Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Мария Борисовна

ВЛИЯНИЕ ПОДГОТОВКИ ЗУБОВ ДЛЯ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ НА СВОБОДНУЮ ДЕСНУ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ' ш 2072

Тверь-2012

005045147

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СГМУ (г.Архангельск) доктор медицинских наук,

профессор Юшманова Татьяна Николаевна

заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук,

профессор Пантелеев Валентин Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 2012 г. в 12.00 на

заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте улу\уЛуегатаги. Автореферат разослан

«//» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В ортопедическом лечении несъемными протезами нуждается до 70,8 % всех обследованных пациентов (Трезубов В. Н. с соавт., 2007). Такое широкое применение конструкций, требующих значительного препарирования твердых тканей с формированием уступов различной формы и уровней расположения, влечет за собой серьезные изменений па-родонта в виде протетического гингивита и пародонтита. Эти изменения изучали и описывали Д. А. Калвелис (1959), Г. Ю. Пакалнс (1961, 1970), Е. И. Гаврилов (1969, 1973), А. С. Щербаков с соавт. (1994), В. Н. Трезубов с соавт. (2007), Е. А. Брагин (2003), А. А. Прохончуков с соавт. (2009), С. И. Гажва с соавт. (2010).

Во время ретракции и препарирования зубов с формированием уступа возникает травма свободной десны. Ее степень определяется уровнем его расположения, техникой препарирования, видом зуба, конкретной поверхностью и другими факторами. После завершения препарирования в пародонте протекают репаративные процессы, часто сочетающиеся с образованием рубца, приводящего к изменению формы и уровня расположения десневого края. Травма пародонта может привести к рецессии десневого края, проявляющейся в виде обнажения шейки или корня зуба, и вызывающей необходимость повторного протезирования. Больных обычно беспокоит эстетика, повышенная чувствительность зубов, затруднения при их чистке, кариес.

Вероятность возникновения рецессий возрастает на каждом этапе лечения, не исчезая и после наложения протеза. Полиэтиологичность и большое количество факторов риска такой патологии пока не дают возможности предупредить это заболевание, но свидетельствуют об актуальности дальнейших исследований в этом направлении.

Выбор времени снятия окончательного оттиска должен соответствовать завершению репаративных процессов. Однако среди ученых и клиницистов нет единого мнения по этому вопросу. Борьба с кровотечением для увеличения четкости оттиска включает ретракционые нити, пасты, гели, электрохирургическую и лазерную ретракции, обработку края десны алмазными и керамическими борами. Но они сами могут вызвать (или усилить) травму и спровоцировать рецессию десны.

Т. И. Ибрагимов и Н. А. Цаликова (2007) считают возможным получать оттиски непосредственно после препарирования при условии отсутствия травмы. Большинство авторов предпочитает отсроченную методику получения слепков, наиболее часто через неделю, поскольку

именно такой срок требуется для эпителизации и формирования рубца в области десневого края и его конфигурация, как правило, не меняется. А. Н. Ряховский с соавт. (2008) полагают, что оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. В эти сроки не успеет раствориться временный цемент и по краю коронки не будет щели, где может скапливаться зубной налет, и ткани десны будут в более здоровом состоянии.

O.Prandter (2009) считает, что для профилактики рецессии, утраты сосочка и тщательного анализа временной реставрации, рабочий оттиск должен сниматься через 10 дней после препарирования и изготовления временной реставрации. И. Н. Аксенов (1997) и Е. А. Брагин (2003) рекомендуют получать оттиск не ранее, чем через 14—21 день после препарирования (которое при пародонтитах часто сочеталось с одномоментным юоретажем), поскольку в этот период заканчиваются процессы регенерации в тканях пародонта, причем сроки регенерации зависят не только от стадии воспалительного процесса, техники проведения гаоре-тажа, морфологических особенностей строения пародонта, но и от особенностей реактивности организма. R. D. Wilson, G. Maynard (1981) и J. R. Strub с соавт. (1997) полагают, что при подцесневом расположении уступа нужно оценивать реакцию пародонта на препарирование и снимать слепок через 3—4 недели.

Исследователи единодушны во мнении, что усиление травмы увеличивает интервал между препарированием и оттиском. Степень травмы носит индивидуальный характер, так же как и выраженность связанного с ней последующего воспаления, опасность которого возрастает в связи с ухудшением гигиены в результате появления неприятных ощущений при чистке зубов после препарирования, относительной легкостью образования зубного налет на поверхности временных пластмассовых или композиционных протезов.

Важным для исхода репаративных процессов являются условия, в которых они протекают. Первыми отметили важность подготовки пациентов к протезированию, ведения их на разных его этапах и даже после окончания врачи-пародонтологи, но сейчас о предварительной гигиенической подготовке полости рта и пародонта, а также об алгоритме ведения пациентов говорят врачи стоматологи-ортопеды, имплантологи. Однако, до сих пор методика гигиенической подготовки не достаточно обоснована и не установлена ее зависимость от клинических условий и плана ортопедического лечения.

Таким образом, проблема предупреждения протезного пародонти-та и его конкретного последствия в виде рецессии десны после подго-

товки под несъемные конструкции по-прежнему остается актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта непосредственно после ретракции и препарирования, а также в ближайшие сроки после их завершения, степень и локализация посттравматических атрофических изменений пародонта на разных зубах, а также зависимость восстановления кровообращения от гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике хронического локализованного пародонтита, возникновения рецессии десны после ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования ими.

