Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой

Аникеев, Николай Владимирович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аникеев, Николай Владимирович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой

—

На правах рукописи

АНИКЕЕВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С КРАНИО-ФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068299

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова» на базе лечебно-профилактических учреждений и станций скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга и Сыктывкара

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович доктор медицинских наук Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

сЯГ

2007 г. в « » час на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

/у 0 е/

Автореферат разослан «____»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Интерес к сочетанной и множественной травме существенно возрос за последние 10-15 лет в связи с очевидной и неуклонной тенденцией увеличения числа пострадавших и летальных исходов при ней. На политравму приходится большая часть повреждений и одной из ее составляющих примерно в 70% наблюдений является черепно-мозговая травма (Лебедев В.В. и соавт., 2001; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Берснев В.П. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Wilder R., 1984; Feliciano D.V. et al., 1996; Manon D.W., 1999).

Анатомическая близость мозгового и лицевого черепа предопределяет значительную частоту одновременного повреждения лица и головного мозга. Приблизительно треть сочетанной ЧМТ сопровождается повреждениями лицевого скелета, и число таких травм также постоянно растет. Статистика кранио-фациальных повреждений в полной мере соответствует основным тенденциям современной травматологии и нейрохирургии (Шаргородский А.Г., 1980, 2004; Данилевич М.О., 1996; Берснев В.П. и соавт. 2000; Еолчиян С.А. и соавт., 2002; Власов А.М., 2003; Харитонов Д.Ю., Афанасьев АЛ., 2004; Лимберг А.А., 2004; Головко К.П. и соавт., 2006; Stassen F., Kerawala G., 1999; Thomas D.W., Hill C.M., 1999).

Это определяет безусловную актуальность и значимость вопросов изучения особенностей клиники, диагностики, комплексного лечения и организации медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой (КФТ). Современное здравоохранение как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время все большее внимание уделяет организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых ресурсов -(Щепин О.П.,

1991; Линденбратен А.Л. и соавт., 1996; Филатов В.Б., 2001; ОопаЬесНап А., 1988; \Vray КР. е1 а1., 1995).

Цель и задачи исследования

Цель исследования - совершенствование медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на основе изучения клинико-статистической характеристики таких повреждений, особенностей лечебной тактики и системы организации их лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Осуществить анализ основных клинико-статистических показателей кранио-фациальной травмы в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре.

2. Изучить организацию и качество медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах в городах с разной численностью населения.

3. Уточнить особенности клинического течения кранио-фациальной травмы в зависимости от зоны повреждения лицевого скелета.

4. Предложить научно обоснованные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с кранио-фациальной травмой на различных этапах лечения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. АЛ. Поленова, государственный регистрационный № 0120.0602676, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ основных показателей клинико-статистической характеристики кранио-фациальной травмы в городах с разной численностью населения.

Впервые осуществлен анализ основных показателей медицинской помощи, в том числе интегрированной оценки качества диагностики и лечения, пострадавшим с кранио-фациальной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.

Впервые описаны клинические варианты синдрома взаимного отягощения при черепно-мозговой травме с ушибом головного мозга различной тяжести и повреждениях лицевого скелета в зависимости от травмы той или иной лицевой зоны, нуждающиеся в дифференцированной коррекции.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с кранио-фациальной травмой на догоспитальном этапе, учитывающий механизм травмы и место приложения травмирующего агента, наличие эпизодов утраты сознания и амнезии, данные трехпальцевой пробы, а также компенсированность состояния пострадавшего.

Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга в зависимости от зоны травмы лицевого скелета позволяет проводить своевременную медикаментозную коррекцию развития того или иного синдрома.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой, предназначенные для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ основных клиника-статистических показателей при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре свидетельствует о схожести ряда параметров в обоих городах. Однако в Санкт-Петербурге доля лиц с нарушением сознания, тяжелым ушибом головного мозга и значительным числом поврежденных анатомических областей более существенна и разница статистически достоверна, что свидетельствуют о массивности и тяжести сочетанных повреждений, которые возникают при политравме в мегаполисе.

наблюдается лобно-базально-полюсной синдром, средней лицевой зоны -гипотензионно-цефалгический синдром и нижней зоны лица - синдром психосоматической дезадаптации.

3. Основные показатели медицинской помощи на различных этапах, включая интегрированную оценку качества диагностики и лечения, свидетельствует о наличии в обоих городах существенного резерва для улучшения догоспитальной помощи этой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу Коми республиканской больницы, городской больницы Эжвинского района Сыктывкара, Коми республиканской детской больницы и городской станции скорой медицинской помощи Сыктывкара, в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской академии последипломного образования и кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Сыктывкарского филиала Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (СПб., 2006), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в которых описаны основные показатели медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на различных этапах лечения в городах с разной численностью населения, результаты интегрированной оценки качества диагностики и лечения, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской услуги этой категории больных.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописи. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 168 отечественных и 99 зарубежных источников. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, содержит 24 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

База, методика и организация исследования

Исследование спланировано и проведено в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, изучены случаи кранио-фациапьной травмы, имевшие место на протяжении 2004 г. в двух городах - Санкт-Петербурге и Сыктывкаре, и на протяжении 2005 г. - Сыктывкаре.

Базой для проведения исследования были выбраны два типичных города России, один из которых мегаполис с населением 4,6 млн., а другой -столица Коми республики, в которой проживают 244,2 тыс. человек. Эти города имеют как различия, так и общие черты.

Проведенное исследование являлось комплексным, и в нем использованы различные методики, в том числе клинические, клинико-статистические и метод комплексного социально-гигиенического анализа полученных результатов. С помощью методов клинической и экспертной оценки уточнены современные подходы к диагностике и лечению пациентов с КФТ.

Предметом исследования являлись вопросы клиники, диагностики, организации и качества оказания медицинской помощи этой категории пострадавших. За основу было принято определение качества медицинской помощи, предложенное A. Donabedian (1980) и принятое Всемирной организацией здравоохранения. В этом определении под понятием качества медицинской помощи или услуги подразумевается совокупность свойств или характеристик этой услуги, за счет которых удовлетворяются обусловленные или предполагаемые потребности.

Объектами исследования, в соответствии с выдвинутой целью, стали лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Санкт-Петербурга и Сыктывкара, оказывающие медицинскую помощь больным с КФТ, и система организации лечения этих пациентов в целом, а также случаи диагностики и лечения этой патологии.

