Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА Елена Юрьевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ

14.01.14 — стоматология

11 НОЯ 2015

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2015 005564908

005564908

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук доцент Снлнн Алексей Викторович Официальные оппоненты:

Орехова Людмила Юрьевна - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Иванова Галина Грнгорьевна - доктор медицинских наук профессор, НОУ ДПО институт повышения квалификации специалистов «Санкт-Петербургский институт стоматологии» (СПбИНСТОМ), проректор по научной работе

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «Ц» марта 2016 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан аЗ^» 2015 г.

Актуальность темы исследования

Рецессия десны представляет собой ограниченную атрофию тканей паро-донта, проявляющуюся в виде клиновидного или овального по форме уменьшения высоты десны с вестибулярной или оральной поверхности корня, сопровождающегося его обнажением без признаков воспаления (Rateischak К.Н., 1986). Данные о распространенности рецессии десны противоречивы и по результатам исследовании разных авторов составляют от 10% до 85% (Жданов Е.В., 2005; Закиров Т.В., 2005; Фомичева Е.В., 2005; Смирнова С.С., Ронь Г.И. 2010). Существенную роль в развитии рецессии десны играют анатомо-топографические особенности строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти (Трезубое В.Н., 2002), которые могут способствовать развитию патологических изменений в тканях пародонта (Ганжа И.Р., 2007; Вольф Г.Ф., 2008; Смирнова С.С., 2010).

Распространенность зубочелюстных аномалий среди взрослых пациентов составляет 30 - 55% (Смердина Л.Н., 2001; Алимский А.В. и соавт., 2006; Хо-рошилкина Ф.Я., 2006; Дмитриенко С.В. и соавт., 2010). Пациенты с сочетанием рецессии десны и зубочелюстной аномалии составляют отдельную группу, планирование лечения которых затруднено из-за отсутствия единых взглядов и рекомендаций (Holmes H.D., 2005; Chaushu S. et al., 2013). Применение современных ортодонтичексих методик и технологий значительно расширило возможности лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с завершенным скелетным ростом (Щербаков А.С. и др., 1994, 2000; Ártun, J., et al., 1998; Paik C.H., 2003). При этом результаты диспансерного наблюдения пациентов в ре-тенционном периоде ортодонтического лечения показывают увеличение встречаемости рецессии десны, что ухудшает прогноз дальнейшего развития заболевания пародонта (Artun J., 2001; Yared K.F., 2006; Joss-Vassalli I. et al., 2010; Vasconcelos G. et al. 2012).

Перечисленные аспекты определяют важность исследования анатомо-топографических предикторов возникновения рецессии десны у пациентов с

зубочелюстными аномалиями, разработку алгоритма ее ранней диагностики, профилактики и лечения.

Степень разработанности темы исследования

Широко распространенным является мнение о развитии рецессии десны на фоне анатомо-топографических особенностей строения альвеолярного отростка (части) челюсти и недостаточного объема прикрепленной десны. По данным A.M. Хамадеевой (1999) в переднем отделе верхней и нижней челюсти зубы с массивными корнями имеют тонкий слой кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части), кровоснабжение которого в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Повреждение данных сосудов может приводить к образованию щелевидного или окончатого по форме костного дефекта (Феди П.В., 2003; Ганжа И.Г., Жданов Е.В., 2005; Закиров Т.В., 2005; Февралева А.Ю. и соавт., 2007; Moawia М.К., 2003; Biancu S., 2005; Colin R., 2011). Особенности микрогемоциркуляции в прикрепленной десне, подвижной слизистой оболочке и пульпе зубов с рецессией десны в доступной литературе не описаны.

По мнению А.И. Грудянова (2006) и С. Reichert (2011), зубочелюстная аномалия, сопровождающаяся скученным положением зубов, является фактором, влияющим на состояние кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, способствующим развитию рецессии десны (Закиров Т.В., 2005; Кречина Е.К., 2007; Alexander S.A., 1991; Abbound М., et al„ 2002; Aziz Т.A., 2011; Fudalej P.S., 2013). Однако сообщения об особенностях строения кортикальной пластинки в области дистопированных зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями малочисленны и основаны на изучении трупного материала. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), дающая возможность получить детальное изображение костной ткани челюсти в вестибуло-оральном направлении, только недавно стала применяться для прецизионной оценки костных структур пародонта. Возможности метода еще исследуются (Чибисова М.А., 2002, 2010, 2014; Рабухина И.А., 2006; Рогацкин Д.В., 2008; Токмакова С.И., 2008; Richman С., 2010; Jia-Hui Fu, 2010).

К факторам, способствующим прогрессированию развития рецессии десны относят: хроническую механическую травму прикрепленной десны зубной щеткой (Litonjua L.A. et al., 2003; Kozlowska M., 2005; Rajapakse P.S. et al., 2007), окклюзионную травму, повреждения, возникающие вследствие натяжения мышечных волокон уздечек губ и боковых тяжей, а также воспаление тканей пародонта, приводящее к потере прикрепления и апикальному смещению десневого края. В то же время, есть публикации, отрицающие роль хронической травмы в развитии рецессии десны (Matthews D.C., 2008).

Таким образом, целый ряд вопросов освещен недостаточно или противоречиво, при этом стоматологи все чаще сталкиваются с рецессией десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, особенно во время проведения ортодон-тического лечения и после его завершения.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики, профилактики и лечения рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Задачи исследования

1. Изучить анатомо-морфологические параметры прикрепленной десны и кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в области дистопированных зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями в зависимости от их вида и выраженности.

