Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональное обоснование формирования контура десны при подготовке к ортопедическому<br/>лечению

□□3486458

На правах рукописи

Парабек Игорь Александрович

Клинико-функциональное обоснование формирования контура десны при подготовке к ортопедическому лечению.

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-3 ЛЕК 2009

' г> д Ш

• ' у.Ъ

Москва-2009

003486458

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ряховский Александр Николаевич

Олесова Валентина Николаевна

Козлов Валентин Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «16 » декабря 2009 г. в 10 час. на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан 16 ноября 2009г. Ученый секретарь

Диссертационного совета / /"

Кандидат медицинских наук И.Е.Гусева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время пациенты предъявляют все более высокие требования к эпедическому лечению. Одним из результатов его должна стать привлекательная :бка, свидетельствующая о здоровье и уверенности в себе. Полость рта, с точки гая восприятия цвета, разделяется на две зоны: красную и белую, от лансированного состояния которых зависит эстетический результат протезирования, одня очень важно подарить нашим пациентам не только ослепительную белозубую [бку, но и естественного цвета, здоровые розовые десны, что ставит перед врачом ый ряд сложных вопросов (Жулев E.H., Якунина A.B., 2005).

Достижение высокоэстетичных результатов при ортопедическом лечении ьемными конструкциями зубных протезов при атрофии альвеолярного отростка юсти во фронтальном отделе затруднено, а иногда невозможно. Атрофия костной ни создает эстетические проблемы. Это, в первую очередь, невозможность произведения симметричности шеек искусственных зубов и коронок, что приводит к бходимости создания искусственной десны путем подкрашивания керамики в тон зистой оболочки, или удлинение коронковой части искусственного зуба. Ни тот, ни гой метод зачастую не обеспечивают желаемый эстетический результат, хотя гаврация выполняется с применением керамических систем с высокими актеристиками (С.Д.Арутюнов,Т.Г.Попова 2003).

Это диктует необходимость активного применения методики контурного 1елирования в области удаления при изготовлении металлокерамических товидных протезов. (Hillerup S.,1994; Studer S.P.,2000; Breault L.G.,2004; Orsini 2004).

Современные способы операций по пересадке тканей позволяют перемещать [ходящую ткань в желаемое место с вероятно возможным положительным ническим успехом. Использование же в последующем мостовидного протеза с 'Идной промежуточной частью дает возможность создать у пациентов видимость урального десневого края, а так же лучшую (предпочтительную) форму для гигиены юсти рта (Кауфман 3., 1998).

В настоящее время формирование рельефа десны телом протеза чаще проводр в период реабилитации пациента непосредственно после удаления зуба (Claude Rufenacht. Fundamentals of Esthetics 2006).

Однако у большинства пациентов эстетический дефект десны формируется более поздние сроки, что и приводит к необходимости проведения меетно-пластичес операций с последующим формированием контура десны телом временного протеза, данных о сроках и динамике формирования контура десны в период после операци непосредственно на этапе подготовки к протезированию в доступной литературе обнаружено.

Современная стоматология имеет возможность проследить динам формирования контура десны на всех этапах реабилитации пациента с помои объективной методики оценки изменений топографии объектов полости рта (Ряховс: А.Н., 2006) и оценки состояния микроциркуляторного русла в области формирова контура десны с помощью функциональных методов лазерной доплеровс флоуметрии. ( Кречина Е.К. 2004 г).

Это позволит дать научное обоснование применения метода формирова контура десны телом мостовидного протеза, установить сроки и этапы формирова контура десны при подготовке к протезированию, определить показания противопоказания к моделированию десневого контура на этапе подготовки ортопедическому лечению. Цель исследования:

Повышение качества ортопедического лечения мостовидными протезами, пациентов с дефектами альвеолярного гребня, за счет обоснованного примена контурного моделирования десны. Задачи исследования:

1) Изучить состояние контуров десны в области включенного дефекта зубн ряда у пациентов после удаления зубов, с помощью лазерного сканирования nmcoi моделей.

2) Разработать методику виртуального формирования контура десны и ouei необходимого объема трансплантата.

3) Изучить гемодинамику в тканях десны после хирургической пластики и в цессе формирования контура десны телом моетовидного протеза.

4) Изучить динамику изменения контура десны при его формировании телом товидного протеза с помощью лазерного сканирования гипсовых моделей.

5) Оценить результаты проведенного исследования, определить показания к [елированию десневого контура при подготовке к ортопедическому лечению товидными протезами.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ и обоснование метода формирования контура десны на 1е подготовки к протезированию, с помощью объективной методики оценки ографии объектов полости рта. Использование методики формирования десневого тура с помощью временных ортопедических конструкций позволяет восстановить шологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное тезирование.

Впервые для анализа динамики изменения десневого контура использовали ерное сканирование гипсовых моделей и компьютерный анализ виртуальных 30 1елей.

Впервые разработана методика виртуального формирования контура десны и ^деления требуемого объема трансплантата.

Впервые обоснованы сроки формирования контура десны (20-30 дней), [енившийся контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу.

Впервые на основании функциональных методов обследования (лазерной шеровской флоуметрии ЛДФ) изучена гемодинамика тканей десны на всех этапах (готовки и формирования контура десны. Ткани десны реагируют на нагрузку витаем гиперемии, изменения в микроциркуляторном русле сохраняются в течение го периода воздействия на исследуемую область, носят компенсаторный характер и яются обратимыми, что подтверждается восстановлением кровотока до исходного шня по окончании лечения.

Впервые определены показания к моделированию контура десны после пласт альвеолярного гребня путем вдавления на этапе подготовки к ортопедичесю лечению.

Практическая значимость работы:

Изучена методика формирования десневого контура воздействием давле временного протеза, которая позволяет восстановить физиологический контур де< после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.

Разработаны практические рекомендации по моделированию десневого конт при подготовке к ортопедическому лечению мостовидными протезами в зависимости локализации и протяженности дефекта зубного ряда, степени атрофии десны и косп ткани в зоне дефекта зубного ряда, что позволяет повысить качество ортопедическ лечения мостовидными протезами.

Доказана эффективность применения цифровых технологий для диагностики планирования эстетического результата ортопедического лечения несъемнь мостовидными протезами.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Использование методики формирования десневого контура с помощью временг ортопедических конструкций позволяет восстановить физиологический контур дес после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.

2. Контуры десны в течение 20 - 30 дней адаптируются к овоидной форме т временного мостовидного протеза, в результате чего образуется естественная фо} маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. Изменивши! контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу более 24 месяцев.

3. Поданным Л ДФ установлено, что ткани, десны реагируют на нагрузку развит

гиперемии, в связи, с чем эффективность функционирования микроциркуля:

снижалась на 20-23% причем эти изменения сохраняются в течение всего пери(

воздействия на исследуемую область, изменения в микроциркуляторном рус

б

занные оказываемой нагрузкой, носят компенсаторный характер и являются

1ТИМЫМИ.

дрение результатов исследования:

Разработанные методики внедрены в клиническую практику ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ чедтехнологий», используются при обучении клинических ординаторов.

юбация работы:

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном дании сотрудников отделений современных технологий протезирования, сложного остно-лицевого протезирования, отделения ортопедической стоматологии и лантологиии, отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ медтехнологий». Публикации:

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, из них 1 - в центральной ати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из зения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических эмендаций. Работа содержит 6 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками. Указатель ературы включает 132 источника, в том числе 80 отечественных и 52 зарубежных )ров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для определения сроков и возможностей формирования десневого края было ведено обследование и лечение 30 пациентов в возрасте от 25 до 55 лет, из них 18 [щин и 12 мужчин, обратившихся в отделение «Современных технологий тезирования» ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий. Распределение пациентов по расту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Пол Общее число больных Средний возраст (лет)

Женщин 18 (60,0%) 39,7±3,2

Мужчин 12 (40,0%) 42,5±3,9

Для изучения состояния опорных зубов, глубины и распространенности кост деструкции в области дефекта зубного ряда использовали прицельные денталь снимки и ортопантомограммы. Всего было выполнено и проанализировано ортопантомограмм и 120 прицельных рентгеновских снимков. Для оценки степ атрофии альвеолярного отростка использовали классификацию 1.8. 8е1Ьей (19 которая включает 3 класса дефектов:

• 1 класс - потеря тканей по ширине,

• 2 класс - потеря тканей по высоте,

• 3 класс - потеря тканей по ширине и высоте.

В зависимости от сроков образования дефектов десневого края пациенты б! разделены на 2 группы:

1 группа: пациенты с длительно (более 1 года) формировавшимся дефек десневого края (18 человек);

2 группа: пациенты непосредственно после удаления зуба с одномомент пластикой (12 человек).

Для обследования пациентов на этапах лечения применяли клиничеа рентгенологические, функциональные и лабораторные методы.

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, включав1 сбор анамнеза и осмотр.

Для диагностики и планирования лечения проводили моделировку в обла дефекта зубного ряда на диагностических гипсовых моделях по методике (\vax-которая позволяет визуализировать дефицит тканей альвеолярного гребня определить соотношение размеров и формы зубов в области дефекта, а та1 измерить недостаток тканей в любой точке дефекта с помощью градуированного 301 (Рис. 1,2.)

- 1. Пациентка 3. Рис.2. Моделирование на диагностических моделях

)ект контура десны. (WAX-UP)

Оценку предполагаемого результата ортопедического лечения проводили также с ощью компьютерного трехмерного моделирования. В этом случае вначале : тировали гипсовую модель (рис.3), а затем моделировали опорные коронки и межуточную часть мостовидного протеза (рис.4).

.3. Сканирование гипсовых моделей. Рис.4. Моделировка промежуточной части

В случае наличия дефекта в десневой области, уровень шейки искусственного зуба значительно отличался от уровня шейки коронок, что создавало эстетический дефект. Это служило основанием для изучения возможности проведения хирургической пластики с последующим формированием десневого контура телом временного мостовидного протеза. Для оценки возможного результата вначале проводили компьютерное моделирование десневого контура на виртуальных моделях (рис.5).

Г

Рис.5. Моделирование десневого контура

Для достижения запланированного результата необходимо корректно прове: хирургическую пластику. Для облегчения данной задачи нами была разрабо! методика определения объема требуемого трансплантата. В основе метода ле Булевская операция вычисления разницы между двумя трехмерными объектами (пс: моделирования и до моделирования) (рис.6, 7).

