Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности течения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом

На правах рукописи

Мустакимова Резеда Фаритовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ У ПАЦИЕНТОВ С МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.14- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Казань-2014

005556385

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Перегудов Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры комплексного зубо протезирования

Павлов Анатолий Федорович - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», профессор кафедры терапевтической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.02 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49б, www.kgmu.kcn.ru .

Автореферат разослан у » 'ъса^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук.

Научный руководитель:

Салеева Гульшат Тауфиковна

доктор медицинских наук, профессор Якупов Эдуард Закирзянович доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доцент

Тафеева Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и степень ее разработанности. На сегодняшний день проблема развития и лечения рецессии десны является актуальной, что связано, в первую очередь, с высокой распространенностью патологии, которая составляет по различным данным 45,5-99,3% (Вольф Г.Ф., 2008; Грудянов А.И., 2006; Смирнова С.С., 2010; Салехова Л.И., 2013; Neuman M.G., 2006; Toker Н., 2009).

Рецессия десны создает эстетические проблемы, способствует повышенной чувствительности зубов в результате обнажения корней, формированию абфракционных дефектов, кариеса корня. Пациенты отмечают резкую боль от температурных раздражителей, а эффект от лечения гиперестезии, как правило, недолговечен. Все эти проблемы снижают качество жизни пациентов, вызывая психологическую неуверенность, затрудняя общение и социальную адаптацию (Neuman M.G. 2006, Kassab М.М., 2010).

В настоящее время несмотря на то, что этиология и патогенез рецессии десны изучены достаточно подробно, не существует единой гипотезы о природе образования данной патологии (Феди П.Ф.,2003, Фомичева Е.А., 2005; Февралева А.Ю.,2007; Вольф Г.Ф.,2008; Мамаева Е.В.,2009; Модина Т.Н., 2009; Moawia М.,2003). Остается открытым вопрос о роли состояния жевательных мышц в развитии рецессии десны, как одного из проявлений мышечно-тонического синдрома. Так, ряд авторов указывает на возможное влияние парафункции жевательной мускулатуры на формирование рецессии, тогда как другие исследователи отрицают такую возможность (Вольф Г.Ф,2008; Февралева А.Ю..2007; Wilson T.G., 2005,2007).

Проведено множество исследований, убедительно доказывающих влияние между состоянием тканей пародонта и системными заболеваниями, такими как заболевания желудочно-кишечного тракта (Булкина Н.В., 2005; Симонян Н.С., 2006; Айвазова P.A.,2007; Джамалдинова Т.Д.,2011), сердечно-сосудистой системы (Бартенева Т.В.,2008; Богатырева A.M., 2010; Зайцева, М.А.,2011), дыхательной системы (Саркисов К.А.,2011), аутоиммунной патологии (Либик Т.В., 2010), вирусной инфекции (Блинникова E.H., 2012), изменения

гормонального фона (Капланова З.А., 2010; Султаева Т.Р., 2010). В частности, имеются данные о взаимовлиянии постуры и окклюзии (¡-Пга]ата К., 1993). Оценивалось изменение тканей пародонта в зависимости от состояния нервной системы (Резков Д.Г., 2005; Мамаева Е.В., 2006; Рыбко В.О., 2011).

Однако в доступной литературе закономерности развития рецессии десны у пациентов с интактным пародонтом и мышечно-тоническим синдромом освещены не в полной мере. Остаются неуточненными особенности течения рецессии у пациентов с мышечно-тоническим синдромом и влияние его коррекции на состояние тканей пародонта.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики возникновения рецессии десны на фоне мышечно-тонического синдрома.

Для достижения поставленной цели нами сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать результаты клинико-рентгенологического и функционального обследования пациентов с мышечно-тоническим синдромом без проявления рецессии десны.

2. Изучить изменения комплекса клинико-лабораторных и функциональных показателей у пациентов с рецессией десны на фоне лечения мышечно-тонического синдрома.

3. Создать биомеханическую модель и изучить распространение напряжений в челюстях у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

4. Выделить факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом и создать прогностическую модель возникновения рецессии десневого края у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлено влияние мышечно-тонического синдрома на развитие рецессии десны у пациентов со здоровым пародонтом.

