Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Метаболическая терапия в комплексном лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза

На правах рукописи

УНИ БУРАУЙ

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ВТОРИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор СОМОВ Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор РАЗУМОВСКИЙ Михаил Израилевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Защита состоится 27 июня 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 26 мая 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы все большее внимание офтальмологов привлекает проблема лечения больных с заболеваниями зрительного нерва различного генеза, а также пострадавших с его механическими повреждениями [Басин-ский С.Н. и др., 2000; Линник Л.Ф. и др., 2001; Иойлева Е.Э., 2003; Howard D.P. et al., 1999; Makoto A. et al 2003; Urlike EA et al., 2003]. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких пациентов, эта проблема всё еще далека от окончательного решения. Так, например, атрофия зрительного нерва глаукомной этиологии по прежнему занимает видное место в общей структуре причин первичной инвалудизации населения России по состоянию зрения [Либман Е.С., 1989-2000; Шахова Е.В., 2000]. В структуре прочих инвалиди-зирующих заболеваний зрительного нерва большое значение также имеют его невриты, развившиеся на почве отравления спиртсодержащими жидкостями и частичные атрофии сосудистого и иного генеза [Трон Е.Ж., 1968; Новохатский А.С., 1970-1985]. Не теряют актуальности и механические повреждения зрительного нерва при проникающих ранениях и тяжелых контузиях глазницы, особенно с переломами ее костных стенок и сдавлением орбитальных структур [Шандурина А.Н., 1985; Федоров С.Н. и др., 1990; Бег-лярьекян В.Н. и др., 1991; Аэнабаев М.Т. и др., 2003].

Каждый практикующий врач хорошо знает, что терапевтические мероприятия, проводимые таким пациентам, особенно при уже развивающейся атрофии зрительного нерва, не отличаются высокой эффективностью. Поэтому задача состоит в том, чтобы улучшить существующую пока ситуацию.

Современные методы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) предусматривают использование сосудорасширяющих и метаболических (антиоксидантных, витаминных, стимулирующих) медикаментозных средств, электростимуляции зрительного нерва, а также некоторых физиотерапевтических процедур [Романов Т.Б. и др., 1987; Рамазавшими

М.И.,-1991; Попова С.Н., 2000]. Сейчас наиболее активно используют возможности, предоставляемые метаболической терапией, включающей антиок-сидантную защиту и борьбу с ишемией тканей зрительного нерва. Среди новых препаратов этого ряда особо следует выделить Цитофлавин, разработанный Санкт-Петербургской научно-технологической фармацевтической фирмой (НТФФ) «Полисан». В 1 мл его состава входят: 10% раствор янтарной кислоты, 10% раствор никотинамида, 2,0 % раствор рибоксина, 0,2 % раствор рибофлавина мононуклеатида, 16,5% раствор ^метилглюкамина и 3,4% раствор натрия гидроокиси. Препарат обладает антигипоксическим и антиок-сидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке. Он уменьшает также продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной системы [Гуляев Н.В., 1996; Коваленко А.Л., Романцов М.Г., 1999]. Одновременно происходит активация у-аминобутирантного шунта нервной ткани (цикла Робертса). Цитофлавин усиливает тахже внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот, активирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы и окислительному ресинтечу АТФ [Кондрашова М.Н., 1996; SЫbuk ^ et я1., 2000]. Препарат улучшает циркуляцию крови в сосудах головного мозга, в том числе снабжающих зрительный нерв, и стимулирует репаративные процессы. Препарат предназначен для перорального и внутривенного введения. Уже получены первые сведения об эффективности цитоф-лавина в лечении больных с острой и хронической коронарной и цереброва-скулярной недостаточностью, токсическими и ишемическими процессами различной локализации [Ивницкий Ю.Ю. и др., 1998; Румянцева А.С. и др., 2002]. В офтальмологической же практике цитофлавин пока не применялся.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза.

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность цитофлавина в комплексной терапии больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза (развитие на почве первичной открытоугольной глаукомы, атеросклероза, перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механических повреждений), а также с передней ишемической нейрооптикопатией.

2. Сравнить эффективность комплексной терапии с включением цитофлави-на с эффектом базовой терапии, в том числе с применением реамберина, при лечении больных и пострадавших с частичной атрофией зрительного нерва.

3. Определить продолжительность клинико-функционального эффекта различных лечебных мероприятий по результатам обследования пациентов через 6 мес. после завершения терапии.

Научная новизна

Впервые изучена эффективность комплексной терапии с использованием цитофлавина и реамберина в лечении больных с ЧАЗН различной этиологии и пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией. Доказано, что наибольший клинико-функциональный эффект свойственен комплексной терапии с использованием внутривенных инфузий цитофлавина. Установлена продолжительность достигаемых положительных результатов от использованных в лечении больных с ЧАЗН вторичного генеза медикаментозных средств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексная терапия с использованием внутривенных инфузий цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодер-жащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва и склероза питающих его сосудов.

2. Для закрепления достигаемых положительных результатов целесообразно проводить упомянутой категории больных повторный курс предлагаемой терапии. Оптимальное время - 6 мес. после её завершения.

3. Больным с ЧАЗН, развившейся на почве первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии, комплексная терапия с использованием внутривенных инфузий цитофлавина не показана, так как не приводит к существенным положительным результатам.