Работа проводилась по двум основным направлениям:

1) медико-клиническому, включающему изучение вопросов клиники, диагностики и экспертизу конкретных случаев оказания помощи пациентам с КФТ;

2) медико-организационному, которое предусматривало анализ структуры нейрохирургической и других служб, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре, а также разработку научно обоснованных мероприятий по совершенствованию деятельности этих служб.

Исследование было проведено в несколько этапов. На первом из них были разработаны схема исследования, его программа, цель и задачи, а также методика сбора первичной информации. На втором этапе осуществляли сбор первичной информации, ее кодирование и подготовку к статистической обработке. Третий этап заключался в статистической обработке полученного материала. И на последнем, четвертом этапе были проведены анализ и оформление результатов исследования.

Программа комплексного социально-гигиенического и клинико-статистического исследования по совершенствованию служб и повышению качества хирургической помощи больным с КФТ в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре состояла из трех разделов.

Первый раздел программы «Анализ системы медицинской помощи больным с кранио-фациальной травмой в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре» включал изучение сложившейся системы оказания медицинской помощи больным с этой патологией, выявление дефектов, а также оценку качества диагностики и лечения. Второй раздел программы «Изучение клинико-статистической характеристики и уточнение особенностей клинического течения кранио-фациальной травмы» подразумевал получение данных о распространенности, госпитализированной заболеваемости и смертности, а также особенностях клинических проявлений поражения головного мозга и лицевого скелета при КФТ. Третий раздел «Разработка мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой» предусматривал научное обоснование разносторонних мероприятий по улучшению оказания медицинской услуги пострадавшим с КФТ.

Данные из медицинских карт скорой медицинской помощи (СМП), историй болезни, операционных журналов и судебно-медицинских протоколов вскрытия выкопировывали в специально разработанные формы. При оценке качества нейрохирургической помощи использовался экспертный метод, в том числе интегрированная оценка качества (ИОК) догоспитальной и госпитальной помощи.

ИОК, оказанной персоналом СМП, проводили с учетом существующего протокола действий при травматическом шоке на догоспитальном этапе (Михайлов Ю.М., Сингаевский А.Б., 2001) и рекомендациями по СМП в отделениях экстренной помощи стационаров (Мирошниченко А.Г. и соавт., 2005). ИОК разработана В.Ф. Чавпецовым и соавт. (1987). В последствии эта методика была эффективно адаптирована к

оценке качества медицинской помощи пациентам с нейрохирургической патологией, в том числе при сочетанной и множественной ЧМТ, сотрудниками РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Могучая О.В. и соавт., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Щедренок В.В. и соавт., 2006).

Схема ИОК медицинской помощи пострадавшему с КФТ включала экспертизу внебольничной и стационарной помощи по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности. Анализировали качество и полноту сбора информации, правильность и обоснованность диагноза, соответствие лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, своевременность хирургического вмешательства.

Карты вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с КФТ были подвергнуты выкипировке на всех подстанциях СМП Санкт-Петербурга (24) и Сыктывкара (2) с последующей идентификацией пострадавших по 28 ЛПУ Санкт-Петербурга и 3 ЛПУ Сыктывкара.

Число пострадавших с КФТ за 2004 г. составило 1684 в Санкт-Петербурге и 115 - в Сыктывкаре. Кроме того, с целью уточнения клинико-диагностических особенностей проведен анализ результатов комплексного клинического обследования и лечения 132 больных с КФТ, которые были госпитализированы в ЛПУ Сыктывкара в 2005 г. Общий объем материала, с учетом того, что на одного пациента данные могли быть получены в 2 - 3 учреждениях, составил 3495 единиц наблюдения.

На каждого пациента заполняли «Карту больного с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой», которая служила основанием для занесения данных в специально разработанную электронную таблицу в программе баз данных Microsoft Excel — 7,0. Достоверность различий полученных результатов лечения в группах больных оценивали путем сравнения расчетного и табличного критерия Стьюдента. Статистическую обработку материала проводили на основе рабочих группировочных таблиц

на ПК с применением стандартного пакета прикладных программ методами параметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Основные клинико-статистические показатели КФТ в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре представлены в табл. 1. Их сравнительный анализ свидетельствует о схожести многих параметров в обоих городах.

Таблица 1

Основные клинико-статистические показатели КФТ в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре

Показатели Санкт-Петербург Сыктывкар

Доля КФТ среди СЧМТ 29,5% 34,8%

Распространенность КФТ 3,7о/ооо 4,7о/ооо

Доля лиц мужского пола 79,3% 77,4%

Доля лиц до 40 лет 49,6% 49,6%

Механизм травмы - избиение 53,0% 73,9%

Наличие травматического шока 18,5% 5,7%

Утрата сознания до сопора и комы 10,0% 4,7%

Повреждение 3-х и более областей 20,1% 8,7%

Доминирующая — травма головы 89,3% 93,0%

Ушиб головного мозга тяжелой ст. 24,9% 13,0%

Гравма верхней зоны лица 5,0% 5,2%

Гравма средней зоны лица 49,3% 65,3%

Гравма нижней зоны лица 18,7% 21,7%

Это касается удельного веса КФТ среди сочетанных повреждений, доли лиц мужского пола, молодого и среднего возраста среди пострадавших, а также наиболее часто встречающегося механизма травмы в виде избиения. Изолированное повреждение верхней, средней и нижней зон лица наблюдалось среди пострадавших в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре почти с

одинаковой частотой. В обоих городах превалировало повреждение средней зоны лица (соответственно 49,3% и 65,3%).

Расхождение в распространенности КФТ можно объяснить различным возрастным составом обоих городов в виде преобладания лиц молодого возраста в Сыктывкаре, однако при статистической обработке различие этих параметров оказалось недостоверным (р > 0,05).

Анализ ряда клинико-статистических показателей, таких как доля лиц с нарушением сознания, тяжелой ЧМТ и число поврежденных анатомических областей, имевших место среди пострадавших в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре, свидетельствуют о более массивных и тяжелых сочетанных повреждениях, которые возникают при политравме в мегаполисе, характеризующимся напряженным ритмом жизни и работы.

Сравнительный анализ основных показателей качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в том числе ИОК диагностики и лечения, пострадавшим с КФТ в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре показал, что эти параметры в обоих городах не достигают высоких значений и они несколько предпочтительнее в Санкт-Петербурге (табл. 2). Представленные результаты свидетельствуют о наличии существенного резерва для улучшения догоспитальной помощи этой категории пострадавших.

Обращает на себя внимание, что в обоих городах дефекты диагностики КФТ, в частности повреждения костей лицевого скелета, довольно существенны и составляют 40,7% в Санкт-Петербурге и 38,6% в Сыктывкаре. В связи с тем, что в обоих городах значительна доля пострадавших с КФТ, которым догоспитальную помощь оказывают фельдшерские бригады, особое внимание следует обратить на их подготовку и обучение в плане диагностики и лечения при этом виде патологии. Для этих целей был разработан алгоритм работы с пациентами на догоспитальном этапе.

В первую очередь обращают особое внимание на механизм травмы и место приложения травмирующего агента.

Таблица 2

Основные показатели оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре

Показатели Санкт-Петербург Сыктывкар

Дефекты диагностики шока 23,6% 50,0%

Дефекты диагностики ЧМТ 21,1% 7,3%

Дефекты диагностики КФТ 40,7% 38,6%

Дефекты обезболивания 17,1% 60,0%

ИОК диагностики 0,83 0,71

ИОК лечения 0,86 0,82

При легкой ЧМТ удается выяснить наличие эпизода утраты сознания и амнезии определенного промежутка времени. Для диагностики повреждения нижней зоны лица имеет значение выявление нарушений прикуса и положительной трехпальцевой пробы. Объем лечения на догоспитальном этапе зависит от состояния пострадавшего, которое определяется при КФТ, прежде всего, степенью нарушения дыхания и сознания. Эти показатели и обуславливают степень компенсированное™ состояния.

Основные показатели оказания медицинской помощи на госпитальном этапе в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре (табл. 3) свидетельствуют о следующем. Профильность госпитализации в специализированные отделения оказалась выше в Сыктьткаре на 35,8%, а средний койко-день при КФТ в обоих городах практически идентичен.

Дополнительные методы диагностики (эхоэнцефалоскопия и КТ головного мозга и лицевого скелета) при ЧМТ и травме лица используются в обоих городах недостаточно и поэтому высока доля неполного

обследования головы как в Санкт-Петербурге (31,0%), так и Сыктывкаре (38,7%).

Таблица 3

Основные показатели оказания медицинской помощи на госпитальном этапе в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре

Показатели Санкт-Петербург Сыктывкар

Профильность госпитализации 52,9% 88,7%

Средний койко-день 12,1 ±0,1 11,9 ± 0,5

Использование эхоэнцефалоскопии 68,0% 50,9%

Применение КТ головного мозга 21,6% 21,7%

Неполное обследование головы 31,0% 38,7%

ИОК диагностики 0,90 0,91

ИОК лечения 0,94 0,94

Летальность 8,8% 3,8%

Доля предотвратимых смертей 15,1% 25,0%

ИОК диагностики и лечения достигает высоких и идентичных показателей. Имеет место существенная, более чем в два раза разница такого параметра как летальность, что обусловлено более тяжелой политравмой в мегаполисе (р < 0,01). Ежедневная работа с более сложными в лечебно-диагностическом плане пострадавшими позволяет приобрести высокие профессиональные навыки, за счет чего доля предотвратимых смертей в Санкт-Петербурге существенно ниже.

Простые расчеты, основанные на данных проведенного исследования, свидетельствуют о том, что 30-коечное отделение челюстно-лицевой травмы должно за год пролечить не менее 800 больных с КФТ. При показателе распространенности 3,7 - 4,7 случая на 10.000 человек, численность населения города, в котором следует создавать такое отделение, должна быть равна примерно 2 млн. В связи с этим нецелесообразно организовывать отделения для пациентов с КФТ в городах с меньшей численностью

населения. В то же время в мегаполисе, каким является Санкт-Петербург, с числом жителей более 4 млн. человек, оправдано наличие 60 коек для лечения таких больных.

Несмотря на различную оснащенность и кадровый состав ЛПУ, входящих в систему оказания медицинской помощи пострадавшим с КФТ, как в Санкт-Петербурге, так и в Сыктывкаре, количественное выражение качества медицинской услуги оказывалось на достаточно высоком уровне. Это было обусловлено в значительной мере различным по тяжести и массивности поражения контингентом больных.

При КФТ, как и при любых сочетанных и множественных повреждениях, нередко возникает синдром «взаимного отягощения». Взаимодействуя друг с другом, а также оказывая взаимное влияние, компоненты КФТ формируют несколько иную, отличную от базовых патологий клиническую картину. Анализ клинического течения у 87,5% пострадавших с повреждением верхней зоны лица позволил выявить лобно-базально-полюсной синдром, у 58,2% больных с повреждением средней зоны лица - гипотензионно-цефалгический синдром и у 52,6% пациентов с повреждением нижней зоны лица - синдром психосоматической дезадаптации. Выявленные клинические симптомокомплексы являются вариантами синдрома взаимного отягощения при кранио-фациальной травме. Они должны быть своевременно диагностированы и нуждаются в проведении соответствующей терапии.

Распределение больных с КФТ, госпитализированных в различные ЛПУ Санкт-Петербурга и Сыктывкара, которым были произведены хирургические вмешательства на различных зонах лица, представлено в табл. 4. Чаще всего были предприняты хирургические вмешательства на средней и нижней зоне лица.

В Санкт-Петербурге на верхней зоне лица из 438 пострадавших были оперированы 59 (13,5%) пациентов, причем у 34 (57,6%) больных вмешательство заключалось в обработке лобной пазухи и фиксации ее

стенок. Необходимо подчеркнуть, что в Сыктывкаре из 17 пострадавших, имевших повреждение верхней зоны лица, хирургическое пособие осуществлено только в 1 (5,9%) наблюдении.

Таблица 4

Распределение больных в Санкт-Петербурге (п = 720) и Сыктывкаре (п = 61) по хирургическому вмешательству на различных

зонах лица

Зона лицевого скелета Санкт-Петербург Сыктывкар

абс. % абс. %

Верхняя 5 0,7 - -

Средняя 368 51,1 19 31,2

Нижняя 257 35,7 36 59,0

Верхняя и средняя 21 2,9 1 1,6

Верхняя и нижняя 22 3,1 - -

Средняя и нижняя 36 5,0 5 8,2

Верхняя, средняя и нижняя 11 1,5 - -

Всего 720 100,0 61 100,0

Операций при повреждении средней зоны лица в Санкт-Петербурге было сделано почти в 1,5 раза больше, чем в Сыктывкаре (соответственно 60,5% и 41,0%). Они заключались в основном в репозиции костей носа, репозиции и фиксации скуловой кости, а также в репозиции и пластике нижней стенки глазницы.

Доля пострадавших, которым были предприняты хирургические вмешательства на нижней зоне лица, в Сыктывкаре была выше, чем в Санкт-Петербурге (соответственно 67,2% и 45,3%).

Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с КФТ схематично представлены на рис 1. Среди них следует выделить организационные, лечебно-диагностические и учебно-методические.

Рис 1. Схема мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой.

Учитывая частоту механизма КФТ в виде криминально-бытовой травмы (в Санкт-Петербурге 53,0% и Сыктывкаре 73,9%), одним из важнейших организационных мероприятий является профилактика этого вида травматизма. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения ИОК диагностики и лечения на различных этапах повседневной работы. Лечебно-диагностические мероприятия заключаются в использовании на догоспитальном этапе предложенного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с КФТ, а также в более широком, по показаниям и возможностям, проведении хирургических пособий при повреждении верхней зоны лица. Учебно-методические мероприятия предусматривают издание учебных пособий, обучение персонала СМП, особенно линейных фельдшерских бригад, а также

усовершенствование нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов по проблеме диагностики и комплексного лечения пострадавших с КФТ.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ основных клинико-статистических показателей при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре свидетельствует о схожести ряда параметров в обоих городах. Это касается распространенности повреждений головного мозга и лицевого скелета (соответственно 3,7 и 4,7 случая на 10.000 человек населения), удельного веса кранио-фациальной травмы среди сочетанных повреждений (29,5% и 34,8%), доли лиц мужского пола (79,3% и 77,4%), молодого и среднего возраста среди пострадавших (49,6% в обоих городах), а также наиболее часто встречающегося механизма травмы в виде избиения (53,0% и 73,9%).

2. В Санкт-Петербурге по сравнению с Сыктывкаром доля лиц с нарушением сознания (соответственно 10,0% и 4,7%), тяжелым ушибом головного мозга (24,9% и 13,0%) и значительным числом поврежденных анатомических областей (21,1% и 8,7%) была существенно выше (р < 0,001), что свидетельствуют о более массивных и тяжелых сочетанных повреждениях, которые возникают при политравме в мегаполисе.

3. При кранио-фациальной травме возникает синдром «взаимного отягощения». Различные компоненты травмы, взаимодействуя друг с другом и оказывая взаимное влияние, формируют иную, отличную от базовых патологий клиническую картину, которая обусловлена поражением головного мозга, а также той или иной зоны лица. Развивающиеся обычно на 5-7 сутки после ушиба головного мозга различной тяжести симптомокомплексы были отмечены у пациентов разного возраста.

различной степени выраженности психических нарушений (снижение памяти, критики и инициативы с ослаблением активного внимания), а также хватательного феномена и симптомов орального автоматизма, изменении тонуса в противоположных конечностях, брадикинезии и лобной атаксии.

5. У пострадавших с повреждением средней зоны лица в 58,2% наблюдений был обнаружен гипотензионно-цефалгический синдром, проявлявшийся головной болью, усиливающийся при перемене положения и вертикализации пациента и сопровождающийся ликворной гипотензией. Подобное состояние, возможно, обусловлено скрытой базальной ликвореей.

6. Исследование показало, что у 52,6% пациентов с повреждением нижней зоны лица выявляется наличие определенного клинического симптомокомплекса в виде синдрома психосоматической дезадаптации, который характеризуется изменением настроения в виде дистимии, дисфории и эксплозивности, нарушением формулы сна и наличием неприятных висцеральных ощущений в эпигастральной области.

7. Дефекты диагностики кранио-фациальной травмы на догоспитальном этапе были обнаружены у 40,7% больных в Санкт-Петербурге и 38,6% в Сыктывкаре. Это свидетельствует о наличии существенного резерва для улучшения догоспитальной помощи этой категории пострадавших. Интегрированная оценка качества диагностики и лечения на госпитальном этапе достигает достаточно высоких и идентичных значений. Летальность при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге составляет 8,8%, в Сыктывкаре 3,8% (р < 0,01), что обусловлено более тяжелой политравмой в мегаполисе.

8. Расчеты, основанные на данных проведенного исследования, свидетельствуют о нецелесообразности организации специального отделения для лечения больных с кранио-фациальной травмой в городах с численностью населения менее 2 млн. человек, а потребность их для пострадавших в Санкт-Петербурге составляет 60 коек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразно использовать разработанный алгоритм работы с пациентами, когда в первую очередь обращают особое внимание на механизм травмы и место приложения травмирующего агента, наличие эпизодов утраты сознания и амнезии, применяют для диагностики трехпальцевую пробу и оценивают компенсированность состояния пострадавшего.

В остром периоде кранио-фациальной травмы, в зависимости от зоны повреждения лицевого скелета, следует учитывать возможность возникновения различных клинических симптомокомплексов в виде лобно-базально-полюсного синдрома (при повреждении верхней лицевой зоны), гипотензионно-цефалгического синдрома (при повреждении средней лицевой зоны) и синдрома психосоматической дезадаптации (при повреждении нижней лицевой зоны). Каждый из этих симптомокомплексов требует определенного дифференцированного лечения.

С целью улучшения качества медицинской услуги необходимо систематически и планомерно реализовывать предложенные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой. Вопрос об организации специального отделения для лечения больных с кранио-фациальной травмой целесообразно решать лишь в городах с численностью населения не менее 2 млн. человек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аникеев, Н.В. Организация медицинской помощи больным с кранио-фациальной травмой в Сыктывкаре и пути ее совершенствования / Н.В. Аникеев, О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.В. Яковенко // Мат. юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 19 - 20.

2. Аникеев, Н.В. Качество оказания медицинской помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / A.B. Филиппов, О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, Н.В. Аникеев // Мат. юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 61.

3. Аникеев, Н.В. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы и в опросы организации ее лечения / И.В, Яковенко, О.В. Могучая, В.В. Щедренок, Н.В. Аникеев, H.A. Янина // Мат. юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 271 - 272.

4. Аникеев, Н.В. Пути совершенствования организации медицинской помощи больным с кранио-фациальной травмой в Сыктывкаре / Н.В. Аникеев // Сб. тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.: МАПО, 2006. - С. 200 - 201.

5. Аникеев, Н.В. Кранио-фациальная травма у детей и вопросы организации медицинской помощи / О.В. Могучая, Н.В. Аникеев, В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, H.A. Янина // Мат. IV съезда нейрохирургов России.-М.,2006.-С. 356.

6. Аникеев, Н.В. Анализ деятельности линейных бригад скорой медицинской помощи при лечении пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / И.В. Яковенко, A.B. Филиппов, О.В. Могучая, В.В.

Щедренок, H.B. Аникеев // Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. -С. 381 -382.

7. Аникеев, Н.В. Вопросы совершенствования медицинской помощи больным с кранио-фациальной травмой в Сыктывкаре / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, Н.В. Аникеев // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». -Чебоксары, 2006. - С. 9 - 10.

8. Аникеев, Н.В. Организационные технологии при лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / О.В. Могучая, И.В. Яковенко, В.В. Щедренок, A.B. Филиппов, A.B. Федоров, Н.В. Аникеев // УкраТнський нейрох1рурпчний журнал. - 2006. — № 1. — С. 19 -20.

9. Аникеев, Н.В. Клинико-статистическая характеристика и дефекты оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме у детей / В.В. Щедренок, H.A. Янина, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, A.B. Филиппов, Н.В. Аникеев // Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». -Самара, 2006. - С. 1024 - 1025.

10. Аникеев, Н.В. Повышение качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе анализа больничной летальности / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, H.A. Янина, Н.В. Аникеев, И.А. Соваков // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М., 2006. - С. 28.

11. Аникеев, Н.В. Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко, C.B. Орлов, Н.В. Аникеев, ГА. Григорян, A.B. Федоров, A.B. Филиппов, H.A. Янина // Мат. международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». — СПб., 2006. - С. 275 - 276.

12. Аникеев, H.B. Клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге в аспекте качества оказания медицинской помощи и вопросов профилактических мероприятий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко, H.A. Янина, Н.В. Аникеев, И.А. Соваков, Г.А. Григорян // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2006. - № 3. - С. 40 - 51.

13. Аникеев, Н.В. Анализ работы специализированных и линейных бригад по оказанию помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, A.A. Бойков, О-В. Могучая, Л.Э. Ельчинская. И.В. Яковенко, A.B. Федоров, A.B. Филиппов, Н.В. Аникеев // Скорая медицинская помощь. - 2007. - № 1. - С. 44 — 48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИОК - интегрированная оценка качества

KT - компьютерная томография

КФТ - кранио-фациальная травма

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СМП - скорая медицинская помощь

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

ЧМТ - черепно-мозговая травма

1 5

Cf.

cS ,7-7,

Оглавление диссертации Аникеев, Николай Владимирович :: 0 ::

Список сокращений..

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. База, методика и организация исследования.

2.1. База исследования.

2.2. Методика и организация исследования..;.

2.3. Статистические методы и принципы оценки результатов.i. —.

Глава 3. Клинико-статистическая характеристика краниофациальной травмы в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре

Глава 4. Организация медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на догоспитальном этапе

4.1. Организация догоспитальной помощи в Санкт

Петербурге

4.2. Организация догоспитальной помощи в

Сыктывкаре. ••••••.

Глава 5. Организация медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на госпитальном этапе.

5.1. Организация госпитальной помощи в Санкт

Петербурге.

5.2. Организация госпитальной помощи в Сыктывкаре

Глава 6. Клинические особенности кранио-фациальной травмы.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Аникеев, Николай Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы. Интерес к сочетанной и множественной травме существенно возрос за последние 10 - 15 лет в связи с очевидной и неуклонной тенденцией увеличения числа пострадавших и летальных исходов при ней. На политравму приходится большая часть повреждений и одной из ее составляющих примерно в 70% наблюдений является черепно-мозговая травма (Лебедев В.В. и соавт., 2001; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Берснев В.П. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Селезнев G.A. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Wilder R., 1984; Feliciano D:V. et al., 1996; Marion D.W., 1999).

Анатомическая близость мозгового и лицевого черепа предопределяет значительную частоту одновременного повреждения лица и головного мозга. Приблизительно треть сочетанной черепно-мозговой травмы сопровождается повреждениями лицевого скелета, и число таких травм также постоянно растет. Статистика кранио-фациальных повреждений в полной мере соответствует основным тенденциям современной травматологии и нейрохирургии (Шаргородский А.Г., 1980, 2004; Данилевич М.О., 1996; Берснев В.П. и соавт. 2000; Еолчиян С.А. и соавт., 2002; Власов A.M., 2003; Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н., 2004; Лимберг А.А., 2004; Головко К.П. и соавт., 2006; Stassen F., Kerawala G., 1999; Thomas D.W., Hill C.M., 1999).

Это определяет безусловную актуальность и значимость вопросов изучения особенностей клиники, диагностики, комплексного лечения и организации медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой. Современное здравоохранение как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время все большее внимание уделяет организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых ресурсов (Щепин О.П., 1991; Линденбратен A.JI. и соавт., 1996; Филатов В.Б., 2001; Donabedian А., 1988; Wray N.P. et al., 1995).

Цель и задачи исследования. Цель исследования - совершенствование медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой на основе изучения клинико-статистической характеристики таких повреждений, особенностей лечебной тактики и системы организации их лечения. . ,

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова, государственный регистрационный № 0120.0602676, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ основных показателей клинико-статистической характеристики кранио-фациальной травмы в городах с разной численностью населения. ' ■ i ■ ■■ 7

Впервые осуществлен анализ основных показателей медицинской помощи, в том числе интегрированной оценки качества диагностики и лечения пострадавших с кранио-фациальной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с кранио-фациальной травмой на догоспитальном этапе, учитывающий механизм травмы и место приложения травмирующего агента, наличие эпизодов утраты сознания и амнезии, данные трехпальцевой пробы, а также компенсированность состояния пострадавшего.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ основных клинико-статистических показателей при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре свидетельствует о схожести ряда параметров в обоих городах. Однако в Санкт-Петербурге доля лиц с нарушением сознания, тяжелым ушибом головного мозга и значительным числом поврежденных анатомических областей более существенна и разница статистически достоверна, что свидетельствуют о массивности и тяжести сочетанных повреждений, которые возникают при политравме в мегаполисе.

2. При повреждении головного мозга и лицевого скелета возникают различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения, которые нуждаются в определенной коррекции. При травме верхней зоны лица наблюдается лобно-базально-полюсной синдром, средней лицевой зоны -гипотензионно-цефалгический синдром: и нижней зоны лица - синдром психосоматической дезадаптации.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу Коми республиканской больницы, городской больницы Эжвинского района Сыктывкара, Коми республиканской детской больницы и городской станции скорой медицинской помощи Сыктывкара, учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Сыктывкарского филиала Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 168 отечественных и 99 зарубежных источников. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, содержит 24 таблицы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой"

113 ' выводы

1. Сравнительный анализ основных клинико-статистических показателей при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре свидетельствует о схожести ряда параметров в обоих городах. : Это касается распространенности повреждений головного мозга и лицевого скелета (соответственно 3,7 и 4,7 случая на 10.000 человек населения), удельного веса кранио-фациальной травмы среди сочетанных повреждений (29,5% и 34,8%), доли лиц мужского пола (79,3% и 77,4%), молодого и среднего возраста среди пострадавших (49,6% в обоих городах), а также наиболее часто встречающегося механизма травмы в виде избиения (53,0% и 73,9%). .

3. При кранио-фациальной травме возникает синдром «взаимного отягощения». Различные компоненты травмы, взаимодействуя друг с другом и оказывая взаимное влияние,, формируют новую, отличную от базовых патологий клиническую картину, которая обусловлена поражением головного мозга, а также той или иной зоны лица. Развивающиеся обычно на 5-7 сутки после ушиба головного мозга различной тяжести симптомокомплексы были отмечены у пациентов разных возрастов.

4. Анализ клинической картины у пострадавших с повреждением верхней зоны лица позволил выявить в 87,5% наблюдений клинические признаки лобно-базально-полюсного синдрома. Они заключались в наличии различной степени выраженности психических нарушений (снижение памяти, критики и инициативы с ослаблением активного внимания), а также хватательного феномена и симптомов орального автоматизма, изменении тонуса в противоположных конечностях, брадикинезии и лобной атаксии.

5. У пострадавших с повреждением средней зоны лица в 58,2% наблюдений был обнаружен гипотензионно-цефалгический синдром, проявлявшийся головной болью, усиливающийся при перемене положения и вертикализации пациента и сопровождающийся ликворной гипотензией. Подобное состояние, возможно, обусловлено возникающей скрытой базальной ликвореей.

6. Исследование показало, что у 52,6% пациентов с повреждением нижней зоны лица выявляется наличие определенного клинического симптомокомплекса в виде синдрома психосоматической дезадаптации, который характеризуется изменением настроения в виде дистимии, дисфории и эксплозивности,: нарушением формулы сна и наличием неприятных висцеральных ощущений в эпигастральной области.

7. Дефекты диагностики кранио-фациальной травмы на догоспитальном этапе были обнаружены у 40,7% больных в Санкт-Петербурге и 38,6% в Сыктывкаре. Это свидетельствует о наличии существенного резерва для улучшения догоспитальной помощи этой категории пострадавших. Интегрированная оценка качества диагностики и лечения на госпитальном этапе достигает достаточно высоких и идентичных значений. Летальность при кранио-фациальной травме в Санкт-Петербурге составляет 8,8%, в Сыктывкаре 3,8% (р, < 0,01), что обусловлено более тяжелой политравмой в мегаполисе.

8. Расчеты, основанные на данных проведенного исследования, свидетельствуют о нецелесообразности организации специального отделения для лечения больных с кранио-фациальной травмой в городах с численностью населения менее 2 млн, а потребность их для пострадавших в Санкт-Петербурге составляет 60 коек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

116

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Аникеев, Николай Владимирович

1. Агаджанян, В.В. Политравма / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и соавт. Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Адильбеков, А. Травма черепа, головного мозга и лицевого скелета / А. Адильбеков, X. Мухаметжанов, Д. Мухаметжанов и соавт. Мат. IV съезда нейрохирургов России. -М., 2006. - С. 317 - 318.

3. Александров, Н.М. Травмы челюстно-лицевой области / Н.М. Александров; П.З. Аржанцев М.: Медицина, 1986. - 448 с.

4. Анкин, Л.Н. Политравма / Л.Н. Анкин. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.

5. Арефьева, Г.И. Сберегательное хирургическое лечение оскольчатых переломов костей свода черепа / Г.И. Арефьева: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1984.— 17 с.

6. Артемьев, ВВ. Сочетанная черепно-мозговая травма (клиника, диагностика и лечение в приложении к данным прогноза / Б.В. Артемьев: автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л, 1986. - 36 с.

7. Арутюнов, А.И. Руководство по нейротравматологии / А.И. Арутюнов. М.: Медицина, 1978, ч. 1. - 584 с.

8. Баданов, В.И. Клинико-патогенетические критерии тяжести повреждения головного мозга при сочетаннои черепно-мозговой травме / В.И. Бадалов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 1998. - 23 с.

9. Безруков, В.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой травмы. Методические рекомендации / В.М. Безруков, Д.Е. Хроленко, Ю.А. Медведев. М., 1988. - 22 с.117 '

10. Безруков, В.М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В.М. Безруков, Т.Г. Робустова. М.: Медицина, 2000.- т. Г - П.

11. Вернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Вернадский. М.: Медицинская литература, 1999. - 444 с.

12. Берснев, В.П. Особенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / В.П. Берснев, М.О. Данилевич, А.А. Лимберг. Передовые технологии лечения на стыке веков. - М., 2000. - С. 27. . ' ' :

13. Берснев, В.П. Нейрохирургия Санкт-Петебурга 2000 2003 / В.П. Берснев, Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. - СПб., 2004. - 80 с.

14. Бессмертный, М.З. Повреждение зрительного нерва при закрытой черепно-мозговой травме / М.З. Бессмертный. Вестник офтальмологии. -1988, № 1.-С. 35-36.

15. Бирючков, Ю.В. Открытые фронто-базальные черепно-мозговые травмы / Ю.В. Бирючков. Алма-Ата: Наука, 1987. - 136 с.

16. Благовещенская, Н.С: Сочетанные поражения лобных пазух и мозга / Н.С. Благовещенская. М.: Медицина, 1972. - 270 с.

17. Бова, Е.Л. Назальная ликворея при черепно-мозговой травме / Е.А. Бова. Тяжелая черепно-мозговая травма. - М.: Медицина, 1969. - С. 232 - 239. , ,

18. Бова Е.А. Хирургическое лечение назальной и ушной ликворей / Е.А. Бова: автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1970. - 31 с.

19. Бурунсус, В.Д. Особенности диагностики и лечения тяжелых сочетанных черепно-мозговых повреждений в остром периоде / В.Д. Бурунсус: дисс. . канд. мед. наук. Д., 1985. - 241 с.

20. Бухабиб, Э.Б. Краниопластика у взрослых и детей алло- и аутотрансплантатами, консервированными замораживанием и формалином / Э.Б. Бухабиб: дисс. . канд. мед. наук. Д., 1986. - 161 с.

21. Вакуленко, В.И. Опыт лечения больных с черепно-лицевой травмой в условиях многопрофильной больницы / В.И. Вакуленко, П.А. Лозенко, А.В. Кузнецов и соавт. Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. - Киев, 1998. - С. 128 - 129.

22. Верховский, А.И. Диагностика и хирургическое лечение фронто-орбитальных ранений / А.И. Верховский, Ю.А. Шулев, В П. Савенков. -Тезисы научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения». СПб, 1993. - С. 45.

23. Власов, А.М; Лечение больных с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждениями лицевого скелета / A.M. Власов. Материалы ежегодной научно-практической конференции «Травма нервной системы». -Омск, 1999.-С. 13-15.

24. Власов, A.M. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы / A.M. Власов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Омск, 2003. - 18 с.

25. Гаврилов, А.Г. Диагностика и тактика лечения базальной ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы / А.Г. Гаврилов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 28 с.

26. Гаевый, О.В. Клиническая и компьютерная томографическая диагностика черепно-мозговой травмы у детей / О.В: Гаевый: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1983. 17 с.

27. Галмощ, Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета / Ю. Галмощ. Братислава, 1975. - 360 с.

28. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей / Б.В. Гайдар. СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.

29. Гарус, А.А. Клинико-компьютерно-тоМографическая характеристика острого периода черепно-мозговой травмы / А.А. Гарус: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 2004. - 20 с.

30. Гельман, Ю.Е. Особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при повреждениях лицевого скелета, сочетанных с черепно-мозговой травмой / Ю.Е. Гельман: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Л., 1977.- 12 с.

31. Гельман, Ю.Е. Черепно-лицевая травма / Ю.Е. Гельман, В.М. Трошин, А.В. Шишкин. Сочетанная нейротравма. - Горький, 1986. - С. 22 -34. .

32. Гельман, Ю.Е. Оперативные методы фиксации челюстей при одновременной тяжелой черепно-мозговой и лицевой травме. Методические рекомендации / Ю.Е. Гельман, А.П. Фраерман. Нижний Новгород, 1991. -12 с.

33. Головащенко, Н.В. Парабазальные травмы черепа и головного мозга (клинико-экспериментальное исследование) / Н.В. Головащенко: автореф. дисс. . докт. мед. наук. Киев, 1978. - 42 с.

34. Головко, К.П. Особенности лечебной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области / К.П. Головко, Д.Ю. Мадай, В.В. Бояринцев и соавт. Мат. международной конференции

35. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». СПб., 2006. - С. 169.

36. Григорьев, М.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма / М.Г. Григорьев, Н.А. Звонков, Л.Б. Лихтерман, А.П. Фраерман. Горький, 1977. -240 с.

37. Громов, А.П. Биомеханика травмы 7 А.П. Громов. М.: Медицина, 1979.-271 с. .

38. Груша, О.В: Организация помощи больным с повреждением орбиты при тупой травме. Методические рекомендации / О.В. Груша. М., 1982. -30 с.

39. Гуманенко, Е.К. Клинические и патогенетические аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / Е.К. Гуманенко: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Л, 1983 - 24 с.

40. Гуманенко^ Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы / Е.К. Гуманенко: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -Л., 1992.-28 с. /

41. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести травм. Учебное пособие / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун, П.П. Ляшедько. -СПб., 1999.-111 с.

42. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и, новые технологии в лечении / Е.К. Гуманенко. Мат. международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006. - С. 4 - 14.

43. Данилевич, М.О. Хирургическое лечение больных с краниофациальными повреждениями / М.О. Данилевич: дисс. . канд. мед. наук.-СПб., 1996.- 113 с.

44. Джетымов, В.Д. Диагностика и лечение височно-тенториальной дислокации головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / В.Д. Джетымов: дисс. . канд. мед. наук. Л., 1990. - 157 с.

45. Довгялло-Галачьян, Е.М. Особенности патологической анатомии назо-орбито-фронто-церебральных ранений / Е.М. Довгялло-Галачьян: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1963. 15 с.

46. Дунаевский, В.А. Хирургическая тактика при тяжелых сочетанных повреждениях лица / В.А. Дунаевский, И.Н. Муковозов, B.C. Орлов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1976, № 4. - С. 86 - 90.

47. Дядечко, А.А. Дифференцированное хирургичёское лечение назальной ликвореи / А.А. Дядечко: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Киев, 2003. 18 с.

48. Елисеева, Н.М. Чрескожная электростимуляция зрительных нервов у нейрохирургических больных со зрительными нарушениями / Н.М. Елисеева: автореф. дисс. . . канд. мед. наук- М., 1995. 18 с. ,

49. Еолчиян, С.А. Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся повреждением зрительного нерва / С.А. Еолчиян: автореф. дисс. . канд. мед наук. М., 1996.- 38 с.

50. Еолчиян, С.А. Мультидисциплинарный подход к хирургии краниофациальной травмы / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, М.Г. Катаев и соавт. Мат. Ш съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 21 - 22.

51. Еолчиян, С.А. Кранио-фациальная травма / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, Ф.А. Ван Дамм и соавт. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. - М.: Антидор, 2002, т. 3. - С. 313 - 363.

52. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л. Травмы зрительного нерва / Г.Д. Жабоедов, P.JI. Скрипник. -Киев: Здоров'я, 1994. 104 с.

53. Захаров, В.О. Диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений / В.О. Захаров: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2006. -25с. •

54. Збарж,: Я.М. Переломы верхней челюсти и их лечение / Я.М. Збарж. JI.: Медицина, 1965. - 128 с.

55. Зотов, Ю.В. Алло- и аутокраниопластика у взрослых и детей. Методические рекомендации / Ю.В. Зотов, В.В. Щедренок. Л., 1981. - 14 с.122 ■ ' . .

56. Зотов, Ю.В. Хирургия травматических внутричерепных гематоми очагов размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, В.В. Щедренок. Д.: Медицина, 1984. - 200 с.

57. Зотов, Ю.В. Хирургия дефектов черепа / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, В.И. Савельев и соавт. СПб., 1998. - 182 с.

58. Зотов, В.Ю. Аллокраниопластика деминерализованными костными трансплантатами / В.Ю. Зотов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Д., 1991.-19 с.

59. Зыкеева, С.К. Сочетанная челюстно-лицевая и черепно-мозговаятравма у детей / С.К. Зыкеева: автореф. дисс----- канд. мед. наук. Алматы,1993.-21 с.

60. Ишков, С.В. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / С.В. Ишков, В.К. Алимов, М.М. и соавт. Сочетанная черепно-мозговая травма -Омск, 2005. - С. 28 - 32.

61. Кабаков, Б.Д. Переломы челюстей / Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев. М.: Медицина, 1981. - 176 с.

62. Карамышев, Р.А. Диагностика и лечение скрытой ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы / Р.А. Карамышев: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1984. 15 с.

63. Карякин, Н.Н. Травматическая пневмоцефалия / Н.Н. Карякин, И.А. Качков. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. - М.: Антидор, 2002, т. 3. - С. 199 - 207.

64. Кибирев, А.Б. Воспалительные осложнения черепно-мозговой травмы в остром периоде (клиника, диагностика, прогнозирование,профилактическое лечение / А.Б. Кибирев: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1991.- 16 с.

65. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. М.: Видар, 1997. 472 с.

66. Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В,А. Кузьменко. -М.: Медицина, 1987. 288 с.

67. Король, И.М. Фронтобазальные переломы в ринологической практике / И.М. Король. Тезисы Ш съезда оториноларингологов Республики Беларусь. Минск, 1992. - С. 143 - 144.

68. Красношлык, П.В. Применение демиелинизированных аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии последствий тяжелой черепно-мозговой травмы (клинико-экспериментальное исследование) / П.В. Красношлык: автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2005. - 22 с.

69. Кривецкий, В.В. Качество медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / В.В. Кривецкий: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб., 1998.-24 с.

70. Кривецкий, В.В. Общая структура врачебных ошибок при нейротравме /В.В. Кривецкий. Мат. П съезда нейрохирургов РФ. - Нижний Новгород, 1998.-С. 24.

71. Кугоева, Е.Э. Реконструкция нижней стенки орбиты в позднем посттравматическом периоде / Е.Э. Кугоева, О.В. Груша, В.Г.Белоглазов.1. J .

72. Вестник офтальмологии 1996. - т. 112, № 3. - с. 11- 13.

73. Кудряшов, А.Ф. Черепно-мозговая травма у детей раннего и младшего возраста / А.Ф. Кудряшов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.,1982.- 16 с. ;, . . . t

74. Кузьменко, В.А. Компьютерная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы / В.А. Кузьменко: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1984.- 16 с.

75. Курмангалиев, 3. Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм / 3. Курмангалиев:; автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1988.-21 с.

76. Кушель, Ю.В. Краниотомия / Ю.В. Кушель, В.Е. Семин. М.: Антидор, 1998.-80 с.

77. Лазарь, А.Д. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы у детей / А.Д. Лазарь. Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». - Чебоксары, 2006. - С. 57 - 58.

78. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников.- М.: Медицина, 1987. 336 с.

79. Лебедев, В.В. Сочетанная черепно-мозговая травма / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов, Н.В. Лебедев. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. - М.: «Антидор», 2001. - т. 2. - С. 523 -559. ■ .

80. Лебедев, В.В. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. Учебное пособие / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Т.П. Тиссен, В.М. Халчевский. М.: Медицина, 2005. - 360 с.

81. Лейбзон, Н.Д. Клиника и хирургическое лечение сочетанных черепно-мозговых повреждений и повреждений придаточных пазух носа и уха / Н.Д. Лейбзон, Н.Ш. Месхия. Руководство по нейротравматологии. -М.: Медицина, 1978, т. 1. - С. 367 - 377.

82. Лившиц, Л.Я. Диагностика и лечение базальных и парабазальных черепно-мозговых повреждений, осложненных ликвореей. Методические рекомендации / Л.Я. Лившиц, В.И. Хворостухин. Саратов, 1983. - 17 с.

83. Лимберг, А.А. Специализированная помощь пострадавшим при сочетанной и множественной травме челюстно-лицевой области / А.А. Лимберг, А.Т. Титова, И.В. Гальцева. Мат. международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб., 1994. - С. 58.

84. Лимберг, А.А. Повреждения челюстно-лицевой области при сочетанной и множественной травме / А.А. Лимберг. Травмы мягких тканей и костей лица. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 258 - 279.

85. Линденбратен, А.Л. Оценка качества и эффективности лечебно-профилактических учреждений. Методические рекомендации / А.Л. Линденбратен, Л.М. Зволинская, В.Н. Голодненко. М., 1996. - 69 с.

86. Литвин, А.О. Дифференцированное хирургическое лечение фронто-базальных повреждений / А.О. Литвин: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 2002. - 17 с.

87. Лукьяненко, А.В. Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области, особенности их клинического течения, лечения и реабилитации. Методические рекомендации / А.В. Лукьяненко. М, 1997. -37 с.

88. Матвеев, Р.С. Закрытый метод остеосинтеза скуловой кости / Р.С. Матвеев, В.В. Трубин. Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». - Чебоксары, 2006. - С. 60 - 61.

89. Мирошниченко, А.Г. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров / А.Г. Мирошниченко, С.Ф. Багненко, В.В. Руксин СПб.: Невский Диалект, 2005.- 160 с.126 ' '

90. Михайлов, