Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Костесохраняющая хирургия в черепно-мозговой травме

:) О

оа

° 1

1 * На правах рукописи

РЫБАКОВ Геннадий Федорович

КОСТЕСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ В ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.28-нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Санкт-Петербург 1996 !\

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской анадемии.

Официальные оппоненты: — доктор медицинских наук,

профессор Никифоров Б. М.

— доктор медицинских наук, профессор Усанов Е. И.

— доктор медицинских наук Верховский А- И.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится « »_ 1996 г. в

« » часов на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 б Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « 1996 г-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С- Л. Яцук

Актуальность исследования

Научное и практическое становление одного из основ-разделов нейротравматологии — черепно-мозговой "равмы — обрело нарастающую интенсивность с конца >0 X годов XX столетия (Копылов М. Б., 1968; Лихтермап . В., Хитрин Л. X., 1973; Бабнченко Е. И и соавт., 1974; саков Ю. В., 1977; Арютюнов А. И., 1978;i^k/^ 19Ц) <?_<?., 1978 и др.).

Фрагментарные исследования, относящиеся к началу 1ека (Левшин Л. Л-, 1903), трансформировались в комп. 1ексные и становились затем фундаментальными (Астров tf. С., 1941; Смирнов Л. И., 1947, 1949; Бурденко H. Н. 937, 1950; Поленов А. Л., Бабчин И. С., 1954; te-éste* ^ t4e*n /9Г6; Aoêei-hvr* ê.V^fÇr*;

WezMtfrnn ig68 и др)

елико значение результатов исследований перечисленных i других авторов, в которых разработаны и разрабатыва-отся различные стороны проблемы (Зотов Ю. В. и соавт., :981; Коновалов А.. Н. и соавт., 1985; Лебедев В. В. ji :oaBï., 1987; Фраерман А. II., 1988; Касумов Р. Д., 1989; 3омоданов А. П., исоавт., 1990; -Ue^-Zu <DV for /¿v t<?4T; о l/.f /<?**; J.

Л/. U/.t 1989 и др ).

В настоящее время уточнены и расширены знания о гатогенезе и патофизиологии черепно-мозговой травмы, I. механизмах метаболизма, микроциркуляции и сдавления лозга, гормональных аббераций и гомеостаза, гематоэнце-|эалического барьера, о ликворологии, нейродинамике, те_ )апии и др. (Комаров Б. Д., и соавт., 1974, Аладжанова Hi. А., 1-979; Цветанова Е., 1986; Рябуха Н- П., 1986; [Нахнович А. Р. и соавт., 1986; Зотов Ю. В.. Касумов э. Д., 1988; Берснев В- П. и соавт., 1989; Руденко В. А. I соавт., 1990; J.r '9-?Г; Pfa-

-As., S9XS ; /9 lié; CocxC

?.J.,(9t*< 1989 идр)

Благодаря этому улучшились возможности диагностики, патогенетического лечения и восстановления утраченных функций нервной системы и всего организма в целом 'Зотов Ю. В. и соавт., 1983; Педаченко Е. Г. и соавт-, 989; HûStPtit7*er е.а.,Ic>êa¿=> «.1988 и др.).

— 1 -

Однако, несмотря на. большой объем проводимых мире научных исследований по черепно-мозговой травм проблема остается по разным разделам до конца не рас крытой, а значит и весьма актуальной.

До сиз пор требуют уточнения даже классификации по-терминологические вопросы черепно-мозговой травмь без чего трудно выработать единое ее понимание и общи положения в лечении, целенаправленно осуществляя ег реабилитационную направленность, предопределяя проф! лактичесние мероприятия.

Хирургические методы лечения нуждаются в сове! шенствовашш для повышения качества, сокращения срс ков лечения и ускорения социально-трудовой реадаптаци пострадавших. Основные принципы хирургического лече ния изменялись мало, хотя по некоторым направлениям как способы декомпрессии мозга, хирургия очагов ушиб и деструкции, успехи ощутимы-

Особое внимание привлекает черепно-мозговая хирур гия в условиях отека мозга, которая остается, в частности по ее костному этапу в нейрохирургии, практически неиЕ меиной со времен ее становления.

Между тем, необходимо повысить патогенетическую обоснованность хирургических вмешательств и восстанс вительную направленность их и при отеке, набухании 1 сдавлении головного мозга.

Это может быть достигнуто созданием и внедрением для возможного большинства случаев костесохраняющи: операций, оптимизированием черепно-мозговой хирурги ческой тактики-

Общеизвестно, что краниопластическая хирургия по прежнему делится на первичную, первично-отсроченную раннюю и позднюю, т. е- все еще является 4-х этапной Причем поздняя краниопластика по срокам довольно про извольна. может отладываться по существующим уста новкам и на многие месяцы, хотя в подавляющем большинстве случаев эти сроки можно ограничивать 1 — 3 ме сяцами с момента первой операции в остром периоде травмы. Послеоперационные периоды в 1—3 нед. (первич но-отсроченный период) и в 2 —5 нед. (ранний период) ни клинически, ни электрофизиологически друг от друга су щественно не отличаются.

— 2 —

Аналогичные результаты обнаруживаются в исследо-ншях и других авторов (Бабиченко Е, И. и соавт., 1986), о необходимость дополнительного освещения проблемы охранялась-

В пластической нейрохирургии широко применяются игсервированные кости, нередко и пластмассы в качестве ластпческих материалов. Обычно это касается лечения ереино-мозговой травмы, сопровождающейся отеком, на-уханием и сдавленней головного мозга- Такое общепри-ятое положение до сих пор не подвергалось заметным вменениям.

При безусловно правильной и общепринятой установке а раннее хирургическое лечение черепно-мозговой трав-1Ы остается немало дискуссионного в тактике лечения ольных. Например, нужна установка на проведение всех гапог хирургического лечения в период первой же госпи-ализации больных. Не выписывать больных из стациона-о без всеобъемлющего хирургического лечения — вот онцепция, которая может быть использована в лечении оль»1ннства больных.