Практическая значимость

Разработана схема комплексной терапии, включающая внутривенные инфузий цитофлавина, эффективная в лечении больных с ЧАЗН на почве перенесенного механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва и склероза питающих его сосудов. Применение разработанного комплекса терапевтических мероприятий позволяет повысить зрительные функции и улучшить электрофизиологические показатели у перечисленной выше категории пациентов. Продолжительность достигаемого клинико-функционального эффекта составляет 6 месяцев. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф.А.И.Еременко (Краснодар, июнь 2002г.); на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003г.); научной конференции студентов СПбТПМА (апрель 2002г., апрель 2003г.); на 6-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрим» при МЗ РФ (Москва, июнь 2003г.); на заседаниях кафедры офтальмологии СПбГПМА (январь 2003г., март 2004г., апрель 2005г.).

Практическое внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии глаза Санкт-Петербургской Мариинской больницы, офтальмоло-

гического отделения клиники Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и офтальмологического отделения ЦКВГ им. Н.Н.Бурденко (Москва). Они используются также в учебном процессе на кафедрах офтальмологии СПбГПМА и хирургии с циклом офтальмологии ГИУВ МО РФ (Москва).

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 196 страницах машинописи, из которых 150 страниц текста, 37 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 308 источников: 227 отечественных, 81 зарубежных. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для выполнении исследования послужили результаты обследования и лечения 130 больных (212 глаз) с различными заболеваниями зрительного нерва и 21 (21) - с его повреждениями. При этом у 27 из общего числа больных (48 глаз) патология возникла на почве первичной открыто-угольной глаукомы, 32 (32) - передней ишемической нейрооптикопатии, 29 (58) - атеросклероза брахиоцефальных и внутренних сонных артерий, 30 (60) - перенесенного токсического неврита зрительного нерва, возникшего в результате острого перорального отравления спирт-содержащими жидкостями, 12(14)- после перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва.

У 12 пострадавших травма зрительного нерва (12 глаз) была связана с контузией глазницы, а у 9 (9) - с проникающим ее ранением и непосредственным механическим повреждением зрительного нерва.

Все пациенты были тщательно обследованы как с помощью рутинных офтальмологических методик, так и тестов, специально используемых для диагностики состояния сетчатки и зрительного нерва. Кроме того, были использованы и методы оценки общего состояния больных, ориентирован-

ные на вероятные причины развития у них частичной атрофии зрительного нерва.

Рутинные методы офтальмологического обследования включали в себя, помимо сбора жалоб и анамнеза, определение остроты зрения для дали по таблицам Сивцева, кинетическую периметрию на проекционном регистрационном или шаровом периметре (с использованием ахроматического, красного, зеленого и синего тестовых объектов), прицельную офтальмоскопию, а также биомикроскопию диска зрительного нерва с помощью щелевой лампы и офтальмотонометрию. Объем и содержание дополнительных офтальмологических исследований определяли в каждом конкретном случае, исходя из характера имеющихся у пациента патологических изменений.

Специальные методы оценки функционального состояния зрительного анализатора включали центральную статическую периметрию по методике В.В.Волкова и соавт. (1983), с помощью сетки Амслера, цветометрию (исследование порогов восприятия красного, зеленсго и синего цветов) на ано-малоскопе АН-59.

Электрофизиологические исследования функционального состояния зрительного анализатора пациентов включали в себя оценку световой и цветовой чувствительности его по времени зрительно-моторной реакции и порогу яркостной чувствительности к стимулам различного спектрального состава в поле зрения протяженностью 0-30 градусов. Кроме того, всем им производили электроретинографию (оценивали амплитуду «а» и «Ь» волн общей и макулярной электроретинограммы), а также электроэнцефалографию с регистрацией вызванных потенциалов зрительной коры головного мозга.

Все обследованные были разделены на 3 группы с приблизительно равным числом больных с каждой клинической формой ЧАЗН. Больные первой группы на фоне комплексной терапии получали внутривенные инфузии реамберина, второй - цитофлавина. Пациенты третьей группы получали лишь традиционную комплексную терапию и поэтому результаты их обследования и лечения являлись контрольными.

Реамберин вводили внутривенно капельно (со скоростью 60 капель в минуту) в объеме 400 мл. Инъекции препарата осуществляли ежедневно в течение 10 суток.

Цитофлавин вводили внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы. Курс ежедневных инъекций препарата также составил 10 суток.

Одновременно с реамберином и цитофлавином каждый пациент получал и базовую, комплексную терапию. Она включала в себя различные средства - сосудорасширяющие (никотиновая кислота перорально и трентал внутривенно), глюкокортикостероидные (дексаметазон ретробульбарно), ан-тиоксидантные (эмоксипин ретробульбарно) и витамины группы В. Кроме того, всем им в полном объеме проводили и общее этиотропное лечение.

Все больные трижды (на 10-й день лечения, а также через 30 суток и 6 месяцев после его завершения) проходили комплексное однотипное обследование. Оно включало визометрию, периметрию (с использованием ахроматического и цветных тестовых объектов), центральную статическую периметрию с помощью сетки Амслера, цветометрию (исследование порогов восприятия основных цветов), цветовую кампиметрию, электроретинографию (с оценкой амплитуды «а» и «Ы волн общей и макулярной электроретинограм-мы), а также регистрацию вызванных потенциалов коры головного мозга.

