Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии последствий черепно-мозговой травмы

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРОВАННЫХ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ В РЕКОНСТУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (клинико-экспериментальное исследование) 14.00.28 - нейрохирургия

им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

КРАСНОШЛЫК ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии травмы центральной нервной системы и её последствий им.проф.Ю.В.Зотова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Касумов Рауф Джаббарович

Нгучный консультант.

кандидат медицинских наук, Иванкин Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «

2005 г. в «

» час

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

БЧЬб

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Прогрессирующий рост черепно-мозгового травматизма (ЧМТ) (4 случая на 1000 населения в год) приводит к увеличению количества хирургических вмешательств при данной патологии. Среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на долю ЧМТ приходится 25-30% (Коновалов А.Н и соавт., 1998), из них значительную часть инвалидов (40%) составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты (Касумов Р.Д., Мельник Н.Е., 1998). Неврологические и психические расстройства у данной категории больных возникают как из-за непосредственного повреждения мозга при травме, так и вторично - из-за воздействия атмосферного давления на незащищенный головной мозг, рубцеобразования, нарушения ликвородинамики и мозгового кровотока. Эти больные требуют специализированных реабилитационных мероприятий для ускорения их трудовой и социальной адаптации.

Нейрореабшштация является одним из важных разделов медицинской реабилитации. Оптимальным при проведении восстановительного лечения является устранение или полная компенсация повреждения, а при наличии трепанационного дефекта у больных с последствиями тяжелой ЧМТ патогенетическую терапию следует начинать с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).

В настоящее время наиболее используемыми биологическими методами закрытия трепанационных дефектов являются ауто- и аллопластика. Общепризнанным фактом является несомненное преимущество аутокости над другими видами пластического материала. Это доказано в работе Э.Б.Бухабиба (1978) и неоднократно упоминается в трудах В.Ю.Зотова (1977, 1980, 1981), Р.Д.Касумова (1998, 2003) и др. Однако, при невозможности использовать для краниопластики собственную кость больного, удаленную с целью наружной декомпрессии и консервированную различными методами, приходится применять алломатериал. При этом эффект краниопластики достигается трансформацией донорской кости в собственную кость больного при малом количестве осложнений.

Для успеха оперативного вмешательства по пластическому закрытию трепанационных дефектов важен выбор метода обработки, консервации и заготовки трансплантата, именно от этого зависят его антигенные, а также биопластические и остеоиндуктивные свойства. Следует обратить внимание на использование эксплантатов (акрилаты, металл, гидроксилапатит), широко применяемых в настоящее время (Кравчук А.Д., Потапов A.A., 2002; Меренков Д.И., Карасенков Я.Н., 2002; Меренков Д.И., Николаев H.H., 2002; Сатанин Л.А., Рогинский В.В., 2002; Сипитый В.И., Воробьев В.В., 2002;Waite P.D., 1989; Yamashima Т., 1989,1998;Saunders P.S., 1993; Ono I., 1993; Gladstone H.B., 1995), так как они, как всякий инертный материал, введенный в костную ткань, могут оказывать механическое, биологическое, химическое и физико-

химическое действие на окружающие ткани, вызывая как септические осложнения, так и токсическое, и даже канцерогенное действие на клетки (Турнер Ф., 1936; Оппенгеймер В., 1948; Аносова К. Г., 1962; Имамалиев

A.C., 1973; Грушинин P.A., 1978; Зотов Ю.В., 1998; Кравчук А.Д., 2000; White.J.,1948; De La Camp,1959; White.J., 1970; Morrow J.D., 1994).

В настоящее время существует много способов консервации и хранения аллотрансплантатов, которые не всегда отвечают всем требованиям современной нейрохирургии. По способу консервации аллогенной костной ткани различают минерализованные (замороженные, формалинизированные, лиофилизированные, депротеинизированные) и деминерализованные трансплантаты, имеющие как преимущества, так и ряд индивидуальных недостатков. Именно от способа консервации зависят трансплантационные качества ткани, поэтому поиск новых способов является сейчас актуальным.

В практическом здравоохранении в настоящее время наиболее распространенным, простым и доступным методом консервации является метод консервации костной ткани в слабых растворах формалина (Парфентьева

B.Ф.и др., 1970). а также его модификация (Савельев В.И. и др , 1982). При краниопластике преимущества формалинизированной аллокости перед трансплантатами, консервированными другими методами (замораживание), отражены в работах В.Ф.Парфентьевой (1971), А.А.Абакарова (1975), Э.Б. Бухабиба (1978), А.Н. Удодова (1979), O.A. Баталова (1980). Однако, формалинизированная кость содержит костный мозг, который является сильным антигеном, обуславливающим иммунную реакцию отторжения на пересаженный трансплантат. Поэтому, кость, обработанная и лишенная костного мозга, должна обладать меньшими антигенными свойствами и обеспечивать наибольшую тканевую совместимость трансплантата.

Цель работы

Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с трепанационными дефектами черепа путем совершенствования способа подготовки аллотрансплантатов к пересадке.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность и показания применения демиелинизированных (с удаленным костным мозгом) аллотрансплантатов.

2. Разработать способ подготовки демиелинизированных аллотрансплантатов.

3. Изучить в эксперименте биопластические свойства костных трансплантатов, подготовленных по разработанному способу, определить особенности и динамику репаративных процессов при их пересадке.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения демиелинизированных трансплантатов, выявить частоту и характер осложнений.

5. Провести сравнительную оценку эффективности использования

демиелинизированных и формалииизированных аллотрансплантатов.

Научная новизна

Дано обоснование целесообразности применения для закрытия трепанационных дефектов черепа демиелинизированных аллотрансплантатов, ввиду того, шогр1уаалашиготакихаго1отранаго1ан1шовкоспюго мозга удается уменьшить иммунную реакцию и вместе с тем повысить совместимость трансплантата. Разработанный новый способ подготовки демиелинизированных аллотрансплангагов методически прост и доступен. После удаления костного мозга и стерилизации его удается легко смоделировать для закрытия костного дефекта. Кроме того, при исследовании в эксперименте показано, что демиелинизированные аллсгтрансплангаы обладают более высокими биопластическими свойствами, процессы перестройки у них более выражены, что подтверждено макроскопическим, рентгенологическим и гистологическим методами контроля.

Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в клинике позволяет получить хороший результат в 91,7% случаев и снизить частоту осложнений до 8,3%. Представленные показатели достоверно лучше, чем при применении других формалииизированных аллотрансплантатов. Также при применении демиелинизированных аллотрансплангагов воспалительная реакция крови значительно меньше, чем в контрольной группе.

Практическое значение

Применение для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов снижает количество послеоперационных осложнений в клинической практике за счет уменьшения иммунного ответа реципиента на трансплантат; который по разработанной методике лишен антигенов в виде жирового и миелоидного мозга

Использование для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов за счет простоты приготовления и снижения юйко-дня пребывания больных в стационаре является весьма выгодным экономически.

Проведенные исследования (в эксперименте и в клинике) подтверждают высокие трансплантационные качества демиелитшзированной костной ткани и их экономическую выгодность.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный нами новый способ подготовки костей черепа к пересадке путем удаления го них костного мозга по оригинальной методике улучшает результаты оперативных вмешательств при реконструктивной хирургии черепа, что доказано полученными данными при экспериментальном исследовании и в клинике.

2. Сравнительная оценка результатов краниопластики позволяет рассматривать предложенный метод как альтернативную методику заготовки и способов хранения костной ткани, обеспечивающую наименьший иммунный

ответ и наибольшую тканевую совместимость трансплантата, которая дает хороший лечебный и существенный экономический эффекты.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в б печатных работах, в которых изложены данные исследования свойств трансплантатов в эксперименте, отражены ближайшие и отдаленные результаты клинических испытаний. Получена приоритетная справка на изобретение №037308 от 24.12.01. Результаты научной работы по данной теме внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования, в лечебную работу ГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, ГУ Российского НИИТО им. Р.Р.Вредена, больниц №23 и №17 Санкт-Петербурга, основные положения выносились на докладах, съездах и конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, изложена на 201 страницах, включает 14 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 314 источников: 242 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с поставленными задачами нами разработан метод приготовления аллотрансплантатов для пластического закрытия дефектов костей свода черепа (приоритетная справка на изобретение №037308 от 24.12.01.), который позволяет улучшить результаты их пересадки путем удаления жирового и миелоидного мозга из взятой кости в процессе специальной обработки. Фрагменты свода черепа подвергали механической очистке, на наружной кортикальной пластинке в шахматном порядке формировали углубления (ямки), непроникающие через внутреннюю диплоическую пластинку. Готовили рабочую смесь, для чего к 100 мл 5% р-ра натрия хлорида добавляли 5 мл пергидроля. Обработку препаратов вели при комнатной температуре (18°± 5°С). Трансплантаты на 24 часа помещали в рабочую смесь, которую в течение первых 6 часов меняли каждые 2 часа. После этого препараты отмывали в дистиллированной воде при +5-+7С в течение 18-24 часов. Цикл повторяли.

Затем трансплантаты стерилизовали в 0,1% растворе формальдегида в сочетании с антибиотиком по методике В.И.Савельева (1982). В соответствующей упаковке, так называемые, демиелинизированные

трансплантаты лишенные жира и миелоидного мозга применяли в клинической практ

Рис.1. Внешний вид демиелинизированного трансплантата. В наружной кортикальной пластинке фрагмента теменной кости в шахматном порядке сформированы углубления до диплоэ, с последующей его химической обработкой пергидролем.

Работа по оценке трансплантационных качеств демиелинизированных аллотрансплантатов состоит из экспериментальной и клинической части.

В качестве экспериментальной модели была использована общепринятая метолика замещения операционного дефекта лучевой косги кролика Для изучения биолласшческих свойств костных трансплантатов, приготовленных по предложенной методике на базе Российского НИИТО им. Р.Р.Вредена МЗ РФ в отделении консервации трупных тканей, проведено 3 серии опытов на 36 кроликах Первая серия (12 кроликов) являлась контролем, где использовали костные трансплантаты с удаленным механическим путем костным мозгом. Во второй серии опытов (12 кроликов) применяли костные трансплантаты с неудаленным костным мозгом. В третьей серии опытов (12 кроликов) операцию производили с применением трансплантатов, приготовленных по разработанной нами методике. Трансплантаты всех серий были стерилизованы в 0,1% растворе формальде! ида в сочетании с антибиотиком по методике В.И.Савельева.

Заготовку костных трансплантатов для эксперимента осуществляли следующим образом. У кроликов-доноров сразу после забоя извлекали лучевую кость. Эпифизы резецировали, содержимое костномозгового канала удаляли с помощью спицы и вымывали под струей проточной воды (для 1-й и 3-й групп) или оставляли (для 2-й фуппы). Затем трансплантаты 1-й и 2-й групп помещали в стерилизующий раствор. Трансплантаты 3-й группы на 24 часа погружали в рабочую смесь, состоящую из 100 мл 5% р-ра натрия хлорида и 5 мл пергидроля, которую в течение первых 6 часов, меняли каждые 2 часа.

После этого препараты отмывали в дистиллированной воде при +5...7С в течение 18-24 часов. Цикл повторяли. Затем производили стерилизацию трансплантатов. Максимальный срок хранения трансплантатов не превышал 30-35 суток.

Методика пересадки заключалась в следующем. После обработки операционного поля и анальгезии промедолом, производили футлярную анестезию в нижней трети плеча 0,5% раствором новокаина. Разрезом вдоль лучевой кости послойно рассекали кожу, фасции, надкостницу. В среднем отделе лучевой кости с помощью циркулярной пилы выпиливали фрагмент длиной 18-20мм, после этого в костно-мозговой канал проксимального отрезка вводили металлическую спицу, на которую насаживали трансплантат. Дистальный конец спицы перемещали с помощью кровоостанавливающего зажима в другой отрезок лучевой кости. Мышцы над трансплантатом сшивали непрерывным кетгутовым швом. Кожную рану зашивали наглухо узловыми шелковыми швами. На предплечье накладывали картонную шину, которую фиксировали к конечности мягкими бинтами. В послеоперационном периоде состояние всех животных было удовлетворительным и особого ухода не требовали. Шину снимали на 7-10 день после операции.

При выполнении экспериментального раздела работы применяли макроскопический, рентгенологический и гистологический методы исследования. Выведение животных из опыта осуществляли согласно "Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных" (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977 г.). В установленные сроки, т.е. через 30,90,180 и 360 суток животных под наркозом забивали воздушной эмболией. Затем иссекали кости предплечья с окружающими тканями. При макроскопическом исследовании обращали внимание на наличие воспалительных явлений в области пересадки, развитие рубцовой ткани, прочность сращения трансплантата с костным ложем, их структуру. Материал декальцинировали Трилоном Б, проводили через спирты и заливали в целлоидин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Рентгенографию конечностей у экспериментальных животных производили в двух проекциях на аппарате УРДД при фокусном расстоянии 75 см без экрана, напряжении 55 кВ и выдержке 0,6 сек.

Статистический анализ проводили в лаборатории Российского НИИТО им. Р.Р.Вредена МЗ РФ. С целью объективизации оценки репаративного остеогенеза при ортотопической пересадке нами был применён количественный многокритериальный анализ данных, полученных в эксперименте, после трансплантации костной ткани в установленные по условиям эксперимента сроки

Общие закономерности процессов перестройки совпадали с данными предыдущих исследований А.С.Мирсадыкова (1977), С.В.Бровкина, С.Л.Дзелигикевича (1970), Г.ИЛаврищевой (1977), М.В.Мшивобадзе (1977), Ю.В.Зотова, Р.Д.Касумова и др.(1998), В.И.Савельева, Н.В.Корнилова, Д.Е.Иванкина, С.А.Линника (2001) и сводились к следующему. При

рентгенологическом исследовании на 15 сутки после операции возникали периостальная реакция со стороны концов резецируемой лучевой кости. К 30 дню концы последней утрачивали четкость контуров и становились несколько размытыми. При гистологическом исследовании в эти сроки выявляли узурацию периостальиой поверхности внутренней кортикальной поверхности трансплантата; на поверхности узур располагались остеокласты, остеобласты и отложения остеоида. Около дистального конца трансплантата на периостальной поверхности внутренней кортикальной пластинки определяли регенерат из новообразованных костных балочек, чередующихся с участками волокнисто-клеточной ткани, а также хондроидно-хрящевыми включениями. Поверхность костных балочек была покрыта цепочками остеобластов, межбалочные промежутки выполнены полнокровными капиллярами, остеогенными клетками и фиброретикулярной тканью. В хондроидно-хрящевой ткани наблюдали явления энхондрального костеобразования с формированием балочных структур, идущих в сторону межкостного промежутка.

Через 60-90 суток возникало довольно прочное сращение между концами трансплантата и лучевой кости. К этому времени начинали выявляться отчетливые признаки перестройки трансплантата, сначала в его концевых отделах, а затем и в кортикальной пластинке, прилежащей к соседнему участку лучевой кости, (рис.2). При микроскопии отмечали узурацию наружной кортикальной пластинки и периостальной поверхности внутренней кортикальной пластинки (более выраженная). Поверхность некоторых узур оказалась покрытой новообразованными костными пластинками (рис.3)

Рис.2. В эксперименте (опытная группа, 90 сутки) на рентгенограммах костей предплечья кролика представлена картина разрастания новообразованной костной ткани вокруг трансплантата.

Рис.3. В эксперименте (опытная группа, 90 суток) при микроскопии фрагмента трансплантата лучевой кости кролика определяется опустошение гаверсовых каналов, свидетельствующее о типичных изменениях аллокости. Окраска гематоксилин -эозином. Ув.х 70.

Спустя 120-180 суток перестройка носила активный характер и захватывала почти весь трансплантат за исключением его наружной кортикальной пластинки, которая к этому времени оставалась без видимых изменений. Между перестраивающейся внутренней кортикальной пластинкой трансплантата и истонченной кортикальной пластинкой соседней локтевой кости образовывались довольно выраженные сращения, которые со временем рассасывались, что приводило к появлению различных по величине и форме полостей, соединяющих костномозговые каналы новообразованной лучевой и локтевой костей. На микропрепаратах просветы гаверсовых каналов в своих концевых отделах содержали капилляры, ретикулярные клетки, остеобласты и одиночные остеокласты. Вокруг отдельных каналов выявляли образование циркулярно расположенных новых костных пластинок. Продолжалось узурирование пластинки трансплантата, которое оказалось более выраженным со стороны межкостного промежутка, где его мелкие фрагменты замурованы в толще новообразованной кости. В дистальном отделе формировалась костная мозоль губчатой структуры.

К концу 270-360 суток дефект лучевой кости был замещен новообразованной костной тканью, в массе которой еще были видны фрагменты старой кости. Особенно медленно рассасывалась и замещалась наружная кортикальная пластинка трансплантата (рис.4). При микроскопии на 360-е сутки трансплантат лишен остеоцитов, гаверсовы каналы пустые. Концы трансплантатов сращены с концами опилов костной мозолью с формированием в ней косгно-мозгового канала. Мозоль имеет компактное строение с поперечно расположенными костными пластинками в интрамедуллярной зоне (рис.5).

Рис.4. В эксперименте (опытная группа, 360 сутки) на рентгенограммах костей предплечья кролика в области трансплантации определяется полное восстановление костно-мозговой полости регенерата.

Рис.5. В эксперименте (опытная 1-руппа, 360 суток) при микроскопии фрагмента области трансплантата лучевой кости кролика определяется замещение аллокости новообразованной костной тканью, которая еще содержит остаточные частицы трансплантата. Окраска гематоксилин -эозином. Ув.х 70.

Биопластические свойства и резульгаты применения трансплантатов, несмотря на общие закономерности, отмеченные выше, оказались различными. По сравненшо с контролем, стимуляция остеогенеза, синхронность и скорость процессов рассасывания и замещения трансплантатов, качество новообразованного костного регенерата наиболее интенсивно были выражены в третьей серии опытов, где применяли аллотрансплантаты, приготовленные по предложенной методике. К концу года такие трансплантаты оказывались почти

полностью перестроившимися. Поскольку перестройка костной ткани после её пересадки происходит по общим законам, то мы сочли возможным экстраполировать результаты опытов на кости свода черепа.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть включала изучение 123 больных, лечившихся в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова в период с 1995 по 2003 гг. с последствиями травмы черепа и головного мозга и наличием дефектов костей черепа. Всем больным была произведена краниопластика. У 60 пациентов (основная группа) пластическим материалом для закрытия дефекта черепа являлась аллокость, приготовленная по предлагаемой методике (демиелинизированные трансплантаты); у 63 больных (контрольная группа) применяли аллокость, консервированную традиционно в формалине по методике, разработанной В.Ф.Парфентьевой (1970) Обе выделенные группы больных сравнивались до операции по ряду признаков (возраст больного, сроки краниопластики, преобладание синдрома при клинико-неврологическом исследовании, величина трепанационного дефекта, наличие осложнений в анамнезе, объем выполненного оперативного вмешательства). Исследуемая группа состояла из 112(91,0%) мужчин и 11(9,0%) женщин. Возраст оперируемых варьировал от 15 до 61 лет, средний их возраст составил 32.7 лет. Среди них 110(89.4%) больных были трудоспособного возраста Из общего числа 58(47,2%) пациентов до краниопластики имели инвалидность. При этом 19(15,4%) больных были инвалидами I группы, 35(28,5%) - II, 4(3,3%) - III. Остальные 40(32.5%) оперированных были трудоспособны, 7(5.7%) пациентов относились к категории пенсионеров, детей. В 18(14.6%) случаях больные, лечение которых производилось в нашем институте в остром периоде, имели продленный больничный лист.