В уточнении нуждаются различные стороны консерва-ивного лечения, которое может быть связано с достиже-иями в изучении, например, отека и набухания мозга Ромоданов А. П., и соавт., 1987, 1990; Столкарц И- 3- и оавт.,199е>} ¿'ааяу v ¿<e¿ У., ; * сгт- ,

ao.f и др.).

Здесь большого осмысления требуют вопросы хотя бы ¡еглдратационной терапии и гипотермии мозга. -. В частности, широко использовавшееся наружное ох-аждение головы, оказалось малоэффективным и терапия гим способом теперь не имеет широкого применения \рютюнов А. И.,- 1978 и др.).

Требуют уточнения и клинические варианты послеопе. »анионного (посттравматического) периода- Имеющиеся сложения разноречивы и недостаточно удобны для рабо-' ы врачей поликлиник, ВКК, ВТЭК и не позволяют в дос аточной мере объективизировать состояние трудовых ре-урсоа при черепно-мозговой травме, правильнее днфф.-

ренцнровать трудоспособных, частично трудоспособных 1] нетрудспособцых (Боева М. Е-, 1976; Харитонова К. И. л со.аст,, 1978; Гринвальд И. М., 1986; Гб'пггЪ

'В этих условиях особое, государственное значение нр должают иметь научные исследования по черепно-мозговой травме, направленные на совершенствование лечения профилактику осложнений травмы с целью восстановления здоровья, возвращения к социальной полноценности п труду многих тысяч людей.

Цель исследования

Разработать и внедрить костесохраняющие операции и условиях отека, набухания и сдавления головного мозга, чтобы повысить качество и сократить сроки лечения улучшить социально-трудовую реадаптацию больных с черепно-мозговой травмой, т.е. за счет совершенствования хирургического лечения, а так яге широкого применения концепции — не выписывать больных из стационара без проведения им всех этапов хирургического лечения при первой же госпитализации-

Задачи исследования

1. Усовершенствование хирургической диагностики ннтракраниальной патологии.

.2. Разработка и внедрение новых органосохраняющих хирургических вмешательств для лечения черепно-мозговой травмы.

3. Обоснование трехэтанной краниопластики, значительное сокращение числа пластических операций на че. репе з?. счет внедрения костосохраняющих операций в условиях отека, набухания и травматического сдавления головного мозга.

4. Обоснование концепции о проведении всех этапов хирургического лечения в период первичного пребывания больных в стационаре.

5. Уточнение некоторых вопросов консервативного лечения отека и набухания голвноого мозга, включая гипэ. термию.

6. Проведение анализа результатов лечения черепно-

мозговой травмы с уточнением типов клинического течения посттравматического периода.

Научная новизна

1. Усовершенствована и внедрена нейрохирургическая канальцевая диагностика интракраниальной патологии (КДИП), которая в ряде случаев, позволяет исключить такой небезопасный метод исследования, как ангиография сосудов головного мозга, сокращать сроки хирургических-вмешательств.

2. В черепно-мозговой хирургии впервые разработаны и внедрены костесохраняющие операции, применяемые в условиях отека, набухания, травматического сдавления головного мозга.

3. Впервые обоснована концепция проведения всех этапов хирургического лечения в период первичного пребывания больных в стационаре, в основу чего положены костесохраняющие операции и новые положения по кра-ниопластике.

4. Установлены новые сроки пластических операций и разработана 3-х этапная, вместо существующей до сих пор 4-х этапной, краниопластика.

5. Уточнены некоторые стороны консервативной терапии травмы головного мозга, определен гидратационно-дегидратационный метод с превалированием гидратацион. пой части лечения и показана целесообразность применения интракраниальной гипотермии в условиях отека и набухания головного мозга.

6. Установлены новые типы клинического течения посттравматического (послеоперационного) периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оснащение черепно-мозговой хирургии канальцевой диагностикой интракраниальной патологии, повышающей неотложность оперативных вмешательств, особенно в ус. ловиях медицины катастроф.

2. Создание и внедрение костесохраняющих операций с использованием механизма демпферных клапанов для лечения черепно-мозговой травмы с наличием отека и на-

бухания мозга, повышающих физиологичность, патоген* тическую обоснованность и восстановительную направлю иость лечения больных.

3. Обоснование и внедрение концепции о проведени всех этапов хирургического лечения в период первичног пребывания больных в стационаре, основанной на кост< сохраняющих операциях.

Практическая значимость

Новые тактика и методы хирургического лечения пог воляют сохранять больным собственные кости черепа условиях отека, набухания, сдавления головного мозга : при осколочных переломах черепа. Использование органе сохраняющих операций, новой тактики в пластическо: нейрохирургии, концепции проведения всех этапов хпр ургического лечения за период одной госпитализации пс вышает качество и сокращает сроки лечения больных дает большой социальный и экономический эффект.

Средняя длительность пребывания больных в стацио паре уменьшилась с 42,8 до 31,5 койко-дней. По сравне ниго с трудоспособностью больных после лечения прежни 51 и методами, применение костесохраняющих операцш позволило увеличить число полностью трудоспособных и-5 проц. Сроки лечения больных с травматической компрессией головного мозга сокращены в 2 раза, поскольку до применения костесохраняющих операций сроки лече пия больных в среднем составили 81,9 дней, а с их при. менением—40,8 дней.

В 209 (94,1 проц.) случаях применены костесохраня ющие операции. 35 проц. больных приступили к труд^ после временной утраты трудоспособности- Ранее общая продолжительность лечения больных с тяжелой черепно мозговой травмой обычно затягивалась. Больные перево дились на инвалидность порой небоснованно вследствие остающихся у них дефектов черепа при выписывании и стационара на поликлиническое долечивание. Требовалась иередко повторная госпитализация для краниопластики Случаются при этом неудачные эксплантации или коетна?

яопластика (рассасывание трансплатата, его провалива-е в полость черепа, плохая костная регенерация). Все ) было связано с лишением больных собственного кост-"0 покрова.

Инвалидность снизилась на 5 проц., а при лечении ос. точных переломов — на 29,7 проц. .Использование положения о новых типах клиническо-течения посттравматического периода позволяет пра-льнее объективизировать состояние трудовых ресурсов эаны при черепно-мозговой травме, • координирует и учшает труд врачей поликлиник, экспертную работу.

Для внедрения новых методов лечения не требуется щиального инструментария, специальной подготовки

фов.

Устройство гипотермии мозга можно собрать в любом цицинском учреждении, хотя можно наладить его за-чское производство со специальными охладителями ткостей, термодатчиками и др.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и пред-влены на заседаниях ученых советов Кузбасского НИИ авматологии и реабилитации, Северо-Осетинской мединской академии, на конференции врачей областной инической орюпедо-хирургической больницы восстало, гельного лечения Кемеровской области, на заседании цества хирургов Северной Осетии—Алании, на между, эодной конференции «Медицина катастроф» (1988— 30 гг.).

Публикации и внедрение в практику

По результатам проведенных исследований опублико-ш 18 научных работ и методические рекомендации, нгография, учебное пособие в том числе. Зарегистриро-[ы 15 рационализаторских предложений и по ним полу-1ы удостоверения, представлены во ВНИИГПЭ материна 6 предплгаемых изобретений, по ним получены шритетиые справки. На всероссийском уровне, в стра-; зарубежья происходит успешное внедрение £езульта-исследования и костесохраняющих операций: костно-

пластической краниотомии без фиксирования кос™ лоскута (КПКБФКЛ), многолоскутной краниото. (МЛН), блочной костно-пластической краниотомии ( фиксирования костного блока (БКПКБФКБ) и блоч] костно-пластической краниотомии (БКПК).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключе! выводов, указателя литературы и приложений. Содерз 37 рисунков и 31 таблицу. Указатель литературы охвг вает 480 источников, из них 173 зарубежных авторо:

Содержание работы

Современную научную и практическую черепно-к говую травматологию не могут достаточно удовлетвор многочисленные научные достижения не только в из^ нии патогенеза и патофизиологии ее, метаболизма, миг циркуляции, отека, набухания, нейродинамики, элект физиологии головного мозга, состояния гематоэнцефс ческого барьера, компьютерных и ЯМР томографий и но даже и в таких важнейших непосредственно для п{ тики направлениях, как клиника, диагностика, хирурги1 кое лечение черепно-мозговой травмы.

Ведущее место в данном исследовании занимает п| лема в лечении черепно-мозговой травмы. Основное держание диссертации — совершенствование хирур черепно-мозговой травмы.

Решение этой основной проблемы так или иначе т бовало дополнительного раскрытия некоторых положе) консервативного лечения, изменения тактических подхо с учетом, в особенности, трудностей работы вне круп* центров, а так же в условиях различных катастроф.

Исследование включает 247 наблюдений, в том чи 234 наблюдений с черепно-мозговой травмой, сопров давшихся отеком, набуханием и сдавленней головн мозга, 13 случаев хирургического лечения гнойных с щей в области оперативных вмешательств^или же ш травматических осложнений.

Из 234 случаев в 12 (5,1 проц.) лечение проводилось консервативными методами. Черепно-мозговая травма сопровождалась в 139 (59,4 проц.) наблюдениях различными переломами черепа. Линейных переломов было 77 (32,9 проц.) и осколочных переломов — 62 (26.5 проц.). Из осколочных переломов собственно осколочных было 11, вдавленных переломов без гематом, с гематомами и др.— 44, дырчатых переломов — 6 и один случай выдавленного перелома, т . е. перелома черепа с экстракраниальным смещением костных осколков (фрагментов).

В 39,3 проц. случаях переломы были конвекситальны. ми, в 18,8 проц. — базальвыми и парабазальными и в 1,3 проц.—множественными.

Внутричерепные гематомы составили 136 (58.1 проц.) случаев, субдуральные гидромы — 12 (5, 1 проц), очаги деструкции головного мозга — 18 (7,7 проц.), очаги деструкции в сочетании с гематомами и др. — 20 (8,5 проц.) и очаги ушиба мозга составили 24 (10,3 проц.) случаев.

Ушибы головного мозга легкой степени имелись у 22 (9,4 проц.) больных, ушибы головного мозга средней тяжести — у 118 (50.4 проц ) и тяжелые ушибы головного мозга — в 94 (40,2 проц.) наблюдениях.

Компенсированное течение черепно-мозговой травмы наблюдалось только в 4 (1,7 проц.) случаях. 5 (2,1 проц ) больных доставлены в клинику в стадии терминальной декомпенсации. Из них 2 умерли в приемном покое, 3 — в ходе экстренных лечебных мероприятий.

Всего при травматическом сдавлении головного мозга декомпенсированное течение черепно-мозговой травмы наблюдалось у 225 (96,2 проц.) больных.

В подавляющем большинстве случаев тяжелая черепно-мозговая травма имела место у мужчин (84,6 проц. наблюдений). Высока частота травмы у людей наиболее трудоспособного возраста. В возрасте от 20 до 50 лет тяжелая ЧМТ имелась у 187 (79,9 проц.) человек.

В 117 (50 проц.) случаях зарегистрирована транспортная травма, второе место по частоте занимает быто!-вая травма (101—43,2 проц.). Производственная травма

составила 11 (4,7 проц.) случаев. В 5 (2,1 прод.) наблюдениях травма произошла при неизвестных обстоятель. ствах. 70 (29,9 проц.) человек черепно-мозговую травму получили в состоянии алкогольного опьянения;

Сроки госпитализации больных не могут считаться удо. влетворительными. Если в первые 6 часов после травмы госпитализируются 58 проц. (101) больных, то спустя 6 часов — остальные, а 5,4 проц. пострадавших поступают в клинику по истечении суток.

Большинство больных оперировано в первые 7 часов после госпитализации — 74,8 проц. наблюдений. В первые 4 часа оперированы 68,4 проц. больны'х.

Из 222 оперированных больных в послеоперационном периоде умерли 47 (20,1 проц.) человек.

'Кроме традиционных методов (краниография, ангио. графия сосудов головного мозга, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, пневмоэнцефалография и др.) исследования в работе широко использовалась канальце-вая диагностика интракраниальной патологии, которая является существенной модификацией распространенного метода хирургической диагностики —- трефинации или наложения поисковых фрезевых отверстий.

Канальцевая диагностика интракраниальной паталогин (КДИП)

В проекции предполагаемого патологического очага накладывается фрезевое отверстие. Затем ламинэктомом в радиарном направлении проводится узкий каналец шириной до 5 мм. Каналец может быть продолжен в сторону обнаруживаемого, по различным признакам, очага до его окончательного выявления или исключения- После обнаружения интракраниальной патологии нед ней проводится основная операция.

Канальцы можно проводить в необходимых направлениях, учитывая допускаемые отделы черепа. По ходу можно' линейно рассекать твердую мозговую оболочку в зависимости от обнаруживаемых признаков патологии. При этом она сразу же может зашиваться. Можно обсле. довать и глубокие отделы мозга посредством щадящих его пункций. При необходимости канальцы можно делать ши-

, * *

рс — до 10 ми, чтобы можно было удобней работать на твердой мозговой оболочке.

^Канальцелая диагнстика нередко подключается и особенно удобна для ревизия мозга на отдалении уже пос. ле производства первоначальной костной части операции, если хирург не оказался в эпицентре патологического очага. Каналец опять же прокладывается с нужном направлении теперь уже от края образовавшегося дефекта черепа и так отыскивается точное расположение очага. Затем, ис-поязуя метод многолоскутной краниотомии, над обнаруженный? патологическим очагом проводится дполннтельная операция с формированием нового костного лоскута.

Е отдаленном периоде канальцы полностью замещаются регенерирующейся костной тканью. В наших исследованиях канальцевая диагностика интракрапиальной патологии применена у 59 (26,6 пооц.) больных.

Лечение черепно-мозговой травмы Практика показывает, что существует необходимость пересмотра некоторых тенденций и положений в объеме н темпах диагностики, характере хирургического лечения, а так же другой терапии черепно-мозговой травмы, сопровождающейся компрессией головного мозга- Поэтому оправдано стремление развить в этом отношении четыре важных направления: предельное сокращение всех этапов оказания неотложной хирургической помощи всем больным после их поступления в клинику независимо от тяжести травмы, максимальное обоснование и развитие простых и быстрых методов диагностики, особенно для периферийной нейротравматолопш, создание нового направления — костесохраняющей черепно-мозговой хирургии и стандартизации приемов лечения черепно-мозговой травмы.

Костесохраияющие операции в черепно-мозговой хирургии

Черепно-мозговым операциям следует придавать изначальную реабилитационную направленность и наибольшую физнологичность. В значительно!! море эти цели достигаются разработанными нами костесохраняющими операциями-

Основная суть всех этих операций заключается в том, что в условиях отека, набухания, сдавления головного мозга костные лоскуты из-под покровов черепа,, как это делалось до сих пор, не удаляются на консервирование или же не проводится резекционная трепанация черепа, а оставляются к «хранению» на месте же, но без фиксирования к черепу. Так костные лоскуты переводятся в положение клапанов с их демпферным в последующем реагированием на динамику отека мозга. В этой связи; такие операции нами названы, на наш взгляд вполне закономер. но, клапанными.

После уменьшения отека мозга осуществляется реконструктивная операция простым вскрытием зашитых при первой операции кожно-мышечных лоскутов, укладкой в дефект и фиксированием к черепу швами костных лоскутов—клапанов и повторным зашиванием наглухо кожн'о-мышечных лоскутов.

В ряде случаев можно обходиться и без реконструктивных операций, поскольку костные лоскуты могут «сдвигаться» на свое место самостоятельно. Это чаще наблюдается при достаточно быстром регрессировании отека мозга. Однако мы рекомендуем практически в каждом случае эти реконструктивные операции проводить. Во-первых, при этом достигается дополнительная санация области операции, т. к. обнаруживаются на этот раз вновь нежизнеспособные ткани; во-вторых, нередко требуется пластика твердой мозговой оболочки, проверка надежности первоначальной работы с нею и пр.

Подобные операции проводятся и при осколочных пе реломах: черепа, когда костные осколки мозаично, плотно пригнанными друг к другу, уклаываются на тонкой, до 2—3 мм толщиной, площадке из протакрила.

При отсутствии отека мозга такие блоки сразу же укладываются в дефект черепа и фиксируются швами. В противном случае их оставляют в положении демпферных клапанов.

Многолоскутные операции, расчитанные на исключе. ние резекции кости, так же допускают использование описанного принципа. А необходимость в резекции кости че.

?епа перед хирургом возникает часто,'если лоскутная тре-анация черепа по тем или иным причинам сделана не над эпицентром патологического очага. В таких случаях мы Предлагаем выпиливать дополнительные костные лоскуты, выполняя затем, в зависимости от состояния мозга, клапанные операции. При этом обычно в положение клапана шреводится один из костных лоскутов, а другой фиксируется к черепу. При необходимости можно выпиливать бо icé двух костных лоскутов. Но к этому приходится прибегать редко.

Прямых противопоказаний к костесохраняющим one. рациям нет. Относительными могут быть только две штуации: тяжелая черепно-мозговая травма с крайне сом. штельным исходом, когда может-теряться смысл в произ. зодстве костесохраняющих операций; массивное инфицирование черепно:мозговой раны.

Реконструктивные ■ операции отличаются простотой и ¡анимают обычно 20—30 минут времени. Проводятся они >оычно под местным обезполиванием. Но они имеют важ-юйшее значение; т. к. позволяют проводить повторные ревизии оболочечных пространств и мозга вскоре за пер-юй операцией, что непосредственно сказывается в повы-иснии "качества лечения больных.

При лечении черепно-мозговой травмы выполнено 133 60 ирод.*) клапанных костесохраняющих операций, 75 34,1 проц.) одномоментных или без клапанного механизма костесохраняющих операций, включая репозицию пов >еждеиных костей (6 случаев). Иначе говоря, в 209 (94,1 фэц.) случаях произведены костесохраняющие операции ¡ только в 13 (5,9 проц.) случаях осуществлены резекционные трепанации черепа.

За регрессом отека мозга до реконструктивных one. >аций проводится визуально-мануальное и краниографи-:еское слежение. Исследования показали, что к концу 4 едели отек и набухание мозга регрессирует в 75,9 проц-лучаев. Поэтому основное число реконструктивных опе-аций произведено через три.четыре недели после первого ирургического вмешательства.

Внутричерепные гематомы

При хирургическом лечении травматической ком рессии головного мозга неукоснительно соблюдались * тыре ведущих принципа: проведение всех этапов хирург ческого лечения в период первой же госпитализации бол ных в клинику, проведение во всех случаях костесохр няющих операций, только при крайних обстоятельств; применять резекционную трепанацию черела, в кратча шие сроки принимать решение о необходимости хирург ческого вмешательства.

Резекционные трепанции черепа целесообразно и пользовать при таких крайних ситуациях, как массивн< инфицирование черепно-мозговой раны, черепно-мозгов; травма в стадии терминальной декомпенскации.

Из 136 больных с внутричерепными гематомами 1£ оперированы. Один больной умер при госпитализаци Острых гематом было 106 (78 проц.), подострых — ] (13,2 проц.) и хронических — 12 (8,8 проц.). 107 (79 проц.) больных оперировано в первые же часы после п ступления в клинику. В 30 случаях использована ИДИ; В диагностике гематом использовалась эхоэнцефалогр фия, ангиография, а так же метод трефинации. Приче антиографические исследования применены только в 2 ироц. случаев. Этот метод несколько шире применялся диагностике других форм компрессии головного мозга

В 59 (26.5 проц.) случаях проведены костно-пласт ческие краниотомии без фиксирования костного лоскут е 13 (5,9 проц.) — многолоскутная краниотомия, в 1 (7,2 проц.) — блочная костно-пластическая краниотом! без фиксирования костного блока, в 19 (8,6 проц). -блочная костно-пластическая краниотомия, в 23 (10 проц.) — традиционная костно-пластическая трепанация, 1 (0,4 проц.) случае осуществлена репозиция вдавленно] перелома с удалением эпидуральной гематомы и в 4 (1.8 проц.) — резекционная трепенация по жизненны поазаниям. Реконструктивные операции проводились I ранее 10 дней после первой операции и в болыяинстз случаев они выполнены к концу 4 недели или через меся;

Осколочные переломы черепа

В связи с гем, что в литературе широкое распространение получили термины осколочные и оскольчатые переломы, возникает необходимость их уточнения. Материальной единицей так называемых оскольчатых переломов является костный осколок (фрагмент). По словарно-смы-словому значению или толкованию (Ожегов С. И., 1973 и др.) в этой связи правильнее бует выражение: осколочный перелом черепа.

В военно-медицинской, особенно, литературе так же существует термин «осколочный перелом». Этот термин и обусловливает существование вышеозначенных двух понятий осколочного и оскольчатого переломов. Между тем, под таким осколочным переломом следует подразумевать герелом вследствие повреждения костей, например, металлическим осколко:-! мины или артиллерийского снаряда. Поэтому и возникла терминологическая путаница. Устранить ее легко можно заменой термина военно-медицинского значения «осколочный перелом» термином «осколочное повреждение» или «осколочное ранение-»-

Стремление сохранить больным собственные кости и при леченин осколочных переломов черепа привело к тому, что началась дальнейшая универсализации разработанных до этого костесохраняющих операций.

Так- созданы блочные костесохраняющие операции, которые применены при лечении, 60 больныах с различными осколочными переломами черепа. Это были вдавленные, дырчатые, собственно осколочные переломы черепа.

Из 60 больных костесохраняющие операции выполнены у 51- При леченин этих больных у 20 — произведены блочные костно пластические краниотомии по клапанному механизму, у 25 — блочные костно-пластнческие кранио-шш с фиксирование блоков к черепу швами, у 6 — репозиции костных осколков и у 9 больных осуществлены ре. зекциовные трепанции черепа.

Всего больных с осколочными переломами было 62. Один больной с экстракраниальным смещением костных осколков (выдавленный, по пашей терминологии, осколочный перелом) с размозжением головного мозга умер

в приемном покое. В одном случае вдавленный перелом с внедрением костных фрагментов в полость черепа менее толщины кости располагался над сагиттальным синусом и хирургического лечения не требовал.

Итак, больных с вдавленными переломами было 44, с дырчатыми переломами — 6, с собственно осколочными переломами, когда костные осколки по отношению черепа занимают нейтральное положение, т. е., нет их смещения ни в полость черепа, ни экстракраниально, было 11.

Как уже отмечалось, у 1 больного костные осколки были смещены, вследствие особой тяжести травмы, экстракраниально.

Осколочные переломы в 14 наблюдениях сочетались с эпидуральными гематомами, в 14 — с субдуральными, в 8 — с внутримозговыми, в 4—с множественными гематомами.

Вдавленные переломы черепа

В структуре черепно-мозговой травмы с компрессией головного мозга вдавленные переломы составили 44 (20 проц.) случаев. Из них 23 вдавленных перелома сочетались с хирургически значимыми очагами ушиба (11 наблюдений) и с гематомами (12 наблюдений). Эпидураль-ных гематом было 5, субдуральных—5 и внутрикозговы/ гематом было 2. У остальных 20 больных только сами вдавленные переломы явились причиной компрессии головного мозга. В одном случае вдавленный перелом распо. лагался над верхним сагиттальным синусом и патологи, ческого воздействия сам по себе на головной мозг не оказывал.

В 84 проц. наблюдений вдавленные переломы были открытыми, в 16 проц. — закрытыми. Вдавленные переломы были проникающими у 54,5 проц. и непроникающими — у 29, 5 проц. больных. В 17 (38,6 проц.) наблюдени. ях вдавленные переломы сопровождались субарахнои-дальными кровоизлияниями.

По локализации 3 вдавленных перелома были параба-зальными, остальные — конвекситальными.

Травматический шок зарегистрирован у 13 (29,5

проц.) больных. Хирургическая тактика лечения вдавленных переломов зависела от тяжести ушиба головного моз. га, локализации, площади и глубины внедрения их в полость черепа, инфицированности черепно-мозговой раны, наличия сопутствующих гематом, очагов деструкции, ушиба и пр.

При хирургическом лечении вдавленных переломов (43 наблюдения) осуществлены 7 больным костно-пласти ческие краниотомии блоком по клапанному механизму, 21 — блочная костно-пластическая краниотомия с фиксированием блока к черепу, 6 — репозиций вдавленных переломов и 9 — резекционных трепанаций черепа. Вс3 вдавленные переломы оперированы в первые 2—4 часа-

Реконструктивные операции после 7 блочных операций с клапанным механизмом осуществлены в первые две-три недели послеоперационного периода.

В 14 случаях вдавленные переломы были инфицированными. Поэтому местно применялись порошки антибиотиков (канамицина по 1 млн. ЕД или мономицина по 1 гр.). При необходимости раны дренировались.

При лечении вдавленных переломов черепа 5 больных умерли вследствие внутричерепных и соматических осложнений. Летальность, следовательно, составила 11,4 проц.

Дырчатые переломы черепа

Дырчатые переломы — это вариант осколочного пере, лома. Но дырчатые переломы обычно требуют тщательной ревизии вещества мозга, т. к. по механизму травмы они обусловливают глубокое внедрение костных осколков и других инородных тел в головной мозг.

В этом отношении особую опасность представляют осколочные и огнестрельные ранения.

Другая отличительная черта дырчатых ■ переломов заключается в том; что-костшлё'осколки у них приму-щеесгвенно мелкие-Дырчатые переломы обычно обусловливают деструкцию мозга, а вслед за этим развивается часто и отек головного мозга. Поэтому при лечении тако. го -рода осколочных перелмов показаны костесохраняю-щие операции ;по клапанному механизму-

Хирургическое лечение получили - 6 больных с дыр. чатыми-переломами черепа. В 4-х случаях дырчатые -перелома-обусловили внугримОзгбвую гематому и в-2 — множественные, т. е. сочетание внутримозгО^ой и субду-ральной- Во всех наблюдениях были деструкции мозга. Все дырча-Гйе -переломьгбыЛи проникающими.

При ;их лечении -у 3 больных применены блочные костнопластические краниотомии по клапанному механизму -и3—блочнйе костнопластические краниотомии с фиксированием блока к череду.

Рекоеструктивные операции проведены у 1 больного через 2 недели, и ;у 2 —через 15 и 19 Дней'после первой операции.

Во всех случаях операционные раны тщательно промывались -растворами ^антиСёптяков и присыпались порошком антибиотиков (чаще применялся канамицин в дозе 1 млн ЕД)1 Всё больные оперированы в первые 2 — 4 часа после поступления в'клинику.-

Собственно ;оскойоЧНые -переломы

Собственно осколочные переломы черепа являются следствием ^наиболее тяжелой чёрёНно-мозговой травмы и по тяжести травмы занимают второе место после перело. мов черепа с экстракраниальным смещением костных ос колков: I

Но надо заметить,-что иногда и легкая черепно-мозговая травма может приЁести • к собственно • осколочному перелому. Это те случаи, когда кости черепа у данного конкретно больного Отличаются повышенной хрупкостью.

При собственно осколочных перелмах черепа проти-юдействующие гидродинамические силы и возвратное вижение всего головного мозга «выбивают» первоначаль. ю внедренный участок перелома в полость черепа под шгкие покровы черепа. В отдельных случаях осколочный ¡ерелом может быть вытолкнут экстракраниально, т- е. шетолько тяжела травма. Это и есть выдавленный пере-гом черепа. При крайне мощном воздействии кинетичес. ;ой энергии осколочный перелом вместе с размозженным ¡еществом мозга может оказаться вовсе за пределами го-ювы Оба последних вида травмы являются абсолютно '.мертельными.

Лечение получили 12 больных с собственно осколоч-шми переломами. Из них один больной с выдавленным юреломом черепа умер в приемном покое- У оставшихся И больных осколочные переломы сочетались с внутри-юрепными гематомами (2 — эпидуральных, 8—субдураль.

и 1—внутримозговая гематома).

У 1 больного был ушиб головного мозга легкий, у 2— :редний тяжести и у 8 больных были тяжелые ушибы го-ювного мозга. Причем у больного с легким ушибом го-овного мозга на операции кости черепа буквально кроши-тись. Все больные оперированы в первые 2—4 часа пос. ш поступления в клинику. У 10 больных проведены блоч. тые костно пластические краниотомии по клапанному механизму и у 1—блочная костно-пластическая краниотомия с фиксирование блока к черепу.

Реконструктивные операции проведены по истечении 3-х недель 2 больным, через 4 недели — 1 больному, че. >ез 1 месяц — 3, через 1,5 месяца — 3 и через 2 месяца

— 1 больному.

Летальный исход наступил у 4 больных вследствие эазвития дисклокационного синдрома.

Линейные переломы черепа

Хирургия линейных переломов черепа с появлением ;остесохраняющих операций обрела особенности, повыша. ощие эффективность лечения.

Закрытые линейные переломы, если при них нет тра магической компрессии мозга каким-либо фактором, хи ургическому лечению не подлежат.

Однако линейные переломы часто сопровождают! внутричерепными осложнениями. Только одних эпид ральных гематом обусловливают линейные переломы более, чем 50 проц. случаев (по данным Ромоданова А- Г 1978).

Исследования по этому разделу основаны на изучеш целенаправленно накопленных 77 случаев линейных пер ломов черепа, все из которых обусловливали компрееси головного мозга. В 35 наблюдениях линейные перелом сочетались с внутричерепными гематомами, в 27 — с очаг ми деструкций, в 8—с гидромами, в 14 — очагами ушиба в 3 — пневмоцефалией. У всех 3 больных с пневмоцеф лией консервативное лечение дало положительный эффе! и поэтому хирургическое лечение получили 74 больны В 21 случае линейные переломы на черепе были справ а в 42—слева, У 3 больных линейные переломы лркал; зовались над верхним сагиттальным синусом поперечно у 1 больного был линейный перелом затылочной кост) У 6 больных линейные переломы переходили на передню черепную ямку, у 5 — на среднюю и у 1 больного лннс] ный перелом переходил на заднюю черепную ямку.

В 7 случаях отмечен ушиб головного мозга легко степени, в 52—средней тяжести и в 18—тяжелый уши головного мозга.

С'1крытие линейные переломы были'в 27,3 проц. слу чаев и при этом у 4 больных линейные переломы был проникающими. У 72,7 проц. больных переломы был закрытыми.

Костесохраняющие операции применены у 70 больны: Костнопластическая краниотомия п0 клапанному мех; иизму использована при лечении 32 больных, многолос кутили краниотомия. — у 14 больных, костно-нластическа трепанация черепа — у 24 и резекционная трепанация -у 4 больных.

Реконструктивные операции при хирургических вмешательствах го клапанному механизму проводились через различные сроки.

К концу .месяца после первой операции проведено основное число реконструктивных операций (36 наблюдений). У остальных 17 больных эти операции осуществлены в более поздние сроки. В ряде случае линейные пере, ломы закреплялись чрескостными швами.

В 2 случаях имелось гнойное осложнение черепно-мозговой раны. Эти осложнения купированы массивными дозами антибиотиков.

Летальный исход наступил у 7 больных вследствие внутричерепных и соматических осложнений.

Гнойные свищи в области черепно-мозговых ран

Гнойные свищи с ограниченным перифокальным поражением костей по типу остеомиелита наблюдались в 13 случаям. Исследования показали, что в ряде случаев и при лечении этой патологии, имеется возможность сохранить больным собственный костный покров, т.е. обходиться без резекционной трепанации черепа. Для этого, после выкра. нгзния кожно-мышечного лоскута с соответствующей его хирургической обработкой, на черепе рядом со свищом накладывается фрезезое отверстие и от него через свищ ламинэктомом проводится канал до 7мм шириной. При необходимости аналогичный канал проводится поперечно первому. Так происходит ликвидация свища. При этом местно применяются антибиотики.

Борьба с раневой инфекцией ведется затем и периодическим промыванием области операции антисептиками череп оставленную в ране силиконовую с боковыми отверстиями трубку.

Описанным выше методом лечения у 11 больных достигнуто полное выздоровление. В отдаленном периоде каналы на черепе замещаются регенерирующейся костной тканью.

В 2 случаях возникла необходимость ревизии оболо-чечных пространств и мозга в связи с появлением очаговой неврологической симптоматики, углублением общемозговых нарушений. При этом удалены очаги гнойного размягчения мозга- В обоих случаях проведены резекционные трепанации черепа. В последующем обоим больным проведена костная аллопластика, в период их первичного же пребывания в стационаре.

Некоторые вопросы послеоперационного консервативного лечения

Гндратационно-дегидратационное дренирование

Наша консервативная тактика лечения преследует одну главную цель; не допускать резких патофизиологических и нейродинамических, а так же иных колебаний посттравматических изменений в полости черепа помня, что все они представляют собой защитную реакцию головного мозга и организма в целом.

Исходя из этого считаем, что применяя медикаментозные средства, следует проводить лишь коррекцию изменений, не позволяя пользоваться одновременно массой этих средств; не проводить только дегидратационную терапию, а осуществлять гидратационно-дегидратационный дренаж, но с некоторым превалированием гидратационной части лечения; резко ограничить при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы люмбальные пункции и связанные с ними лечебные и диагностические манипуляции-

Кроме того, в комплекс лечебных мероприятий включали рациональную гипотермию мозга. Ее эффективность обнаруживается в основном при страдании верхних отделов ствола головного мозга, и в том числе гипоталамичес-кой области. Поэтому и разработана ингракраниальная трансвентрикулярная гипотермия, суть которой заключается в проведении охлажденного инфузата через желудочковую систему мозга.

Систему для интракарииальной трансвентрикуляриой гипотермии (ИТГ) можно собрать в любой больнице. Ее работа основана на законе сообщающихся сосудов. Система состоит из резервуара с охладителем, двух градуированных сосудов из стекла объемом по 250 мл, жидкостных термометров и биологически инертных эластических трубок. В качестве инфузага служит физиологический раствор, который в процессе гипотермии смешивается с ликвором. Сосуды заливаются до половины объема инфу-затом. Инфузат по трубкам и канюлям через фрезевые отверстия в точках Кохера, передние рога боковых желудочков и третий желудочек мозга возвращается в сосуды, циркулируя то в одном, то в другом направлениях. Скорость циркуляции — 80 — 100 капель в минуту. Температура инфузага и ликвора на выходе поддерживается в пределах 22—26 град С. Для этого скорость циркуляции может меняться. При необходимости подключается ней-ровегетативная блокада (гипертермия, высокое артериальное давление).

Конечно лее при заводском изготовлении система ИТГ будет неизмеримо совершенней, т. к. она будет оснащена охлаждающим устройством, регуляторами температуры, электронными термометрами, термодатчиками, которые могут быть введены в полость черепа.

Концепция всеэтапного или полного хирургического лечение черепно-мозговой травмы в период первичного пребывания больных в стационаре

Опыт лечения черепно-мозговой травмы с выполнением всех этапов хирургической помощи, т. е. операция в остром периоде травмы, возмолшые промежуточные хирургические вмешательства, краниопластика, в период пер. вой же госпитализации определил существенные преимущества избранной тактики.

Эта тактика основана на пересмотре сроков второго этапа хирургического лечения — краниопластики, а так

нее использование костесохраняющих операций.

Кранипластика производится в три '-<тапа: первичная, ранняя в сроки 1—5 недель и поздняя краниолластика в сроки 1,5—3 месяца с момента первого хирргического вмешательства.

Создана и практически применяется концепция — не выписывать больных из стационара без полного их лечения с проведением всех этапов хирургического лечения в период одной и той же госпитализации с применением адекватной консервативной к тому же терапии.

При таком лечении в послеоперационном периоде (посттравматическом) выделяются 5 типов клинического течения: положительный тип с быстрым нарастанием положительной динамики клинических проявлений и выздоровлением больных (31 проц. случаев), замедленный поло жительный тип (19 проц.) случаев), ремиттирующий тип (21 проц. случаев), стационарный тип без заметных ун. дуляций состояния больных (20 проц- случаев) и отрицательный тип с неуклонным ухудшением клинических про. явлений, который встречается в 9 проц. случаев.

Выводы

1. Впервые разработан комплекс универсальных кос-тесохраняющих операций для черепно-мозговой хирургии с использованием механизма демпферных клапанов. Разработаны костно-нластические краниотомии по клапанному механизму, многолоскутная краниотомия, блочная костнопластическая краниотомия по клапанному механизму, блочная костно-пластическая краниотомия с фиксировав нием блока к черепу. В 94,1 проц. случаях больные получили хирургическое лечение посредством котесохраняю-щих операций.

2. Создана и внедрена в практику концепция о прове-лечения всех этапов хирургического лечения в период первичного пребывания больных в стационаре, основанная на костесохраняющих операциях.

3. Разработан метод канальцевой диагностики интра-краниальной патологии.

4. Доказана целесообразность преимущественной гипотермии оральных отделов ствола и гипоталамической области и предложена новая методика интракраниальной грансвентрикулярной гипотермии головного мозга.

5. Предложено для комплексного лечения черепно-мозговой травмы гидратационно-дегидратационное дренирование. Даны некоторые рекомендации по стандартизации применения медикаментов, в том числе и в условиях медицины катастроф.

6. Выделены новые типы клинического течения послеоперационного (посттравматического) периода по использовании новых методов хирургического лечения:

а) Положительный тип клинического течения (быстрое восстановления здоровья в 31 проц. случаев),

б) Замедленно-положительный тип (19 проц. больных),

в) Ремитгирующий тип (21 проц. больных).

г) Стационарный тип (клинический тип без заметны^: ундуляций неврологического статуса и общего состояния в 20 проц. случаях),

д) Отрицательный тип клинического течения (углубляющаяся отрицательная динамика в неврологическом статусе и общем состоянии в 0 проц- случаях).

8. Костесохраняющая хирургия при лечении черепно-мозговой травмы с компрессией головного мозга позволи. ла увеличить число полностью трудоспособных на 5 проц., снизить общую инвалидность на 5 проц., а при лечении осколочных переломов—на 29,7 проц.

За счет сокращения в основном поликлинического периода лечения в 2 раза сокращены общие сроки лечения больных. 35 проц. больных возвращаются к труду после лечения на больничном листе или же после продления его по линии ВТЭК, что в 4 раза превышает это число больных, лечившихся без коетесохраняющих операций.

Послеоперационная летальность составила 21,1 проц

СПИСОК РАБОТ,

опубликованных по теме диссертации

1. Рыбаков Г. Ф. Клинико-злектрофизиологическая характеристика отдаленных последствий вдавленных пе реломов черепа- — В кн.: Реабилитация инвалидов Вели ной Отечественной войны с поздними осложнениями бое вых травм и заболеваний. Горький, 1979, с. 73—77.

2- Рыбаков Г. Ф. Новый способ лечения новорожден денных с вдавленными переломами и вдавлениями черепг вследствие родовой черепно-мозговой травмы. — В кн.

Атуальные вопросы неврологии и нейрохирургии новорож денных. Новокузнецк, 1980, с. 61—63.

3- Рыбаков Г. Ф.. Бояндина Т. В- Особенности родовой черепно-мозговой травмы с нарушениями формы и конфи гурации черепа. — В кн.: XXVI итоговая научная конфе' ренция мединститута. Тезисы докладов. Семипалатинск

1984, с. 72.

4- Рыбаков Г. Ф., Дюсембаев А. А. Лечение вдавлен ных переломов черепа. — Ж. Вопросы нехрорирургии

1985, № 6, с. 31 — 33.

5. Балгабеков К- И. Рыбаков Г. Ф. и др, Лечение со четанных травм черепа головного мозга и опорно-двига' тельного аппарата. — Ж. Здравоохранение Казахстана

1986, № 5, с. 58—606. Рыбаков Г. Ф. Размеры оперативных доступов пр!

черепно-мозговых операциях. — В кн.: Итоговая сессш и конференция молодых ученых. Тезисы докладов. Про копьевск, 1987, с. 16.

7. Рыбаков Г. Ф- Хирургическое лечение гнойных сви щей на черепе. — В кн.: Лечение больных с гнойно- сеп тическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1987, с 14—16.

8. Рыбаков Г. Ф-, Лексин Е. Н- Ускорение социально-педагогической реадаптации учащихся с применением новых методов хирургического лечения черепно-мозговой травмы. — Методические рекомендации. Саранск, 1988, 13 с.

9. Рыбаков Г- Ф. Способ внутрижелудочковой гипотермии головного мозга. Ж. Клиническая хирургия. Киев, 1988, № 12, с- 59—60.

10. Рыбаков Г- Ф. Клапанная косто-пластическая краниотомия в лечении черепно-мозговой травмы. — В кн.: IV Всесоюзный съезд нехрохирургов. М., 1988, с. 87 — 88.

11. Рыбаков Г- Ф., Лексин Е. Н. Симптомы и синдромы нервно-психических заболеваний и расстройств. — Меторические рекомендации. Саранск, 1988, 83 с.

12. Рыбаков Г- Ф. Многолоскутная костно-пластичес-кая трепанация черепа. — Ж. Клиническая хирургия. Киев, 1989, № 12, с. 55.

1 3. Рыбаков Г. Ф-, Лекстг Е. Н. Медико-генетическое изучение детей со стойкими дефектами нервпо-психичес" кой системы. — Методические рекомендации. Саранск, 1988,19 с.

14. Рыбаков Г. Ф. Костссохраняющая хирургия в черепно-мозговой травме. Методические рекомендации-Орел. 1989. 6 с.

15. Рыбаков Г, Ф. Костесохраняющие операции в ле- . чении черепно-мозговой травмы. — В кн.: Медицина катя стросЬ. Материалы международной конференции. М.. 1090* с. 34016. Рыбаков Г. Ф. Канальцевая диагностика интра-

краниальной патологии. — Ж- Клиническая хирургия. Киев, 1991, № 3, с. 74—75.

17. Рыбаков Г. Ф. Венец всего живого. — Учебное госсбне. Владикавказ, 1992, 52 с.

18. Рыбаков Г- Ф. Черепно-мозговая травма (клиника-диагностика, лечение). — Монография. Вологда, 1992, 189 с. ,