Проведенные исследования позволили установить, что все взятые под контроль клинические и электрофизиологические показатели претерпевали в результате развития патологии и её лечения существенные изменения. При этом наиболее информативными из них оказались следующие: острота зрения, суммарная величина периферических границ поля зрения на объекты различного цвета (белого, красного и синего), число абсолютных и относительных скотом в поле зрения, а также порог восприятия красного цвета. Из числа электрофизиологических, наиболее информативными оказались показатели амплитуды «а» и «Ы волн общей и макулярной электроретинограм-мы, амплитуда вызванных зрительных потенциалов коры головного мозга, а

также порог яркостной чувствительности зрительного анализатора, исследованный по внутреннему и наружному кольцам точек, а также в зоне 0°-21°.

В таблице 1 представлены сведения, характеризующие эффективность сравниваемых лечебных мероприятий у больных с ЧАЗН, развившейся на почве перенесенного отравления спиртсодержащими жидкостями.

Проведенные исследования позволили достоверно установить, что наиболее эффективным методом лечения больных с ЧАЗН любого генеза явилась комплексная терапия, включавшая внутривенные инфузии препарата цитофлавин. Результаты её оказались наиболее высокими как по достигнутым функциональным показателям, так и по времени их сохранности. Несколько меньшей эффективностью обладает комплексная терапия, включавшая внутривенные инфузии препарата реамберин. Наименьший клинико-функциональный эффект отмечен от традиционной комплексной терапии (см.табл.1).

Из данных, приведенных далее в таблицах 2-5, видно, что динамика анализируемых показателей оказалась неодинаковой у больных с ЧАЗН различной этиологии. Тем не менее, и здесь удалось выявить некоторые закономерности. В частности установлено, что наибольший прирост остроты зрения и периферических границ поля зрения после проведенного курса терапевтических мероприятий зафиксирован у больных с ЧАЗН, развившейся на почве перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, а также еханиче-ского повреждения зрительного нерва (таблица 2). У этих же больных наблюдался наиболее устойчивый уровень достигнутых зрительных функций и через 6 месяцев после завершения курса лечебных мероприятий (таблица 3). Вместе с тем, динамика сокращения числа скотом в поле зрения таких больных практически не отличалась от таковой у больных с ЧАЗН прочей этиологии.

Показатели улучшения функционального состояния органа зрения (ДМ±т) больных с ЧАЗН токсического генеза, обследованных через 6 мес. и более, в итоге комплексного лечения их с применением цитофлавина,

реамберина и традиционных средств.

Контрольные показатели Отравления спиртсодержащими жидкостями свыше 6 мес.

30 сутки наблюдения 6 мес. наблюдения

цитофлавин реамберин традиционная терапия цитофлавин реамберин традиционная терапия

Острота зрения*: +0.28±0.02 +0.23±0.05 +0.08±0,01 +0.16±0.01 +0.10±0.01 +0.03±0.02

Суммарная величина периферических границ поля зрения в 8 (град.) на белый цвет: +252.4±22.1 203.5±20.7 +184.2*18.7 +138.4±9.2 + 108.4±7.8 + 15.8±4.5

Пороги восприятия красного цвет (усл. ед.) **: -5.3±0.5 -6.3±0.4 -3.6+0.1 -4.1 ±0.3 -3.2±02 ' -1.б±0.08

Волна а общая ЭРГ, мхВ: +18.3±1.4 +14.5±1.2 +10.5±0.9 +8.1 ±0.8 +0.7±0.08 +0.01 ±0.02

Зрительные вызванные потенциалы на вспышку (Р 100): +3.3:40.3 +2.б±0.2 + 1.9±0.1 +2.0±0.2 +и±о.1 +0.б±0.09

Порог яркостной чувствительности на белый цвет по внутреннему кольцу точек (усл.ед.): -8.7±0.7 -7.0±0.6 -5.4±0.2 -6.3±0.4 -3.8±0.2 -2.0±0.09

Здесь и далее:

* - величина прироста показателя за период лечения. ** —величина уменьшения показателя за период лечения

Несколько менее эффективной та же терапия оказалась у больных с ЧАЗН, развившейся на почве перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва. Специфика динамики клинических симптомов ЧАЗН у таких больных характеризовалась повышением остроты зрения на 0,19±0,01, а также выраженным уменьшением числа абсолютных скотом в поле зрения и снижением порога восприятия красного цвета. Динамика остальных зрительных функций не имела заметных отличий от соответствующих показателей у больных с ЧАЗН прочей этиологии. Устойчивость достигнутого терапевтического эффекта у пациентов с ЧАЗН на почве перенесенного интрабульбарного неврита зрительного нерва несколько уступала таковой у больных с ЧАЗН, развившейся после механического повреждения зрительного нерва и отравления спиргсодержащими жидкостями.

Апробированная схема лечения оказалась также эффективной, но в меньшей степени, чем в предыдущих группах больных, в терапии пациентов с ЧАЗН, развившейся вследствие атеросклероза в бассейне внутренней сонной артерии. Повышение остроты зрения у таких больных (на 0.16±0.02) сопровождалось относительно небольшим расширением периферических границ поля зрения, особенно на красный цвет (см.табл.2).

При этом тенденция к снижению достигнутого клинического эффекта после проведенного лечения была относительно невысокой (см.табл.З).