Впервые установлена взаимосвязь толщины альвеолярной кости в пришеечных участках зубов и течения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Получены новые данные по микроциркуляции в десневом крае у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Определено влияние суммарного мышечного потенциала жевательной и височной мышц на формирование рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Впервые построена биомеханическая модель распространения напряжений при максимальном сжатии челюстей у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Разработана прогностическая модель формирования рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Установлено влияние неврологического лечения на состояние десневого края и жевательной мускулатуры у пациентов с рецессией десны и мышечно-тоническим синдромом.

Теоретическая и практическая значимость работы. Получены новые данные об изменении кпинико-рентгенологических и функциональных показателей у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Для применения в практическом здравоохранении разработана анкета пациента, позволяющая выявить факторы риска возникновения рецессии десны.

Разработан вкладыш в медицинскую карту стоматологического больного, позволяющий учесть данные, полученные при обследовании пациентов с мышечно-тоническим синдромом, а так же их изменения в динамике.

Для профилактики возникновения рецессии десны рекомендовано использование прогностической модели с применением индивидуальных данных пациента.

Издано учебное пособие для студентов стоматологического факультета: «Электромиография в практике врача-стоматолога».

Материалы исследования внедрены в стоматологических медицинских организациях г.Казани: ООО «Стоматологическая поликлиника «Рокада-Мед», ООО «Стоматологическая поликлиника №5», ООО «Медсервис -Азино», ООО «Стоматологическая поликлиника «Азино», ООО «Стоматологическая поликлиника №9», в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России.

Материалы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мышечно-тонический синдром является одним из факторов, способствующих возникновению рецессии десны.

2. Состояние жевательных и височных мышц, особенности альвеолярной кости и распределение напряжений при максимальном сжатии челюстей определяют формирование рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Личный вклад автора. Автор является организатором и исполнителем всех этапов проведенного исследования. Автором проведено комплексное клиническое, функциональное и диагностическое обследование пациентов и анализ полученных результатов. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, а также подготовка публикаций принадлежит лично автору.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность диссертационной работы подтверждается достаточным объемом выборки и результатами статистико-математической обработки материалов.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 29-ом Московском Международном стоматологическом Форуме (Москва, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010), IV Российской Межвузовской научно-практической конференции

«Прикладные методы диагностики и комплексное лечение в стоматологии» (Москва-Казань, 2014), XX Международном симпозиуме им. А.Г. Горшкова (Москва, 2014), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы применения ЗЭ - технологий в современной стоматологической практике» (Казань, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложений. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрационный материал представлен 43 рисунками, цифровые данные сведены в 22 таблицы. Список литературы содержит 198 источников литературы, в том числе 92 отечественных и 106 иностранных авторов.

Материалы и методы клинических исследований.

В настоящей работе в соответствии с поставленной целью и задачами были выделены основные этапы исследования, которые представлены в таблице 1

Из исследования были исключены пациенты с сопутствующей соматической патологией, травматической окклюзией, заболеваниями ВНЧС, после травм челюстей, некорректной гигиеной рта, анатомическими особенностями в виде мелкого преддверия рта, грубых фиброзных и слизистых тяжей. Отбор осуществляли на основании данных анкетирования, компьютерной окклюдографии, клинико-инструментального осмотра, вибрографии височно-нижнечелюстных суставов

Таблица 1 - Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы Методы исследования Объем материала

исследования

1 Первичный осмотр - Клинический осмотр Контрольная группа

и распределение - Консультация невролога - 78 условно

пациентов на здоровых человек

группы без заболеваний

пародонта

Первая опытная

группа — 65 человек

без рецессий десны

Вторая опытная

группа — 62

человека с

рецессией десны:

Подгруппа А — 30

человек,

согласившихся на

лечение врача-

невролога

Подгруппа В - 32

человека,

отказавшихся от

неврологического

лечения

2 Комплексное 1. Анкетирование 205 человек в

стоматологическое 2. Клинический возрасте 20-40 лет

обследование стоматологическое осмотр

пациентов с

№ Этапы исследования Методы исследования Объем материала

2 мышечно- 3. Рентгенологическое

тоническим обследование методом конусно-

синдромом лучевой компьютерной

направленных томографии

врачом неврологом 4. Изучение височных и

жевательных мышц методом

поверхностной

электромиографии (аппарат

FREELY EMG, Италия)

