Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка методов профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъемными протезами

На правах рукописи

СЕРОВ АНТОН БОРИСОВИЧ

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ ПАРОДОНТИТОВ ПРИ ПРОТЕЗИ РОВ АНИИ НЕСЪЁМН ЫМИ ПРОТЕЗ АМ И

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003461643

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Николаевич Жулев

Официальныеоппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Сергеевич Щербаков, Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь.

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Сергей Дарчоевич Арутюнов, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится « 27 » февраля 2009 года в Д час. на заседании Диссертационного совета (Д.208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г.Н.Новгород, пл. Минина, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан « 26 » января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Широкое применение в практике современной ортопедической стоматологии несъёмных протезов (цельнолитых, металлокерамических, металлоакриловых, металлокомпозитных, цельнокерамических), требующих значительного препарирования твёрдых тканей с погружением края коронки в десневую борозду, влечёт за собой серьёзные изменения пародонта в виде протетического пародонтита (Трезубов В.Н., 2008). Негативное влияние несъёмных протезов на краевой пародонт отмечали многие исследователи (Пакалнс Г.Ю, 1961; Малый А.Ю., 1989; Копейкин В.Н, 1998; Арутюнов С.Д., 1990; Жулев E.H., 2003; Каламкаров Х.А., 2003; Аболмасов Н.Г., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004 и др.). Причиной его могут быть травма десны во время препарирования зуба с формированием придесневого уступа, введение ретракцлонных нитей для получения двойного оттиска, травма краями неточно изготовленных временных или постоянных искусственных коронок. Кроме того, к числу наиболее частых осложнений при применении металлокерамических протезов следует отнести кариозное разрушение твердых тканей зубов под искусственной коронкой и расцементирование протезов. Эти процессы чаще всего развиваются в области края искусственных коронок и вызваны разрушением цементного слоя, фиксирующего несъёмный протез (Ряховский А.Н., 2000).

Как отмечает С.И. Абакаров (1994), в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровых тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) у 50% больных выявляются признаки воспаления.

При изучении отдалённых результатов применения несъёмных протезов клинически выраженные воспалительные заболевания пародонта выявлены в 54,8% случаев, причём в 29,9% из них имел место хронический

катаральный гингивит лёгкой степени тяжести, в 10,6% случаев -хронический катаральный гингивит средней степени тяжести, а в 14,3% случаев - хронический локализованный пародонтит лёгкой степени тяжести (Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н., 2002).

На основании измерения количества десневой жидкости Т.П. Калиниченко и соавт. (1990) установили влияние различных металлов на краевой пародонт. В частности, никель-хромовая сталь сама по себе или покрытая нитридом титана не способствует купированию воспалительного процесса.

Одним из основных требований современной стоматологии к несъёмным протезам является строгое соблюдение эстетических норм. Край коронки, расположенный на уровне десны или выше её, как показывает практика, не удовлетворяет эстетическим требованиям, а в десневой борозде наблюдается аккумуляция зубной бляшки, что неизбежно ведёт к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае уже имеющегося пародонтита - к его обострению и последующей ретракции десны (Абакаров С.И. с соавт., 2002).

Таким образом, проблема предупреждения протезного маргинального пародонтита, обусловленного влиянием края искусственных коронок, по-прежнему остаётся актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения десневого края, качественной и количественной оценки состава десневой жидкости, уровень её кислотности при пользовании несъёмными протезами. Решение этих вопросов будет способствовать разработке методов профилактики хронических локализованных пародонтитов, снижению количества осложнений, возникающих после протезирования несъёмными протезами.

Цель исследования.

Изучить реакцию краевого пародонта на различные виды искусственных коронок и разработать методы профилактики развития

хронических локализованных пародонтнтов с целью повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей краевого пародонта.

2. Изучить динамику выделения десневой жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.

3. Изучить динамику рН десневой жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.

4. Изучить концентрацию ИЛ-1 р в десневой жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.

5. Изучить состояние микроциркуляции краевого пародонта до и после протезирования несъёмными протезами.

6. Разработать методы профилактики развития хронических локализованных пародонтигов при протезировании несъёмными протезами.

Научная новизна.

Разработан новый способ исследования и определения концентрации провоспалительного ИЛ-1 р в десневой жидкости.