Весьма скромными оказались результаты лечения больных с передней ишемической нейрооптикопатией. При этом они зависели от времени, прошедшего с момента нарушения кровообращения в стволе зрительного нерва. Так, у пациентов, лечение которых было начато в первые 3 суток после развития клинической картины заболевания, отмечен заметный прирост суммарных величин периферических границ поля зрения, особенно на синий цвет. Динамика же прочих зрительных функций оказалась минимальной. Невысокой оказалась и результативность комплексной терапии, включавшей внутривенные инфузии цитофлавина, при проведении ее спустя 3 и более суток после развития патологии (см.табл.2). Кроме того, уже достигнутые у них

Показатели улучшения функционального состояния органа зрения (ДМ±т) больных, завершивших курс лечения с использованием цитофлавина (30 сутки после терапии)

Этиология ЧАЗН п* Контрольные показатели

Острота зрения Поле зрения на цветные тест-обьекты, в град.: Число скотом Порог восприятия красного цвета (усл. ед.)

белый синий красный абсолютных относительных

Глаукома: Цст. 7 +0.08±0.01 +40.1*3.2 +35.0*3.1 +19.4±2.1 -3.1*0.1 -3.0*0.2 -3.0*0.2

III ст. 9 +0.10*0.02 +50,6*12.1 +43,6*7.7 +15.4±1.1 -5.8*0.6 -6.5*1.1 -4.0*0.3

Передняя ишемическая нейрооптикопатия: до 3 сут 4 +0.04 ±0.01 +109.5*9.8 +155.1*9.2 +61.0±3.8 -1.5*0.2 -5.2±0.3 -4.8*0.1

свыше 3 сут 7 +0.02*0.00 +42.6*3.7 +112.4±10.1 +28.8*2.3 -5.4*0.3 -7.9±0.4 -4.7*0.2

Церебральный атеросклероз 20 +0.16±0.02 +75.9*5.2 +70.0±7.2 +26.7*2.1 -4.1*0.2 -4.6±0.4 -8.7*0.4

Отравление спиртсодержашими жидкостями: 15-30 сут б +0.21±0.03 +89.8*7.1 +26.3 ±2.1 +70.6*5.0 -5.4*0.3 -6.2±0.5 -1.2*0.2

свыцю 6 мес. 16 +0.28±0.02 +252.4±22.1 +146.6*11.5 +95.5±7.2 -7.4*0.5 -6.8*0.7 -5.3*0.5

Интрабульбарный неврит зрительного нерва 5 +0.19±0.01 +68.8*5.7 +118.6*12.0 +64.8*5.2 -10.5±1.1 -3.7*0.2 -8.6*0.7

Механическое повреждение зрительного нерва 7 +0.45±0.03 +92.8±7.9 +113.3*11.5 +84.6*7.1 -2.6*0.6 -3.8*0.4 -9.6*0.6

Здесь и далее:

* п - число исследованных глаз.

Показатели улучшения функционального состояния органа зрения (ДМ±гп) больных, завершивших курс лечения с использованием цитофлавина (6 месяцев после терапии)

Этиология ЧАЗН п Контрольные показатели

Острота зрения Поле зрения на цветные тест-объекты, в град.: Число скотом Порог восприятия красною цвета (усл. ед.)

белый синий красный абсолютных относительных

Глаукома: Пет. 7 +0.04±0.01 +4б.0±4.1 +30.2*2.5 +1.6*0.3 -1.2*0.13 -2.0*0.2 -1.8*0 2

111 ст. 9 -0 01*0.01 +52.1±4.7 +48.8*3.5 +3.8*0.3 -8.8*0.71 -4.3*0.3 -1.3*0.1

Передняя ншемическая иейрооптикопатия: доЗ сут 4 +0.01+0.01 +27.4*2.3 +109.6*9.3 +50.3*1.2 0.5*0.03 -4.1*0.4 -3.4*0.3

свыше 3 сут 7 +0.01*0.01 +10.б±1.1 +31.0*3.0 +41.3*5.0 -4.1*0.21 -2.5+0.2 -3.2*0.2

Церебральный атеросклероз 20 +0.13*0.01 +55.5*4.7 +56.0а?».1 +5.4^1.1 -0.7г0.11 -1.6г0.2 -б.ог0.4

Отравление спиртсодержащим и жидкостями: 15-30 сут. б +0.17*0.02 +95.9*7.8 +20.8*3.2 +58.7*2.8 -5.4*0.41 -6.2*0.4 -0.7*0.1

свыше 6 мес. 16 +0.16*0.01 +138.4*9.2 +123.0*8.9 +100.6*9.7 -4.1*0.26 -4.4*0.3 -4.1*0.3

ИнтрабульбарныК неврит зрительного нерва 5 +0.12 ±0.02 +32.9*2.4 +86.6*7.7 +41.0*3.7 -8.0*0.91 -1.0*0 2 -7.6+0.5

Механическое повреждение зрительного нерва 7 +0.33*0.03 +52.8+4.7 +9б.1±5.9 +69.5*6.1 -1.5*0.22 -2.7*0.2 -7.6+0 6

позитивные клинические результаты имели тенденцию к заметному снижению, причем практически в равной мере у всех пациентов (см.табл.З).

Невысокой оказалась эффективность проведенной терапии и у больных с ЧАЗН на почве первичной открытоугольной глаукомы. Практически все зрительные функции остались у них после проведенного курса терапии на исходном уровне. Исключение составила суммарная величина периферических границ поля зрения, в основном на объект белого цвета, но при р>0,05 (см.табл.З).

