Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера при выраженной рецессии десны

На правах рукописи

003 171540

Кириллова Екатерина Владимировна

Применение эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера при выраженной рецессии десны

14 00 2¡-«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 "ЮЧ

Москва - 2008

003171540

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 25 июня 2008 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «ЦНИИС и 4J1X Росмедтехнологий» по адресу 119992, г Москва, ГСП - 2, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц - зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» (119992, г Москва, ГСП - 2, ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан «25» мая 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

И Е Гусева

Актуальность темы

Воспалительно-деструктивные заболевания пародонта встречаются у 95% взрослого населения и нередко сопровождаются обнажением корней зубов с расширением межзубных пространств, создавая вид неестественной удлиненности Подобные дефекты способны приводить к нарушению произношения и гиперчувствительности зубов, вызывая дискомфорт при общении и ухудшение качества жизни у больных (Грудянов А И , Фролова О А 2001, Дунязииа Т М 2001,АбоСГ 2004, Ларионов В М 2004)

При возникновении рецессии десны 3 и 4 классов одним из вариантов восстановления архитектуры десны является применение десневых протезов, которые замещают утраченную десну, заполняют расширенные промежутки, закрывают обнаженные корни зубов, тем самым восстанавливая пропорциональное соотношение зубов с мягкими тканями, устраняя фонетические нарушения (Жулев Е Н 2003, Войтус М 2005, Ряховский А Н 2005)

Ранее для изготовления десневых протезов применялись как жесткие, так и эластичные материалы От жестких акриловых пластмасс решено было отказаться из - за травмирования десны, чувства распирания зубов

Анализ литературных источников убедительно показал, что наиболее пригодным материалом для десневых протезов, обеспечивающим их эстетичность и эффективность, являются эластичные силиконовые материалы (Новицкая НА 1999, Цимбалистов А В идр2000)

Наибольшего внимания, по нашему мнению, заслуживает композиция эластичного высокомолекулярного силоксанового материала, применяемого для изготовления имплантатов, используемых в челюстно-лицевой хирургии для устранения дефектов и деформаций лица

Ряд авторов отмечали сложности, возникающие при окрашивании си-локсановых материалов и существенном влиянии технологических режимов на устойчивость цвета (Брусов А Б 1999)

Необходимо подчеркнуть, что наиболее часто применяемый для изготовления эластичных десневых протезов импортный силиконовый материал не предусматривает индивидуального подбора цвета

Существенное значение при изготовлении десневых протезов имеет получение гладкой поверхности, что чрезвычайно важно как с эстетической, так и с функциональной точки зрения Изготовление комбинированного протеза, сочетающего эластичный и твердый слои обеспечивает получение гладкой поверхности Несмотря на то, что комбинированные протезы из низкомолекулярного силикона и акриловой пластмассы нашли клиническое применение при изготовлении съемных пластиночных протезов (Воронов АП ,Налбаидян КГ, Перегудов А Б 1999), отсутствуют сведения о прочности адгезионного шва и его долговечности в условиях полости рта

Исследования по изучению адгезии различных видов микроорганизмов на поверхности силиконовых материалов говорят о достаточно высокой прочности сцепления микроорганизмов с поверхностью силикона и образовании трудно устранимого микробного налета, однако, в литературных источниках мы не нашли рекомендаций по гигиеническому контролю и уходу за эластичными протезами

Таким образом, представляется актуальным изучение возможности примения отечественного силоксанового материала на основе высокомолекулярных каучуков, специально предназначенного для изготовления эластичных десневых протезов

Цель исследования:

Изучение возможности применения отечественного силоксанового эластомера для изготовления десневых протезов

Задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку физико-механических свойств си-локсановой композиции для изготовления десневых протезов, полимеризо-ванной различными методами

2 Разработать методику вулканизации и окрашивания силоксановой композиции для изготовления десневых протезов Создать шкалу оттенков для индивидуального подбора цвета протеза

3 Провести санитарно-гигиенические испытания силиконовых материалов, окрашенных минеральными пигментами.

4 Разработать технологию изготовления комбинированного десневого протеза, сочетающего силиконовый эластичный слой на внутренней поверхности протеза с твердым акриловым материалом на внешней поверхности

5 Изучить эффективность различных методов очистки десневых протезов

6 Провести клиническую апробацию десневых протезов на основе отечественной силоксановой композиции

Научная новизна:

Впервые в ортопедической стоматологии установлено, что в результате применения метода СВЧ - вулканизации при изготовлении эластичного десневого протеза из окрашенной минеральными пигментами силоксановой композиции происходит улучшение физико - механических свойств

Впервые на основании результатов экспериментально - морфологического изучения тканевой реакции на силоксановый материал для изготовления эластичных десневых протезов доказано отсутствие местнораздражаю-щих свойств и биологическая инертность

Впервые по данным клинических исследований на основании изучения результатов посевов доказана эффективность гигиенического ухода в ультразвуковой установке и с помощью очищающих таблеток «ВегШриг», что выражалось в исчезновении или снижении частоты обнаружения отдельных представителей микрофлоры на 14,2 - 71,4%

Впервые на основании данных фонетического анализа у пациентов с выраженной рецессией десны установлено, что использование десневого

протеза существенно улучшает качество произношения звуков со снижением среднезвукового времени на 4,15 мс

Практическая значимость

Предлагаемый метод микроволновой вулканизации в течение 6 минут при 100 % мощности СВЧ-поля, позволяет значительно сократить время изготовления десневого протеза, а также обеспечить более совершенные физико-механические характеристики материала

Созданная шкала цветовых оттенков из 9 эталонов позволяет подобрать цвет материала и обеспечить воспроизведение подобранного цвета в готовом протезе

Разработанная технология изготовления комбинированного десневого протеза из акриловой пластмассы и силоксанового эластомера позволяет изготовить десневой протез с более гладкой поверхностью и повысить адгезионную прочность между двумя слоями

На основе микробиологических исследований десневых протезов в процессе их использования были даны рекомендации по наиболее эффективному уходу за ними

Метод фонетического анализа речи пациентов и разработанная анкета показали значительное улучшение объективных и субъективных показателей качества протезирования, что доказало эффективность применения десневого протеза в случаях выраженной рецессии десны

Научные положения, выносимые на защиту:

1 Метод ортопедического лечения выраженной рецессии десны с помощью эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера восстанавливает внешний вид и фонетику пациентов, маскируя расширенные межзубные промежутки и улучшая качество произношения звуков

2 Использование СВЧ - энергии при мощности поля 500 - 700 Вт при изготовлении десневого протеза позволяет сократить время его изготовления

и улучшить физико - механические характеристики материала, такие как, прочность на разрыв, относительное и остаточное удлинение

3 Проведенные санитарно - химические и токсиколого - гигиенические испытания окрашенного минеральными пигментами силоксанового материала установили отсутствие токсических свойств и биоинертность

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений современных технологий протезирования, сложного челюстно - лицевого протезирования, ортопедической стоматологии и имплантологии, лаборатории микробиологии и лаборатории разработки и физико - химических испытаний стоматологических материалов ФГУ «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати и получен 1 патент на изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 169 источников, из них - 57 отечественных, 112 - зарубежных авторов Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 15 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, которые были разде-

лены на две группы по клинико - рентгенологическим признакам пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, состоящую из 8 человек и 7 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в стадии ремиссии Изготовлено 13 десневых протезов на верхнюю челюсть и 2 протеза на нижнюю

Оценку клинических признаков воспаления осуществляли с помощью пародонтального индекса (ПИ) по Rüssel (1956), упрощенного индекса гигиены полости рта (УИГР) Green - Wermillion (1964) Учитывались также данные рентгенологического обследования

Пациенты обследовались до протезирования, состояние протеза и протезного ложа оценивалось через 6 месяцев, 1 год и 2 года

В качестве основы для изготовления эластичных десневых протезов была выбрана высокомолекулярная винилсодержащая силоксановая композиция (ФГУП НИИР, г Москва)

Для окрашивания основной силоксановой смеси использовали минеральные пигменты типа твердых растворов, химических соединений, или механических смесей оксидов металлов Перечень и основная характеристика пигментов для окрашивания силоксановых композиций приведены в табл 1

Наряду с силоксановой смесью для изготовления комбинированных десневых протезов, сочетающих жесткий акриловый и эластичный силокса-новый слои, применяли пластмассу для изготовления базисов съемных зубных протезов горячего отверждения

Для равномерного окрашивания силоксановой композиции предварительно готовили отправные смеси или концентраты, интенсивно окрашенные композиции с увеличенным содержанием пигментов Постепенно в массу вводили в определенных количествах пигменты для получения равномерного окрашивания Таким образом, сначала получали промежуточную окрашенную смесь (отправную смесь или концентрат). В ряде случаев, окрашенный образец силоксанового материала получали непосредственным введением в

состав бесцветной основы пигментов, минуя стадию изготовления концентрата

Таблица 1.

Химический состав и цветовые оттенки пигментов для окрашивания силоксановой композиции.

№ Химический состав осн компонентов Номера пигментов Цвет

1 АШп 29 Бледно-розовый

2 Бп-Са-Сг 4 розовый

3 Ре-02 1010 буро-красный

4 Т1-02 1001 белый

5 Бе-Сё-Б 1020 розовый насыщенный

6 Бе-Са-Б-А! 1026 малиново-розовый

Из полученной окрашенной смеси готовили образцы вулканизатов для разработки шкалы расцветки и проведения физико - механических испытаний с помощью разработанного совместно с лабораторией разработки и физико - химических испытаний стоматологических материалов ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» методом СВЧ - вулканизации

Для сравнения качества силоксановых вулканизатов наряду с СВЧ -способом, применяли традиционный метод термообработки между нагревательными плитами пресса при 150°С в течение 30 минут

Оценку физико - механических показателей силоксановых вулканизатов проводили путем испытания образцов по ГОСТ 270 на испытательной машине «Ь^итт 1112» (Англия) с определением предела прочности, относительного удлинения при разрыве и относительного остаточного удлинения после разрыва при растяжении образцов

Для оценки качества комбинированных образцов проводили испытания прочности связи в адгезионной паре «силоксан - полиметилметакрилат» методом отслаивания по стандартной методике (ГОСТ 411), модифицирован-

ной в ГНИИХТЭОС на машине Instron 1112 Определяли влияние технологии изготовления и продолжительности термообработки на адгезионную прочность данного клеевого соединения Адгезионную прочность комбинации полиметилметакрилата и силикона определяли в 13 группах испытуемых образцов при различной продолжительности вулканизации от 3 до 8 минут

Для изучения цветостойкости окрашенного силоксанового эластомера образцы его выдерживали в модельных средах чая, кофе и табачной вытяжки в течении 1-28 дней при температуре 37°С Оценку изменений окраски проводили с помощью акустоооптического анализатора "Спектрон"

В методику исследования включалась также экспериментально - биологическая оценка материала in vivo и in vitro, выполненная совместно с ВНИИИМТсогласно ГОСТ P5I830 -2001

Исследования in vivo включали изучение тканевой реакции на подсадку используемого материала у 30 крыс линии "Вистар" через различные временные промежутки 1, 3, 5, 10, 20 суток и 1, 2, 3, 6 месяцев (подопытная группа) и приметаемого в челюстно - лицевой хирургии силоксанового материала для имплантатов (контрольная группа) Токсичность изучали при многократном внутрижелудочном введении вытяжки из силоксанового материала белым крысам в течение 5 суток

В исследованиях m vitro определяли количество восстановительных примесей и изменения рН в водных вытяжках из вулканизованной силокса-новой композиции методом окисления перманганатом калия с последующим восстановлением остатка тиосульфатом натрия Указанный тест относится к интегральным показателям и позволяет оценивать общее количество мигрирующих веществ восстановительного характера Изготовление дешевого протеза по оригинальной методике состояло из следующих этапов получения анатомического оттиска для изготовления индивидуальной ложки, затем снимали окончательный оттиск при помощи силиконовой оттискной массы На отлитой модели отмечали границы протеза, уделяя особое внима-

ние особенностям прикрепления уздечек и щечных тяжей Протяженность протеза зависела от степени рецессии десны и видимых при улыбке зубов

Гипсовку модели с восковой композицией десневого протеза проводили в радиопрозрачную зуботехническую кювету для СВЧ-печи, гипсовку проводили так, чтобы линия разъема двух половин кюветы не проходила по границам протеза

После застывания гипса кювету помещали в СВЧ-печь на 30 сек при 100% мощности СВЧ - поля для размягчения воска Затем воск удаляли, и гипсовую форму промывали кипящей водой Гипсовую форму в раскрытом виде просушивали 3 минуты при комнатной температуре, затем на обе половины наносили слой изоляционного альгинатного лака После полного высыхания изолирующего слоя проводили паковку силоксановой массы

Обработанную на вальцах силоксановую смесь закладывали в форму, предварительно заполняя межзубные промежутки, сверху накладывали полиэтиленовую пленку, кювету закрывали крышкой и помещали под пресс на 2 минуты под давлением 120 атм После чего, кювету скрепляли винтами и помещали в СВЧ-печь на 3 минуты при 100% мощности СВЧ-поля, потом кювету переворачивали на другую сторону и еще раз подвергали обработке в печи в течение 3 минут в том же режиме

Кювету вынимали из СВЧ-печи и охлаждали не менее 45 минут при комнатной температуре Затем кювету открывали, готовый протез извлекали из гипса, промывали под проточной водой, острыми ножницами срезали излишки материала по краям протеза

Способ изготовлении комбинированого протеза из силоксановой смеси и акриловой пластмассы имеет некоторые отличия от основной методики изготовления десневого протеза На стадии паковки силоксановой смеси ее помещали в подготовленную гипсовую форму и на поверхность силиконовой композиции помещали тонкий лист полиэтилена Форму закрывали и ставили под пресс, при давлении 100-120 атм на 10 минут Кювету с заформованной силоксановой композицией вынимали из-под пресса, раскрывали и удаляли

разделительный полиэтиленовый лист Затем острым скальпелем срезали верхнюю треть оформленной силоксановой массы, освобождая место для акрилового базисного материала, чтобы получить соотношение слоев силоксан - акрилат 2 1 Кювету закрывали и помещали в СВЧ - печь Включали режим предварительной вулканизации силоксановой композиции мощность - 700 Вт, время микроволнового облучения составляло 1 минуту Затем кювету извлекали из СВЧ-печи и раскрывали Набухшую формовочную массу акрилового материала помещали поверх силоксановой массы и, закрыв кювету, вторично помещали ее под пресс для оформления наружного слоя протеза из акрилового материала После выдержки кюветы под прессом ее в сомкнутом состоянии скрепляли винтами и в таком виде помещали в СВЧ-печь для окончательной совместной полимеризации силоксанового и акрилового материалов

Режим окончательной микроволновой обработки состоял из одного 3 -х минутного цикла при мощности 700 Вт После окончания режима обработки кювету вынимали из СВЧ-печи и оставляли для охлаждения при комнатной температуре не менее 30 минут Готовый комбинированный протез извлекали из гипсовой формы, срезали излишки силоксанового материала по краям Верхний слой протеза из акрилового материала полировали по общепринятой методике

При оценке эффективности очистки десневых протезов пациенты были условно разделены на две группы 1 групппу составили 8 пациентов, которые для обработки протезов использовали очищающие таблетки «Оегйфиг», 2 группу составили 7 человек, которым обработку протезов проводили в УЗ-установке Бопогех ЮС 102 Р мощностью 120 Вт Ванна была заполнена очищающим мыльным раствором Очистку проводили в течение 5 минут

Перед началом исследования всех пациентов обучали правилам ухода за десневыми силоксановыми протезами, которые заключались в ежедневном их мытье мыльным раствором без применения зубной щетки Один раз в не-

делю протезы очищали и дезинфицировали с помощью таблеток «Осп1фиг» в 1 группе и в ультразвуковой установке во 2 группе

Для оценки эффективности очистки применяли окрашивание протезов красителями «Диал», количество микроорганизмов и их видовой состав определяли с помощью микробиологических методик

Речевое тестирование пациентов проводили в два этапа до и после изготовления эластичного десневого протеза Запись речи пациентов осуществляли на цифровой аудиорегистратор

Качество речи пациентов оценивали при помощи инструментального акустического анализа с использованием специальных компьютерных программ

Аудитивная оценка речи пациентов проводилась в лаборатории фонетики и речевой коммуникации филологического факультета МГУ им Ломоносова

Субъективные ощущения пациентов были зафиксированы в индивидуальной анкете, специально разработанной для оформления результатов клинического наблюдения, включающей 13 вопросов

1 Длительность пользования десневым протезом

2 Продолжительность пользования протезом в течение дня

3 Испытывали ли Вы болевые ощущения7

4 Уменьшилась ли чувствительность зубов при ношении протеза?

5 Испытывали ли Вы ощущения инородного тела при ношении протеза9

6 Задерживается ли пища под десневым протезом9

7 Возникает ли подвижность десневого протеза при разговоре и еде9

8 Изменилась ли дикция при ношении десневого протеза9

9 Изменился ли Ваш внешний вид при ношении десневого протеза9

10 Испытывали ли Вы затруднения при снятии и одевании протеза9

11 Какие методы очищения протеза Вы применяете9

12 Испытываете ли Вы затруднения при чистке протеза9

13 Удовлетворены ли Вы в целом десневым протезом7

Статистическая обработка числовых результатов исследований проводили с использованием персонального компьютера типа IBM и табличного процессора «Microsoft Excel 5,0 for Windows» Определяли следующие параметры средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - т, достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - t (критерий Стьюдента) Результаты считали достоверными при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Учитывая оригинальную технологию изготовления десневого протеза с использованием СВЧ - энергии и с окрашиванием минеральными пигментами, а также отсутствии сведений о применении силоксанового эластомера в полости рта, работа включала предварительное лабораторно - экспериментальное и клиническое исследование

Лабораторно — экспериментальное исследование.

При проведении окрашивания силоксановой композиции при выборе цветовой гаммы десневого протеза в клинике были выбраны 3 наиболее часто встречающиеся оттенка слизистой оболочки

Для обеспечения эстетических качеств десневого протеза была разработана шкала, предусматривающая создание трех цветовых групп (ярко-розовой с синеватым оттенком, бледно-розовой с синеватым отенком, розовой с желтоватым оттенком) с разной интенсивностью окраски в каждой (всего 9)

При индивидуальном изготовлении протеза подбирали цвет композиции с определенной рецептурой окрашивания с учетом особенностей цвета слизистой оболочки десны пациента

Анализ результатов изучения цветостойкости показал изменения окраски эластомера под влиянием всех окрашивающих сред после двухнедельной

экспозиции, но наибольшая степень выраженности была отмечена в образцах в среде кофе

Сравнительный анализ силоксановой композиции, вулканизованной традиционным термоспособом и в СВЧ-режиме, показал, что физико- механические свойства материала при СВЧ-обработке улучшены по всем изучаемым показателям (табл 2)

Таблица 2.

Показатели физико — механических свойств силоксанового материала, полученного двумя способами вулканизации.

№ Способ полимеризации Прочность на разрыв, МПа Остаточное удлин,% Относит удлин,% Твердость по Шору, ед

1 Термоотвержд 8,5+0,4 6,8+2,4 463+16,0 47,4+0,8

2 СВЧ-вулканиз 8,8+0,8 10,3+1,4 568,0+34,0 52,5+0,7

3 Нормы ГОСТа 3,0-7,0 6-10 70-300 40-50

Из приведенных данных видно, что силоксановый эластомер, вулканизованный при помощи СВЧ-энергии по сравнению с материалом, вулканизованным по традиционной методике термообработки, обладает более высокой твердостью по Шору (соответственно 52,5+0,7 и 47,4+0,8 ед) Отмечены также более высокие показатели прочности на разрыв (8,8+0,8 Мпа и 8,5+0,4 Мпа) и повышенные показатели эластичности

Испытания адгезионных свойств в паре силикон-полиметилметакрилат комбинированного протеза методом отслаивания на машине Инстрон позволили оценить прочность и деформационные особенности соединения

Анализ проведенных испытаний адгезионной прочности показал, что оптимальное время вулканизации составило 6 минут Это время было достаточным для получения прочного соединения (табл 3)

Следует отметить, что отслаивание образцов при испытании происходило по силоксановому эластомеру Это позволило сделать вывод о большей

адгезионной прочности соединения в паре «силоксан-полиметлметакрилат» по сравнению с механической прочностью самого силоксана

При изучении токсичности силоксанового материала на животных на протяжении всего периода наблюдений не отмечено каких - либо особенностей в поведении животных в опытной группе внешний вид, поедаемость корма, двигательная активность была такой же, как и в контрольной группе На вскрытии животных макроскопически не выявлено патологических изменений внутренних органов и тканей Коэффициенты масс внутренних органов подопытных животных не имеют статистически достоверных отличий от аналогичных показателей контрольных животных Проведено исследование цитотоксичности на суспензионной культуре подвижных клеток с определением индекса токсичности, который составил 107 % при нормативном значении 70- 120 %

Таблица 3.

Влияние времени отверждения комбинированных образцов на прочность сцепления в паре силикон-полиметилметакрилат.

Группы испытываемых образцов (п=4) Время СВЧ -обработки, мин Диапазон прочности, кг/см М+м

1 3 1,570-2,001 1,726+0,105

2 4 1,554-2,003 1,839+0,109

3 5 1,700-2,100 1,921+0,097

4 5 1,816-2,093 1,951+0,067

5 5,5 1,851-2,110 1,965+1,063

6 6 1,915-2,034 1,970+0,028

7 6 1,970-2,418 2,135+0,108

8 6 2,030-2,663 2,229+0,046

9 6 1,698-2,098 2,300+0,097

10 6 1,780-2,110 2,350+0,080

11 7 1,637-2,011 1,824+0,051

12 7 1,593-1,700 1,646+0,081

13 8 1,364-1,283 1,323+0,044

Гистологическое изучение местной реакции тканей на подсадку силоксанового материала для десневых протезов показало, что местная реакция

при подкожном введении изучаемого образца, существенно не отличается от таковой в контроле

Как в опытной, так и в контрольной группах через 1 сутки после имплантации под кожу исследуемых образцов в участках, расположенных ближе к подсаженному материалу, отмечались острые воспалительные явления, характеризующиеся отеком, серозной экссудацией, лейколимфомакрофа-гальной инфильтрацией, некробиотическими и некротическими изменениями

Также отмечалась воспалительная реакция в виде более или менее плотных периваскулярных лейколимфоцитарных инфильтратов

Через 3 суток силиконовый материал окружала узкая полоска некротического детрита, в отдельных участках, ткани, прилегающие к имплантату, представлены оксифильными бесструктурными массами с вкраплениями ядерного детрита

Через 5 суток вокруг имплантатов появлялась грануляционная ткань, богатая капиллярами и клеточными элементами-мононуклеарами, фибробла-стами и сегментоядерными лейкоцитами, т е происходило начало формирования капсулы

В тканях, окружающих имплантат, воспалительные инфильтраты становились менее выраженными, в них уменьшалось количество сегментоя-дерных лейкоцитов и возрастало число круглоклеточных элементов Также стихали явления отека и гиперемии сосудов

На 10-е сутки наблюдалось активное созревание грануляционной ткани, окружающей имплантат В молодой клеточно-волокнистой ткани уменьшалось количествао кровеносных сосудов и нарастало количество коллаге-новых волокон, складывающихся в пучки

На 20-сугки капсула была представлена молодой соединительной тканью, богатой волокнистыми структурами и содержащей значительное число фибробластов Капсула была несколько тоньше по сравнению с предыдущим сроком наблюдения В отдельных участках капсула была представлена со-

зревающей грануляционной тканью, содержащей наряду с фибробластами, тонкостенные кровеносные сосуды

Через 1 месяц капсула была организована из циркулярно ориентированных пучков коллагеновых фибрилл с расположенными между ними фибробластами и фиброцитами

Через 2 месяца после подсадки силиконового имплантата капсула представлена фиброзной тканью, значительно уменьшенной по толщине со значительным снижением в ней клеточных элементов Наряду с уменьшением клеточных элементов обнаруживалось значительное количество коллагеновых волокон.

Через 3-6 месяцев капсула была представлена плотной соединительной тканью из ориентированных параллельно друг другу коллагеновых волокон Среди клеточных элементов преобладали фибробласты и фиброциты Тканевые структуры вне капсулы имели нормальное строение

При определении допустимых количеств химических веществ, выделяющихся в водные вытяжки из окрашенной силоксановой композиции, вулканизованной при помощи СВЧ - энергии, не обнаружено превышения их содержания (табл 4)

Таблица 4.

Результаты санитарно -химических испытаний водных вытяжек из окрашенного силоксанового материала.

Определяемый компонент Полученное значение Норма СанПиН 2 1 4 559-96

I Содержание восстановительных примесей, мл 0,04-0,05 <1,00

2 Изменение рН вытяжки, ед 0,11-0,13 +/-1,00

3 Максимальная оптическая плотность, ед 0,048 - 0,056 <0,300

4 Содержание 2,4 - дихлорбензойной кислоты, мг/л 0,008-0,014 0,1-1,0

5 Содержание титана, мг/л 0,04-0,06 <0,1

6 Содержание хрома, мг/л 0,1-0,2 >0,1

7 Содержание олова, мг/л 0,02-0,04 <200,0

Таким образом, проведенный комплекс токсиколого - гигиенических и санитарно - химических испытаний свидетельствует об отсутствии токсического действия силоксанового материала

Результаты клинических исследований При устранении дефектов зубо - челюстной системы с помощью дес-невых протезов учитывали следующие показания наличие расширенных межзубных пространств в переднем участке полости рта, неудовлетворительная фонетика, закрытие неэстетичных краев коронок, временное протезирование

При оценке клинической эффективности применения десневых протезов основывались на субъективных ощущениях пациентов, а также объективных клинических данных Пациенты отмечали качество фиксации протеза, точность его формы и размера, степень прилегания к протезному ложу, состояние слизистой оболочки под протезом, болевые и другие ощущения

Средняя продолжительность ношения десневого протеза составляла 15,8+1,6 мес Большинство больных (66,7%) использовали десневой протез не менее 1 года

Как правило, пациенты в течение дня снимали протез только в целях ухода, оставляя его на ночь (93,3%) Лишь 1 пациент (6,7%) одевал его только при необходимости в целях достижения косметического эффекта

В результате опроса пациентов установлено, что эластичный десневой протез не вызывал при его ношении болевых ощущений, и в большинстве случаев (86,7%) снижал чувствительность шеек зубов При его эксплуатации не отмечалось подвижности и ощущения инородного тела во рту Лишь 1 пациент (6,7%) отмечал задержку пищи под протезом В 86,7% случаев пациенты отмечали улучшение дикции Все пациенты свидетельствовали об улучшении внешнего вида при разговоре и улыбке

Десневые протезы легко снимались и одевались Как показал опрос, все пациенты высоко оценивали комфортность при ношении протезов, их косметические качества и удобство гигиенической обработки

При обследовании пациентов в сроки 6, 12 и 24 месяца ношения протезов жалобы пациентов практически отсутствовали, десневой край имел нормальную окраску, десневые сосочки прилегали к шейкам зубов При определении пародонтального индекса (ПИ) как наиболее показательного для оценки состояния тканей пародонта, выявлена стабилизация воспалительного процесса из - за уменьшения задержки пищи в межзубных промежутках (табл 5)

Таблица 5.

Изменение значений пародонтального индекса при пользовании десневыми протезами.

Тяжесть До протези- Через 6 мсс Через 12 мес Через 24 мес

течения рования

пародонтита

Средняя 3,05+0,35 3,05+0,34 2,89+0,28 2,93+0,25

степень

Тяжелая 5,74+0,04 5,63+0,21 5,33+0,34 5,58+0,21

степень

Р р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001

При оценке качества очистки десневых протезов с помощью таблеток Dentipur наблюдалось резкое снижение количества микроорганизмов на поверхности протеза и значительное изменение их видового состава На протезе оставались единичные окрашенные элементы зубного налета (рис 1)

По данным микробиологического исследования стрептококк до обработки был обнаружен у всех пациентов, после обработки - только в 42,8% Стафилококки до чистки протеза обнаружили в 85,7%, случаев, после-в 57,1% Грибы рода Candida были выделены в 71,4% случаев, после обработки не были выделены ни в одном случае С поверхности одного протеза (14,2%) была высеяна кишечная палочка, после обработки она исчезла Молочнокислые бактерии не были нами выявлены ни в одном случае

Рис. 1. Десневой протез после применения очищающей таблетки

Данные микробиологических исследований подтвердили, что проведённая очистка десневых протезов при помощи таблеток позволяет в основном очистить протезы и дезинфицировать их.

Результаты оценки очистки протезов в ультразвуковой установке говорят о том, что визуально налёт не был определяем. При микробиологическом исследовании установлено, что, после обработки протезов не обнаружено ни одного случая роста микробной флоры (рис.2).

Рис. 2. Десневой протез после очистки в ультразвуковой установке

Аудитивный анализ фонограмм, полученных при записи речи пациентов через 1 месяц после изготовления им эластичного десневого протеза, показал что исчезло «шепелявое» произношение, пациенты стали произносить более «чисто», это подтвердили и результаты инструментального акустического анализа (табл 6).

Таблица 6.

Данные акустического анализа речи пациентов с десневым протезом (п=15).

Показатели Без протеза С протезом Р

Колебания М+м Колебания М+м

показателей показателей

Общая дли- 121 -127 124,20+1,76 89 -125 94,13+9,23 <0,001

тельность

звука, мс m

[д1 118-122 120,00+1,02 98 - 120 94,93+6,34 <0,001

ici 98 -102 100,07+1,15 90-98 92,33+2,30 <0,001

м 99 -103 100,87+1,15 87-100 90,86+3,70 <0,001

Гш1 119-126 123,60+2,01 117-121 119,13+1,15 <0,001

Средне-звуковое время, мс 88,47 - 91,73 89,52+1,16 82.59 - 90.60 85,37+2,50 <0,001

Уменьшение значений среднезвукового времени и общей длительности звука, как объективных характеристик качества речи, свидетельствует о том, что пациенты более адаптированы и комфортнее чувствуют себя с десневы-ми протезами, чем без них

Таким образом, комплекс проведенных исследований показал, что исследуемый силоксановый материал, вулканизованный при помощи СВЧ -энергиии позволяет изготовить десневой протез, являющийся одним из способов коррекции дефектов зубо - челюстной системы в комплексном лечении пациентов с воспалительно - деструктивными заболеваниями пародонта

Выводы

1 Установлено, что окрашивание силоксановой смеси под цвет тканей десны возможно только с применением минеральных пигментов Разработана шкала оттенков окрашенного силоксанового эластомера, сходных по цвету с тканями десны, позволяющая подобрать соответствующий цвет десневого протеза

2 Разработанный способ вулканизации силоксановой смеси в СВЧ-поле по сравнению с традиционным способом обеспечивает более высокие физико - механические характеристики материала

3 Проведенные токсикологические исследования окрашенного силок-санового материала позволили установить его биологическую инертность и соответствие требованиям нормативной документации

4 Разработанная технология изготовления комбинированного деснево-го протеза из акриловой пластмассы горячего отверждения и силоксанового эластомера обеспечила стабильную адгезионную прочность между слоями материалов

5 По данным микробиологических методов исследования установлена эффективность очищения эластичных десневых протезов с помощью ультразвука и очищающих таблеток

6 С помощью специализированных компьютерных программ доказана возможность восстановления речевой функции у пациентов с выраженной рецессией десны при ношении десневого протеза

Практические рекомендации

1 Эластичные десневые протезы из отечественного силоксанового материала могут использоваться как при реабилитации пациентов с воспалительно - деструктивными заболевания пародонта, так и для закрытия неэстетичных краев металлокерамических конструкций при невозможности их замены

2 Вулканизацию окрашенной силоксановой смеси рекомендуется проводить в два этапа по 3 минуты при 500 - 700 Вт

3 Очистку и дезинфекцию эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера следует проводить ежедневно под струей воды с мыльным раствором, еженедельно пользоваться очищающими таблетками в домашних условиях и каждые 2 месяца проводить профессиональную очистку в УЗ-установке

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Преимущества использования СВЧ-энергии при полимеризации си-локсанового каучука // ЦНИИ Стоматологии - 40 лет История развития и перспективы - М , 2002 - С 161 (В соавт с АН Ряховским, И Я Поюров-ской)

2 Клинико-лабораторные этапы изготовления эластичных десневых протезов из силоксанового эластомера П ЦНИИ Стоматологии - 40 лет История развития и перспективы - М, 2002 - С 162 (В соавт с АН Ряховским, И Я Поюровской)

3 Методика снятия двухслойного оттиска для изготовления десневого протеза // Панорама ортопедической стоматологии - 2005 - №4 - С 2-4 В соавт с А Н Ряховским)

5 Отечественный силоксановый эластомер для изготовления эластичных десневых протезов // Стоматология - 2006 - Т 85, №1 - С 57-60 (В соавт с А Н Ряховским, И Я Поюровской)

Патенты по теме диссертации

1 Патент РФ на изобретение №2205611 Авторы АН Ряховский, И Я Поюровская, Е В Кириллова Способ изготовления десневого протеза

Заказ № 198/05/08 Подписано в печать 22 05 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 у ; \v\vw с/г ги , е-тай гп/о@с/г ги

Воспалительно-деструктивные заболевания пародонта нередко сопровождаются нарушением внешнего вида пациентов, такими как обнажение корней зубов, открытыми межзубными* пространствами, в результате чего зубьр выглядят неестественно удлинёнными. Подобные дефекты могут сопровождаться нарушением , произношения шипящих звуков; изливанию слюны при разговоре, гиперчувствительностью шеек зубов, вызывая, таким образом, дискомфорт при общении и ухудшение качества жизни у больных, 1 » страдающих подобными нарушениями [45, 46, 78; 153].

Зачастую, пациенты с выраженной рецессией десны предпочитают удаление зубов с обнажёнными корнями, и изготовление ортопедических конструкций с целью устранения подобных косметических дефектов.

Реабилитация пациентов с подобными* дефектами во фронтальной области включает следующие методы: терапевтические методы с использованием различных лекарственных средств; хирургические методы, включающие как основные хирургические вмешательства, производимые непосредственно: на десне и прилегающих поверхностных слоях костной ткани альвеолярного отростка: кюретаж, лоскутные-операции, гингивотомия, гингивэкто-мия и т.д. Так и вспомогательные методики, предотвращающие- факторы, влияющие на патологический процесс в тканях пародонта: пластика уздечки губ, языка, вестибулопластика [19, 21, 142, 150].

Для восстановления.функциональных и эстетических качеств, утраченных в результате заболеваний пародонта применяются также ортопедические конструкции: мостовидные протезы и искусственные коронки. Однако, из-за убыли твёрдых и.мягких тканей реставрации не обеспечивают удовлетворительную эстетику, т.к. зубы выглядят неестественно увеличенными с апрок-симальных сторон и по длине [16, 25].

Для достижения^ более полного результата при реабилитации пациентов с воспалительно-деструктивной патологией пародонта можно предложить изготовление десневых протезов, которые, имитируют ткани, десны, заполняют расширенные межзубные промежутки, закрывают обнажённые корни зубов, восстанавливая, таким образом, анатомическую форму зубов и устраняя имеющиеся фонетические нарушения. Опыт применения десневых протезов, показал целесообразность и эффективность их использования для коррекции косметических дефектов при выраженной рецессии десны [16, 39, 92, 100].

Подобные протезы из эластичного силиконового материала применяются также для устранения дефектов при атрофии альвеолярного гребня, для закрытия краёв металлокерамических протезов и'имплантатов, в случаях выраженной рецессии десны [112].

Анализ литературных источников убедительно1 показал, что наиболее качественным материалом для десневых протезов, обеспечивающим их эстетичность и^ эффективность, являются эластичные силиконовые материалы. Исходя из» технологических условий'изготовления десневых протезов, самыми распространёнными материалами такого назначения* оказались композиции. на основе силоксановых каучуков1 достаточно низкой молекулярной массы, что приводит к снижению прочности и долговечности протезов. Напри-мёр, при» изготовлении десневых протезов из материала Gingivamoll-требует-ся его замена каждые полгода из-за обесцвечивания материала, его быстрого окрашивания пищевыми'красителями, потери эластичности [103, 105].

Для проведения.работы по созданию материала и технологии? изготов-ления'из него десневого протеза, наибольшего внимания, по нашему мнению, заслуживает композиция'эластичного силиконового материала, применяемого для изготовления имплантатов, используемых в челюстно-лицевой хирургии для устранения-дефектов-и деформаций-лица. Клинические наблюдения свыше 30 лет за силиконовыми имплантатами,- использованными в качестве заменителей опорных и мягких тканей лица, показали, что они сохраняют форму, не рассасываются, не вызывают воспалительных и иммунологических реакций [10].

В то же время, технология изготовления протезов из этого материала достаточно сложна и требует специальных нагревательных прессов и другого технологического оборудования. Вопросы окрашивания * силоксановых материалов были подняты в работе по применению этих материалов для эктопро-тезирования лица [11]. Однако, условия применения эктопротезов существенно отличаются от условий, в которых используют десневые протезы. Авторы также отмечали серьёзные сложности в работе по окрашиванию силоксановых материалов и существенное влияние, которые оказывают технологические режимы на воспроизведение цвета. При изготовлении из силоксановых композиций имплантатов и эктопротезов не уделялось внимания получению гладкой поверхности готового протеза, т.к. это не влияло на их функциональное назначение. Однако, для десневых протезов получение гладкой поверхности чрезвычайно важно как с эстетической, так и! с функциональной точки зрения.

В связи с изложенным, представляется актуальным разработать техног логию изготовления эластичного десневого протеза из отечественного силок-санового эластомера, включающую разработку способов его окрашивания под цвет десны и получения гладкой поверхности протеза, исследовать его токсикологические свойства и провести клиническую апробацию нового материала для десневых протезов.

Клиническая оценка включает исследование эстетического качества десневых протезов, ретенции в полости рта, возможности коррекции функциональных нарушений, состояние пародонта под протезом, при протезировании пациентов с выраженной рецессией десны.

Цель исследования: изучение возможности применения отечественного силоксанового эластомера для изготовления десневых протезов.

Задачи исследования:

Г. Провести сравнительную оценку физико-механических свойств сит локсановош композиции для изготовления десневых протезов, полимеризо-ваннойразличнымигметодами.

2* Разработать методику вулканизации. и окрашивания? силоксановой композиции: для изготовления десневых протезов. Создать, шкалу оттенков для индивидуального подбора цвета протеза.

3. Провести санитарно-гигиенические испытания силиконовых материалов, окрашенных минеральными пигментами.

4. Разработать технологию; изготовления комбинированного» десневого протеза, сочетающего силиконовый эластичный слой на>внутренней поверхности протеза с твёрдым акриловым;материалом на внешней поверхности.

5. Изучить эффективность различных методов очистки десневых протезов. ; ' - / ' ' "

6. Провести клиническую. апробацию десневых протезов на основе отечественной^ силоксановой композиции:

Научная новизна.

Впервые в ортопедической стоматологии установлено, что в результате применения; метода СВЧ - вулканизации- при; изготовлении-' эластичного десневого протеза из окрашенной минеральными пигментами силоксановой композиции происходит улучшение физико-механических свойств. Впервые на: основании, результатов экспериментально - морфологического- изучения;тканевошреакции-насилоксановый;материал для;изготовления эластичных десневых. протезов; доказано-отсутствие местнораздражаю-щих свойств и биологическая инертность.

Впервые по данным клинических исследований на сновании-изучения результатов посевов доказана эффективность гигиенического ухода ^ультразвуковой установке и'с помощью очищающих таблеток «Dentipur», что выражалось в исчезновении или снижении частоты обнаружения отдельных представителей микрофлоры на 14,2 - 71,4%.

Впервые на основании данных фонетического анализа у пациентов с выраженной рецессией десны установлено, что использование десневого протеза существенно улучшает качество произношения звуков со снижением среднезвукового времени на 4,15 мс.

Практическая значимость.

Предлагаемый метод микроволновой вулканизации в течение 6 минут при 100 % мощности СВЧ-поля позволяет значительно сократить время изготовления десневого протеза, а также обеспечить более совершенные физико-механические характеристики.

Созданная шкала цветовых оттенков из 9 эталонов позволяет подобрать цвет материала и обеспечить воспроизведение подобранного цвета в готовом протезе.

Разработанная технология изготовления комбинированного десневого протеза из акриловой пластмассы и силоксанового эластомера позволяет изготовить десневой протез с более гладкой поверхностью и повысить адгезионную прочность между двумя слоями.

На основе микробиологических исследований десневых протезов в процессе их использования были даны рекомендации по наиболее эффективному уходу за ними.

Метод фонетического анализа речи пациентов и разработанная анкета показали значительное улучшение объективных и субъективных показателей качества протезирования, что доказало эффективность применения десневых протезов в случаях выраженной рецессии десны.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Метод ортопедического лечения выраженной рецессии десны с помощью эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера восстанавливает внешний вид и фонетику пациентов, маскируя расширенные межзубные промежутки и улучшая качество произношения звуков.

2. Использование СВЧ - энергии при мощности поля 500 - 700 Вт при изготовлении десневого протеза позволяет сократить время его изготовления и улучшить физико-механические характеристики материала, такие как, прочность на разрыв, относительное и остаточное удлинение

3. Проведённые санитарно - химические и токсиколого-гигиенические испытания окрашенного минеральными пигментами силоксанового материала установили отсутствие токсических свойств и биологическую инертность.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделении современных технологий протезирования-ЦНИИС.

Апробация диссертации

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений современных технологий протезирования, сложного челюстно-лицевого протезирования, ортопедической стоматологии и имплантологии, лаборатории микробиологии и лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 169 источников, из них - 57 отечественных, 112 - зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

Выводы

1. Установлено, что окрашивание силоксановой смеси под цвет тканей десны возможно только с применением минеральных пигментов. Разработана шкала оттенков окрашенного силоксанового эластомера, сходных по цвету с тканями десны.

2. Разработанный способ вулканизации силоксановой смеси в СВЧ -поле обеспечивает более высокие по сравнению с традиционным способом, физико-механические характеристики материала.

3. Проведенные токсикологические исследования окрашенного силоксанового материала позволили установить его полную биологическую инертность и соответствие требованиям нормативной документации.

4. Разработанная технология изготовления комбинированного десневого протеза из акриловой пластмассы горячего отверждения и силоксанового эластомера обеспечила наличие стабильной адгезионной прочности между слоями материалов.

5. По данным микробиологических методов исследования установлена эффективность очищения эластичных десневых протезов с помощью ультразвука и очищающих таблеток.

6. С помощью специализированных компьютерных программ доказана возможность восстановления речевой функции у пациентов с выраженной рецессией десны при пользовании эластичными десневыми протезами.

Практические рекомендации.

1. Эластичные десневые протезы из отечественного силоксанового эластомера могут использоваться, как при реабилитации пациентов с воспалительно — деструктивными заболеваниями пародонта, так и для закрытия неэстетичных краёв металлокерамических конструкций при невозможности их замены.

2. Вулканизацию окрашенной силоксановой смеси рекомендуется проводить в два этапа по 3 минуты при 500 - 700 Вт.

3. Очистку и дезинфекцию эластичных десневых протезов из отечественного силоксанового эластомера следует проводить ежедневно под струёй воды с мыльным раствором, еженедельно пользоваться очищающими таблетками и каждые 2 месяца проводить профессиональную очистку в УЗ-установке.