2. Изучить особенности микрогемоциргуляции в прикрепленной десне, подвижной слизистой оболочке и пульпе зубов с рецессией десны.

3. Изучить рентгенологические особенности кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в зависимости от вида и выраженности зубочелюстной аномалии.

4. Разработать алгоритм проведения диагностических мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями, направленных на выявление факторов риска возникновения рецессии десны.

5. Определить особенности ортодонтического лечения зубочелюстной аномалии в зависимости от выявления факторов риска развития рецессии десны.

Научная новизна исследования

1. Установлены анатомо-морфологические параметры прикрепленной десны и рентгенологические характеристики кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, являющиеся основными предрасполагающими факторами развития рецессии десны. К основным факторам относятся: тонкая прикрепленная десна и тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка (части) челюсти.

2. Обоснованы величина и направление ортодонтического перемещения дистопированных зубов в зависимости от вида и выраженности зубочелюстных аномалий.

3. Предложена схема профилактики и лечения рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями на этапах ортодонтического лечения.

Теоретическая н практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики и лечения рецессии десны, объем и последовательность мероприятий в комплексном лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Определены исходные параметры кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и прикрепленной десны, определяющие особенности ортодонтического перемещения зубов.

Установлено, что использование метода конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет объективно оценить исходное состояние костной ткани в области дистопированных зубов и определить прогноз развития рецессии десны.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, функциональные методы ис-

следования для оценки состояния отдельных структур пародонта: прикрепленная десна, кортикальная пластинка альвеолярного отростка (части) челюсти, а также определения вида и выраженности зубочелюстной аномалии. Полученные данные обработаны статистически. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 21 до 35 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. Предмет исследования - рецессия десны у пациентов с зубочелюстны-ми аномалиями.

Положения, выносимые на защиту

1. При уменьшении толщины прикрепленной десны и толщины кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти повышен риск развития рецессии десны в области дистопированных зубов.

2. Развернутой клинической картине рецессии десны предшествует формирование расстройства микрогемоциркуляции в тканях пародонта и пульпе зубов и возникновение щелевидного дефекта кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти.

3. Планирование ортодонтического лечения с учетом анатомо-морфологических параметров прикрепленной десны и рентгенологических характеристик наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти снижает вероятность развития рецессии десны.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (120 человек), формированием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Материалы диссертации доложены на XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX (СПб, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014) Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматоло-

гии», научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2009). Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения практической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, «СПб ГЪУЗ Стоматологическая поликлиника № 9» и используются при лечении пациентов с рецессией десны и зу-бочелюстными аномалиями.

Основные результаты и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре стоматологии общей практики, кафедры детской стоматологии, кафедре ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из которых 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Личное участие автора в выполнении исследования

Автор лично участвовала в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составление и реализация протокола исследования (100%), анализ и статистическая обработка материалов (95%). Клиническое и функциональное исследование, а также пародонтологи-ческое лечение пациентов, включенных в диссертационное исследование, проводились автором лично. Написание диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, содержит 23 таблицы, 55 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 146 работ, из них 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации задач исследования было проведено комплексное стоматологическое обследование 120 пациентов в возрасте от 21 до 35 лет с рецессией десны (97 женщин, 23 мужчины). Среди них выделены три группы для проведения клинических наблюдений: I группа - 27 человек с рецессией десны без зубочелюстной аномалии; И группа — 58 человек с рецессией десны, сочетающейся с зубочелюстной аномалией; III группа - 35 человек, группа наблюдения, пациенты, имеющие рецессию десны, возникшую после ортодонтического лечения или во время его проведения (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования Критерии исключения из исследования: генерализованная рецессия десны, агрессивный локализованный и генерализованный пародонтит, хронический локализованный и генерализованный пародонтит, пародонтоз, ранее проведенные хирургические манипуляции на пародонте, такие как: кюретаж пародон-тальных карманов, гингивотомия, гингивэктомия, лоскутная операция, пласти-

ка преддверия полости рта, пластика тяжей и уздечек губ. Всем пациентам было проведено обследование в соответствии с разработанным диагностическим протоколом, позволяющим определить десневой фенотип, величину рецессии десны, вид и выраженность зубочелюстной аномалии.

Десневой фенотип определяли на основании измерения толщины и высоты прикрепленной десны. Толщину десны определяли методом прокола, высоту -как расстояние от дна зубодесневой борозды до мукогингивальной линии. Величину рецессии определяли на основании индекса рецессии IR (Stahl S., Morris А., 1955). Количественное выражение рецессии десны определяли по P.V. Jahnki (1993). Также использовали упрощенный индекс гигиены полости рта OH1-S (Oral Hygiene Indices-Simplified) (Green J.C., Vermillion J.K., 1969) для оценки гигиенического статуса пациента.

С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (Galileos, Sirona) определяли толщину кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, расстояние от эмалево-цементной границы до альвеолярного отростка (части) челюсти, наличие костных дефектов в области зубов с рецессией десны и без нее, угол наклона оси зубов относительно горизонтали.

Исследование микрогемоциркуляции в прикрепленной десне, подвижной слизистой оболочке и пульпе зубов проводили с использованием аппарата Ми-нимакс Допплер-К, по методике предложенной В.А. Козловым (2000).

Проведено изучение контрольно-диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов в соответствии с протоколом биометрического исследования. Анализ телерентгенограмм черепа в боковой проекции проводили по методике R. Ricketts (1982).

Полученные данные подвергались математической обработке на персональном компьютере в среде Windows ХР Professional в базе данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ «Statistica 6.0» (1999). Для статистической обработки данных и представления результатов использовали двухвыборочный F-тест Фишера, тест Стьюдента (тест Саттервайта), тест Стьюдента - Ньюмена - Коулса, двухвыборочный z-тест, однофакторный дис-

персионный анализ и корреляционный анализ. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Всего было исследовано 100 пар гипсовых моделей зубных рядов верхней и нижней челюстей, 120 конусно-лучевых компьютерных томограмм, 80 орто-пантомограмм, 80 телерентгенограмм, проведено 60 допплерографических исследований микрогемоциркуляции в тканях пародонта и пульпы зубов. Средняя продолжительность клинических наблюдений составила 30 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность рецессии десны в группах была различна, с наибольшим показателем 40,3% в группе пациентов, имевших ортодонтическое лечение в анамнезе. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение частоты встречаемости рецессии десны в трех группах исследования_ _

Изучаемый параметр I группа (п = 756) II группа (п= 1624) III группа (п = 980)

Рецессия десны да 193 (25,52%) 512(31,5%) 395 (40,3%)

нет 563 (74,48%) 1112(68,5%) 565 (57,7%)

Наибольшая частота встречаемости рецессии десны в первой группе была в области премоляров верхней и нижней челюсти в соответствии с рисунком 2.

Во второй группе (Рисунок 3), и особенно в третьей группе исследования встречаемость рецессии десны возрастала в области резцов нижней челюсти (Рисунок 4).

Встречаемость рецессии десны I и II класса по Миллеру одинакова в первой и второй группах исследования: I класс - 1 группа (86,5%), 2 группа (87,2 %); II класс - 1 группа (13,5%), 2 группа (12,3%). При этом самые глубокие рецессии десны, более 5 мм, с поражением интепроксимальной костной ткани и десны (111 класс по Миллеру), отсутствовали впервой группе и чаще встречались у пациентов в третьей группе исследования (II группа - 0,5%, III -3,2%).

||||||||||||и

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

Номер зуба

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Рисунок 2 - Встречаемость рецессии десны в первой группе исследования

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 Номер зуба

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

6,0 5,5 5,(1 4.5 4,0 . 3,5 е 3,0 2,5 2,0

1.0 0,5 0.0

Рисунок 3 - Встречаемость рецессии десны во второй группе исследования

8,11 7.5 7.0

17 16 15 14 13

11 21 22 23 24

26 27

47 46 45 44 43

Номер 1)Гк]

12 41 31 32 33 34 35 36 37

т

2,5 •

п

Рисунок 4 - Встречаемость рецессии десны в третьей группе исследования

По результатам проведенного объективного обследования состояния тканей пародонта у пациентов трех групп выявили увеличение индекса гигиены (С)Н1-8=0,7±0,04) и индекса кровоточивости при зондировании зубодесневой борозды (8В1=1,0 ±0,05) во второй и, особенно в третьей группе исследования (ОН1-8=1,8±0,04; 8В1=1,9±0,05) в области зубов с рецессией десны по сравнению с результатами исследования в первой группе (ОН1-8=0,6±0,05; 8В1=0,7±0,04). Это связано с трудностью очистки оголенной поверхности корневой части зуба. Воспаление тканей пародонта способствовало прогрессиро-ванию рецессии десны. Всем пациентам с высоким индексом гигиены проводили традиционное комплексное противовоспалительное лечение, включающее в себя профессиональную гигиены полости рта, обучение правилам индивидуальной гигиены и контроль ее результативности. Пациентам второй группы исследования пародонтологическое лечение осуществляли до начала ортодонти-ческого перемещения зубов.

Во время оценки влияния хронической механической травмы средствами индивидуальной гигиены на развитие рецессии десны, учитывали жесткость

щетины, тип движения зубной щетки, а также количество гигиенических процедур в день. Рецессия десны была выявлена в 56% случаях, у пациентов, использовавших горизонтальные движения щетки с жесткой щетиной при проведении домашней гигиены полости рта. При этом развивалась множественная рецессия десны в области групп зубов: премоляров и моляров, и сочеталась с фиброзным утолщением прикрепленной десны. Следует отметить, что зафиксированная несъемная ортодонтическая аппаратура на вестибулярной поверхности коронковой части зубов затрудняет выполнение вертикальных движений зубной щетки. Риск развития травматической рецессии десны у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении увеличивается. Полученные данные позволили сформулировать рекомендации для пациентов: использование вертикальных или круговых движений зубной щетки с мягкой или средней жесткости щетиной при чистке зубов.

Результаты оккпюзионного анализа пациентов в трех группах исследования показали, что в случае определения окклюзионного преждевременного контакта, связанная с этим рецессия десны встречалась в 17,5% случаев в I группе исследования и в 43,5% случаев - во второй группе. При этом в первой группе рецессия сочеталась с некариозным поражением твердых тканей зубов прише-ечной области в 51% случаев и в 65% случаев во второй группе.