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии, рН -метрии, метода определения концентрации провоспалительного ИЛ-1р обнаружены доклинические признаки воспаления в тканях краевого пародонта после протезирования несъёмными протезами.

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии обнаружено влияние глубины погружения края искусственных коронок и их вида на состояние микроциркуляции в тканях краевого пародонта.

Впервые с помощью разработанного нами способа исследования десневой жидкости и определения концентрации провоспалительного ИЛ-1р обнаружена взаимосвязь между глубиной погружения края искусственных

коронок, видом применяемых протезов и реакцией тканей краевого пародонта.

На основании результатов изучения капиллярного кровоснабжения, рН - метрии, применения нового способа исследования десневой жидкости и определения концентрации провоспалительного ИЛ-впервые разработаны методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъёмными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение рН и объёма десневой жидкости, концентрации провоспалительного ИЛ-ф и изучение микроциркуляции тканей краевого пародонта зубов, покрытых искусственными коронками обеспечивают раннюю доклиническую диагностику воспалительных изменений тканей краевого пародонта.

2. Разработанные методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов отличаются высокой эффективностью при ортопедическом лечении пациентов с дефектами твердых тканей и частичной потерей зубов с помощью несъёмных протезов.

Практическая значимость работы.

1. Разработанный способ исследования десневой жидкости и определения концентрации провоспалительного ИЛ-1р способствует ранней доклинической диагностике воспалительных изменений краевого пародонта.

2. Разработанные методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъёмными протезами способствуют повышению эффективности ортопедического лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах терапевтической

стоматологии и стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 78 человек для проведения иммунологических исследований, рН-метрии, определена количества десневой жидкости, изучения микроциркуляции в тканях краевого пародонта с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, ортопедическом лечении 53 пациентов и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 50-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова «Общебиологические и общемедицинские проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008г.) и на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии 16 декабря 2008 года (протокол №4).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 13 таблицами и 27 диаграммами. Список литературы включает 211 источников, из которых 118 отечественных и 93 иностранных.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе кафедры ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии.

Под нашим наблюдением находилось 53 пациента (17 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 26 до 38 лет. Из них 32 пациентам было проведено ортопедическое лечение с использованием металлокерамических коронок; 10 пациентам с использованием металлоакриловых коронок; 11 с использованием литых коронок. Кроме основной, нами было проведено обследование контрольной группы, которую составили студенты стоматологического факультета НижГМА в возрасте от 19 до 23 лет (25 человек). Это были лица со здоровым пародонтом, санированной полостью рта, без сопутствующей патологии.

Препарирование зубов проводилось с формированием циркулярного уступа как на уровне с десневым краем - парагингивально (44), так и с погружением уступа в десневую борозду - субгингивально (82).

Клиническое обследование после протезирования проводили в следующие сроки: от 2 недель до 1,5 месяцев, от 1,5 месяцев до 1 года, через 1 год и более (до 3 лет).

Клиническое обследование включало осмотр, определение уровня гигиены полости рта с помощью индекса Силнесса-Лоэ (Silness J., Loe Н., 1962), индекса кровоточивости десен по Мюллеману (Muhlemmann Н.Р., 1981), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА, Parma С., 1960).

При клиническом обследовании с помощью зонда мы оценивали глубину десневой борозды, участок перехода искусственной коронки в зуб, глубину погружения края коронок под десну, состояние краевого пародонта (наличие или отсутствие рецессии десны, цвет, рельеф, наличие отека или воспаления), плотность межзубных контактных пунктов.

Десневую жидкость для количественных исследований получали по методу N. Brill и В. Krasse (1958) с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15X4 мм.

С целью изучения pH десневой жидкости нами были использованы стандартные тест-полоски для определения pH биологических жидкостей.

Определение концентрации интерлейкина-lß в десневой жидкости проводили с помощью разработанного нами способа исследования десневой жидкости (положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка №2007120235/15(022033) от 25 июля 2008г.) и тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт - Петербург) на базе лабораторно-диагностического отдела ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий».