Цель исследования

Изучить реакцию пародонта на подготовку зубов для несъемных протезов и сроки восстановления кровотока как показателя стадии репара-тивного процесса при обосновании выбора времени снятия окончательного оттиска для повышения качества ортопедического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей пародонта, степень и локализацию изменений десневого края после препарирования.

2. Определить биотипы пародонта пациентов и установить их влияние на особенности заживления после травмы в результате препарирования.

3. Изучить состояние кровотока пародонта до и после ретракции и препарирования зубов.

4. Определить влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов после препарирования на скорость заживления.

5. Разработать критерии для выбора времени снятия окончательного оттиска.

Научная новизна

Проведено изучение степени и локализации изменений конфигурации десневого края при препарировании зубов разными методами.

Изучены особенности кровотока десны непосредственно после ретракции и подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки с помощью метода ультразвуковой допплерографии.

Определено влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов на особенности и характер течения репаративных процессов.

На основании результатов изучения проведено обоснование времени получения оттисков при протезировании несъемными конструкциями для уменьшения вероятности возникновения рецессии тканей пародонта.

Практическая значимость результатов исследования

Изучена частота возникновения рецессии после препарирования зубов и установлена зависимость ее появления от степени травмы пародонта, обусловленной глубиной расположения уступа. Определены виды зубов и их поверхности, на которых рецессия возникает наиболее часто. Выявлены клинические признаки, значимые для появления рецес-сий. Определена частота биотипов десны X. П. Мюллеру (2004) и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по 1. С. Кхив (1996).

Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока от степени травмы пародонта после ретракции и препарировании зубов. Определены средние сроки восстановления кровообращения в зависимости от уровня расположения уступа и алгоритма ведения пациентов при ортопедическом лечении. Установлено, что наиболее детализированную и точную информацию дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта при использовании функциональных (холодовых) проб. Ее можно использовать для оценки трофики, репаративных процессов и обоснования алгоритма ведения пациентов при протезировании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании определения биотипов пародонта установлена вероятность возникновения рецессии на определенных зубах и их конкретных поверхностях. Выявлены морфологические особенности пародонта, при которых его травма приводит к наиболее выраженным рецессиям.

2. Сдвиги показателей кровотока позволяют количественно оценить степень травмы десневого края после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Полученные данные могут быть использованы при обосновании сроков получения оттисков для предупреждения рецессии пародонта.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, ортопедическом лечении пациентов ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» Министерства здравоохранения Тверской области, МУЗ «Стоматологическая поликлини-

ка №48» г. Москва, ортопедическом отделении стоматологической клиники ООО «Риком» г. Москва, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, оценке степени и преимущественной локализации рецессии десны после препарирования, изучении микроциркуляции в тканях краевого пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоу-метрии в зависимости от подготовки, ведения пациентов и вида препарирования и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференция с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПДО, ПК И ППС 6 апреля 2012.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 5 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель включает 366 источников, в том числе 190 отечественных и 176 иностранных автора.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе ортопедического отделения Клиники ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России и кафедре ортопедической стоматологии.

Материал и методы включали в себя анкетирование, определение биотипа десны по X. П. Мюллеру (2004) , клинические наблюдения, функциональные методы и статистическую обработку полученных результатов. Проведено анкетирование и обработаны результаты 63 анкет,

разработанных для определения и оценки влияния различных факторов на нарушение и восстановления регионарного кровотока. Наличие зубного налета оценивалось по методике Greene & Vermillion (1960, 1964). Кровоточивость десневой борозды (SBI) определялась по методу Muhlemann & Cowell (1975). Для оценки рецессии десны использовали классификацию Р. D. Miller (1985).

Проведено лечение 63 пациентов несъемными протезами (табл. 1), проанализированы его результаты, определены пародонтальные биотипы. Изучено изменение положение десневого края в течение 30—45 дней. Количественная и качественная оценка регионарного кровотока осуществлена методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской фло-уметрии. Проведено 5 048 исследований состояния регионарного кровотока и микроциркуляции допплерографом «Минимакс-Допплер». Измерялись линейные и объемные показатели кровотока и специальные индексы (линейный показатель: максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости Vas, измеряемая в см/сек; объемный показатель: Qas(Qmax) — максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости измеряемая в мл/сек; Pi — индекс пульсации (Гослинга), отражающий упруго-эластические свойства артерий; Ri (Пурсело) — индекс сопротивления кровотоку дистальнее места измерения ). Для этих целей применяли датчик с частотой 25 МГц для изучения перфузии в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы).

Таблица 1

Распределение зубов по групповой принадлежности

Пол Резцы Клыки Премоляры Моляры Итого

мужской 16 13 32 27 88

женский 21 24 39 37 121

Всего 37 37 71 64 209

В своих исследованиях использовали как прямые показатели кровотока, так и зависящие от реактивности сосудистого русла при помощи функциональной холодовой пробы по методике H. Н. Белоусова (2010). Проводился мониторинг показателей линейной скорости кровотока для определения времени, за которое линейная скорость Vas приблизится к показателям, имевшимся до холодовой пробы. Показатель реактивности в группе на каждом этапе равнялся процентному соотношению средних показателей скорости кровотока в группе до и после нагрузочной пробы. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований.

Исследование проводилось до препарирования, сразу после его завершения, через 30 минут, через 5—7 дней, через 12—14 дней, через 20—21 день и через 28—30 дней в динамике. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11).