Оценку влияния прикрепления уздечек и тяжей слизистой оболочки проводили с помощью теста натяжения. По результатам исследований, прикрепление боковых тяжей в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку полости рта (мукогингивальная линия) приводила к развитию локализованной рецессии десны в первой группе исследования в 31,1%, во второй группе в 37% и в 29 % случаев в третьей группе. Однако, при сочетании близкого прикрепления мышечного тяжа к мукогингивальной линии и тонкого десневого фенотипа, встречаемость рецессии десны достоверно (р<0,05) увеличивалась до 60% в первой группе исследования, до 79% во второй, и до 71% в третьей группе исследования.

Характеристиками тонкого десневого фенотипа являются: прикрепленная десна толщиной менее 1,0 мм и высотой до 2,0 мм, узкие и высокие десневые сосочки. Толстый десневой фенотип определяли при следующих параметрах: прикрепленная десна плотная, толщиной ^ 1,0 мм и высотой более 2,0 мм, десневые сосочки широкие. Частота встречаемости тонкого фенотипа у обследованных пациентов составила от 43 до 49% (Таблица 2).

Таблица 2 - Частота встречаемости толстого и тонкого десневого фенотипа в трех группах исследования___

Исследуемый параметр I группа п(%) II группа п(%) III группа п(%)

Тонкий фенотип * 364(48,1) 700(43,1) 481(49,1)

Толстый фенотип * * 392(51,9) 924(56,9) 499(50,9)

Итого 756 1624 980

Примечание - * Толстый фенотип (толщина десны > 1,0 мм и высота десны > 2,0 мм) ** Тонкий фенотип (толщина десны < 1,0мм и высота десны <2,0)

Рецессия десны достоверно чаще (р<0,05) встречается при тонком десневом фенотипе. При этом в I и H группах исследования встречаемость рецессии составила 17,9% и 19,5% соответственно, в группе III этот показатель увеличивался до 24,7%. Толстая прикрепленная десна обеспечивает защиту подлежащего альвеолярного отростка (части) челюсти от действия различных по силе и величине внешних факторов, приводящих к его резорбции.

Изучение интенсивности гемодинамики в макро- и микрососудах тканей па-родонта и пульпы зубов с рецессией десны и без нее проводили методом ультразвуковой допплерографии с помощью аппарата Минимакс Допплер-К, на основании изучения показателей гемоциркуляции: Vas - максимальная линейная систолическая скорость по кривой средней скорости (см/с), Vam — средняя линейная скорость по кривой средней скорости (см/с) и Qas - максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (мл/мин). Определены следующие закономерности: значительное увеличение скорости

кровотока в переходной складке преддверия полости рта до значений: Vas - 1,54±0,03 см/с; Vam - 0,57±0,05 см/с; Qas - 0,64±0,03 мл/мин и пульпе зубов до значений: Vas - 4,410±0,03 см/с; Vam - 4,410±0,03 см/с; Qas - 2,01±0,02 мл/мин; уменьшение его в прикрепленной десне до значений: Vas - 1,51±0,03 см/с; Vam - 0,77±0,02 см/с; Qas - 0,73±0,05 мл/мин. Данные представлены в таблице 3,4,5.

Таблица 3 - Изменение показателей микроциркуляции крови в области слизистой оболочки переходной складки зубов с рецессией десны и без нее (М ± т) (Р<0,05)__.__

Изучаемый параметр Vas (см/с) Vam (см/с) Qas (мл/мин)

Слизистая оболочка переходной складки в области зуба без рецессии десны 0,67 ± 0,03 0,54 ± 0,04 0,32 ± 0,05

Слизистая оболочка переходной складки в области зуба с рецессией десны 1,54 ±0,03 0,57 ± 0,05 0,64 ± 0,03

Таблица 4 - Изменение показателей микроциркуляции крови в пульпе зубов с рецессией десны и без нее (М ± т) (р < 0,05)___

Изучаемый параметр Vas (см/с) Vam (см/с) Qas (мл/мин)

Пульпа зуба без рецессии десны 2,89 ± 0,03 1,07 ±0,04 1,46 ±0,02

Пульпа зуба с рецессией десны 4,41 ± 0,03 4,41 ± 0,03 2,01 ± 0,02

Таблица 5 - Изменение показателей микроциркуляции крови в области при крепленной десны зубов с рецессией и без нее (М ± т) (р < 0,05)

Изучаемый параметр Vas (см/с) Vam (см/с) Qas (мл/мин)

Прикрепленная десна в области зуба без рецессии десны 2,42±0,01 1,27±0,03 0,94±0,03

Прикрепленная десна в области зуба с рецессией десны 1,51 ±0,03 0,77±0,02 0,73 ±0,05

Такая динамика показателей микрогемоциркуляции в сосудах прикрепленной десны, подвижной слизистой оболочки и пульпы зубов с рецессией десны, связана с перераспределением кровотока по сравнению с аналогичными участками

здорового пародонта: атрофия прикрепленной десны ведет к компенсаторному увеличению кровотока пульпы зуба и подвижной слизистой оболочки переходной складки. В участке зубов с рецессией десны в комплексе «переходная складка - прикрепленная десна - пульпа зуба» «выпадает» звено прикрепленной десны, и кровоток из переходной складки устремляется в сосуды пульпы. Это обстоятельство возможно использовать для прогноза развития рецессии десны на ранних стадиях, когда патология еще не проявляется клинически.