Изучение микроциркуляции в тканях краевого пародонта осуществляли методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «JIAKK-01» (НПП «JIA3MA», Москва), сопряжённого с персональным компьютером. Для проведения ЛДФ применяли штатный оптоволоконный зонд с насадкой, ориентирующей его к исследуемой поверхности под углом 90°. Перед началом исследования проводили калибровку сигнала, согласно инструкции завода-изготовителя. В аппарате в качестве излучателей использовался гелий-неоновый лазер ГН-2П с длиной волны 0,63 мкм.

Данные, полученные в процессе проведения клинических исследований, были подвергнуты статистической обработке. Для каждого ряда значений вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднюю арифметическую ошибку (гп) и критерий достоверности Манна-Уитни (U), достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

Изучение динамики объёма десневой жидкости до и после протезирования искусственными коронками показало, что наибольшее

увеличение объема десневой жидкости вызывают металлоакриловые искусственные коронки, а наименьшее - цельнолитые. Погружение края коронки в десневую борозду вызывает значительное увеличение выделения десневой жидкости, в отличие от коронок, расположенных на уровне с десной. Это совпадает с данными А.А. Стафеева (2006), который отметил, что в результате применения металлокерамических коронок с препарированием циркулярного уступа на уровне с десной отмечается лишь незначительное увеличение выделения десневой жидкости, в то время как субгингивальное препарирование уступа вызывало увеличение выделения десневой жидкости в 1,2 - 1,8 раз, по сравнению с начальным уровнем при сроках наблюдения в 1 месяц, 6 месяцев и 3 года. Кроме того, нами было отмечено, что в первые 2 недели - 1,5 месяца после фиксации протеза количество десневой жидкости выделялось в 3,4 раза больше по сравнению с показателями до протезирования. В дальнейшем отмечалось уменьшение выделения десневой жидкости, а в сроки от 1,5 до 12 месяцев этот показатель всего в 2 раза превышал аналогичный показатель, полученный до протезирования. Однако, в группе пациентов, пользовавшихся протезами более 12 месяцев, уровень выделения десневой жидкости повышался и в 3 раза превышал показатели, полученные до протезирования. Это согласуется с данными А.И. Воложина и соавт. (1998), которые отмечали в своих исследованиях увеличение количества десневой жидкости через 2 недели -1,5 месяца после фиксации искусственных коронок в полости рта по сравнению с результатами, полученными до протезирования.

Результаты изучения рН десневой жидкости после протезирования несъёмными протезами показали, что снижение рН особенно выражено при протезировании металлоакриловыми искусственными коронками. Расположение уступа при протезировании этим видом коронок не влияет на изменение рН. Более выраженное снижение рН отмечено в первые 1,5 месяца после протезирования и в сроки более 12 месяцев. При изучении рН десневой жидкости в области металлокерамических и литых коронок была

обнаружена чёткая зависимость: рН при субгингивальном расположении края коронок был ниже, чем при парагингивальном во всех сроках наблюдения.

Известно, что рН биологических жидкостей имеет тенденцию к снижению при воспалении. Исходя из этого следует сделать вывод о том, что при погружении края коронки в десневую борозду ткани маргинальной десны подвергаются более выраженным воспалительным явлениям. Это совпадает с данными Newcomb G.J. (1974), который утверждает, что чем больше субгингивальный край приближается к основанию десневой борозды, тем больше вероятность развития тяжелого воспаления краевого пародонта. Автор рекомендует применять супрагингивальный способ препарирования во всех случаях, когда это возможно. С.И. Абакаров (1994) также указывает на то, что поддесневое расположение края металлокерамических коронок вызывает воспаление тканей краевого пародонта. Однако, R. Assi и соавт. (1983) считают возможным «вторжение в аппарат прикрепления зуба», полагая, что реакция краевого пародонта при этом, как правило, выражена слабо.

Изучение динамики изменения рН десневой жидкости в зависимости от сроков, прошедших после протезирования, показало, что наибольшее снижение рН происходит в первые 1,5 месяца после протезирования как при субгингивальном, так и при парагингивальном расположении уступа. Впоследствии, в сроки от 1,5 до 12 месяцев, происходит достоверное увеличение этого показателя, что может свидетельствовать об уменьшении воспалительных явлений в тканях краевого пародонта, что не согласуется с данными С.И. Абакарова (1994), который отмечал нарастание воспалительных явлений в тканях краевого пародонта через 3-6 месяцев после протезирования по сравнению с данными, полученными в первый месяц. Наши данные показали, что в группе пациентов, которые протезировались более года назад кислотность десневой жидкости опять снижается и не отличается от той, которая была в первые 1,5 месяца после

протезирования. Данная зависимость справедлива для всех видов исследуемых нами протезов.