5. Изучение

парафункциональной активности

жевательных мышц с

применением

специализированных капп

6. Исследование

микроциркуляторного русла

десневого края методом лазерной

доплеровской флоуметрии

7. Статистическая обработка

материала

3 Определение 1. Клинический

влияния мышечно- стоматологический осмотр

тонического 2. Рентгенологическое

синдрома на обследование методом конусно-

формирование лучевой компьютерной

рецессии десны томографии

3. Изучение височных и

№ Этапы Методы исследования Объем материала

исследования

3 на сроках 12, 24,36 жевательных мышц методом 143 человека

месяцев поверхностной

электромиографии (аппарат

FREELY EMG, Италия)

4.Изучение парафункциональной

активности жевательных мышц с

применением

специализированных капп

5.Исследование

микроциркуляторного русла

десневого края методом лазерной

доплеровской флоуметрии

6. Статистическая обработка

материала

4 Определение 1. Клинический 62 человека

влияния лечения стоматологический осмотр

мышечно- 2. Изучение височных и

тонического жевательных мышц методом

синдрома на поверхностной

пациентов с электромиографии (аппарат

рецессией десны на FREELY EMG, Италия)

сроках 12, 24, 36 3. Изучение

месяцев парафункциональной

активности

№ Этапы исследования Методы исследования Объем материала

жевательных мышц с применением специализированных капп 4.Исследование микроциркуляторного русла десневого края методом лазерной доплеровской флоуметрии 5. Статистическая обработка материала

5 Создание биомеханичекой модели распределения напряжений при максимальном сжатии челюстей Математическое моделирование методом конечных элементов

б Разработка прогностической модели риска возникновения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом Статистический метод 65 человек

Содержание работы

Изучение жевательной и височной мышц методом поверхностной электромиографии показало постепенное нарастание потенциала мышц в покое у пациентов с мышечно-тоническим синдромом. На момент первичного осмотра

потенциал покоя составлял 3,8 [3,5; 4,1] мВ, в то время как у пациентов контрольной группы был на уровне 1,6 [1,5;1,7] мВ, что соответствовало норме. Через 12 месяцев средний потенциал покоя у пациентов опытной группы возрос до 3,9 [3,6;4,0] мВ, через 24 месяца продолжал расти и составил 4,0 [3,7;4,2] мВ, такая же тенденция сохранялась и через 36 месяцев 4,0 [3,8;4,3] мВ. В группе контроля статистически достоверной разницы данного показателя в динамике не выявлено.

Суммарный потенциал височных и жевательных мышц в нагрузке так же демонстрировал достоверные отличия в группе пациентов с мышечно-тоническим синдромом, который на момент первичного осмотра составлял 2874 [2809; 2990] мВ (в контрольной группе - 2245 [2156; 2349] мВ). Через год суммарный потенциал нагрузки в опытной группе возрос до 2950 [2878; 3068] мВ, в группе контроля сохранился почти на том же уровне - 2228 [2100; 2314] мВ. Через 24 месяца суммарный потенциал нагрузки у пациентов опытной группы продолжал расти, составив 3254 [3147; 3320] мВ (в контрольной группе - 2266 [2157; 2319] мВ). Через 36 месяцев у пациентов с мышечно-тоническим синдромом суммарный потенциал нагрузки равнялся 3289 [3240; 3389] мВ. У пациентов контрольной группы данный показатель составил 2218 [2157; 2319] мВ.

У пациентов опытной группы индекс симметрии жевательных мышц составил 84,5 ±2,1%, височных мышц - 86,1±2,5%, в группе контроля 85,4±2,1% и 86,8±2,5% соответственно. Статистически достоверной разницы между полученными данными выявлено не было (р>0,05).

Через 12, 24 и 36 месяцев индекс симметрии жевательных мышц существенно не изменился, статистически достоверных различий не выявлено.

Таким образом, при динамическом наблюдении нами установлено, что в обеих группах жевательные и височные мышцы справа и слева сокращались симметрично. Полученные данные свидетельствовали о статистически достоверной разнице между показателями височных, жевательных мышц у пациентов с мышечно-тоническим синдромом и без него, а так же возрастании суммарного потенциала нагрузки и среднего потенциала покоя у пациентов с

мышечно-тоническим синдромом, что свидетельствовало о возрастании дестабилизации в мышечной системе пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

Вместе с тем, у пациентов первой опытной группы определяли возрастание парафункциональной активности жевательной группы мышц. Для определения наличия парафункции использовали два метода. С помощью анкетирования определили, что на момент первичного осмотра 32,3% пациентов с мышечно-тоническим синдромом отмечали эпизоды парафункционального поведения, в то время как по результатам, полученным с применением брукс чекера, у всех пациентов с мышечно-тоническим синдромом определялись множественные зоны отсутствия красителя на каппе. Полученные данные свидетельствовали о наличии ночной парафункциональной активности жевательных мышц. В группе контроля по данным анкетирования пациенты не отмечали ночного скрежета зубов, что лишь в 3,9% опровергалось с применением брукс чекера. Это свидетельствовало о преобладании парафункционального поведения у пациентов с мышечно-тоническим синдромом по сравнению с контрольной группой.

У пациентов с мышечно-тоническим синдромом отмечали постепенное снижение мощности кровотока в области десневого края. По данным лазерной флоуметрии, небольшое снижение данного показателя, которое при первичном осмотре регистрировалось в области вестибулярной стенки клыков и премоляров обеих челюстей (16,4±1 перф. ед. в сравнении с 17.0±1 перф. ед. контрольной группы), постепенно прогрессировало и через год составило 14,2±1 - 14,9± 1,3 перф. ед.. Так же к нему добавилось снижение мощности кровотока в области резцов нижней челюсти. Через 24 месяца мощность кровотока продолжала снижаться и в области клыков верхней челюсти она равнялась 14,3±1 перф. ед., в области премоляров - 14,5±1 перф. ед.. В области клыков и премоляров нижней челюсти мощность кровотока была 14,0±1 перф. ед.. Так же определялось снижение мощности кровотока в области резцов нижней челюсти - 15,0±1 перф. ед.. Через 36 месяцев данный показатель у пациентов опытной группы в области клыков верхней челюсти равнялся 13,6±1 перф. ед., в области клыков и

премоляров нижней челюсти - 13,5±1 перф. ед., в области резцов нижней челюсти - 14,3 ±1 перф. ед. За время наблюдения у пациентов контрольной группы статистически достоверных изменений мощности кровотока не выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют' о постепенной ишемизации десневого края у пациентов с мышечно-тоническим синдромом.

При сравнительном анализе результатов компьютерной томографии пациентов опытной и контрольной групп отличительные характеристики выявлялись в кроссекциях обеих челюстей с визуализацией толщины альвеолярной кости по вестибулярной и оральной поверхностям в пришеечной области зубов.

Минимальная толщина альвеолярной кости верхней челюсти в области клыков и премоляров с вестибулярной стороны в начале исследования составляла 0,2 [0Д;0,3] мм, через 36 месяцев у пациентов с мышечно-тоническим синдромом она уменьшилась до 0 [0;0,1] мм, причем в области клыков эти значения были достигнуты уже через 12 месяцев.

В области резцов толщина кости составила 0,4 [0,3;0,5] мм, через 24 месяца снизившись до 0,3 [0,2;0,4] мм и сохранила эти показатели к 36 месяцам.

Толщина альвеолярной кости в области моляров составила 0,4 [0,4; 0,5] мм в области первого и 0,6 [0,6;0,7] мм в области второго. Через 24 месяца показатели снизились, составив 0,3 [0,3;0,5] мм и 0,5 [0,4;0,6] мм соответственно, через 36 месяцев оставались стабильными.

В контрольной группе толщина кости верхней челюсти в области клыков и премоляров оставалась неизменной за все время наблюдений.

В группе пациентов с мышечно-тоническим синдромом в области шеек клыков и премоляров толщина альвеолярной кости по вестибулярной поверхности нижней челюсти в начале исследования составляла 0,2 [0,1; 0,2] мм, через 12 месяцев исследования снизилась до 0 [0; 0,1] мм.