Таким образом, по клинической эффективности комплексной терапии, включающей внутривенные инфузии цитофлавина, все этиологические формы ЧАЗН распределились следующим образом (в порядке убывания эффекта):

• ЧАЗН после механического повреждения зрительного нерва;

• ЧАЗН после перенесенного перорального отравления спиртсодержа-щими жидкостями;

• ЧАЗН на почве перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва;

• ЧАЗН «атероскл еретического» генеза;

• Передняя ишемическая нейрооптикопатия и ЧАЗН на ее почве;

• ЧАЗН глаукомного генеза.

Влияние апробированных схем лечения на контрольные электрофизиологические показатели отражено в данных, представленных в таблицах 4 и 5. Они свидетельствуют о том, что прирост их оказался неодинаковым у больных с ЧАЗН различной этиологии. В частности, наиболее выраженной динамика возрастания амплитуды волн «а» и «Ы общей и макулярной электроре-тинограммы оказалась у пациентов с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва и отравления спиртсодержащими жидкостями (особенно при проведении курса комплексного лечения через 6 мес. после завершения интенсивной терапии в токсикологическом стационаре). Несколько меньшей она окапалась у больных с ЧАЗН атеросклеротического

Показатели улучшения функционального состояния органа зрения (ДМ±т) больных, завершивших курс лечения с использованием цитофлавина (30 сутки после терапии)

Этиология ЧАЗН п Контрольные показатели

Обшая ЭРГ, мкВ Макул. ЭРГ, мкВ ЗВП Пороги яркостной чувствительности (усл.ед):

волна а волна Ь волна а волна Ь внутр. кольцо в зоне 0°-21° наруж. кольцо

Глаукома: Ист. 7 +3.9±0.4 +24.4±2.5 +0.5±0.03 +5.7±0.5 +1.8±0.3 -14.0±|.3 -5.4*0.6 -4.0±0.5

III ст. 9 ' +4.9±0.3 +23.0±2.4 +0.9±0.04 +4.2±0.3 +3.2*0.4 -6.1*0.8 -13.9*1.2 -4.1 ±0.3

11срсдняя ишемичсская нсгфооптикопатия: до 3 сут 4 +11.0±0.8 +56.3±4.7 +2.4±0.18 +10.4*1. 1 +5.8*0.6 -8.0±0.7 -2.9±0.3 -5.6±0.4

свыше 3 сут 7 +10.6±0.9 +57.8±5.6 +3.340.31 +8.9±0.7 +б.9±0.7 -14.8±1.5 -11.7±1.5 -5.6±0 4

Церебральный атеросклероз: 20 +11.9±1.8 +53.9±5.3 +1.7±0.11 +5.3*0.6 +2.б±0.2 -14.5±1.7 -б.2±0.7 -2.5±0.2

Отравление спиртсодсржашнм и жидкостями: 15-30 сут б +10.3*0.8 +39.4*4.1 +2.3±0.19 +2.4*0.3 +1.8±0.2 -4.4±0.5 -1.0±0.2 -1.3*0.2

свыше 6 мес. 16 +18.3±1.4 +58.5±4.8 +2.9±0.32 +4.4±0.5 +3.3±0.3 -8.7±0.7 -2.8±0.3 -2.1 ±0.1

Интрабульбарный неврит зрительного нерва 5 +4.1 ±0.5 +73.0*7.2 +1.1±0.15 +8.0±0.9 +1.0*0.2 -1.8*0.1 -1.3±0.2 -1.7±0.2

Механическое повреждение зрительного нерва 7 +17.4±1.7 +78.0±6.8 +1.3*0.18 +5.7*0.6 +4.5±0.5 -5.2±0.3 -3.1 ±0.2 -2.8±0.3

Показатели улучшения функционального состояния органа зрения (ДМ±т) больных, завершивших курс лечения с использованием цитофлавина (6 месяцев после терапии)

Этиология ЧАЗН п Контрольные показатели

Общая ЭРГ, мкВ Макул. ЭРГ, мкВ ЗВП Пороги яркостной чувствительности (усл. сд.)

волна а волна Ь волна а волна Ь внутр. кольцо в зоне 0й-21° наруж. кольцо

Глаукома: Пет. 7 +2.6±0.3 +15.2±1.7 +0.4±0.02 +4.2±0.4 +1.0±0.11 -12.1±1.3 -5.0±0.56 -1.9±0.2

III ст. 9 +12.9±1.4 +14.0±1.3 +0.7±0.05 +1.3±0.2 +1.5*0.12 -12.2*1.2 10.9±1.21 -1.0*0.1

Передняя ишемическая нейрооптнкопатня: доЗ сут 4 +8.6±0.9 +25.0±2.3 +0.3±0.03 +8.1 ±0.7 +2.3±0.21 -4.7±0.5 -1.0±9.!2 -1.2±0.2

свыше 3 сут 7 +3.2±0.2 +50.0+4.1 +2.1±0.12 +4.7±0.4 +3.8±0.40 -11.8+1.5 -6.8±0.57 -1.2±0.1

Церебральный атеросклероз: 2 0 +8.б±0.7 +37.9±3.1 +0.4±0.02 +2.2±0.3 +1.0±0.13 -8.2±0.9 -3.1 ±0.33 -0.6±0.1

Отравление спиртсодержащими жидкостями: 15-30 сут б +6.0±0.7 +33.б±2.7 +1.0±0.13 +1.7±0.1 +0.2±0.01 -3.6±0.4 -0.2±0.01 -1.9±0.2