Обнаружено, что микрофлора, в частности её пародонтопатогенные виды, взаимодействуя с тканями, окружающими зуб, способствует выделению цитокинов (интерлейкина-1р, 6, ФНО-а и др.), увеличивающих проницаемость сосудов, гиперемию, нарушающих антиоксидантную защиту и вызывающих другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены (Воложин А.И. и соавт., 1998 ). Данные, полученные О. ТакеюЫ и соавт. (1996) подтверждают способность ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а к резорбции костной ткани и разрушению соединительной ткани. Исследования А.1. БеНша и соавт. (2001) показали, что антагонисты ИЛ-ф и ФНО-а достоверно ослабляют соединительную ткань зубов (на 51%) и увеличивают резорбцию кости (на 91%). Исследования Г. Барера и соавт. (2007) подтверждают увеличение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а; ИЛ-1а; ИЛ-1Р) и уменьшение противовоспалительных (ИЛ-4; ИЛ-10) в десневой жидкости больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Однако в специальной литературе отсутствуют данные о динамике цитокинов в десневой жидкости больных, пользующихся различными вида,ми несъёмных протезов.

Результаты исследования концентрации ИЛ-1р в десневой жидкости зубов покрытых искусственными коронками показали, что в группе пациентов после протезирования отмечалось явное увеличение содержания ИЛ-1Р по сравнению с группой больных до протезирования (р<0,05), причём повышенное содержание ИЛ-1Р было как в сроки до 1,5 месяцев после фиксации протезов, так и в более поздние (от 1,5 до 12 месяцев и более). Погружение края искусственной коронки в десневую борозду увеличивает содержание ИЛ-1р при протезировании металлоакриловыми и металлокерамическими коронками. Расположение уступа на уровне с десной практически не влияет на содержание ИЛ-1Р при применении

металлокерамических и литых искусственных коронок и увеличивает его содержание при протезировании метаплоакриловыми протезами. Последние более других видов протезов способствуют увеличению содержания ИЛ-Iß, причём как при субгингивальном, так и при парагингивальном расположении уступа.

В последние годы заметно вырос интерес к изучению состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта, поскольку нарушение процессов микроциркуляции является одним из главных механизмов развития многих стоматологических заболеваний и, в частности, заболеваний пародонта. Изменение микрососудов пародонта и нарушение кровотока являются главным диагностическим признаком раннего нарушения трофики его тканей (Журавлёва П.П., 1988; Логинова Н.К., 1994; Ефанов О.И., 1998; Аболмасов H.H., 2003). Для выявления этих нарушений мы использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии.

Одной из задач нашего исследования был анализ состояния микроциркуляции крови в маргинальной десне у людей со здоровым пародонтом, у пациентов до и после протезирования различными видами искусственных коронок. В ходе исследований было установлено, что показатель микроциркуляции (М) маргинальной десны в группе лиц со здоровым пародонтом (контрольная группа) составил 3,81±0,52, а в группе пациентов до протезирования - 4,92±0,36, что согласуется с данными С.Н. Ермольева (2002) и С.А. Нарыковой (2005), но существенно ниже данных А.И. Воложина и Б.Ю. Суражева (1998), Е.К. Кречиной (1998, 2000, 2002) и Н.К. Логиновой (1994), у которых полученные значения показателя микроциркуляции колеблются в пределах от 17,05 до 20,5 п.е. Исходя из этого, нам представлялось целесообразным провести анализ гармонических составляющих показателя микроциркуляции, связанных с колебаниями тканевого кровотока и позволяющих объективно оценить гемодинамические процессы.