Всем пострадавшим ранее производили краниотомию с целью удаления в различные периоды черепно-мозговой травмы внутричерепных факторов компрессии головного мозга, которыми являлись субдуральная гематома в 32(26,0%) наблюдениях, эпидуральная гематома - 11(8,9%), внутримозговая гематома - 4(3,2%), вдавленный перелом - в 20(16,3%). В 51(41,5%) случае отмечалось сочетание вышеуказанных факторов, кроме того, у них находили и удаляли очаги размозжения. У 5(4,1%) больных краниотомия проводилась в ходе первичной обработки огнестрельной раны черепа и головного мозга.

У 9(7,3%) больных дефект черепа уже был закрыт в других стационарах эксплантатами (протакрил, бутакрил), однако неудовлетворительный косметический эффект (2) или появление судорожных припадков (7) служили причиной для обращения в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова для их удаления и повторной краниопластики.

У 8(6,5%) больных в анамнезе имелись септические осложнения

(вентрикулиг, менингит, менингоэнцефалит, остеомиелит и т.д.), что в значительной мере повлияло на результаты произведенной им поздней краниопластики.

Показания к краниопластике были лечебные, профилактические и косметические. У123 больных произвели 129 оперативных вмешательств, среди них у 6 пациентов выполнено 2 операции по пластике трепанационных дефектов, из них у 2 одномоментно закрыто 2 дефекта черепа. Первичная краниопласгака произведена 1(0.8%) больному, первично-отсроченная в сроки до 3 месяцев - 21 (16.3%), поздняя в сроки более 3 месяцев - 107 (82.9%). Трем пациентам перед краниопластикой устанавливали вентрикулоперитонеальный шунт. Ещё трем больным из первой группы (пластика демиелинизированной костью) произведена комбинированная (ауто+апло) краниопласгака.

Подготовку костных трансплантатов по разработанной нами методике осуществляли в отделении консервации тканей Российского НИИТО им. Р.Р.Вредена МЗРФ. Костные же трансплантаты для шшрольной группы (формалинизированную аллокость) консервировали в РЯХИ им.проф.АЛ.Поленова в 0.5% растворе формалина и хранили при температуре 2-4С. Через 3 недели трансплантат погружали в 0.25% раствора формалина со сменой его не реже 1 раза в месяц.

Перед операцией проводили комплексное обследование всех больных, включающее в себя клинико-невролотческое, рентгенологическое (в хч. КТ, МРТ), электроэнцефалографическое исследования, осмотр специалистами смежных специальностей, также исследовали спинномозговую жидкость (СМЖ) и кровь. Проведено сравнение данных дооперационнош обследования в двух исследуемых группах, которое при статистической обработке показало их одинаковость, что позволило достоверно судить о результатах произведенной краниопластики. При изучении психического и неврологического статуса (рис.6) патологии не выявлено у 5(4,1%) больных, эти пациенты предъявляли жалобы только на наличие косметического дефекта.

Церебрально-очаговый синдром выявили у 97(78,8 %) больных. Он проявлялся сочетанием двух или более его составляющих. Эпилептические припадки возникали в 25(20,3%) случаев, из них судорожные генерализованные - встречались в 11 наблюдениях, парциальные простые - в 5 и еторичногенералгоованные - в 8, полиморфные - в 1. У 7 пациентов приступы возникли после проговеденнойпластаки эксплантатами. Кроме того, интеллектуально-мнестические расстройства выявлены у 17(13,8%) пациентов, афаггические нарушения - 32(26,0%), нарушение функции черепных нервов - 70(56,9%), нарушение функции зрения - 46(37,4%), снижение мышечной силы в виде геми- и монопарезов - 48(39,0%), выраженная асимметрия сухожильных и периосгальных рефлексов отмечалась у 90(73,2%) пострадавших, патологические рефлексы - 37(30,1 %), нарушения чувствительности -19(15,5%).

Астенический синдром в виде сочетания двух или более его признаков установили у 78(63,4%) больных. Наиболее часто он клинически проявлялся в

виде жалоб на повышенную утомляемость (51 наблюдений -41,5%), снижение работоспособности (42 - 34,1%), боль по краям дефекта (63 - 51,2%) или неприятные ощущения в области трепанационного дефекта при пальпации, изменении положения тела или возникновения колебаний атмосферного давления (63 - 51,2%).

Диэнцефальный синдром выявили у 10(8.1 %) пациентов, он проявлялся сочетанием жалоб на нарушение сна (9), повышение артериального давления в посттравматическом периоде (3), появление сухости и шелушения кожи (1), развитие ожирения или избыточной массы тела (1)

Сочетание двух или более клинических признаков вестибулярно1 о синдрома выявили в 42(34,1 %) случаях, при этом пострадавшие предъявляли жалобы на головокружение (37 наблюдений - 30,1%), потерю равновесия (34 - 27,6%), шаткость походки (42 - 34,1%), тошноту или рвоту (5 - 4,1%), нистагм (28 - 22,8%).

Рис.6. Частота встречаемости неврологических синдромов (в %) у больных с последствиями тяжелой ЧМТ (п=123)

Выявленные синдромы изолированно отмечали лишь в 41(33,3 %) случае. Среди них изолированный церебрально-очаговый синдром обнаружили у 24(19,5%) больных, астенический - 15(12,2%), вестибулярный - 2(1,6%). В остальных случаях клиническая картина была представлена сочетанием данных синдромов с преобладанием одного из них. В большей степени выявляли сочетание церебрально-очагового и астенического синдромов (32 пациента- 26,0%).

Из 123 больных по данным КТ (или МРТ) у 53 (43,1%) при предоперационном обследовании выявлены рубцово-атрофические изменения головного мозга в области трепанационного дефекта, у 16 (13,0%) обнаружены кисты, у 25 (20,3%) пациентов диагносцирована посттравматическая

церебрально- астенический очаговый синдром

вестибулярный диэнцефальный без

клин-проявяений

гидроцефалия. Инородные тела (металлические клипсы, фрагменты ранящих снарядов) обнаружены у 6 (4,9%) оперированных. У 2 (1,6%) больных выявлено смещение трансплантата после предыдущих операций. При краниографии размер трепанационных дефектов варьировал от 9 до 300 см2, средний размер равнялся 58 см2. У 6(4,9%) больных оперативное вмешательство производили на трепанационных дефектах с двусторонней локализацией. Наиболее часто дефекты располагались в теменно-височной области (43 наблюдения - 35%).

Электроэнцефалографическое исследование из 123 больных проводили в 83(67,5%) случаях и изменения биоэлектрической активности были выявлены у всех обследованных. У 61(49,6%) пациента они были представлены нарушением основного ритма и наличием медленноволновой диффузной активности. Явления раздражения и элементы эпилептической активности

* выявили в 29(23,6%) наблюдениях. Межполушарную асимметрию наблюдали у 81(65,8%) больного (для простоты анализа к межполушарной асимметрии мы отнесли латерализованные изменения биоэлектрической активности со стороны одного из полушарий в виде локальных очаговых изменений или их проявлений во всем полушарии, а также отсутствие их в противоположном полушарии). Вовлечение медиобазальных височных образований зарегистрировано в 8(6,5%) случаях, а дисфункция стволовых образований - в 38(30,9%).

Люмбальную пункцию в до- и послеоперационном периоде по общепринятой методике проводили всем пациентам для определения ликворного давления и состава ликвора, а также с целью исключения воспалительной патологии, определения стадии репаративного процесса в головном мозге по белково-клсточной диссоциации. Выявление цитоза более 40 х 10*6\мл с преобладанием нешрофильных гранулоцитов являлось противопоказанием к краниопластике и показанием к усилению антибактериальной терапии. Также люмбальную пункцию в 6(4,8%) случаях применяли с "разгрузочной" целью интраоперационно для уменьшения протрузии головного мозга в трепанационный дефект.

методика хирургического лечения

Краниопластику производили под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного предпочтительно на боку, с учетом локализации дефекта. Кожный разрез в большинстве случаев выполняли по старому рубцу с его экономным иссечением, отсепаровывали кожно-апоневротический лоскут,

• производили менинголиз и обнажали края дефекта. У 9(7,3%) бальных удаляли эксплантат, у 2(1,6%) - измененный аутотрансплантат. У 1 (0.8%) пациента произвели первичную краниопластику после удаления отломков консолидированного вдавленного перелома.

При поздней краниопластике края дефекта и участки новообразованной костной ткани резецировали (освежали) кусачками. При наличии у больного эпилептических припадков производили менингоэнцефалолиз (в 15 случаях -12,2%) и электрокортиграфию (10 наблюдений-8,1%). Вскрытие и

дренирование кист с иссечением их стенок выполняли у 6 больных, удаление металлических клипс - 3, резецию коры в зоне эпилептического очага - 3, иссечение оболочсчно-мозгового и мозгового рубца - 4. После тщательного гемостаза производили герметичное ушивание твердой мозговой оболочки, при необходимости выполняли её пластику лиофилизированной ТМО (1 больной) или собственной фасцией височной мышцы (3). По трафарету моделировали трансплантат, который укладывали в дефект. При проведении операции обязательным являлось создание условий для плотного прилегания трансплантата к костному ложу реципиента по всей окружности.

Трем больным провели комбинированную краниопласгику. В этих случаях трансплантат состоял из двух фрагментов (ауто- и алло-), соединенных между собой лигатурами. Фиксацию трансплантатов осуществляли лигатурным способом, в четырех случаях её выполняли в сочетании с использованием клеевой композиции. В щели между трансплантатом и ложем реципиента укладывали костную стружку, взятую из кортикального слоя прилегающей кости больного. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны с оставлением дренажей, затем накладывали асептическую давящую повязку.

Больным в течение 4-5 суток назначали постельный режим, в дальнейшем с постепенным его расширением и увеличением двигательной активности. Дренажи удаляли не позднее 3-х суток, контрапертуры ушивали наглухо. Во время перевязки учитывали местные тканевые реакции, пальпагорно определяли степень подвижности трансплантата, наличие транссудата. Консервативная терапия включала в себя введение вазоаюгивных препаратов, антибиотиков широкого спектра, диуретиков, десенсибилизирующих, противосудорожных и препаратов кальция.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты краниопластики оценивали по клиническим данным, неврологическому статусу, заключениям комплексного послеоперационного обследования, рентгенологического контроля, анализов крови и ликвора, учитывали общий и послеоперационный койко-дни.

У 113 (91,8%) больных из 123 операционная рана зажила первичным натяжением, у 8 пациентов первой и 2 оперированных шорой группы заживление раны было вторичным. Скопление транссудата выявлено нами в 27(21,9%) наблюдениях (15 больных из 1-й труппы - 25,0% и 12 больных из 2-й - 19,0%). Он образовывался в течение 4-5 суток и его эвакуировали методом чрезкожной пункции у большинства больных в количестве не более 10мл. Если при бактериологическом исследовании транссудата была высеяна микрофлора, то антибактериальную терапию проводили с учетом её чувствительности к антибиотикам. Воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде нагноения костного лоскута с формированием свищевого хода развились у 6(4,9%) больных (4 из первой и 2 пациентов из второй группы), у них трансплантат удаляли в сроки до 30 суток из-за выраженных местных и

общих реакций организма (лихорадка, лейкоцитоз), иссекали свищевой ход и устанавливали систему приливно-отливного дренирования раны. В отдаленном периоде по этим же причинам трансплантат удаляли у 1 больного из первой и 6 - из второй группы в сроки до 1 года.

Таким образом, в послеоперационном периоде общее количество септических осложнений со стороны трансплантата, приведшее его удалению в первой (опытной) группе равно 5(8,3%) наблюдениям, а во второй - 8 (12,7%). Необходимо заметить, что у большинства из этих больных подобные осложнения имелись в анамнезе, а при КТ/МРТ - исследовании обращали внимание обширные рубцово- атрофические изменения или порэнцефалические кисты головного мозга в области трепанационного дефекта. Основной причиной нагноения можно считать неблагоприятные местные условия в области операционной раны вследствие наличия рубцовых тканей, окружающих трансплантат и содержащих дремлющую инфекцию. Это позволяет пересмотреть и, по возможности, отсрочить до 1.5-2-х лет минимальный срок краниопластики для больных с воспалительным анамнезом и обширными тканевыми изменениями в области дефекта. Осложнения, не связанные с реакцией тканей больного на трансплантат, в виде сухого некроза кожного лоскута, нарушения мозгового кровообращения, образования внутричерепных гематом, гидром и интракраниального смещения фрагментов трансплантата наблюдали в первой группе в 4(6,6%), а во второй - в 10(15,9%) случаях. В связи с этим повторное оперативное вмешательство потребовалось 5-и больным.

При исследовании клеточного состава крови в послеоперационном периоде у всех больных отмечали увеличение количества лейкоцитов от момента операции с достижением максимума на 2-3 сутки, с последующим снижением и стабилизации на нормальных величинах начиная с 5 суток. При этом лейкоцитоз сопровождается нейтрофильным сдвигом влево за счет увеличения процентного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, появлением незрелых форм. Нами подсчитывался ядерный индекс сдвига, который является отражением реактивности организма на трансплантацию. Степень ядерного сдвига у всех больных в послеоперационном периоде указывала на легкое течение воспалительной реакции (0.08-0.3). Однако у некоторых в крови появлялись незрелые элементы (миелоциты, промиелоциты, миелобласты), которые являлись маркерами гиперреактивного иммунного ответа. Это явление, в основном, отмечали у больных второй группы (краниопластика формалинизированной ашгокостью). При сравнении в двух группах больных статистически достоверное снижение степени ядерного сдвига выявлено у больных с пересаженными демиелинизированными аллотрансплантатами, что характеризует меньшую степень иммунного ответа на данный вид трансплантата. Также у всех больных отмечали ускорение СОЭ, которое нормализовывалось лишь на 20 сутки. Количество эозинофилов в большинстве наблюдений не превышало норму, хотя сравнительные величины во второй группе были несколько выше.

Достоверных различий но СОЭ и содержанию эозинофилов в сравниваемых группах не выявлено.

В первой и второй группах средний общий койко-день составил 34,5 и 37,7 соответственно, средний послеоперационный койко-день равнялся -21,0 и 22,1 соответственно

Рис.7. На краниограммах больного Л. до краниопластики определяются два дефекта: левых (большего размера) и правых (меньшего размера) теменной и височной костей округлой формы после резекционной краниотомии.

Рис.8. На контрольных краниограммах больного Л. через 11 суток после закрытия дефекта левых теменной и височной костей демиелинизированной аллокостью выявляется трансплантат с перфорированной в процессе подготовки наружной кортикальной пластинкой. Положение трансплантата удовлетворительное.

Контрольное обследование после краниопластики демиелинизированной аллокостью проводили в сроки от 3 месяцев до 1 года - у 19(31,7%) больных; в сроки от 1 года до 2.5 лет - 5(8,3%), через 3 года после краниопластики наблюдали одного больного (рис.7 и 8).

Все пациенты отмечали улучшение самочувствия и хороший косметический эффект после краниопластики, о котором свидетельствовало соответствие конфигурации костей донора и реципиента. Пальпаторно трансплантаты не отличались от окружающих костей больного, симметрия во всех случаях была сохранена. В период от 3 до 6 месяцев, по данным рентгенографии, происходила резорбция краев трансплантата, а далее -замещение резорбированной части первичной костной тканью. К 2-2.5 годам после краниопластики дефект выполнялся новообразованной костной тканью. Таким образом, рентгенологическая динамика изменений в демиелинизированном трансплантате соответствует типичным процессам, протекающих во всех аллотрансплантатах.

Проведенные нами исследования позволяют считать, что предложенный способ подготовки трансплантатов костей свода черепа к пересадке путем удаления миелоидного мозга вызывает меньшую иммунную реакцию на трансплантат при сохранении его биопластических свойств, что доказано в клинике и в эксперименте. В демиелинизированном аллотрансплантате протекают типичные процессы перестройки, характерные всем аллотрансплантатам. Сравнение наших результатов с результатами краниопластики аллокостью, приготовленной по распространенной методике консервации в растворе формалина достоверно показало в исследуемой группе меньшее количество воспалительных осложнений (8,3% против 12,7%), меньшие общий и послеоперационный койко-дни (34,5 и 21,0 соответственно).

ядерный индекс сдвига

0.25

1 2 3 * 5 8 9 14 15 21 сутки сутки суши сутки сутки сутки сутки супси сутки сутки

Рис.9. Изменение средних показателей ядерного индекса сдвига в исследуемых группах в разные сроки послеоперационного периода

Исследования крови в послеоперационном периоде убедительно выявили снижение индекса ядерного сдвига (рис.9) и показали отсутствие выраженной лейкемоидной реакции в исследуемой группе больных при сравнении с гемограммами контрольной группы, что, при отсутствии специфических иммунологических методик исследования, косвенно указывает на меньшую степень иммунного ответа на демиелинизированный трансплантат.

Большинство септических осложнений после краниопластики происходит у больных с обширными рубцово-атрофическими изменениями головного мозга и воспалительным процессом в анамнезе.

Таким образом, предложенный метод следует рассматривать как альтернативную методику заготовки и способов хранения костной ткани, обеспечивающую наименьшую иммунную реакцию и наибольшую тканевую совместимость трансплантата. Снижение количества осложнений приводит к хорошим лечебному и экономическому эффектам за счет снижения инвалидизации и уменьшения койко-дня больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый метод приготовления аллотрансплантатов для пластического закрытия дефектов костей свода черепа, заключающийся в удалении костного мозга в процессе специальной обработки (формировании перфораций в наружной пластинке аллокости и химической обработки пергидролем), представляет оптимальный вариант обработки трансплантата, обеспечивающего стимуляцию остеогенеза и активирующее его замещение собственной костью.

2. При исследовании в эксперименте доказано, что трансплантаты, приготовленные по предложенной методике претерпевают одинаковые изменения с трансплантатами, обработанными по общепринятым методикам, однако обладают более высокими биопластическими свойствами (более выражены процессы перестройки), которые статистически достоверно подтверждены макроскопическим, рентгенологическим, гистологическим исследованиями.

3. У 95,9% больных, перенесших черепно-мозговую травму и имеющих дефекты черепа, при клинико-неврологическом обследовании выявляются церебрально-очаговый (78,8%), астенический (63,4%), вестибулярный (34,1%) и диэнцефальный (8,1%) синдромы. Из них изолированно они встречались в 33,3% наблюдениях, в остальных случаях отмечалось их сочетание. Данные дезадаптирующие синдромы являются компонентами «синдрома трепанированных», для устранения которого необходимо проведение краниопластики.

4. Показано, что хороший результат применения демиелинизированных аллотрансплантатов в клинике достигнут в 91,7% случаев, при сравнении с

результатами краниогшастики ашгокостью, консервированной по общепринятой методике слабыми растворами формалина, отмечается достоверно меньший процент осложнений (8,3% и 12,7% соответственно).

5. Сравнение гемограмм статистически достоверно показало меньшую воспалительную реакцию крови в послеоперационном периоде на демиелинизированную аллокость, что, при отсутствии специфических иммунологических методик исследования, косвенно указывает на меньшую степень иммунного ответа на применяемый нами трансплантат.

6. Предложенный метод следует рассматривать как альтернативный метод заготовки и хранения костной ткани, обеспечивающий наименьшую иммунную реакцию, наибольшую тканевую совместимость трансплантата, хороший лечебный и существенный экономический эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения инвалидизации больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы следует производить костесохраняющие операции. При необходимости произвести наружную декомпрессию удаленный выпиленный костный лоскут следует консервировать в слабых растворах формалина (по методике В.Ф.Парфентьевой, 1970) или в сочетании с антибиотиком (модификация В.И.Савельева, 1982). Резекционная краниотомия с последующей краниопластикой допускается только при невозможности собрать или сохранить инфицированные мелкие отломки вдавленного перелома

2. Краниопластику при отсутствии собственной кости предпочтительно производить аллокостью в наиболее ранний период, если течение заболевания не осложнялось септическим процессом. В случаях воспалительных осложнений в анамнезе пластическое закрытие дефекта черепа алломатериалом следует производить не ранее 1.5-2 лет с момента купирования воспалительного процесса. При этом для снижения риска активации "дремлющей" инфекции во время операции следует иссекать рубцовую ткань, а в послеоперационном периоде проводить массивную антибактериальную терапию.

3. Из костных минерализованных аллотрансплантатов предпочтительно использовать демиелинизированную аллокость с удаленным костным мозгом, которая обладает хорошими биопластическими свойствами, вызывает меньшую реакцию иммунного ответа и приводит к малому числу осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Красношлык П.В. Новый способ приготовления аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы. / П.В. Красношлык, Р.Д. Касумов, Д.Е. Иванкин, Ж.С. Жанайдаров // Мат. II съезда нейрохирургов Украины. Алушта, 23 - 25.09.03. Тез. докл. - Алушта, 2003. - С. 85.

2. Красношлык П.В. Эффективность применения демиелинизированных аллотрансплантатов в хирургической реабилитации последствий тяжелой ЧМТ / Р.Д. Касумов, П.В. Красношлык, В.Р. Касумов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №2. - С. 59-60.

3. Красношлык П.В. Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии последствий черепно-мозговой травмы / П.В. Красношлык, Р.Д. Касумов, Д.Е. Иванкин, Ж.С. Жанайдаров,

B.Р. Касумов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. -

C. 42.

4. Красношлык П.В. Клинические особенности и результаты хирургического лечения постгравмаггической височной эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, П.В. Красношлык // Конф. «Актуальные вопросы неврологии», Тез. докл. - Саратов, 2003. - С. 86-90.

5. Красношлык П.В. Диагностическая ценность МР-томографии при хирургическом лечении постгравматической эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, П.В. Красношлык. Тезис на конференцию: «Актуальные вопросы неврологии». - Саратов, 2003. - С. 86-90.

6. Красношлык П.В. Результаты хирургического лечения травматической височной эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, П.В. Красношлык, А. Дарвиш // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. - С. 43.

7. Красношлык П.В. Способ подготовки костей свода черепа к пересадке / В.И. Савельев, Д.Е. Иванкин, Р.Д. Касумов, П.В. Красношлык // Заявка на изобретение №2001135683/14 с приоритетом от 24.12.2001.

€ 833 4

РНБ Русский фонд

2006-4 5436

Формат 60x841/16 Объбм Уел оеч л 1,0 Тираж 120 эка Заказ 135 Подписано 0 печать 04 04 2005 г Отпечатано с готового оригинал-макета Типография Сфера МА

Частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в среднем составляет 4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в целом по РФ) в .' год, а её прогрессирующий рост в настоящее время приводит к увеличению числа хирургических вмешательств при данной патологии. Среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на долю ЧМТ приходится 2530% (Коновалов А.Н и соавт., 1998), при этом значительную часть инвалидов (40%) составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты (Касумов Р.Д., Мельник Н.Е., 1998). Причинами снижения трудоспособности у пациентов с трепанационными дефектами являются неврологические и психические расстройства (в том числе и "синдром трепанированных" или "синдром запавшего кожного лоскута" -"Sinking Skin Flap Syndrom"). При этом в неврологическом статусе отмечаются церебрально-очаговый, астенический синдром, вестибулярный, диэнцефальный синдромы и их сочетания, грубые изменения ЭЭГ и мозгового кровотока. Такие больные требуют специализированных реабилитационных мероприятий для ускорения их трудовой и социальной адаптации.

Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ (1980), - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных функций вследствие заболевания или травмы. Иными словами, цель реабилитации — предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и в случае развития инвалидности оказание эффективной помощи больному в достижении максимально возможной физической, психической и социальной полноценности. Нейрореабилитация является одним из важных разделов медицинской реабилитации. Оптимальным при проведении восстановительного лечения является устранение или полная компенсация повреждения, а при наличии трепанационного дефекта у больных с последствиями тяжелой ЧМТ патогенетическую терапию следует начинать с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).

В настоящее время наиболее используемыми биологическими методами закрытия трепанационных дефектов являются ауто- и аллопластика. Общепризнанным фактом является преимущество аутокости над другими видами пластического материала. Это доказано в работе Э.Б. Бухабиба (1978) и неоднократно упоминается в трудах В.Ю.Зотова (1977, 1980, 1981 и др.), Р.Д. Касумова (1998, 2003) и др. Однако не всегда возможно использовать для краниопластики собственную кость больного, удаленную с целью наружной декомпрессии и консервированную различными методами. В этих случаях приходится использовать алломатериал. Последний наиболее перспективен в плане снижения инвалидизации пациента за счет потенцирования процессов остеогенеза, его трансформации в собственную кость. Для успеха оперативного вмешательства по пластическому закрытию трепанационных дефектов важен выбор метода обработки, консервации и заготовки трансплантата. Именно от этого зависят его антигенные, а также биопластические и остеоиндуктивные свойства. Следует обратить внимание на использование эксплантатов, которые как всякий инертный материал, введенный в костную ткань, оказывают механическое, биологическое, химическое и физико-химическое действие на окружающие ткани, вызывая как септические осложнения, так и токсическое и даже канцерогенное действие на клетки (Турнер Ф., 1936; Оппенгеймер В., 1948; Аносова К.Г., 1962; Имамалиев А.С., 1973; Грушинин Р.А., 1978; Зотов Ю.В., 1998; Кравчук А.Д., 2000; White .J., 1948; De La Camp, 1959; White.!, 1970; Morrow J.D., 1994).

В настоящее время существует много способов консервации и хранения аллотрансплантатов, однако они не всегда отвечают всем требованиям современной нейрохирургии. По способу консервации аллогенной костной ткани различают минерализованные (замороженные, формалинизированные, лиофилизированные, депротеинизированные) и деминерализованные трансплантаты. Оба вида имеют как преимущества, так и недостатки. Именно от способа консервации зависят трансплантационные качества ткани, поэтому поиск новых способов является сейчас актуальным.

В практическом здравоохранении в настоящее время наиболее распространенным, простым и доступным методом консервации является метод консервации костной ткани в слабых растворах формалина (Парфентьева В.Ф. и др., 1970), а также его модификация (Савельев В.И. .и др., 1982). При краниопластике преимущества формалинизированной аллокости перед трансплантатами, консервированными другими методами (замораживание), отражены в работах В.Ф. Парфентьевой (1971), A.A. Абакарова (1975), Э.Б. Бухабиба (1978), А.Н. Удодова (1979), O.A. Баталова (1980). Однако формалинизированная кость содержит костный мозг, который является сильным антигеном, обуславливающим иммунную реакцию отторжения на пересаженный трансплантат, поэтому теоретически кость обработанная и лишенная красного костного мозга должна обладать меньшими антигенными свойствами и обеспечивать наибольшую тканевую совместимость трансплантата.

Цель работы:

Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения- больных с трепанационными дефектами черепа путем совершенствования способа подготовки аллотрансплантатов к пересадке.

Задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность и показания применения демиелинизированных (с удаленным костным мозгом) аллотрансплантатов.

2. Разработать способ подготовки демиелинизированных аллотрансплантатов.

3. Изучить в эксперименте биопластические свойства костных трансплантатов подготовленных по разработанному способу, определить особенности и динамику репаративных процессов при их пересадке.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения демиелинизированных трансплантатов, выявить частоту и характер осложнений.

5. Провести сравнительную оценку эффективности использования демиелинизированных и формалинизированных аллотрансплантатов.

Научная новизна:

Дано обоснование целесообразности применения для закрытия трепанационных дефектов черепа демиелинизированных аллотрансплантатов, потому что при удалении из таких аллотрансплантатов костного мозга удается уменьшить иммунную реакцию и вместе с тем повысить совместимость трансплантата. Разработанный новый способ подготовки демиелинизированных аллотрансплантатов методически прост и доступен. После удаления костного мозга и стерилизации его удается легко смоделировать для закрытия костного дефекта. Кроме того, при исследовании в эксперименте показано, что демиелинизированные аллотрансплантаты обладают более высокими биопластическими свойствами, процессы перестройки у них более выражены, что подтверждено макроскопическим, рентгенологическим и гистологическим методами контроля.

Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в клинике позволяет получить хороший результат в 91,7% случаев и снизить частоту осложнений до 8,3%. Представленные показатели достоверно лучше, чем при применении других формалинизированных аллотрансплантатов. Также при применении демиелинизированных аллотрансплантатов воспалительная реакция крови значительно меньше, чем в контрольной группе.

Практическое значение

Применение для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов снижает количество послеоперационных осложнений в клинической практике за счет уменьшения иммунного ответа реципиента на трансплантат, который по разработанной методике лишен антигенов в виде жирового и миелоидного мозга.

Использование для краниопластики демиелинизированных костных трансплантатов за счет простоты приготовления и снижения койко-дня пребывания больных в стационаре является весьма выгодным экономически.

Проведенные исследования (в эксперименте и в клинике) подтверждают высокие трансплантационные качества демиелинизированной костной ткани и их экономическую выгодность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный нами новый способ подготовки костей черепа к пересадке путем удаления из них костного мозга по оригинальной методике улучшает результаты оперативных вмешательств при реконструктивной хирургии черепа, что доказано полученными данными при экспериментальном исследовании и в клинике.

2. Сравнительная оценка результатов краниопластики позволяет рассматривать предложенный метод как альтернативную методику заготовки и способов хранения костной ткани, обеспечивающую наименьший иммунный ответ и наибольшую тканевую совместимость трансплантата, которая дает хороший лечебный и существенный экономический эффекты.

Публикации:

Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в которых изложены данные исследования свойств трансплантатов в эксперименте, отражены ближайшие и отдаленные результаты клинических испытаний. Получена приоритетная справка на изобретение №037308 от 24.12.01. Результаты научной работы по данной теме внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАЛО, в лечебную работу ГУ РНХИ имени проф. А.Л.Поленова, ГУ РосНИИТО имени Р.Р.Вредена, городских больниц СПб №23 и №17, основные положения выносились на докладах, съездах и конференциях.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, изложена на 201 странице, включает 14 таблиц, 47 рисунков. Список литературы включает 314 источников: 242 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый метод приготовления аллотрансплантатов для пластического закрытия дефектов костей свода черепа, заключающийся в удалении костного мозга в процессе специальной обработки (формировании перфораций в наружной пластинке аллокости и химической обработки пергидролем), представляет оптимальный вариант обработки трансплантата, обеспечивающего стимуляцию остеогенеза и активирующее его замещение собственной костью.

2. При исследовании в эксперименте доказано, что трансплантаты, приготовленные по предложенной методике, претерпевают одинаковые изменения с трансплантатами, обработанными по общепринятым методикам, однако обладают более высокими биопластическими свойствами (более выражены процессы перестройки), которые статистически достоверно подтверждены макроскопическим, рентгенологическим, гистологическим исследованиями. *

3. У 95,9% больных, перенесших черепно-мозговую травму и имеющих, дефекты черепа, при клинико-неврологическом. обследовании выявляются церебрально-очаговый (78,8%), астенический (63,4%), вестибулярный (34,1%) и диэнцефальный (8,1%») синдромы. Из них изолированно они встречались в 33,3% наблюдениях, в остальных случаях отмечалось их сочетание. Данные дезадаптирующие синдромы являются компонентами «синдрома трепанированных», для устранения которого необходимо проведение краниопластики.

4. Показано, что хороший результат применения демиелинизированных аллотрансплантатов в клинике достигнут в 91,7% случаев, при сравнении с результатами краниопластики аллокостью, консервированной по общепринятой методике слабыми растворами формалина, отмечается достоверно меньший процент осложнений (8,3%) и 12,7%) соответственно).

5. Сравнение гемограмм статистически достоверно показало меньшую воспалительную реакцию крови в послеоперационном периоде на демиелинизированную аллокость, что, при отсутствии специфических иммунологических методик исследования, косвенно указывает на меньшую степень иммунного ответа на применяемый нами трансплантат.

6. Предложенный метод следует рассматривать как альтернативный метод заготовки и хранения костной ткани, обеспечивающий наименьшую иммунную реакцию, наибольшую тканевую совместимость трансплантата, хороший лечебный и существенный экономический эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения инвалидизации больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы следует производить костесохраняющие операции. При необходимости произвести наружную декомпрессию удаленный выпиленный костный лоскут следует консервировать в слабых растворах формалина (по методике В.Ф.Парфентьевой, 1970) или в сочетании с антибиотиком (модификация В.И.Савельева, 1982). Резекционная краниотомия с последующей краниопластикой допустима только при невозможности собрать или сохранить инфицированные мелкие отломки вдавленного перелома.

2. Краниопластику при отсутствии собственной кости предпочтительно производить аллокостью в наиболее ранний период, если течение заболевания не осложнялось септическим процессом. В случаях воспалительных осложнений в анамнезе пластическое закрытие дефекта черепа алломатериалом следует производить не ранее 1.5-2 лет с момента купирования воспалительного процесса. При этом для снижения риска активации "дремлющей" инфекции во время операции следует иссекать рубцовую ткань, а послеоперационном периоде проводить массивную антибактериальную терапию.

3. Из костных минерализованных аллотрансплантатов предпочтительно использование демиелинизированной аллокости с удаленным костным мозгом, которая обладает хорошими биопластическими свойствами, вызывает меньшую реакцию иммунного ответа и приводит к малому числу осложнений.