Рис.6. Определение объема требуемого трансплантата Рис.7.

При этом программа позволяет вычислить конечный объем трансплантата (Vol), линейные размеры (рис.8), градиент различий поверхностей (рис.9).

Рис. 8. Вычисление линейных размеров. Рис .9 .Определение градиента различи между поверхностями.

Зная конечные размеры трансплантата и его возможную усадку после опера! можно рассчитать необходимые размеры донорской зоны и провести ее по! Разработанная методика ценна своей универсальностью, поскольку может б:, использована в имплантологии, косметологии, челюстно-лицевой хирургии.

Таким образом, оценивали эстетический эффект от планируемого лечения возможности коррекции дефекта, что помогало определить показания хирургическому вмешательству и последующему формированию десневого контура.

После нормализации состояния гигиены полости рта и заживления тканей по хирургического вмешательства на 14 день, всем пациентам проводили формирова:

leBoro контура вдавлением с использованием временных протезов из гротвердеющей пластмассы. Для этого промежуточную часть в области промывного ша формировали овоидной формы, вершина которой направлялась в соответствии с полагаемой осью отсутствующего зуба. В течение 30 дней после операции, с rio личностью раз в 7-10 дней проводили коррекцию мостовидного протеза путем гсения пластмассы на его промежуточную часть. С помощью послойного наложения тротвердеющей пластмассы под визуальным контролем регулировали давление межуточной овоидной части на десну до легкой и равномерной ишемии мируемой слизистой, проходящей в течение 1-2 минут.

В последующем изготавливали постоянные мостовидные протезы из окоэстетичных материалов. Оценку отдаленных результатов клинической активности ортопедического лечения проводили при плановых осмотрах через 6 и мес после фиксации постоянных конструкций. Контроль качества формирования десневого края проводили с помощью ективной методики оценки изменения топографии объектов полости рта, мботанной в отделении современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ . - проф. А.Н.Ряховский).

Для изучения степени деформации контура десны и закономерностей 1Мирования десневого края сопоставляли компьютерные изображения гипсовых [елей, выполненных до лечения и на всех этапах формирования контура десны. Для учения виртуальных трехмерных моделей использовали сканер «ROLAND LPX-» (Roland, Япония) и программное обеспечение «Rapid Form 2002 РР1» (INUS hnology). Всего было изготовлено и изучено 150 пар моделей челюстей.

Программа «Rapid Form» позволяла автоматически оценить несовпадения бражений моделей по цветной шкале: синий цвет - минимальное несовпадение, сный - максимальное. Кроме того, рядом на дисплей в виде параметрической шкалы юдились цифровые показатели.

Исследование микроциркуляции в тканях проводили с помощью метода лазерной леровской флуометрии (ЛДФ) на компьютеризированном анализаторе капиллярного вотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Москва).

и

Для контроля состояния тканей в области формирования десневого кош оценивали состояние микроциркуляции с помощью ЛДФ, сравнивая результаты интактной слизистой в области симметричного зуба.

Состояние микроциркуляции оценивали по следующим показателям:

• М - среднее арифметическое значение уровня капиллярного кровотока (перф.е

• о - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (перф.ех характеризует колеблемость потока эритроцитов («флакс»)

• Kv - коэффициент вариации (соотношение между перфузией ткани и величи ее изменчивости) - характеризует вазомоторную активность микрососудов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ оценивали:

1. Активный механизм модуляций кровотока, который обусловлен следующ! факторами:

• Уровнем вазомоций (миогенная активность) - определяется как AL где ALF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапаз низкочастотных колебаний; а - среднеквадратичное отклонение колеба кровотока

• Сосудистым тонусом (нейрогенная активность) - определяется как о/ALF

2. Пассивный механизм модуляций кровотока, который включает следующие факторы:

• Пульсовые флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, определяются соотношением АС, где ACF - максимальная амплитуда пульсовых колебаний кровотока;

• Флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, определяются соотношением AHF/a, где AHF - максимальная амплит высокочастотных колебаний кровотока.

Определение эффективности регуляции тканевого кровотока в сист микроциркуляции проводили по индексу флаксомоций (ИФ ИФМ = ALF/AHF+ACF

Также определялось внутрисосудистое сопротивление по соотношению ACF/M, ACF - максимальная амплитуда пульсовых колебан

М - показатель микроциркуляции.

Клинико-функциональная оценка состояния тканей десны проводилась до :ния, после пластики альвеолярного гребня, на всех этапах формирования десневого i с интервалом 1 раз в 7-10 дней и после окончания лечения.

дленные сроки наблюдения пациентов составили 6,12 и 24 мес после фиксации

гоянных мостовидных протезов.

го было проанализировано 420 ЛДФ-грамм.

тистическую обработку данных проводили в программе STATISTICA 6.0 (StatSoft).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При оценке степени атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части юстей выявлено, что у 27,8% пациентов отмечали потерю тканей по ширине, у 1% - пациентов отмечали потерю тканей по высоте, а у 55,5% - пациентов потерю ней по ширине и высоте.

С целью определения контуров слизистой оболочки в области дефекта зубного а были изучены профили поперечного сечения альвеолярного отростка верхней юсти и альвеолярной части нижней челюсти с включенными дефектами зубных ов, полученные с помощью трехмерного сканирования диагностических моделей юстей.