Исследование состояния микроциркуляции крови в десне в основной группе, группе больных после протезирования и контрольной группе показало, что наблюдаются определённые изменения статистических показателей М, Kv, значений максимальных амплитуд медленных (вазомоторных) А ее, ALF, дыхательных AHF1 волн колебаний, показателя внутрисосудистого сопротивления ACF1/M*100% (р<0,05). После протезирования происходит повышение значений показателя М до 16,05±1,51, что значительно превышает показатели, полученные у больных до протезирования 4,92±0,36 и в контрольной группе 3,81±0,52. Увеличение М может быть обусловлено повышением кровенаполнения и застойными явлениями в системе микроциркуляции крови в маргинальной десне при воспалении.

Нами установлено, что коэффициент вариации Kv имеет достоверно более низкие показатели в группе больных после протезирования (7,44±0,92) в сравнении с контрольной группой (15,41±1,02) и группой больных до протезирования (12,38±0,67) (р<0,001). Это позволяет сделать вывод о том, что вазомоторная активность микрососудов маргинальной десны лучше выражена до протезирования и у лиц со здоровым пародонтом, чем после протезирования несъёмными протезами.

Выявленные закономерности динамики М и Kv в тканях маргинального пародонта подтверждаются результатами проведения амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм. После протезирования отмечалось увеличение значений максимальных амплитуд медленных (вазомоторных) Аа, ALF и дыхательных AHF1 волн колебаний (р<0,05), что свидетельствует о компенсаторной реакции активных и пассивных механизмов модуляции тканевого кровотока. Значения максимальных амплитуд пульсовых колебаний ACF1 достоверных различий между группами не имели (р>0,05), что может свидетельствовать о том, что изменения этих показателей микроциркуляции в маргинальной десне после

протезирования было выражено незначительно, что совпадает с данными С.А. Нарыковой (2005).

Анализ показателей внутрисосудистого сопротивления свидетельствует о том, что в маргинальной десне зубов, покрытых искусственными коронками, имеет место снижение миогенной активности микрососудов и ухудшение микроциркуляции.

В ходе интерпретации ЛДФ-грамм нами были выявлены закономерности изменения основных показателей микроциркуляции в группах больных с парагингавальным и субгингивальным расположением края искусственных коронок. Так при погружении края коронки в десневую борозду были отмечены более высокие значения показателя микроциркуляции (М) по сравнению с расположением его на уровне с десной, что может быть связано с повышенным кровенаполнением тканей и более выраженными застойными явлениями в маргинальной десне. Вазомоторная активность мнкрососудов маргинальной десны в области зубов с субгингивальным расположением края искусственных коронок была снижена по сравнению с парагингивальным, что подтверждает показатель Ку, который составил 6,14±0,37 и 8,74±0,52 соответственно (р<0,05).

Данные амплитудно-частотного анализа так же подтверждают ухудшение микроциркуляции при погружении края искусственных коронок под десну, что проявляется в повышении максимальных амплитуд медленных (вазомоторных) колебаний. Кроме того, ухудшение микроциркуляции и снижение миогенной активности сосудов при субгингивальном расположении края протеза подтверждается анализом показателя внутрисосудистого сопротивления АСР1/М*100%, который был ниже в группе больных с расположением края искусственных коронок под десной.

При анализе ЛДФ-грамм в зависимости от вида протеза было установлено, что наибольшие изменения показателей М, Ку и внутрисосудистого сопротивления (АСР1/М*100%) были вызваны

металлоакриловыми протезами с поддесневым расположением уступа, которые проявлялись уже в первые 2 недели после их фиксации. Наиболее выраженное восстановление микроциркуляции и приближение основных показателей к данным, полученным до протезирования, происходит только при применении металлокерамических и литых коронок с парагингивальным расположением уступа.

Таким образом, в маргинальной десне зубов, покрытых искусственными коронками, происходят изменения на микроциркуляторном уровне, регистрируемые с помощью ЛДФ. Причём характер и выраженность этих изменений зависит в первую очередь от вида применяемого протеза и глубины расположения уступа. При этом многими авторами отмечается важная роль оценки изменений гемодинамических ритмов тканевого кровотока (Кречина Е.К., 1998, 2000, 2002; Ефанов О.И., Суханова Ю.С., 1998; Воложин А.И., Суражев Б.Ю., 1998). Анализ ритмических составляющих флаксомоций объективно отражает прогрессивное ухудшение микроциркуляции крови в маргинальном пародонте при применении несъёмных протезов.