Основной причиной развития развернутой клинической картины рецессии десны является отсутствие кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти с вестибулярной поверхности корневой части зуба. Проведение КЛКТ позволило изучить параметры и особенности строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в трех группах исследования. При этом определяли следующие параметры: расстояние от эмалево-цементной границы до альвеолярного отростка (части) челюсти, толщину кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и угол наклона всех групп зубов относительно горизонтали (Рисунок 5).

А. Б. В. Г.

Рисунок 5 - Методика определения угла наклона зубов во вкладке поперечных срезов КЛКТ (Sirona, Galileos) А - поперечный срез зуба 1.3; нанесены плоскости, составляющие внутренний угол наклона зуба относительно горизонтали; Б- поперечный срез зуба 2.6; нанесены плоскости, составляющие внутренний угол наклона зуба относительно горизонтали. В - поперечный срез зуба 4.1 Нанесены линии, определяющие внутренний угол. Г- поперечный срез зуба 4.7 в области медиального корня. Нанесены плоскости, определяющие внутренний угол

Выявлена взаимосвязь между положением зуба относительно кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, его инклинацией относительно горизонтали и рецессией десны. При увеличении угла наклона резцов верхней и нижней челюсти до значений 122,5±1,5°, толщина кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти достоверно (р<0,05) уменьшалась, частота встречаемости рецессии десны увеличивалась. Среднее значение угла наклона боковой группы зубов относительно горизонтали, при котором достоверно (р<0,05) происходило уменьшение толщины наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти вплоть до ее резорбции, и развивалась рецессия десны, составило для моляров и премоляров верхней челюсти 86,6±1,7° для моляров и премоляров нижней челюсти 88,1±1,9° (Таблица 6).

Таблица 6 - Распределение средних значений углов наклона зубов разной групповой принадлежности (М ± ш) (р <0,05)___

Рецессия Количество Значение

Группа зубов десны исследований угла

наклона (°)

Премоляры и моляры верхней челюсти да 412 86,6±1,7

нет 464 93,2±1,6

Премоляры и моляры нижней челюсти да 438 88,1±1,9

нет 438 91,8±1,1

Резцы и клыки верхней и нижней челюсти да 624 122,5±1,5

нет 624 119,5±1,1

Следует отметить, что проведенные нами исследования показали, что увеличение угла наклона резцов верхней и нижней челюсти более 122,5±1,5° приводит к резорбции костной ткани в области коронарной трети корня. Уменьшение угла наклона моляров и премоляров верхней челюсти менее 86,6±1,7°, нижней челюсти - менее 88,1±1,9° в сочетании с толщиной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти менее 0,5±0,05 мм приводит к появлению в ней глубокого щелевидного дефекта.

Такие изменения инклинации и положения зубов в альвеолярной части челюсти во второй группе исследования являются проявлениями зубочелюстной

аномалии, а в третьей группе они связаны как с зубочелюстной аномалией, так и с ранее проведенным ортодонтическим перемещением. Скорость резорбции кортикальной пластинки зависит от значения ее толщины до проведения орто-донтического лечения и от силы воздействия внешнего фактора. Исходное среднее значение толщины кортикальной пластинки в первой группе исследования было достоверно выше (р < 0,05), и составило 1,2±0,05 мм в области моляров верхней челюсти, и 0,5±0,05 мм (р < 0,05) в области резцов нижней челюсти. Наименьшие показатели средних значений толщины кортикальный пластинки были в третьей группе 0,9±0,05 мм в области моляров и 0,3±0,03 мм в области резцов нижней челюсти. В 2010 году С. ШсИтап и соавт. опубликовали результаты исследований, согласно которым, необходимая минимальная толщина кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти, обеспечивающая поддержку мягких тканей составила 0,5 мм. Ортодонтическое перемещение зубов в направлении кортикальной пластинки толщиной менее 0,5±0,05 мм, увеличивает риск ее резорбции. Увеличение встречаемости рецессии десны в области нижних резцов у пациентов третьей группы исследования связано с минимальным значением толщины кортикальной пластинки до начала орто-донтического лечения, по сравнению с пациентами, не имевших зубочелюстной аномалии. Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Средние значения толщины наружной кортикальной пластинки в разных группах (М ± ш) (р < 0,05)__

Количество Толщина кортикальной

исследова- пластинки (мм)

Группа зубов ний I II III

группа группа группа

Моляры верхней челюсти 550 1,2±0,05 1,0±0,05 0,9±0,05

Премоляры и клыки верхней 560 0,6±0,05 0,6±0,05 0,3±0,03

челюсти

Резцы верхней челюсти 390 0,7±0,04 0,7±0,04 0,5±0,03

Моляры нижней челюсти 550 2,5±0,04 2,5±0,04 2,0±0,03

Премоляры и клыки нижней 560 0,6±0,05 0,4±0,05 0,3±0,03

челюсти

Резцы нижней челюсти 390 0,5±0,05 0,5±0,05 0,3±0,03

Итого 3000

Использование КЛКТ позволило выявить особенности строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, локализация и размер дефектов в ней. Так, у пациентов с зубочелюстными аномалиями обнаружено 37,9% щелевидных и 8,9% окончатых дефектов. К щелевидным дефектам мы отнесли все случаи клинического проявления рецессии десны. Окончатый дефект связан с вестибулярным изгибом апикальной трети корневой части зуба и не приводит к рецессии десны, однако является фактором риска, т.к. при истончении кортикальной пластинки в коронарной трети коревой части зуба увеличивается риск развития щелевидного дефекта. Вестибулярное положение корневой части зуба определяло наличие щелевидного дефекта. Особенностью строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в третьей группе исследования, явилось ее истончение, вплоть до полной резорбции вдоль корневой части зуба, как с вестибулярной, так и с оральной поверхности.