Имеющиеся дефекты зубного ряда оценивали в трех измерениях. Необходимо 1етить, что беззубые участки челюстей при отсутствии одного зуба представляли ой меньшую проблему, так как имелась возможность использовать в качестве внительных ориентиров симметричные отделы челюстей и окружающие зубы.

Установлено, что у всех пациентов с длительно более 1 года формировавшимся >ектом после удаления зуба происходило уменьшение поперечных размеров веолярного гребня на 5-7 мм, что составляло около 50% изначальной ширины бня. У 55,5% пациентов изменение поперечных сопровождалось уменьшением тикальных размеров гребня на 2-4,5 мм. Причем при удалении нескольких соседних ов происходили более значимые изменения вертикальных размеров, чем при лении одного зуба.

Во второй группе пациентов после удаления зуба рельеф десны определяли две :тные анатомические структуры: высота кости альвеолярного гребня в герпроксимальных областях, а также высота и толщина вестибулярной костной

стенки. Известно, что высота кости межзубного гребня около опорных зубов иг£ существенную роль в сохранении десневых сосочков. Наличие вестибулярной костг: стенки достаточной высоты и толщины является важным условием для долгосрочг стабильности гармоничных десневых краёв.

По нашим данным, у пациентов второй группы в области удаленного зуба лиц 33,3% случаев имелись достаточная высота и толщина наружной костной стенки, г: обуславливало необходимость хирургической пластики дефекта. Формирование деневого контура проводили по исследуемой методике в течение дней. Результаты исследования показали, что десневой край быстро адаптируется форме временного мостовидного протеза. После снятия временного прот изменившаяся форма слизистой оболочки подтверждает адаптацию мягких тканей телу временного протеза. (Рис. 10.) а _ б

LiK

I

Рис.10. Пациентка Г. Десневой контур после формирования (а), далее тготаа. постоянный м\к протез (б).

Сравнение фрагментов моделей, полученных в процессе лечения, проводили визуально при их сопоставлении, так и в числовом выражении, в программе «Rapid Form» отражающим увеличение или уменьшение объема исследуемых ткан На поперечном срезе моделей, проходящем через центральную точку в области дефе можно увидеть, как изменялась высота десны в процессе использования времени!. ~ протеза. (Рис.11.)

:.'. 11. Программа «Rapid Form» позволяла автоматически оценить несовпадения брожений.

Далее рассчитывали объём каждого искомого фрагмента и сравнивали полученные :,чения в динамике. (Рис.12.)

Необходимо отметить, что у пациентов первой группы исходный объем тканей в асти дефекта зубного ряда, в среднем, был в 3-4 раза меньше, чем у пациентов рой группы. Большой объем утраченных мягких и твердых тканей обуславливал бходимость применения у пациентов первой группы более сложных методов -рургической пластики для реконструкции дефекта альвеолярного гребня, в том числе эсстановления костной ткани.

Однако даже после хирургической пластики у пациентов первой группы объем ней в области дефекта зубного ряда, в среднем, был достоверно ниже - 156,2+11,9

12. а) Динамика изменения объемов 6> Динамика изменения объемов

деленных фрагментов тканей в оделенных фрагментов тканей в

тети дефекта зубного ряда у области дефекта зубного ряда у

/иен тки /. (1 группа). пациента С. (2 группа).

После моделирования контура десны средний объем тканей в области дефе_ зубного ряда в первой группе составлял 108,7+6,9 мм3, а во второй 172,3+9,2 ( (р<0,05). Уменьшение объема происходило в результате вдавления мягких тканей, а : за счет атрофии. В ходе формирования десневого края у пациентов второй группы бь ~ достигнута более естественная форма маргинальной десны с четко выражении зубодесневыми сосочками, а результаты были более стабильными. (Рис.13.)

Рис 13. Результаты протезирования в первой и второй группе пациентов.

А) (Пациентка Т. 1 Группа). Б) (Пациент С. 2 Группе

Анализ показателей микроциркуляции в первой группе пациент перед началом лечения показал: в исследуемой области уровень микроциркуляции б несколько снижен, что характеризовалось уменьшением уровня кровотока в капилля] на 5%, уменьшением его интенсивности на 2%, вазомоторной активности микрососу;. - на 17% по сравнению с симметричной стороной, на которой значение показатег микроциркуляции находились в пределах нормы. Полученные данные свидетельству \ о некотором снижении трофики тканей, что может быть обусловлено длительн существованием дефекта зубного ряда.

Данные амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм свидетельствовали изменениях гемодинамических механизмов регуляции тканевого кровотока исследуемой области. Тенденция снижения пассивной и активной модуляции тканев! кровотока по сравнению с показателями симметричной стороны выражалась уменьшении уровня вазомоций тканевого кровотока на 20%, высокочастотн: флуктуаций - на 8% соответственно. На наличие венозного застоя в тканях дес указывало увеличение пульсовых флуктуаций на 5%. Сосудистый тонус был повып:

10%, что является показателем вазоконстрикции в исследуемой области по внеиию с симметричной стороной. Значение индекса флаксомоций ИФМ указывала снижение эффективности регуляции тканевого кровотока в микрососудах в ледуемой области на 5% по сравнению с симметричной стороной, показатели орой находились в пределах нормы.