Материалом служили 63 пациента (34 женщин и 29 мужчин) с клинически здоровым пародонтом, проходившие ортопедическое лечение 66 литыми комбинированными мостовидными протезами. Пациентам было подготовлено в общей сложности 129 зубов с прямым уступом (90°) под металлокерамические коронки.

Препарирование проводилось максимально осторожно: при обязательной ретракции нитями и защите десневого края шнгивальными протекторами. Неимпрегнированные ретракционные нити Roeko stay put non impregna ted 1 REF 521001 D 89122 Langenau/Germany осторожно без давления вводились в зубодесневую борозду зубов специальным пакером на 30 минут. В первую группу отнесены пациенты, которым проводилась ретракция десневого края, но зубы (41) не препарировались. Во вторую группу вошли пациенты, уступ на зубах которых располагался на уровне десневого края (43 зуба). В третьей группе (45 зубов) уступ опускался в зубодесневую бороздку на глубину 0,1-0,2 мм. Пациенты специальных рекомендаций по гигиене не получали, сохраняя свой стереотип ухода за полостью рта. В четвертой группе (41 зуб) препарирование проводилось как в третьей группе, но перед началом протезирования пациентам провели профессиональную чистку зубов, рекомендовали ежедневные двукратные (утром и вечером) чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения. Контролем служили симметричные зубы (39) этих же пациентов. Таким образом, исследование проводилось на 209 зубах.

Результаты анкетирования и осмотра пациентов. Проводя обработку данных, полученных в результате анкетирования пациентов, мы ставили перед собой задачу получить сведения о состоянии соматического здоровья обследуемых, определить наличие или отсутствие у них факторов, имеющих по литературным данным, значение для вероятности появления или увеличения рецессий.

Изучая жалобы пациентов, мы установили основные причины обращения к стоматологу. 55 человек (87,31 %) жаловались на нарушение откусывания, пережевывания пищи и внешнего вида из-за отсутствия зубов, 8 пациентов (12,69 %) обратились по поводу замены не удовлетворявших их зубных протезов.

У 22 пациентов установлено наличие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата (34,92 %), у 21 — сердечно-сосудистой (33,33 %), у 11 — нервной (17,46 %) и у 6 — дыхательной (9,52 %) систем, у 5 — желудочно-кишечного тракта (15,87 %), у 4 — гормональных расстройств (6,34 %), у 3 — аллергических заболеваний (4,76 %).У части пациентов было сочетание патологии нескольких органов и систем, чаще 1 или 2 степени. Все проведенные на этом этапе исследования статистически достоверны и проведены с учетом требований доказательной медицины двойным слепым методом.

Результата осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами. Внешний осмотр и осмотр полости рта дают возможность выявить особенности, специфические условия и анатомические особенности, влияющие на течение репаративных процессов после травмы, нанесенной при препарировании зубов. К ним относятся: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

С целью профилактики рецессий, связанных с окклюзионной травмой, проводилось выявление преждевременных окклюзионных контактов при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 812 микрон и их сошлифовывание.

Наличие зубного налета определялось по методике Greene & Vermillion (1960, 1964). До исследования индекс гигиены во всех группах колебался от 0,902 до 0,964. После проведения ретракции (в первой группе) через неделю он практически не изменился. После препарирования с уступом на уровне десневого края (вторая группа) незначительные колебания его значений были также статистически не достоверны. В третьей группе через неделю индекс гигиены увеличился до 1,213; отличия стали статистически значимыми (при Р>0,05). При использовании специальной гигиенической программы (в четвертой группе) индекс гигиены показал ее более высокий уровень, однако отличия были достоверны только с третьей группой через неделю после препарирования (при Р>0,05).

Результаты изучения кровоточивости (SBI) по методу Muhlemann & Cowell (1975). В первой группе сразу после ретракции кровоточивость была отмечена у 14 зубов (SB 1=0,342), через неделю и на последующих этапах она отсутствовала. Во второй группе сразу после препарирования и на последующих этапах кровоточивость не обнаруживалась (SBI=0). В третьей группе и четвертой группах сразу после препарирования она

наблюдалась у большинства зубов (в третьей группе у 41 из 45 зубов, SBI=0,911; в четвертой у 39 из 41, SBI=0,951). Через неделю (и на последующих этапах) в четвертой группе кровоточивость отсутствовала, а в третьей отмечалась у 19 зубов (SBI=0,422). Только через две недели она не обнаруживалась на зубах третьей группы.

Определение биотипа пародонта. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94 %) был толстый биотип десны по X. П. Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06 %). Аналогичные данные получены и при определении биотипа по М. Уайзу. Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. С. Kois (1996) у 51 (81,13 %) было нормальным, у 8 пациентов низким - 13,21 %, ауостав-шихся 4 (5,66 %) — высоким.

Изменение уровня десневого края. Разница в положении десневого края, т.е. рецессии десны были обнаружены на 4 зубах (1,923 %). Все они принадлежали пациентам, относящимся к 3 группе (поддесневой уступ), таким образом в этой группе частота рецессий составила уже 8,89 %. Кроме того, у всех пациентов оказался тонкий биотип десны по X. П. Мюллеру (2004), сочетающийся с высоким уровнем расположения альвеолярного гребня по J. С. Kois (1996). Изменения уровня десны определено у одного пациента через 2 недели после препарирования и у 3 пациентов через 4 недели. Все четыре зуба были клыками (три верхними и один нижним). Наиболее выраженные изменения касались середины вестибулярной поверхности (1,32±0,02мм) мезиального межзубного сосочка (1,14+0,01 мм) и дистального межзубного сосочка(0,98+0,03 мм). На небных поверхностях этих же зубов рецессии не обнаружены. Согласно полученным данным, частота рецессии зависит от вида зуба, размера его зубодесневого комплекса и поверхности измерения. По классификации P.D. Miller (1985), все обнаруженные рецессии относятся к I степени.