Изменения в толщине костной стенки с оральной стороны преимущественно наблюдалась в области резцов, где за 36 месяцев исследования она снизилась с 0,3 [0,3; 0,4] мм до 0 [0; 0,1] мм. Статистически достоверных изменений в толщине

альвеолярной кости по оральной поверхности нижней челюсти в области остальных зубов выявлено не было.

Таким образом, у пациентов с мышечно-тоническим синдромом наблюдается постепенное уменьшение толщины альвеолярной кости в области клыков и премоляров верхней и нижней челюстей с вестибулярной и резцов нижней челюсти — с оральной поверхности.

Клинически выявляли проявление симптомов повышенной нагрузки на твердые ткани зубов: повышенную стираемость бугров и режущих краев, абфракционные дефекты, трещины и сколы зубов, в том числе и в области стоматологических реставраций. По результатам обследования, на момент первичного осмотра у пациентов с мышечно-тоническим синдромом признаки перегрузки твердых тканей зубов наблюдались у 41,6%, к концу первого года наблюдения - у 80% и через 24 месяца подобные симптомы наблюдались у всех пациентов. По результатам наблюдений у пациентов первой опытной группы через 12 месяцев рецессия десны определялась у 44,7% (29 человек), через 24 месяца их количество возросло до 42 человек (64,7%). За 3 года наблюдения рецессия десны диагностировалась у 50 пациентов из 65, что составило 77%, тогда как у пациентов контрольной группы возникновение рецессии десны не наблюдалось.

При проведении клинических осмотров для уточнения особенностей течения процесса данные о локализации рецессии десны вносили в разработанный нами вкладыш медицинской карты стоматологического больного. В дальнейшем это позволило определить проявление рецессии десны в зависимости от групповой принадлежности зубов и вовлекаемой в процесс поверхности (вестибулярная, оральная). Через 12 месяцев из 29 пациентов с патологией пародонта у всех наблюдалась рецессия десны резцов нижней челюсти с оральной стороны, а у 10 (34,5%) ее сочетание с рецессией по вестибулярной поверхности в области клыков и премоляров обеих челюстей.

Через 24 месяца данная тенденция сохранялась, из 42 пациентов с рецессией десны поражение в области резцов нижней челюсти определялось в 100% случаев

с оральной, кроме того у 2 пациентов (4,8%) рецессия определялась так же с вестибулярной стороны. Сочетанное поражение с вовлечением вестибулярной десны клыков и премоляров наблюдалось в 73,4% У 1 пациента (2,4%) определялось генерализованное поражение в области резцов нижней челюсти с оральной и резцов, клыков, премоляров и первых моляров обеих челюстей с вестибулярной стороны.

Через 3 года наблюдений у 9 пациентов из 50 определялось изолированное поражение в области резцов нижней челюсти с оральной стороны, что составило 18% от общего числа пациентов. У 1 пациента (2%) рецессия определялась в области резцов нижней челюсти с оральной и клыков обеих челюстей -вестибулярной стороны. У 40 пациентов (80%) определялись сочетанные поражения в области резцов нижней челюсти с оральной стороны и клыков и премоляров обеих челюстей - с вестибулярной стороны. Таким образом, у пациентов с мышечно-тоническим синдромом происходило постепенное образование рецессии десны с преимущественной локализацией в области резцов нижней челюсти с оральной, а так же клыков и премоляров с вестибулярной стороны.

Для определения корреляционных связей проводили сравнение между собой следующих признаков: возникновение рецессии десны у пациентов с интактным пародонтом, суммарный потенциал жевательных и височных мышц в нагрузке (IMPACT), средний потенциал мышц в покое (IMPACTO), мощность кровотока в десневом крае, мощность кровотока в десневом крае при максимально сжатых челюстях, толщина альвеолярной кости в области шейки зуба, толщина альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки зуба.

По результатам корреляционного анализа определили прямую корреляционную связь между возникновением рецессии десны и суммарным потенциалом жевательных и височных мышц в нагрузке (коэффициент Спирмена =0,83, р<0,05), возникновением рецессии десны и толщиной альвеолярной кости в области шейки зуба (коэффициент Спирмена =0,8; р<0,05), возникновением рецессии десны и толщиной альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки зуба

(коэффициент Спирмена =0,73, р<0,05), возникновением рецессии десны и мощностью кровотока в десневом крае (коэффициент Спирмена =0,83, р<0,05), возникновением рецессии десны и мощностью кровотока в десневом крае при максимально сжатых челюстях (коэффициент Спирмена =0,83, р<0,05).

По результатам анализа определили прямую корреляционную связь между толщиной альвеолярной кости в области шейки зуба и мощностью кровотока в десневом крае - коэффициент Спирмена =0,96, р<0,05, толщиной альвеолярной кости в области шейки зуба и мощностью кровотока в десневом крае при максимально сжатых челюстях - коэффициент Спирмена =0,84, р<0,05, толщиной альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки зуба и мощностью кровотока в десневом крае - коэффициент Спирмена =0,67, р<0,05, толщиной альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки зуба и мощностью кровотока в десневом крае при максимально сжатых челюстях коэффициент Спирмена =0,92, р<0,05.

Далее определяли изменения показателей при лечении мышечно-тонического синдрома неврологом.

По результатам анализа парафункциональной активности жевательных мышц у всех пациентов с мышечно-тоническим синдромом определялось ее наличие. Однако, через 12 месяцев у пациентов подгруппы А второй группы, которым неврологом проводилось лечение мышечно-тонического синдрома, отмечали снижение активности до 40% и до 22% - через 24 месяца. В подгруппе В, где лечение не проводилось, парафункционапьная активность оставалась неизменной за все время наблюдения.

Таким образом, можно сделать вывод, что лечение мышечно-тонического синдрома способствует снижению парафункциональной активности жевательных мышц.

При проведении электромиографического исследования значительных отклонений индекса симметрии мышц у пациентов второй группы от нормы не обнаружено.

По результатам анализа среднего мышечного потенциала в покое в подгруппе А после неврологического лечения определилось снижение тонуса жевательных и височных мышц в покое, так если в начале исследования он равнялся 5,0 [4,9; 5,2] мВ, то в конце первого года показатели снизились до 1,'6 [1,5; 1,7] мВ и оставались стабильными в течение остального срока наблюдения, что свидетельствовало о стабилизации процесса. В подгруппе В определялся гипертонус покоя жевательных и височных мышц: данные при первичном обследовании составили - 5,0 [4,8; 5,5] мВ; в конце о года - 5,0 [4,6; 5,3] мВ, через 24 месяца - 4,9 [4,7; 5,4] мВ и через 36 месяцев - 5,0 [4,8; 5,5] мВ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о статистически достоверной разнице между средними потенциалами мышц в покое у пациентов подгрупп А и В, а так же снижении этого показателя у пациентов после лечения мышечно-тонического синдрома неврологом.

По суммарному потенциалу жевательных и височных мышц в нагрузке у подгруппы А определялась тенденция к снижению: до лечения он составил 3254[3147; 3320] мВ, через 12 месяцев снизился - 2256 [2156; 2347] мВ, через 24 месяца составил 2204[2121; 2315] мВ и через 36 месяцев - 2245[2156; 2346] мВ. В подгруппе В - в начале 3145[2906; 3319] мВ, через год - 3254[3147; 3320] мВ, через 2 года достиг 3237 [3182; 3312] мВ, через 36 месяцев - 3286 [3184; 3307] мВ, что подтверждает наличие гипертонуса жевательных и височных мышц.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии статистически достоверной разницы суммарного потенциала мышц в нагрузке между пациентами подгрупп А и В р=0,0001, а так же снижении этого показателя у пациентов после лечения мышечно-тонического синдрома неврологом р= 0,001.

По результатам исследования микроциркуляторного русла при первичном обследовании у пациентов подгруппы А мощность кровотока составила 12,8 [12,5;13,2] перф. ед., у пациентов подгруппы В -12,9 [12,6;13,0] перф. ед..

Через 12 месяцев у пациентов подгруппы А, где было проведено лечение мышечно-тонического синдрома, мощность кровотока в десневом крае возрасла до 13,5 [13,2;13,8] перф. ед., в подгруппе В статистически значимых изменений

нами не определено. По сравнению с первичным обследованием через 24 месяца у пациентов подгруппы А, где было проведено лечение мышечно-тонического синдрома, мощность кровотока в десневом крае возрасла до 13,4 [13,3;13,9] перф. ед. и до 13,6 [13,4;13,9] перф. ед. через 36 месяцев, в подгруппе Встатистически значимых изменений в изучаемый промежуток времени так же не определено.

Таким образом, у пациентов после лечения мышечно-тонического синдрома определяется повышение мощности кровотока в десневом крае.

По результатам проведенных исследований, определяли более выраженное формирование и прогрессирование рецессии в области резцов нижней челюсти с оральной стороны, что подтверждалось графиком распределения напряжений при максимальном сжатии челюстей с помощью созданной биомеханической модели. Так, при моделировании равной толщины альвеолярной кости в области всех зубов максимальное напряжение локализовалось в области резцов нижней челюсти, что и способствовало более выраженному процессу образования рецессии десны в этой области (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение напряжений в альвеолярном отростке (по данным биомеханической модели)

По результатам корреляционного анализа нами определены факторы, оказывающие наибольшее влияние на возникновение рецессии десны, на основании которых были созданы следующие прогностические модели:

1.Так, для прогнозирования возникновения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом в области клыков конечное уравнение логистической регрессии имело вид:

У =

_„„397-0,71*9.2 07 Хг^ +11^02 IS X.V£ + iS^S£7S £ ХХя _ BwfJ

1 +0Xp~S'z9B397-°'7lS9zo7 XX1+11'S0Z1B><XS+1S'S£7SS (1)

где exp - экспоненциальная функция, равная ~ 2,7182818284;

- (-)5,293897 - значение свободного члена уравнения логистической регрессии;

- независимые коэффициенты регрессии, р<0,05:

-х/- IMPACT 0 (-)0,7159207*значение показателя у пациента;

- х2 - толщина альвеолярной кости в пришеечной области клыка, 11,30218хзначение показателя у пациента;

- Хз — толщина альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки клыка, 13,32755*значение показателя у пациента.

Коэффициент верности полученной модели 76,9%, степень значимости уравнения логистической регрессиир=0,00001.

2. Для прогнозирования возникновения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом в области премоляров конечное уравнение логистической регрессии имело вид:

еХр-24,25626-27,S8201xx1+l,1820$xxz+i3,33212xxs У ~ 1 -(- ехр "24,25626—27,582 01 Ха^Ч-1,182 09 Xxz +43,33212 Xxs

(2)

где exp - экспоненциальная функция, равная = 2,7182818284;

- (-)24,25626 - значение свободного члена уравнения логистической регрессии;

- независимые коэффициенты регрессии, р<0,05:

-xi — IMPACT 0 (-) 1,18209хзначение показателя у пациента;

- х2 - толщина альвеолярной кости в пришеечной области премоляра, 11,30218><значение показателя у пациента;

- хз - толщина альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки премоляра, 43,33212хзначение показателя у пациента.

Коэффициент верности полученной модели 95,4%, степень значимости уравнения логистической регрессии р=0,0001.

3. Для прогнозирования возникновения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом в области резцов конечное уравнение логистической регрессии имело вид:

У 433 -^РгЮЭХХ^ЪО,72471 + Х*3

(3)

где ехр — экспоненциальная функция, равная = 2,7182818284;

- (-) 9,058423 — значение свободного члена уравнения логистической регрессии;

- независимые коэффициенты регрессии, р<0,05:

- х, _ IMPACT 0 - (-)2,502209хзначение показателя у пациента;

- х2 - толщина альвеолярной кости в пришеечной области резца нижней челюсти (орально), 20,72471><значение показателя у пациента;

- х3 - толщина альвеолярной кости на глубине 1мм от шейки резца нижней челюсти (орально), толщина через 1 мм, 19,94145 х значение показателя у пациента.

Коэффициент верности полученной модели 89,2%, степень значимости уравнения логистической регрессии р=0,001.

Таким образом, подставляя в уравнение значения факторов (0 или 1), а для количественных непрерывных переменных - значение показателя, можно рассчитать вероятность возникновения рецессии в области резцов нижней челюсти через 36 месяцев: значения меньше 0,5 - высокая вероятность рецессии, больше 0,5 - низкая вероятность.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мышечно-тоническим синдромом прослеживается постепенное нарастание ишемизации десневого края и увеличение тонуса жевательных и височных мышц в покое и нагрузке, определяется деструкция костной ткани альвеолярного отростка в области шеек зубов, у 77% пациентов определяется образование рецессий с преимущественной локализацией по оральной поверхности в области резцов нижней челюсти и в области клыков и премоляров обеих челюстей с вестибулярной стороны.