Так, на исследуемой стороне значения вазомоций, высокочастотных и пульсовых 'ктуаций, сосудистого тонуса и ИФМ составили соответственно 109,9±1,2%; 74±1,52%; 37,94±2,51%; 88,57±1,47% и 1,3±0,12%.

После 1-го воздействия на исследуемую область произошло увеличение уровня вотока в капиллярах на 32% по сравнению с симметричной стороной, увеличение интенсивности - на 25%, вазомоторной активности микрососудов - в 2,5 раза. Что зывает на развитие гиперемии в микроциркуляторном русле в ответ на оказываемую рузку.

По данным амплитудно-частотного анализа на исследуемой стороне значение 1вня вазомоций увеличилось на 30%, достигнув 182,55±1,23%, что свидетельствовало усилении активной модуляции кровотока. В микроциркуляторном русле »исходило развитие гиперемии: высокочастотные и пульсовые флуктуации 1ышались на 25% (90,38±2,41%) и 45% (53,33±3,05%) соответственно. Сосудистый ¡ус возрос на 35%, достигнув значения 110,84±1,59. Внутрисосудистое [ротивление составило 7,13±0,05% (увеличилось в 2,3 раза). Что указывало на рудненный отток крови. В связи с гемодинамическими нарушениями эффективность геционирования микроциркуляции снижалась на 20%.

После 2-го. 3-го и 4-го воздействий направление динамики изменений :азателей микроциркуляции и гемодинамических механизмов регуляции тканевого потока сохранялось. Полученные данные указывали на сохранение гиперемии в ет на оказываемую нагрузку в исследуемой области по сравнению с симметричной роной. Выявленная динамика изменения показателей при амплитудно-частотном лизе свидетельствовала о компенсаторных изменениях в регуляции тканевого >вотока в ответ на оказываемую нагрузку.

После окончания лечения через 1 месяц на исследуемой стороне происход! приближение значений показателей микроциркуляции к значениям показателей начала лечения.

По данным амплитудно-частотного анализа уровни вазомоций высокочастотных флуктуаций снизились на 20,57% и 8,15% по сравнению симметричной стороной, и составили соответственно 109,0±1,31% и 67,6±1,62%. Toi сосудов достиг значения 88,2±2,15% (увеличился на 9,5%), внутрисосудис сопротивление - 3,4±0,07% (увеличилось на 3%).

Через 6-12 месяцев после окончания лечения на исследуемой стороне показат! микроциркуляции сохраняли свои значения. (Рис.14.)

« До, % ■ ÛKV, t

меснц после

-2,5 -16

Через 6-1 мосмцсв

Рис. 14. Динамика изменений параметров микроциркуляции в тканях десньг исследуемой стороны относительно симметричной на этапах лечения у первс

группы пациентов.

Анализ показателей микроциркуляции во второй группе пациеш перед началом лечения показал: в исследуемой области и на симметричной стор( уровень микроциркуляции находился в пределах нормы. Так, уровень кровотока исследуемой стороне составил 18,12±0,67 перф.ед., интенсивность его - 2,18±0 перф.ед., вазомоторная активность микрососудов - 12,03%.

По данным амплитудно-частотного анализа, активный и пассивный мехаш флаксомоций были уравновешены, показатели внутрисосудистого сопротивления индекса флаксомоций находились в пределах нормы. В исследуемой обла'

азатели вазомоций и сосудистого тонуса, составляющие активный механизм ксомоций, равнялись 130,2±1,32% и 81,47±2,53% соответственно. Показатели окочастотных флуктуаций и пульсовых флуктуаций, составляющие пассивный анизм флаксомоций, имели значения 70,52±2,74% и 42,7±1,92% соответственно. 1скс флаксомоций (ИФМ), равный 1,45±0,04 свидетельствовал о нормальной активности регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции.

После 1-го воздействия на исследуемую область отмечалось увеличение уровня иллярного кровотока на 35% по сравнению с симметричной стороной, его енсивности - на 27%, вазомоторной активности микрососудов - в 3 раза. 1ученные данные указывают на развитие гиперемии в микроциркуляторном русле в ет на оказываемую нагрузку.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм произошло увеличение ада вазомоций в ритмическую структуру флаксомоций на 35%, что указывало на ление активной модуляции кровотока. Повышение высокочастотных и пульсовых 'ктуаций составило 25% и 44% соответственно, что свидетельствовало о развитии еремии в микроциркуляторном русле. На затрудненный отток крови указывало ышение сосудистого тонуса на 37% увеличение внутрисосудистого сопротивления в

раза. В связи с гемодинамическими нарушениями эффективность шционирования микроциркуляции снижалась на 23%.

После 2-го. 3-го и 4-го воздействий регистрируемые изменения показателей сроциркуляции и гемодинамических механизмов регуляции тканевого кровотока 'исходили аналогично, что свидетельствовало о сохранении гиперемии в ледуемой области в ответ на оказываемую нагрузку и затрудненном оттоке крови.

После окончания лечения через 1 месяц отмечалась нормализация показателей фоциркуляции.