Щелевидный костный дефект не во всех случаях приводит к клиническому проявлению рецессии десны. В ряде случаев установлена асинхронность рентгенологических и клинических проявлений рецессии десны (Рисунок 6).

10 -|

5

О

О

о

4

|_

о

н

о

те

X

X

5

0 -1-1-1-1-1-1-1-

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 5,0

Высота рецессии

Рисунок 6 - Средние значения расстояния от эмалево-цементной границы (ЭЦГ) до альвеолярной части челюсти при отсутствии рецессии и разных значениях высоты рецессии

Так, во второй группе, в 17% случаев обнаружены щелевидные дефекты наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, скрытые мягкими тканями. Наибольший показатель встречаемости подобных дефектов был в третьей группе и составил 25%.

Прикрепленная десна скрывает имеющийся дефект кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти. При воздействии внешних травматических факторов таких как: травматическая чистка зубов, преждевременный окклюзионный контакт, травма мышечными тяжами и (или) развитии воспаления тканей пародонта происходит апикальное смещение десневого края. Скорость развития клинического симптома рецессии десны - оголение поверхности корня зависит от толщины десны. При тонком десневом фенотипе рецессия десны встречается достоверно чаще (р<0,05). Наши данные совпали с результатами ранее проведенных исследований А.И. Грудянова (2006), И.Р. Ганжа (2007), J.L. Wennstrome (1996), М. Roccuzzo (2002) и T.W. Oates (2003).

Динамика изменений толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в трех группах исследования была связана с неправильным положением зуба в зубной дуге во второй группе исследования, и, избыточным вестибулярным ортодонтическим перемещением зубов в третьей группе исследования.

Для определения влияния изменения ширины зубной дуги на толщину кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти проводили изучение изменений размеров апикального базиса у пациентов, проходивших ор-тодонтическое лечение на несъемной технике. Исследование осуществляли до начала ортодонтического лечения, на этапе и (или) по его окончанию. Учитывали следующие параметры: ширина апикального базиса, ширина зубной дуги в области первых премоляров, ширина зубной дуги в области первых моляров на верхней и нижней челюсти. По окончанию ортодонтического лечения пациентов с завершенным скелетным ростом получено увеличение ширины зубных дуг в области премоляров на верхней челюсти на 2,81±0,03 мм, в области моляров 0,61±0,03 мм; на нижней челюсти увеличение ширины зубных дуг в обла-

сти премоляров составило 1,91 ±0,03 мм, в области моляров - 0,22±0,03 мм. В то время как увеличение ширины апикального базиса составило всего 1,0±0,03 мм на верхней и нижней челюсти. Представленные данные свидетельствуют о том, что расширение зубной дуги в большей степени явилось следствием наклона зубов и изменением формы и длины зубной дуги, чем было связано с изменением размеров основания челюсти. Изменение наклона резцов, а также корпусное ортодонтическое перемещение премоляров и моляров к кортикальной пластинке альвеолярного отростка (части) челюсти, приводит к ее истончению и образованию дефектов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что развитие рецессии десны может быть обусловлено как неправильным положением зубов и связанными с этим анатомическими особенностями кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, так и являться следствием ортодонтического перемещения зубов, приводящего к ее истончению и образованию костного дефекта. Ортодонтическое перемещение зубов способно изменить толщину кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти и прикрепленной десны. Так перемещение зубов к вертикальному дефекту кортикальной пластинки, приводит к его увеличению, уменьшению толщины прикрепленной десны и, как следствие, к рецессии десны.

Объем и направление ортодонтического перемещения зубов рассчитывается на основании исходных значений толщины наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и толщины прикрепленной десны. Это особенно важно в тех случаях, когда дефицит места в зубной дуге предполагается компенсировать за счет ее расширения и удлинения. Скученное положение зубов, и (или) их повышенная инклинация являются клиническими проявлениями несоответствия мезиодистального размера зубов длине зубного ряда, что является анатомо-топографическим фактором развития рецессии десны. Ортодонтическое перемещение зубов у пациентов с завершенным скелетным ростом в направлении кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти толщиной менее 0,5±0,05 мм приведет к ее еще большему истончению и

образованию костного дефекта. При толщине кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти менее 0,5±0,05 мм в сочетании с рецессией десны, скученностью и сужением апикального базиса необходимо принимать решение в пользу удаления отдельных зубов при недостатке места в зубном ряду, так как перемещение зубов или увеличение их инклинации приведет к резорбции тонкой кортикальной пластинки или к увеличению уже имеющегося дефекта.

Уменьшение протрузионного наклона резцов верхней и нижней челюсти, перемещение зуба от дефекта кортикальной пластинки снижает влияние ок-клюзионного повреждающего фактора и, при имеющейся рецессии десны приводит к коронарному смещению десневого края и уменьшению высоты рецессии.

Алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и рецессии десны, должен включать в себя проведение КЛКТ для объективной оценки состояния костной ткани в области перемещаемых зубов, клиническое определение толщины десны методом прокола, а также допплерографическое исследование микрогемоциркуля-ции прикрепленной десны, слизистой оболочки преддверия полости рта и пульпы зубов.

Для уменьшения высоты рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также для профилактики развития рецессии десны в период проведения ортодонтического лечения предложено использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм, представленный на рисунке 7.

На диагностическом этапе может быть выделено 2 основных типа соотношения тканей пародонта. Разделение основано на соотношении толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и толщины прикрепленной десны.

1 тип. Толстый и тонкий десневой фенотип, толщина кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти от 1,0 мм до 0,5 мм т по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

2 тип. Толстый и тонкий десневой фенотип, толщина кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти менее 0,5 мм по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Рисунок 7 - Алгоритм лечения пациента с рецессией десны и зубочелюстными

аномалиями.

В зависимости от типа соотношения тканей пародонта, сформулированы рекомендации по особенностям ортодонтического лечения:

1. При зубочелюстной аномалии в сочетании с 1 -м типом соотношения тканей пародонта, рекомендовано исключение избыточное перемещение моляров и премоляров вестибулярно, увеличения инклинации резцов верхней и нижней челюсти более 122,5±1,5°, при устранении тесного положения зубов в зубном ряду.

2. При зубочелюстиой аномалии и 2-м типе соотношения тканей пародонта, в сочетании с локализованной рецессией при отсутствии повышенной инкли-нации зубов, наличии дефектов компактной пластинки кости, и сужении апикального базиса - возможно ортодонтическое лечение с увеличением инклина-ции резцов верхней и нижней челюсти относительно горизонтали по данным конусно-лучевой компьютерной томографии до 119,5±1,1°. При необходимости увеличения инклинации в большем объеме для устранения скученного положения зубов рекомендовано проксимальное сошлифовывание. При наличии одного и более отягощающих факторов, ортодонтическое лечение с увеличением инклинации зубов относительно исходных значений не рекомендовано.

При ортодонтическом лечении пациентов с завершенным скелетным ростом вестибулярное перемещение премоляров и моляров верхней и нижней челюсти сопровождающееся уменьшением толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти менее 0,5±0,05 мм значительно увеличивает риск резорбции кортикальной пластинки с последующим развитием рецессии десны.

После окончания ортодонтического лечения следует проводить хирургическое лечение рецессии десны, с применением методик, подразумевающих использование соединительнотканного аутотрансплантата. Это позволит закрыть оголенную поверхность корня и увеличить толщину прикрепленной десны.

Ортодонтическое лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями и патологией пародонта, в том числе, с рецессией десны целесообразно с точки зрения морфологии и функции зубочелюстного аппарата. Разработанный алгоритм, включающий в себя прецизионное исследование состояния тканей пародонта с применением конусно-лучевой компьютерной томографии и изучение гемодинамики в комплексе с биометрическим анализом десневого фенотипа и выраженности аномалии положения зубов позволяет выбрать оптимальный план ортодонтического лечения, и определить его прогноз. Применение предложенного подхода в сочетании с диспансерным наблюдением у врача паро-

донтолога во время продолжительного ортодонтического лечения снижает частоту осложнений и делает результат лечения более стабильным.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание клинико-морфологических признаков тонкого десневого фенотипа (толщина прикрепленной к десны менее 1,0 мм, высота менее 2,0 мм) с толщиной кортикальной пластинки < 0,5 мм, по данным конусно-лучевой компьютерной томографии, являются значимыми факторами риска развития рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

2. Значительное увеличение скорости кровотока в переходной складке до значений: Vas -1,54 ± 0,03 см/с; Vam - 0,57 ± 0,05 см/с; Qas - 0,64 ± 0,03 мл/мин и пульпе зубов до значений: Vas - 4,410 ± 0,03 см/с; Vam - 4,410±0,03 см/с; Qas - 2,01 ± 0,02 мл/мин; уменьшение его в прикрепленной десне до значений: Vas - 1,51 ± 0,03 см/с; Vam - 0,77 ± 0,02 см/с; Qas - 0,73 ±0,05 мл/мин, служит ранним диагностическим критерием риска развития рецессии десны.

3. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, проявляющимися скученным положением зубов и изменением их инклинации, в 37,9% случаев обнаружено наличие щелевидных, и в 8,9% случаев окончатых дефектов наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти.

4. Диагностический алгоритм обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями для профилактики развития рецессии десны в период ортодонтического лечения должен включать в себя определение толщины десны в области перемещаемых зубов при клиническом осмотре, проведение конусно-лучевой компьютерной томографии, оценку микрогемоциркуляции прикрепленной десны, подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта и пульпы зубов.

5. У пациентов с зубочелюстными аномалиями и завершенным скелетным ростом изменение ширины зубной дуги происходит за счет увеличения угла наклона резцов и (или) корпусного перемещение моляров и премоляров к

наружной кортикальной пластинке альвеолярного отростка (части) челюсти, что приводит к ее истончению и повышает риск возникновения рецессии десны. Увеличение угла наклона резцов более 122,5±1,7° повышает вероятность развития рецессии десны. Уменьшение угла наклона премоляров и моляров верхней челюсти менее 86,6±1,7°, нижней челюсти менее 88,1±1,9° относительно горизонтали, повышает риск развития рецессии десны (р < 0,05).