Для разработки методов профилактики хронического локализованного пародонтита мы использовали накопленный клинический опыт протезирования несъёмными протезами - искусственными коронками и мостовидными протезами, а также результаты проведённых нами лабораторных исследований. При этом мы исходили из следующего. Как известно, протетический пародонтит, являющийся проявлением побочного действия протеза, полностью устранить нельзя. В связи с этим, профилактика этого патологического состояния заключается в ограничении области распространения патологического процесса, а также в своевременном предотвращении развития тяжелых гиперпластических (гипертрофических) и язвенных форм (Трезубов В.Н. с соавт., 2008). Наши исследования подтверждают это мнение, так как даже при соблюдении всех стандартов ортопедического лечения, по данным лабораторных

исследований, нами были обнаружены доклинические признаки воспаления в тканях краевого пародонта у 100% обследованных больных, проявляющиеся в усилении выделения десневой жидкости, снижении рН десневой жидкости, увеличении концентрации ИЛ-1р в десневой жидкости, ухудшении микроциркуляции в краевом пародонте.

Однако следует признать, что несоблюдение основных принципов проведения клинических приёмов протезирования может создать предпосылки для развития более выраженного воспаления в пародонте протезируемых зубов с нарушением зубодесневого прикрепления и последующим переходом воспаления в нижележащие отделы пародонта.

По мнению А.Ю. Малого (1989) глубина десневой борозды неодинакова у разных зубов и на разных её участках. Так, по всей вестибулярной поверхности резцов глубина десневой борозды находится в пределах 0,25-1,0 мм, клыков - 0,25-1,25 мм, премоляров - 0,5-1,25 мм. Глубина десневой борозды в области межзубных сосочков наименьшая у премоляров и составляет 0,75±0,25 мм, у центральных резцов и клыков от 1,0 до 1,5 мм. Ширина десневой борозды варьирует от 0,1 до 0,4 мм. В наших наблюдениях глубина десневой борозды варьировала в пределах 0,25 - 1,5 мм, что зависело не только от групповой принадлежности зубов, но также от возраста, состояния тканей пародонта и индивидуальных особенностей его строения.

Исходя из этого мы полагаем, что перед протезированием необходимо, прежде всего, получить данные о глубине десневой борозды с целью определения её индивидуального размера для подбора ретракционной нити и предупреждения травмирования круговой связки зуба во время препарирования. При этом следует иметь ввиду, что погружение края коронки в десневую борозду без давления на десну, даже при условии создания циркулярного уступа, как показали наши исследования, вызывает развитие доклинических признаков воспаления в тканях краевого пародонта.

Таким образом, при выборе метода препарирования зубов следует учитывать индивидуальные особенности строения десневой борозды. При глубине десневой борозды 0,25 мм уступ необходимо делать на уровне с десневым краем (парагингивально). При более глубокой десневой борозде (1,0 - 1,5 мм) возможно погружение края коронки под десну, однако глубина погружения уступа не должна превышать 0,5 мм, а ширина уступа будет более точно соответствовать толщине края будущей искусственной коронки, что совпадает с рекомендациями E.H. Жулева (2005). Так, для металлокерамических коронок необходимая ширина уступа будет складываться из толщины металлического колпачка (0,3-0,4 мм) и минимальной толщины керамической облицовки в пришеечной области зуба (0,5-0,6 мм), что составит примерно 0,8 - 1,0 мм. Для цельнолитых искусственных коронок ширина уступа должна быть не менее 0,4 мм.

Оценивая результаты протезирования металлоакр иловыми искусственными коронками, следует признать, что погружение их края в десневую борозду противопоказано, так как вызывает наиболее сильное воздействие на ткани краевого пародонта. Напротив, фарфоровая облицовка металлокерамических протезов минимально влияет на показатели десневой жидкости и состояние микроциркуляции в тканях краевого пародонта, особенно при парагингивальном расположении уступа. Именно поэтому, на наш взгляд, следует считать весьма перспективным применение современных видов безметалловых конструкций искусственных коронок.

Кроме того, мы считаем целесообразным перед препарированием уступа проводить предварительное расширение десневой борозды, что существенно снижает опасность травмирующего воздействия на краевой пародонт.