2. На фоне лечения мышечно-тонического синдрома у пациентов с рецессией десны происходит повышение мощности кровотока в области десневого края, снижение тонуса жевательных и височных мышц в покое и нагрузке.

3. По результатам анализа созданной биомеханической модели максимальное напряжение при мышечно-тоническом синдроме определяется в области резцов нижней челюсти.

4. Факторами, оказывающими наибольшее влияние на формирование рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом, являются суммарный потенциал жевательных мышц в нагрузке, толщина альвеолярной кости на уровне шейки зубов и на 1 мм отступя от нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс мероприятий по диагностике и контролю на этапах лечения пациентов с мышечно-тоническим синдромом необходимо привлекать врачей-стоматологов для профилактики возникновения рецессии десны

2. С целью повышения эффективности профилактики рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом рекомендуется проведение расширенного диагностического комплекса исследований, включающего стоматологические функциональные и клинико-рентгенологические методы с внесением данных в разработанный вкладыш в медицинскую карту стоматологического больного.

3. В комплексном лечении пациентов с рецессией десны на фоне мышечно-тонического синдрома необходимо участие врача-невролога для лечения основного заболевания.

4. Для диагностики парафункциональной активности жевательных мышц необходимо использовать объективные данные, полученные с применением специальной диагностической каппы.

5. Для профилактики возникновения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом рекомендовано применение прогностических моделей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мустакимова Р.Ф.Диагностическая ценность электромиографии у пациентов с абфракционными и клиновидными дефектами / Р.Ф. Мустакимова, H.H. Кадырова, Г.Т. Салеева, P.A. Салеев // Материалы XXIII и XXIY Всероссийской научно-практической конференции. — Москва, 2010. — С.229-230.

2. Мустакимова Р.Ф. Комплексное обследование стоматогнатического аппарата / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева // Молодые ученые в медицине. Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2223 апреля 2011 г.-Казань, 2011.-С. 89.

3. Мустакимова Р.Ф. Влияние окклюзионной перегрузки на формирование пародонтальных очагов в области опорных зубов мостовидных протезов / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева, Л.Р. Салеева // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана. -Казань: Издательство «Отечество», 2012. - С. 199-202.

4. Мустакимова Р.Ф. Роль функциональных методов исследования в комплексной диагностике заболеваний пародонта / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева // Практическая медицина. Казань. — 2013. — № 4 (72). - С. 75-77.

5. Моделирование челюсти при гипертонусе жевательных мышц / Ю.Г. Коноплев, Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева, O.A. Саченков // Материалы XX международного симпозиума «Динамические и технологические проблемы

механики конструкций и сплошных сред» им. А.Г. Горшкова, Т.1, Москва, -2014.-С. 108-109.

6. Мустакимова Р.Ф. Компьютерная томография в диагностике заболеваний пародонта / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева // Здоровье человека в XXI веке. VI-я Российская научно-практическая конференция, посвященная 200-летию образования Казанского государственного медицинского университета: Сборник научных статей. Казань, 4-5 апреля 2014 г. / Под общей редакцией профессора Ксембаева С.С. - Казань. Издательство «Отечество», 2014. - С. 192-194.

7. Мустакимова Р.Ф. Исследование динамической окклюзии у пациентов с заболеваниями пародонта / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева // Вестник современной клинической медицины. - Т.7. ,Вып. 2. — 2014. - С. 2426.

8. Мустакимова Р.Ф. Рентгенологические характеристики толщины кости у пациентов с мышечно-тоническим синдромом [Электронный ресурс] / Р.Ф. Мустакимова, Г.Т. Салеева // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/119-14566

Напечатано в «Оперативной -типографии Капринт» Казань, ул. Тази Гиззата, д. За. т. (843) 290-61-08 Подписано к печати 20.10.2014 г. Заказ № 1311/2014 Тираж 100 шт. Бумага офсетная, печать ризография.