По данным амплитудно-частотного анализа в исследуемой области показатели эмоций и сосудистого тонуса равнялись 132,12±1,41% и 81,2±1,53% соответственно, (азатели высокочастотных флуктуаций и пульсовых флуктуаций имели значения П±1,82% и 42,0±1,84% соответственно. Индекс флаксомоций (ИФМ), равный }±0,06 свидетельствовал о нормальной эффективности регуляции тканевого 'вотока в системе микроциркуляции.

Через 6-12 месяцев после окончания лечения состояние микроциркуля: сохранялось на нормальном уровне. Данные амплитудно-частотного анализа Щ грамм свидетельствовали об уравновешенности гемодинамических механиз] регуляции кровотока. (Рис.15.)

Рис.15. Динамика изменений параметров микроциркуляции в тканях десны исследуемой стороны относительно симметричной на этапах лечения у второй группы пациентов.

Сравнивая характер изменений состояния микроциркуляции в исследуемой з обеих групп (рис.16.), можно сказать о том, что изменения происходят аналоги1 Ткани исследуемой зоны реагируют на нагрузку развитием гиперемии ( характеризуется увеличением уровня и интенсивности капиллярного кровотока, а тш повышением вазомоторной активности микрососудов) и затруднением оттока кр (по результатам амплитудно-частотного анализа увеличивается уровень вазомои происходит повышение сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления, также увеличивается уровень высокочастотных и пульсовых флуктуации). Та изменения сохраняются в течение всего периода воздействия на исследуемую обла( После окончания формирования показатели микроциркуляции в обеих груп возвращаются к исходным значениям. Через 6-12 месяцев картина сохраняется.

Таким образом, можно сделать вывод, что изменения в микроциркулятор! русле, вызванные оказываемой нагрузкой, носят компенсаторный характер и являю обратимыми.

Динамика изменений активных механизмов регуляции микроциркуляции на этапах лечения у пе^ой и второй групп пациентов

— — — — влэомоции (ALF/о) во 2 I руппр

— сосудистый тому С (о/ALF ) fl 1 г pvnncпациснтои

— — — — сосудист ый тому с (o/ALF> и о 2

ЮО.О 130.2 88,57 81, А 7

182,55 177,7а 1Ю.84 Ю2.85

178,57 182, 4 100,33 90,64

178,19 185,3 НО,91 Ю1.14

177,28 186 111,1

103,28

109 13 2,12 88,2 Я 1.2

87,57 80.S7

Динамика изменений пассивных механизмов регуляции микроциркуляции на этапах лечения у первой и второй групп пациентов

- высокочастотные флуктуации (АНР/о) у 1 группы пациентов

— высокочастотные ф-пук ту «иди и (АНР/о) V 2 группы пационюв

• пул ьсооыс флуктуации (АСГ/о) у 1 группы пациентов

67,74 70,52 37,04 42,7

90.38 86,65 53.33 54

ооздсйсто

02,48 83,08 51,82 58,22

ооэдейсто

94.58 83.15 54.2 56.74

02.13 84.32 S2.42 56.94

67.6 70,41 38.1

42

67.58 70,12 38.2 41.5

\16. Динамика изменений активных и пассивных механизмов регуляции <роциркуляции на этапах лечения у первой и второй групп пациентов.

выводы

1. У пациентов в области длительно включенных дефектов зубного ряда происхо атрофия костной ткани, степень которой прямо зависит от расположи протяженности и давности дефекта зубного ряда. Отмечается уменьшение попереч! размеров альвеолярного гребня на 5-7 мм, что составляет около 30-50% его изначаль ширины. У 55,5% пациентов эти изменения сочетаются со снижением вертикалы размеров гребня на 2-4,5 мм.

2. Виртуальное моделирование десневого контура позволяет оценить объем требуем трансплантата, определить соотношение красной и белой эстетики для оптимиза эстетических результатов протезирования.

3. При формировании контура десны в микроциркуляторном русле по данным Л уровень кровотока и его интенсивность возрастали на 32-35% и 25-27 соответственно, что свидетельствовало о развитие гемодинамических нарушений тканях десны, в связи, с чем эффективность функционирования микроциркуля] снижалась на 20-23% и восстанавливалась через 1 месяц после ортопедическ лечения.

4. Использование методики формирования десневого контура путем вдавлеш помощью временных ортопедических конструкций с овоидной промежуточ] частью, позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления з и провести эстетичное протезирование. Контуры десны в течении 20-30 д адаптируются к форме временного мостовидного протеза с овоидной промежуточ] частью, в результате образуется естественная форма маргинальной десны с че выраженными зубодесневыми сосочками. После снятия временных протезов фиксации постоянных мостовидных конструкций изменившаяся форма слизис оболочки сохраняет свою адаптацию к протезу.

5. Для сохранения десневого контура альвеолярного гребня представляе целесообразным проводить ортопедическое лечение в ранние сроки после удале]

зуба. Эффективность применения метода формирования контура десны с помои

22

1енной ортопедической конструкции ограничено протяженностью дефекта зубного I не более 1-2 зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для создания формы десны, имитирующей десневые сосочки и десневой леечный валик, рекомендуется формировать промежуточную часть временного геза овоидной формы, вершину которой необходимо направлять в соответствии с щолагаемой осью отсутствующего зуба. Каждые 7-10 дней необходимо проводить ¡базировку временного мостовидного протеза путем послойного добавления :тмассы на его промежуточную часть, усиливая давление промежуточной овоидной и на десну до легкой и равномерной ишемии, проходящей в течение 1-2 минут.