Немаловажное значение имеет тщательность припасовки временных коронок по отношению к уступу, которые должны плотно прилегать к нему и не выходить за его пределы. Следует избегать применения акриловых

материалов для временных искусственных коронок и отдавать предпочтение современным композитным.

При проверке металлического каркаса искусственной коронки также следует обращать внимание на плотность охвата шейки зуба, а край её должен точно соответствовать сформированному уступу и не выходить за его пределы. Изготовление десневой маски также способствует существенному повышению качества оформления придесневой части несъёмного протеза. Для осуществления контроля точности краевого прилегания может быть рекомендован метод получения двойного оттиска, предложенный С.Д. Арутюновым и A.B. Бейтаном (2006).

При проверке готового металлокерамического протеза необходимо исключить давление керамической облицовки на десневой сосочек в области перехода искусственной коронки в тело мостовидного протеза. Область перехода зуба в искусственную коронку должна быть максимально сглажена, повторять контуры десневого края и не оказывать давления на десну нависающими краями облицовочного материала. Для проверки точности прилегания рекомендуется осматривать состояние десны перед окончательной фиксацией протеза цементом и снимать оттиск протезом с использованием силиконового корригирующего материала.

После фиксации искусственной коронки, удаление излишков постоянного цемента следует проводить движениями экскаватора от пришеечной к окклюзионной части зуба, а не наоборот, во избежание травмирования тканей краевого пародонта. Протез при этом необходимо поддерживать руками во избежание появления сбрасывающих нагрузок.

Таким образом, основываясь на анализе результатов исследований количества десневой жидкости, pH десневой жидкости, концентрации интерлейкина - 1 ß в десневой жидкости, микроциркуляции в тканях краевого пародонта больных после протезирования различными видами искусственных коронок с различным уровнем погружения края искусственных коронок в десневую борозду мы пришли к следующему

заключеню: полностью исключить влияние искусственных коронок на ткани краевого пародонта нельзя, однако для профилактики развития клинически выраженных воспалительных изменений в тканях пародонта необходимо строго соблюдать разработанные нами рекомендации по проведению клинических и лабораторных приёмов протезирования.

Изучение ближайших и отдалённых результатов ортопедического лечения 53 пациентов в сроки от 2 недель до 3 лет после фиксации протезов показало, что края искусственных коронок располагались непосредственно на уступе зуба, не выходя за его пределы, у всех обследованных пациентов, т.е. краевое прилегание протезов соответствовало требованиям.

Клинические признаки развития хронического локализованного пародонтита были обнаружены у всех 10 пациентов с металлоакриловыми искусственными коронками независимо от глубины погружения их края. Эти признаки проявлялись уже через месяц пользования протезами и выражались в наличии гиперемии маргинальной десны протезируемых зубов. У пациентов с металлокерамическими и цельнолитыми искусственными коронками в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев после фиксации искусственных коронок клинических признаков воспаления в тканях маргинального пародонта обнаружено не было. Однако у 5 пациентов из 32 с металлокерамическими и у 2 их 11 с цельнолитыми искусственными коронками с погружением их края в десневую борозду, в отдаленные сроки протезирования (более 1 года) были обнаружены клинические признаки воспаления маргинального пародонта по типу хронического катарального гингивита. Полагаем, что это было связано, в первую очередь, с чрезмерным погружением препарированного уступа под десну, а также с недостаточно хорошей гигиеной полости рта у этой группы больных.

Окклюзионные взаимоотношения были сохранены как в центральной, так и в боковых окклюзиях у всех обследованных пациентов.

В процессе пользования протезами пациенты не предъявляли жалоб на нарушение внешнего вида и жевание. У 1 больного была отмечена

расцементировка металлокерамнческой искусственной коронки через 2 года пользования, вызванная, незначительным балансирующим суперконтактом в правой боковой окклюзии, после устранения которого искусственная коронка была повторно фиксирована цементом «Фуджи - 1».

Выводы

1. Погружение края искусственных коронок в десневую борозду вызывает значительное увеличение выделения десневой жидкости, в отличие от коронок, расположенных на уровне с десной. Наибольшее количество десневой жидкости выделяется при использовании металлоакриловых коронок, наименьшее при применении литых. Повышенное выделение десневой жидкости наблюдается в первые 1,5 мес. после протезирования.

