР па 5,0% (р<0,05), чю товорит о тенденции улучшения активности нейронов II и III слоев. '1акже о i мечена тенденция к снижению этою параметра па 10,7% (р<0,05) при i ипер тоническом типе IIBP тлаз, а при i ипо i оническом типе на 14,2% (р<(),001). Было зафиксировано повышение амтшжудною

параметра Р|00ЗВКГ1 при нормотоническом типе НВР на 35,7% (р<0.001), чго способствовало улучшению проведения импульса по зрительному пути При гипертоническом и гипотоническом типах НВР было его повышение на 19,5% и 22,9% (р<0,05 и р<'0,01. соответственно)

Во 11 «В» подгруппе, независимо от типа НВР. отмечали существенное увеличение диаметра зрительного нерва (pO,OI), что при комплексном течении, по-видимому, приводит к повышению кровенаполнения сосудов зрптетьною нерва и тем самым объясняется его увеличение в диаметре

После комплексною лечения суммарное кровенапотнение в сосудистом тракте глаза и в бассейне внутренних сонных артерий, независимо от типа НВР глаз существенно улучшилось как при ДР 11, так и при ДРШ (р<0,05) (рис.4, 5, 6. 7).

3,5 3 2,5 2

I

1,5 1

0,5 0

Нормотонический Гипертонический Гипотонический

Тип НВР

□ До лечения И После лечения

Рис, 4 Динамика РК, по данным РОГ, у пациентов с ДР (I (группа II «В») в зависимости от типа НВР, %о.

«

Нормоюнический Гипертонический Гипотонический

Тип НВР

j И До лечения 0 После лечения )

Рис. 5 Динамика РК, но данным РОГ, у пациентов с ДР II ГIруина И «В») и зависимости oi типа НВР, %о.

Нормотонический Гипертонический Гипотонический

Тип НВР

!s До лечения И После лечения

i

Рис. 6 Динамика РК, по данным РОГ, у пациентов с ДР III (lpynna II «В») в зависимости оч типа IIBP, %о.

%0

О 9 О 8 О 7 06 0 5 0,4 0 3 0,2 0 1 0 j

05

Ж

Нормотонический

0,5 ■

■

О 5

0,6

ш

Гипертонический Гипотонический

Тип НВР

□ До лечения 0 После лечения

Рис. 7 Динамика РК, по данным РЭГ, у пациеи гов с ДР III (группа II «В») в зависимости от типа НВР. %и

выводы

1 У больных диабетической ретинопатией выявлены нарушения в зрительном нерве, усугубляющаяся с прогрессированием диабетических изменений в сетчатке' при непролиферативной диабетической ретинопатии у 80,6% пациенюв, при препролиферативной - у 87,7%. при пролиферагивной - у 91,4%.

2. Наиболее информативным для диагностики поражений

фительного нерва у больных диабетической ретинопатией являются компьютерная периметрия, зрительный вызванный корковый потенциал

3 Поражения зрительного нерва \ больных диабетической ретинопатией зависят от особенностей интраокулярной гемодинамики; они наименее выражены при нормотоническом типе нейро-васкулярной реакции глаз и наиболее - при гипотоническом

4. Применение чрескожной олектростимуляции зри1ельного нерва в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией наряду с повышением его функции положительно сказывается на динамике ретинальных проявтений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании больных циабегической ретинопатией

необходимо применение объективных >лекгрофимиологических методов для выявления степени нарушения зрительного нерва и контроля эффективности лечения.

2. Медикаментозное лечение больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва должно осуществляться с учетом особенностей интраокулярной гемодинамики.

3. Включение в комплекс лечения больных диабетической ретинопатией с поражением зрительно! о нерва чрескожной электростимунятщи зрительно!о нерва позволяет существенно улучшить зрительные функции у них Показано ее применение при повторных курсах лечения диабетической ретинопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Поражение зрительно! о нерва при сахарном диабете / Д В. Сосорова // Сиб. мед. обозрение. 2003. - № 4. - С. 87-89.

2. Эффективность электростимуляции в лечении поражений зрительного нерва при диабетической ретинопатии / Ильенков С.С., Ланин С II., Лазаренко В И. // Материалы конференции, посвященной 70-летию офтальмотопической службы Алтайского края. - Барнаул, 2004. - С. 118-119.

3. г)лекгростимуляция зрительного нерва в комплексном лечении препролиферагивной диабетической ретинопатии / Д.В. Сосорова // Казахстан офштьмологиялык журналы - 2004. - №2. - С. 52-56.

4. Transcutaneuos electrostimulation of the optic nerve in diabetic retinopathy // D.V. Sosorova, S.S. Ilyenkov, S.N J.anin, V I. l,a/arcnko // JRME Niigata, 04. The Ninth International Symposium of the Japan -Russia Medical Exchange, 2004. - P. 400.

5. Лечение диабетической нейроретинопагии / Д.В. Сосорова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сб науч. ст., посвятц конф. им. акад. Б С Гракова. Красноярск, 2005. - С. 252256.

6 Чрескожная электростимуляция в лечении больных диабетической ретинопатией / Д.В Сосорова // Материалы VIH юбилейною Сьечда офтальмологов России, посвященного памяти акад. C.II. Федорова — Москва, 2005 С.

рационалича'горские предложения и

изобретении

1. «Метод чрескожной члскфоаимуляции фительною нерва у больных диабе гичсской ре1инона1ией». Удостоверение на рационализаторское предложение №2389 от 17.12.2.004, выдано БРИЗ ГОУ НПО «Красноярская государственная медицинская академия Федеральною атешеша по здравоохранению и социальному развитию» (соавг. Лазаренко В.И., Ильенков С.С.).

Отпечатано в ЦОП «Притрэйд» г.Красноярск, ул.Парижской Коммуны,33,оф.617 тираж 60 экз.

0 5-12265

РНБ Русский фонд

2006-4 9468

Продолжающийся рост распространенности сахарного диабета (СД) и его поздних осложнений со стороны органа зрения, приводящих к инвалидности и слепоте, свидетельствует об актуальности и социальной значимости рассматриваемой проблемы [41]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 150 млн. больных СД и примерно столько же - не выявлено. По прогнозам экспертов этой организации число больных будет каждые 5 лет удваиваться [159].

Распространенность СД широко варьирует среди населения в зависимости от географических зон проживания и образа жизни. В последние годы зафиксирована тенденция к увеличению частоты СД в молодых возрастных группах. Известно, что до 50% СД в пожилом возрасте остается не выявленным [9,126]. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) составляет 85-90% среди всех форм СД, его фактическая распространенность в 2-3 раза превышает регистрируемую распространенность его по обращаемости и представляет собой основную угрозу состоянию здоровья населения планеты [7].

Исследования Комитета экспертов ВОЗ показали, что от 12% до 90% больных СД имеют диабетическую ретинопатию (ДР) различной степени выраженности, у 10-12% из них ретинопатия сопровождается значительными зрительными нарушениями [42,189]. Частота развития ретинопатии напрямую связана с длительностью течения диабета. Так, при продолжительности СД менее 6 лет ретинопатия наблюдается у 23% больных, 7-13 лет-у 53% и свыше 15 лет-более чем у 90% [159].

50-60% больных ИНСД ввиду отсутствия или слабой выраженности симптомов заболевания остаются не диагностированными в течение многих лет даже в экономически благоприятных странах, что способствует появлению специфических сосудистых осложнений. Важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Это свидетельствует о необходимости раннего выявления неблагополучия в зрительной системе с целью проведения своевременной профилактики сосудистых осложнений или терапии их на начальных этапах [9, 40, 125].

С точки зрения современных представлений о патогенезе ДР — это процесс многофакторный, в основе которого лежат системные и локальные, сосудистые, токсические, ишемические, наследственные и метаболические нарушения. Изменения зрительного нерва (ЗН) при СД изучены значительно меньше, основное внимание уделялось поражению сетчатой оболочки [87, 133, 177].

ДР является не до конца исследованной проблемой в плане рациональной терапии и предупреждения осложнений со стороны зрительного анализатора [159, 183]. Доказано положительное влияние компенсации метаболических нарушений и нормализации артериального давления, получены данные о высокой эффективности лазерной коагуляции сетчатки и витрэктомии, оценена медицинская и экономическая эффективность скрининговых программ по раннему выявлению диабетических изменений сетчатки [9, 10].

Несмотря на успехи в изучении патогенеза ДР, до сих пор не найдено метода, способного ее излечить. Поэтому очень важным является поиск новых эффективных средств воздействия, направленных на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений [14]. С целью улучшения проведения возбуждения в зрительном нерве рекомендуют сосудорасширяющие препараты [26, 112, 120], биологические стимуляторы [29, 129, 135].

Особую актуальность приобретают вспомогательные — физические лечебные факторы, оказывающие как местное, так и общее воздействие, активизирующие адаптивные реакции организма, способствующие улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов [67, 93].

В доступной литературе мы не встречали сообщений о применении чрескожной электростимуляции зрительного нерва при таком грозном осложнении СД, как ДР.

Имеются убедительные данные о необходимости исследования функционального состояния сосудов глаз при ДР [70]. Однако, имеется лишь единичные работы [17, 25, 49], где наиболее полно дана количественная оценка функциональному состоянию сосудов глаз, определены типы нейро-васкулярной реакции (НВР) при ДР, изучены гемодинамические нарушения у больных СД и возможности их медикаментозной коррекции. Остается неизученными вопрос об эффективности физиотерапевтического метода лечения - чрескожной электростимуляции зрительного нерва при ДР в зависимости от типа НВР.

В связи с этим актуальными остаются вопросы исследования состояния зрительных функций и коррекции гемодинамических нарушений, включения в комплексное лечение физиотерапевтического метода с учетом функционального состояния сосудов глаз при ДР. Исследование этих проблем даст возможность дополнить индивидуальный лечебный комплекс больным ДР.

Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения поражений зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией в зависимости от ее стадии.

2. Сравнить состояние интраокулярной гемодинамики со степенью поражения зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией.

3. Оценить эффективность чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва.

Научная новизна исследования

Впервые с помощью комплексного офтальмологического обследования больных диабетической ретинопатией изучена степень нарушения зрительного нерва. Показано, что нарушения проводниковой функции зрительного нерва коррелируют с выраженностью ретинальных изменений. Определены наиболее значимые показатели для диагностики нарушений функции зрительного нерва.

Впервые в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией использована чрескожная электростимуляция зрительного нерва, что способствовало улучшению интраокулярной гемодинамики, функциональной активности первого и второго нейронов сетчатки и повышению зрительных функций.

Практическая значимость результатов исследования

При обследовании больных диабетической ретинопатией необходимо выявлять нарушения функции зрительного нерва.

Доказана целесообразность применения в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией чрескожной электростимуляции зрительного нерва, что позволило улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Диабетическая ретинопатия сопровождается поражением зрительного нерва, находящемся в прямой связи со стадией заболевания и зависящем от особенностей интраокулярной гемодинамики.

Включение чрескожной электростимуляции зрительного нерва в комплекс лечения больных диабетической ретинопатией позволяет улучшить интраокулярную гемодинамику, повысить функциональную активность зрительной системы.

Внедрение результатов исследования

Использованные в диссертации методы диагностики и лечения поражений зрительного нерва при ДР внедрены и применяются в Межрегиональном центре микрохирургии глаза им. П. Г. Макарова в г. Красноярске с 2003 года и в отделении микрохирургии глаза Республиканской больницы им. Н.А. Семашко в г. Улан-Удэ с 2004 года. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Россздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава (20022005); межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (2003); конференции офтальмологов КМЦМГ им. П. Г.Макарова (2005); заседании ассоциации офтальмологов Красноярского края (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в центральной и зарубежной печати.

Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии (№2389 от 17.12.2004) «Метод чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Она иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источник информации, из них 163 отечественных и 78 зарубежных авторов.

109 ВЫВОДЫ

1. У больных диабетической ретинопатией выявлены нарушения в зрительном нерве, усугубляющиеся с прогрессированием диабетических изменений в сетчатке: при непролиферативной — в 80,6%, при препролиферативной - в 83,8% и при пролиферативной — в 91,6% случаев.

2. Наиболее информативными для диагностики поражений зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией являются компьютерная периметрия, зрительный вызванный корковый потенциал.

3. Поражения зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией зависят от особенностей интраокулярной гемодинамики; они наименее выражены при нормотоническом типе нейро-васкулярной реакции глаз и наиболее - при гипотоническом.

4. Применение чрескожной электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией наряду с повышением его функции положительно сказывается на динамике ретинальных проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных диабетической ретинопатией необходимо применение объективных электрофизиологических методов для выявления степени нарушения зрительного нерва и контроля эффективности лечения.

2. Медикаментозное лечение больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва должно осуществляться с учетом особенностей интраокулярной гемодинамики.

3. Включение в комплекс лечения больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва чрескожной электростимуляции зрительного нерва позволяет существенно улучшить зрительные функции у них. Показано ее применения при повторных курсах лечения диабетической ретинопатии.

Ill