При проведении ультразвуковой допплерографии средняя максимальная скорость кровотока Vas см/сек во всех группах, в том числе в контрольной, при статистической обработке до начала исследования (до ретракции и препарирования) не показала достоверных отличий по критерию Стьюдента (Р<0,05).

В первой группе после ретракции Vas возросла до 0,798 см/сек, через 30 минут начала медленно снижаться, через неделю полностью восстановилась. При анализе реактивности сосудистого русла пародонта после холодовой пробы в этой группе Vas достоверно снижалась почти в одинаковой степени от 19,74 до 23,21 % (в среднем на 21,91 %) на всех этапах исследования. Но если до ретракции на восстановления значения

потребовалось 2 минуты, то сразу после ретракции и через 30 минут это происходило только через 4 минуты (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели средней максимальной скорости кровотока Уая(см/сек)

Средняя максимальная скорость кровотока Vas см/сек

Группа Этап исследования

До Сразу после Через 30 мин. Через 7 дней Через 14 дней Через 21 день

1 ретракция 0,723± 0,011 0,798± 0,012 0,776± 0,013 0,724± 0,012 0,725± 0,011 0,724+ 0,012

2 надесневой уступ 0,724± 0,012 0,735± 0,016 0,732± 0,015 0,725+ 0,012 0,726+ 0,013 0,725+ 0,016

3 поддесневой уступ 0,725+ 0,011 0,868± 0,016 0,857+ 0,015 0,787+ 0,032 0,724+ 0,014 0,724+ 0,013

4 гигиена 0,723± 0,012 0,862+ 0,014 0,844± 0,015 0,727± 0,013 0,724± 0,011 0,723± 0,012

5 контроль 0,724+ 0,012 0,726+ 0,011 0,728+ 0,009 0,727± 0,019 0,724+ 0,014 0,726± 0,011

Несмотря на полное восстановление величины \às в первой группе через неделю, нормализация показателей после холодовой пробы на этом этапе была замедлена в два раза. Только через 12—14 дней нормализовались как абсолютное значение \&s, так и время, необходимое для восстановления показателя после пробы. Во второй группе (при создании уступа на уровне десневого края) повреждение было минимальным, поэтому травма не определялось ни визуально, ни по нарушениям микроциркуляции: существенных сдвигов Vis не произошло. После воздействия холода Vis достоверно снижалась от 23,69 до 28,01 % (в среднем на 25,03 %). Для ее восстановления после холодовой пробы на втором и третьем этапах исследования требовалось 4 минуты (в два раза дольше, чем до препарирования). Через неделю величина Yàs и время соответствовали аналогичным показателям до исследования.

Различия между контрольной, первой, второй и третьей группами стали статистически значимыми после препарирования и ретракции сразу после вмешательства, через 30 минут и через неделю (при Р>0,05). Существенной оказалась разница не только в величине показателей микроциркуляции, но и во времени их восстановления после холодовой пробы.

В третьей группе (при создании подцесневого уступа) колебания значений Vas были самыми заметными: сразу после препарирования от

0,723+0,012 см/сек Vas выросла до 0,868+0,016 см/сек. Через неделю у большинства обследуемых она нормализовалась, но в среднем была еще повышена, составляя 0,787+0,032 см/сек (рис. 1). Исключение составили 2 пациента (13,33 %), у которых по-прежнему выявлялись отчетливые сдвиги микроциркуляции.

Vas см/сек 1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

Рис. 1. Динамика Vas (см/сек) при препарировании (2, 3, 4 группы) на этапах исследования При более детальном опросе и осмотре выяснилось, что у одного из них нарушилась фиксация временного пластмассового протеза в результате рассасывания фиксирующего материала и в искусственных коронках определялись остатки пищи, а у второго обнаружен обильный зубной налет в результате нарушений гигиены, связанных с командировкой пациента. Таким образом, среднее значение Vas осталось повышенным даже через неделю. Восстановление показателя произошло через 12—14 дней. Все последующие измерения (3 и 4 недели) не выявили значимых сдвигов показателя. При исследовании реактивности после холодовой пробы среднее значение Vas достоверно снизилось от 23,59 до 25,81 % (в среднем на 24,88 %). Время восстановления в этой группе было самым длительным: от 2 минут до препарирования, оно увеличилось до 6 минут сразу после него, через полчаса уменьшилось до 5 минут, через неделю составляло 4 минуты и только через 2 недели вновь стало равным 2 минутам. Различия между контрольной, первой, второй и третьей группами стали статистически значимыми после препарирования и ретракции сразу после вме-

ш

До Сразу после Через 30 мин Через 5-7дней Через 12-14 дней

препарирования

шательства, через 30 минут и через неделю (при Р>0,05). Существенной оказалась разница не только в величине показателей микроциркуляции, но и во времени их восстановления после холодовой пробы.

Во четвертой группе (при проведении гигиенической программы) после препарирования Vas возросла до 0,862+0,014 см/сек (практически так же, как и в первой, при Р<0,05). Через 30 минут произошло небольшое снижение Vas до 0,844+0,015 см/сек, различия между группами увеличились до 0,013 см/сек, оставаясь недостоверными. Через неделю Vis вернулась к норме у всех пациентов группы. Различия с третьей группой стали статистически значимыми через неделю после препарирования (при Р>0,05).

При изучении реактивности сосудов пародонта среднее значение Vks после холодовой пробы снизилось от 23,12 до 30,28 % (в среднем на 24,88 %).

Разница во времени восстановления величины показателей микроциркуляции после холодовой пробы, которое в четвертой группе было меньше, чем в третьей, даже на тех этапах, когда не отмечалось достоверной разницы в значениях показателей кровообращения, оказалась существенной (при Р>0,05). При обследовании через 2, 3 и 4 недели показатели оставались достаточно постоянными.

При сравнении групп, в которых препарировались зубы (см. рис.1), заметны отличия показателей третьей и четвертой групп ( при формировании поддцесневого уступа) от второй (надесневой уступ) и контрольной групп сразу после препарирования. Подобные сдвиги показателей сохранялись через 30 минут. Но через неделю на фоне проведения специальной гигиенической программы Vas в четвертой группе практически не отличается от второй и контрольной групп, в третьей группе Vas остается достоверно больше.

Во всех группах самые значительные отклонения в величине Vas, сдвигах показателей после холодовой пробы и во времени их восстановления проявлялись сразу после препарирования, затем они постепенно нивелировались, приближаясь к средним значениям группы. В контрольной группе значения показателей были стабильными на всех этапах исследования, слабые сдвиги их значений были не достоверными.

Qas в опытных и контрольной менялась подобным образом, но вследствие более низких величин отличия были не такими демонстративными. Это можно отнести и к колебаниям индексов Гослинга и Пурсело.

Сдвиги показателей кровотока пародонта в зависимости от биотипа десны сравнивались в третьей группе (при субгингивальном препарировании), поскольку именно в этой группе определены самые значительные их изменения. Анализ колебаний показателей кровотока пародонта показал, что до препарирования статистически значимых различий при разных био-

типах не установлено, хотя обнаружено небольшое увеличение значений Vas при тонком биотипе. Сразу после препарирования сдвиги показателей

при тонком биотипе стали достоверно выше, чем при толстом (соответственно 0,875+0,012см/сек и 0,859+0,017 см/сек, при Р>0,05). Эта тенденция сохранилась до конца исследования, постепенно ослабевая по мере восстановления показателей.

При изучении реактивности при тонком биотипе зафиксированные сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. Так, при тонком биотипе на этапах исследования после холодовой пробы Vas уменьшалась от 24,48 до 29,22 %, а при толстом колебания ее значения входили в более низкий диапазон: между 21,86 и 23,41 %. Это говорит о том, что при тонком биотипе спазм сосудов после холодовой пробы приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе также было более длительным, чем при толстом, даже через неделю. Эти различия сохранились до конца исследования, вплоть до их завершения.

Выявлена тенденция более значительных негативных сдвигов при сочетании тонкого биотипа и высокого положении альвеолярного гребня, особенно при подцесневом уступе, даже при минимальном его погружении. Но установить достоверную зависимость величины показателей реактивности кровотока пародонта от расположения вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. С. Kois (1996) не удалось. Это объясняется относительно небольшими объемом исследования и его сроками, которые мы были вынуждены ограничить этапом наложения готового протеза, поскольку на этом этапе, по нашим данным и по данным других исследователей (Прянишникова Т. К., 2005; Ермак Е. Ю. с соавт., 2009), вновь происходит резкий рост показателей Vas вследствие увеличения нагрузки, кроме этого возможен химический ожег десневого края препаратами для дезинфекции, обезжиривания и высушивания зубов и реакция на цемент (неорганические кислоты, мономер и т.д.). Значение других клинических особенностей: тонкая вестибулярная стенка альвеолярного гребня, узкая зона кератинизирован-ной десны, высоко прикрепленные уздечки и/или мелкое преддверие, когда при движении губы или щеки может произойти смещение свободного десневого края в вероятности появления рецессии статистически подтвердить не удалось.

Полученные данные явились еще одним очередным аргументом преимуществ «щадящей» ретракции и препарирования без погружения уступа в десневую борозду. В последнем случае к острой травме при под-

готовке зуба присоединяется хроническая травма вследствие изменения топографических особенностей поддесневого пространства, нарушения самоочищения, трудностей контроля глубины, толщины и прилегания края коронки под десной.

При проведении ретракции для препарирования и снятии слепков необходимо учитывать биотип пародонта, расположение костного гребня альвеолярного отростка относительно поверхности десны, особенности окк-люзионных взаимоотношений, вид зубов, их положение и состояние соматического здоровья пациента. Толщина и количество введенных нитей, а также вид импрегнирукмцего вещества должны определяться перечисленными «факторами риска».

Важную роль как в поддержании гомеостаза полости рта в целом, так и в предупреждении рецессий играет гигиена полости рта. При ее надлежащем состоянии быстрее проходят и симптомы травмы (кровоточивость десны, отек) и существенно раньше восстанавливается кровоток. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать профессиональную гигиену полости рта перед началом протезирования, регулярные чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения протезирования всем пациентам со здоровым пародонтом, которым планируется ортопедическое лечение несъемными конструкциями.