2. Искусственные коронки вызывают изменение рН десневой жидкости. Наибольшее снижение рН десневой жидкости наблюдается при протезировании металлоакриловыми коронками с погружением уступа в десневую борозду. Более низкие значения рН наблюдаются в первые 1,5 мес. после протезирования не зависимо от вида применяемого протеза. Металлокерамические и литые коронки с расположением уступа на уровне с десневым краем не оказывают существенного влияния на рН десневой жидкости.

3. Протезирование несъемными протезами с использованием искусственных коронок сопровождается увеличением содержания ИЛ-1Р в десневой жидкости независимо от сроков, прошедших после протезирования. Погружение края металлоакриловых и металлокерамических коронок в десневую борозду приводит к увеличению содержания ИЛ-1 р в десневой жидкости. Расположение уступа на уровне с десной не оказывает влияния на содержание ИЛ-1 р в десневой жидкости при применении металлокерамических и литых коронок, но способствует увеличению его содержания при использовании металлоакриловых.

Наибольшее увеличение содержания ИЛ-1 р в десневой жидкости наблюдается при применении металлоакриловых искусственных коронок.

4. Наибольшие изменения основных показателей микроциркуляции наблюдаются при поддесневом расположении края искусственных коронок, применении металлоакриловых протезов и проявляются уже в первые 2 недели после их фиксации. Наиболее выраженное восстановление микроциркуляции и приближение основных показателей к данным, полученным до протезирования, наблюдается только при применении металлокерамических и литых коронок с парагингивальным расположением уступа.

5. Разработанный нами способ исследования десневой жидкости отличается высокой эффективностью и позволяет регистрировать ранние признаки воспаления тканей маргинального пародонта до его клинических проявлений.

6. Разработанные нами методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов отличаются высокой эффективностью и способствуют повышению качества ортопедического лечения несъёмными протезами.

Практические рекомендации

1. Для снижения риска развития воспалительного процесса в маргинальном пародонте зубов, покрытых искусственными коронками, рекомендуется минимальное погружение их края в десневую борозду или расположение его на уровне с десневым краем.

2. Для предупреждения осложнений воспалительного характера в маргинальном пародонте зубов, покрытых искусственными коронками, рекомендуется ограничить применение металлоакриловых искусственных коронок и отдать предпочтение металлокерамическим конструкциям.

3. Для снижения негативного влияния искусственных коронок на краевой лародонт следует погружать край коронки в десневую борозду только с

вестибулярной стороны, а с язычной стороны делать уступ на уровне с десневым краем. Язычную поверхность коронок в пришеечной области не облицовывать, а придавать ей вид литой манжеты-гирлянды.

4. Для доклинической диагностики воспаления в маргинальном пародонте и выявления возможного риска его возникновения рекомендуется использовать разработанный нами способ исследования десневой жидкости, метод лазерной догшеровской флоуметрии, рН-метрии десневой жидкости и метод определения объема десневой жидкости.

5. Для профилактики развития хронических локализованных пародонтитов необходимо перед протезированием получить данные о глубине десневой борозды с целью определения её индивидуального размера для подбора ретракционной нити и предупреждения травмирования круговой связки зуба во время препарирования.

6. Для снижения риска развития воспаления краевого пародонта необходимо расширить показания для применения безметалловых конструкций искусственных коронок и максимально ограничить применение металлоакриловых.

7. Для предупреждения травмирования тканей краевого пародонта перед препарированием уступа необходимо предварительно проводить расширение десневой борозды.

8. Для временных искусственных коронок следует ограничить применение акриловых материалов и шире использовать современные композитные.

9. Для повышения качества оформления придесневой части несъёмных протезов рекомендуется шире использовать методику изготовления десневой маски.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жулев, E.H. Методика изучения десневой жидкости / E.H. Жулев, А.Б. Серов // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ стоматологического факультета. - Рязань. - 2007. - С. 17-19.

2. Жулев, E.H. Ранняя диагностика развития краевых протезных пародонтитов при применении несъемных протезов / E.H. Жулев, А.Б. Серов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. -Том XV, № 2. - С. 85-86.

3. Серов, А.Б. Влияние несъемных протезов на краевой пародонт / А.Б. Серов // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 186-188.

Подписано в печать 22.01.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 11. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.б Тел.:436-86-40