2. Для определения показаний к формированию контура десны рекомендовано зодить виртуальное трехмерное моделирование, либо восковое моделирование в 1сти дефекта зубного ряда на диагностических гипсовых моделях.

3. Разработанная методика определения требуемого объема трансплантата, :ет эффективно использоваться при планировании пластики мягкими и твердыми

[ЯМИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьянц Л.А., Лапина С.Л., Ряховский А.Н., Клевно Р.В., Парабек И.А. Устранение деформаций альвеолярного отростка с использованием оединительнотканного трансплантата с последующим формированием десневого :онтура // Клиническая стоматология.-2009-№1-С.66-69.

:. Парабек И.А., Гемодинамика тканей десны в процессе формирования контура

¡есны телом мостовидного протеза // Материалы конференции «Стоматология

лавянских государств»,- Белгород, 2009.-С.259-261.

23

Заказ № 92-аЛ 1/09 Подписано в печать 16.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 (V ), \тт. с/г. ги; е-таИ:т/о@с/г. гы

В настоящее время пациенты предъявляют все более высокие требования к ортопедическому лечению. Одним из результатов его должна стать привлекательная улыбка, свидетельствующая о здоровье и уверенности в себе. Полость рта, с точки зрения восприятия цвета, разделяется на две зоны: красную и белую, от сбалансированного состояния которых зависит эстетический результат протезирования. Сегодня очень важно подарить нашим пациентам не только ослепительную белозубую улыбку, но и естественного цвета, здоровые розовые десны, что ставит перед врачом целый ряд сложных вопросов (Жулев Е.Н., Якунина А.В., 2005).

Достижение высокоэстетичных результатов при ортопедическом лечении несъемными конструкциями зубных протезов при атрофии альвеолярного отростка челюсти во фронтальном отделе затруднено, а иногда невозможно. Атрофия костной ткани создает эстетические проблемы. Это, в первую очередь, невозможность воспроизведения симметричности шеек искусственных зубов и коронок, что приводит к необходимости создания искусственной десны путем подкрашивания керамики в тон слизистой оболочки, или удлинение коронковой части искусственного зуба. Ни тот, ни другой метод зачастую не обеспечивают желаемый эстетический результат, хотя реставрация выполняется с применением керамических систем с высокими характеристиками (Арутюнов С.Д., Попова Т.Г., 2003).

Это диктует необходимость активного применения методики контурного моделирования в области удаления при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов. (Hillerup S., 1994; Studer S.P., 2000; Breault L.G., 2004; Orsini M., 2004).

Современные способы, операций по пересадке тканей позволяют перемещать подходящую ткань в желаемое место с вероятно возможным положительным клиническим успехом. Использование же в последующем мостовидного протеза с овоидной промежуточной частью дает возможность создать у пациентов видимость натурального десневого края, а так же лучшую (предпочтительную) форму для гигиены полости рта (Кауфман 3., 1998).

В настоящее время формирование рельефа десны телом протеза чаще проводится в период реабилитации пациента непосредственно после удаления зуба (Claude R. Rufenacht. Fundamentals of Esthetics 2006).

Однако у большинства пациентов эстетический дефект десны формируется в более поздние сроки, что и приводит к необходимости проведения местно-пластических операций с последующим формированием контура десны телом временного протеза. Но данных о сроках и динамике формирования контура десны в период после операции и непосредственно на этапе подготовки к протезированию в доступной литературе не обнаружено.

Современная стоматология имеет возможность проследить динамику формирования контура десны на всех этапах реабилитации пациента с помощью объективной методики оценки изменений топографии объектов полости рта (Ряховский А.Н., 2006) и оценки состояния микроциркуляторного русла в области формирования контура десны с помощью функциональных методов лазерной доплеровской флоуметрии (Кречина Е.К., 2004).

Это позволит дать научное обоснование применения метода формирования контура десны телом мостовидного протеза, установить сроки и этапы формирования контура десны при подготовке к протезированию, определить показания и противопоказания к моделированию десневого контура на этапе подготовки к ортопедическому лечению.

Цель исследования:

Повышение качества ортопедического лечения мостовидными протезами, у пациентов с дефектами альвеолярного гребня, за счет обоснованного применения контурного моделирования десны.

Задачи исследования:

1) Изучить состояние контуров десны в области включенного дефекта зубного ряда у пациентов после удаления зубов, с помощью лазерного сканирования гипсовых моделей.

2) Разработать методику виртуального формирования контура десны и оценки необходимого объема трансплантата.

3) Изучить гемодинамику в тканях десны после хирургической пластики и в процессе формирования контура десны телом мостовидного протеза.

4) Изучить динамику изменения контура десны при его формировании телом мостовидного протеза с помощью лазерного сканирования гипсовых моделей.

5) Оценить результаты проведенного исследования, определить показания к моделированию десневого контура при подготовке к ортопедическому лечению мостовидными протезами.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ и обоснование метода формирования контура десны на этапе подготовки к протезированию, с помощью объективной методики оценки топографии объектов полости рта. Использование методики формирования десневого контура с помощью временных ортопедических конструкций позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.