6. При толщине кортикальной пластинки < 0,5 мм существует риск дальнейшего ее истончения во время ортодонтического перемещения зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение направления и объема перемещения зубов необходимо планировать с учетом вида зубочелюстной аномалии, толщины прикрепленной десны и толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

2. Диагностический протокол у пациентов с зубочелюстными аномалиями должен включать определение толщины десны методом прокола, толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в области перемещаемых зубов на основании конусно-лучевой компьютерной томографии, оценку микрогемоциркуляции прикрепленной десны слизистой переходной складки и пульпы зубов.

3. У пациентов с рецессией десны и зубочелюстной аномалией необходимо минимизировать ортодонтическое перемещение зубов в направлении имеющегося костного дефекта и (или) в направлении кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти толщиной < 0,5 мм.

4. Использование вертикальных движений зубной щетки средней жесткости или с мягкой щетиной позволит снизить риск развития травматической рецессии десны.

5. Комплексное противовоспалительное пародонтологическое лечение необходимо проводить до начала ортодонтического перемещения зубов для снижения риска развития воспалительных заболеваний пародонта.

6. Хирургическое закрытие рецессии десны следует проводить после окончания проведения ортодонтического лечения.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы могут быть связаны с расширением и уточнением клинической, лучевой характеристики рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, дополнением комплекса мероприятий хирургическими пародонтологическими методами с учетом индивидуальных параметров тканей пародонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведева, Е.Ю. Планирование ортодонтического лечения у пациентов с высоким риском возникновения заболеваний пародонта / Е.Ю. Медведева, Е.В. Кулагина // Материалы XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб.: СПбМАПО, 2009 - С. 124.

2. Артюшенко, Н.К. Микроциркуляция крови в тканях пародонта и пульпе в области зубов с рецессией десны / Н.К. Артюшенко, Е.Ю. Медведева // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 29.

3. Кирсанова, Е.В. Значение оккпюзионных факторов в возникновении клиновидных дефектов твердых тканей зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Е.В. Кирсанова, Е.Ю. Медведева // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: СПМАПО, 2011. - С.57.

4. Кирсанова, Е.В. Отдаленные осложнения ортодонтического лечения, спланированного без учета исходного пародонтологического статуса / Е.В. Кирсанова, Е.Ю. Медведева // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 96-97.

5. Снлин, A.B. Влияние исходного пародонтологического статуса на выбор плана ортодонтнческого лечения у взрослых пациентов с зубочелюст-ными аномалиями / A.B. Силин, Б.В. Кирсанова, Б.Ю. Медведева //Институт стоматологии. - 2011. -№ 4 (53). - С. 37-38.

6. Медведева, Е.Ю. Применение соединительнотканного трансплантата при хирургическом закрытии рецессии десны / Е.Ю. Медведева, А.Ю. Зерницкий, Е.В. Кирсанова // Материалы XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: СПбМАПО, 2012.-С. 74.

7. Медведева, Е.Ю. Лечение генерализованного пародонтита. Мультидисци-плинарный подход (клиническое наблюдение) / Е.Ю. Медведева, Е.В. Кирсанова, А.Ю. Зерницкий // Материалы XVII Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: СПбМАПО, 2012.-С. 92.

8. Рымарь, A.C. Определение взаимосвязи наклона корней боковой группы зубов и рецессии десны / A.C. Рымарь, Е.В. Кирсанова, Е.Ю. Медведева // Материалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.: МАПО, 2012. - С. 137-139.

9. Силин, A.B. Влияние избыточной инклинации моляров и премоляров на развитие рецессии десны / A.B. Силин, Е.В. Кирсанова, Е.Ю. Медведева, A.C. Головко // Институт стоматологии. - 2013. - № 4 (61). - С. 76-77.

10. Силин, A.B. Планирование ортодонтического лечения подростков и взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и рецессией десны: учебное пособие для врачей-стоматологов, стоматологов-ортодонтов, пародонтоло-гов / A.B. Силин, Е.Ю. Медведева, Е.В. Кулагина, Е.В. Леонова. - СПб.: СПбМАПО, 2010.-64 с.

11. Кирсанова, Е.В. Динамика изменений размеров зубных рядов и апикального базиса при ортодонтическом лечении взрослых пациентов / Е.В.Кирсанова, Е.Ю. Медведева, Д.И. Акимова, К.И. Ломакина // Институт стоматологии. - 2014. - №1 (62). - С. 48-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КЛКТ- конусно-лучевая компьютерная томография.

ЭЦГ - эмалево-цементная граница.

Vas - максимальная линейная систолическая скорость по кривой средней скорости (см/с).

Vam - средняя линейная скорость по кривой средней скорости (см/с).

Qas - максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (мл/мин).

OHI-S — индекс зубного напета (Oral Hygiene Indices-Simplified) (Green J.C., Vermillion J.K., 1969).

SBI - индекс кровоточивости (Sulcus Bleeding Index) (Muhlemann H.R., Cowell C.R.,1975).

Подписано в печать 21.10.2015. Формат 30x401 4 Усл. псч. листов 2,3. Тираж 100шт. Заказ Лй 2314

Отпечатано в типографии ООО "Прсфикс-Прнит" 191014, Санкт-Петербург, Виленскии иер., 8 лиг. А Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27