свыше 6 мес. 1 б +8.1 ±0.8 +40.б±4.8 +1.6±0.15 +3.1 ±0.2 +2.0*0.18 -6.3±0.5 -1.1±0.13 -1.7*0.1

Интрабульбарный неврит зрительного нерва: 5 -1.3±0.2 +31.1±3.7 +0.8±0.07 +6.б±0.7 -0.б±0.07 -0.8±0.1 -0.6±0.09 -0.5 ±0.1

Механическое повреждение зрительного нерва: 7 +14.8±1.б +36.2+4.1 +0.б±0.05 +3.5±0.3 +2.9+0.32 -3.4±0.2 -1.8*0.21 -0.8±0.1

генеза, а также с передней ишемической нейрэоптикопатией. Минимальный прирост амплитуды основных волн электроретинограммы зафиксирован у больных с глаукомой и с ЧАЗН на почве перенесенного острого интрабуль-барного неврита зрительного нерва (см. табл. 4). При этом рассматриваемые электрофизиологические параметры характеризовались слабой временной устойчивостью. Максимальные значения контрольных показателей ЭФИ зафиксированы у больных с ЧАЗН, развившейся на почве механической травмы зрительного нерва и перорального отравления их спиртосодержащими жидкостями. Минимальными те же показатели оказались у пациентов с АЗН, развившейся вследствие перенесенного неврита зрительного нерва и первичной открытоугольной глаукомы (см. табл. 5).

Максимальный прирост амплитуды зрительных вызванных потенциалов отмечен у больных с передней ишемической нейрооптикопатией, а также с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва. Минимальной положительная динамика со стороны рассматриваемого параметра после проведенной терапии оказалась у пациентов с ЧАЗН, развившейся после перенесенного острого интра бульварного неврита зрительного нерва, а также первичной открытоугольной глаукомы. Причем рассмотренная закономерность сохранялась и в отдаленные сроки (6 мес.) после завершения курса комплексной терапии. Наиболее устойчивой по времени амплитуда зрительных вызванных потенциалов оказалась у больных с передней ишемической нейрооптикопатией и ЧАЗН на почве механического повреждения зрительного нерва.

Наиболее существенное увеличение яркостной чувствительности зрительного анализатора после апробированного курса лечебных мероприятий обнаружено у больных с передней ишемической нейрооптикопатией, ЧАЗН на почве атеросклероза в бассейне внутренней сонной артерии и первичной открытоугольной глаукомы. У этих же больных рассматриваемые электрофизиологические параметры оказались наиболее устойчивыми во времени (см. табл.5).

Таким образом, по суммарной эффективности воздействия на электрофизиологические параметры зрительного анализатора апробированной схемы лечебных мероприятий, все этиопатогенетические формы ЧАЗН распределились следующим образом (в порядке убывания эффекта):

• ЧАЗН после механического повреждения зрительного нерва;

• ЧАЗН после перенесенного перорального отравления спиртсодержа-щими жидкостями;

• Передняя ишемическая нейрооптикопатия и ЧАЗН на ее почве;

• ЧАЗН «атеросклеротического» генеза;

• ЧАЗН на почве перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва;

• ЧАЗН глаукомного генеза.

Анализируя материалы проведенных исследований в целом, следует отметить достаточно высокую эффективность комплексной терапии, включающей внутривенные инфузии цитофлавина в лечении большинства больных с ЧАЗН. При этом апробированная схема лечебных мероприятий безусловно показана пациентам с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва и ЧАЗН после перенесенного перорального отравления спиртсодержащими жидкостями. У таких больных отмечен максимальный положительный эффект от проведенного лечения, притом как в отношении клинических, так и электрофизиологических показателей. Полезна рассматриваемая схема лечения и больным с ЧАЗН, развившейся на почве перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва и атеро-склеротического генеза. Следует, однако, иметь в виду, что электрофизиологические показатели у них хотя и улучшаются, но незначительно.

У больных с ЧАЗН, развившейся на почве первичной открытоуголь-ной глаукомы, отмечен минимальный эффект даже от оптимальной схемы лечебных мероприятий, что не оправдывает ее назначение им.

Что касается пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией, то у них заметное улучшение электрофизиологических показателей сочетается с относительно невысоким подъемом зрительных функций. Поэтому

исследования с аналогичными группами больных, на наш взгляд, следовало бы продолжить. Возможно, они помогут уточнить показания к проведению апробированной схемы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная терапия, включающая внутривенные инфузии цитофлавина или реамберина, способствует повышению зрительных функций и улучшению основных электрофизиологических показателей у больных с ЧАЗН различной этиологии. Выраженность и продолжительность достигаемого эффекта от такого лечения определяются этиологией и сроком давности ЧАЗН у этих пациентов.

2. Клинические результаты лечения больных с ЧАЗН различного генеза (механическое повреждение зрительного нерва, пероральное отравление организма спиртсодержащими жидкостями, острый интрабульбарный неврит зрительного нерва, склероз питающих его сосудов и передняя ишемическая нейрооптикопатия), наиболее высоки при использовании традиционной терапии в комбинации с внутривенными инфузиями цитофлавина.

3. Наибольший эффект от проводимой комплексной терапии с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механического повреждения ствола зрительного нерва.

4. Минимальный эффект от проводимой терапии, в том числе с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН-, развившейся на почве передней ишемической нейрооптикопатии и первичной открытоугольной глаукомы.

5. Клинико-функциональный эффект от проведенного курса комплексной терапии с использованием цитофлавина у большинства больных постепенно убывает к шестому месяцу наблюдения, что требует повторения курса лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная терапия с применением цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодер-жащими жидкостями, механического повреждения ствола зрительного нерва, атеросклеротических изменений его сосудов и перенесенного острого ин-трабульбарного неврита.

2. Курс описанной терапии целесообразно повторить через 6 месяцев после его окончания. Внутривенное введение цитофлавина (капельно, по 10 мл на 200мл 5% раствора глюкоза) следует производить ежедневно в течение 10 суток.

3. Больным с первичной открытоугольной глаукомой и передней ишеми-ческой нейрооптикопатией назначение рассматриваемой терапии не показано, так как эффективность её в этих случаях низкая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сомов Е.Е., Уни Бурауй, Панчишена В.М., Бржеский В.В., Голубев СЮ. Реамберин в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения: Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. А.И. Еременко. - Краснодар, 2002. - С. 113-114.

2. Уни Бурауй, Панчишена В.М., Полякова К.К. Реамберин в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва //. Материалы студенческой научной конференции - Санкт-Петербург, 2002.- ЧЛ. С.58.

3. Сомов Е.Е., Уни Бурауй, Бржеский В.В., Панчишена В.М., Голубев С.Ю., Коваленко А.Л. Новый подход в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва токсического генеза // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2003. -Ч.П.- С. 87-88.

4. Бржсский В.В., Коваленко АЛ., Сомов ЕЕ., Панчишена В.М., Уни Бу-рауй. Отечественный препарат на основе производного янтарной кислоты - цитофлавин - в лечении больных с заболеваниями зрительного нерва // Актуальные проблемы офтальмологии: Сборник тезисов 6-й научно-практической конференции ФУ Медбиоэкстрим при МЗ РФ. -Москва, 2003.-С. 22-23.

5. Полякова К.К., Уни Бурауй, Панчишена В.М., Катагарова Е.В. Реамбе-рин в лечении больных с заболеванием зрительного нерва // Материалы студенческой научной конференции - Санкт-Петербург, 2003.- Ч.Ш.

6. Заявка на изобретение № 2004116670/14 (01804) от 02.02.2004г. (совместно с Е.Е. Сомовым и В.В. Бржеским) "Способ лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва токсического генеза". Положительное решение о выдаче патента от 25.11.2004г.

С.47.

экз.

Формат 60x84 '/|6. Заказ №_

юо

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

1 s '"Т" T-r ; „ " »v >v

' J '-WljJ . l<« ---><

Актуальность темы

В последние годы все большее внимание офтальмологов привлекает проблема лечения больных с заболеваниями зрительного нерва различного генеза, а также пострадавших с его механическими повреждениями [Басинский С.Н. и др., 2000; Линник Л.Ф. и др., 2001; Иойлева Е.Э., 2003; Howard D.P. et al., 1999; Makoto A. et al., 2003; Urlike E.A. et al., 2003]. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких пациентов, эта проблема всё еще далека от окончательного решения. Так, например, атрофия зрительного нерва глаукомной этиологии по прежнему занимает видное место в общей структуре причин первичной инвалидизации населения России по состоянию зрения [Либман Е.С., 1989-2000; Шахова Е.В., 2000]. В структуре прочих инвалидизирующих заболеваний зрительного нерва большое значение также имеют его невриты, развившиеся на почве отравления спиртсодержащими жидкостями и частичные атрофии сосудистого и иного генеза [Трон Е.Ж., 1968; Новохатский А.С., 1970-1985]. Не теряют актуальности и механические повреждения зрительного нерва при проникающих ранениях и тяжелых контузиях глазницы, особенно с переломами ее костных стенок и сдавлением орбитальных структур [Шандурина А.Н., 1985; Федоров С.Н. и др., 1990; Беглярьекян В.Н. и др., 1991; Азнабаев М.Т. и др., 2003].

Каждый практикующий врач хорошо знает, что терапевтические мероприятия, проводимые таким пациентам, особенно при уже развивающейся атрофии зрительного нерва, не отличаются высокой эффективностью. Поэтому задача состоит в том, чтобы улучшить существующую пока ситуацию.

Современные методы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) предусматривают использование сосудорасширяющих и метаболических (антиоксидантных, витаминных, стимулирующих) медикаментозных средств, электростимуляции зрительного нерва, а также некоторых физиотерапевтических процедур [Романов Т.Б. и др., 1987; Рамазавшили М.И., 1991; Попова С.Н., 2000]. Сейчас наиболее активно используют возможности, предоставляемые метаболической терапией. Ее важными составляющими являются антиоксидантная защита и борьба с ишемией тканей зрительного нерва. Среди новых препаратов этого ряда особо следует выделить Цитофлавин, синтезированный Санкт-Петербургской научно-технологической фармацевтической фирмой (НТФФ) «Полисан». В 1 мл его состава входят: 10% раствор янтарной кислоты, 10% раствор никотинамида, 2,0 % раствор рибоксина, 0,2 % раствор рибофлавина мононуклеатида, 16,5% раствор N-метилглюкамина и 3,4% раствор натрия гидроокиси. Препарат обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке. Он уменьшает также продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной системы [Гуляев Н.В., 1996; Коваленко А.Л., Романцов М.Г., 1999]. Одновременно происходит активация у-аминобутирантного шунта нервной ткани (цикла Робертса). Цитофлавин усиливает также внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот, активирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы и окислительному ресинтезу АТФ [Лениджер А., 1966; Кондрашова М.Н., 1996; Shibuk Н. et all., 2000]. Препарат улучшает циркуляцию крови в сосудах головного мозга, в том числе снабжающих зрительный нерв, и стимулирует репаративные процессы. Препарат предназначен для перорального и внутривенного введения. Уже получены первые сведения об эффективности цитофлавина в лечении больных с острой и хронической коронарной и цереброваскулярной недостаточностью, токсическими и ишемическими процессами различной локализации [Ивницкий Ю.Ю. и др., 1998; Румянцева A.C. с др., 2002]. В офтальмологической же практике цитофлавин пока не применялся.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза.

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность цитофлавина в комплексной терапии больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза (развитие на почве первичной открытоугольной глаукомы, атеросклероза, перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механических повреждений), а также с передней ишемической нейрооптикопатией.

2. Сравнить эффективность комплексной терапии с использованием цитофлавина с эффектом базовой терапии, в том числе с применением реамберина, при лечении больных и пострадавших с частичной атрофией зрительного нерва.

3. Определить продолжительность клинико-функционального эффекта различных лечебных мероприятий по результатам обследования пациентов через б мес. после завершения терапии.

Научная новизна

Впервые изучена эффективность комплексной терапии с использованием цитофлавина и реамберина в лечении больных с ЧАЗН различной этиологии и пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией. Доказано, что наибольший клинико-функциональный эффект свойственен комплексной терапии с использованием внутривенных инфузий цитофлавина. Установлена продолжительность достигаемых положительных результатов от использованных в лечении больных с ЧАЗН вторичного генеза медикаментозных средств.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная терапия с использованием внутривенных инфузий цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва и склероза питающих его сосудов.

2. Для закрепления достигаемых положительных результатов целесообразно проводить упомянутой категории больных повторный курс предлагаемой терапии. Оптимальное время - 6 мес. после её завершения.

3. Больным с ЧАЗН, развившейся на почве первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии, комплексная терапия с использованием внутривенных инфузий цитофлавина не показана, так как не приводит к существенным положительным результатам.

Практическая значимость

Разработана схема комплексной терапии, включающая внутривенные инфузии цитофлавина, эффективная в лечении больных с ЧАЗН на почве перенесенного механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва.и склероза питающих его сосудов. Применение разработанного комплекса терапевтических мероприятий позволяет повысить зрительные функции и улучшить электрофизиологические показатели у перечисленной выше категории пациентов. Продолжительность достигаемого клинико-функционального эффекта составляет 6 месяцев.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. А.И.Еременко (Краснодар, июнь 2002); на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003г.); научной конференции студентов СПбГПМА (апрель 2002г. и апрель 2003г.); на 6-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрим» при МЗ РФ, (Москва, июнь 2003г.); на заседаниях кафедры офтальмологии СПбГПМА (январь 2003, март 2004г. и апрель 2005).

Практическое внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии глаза Санкт-Петербургской Мариинской больницы, офтальмологического отделения Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и офтальмологического отделения ЦКВГ им. Н.Н.Бурденко (Москва). Они используются также в учебном процессе на кафедрах офтальмологии СПбГПМА и хирургии с циклом офтальмологии ГИУВ МО РФ (Москва).

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 196 страницах машинописи, из которых 150 страниц текста, 37 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 308 источников: 227 отечественных, 81 зарубежных. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов.

155 ВЫВОДЫ

1. Комплексная терапия, включающая внутривенные инфузии цитофлавина или реамберина, способствует повышению зрительных функций и улучшению основных электрофизиологических показателей у больных с ЧАЗН различной этиологии. Выраженность и продолжительность достигаемого эффекта от такого лечения определяются этиологией и сроком давности ЧАЗН у этих пациентов.

2. Клинические результаты лечения больных с ЧАЗН различного генеза (механическое повреждение зрительного нерва, пероральное отравление организма спиртсодержащими жидкостями, острый интрабульбарный неврит зрительного нерва, склероз питающих его сосудов и передняя ишемическая нейрооптикопатиая), наиболее высоки при использовании традиционной терапии в комбинации с внутривенными инфузиями цитофлавина.

3. Наибольший эффект от проводимой комплексной терапии с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механического повреждения ствола зрительного нерва.

4. Минимальный эффект от проводимой терапии, в том числе с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН, развившейся на почве передней ишемической нейрооптикопатии и первичной открытоугольной глаукомы.

5. Клинико-функциональный эффект от проведенного курса комплексной терапии с использованием цитофлавина у большинства больных постепенно убывает к шестому месяцу наблюдения, что требует повторения курса лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная терапия с применением цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, механического повреждения ствола зрительного нерва, атеросклеротических изменений его сосудов и перенесенного острого интрабульбарного неврита.

2. Курс описанной терапии целесообразно повторить через 6 месяцев после его окончания. Внутривенное введение цитофлавина (капельно, по 10 мл на 200мл 5% раствора глюкоза) следует производить ежедневно в течение 10 суток.

3. Больным с первичной открытоугольной глаукомой и передней ишемической нейрооптикопатией назначение рассматриваемой терапии не показано, так как эффективность её в этих случаях низкая

157