Впервые для анализа динамики изменения десневого контура использовали лазерное сканирование гипсовых моделей и компьютерный анализ виртуальных 3D моделей.

Впервые разработана методика виртуального формирования контура десны и определения требуемого объема трансплантата.

Впервые обоснованы сроки формирования контура десны, который в течение 20-30 дней адаптируются к овоидной форме тела временного мостовидного протеза, в результате чего образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. При фиксации постоянных мостовидных конструкций изменившийся контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу.

Впервые на основании функциональных методов обследования (лазерной доплеровской флоуметрии ЛДФ) изучена гемодинамика тканей десны на всех этапах подготовки и формирования контура десны. Ткани десны реагируют на нагрузку развитием гиперемии, изменения в микроциркуляторном русле сохраняются в течение всего периода воздействия на исследуемую область, носят компенсаторный характер и являются обратимыми, что подтверждается восстановлением кровотока до исходного уровня по окончании лечения.

Впервые определены показания к моделированию контура десны после пластики альвеолярного гребня путем вдавления на этапе подготовки к ортопедическому лечению.

Практическая значимость работы:

Изучена методика формирования десневого контура воздействием давления временного протеза, которая позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.

Разработаны практические рекомендации- по моделированию десневого контура при подготовке к ортопедическому лечению мостовидными протезами < в зависимости от локализации и протяженности дефекта зубного ряда, степени атрофии десны и костной, ткани в зоне дефекта зубного-ряда, что. позволяет повысить качество ортопедического лечения мостовидными протезами.

Доказана эффективность применения цифровых технологий для диагностики и планирования эстетического результата ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Использование методики формирования десневого контура с помощью временных ортопедических конструкций позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.

2. Контуры десны в течение 20-30 дней адаптируются к овоидной форме тела временного мостовидного протеза, в результате чего образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. Изменившийся контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу более 24 месяцев.

3. По данным ЛДФ установлено, что ткани десны реагируют на нагрузку развитием гиперемии, в связи с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижалась на 20-23% причем эти изменения сохраняются в течение всего периода воздействия на исследуемую область, изменения в микроциркуляторном русле, вызванные оказываемой нагрузкой, носят компенсаторный характер и являются обратимыми.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные методики внедрены в клиническую практику ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий», используются при обучении клинических ординаторов.

выводы

1. У пациентов в области длительно включенных дефектов зубного ряда происходит атрофия костной ткани, степень которой прямо зависит от расположения, протяженности и давности дефекта зубного ряда. Отмечается уменьшение поперечных размеров альвеолярного гребня на 5-7 мм, что составляет около 30-50% его изначальной ширины. У 55,5% пациентов эти изменения сочетаются со снижением вертикальных размеров гребня на 2-4,5 мм.

2. Виртуальное моделирование десневого контура позволяет оценить объем требуемого трансплантата, определить соотношение красной и белой эстетики для оптимизации эстетических результатов протезирования.

3. Использование методики формирования десневого контура путем вдавления с помощью временных ортопедических конструкций с овоидной промежуточной частью, позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование. Контуры десны в течении 20-30 дней адаптируются к форме временного мостовидного протеза с овоидной промежуточной частью, в результате образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. После снятия временных протезов и фиксации постоянных мостовидных конструкций изменившаяся форма слизистой оболочки сохраняет свою адаптацию к протезу.

4. . В области включенных дефектов зубного ряда отмечается тенденция к снижению уровня и интенсивности микроциркуляции, а также на 17% уменьшается вазомоторная активность микрососудов, по сравнению с симметричной стороной, что свидетельствует о некотором снижении трофики тканей в участках удаления зубов. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм свидетельствует об изменениях гемодинамических механизмов регуляции тканевого кровотока в данной области.

5. При формировании контура десны в микроциркуляторном русле по данным ЛДФ уровень кровотока и его интенсивность возрастали на 32-35% и 25-27 % соответственно, что свидетельствовало о развитие гиперемии и гемодинамических нарушений в тканях десны, в связи, с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижалась на 20-23% и восстанавливалась через 1 месяц после ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания формы десны, имитирующей десневые сосочки и десневой пришеечный валик, рекомендуется формировать промежуточную часть временного протеза овоидной формы, вершину которой необходимо направлять в соответствии с предполагаемой осью отсутствующего зуба. Каждые 7-10 дней необходимо проводить перебазировку временного мостовидного протеза путем послойного добавления пластмассы на его промежуточную часть, усиливая давление промежуточной овоидной части на десну до легкой и равномерной ишемии, проходящей в течение 1-2 минут.

2. Для определения показаний к формированию контура десны рекомендовано проводить виртуальное трехмерное моделирование, либо восковое моделирование в области дефекта зубного ряда на диагностических гипсовых моделях.

3. Разработанная методика определения требуемого объема трансплантата, может эффективно использоваться при планировании пластики мягкими и твердыми тканями.

4. Для сохранения десневого контура альвеолярного гребня представляется целесообразным проводить ортопедическое лечение в ранние сроки после удаления зуба. Эффективность применения метода формирования контура десны с помощью временной ортопедической конструкции ограничено протяженностью дефекта зубного ряда не более 1-2 зубов.