Перед началом ортопедического лечения пациентов с заболеваниями пародонта, тяжелой соматической патологией, наследственными заболеваниями целесообразно направлять их на консультацию к пародон-тологу для разработки индивидуальной гигиенической программы с учетом особенностей состояния здоровья пациентов и гомеостаза полости рта. Это позволит выбрать наиболее оптимальную и эффективную схему гигиены как на период протезирования, так и после его завершения.

Окончательное решение о времени получения рабочего оттиска врач должен принимать индивидуально, оценивая состояние десневого края, учитывая степень нанесенной травмы, воспаление, кровоточивость десне-вой бороздки, количество зубного налета, скорость репаративных процессов, состояние иммунитета и некоторые другие общие и местные факторы. Сдвиги показателей кровообращения зависят от степени травмы, которая определяется уровнем расположения уступа. Но большое значение имеют субъективные факторы: квалификация врача, его опыт работы, аккуратность, острота зрения, уровень обзора операционного поля, качество оборудования и др. Поэтому снимать оттиски в день оперативной подготовки зуба можно только при препарировании уступа на уровне десневого края и выше его при аккуратной работе и хорошем обзоре, если удалось

избежать случайной травмы десневого края. При формировании поддес-невого уступа целесообразно оценивать степень возникающей травмы не только визуально, исследуя кровоточивость десневого края, воспаление и индекс гигиены, но и изучать кровоток в свободной десне методом доп-плерографии (лазерной или ультразвуковой), особенно при тонком биотипе десны, длительном препарировании (увеличена продолжительность ретракции), подготовке проксимальных поверхностей боковых зубов (при трудностях и нарушении обзора). Изменения значения показателей кровотока, особенно очень демонстративны для оценки степени нарушения трофики тканей свободной десны, степени воспаления и репаратив-ных процессов в этой области. Их сдвиги информативны и возникают задолго до клинических проявления. Особенно точные данные дает изучение реактивности сосудистого русла при применении функциональных проб по Н. Н. Белоусову (2010). Холодовая проба относительно проста в применении, но показывает нарушения кровотока даже при восстановлении значений показателей.

ВЫВОДЫ

1. Травма десневого края после препарирования зубов под искусственные коронки может приводить к рецессиям десны, частота которых в ближайшие сроки в среднем составила 1,923 %. После препарирования с поддесневым уступом она увеличилась до 8,89 %. Наиболее велика вероятность возникновения рецессии на клыках обеих челюстей с вестибулярной стороны при тонком биотипе по X. П. Мюллеру.

2. Нарушения кровотока после препарирования зубов при погружении уступа в зубодесневую борозду были существенно больше и сохранялись достоверно дольше, чем при расположении уступа на уровне десневого края.

3. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94 %) был толстый биотип десны по X. П. Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06 %). При тонком биотипе сдвиги показателей Уаэ были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. После холодовой пробы при тонком биотипе спазм сосудов приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе было более длительным, чем при толстом.

4. При адекватном алгоритме гигиенической подготовки полости рта пациента к протезированию и его ведения (профессиональная гигиена до его начала, использование специальных паст и полоскания по схеме) кровоток в пародонте восстановился после препарирования

достоверно быстрее (через 5-7 дней) для субгингивального препарирования и почти одновременно у всех пациентов этой группы.

5. Оценивать завершение репаративных процессов в пародонте после препарирования зубов для выбора времени получения оттиска нужно не только по визуальным признакам (отсутствие кровоточивости, воспаления, налета), но и по восстановлению показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ретракции десны, учитывая степень и продолжительность нарушений кровотока, необходимо применять наименее травматичные ее способы с учетом пародонтального биотипа.

2. При тонком биотипе целесообразно отказаться от поддесневого расположения уступа, особенно на клыках обеих челюстей.

3. Необходимо использовать обоснованный гигиенический алгоритм подготовки и ведения пациентов на этапах ортопедического лечения. При тонком биотипе и/или заболеваниях пародонта целесообразно разрабатывать его вместе с пародонтологом. Это позволяет получать оттиски через неделю после поддесневого препарирования.

4. Снимать оттиски сразу после препарирования можно только при расположении уступа над- и на уровне десны. При поддесневом уступе с условием аккуратной работы, высокой квалификации врача и с использованием современных методов защиты десневого края без гигиенической программы оттиски целесообразно получать через 7 дней после препарирования у большинства пациентов (в 86,67 % случаев). Кроме визуальной оценки воспаления десневого края, определения степени гиперемии, отека и зубного налета, целесообразно учитывать уровень гемодинамических показателей для предупреждения возникновения рецессии десны.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова М. Б. Клиническая оценка влияния протезов на краевой пародонт // Актуальные проблемы современной медицины : 55-я межвуз. науч. конф.студентов и молодых учёных : тезисы докладов. — Тверь : Триада, 2009. — С. 80-81.

2. Кузнецова М. Б., Иванова С. Б. Сравнительная оценка методов изучения рецессии тканей пародонта // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 30—31 октября 2008 : материалы науч.-практ. конф. стоматологов и челюстно-лицевых хирур-

гов Центрального федерального округа РФ с международным участием. — Тверь : Триада, 2008. — С. 295.

3. Кузнецова М. Б., Щербаков А. С., Иванова С. Б. Выбор оптимального времени снятия двойного оттиска после препарирования зубов при помощи метода допплерографии // Общие и частные вопросы медицины : ежегодный сб. науч.-практ. работ. — Тверь : Фактор, 2010. - С. 194-197.

4. Кузнецова М. Б., Виноградова С. И., Иванова С. Б. Определение нарушений микроциркуляции в краевом пародонте после препарирования зубов под несъемные конструкции // Горизонты медицинской науки и практики : сб. научн. тр. — Тверь, 2010. — С. 158-161.

5. Кузнецова М. Б., Щербаков A.C., Иванова С.Б. Обоснование оптимального времени получения двойного оттиска после препарирования зубов при ортопедическом лечении несъемными протезами // Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний : VI науч.-практ. конф. с междунар. участием. — СПб., 2010. — С. 190-192.

6. Кузнецова М.Б., Виноградова С.И., Иванова С.Б. Этиология, профилактика и лечение рецессии десны // Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине : материалы конф., 24 марта 2011 г. — Тверь, 2011. — С. 213-219.

7. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Виноградова С.И. Рецессии десны: этиопатогенез, особенности планирования, лечения и профилактики // Верхневолжский медицинский журнал. — 2012. — №1. — С. 45-50.

8. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Кузнецов Д.Л., Иванова С.Б. Влияние ретракции десны на динамику кровотока пародонта. // Современные проблемы науки и образования — 2012. — №6. (прил.«Ме-дицинские науки») — С. 8.

9. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Кузнецов Д.Л., Иванова С.Б. Влияние биотипов пародонта на нарушения кровотока в свободной десне после препарирования зубов. // Современные проблемы науки и образования — 2012. — №6. (прил. «Медицинские науки») — С.7.

10. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Кузнецов Д.Л., Иванова С.Б. Динамика кровотока в краевом пародонте после ретракции десневого края. // Региональное кровообращение и микроциркуляция. — 2012 — Том 11, №2 (42). - С.11-15.

11. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Кузнецов Д.Л., Иванова С.Б..\ Влияние гигиенической подготовки к ортопедическому лечению несъемными протезами на динамику показателей микроциркуляции тканей пародонта. // Пародонтология. — 2012. — №2(63) — с.57-62.

Подписано в печать 16.05.2012 г. Формат 60 х84 '/, Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 24. Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5

Актуальность работы

В ортопедическом лечении несъемными протезами нуждается до 70,8% обследованных пациентов (Трезубов В.Н. с соавт., 2007). Такое широкое применение в практике современной ортопедической стоматологи цельнометаллических, металлокерамических, металлоакриловых, металлокомпозици-онных, цельнокерамических конструкций, требующих значительного препарирования твердых тканей с формированием уступов различной формы и уровней расположения, влечет за собой серьезные изменений пародонта в виде протетического гингивита и пародонтита. Эти изменения изучали и описывали Д.А. Калвелис, Г.Ю. Пакалнс, Е.И. Гаврилов, A.C. Щербаков с соавт., В.Н. Трезубов, Е.А. Брагин, A.A. Прохончуков с соавт., С.И. Гажва с соавт. Наиболее частые осложнения среди них:

• Серозный гингивит;

• Гипертрофический гингивит;

• Рецессия десневого края;

• Пародонтит.

Рецессия десневого края — одна из причин, вызывающих необходимость повторного протезирования несъемными конструкциями, проявляющаяся в виде обнажения шейки или корня зуба [25, 142]. Больных обычно беспокоит эстетика, повышенная чувствительность зубов, затруднения при их чистке, кариес [262].

Вопросы этиологии и терминологии этого процесса являются спорными и противоречивыми. Термин «рецессия» имеет достаточно широкий смысл, происходя от латинского «recessus» — отступление, под ним объединяются различные симптомы деструктивных и атрофических процессов разной этиологии в тканях пародонта. Одной из причин является травматическое повреждение десны во время ретракции и препарирования с формированием уступа. Степень травмы определяется уровнем расположения уступа, техникой препарирования, локализацией и положением зуба, конкретной поверхностью и многими другими факторами. Используя современные технологии, инструменты и материалы, можно свести травму к минимуму, но полностью исключить ее пока не представляется возможным. После завершения препарирования в краевом пародонте протекают репаративные процессы, часто сочетающиеся с образованием рубца, приводящего к изменению конфигурации и уровня расположения десневого края. Выбор времени снятия окончательного оттиска должен соответствовать завершению репарации. Однако, среди ученых и клиницистов нет единого мнения по этому вопросу. Одни из них считают возможным получать оттиски непосредственно после препарирования при условии отсутствия травмы [80]. А.Н. Ряховский с соавт. полагают, что оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Е.А. Брагин рекомендует снимать оттиск через 2-3 недели после препарирования (но препарирование часто сочеталось у больных пародонтитом с одномоментным кюретажем). При оперативных вмешательствах на десневом крае сроки возрастали до 6 месяцев и даже до 2 лет. При выборе времени получения оттиска авторы основываются на различных предположениях: средних сроках заживления, опасности усиления воспаления десны в результате рассасывания временного цемента и адгезии в при-десневой зоне зубного налета. Важным для исхода репаративных процессов являются условия, в которых они протекают. Первыми отметили важность подготовки пациентов к протезированию, ведения их на разных его этапах и после окончания врачи-пародонтологи. Сейчас о предварительной гигиенической подготовке полости рта и пародонта, а также об алгоритме ведения пациентов говорят врачи стоматологи-ортопеды, имплантологи. Однако, до сих пор их методика не достаточно обоснована и не установлена ее зависимость от клинических условий и плана ортопедического лечения.

Таким образом, проблема предупреждения протезного пародонтита и его конкретного проявления в виде рецессии десны после препарирования под несъемные конструкции по-прежнему остается актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта непосредственно после препарирования, а также в ближайшие и отдаленные сроки после его завершения, степень и локализация атрофиче-ских изменений краевого пародонта на разных зубах, а также зависимость восстановления кровообращения в зависимости от гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике хронического локализованного пародонтита, возникновения рецессии десны после ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования

Изучить реакцию пародонта на подготовку зубов для несъемных протезов и сроки восстановления кровотока как показателя стадии репаративного процесса при обосновании выбора времени снятия окончательного оттиска для повышения качества ортопедического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей пародонта, степень и локализацию изменений десневого края после препарирования зубов.

2. Определить биотипы пародонта пациентов и установить их влияние на восстановление кровотока после травмы в результате препарирования зубов.

3. Изучить состояние микроциркуляции пародонта до и после ретракции и препарирования зубов.

4. Определить влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов после препарирования на скорость репаративных процессов в пародонте.

5. Разработать критерии для выбора времени снятия окончательного оттиска.

Научная новизна

Впервые проведено изучение степени и локализации изменений конфигурации десневого края при препарировании зубов разными методами.

Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки.

Впервые определено влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов на особенности и характер течения репаративных процессов в пародонте.

Впервые на основании результатов изучения кровотока методом ультразвуковой допплерографии обоснованы сроки получения оттисков при протезировании несъемными конструкциями для уменьшения вероятности возникновения рецессии тканей пародонта.

Практическая значимость работы

Изучена частота возникновения рецессий после препарирования зубов и установлена зависимость ее появления от степени травмы пародонта, обусловленной глубиной расположения уступа. Определены виды зубов и их поверхности, на которых рецессия возникает наиболее часто. Выявлены клинические признаки, значимые для появления рецессий. Определена частота биотипов десны Х.П. Мюллеру (2004) и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по 1.С. Кхмэ (1996). Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока от степени травмы пародонта при ретракции и препарировании зубов. Определены средние сроки восстановления кровообращения в зависимости от уровня расположения уступа и алгоритма ведения пациентов при их ортопедическом лечении Установлено, что наиболее детализированную и точную информацию дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта при определении реактивности сосудистого русла с помощью функциональных (холодовых) проб. Ее можно использовать для оценки трофики, репаративных процессов, обоснования алгоритма ведения пациентов и сроков получения оттисков при ортопедическом лечении несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании определения биотипов пародонта определена вероятность возникновения рецессии на определенных зубах и их конкретных поверхностях. Установлены морфологические особенности пародонта, при которых его травма приводит к наиболее выраженным рецессиям.

2. Сдвиги показателей кровотока позволяют количественно оценить степень травмы десневого края после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Полученные данные могут быть использованы при обосновании сроков получения оттисков для предупреждения рецессии пародонта.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии в зависимости от подготовки, ведения пациентов и вида препарирования, оценке степени и преимущественной локализации рецессии десны после препарирования и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференция с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПДО, ПК И ППС 6 апреля 2012. I

ВЫВОДЫ

1. Травма десневого края после препарирования зубов под искусственные коронки может приводить к рецессиям десны, частота которых в ближайшие сроки в среднем составила 1,923%. После препарирования с поддесневым уступом она увеличилась до 8,89%. Наиболее велика вероятность возникновения рецессий на клыках обеих челюстей с вестибулярной стороны при тонком биотипе по Х.П.Мюллеру.

2. Нарушения кровотока после препарирования зубов при погружении уступа в зубодесневую борозду были существенно больше и сохранялись достоверно дольше, чем при расположении уступа на уровне десневого края.

3. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94%) был толстый биотип десны по Х.П.Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06%). При тонком биотипе сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. После хо-лодовой пробы при тонком биотипе спазм сосудов приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе было более длительным, чем при толстом.

4. При адекватном алгоритме гигиенической подготовки полости рта пациента к протезированию и его ведения (профессиональная гигиена до его начала, использование специальных паст и полоскания по схеме) кровоток в пародонте восстановился после препарирования достоверно быстрее (через 5-7 дней) для субгингивального препарирования и почти одновременно у всех пациентов этой группы.

5. Оценивать завершение репаративных процессов в пародонте после препарирования зубов для выбора времени получения оттиска нужно не только по визуальным признакам (отсутствие кровоточивости, воспаления, налета), но и по восстановлению показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ретракции десны, учитывая степень и продолжительность нарушений кровотока, необходимо применять наименее травматичные ее способы с учетом пародонтального биотипа.

2. При тонком биотипе целесообразно отказаться от поддесневого расположения уступа, особенно на клыках обеих челюстей.

3. Необходимо использовать обоснованный гигиенический алгоритм подготовки и ведения пациентов на этапах ортопедического лечения. При тонком биотипе и/или заболеваниях пародонта целесообразно разрабатывать его вместе с пародонтологом. Это позволяет получать оттиски через неделю после поддесневого препарирования.

4. Снимать оттиски сразу после препарирования можно только при расположении уступа над- и на уровне десны. При поддесневом уступе с условием аккуратной работы, высокой квалификации врача и с использованием современных методов защиты десневого края без гигиенической программы оттиски целесообразно получать через 7 дней после препарирования у большинства пациентов (в 86,67 % случаев). Кроме визуальной оценки воспаления десневого края, определения степени гиперемии, отека и зубного налета, целесообразно учитывать уровень гемоди-намических показателей для предупреждения возникновения рецессии десны.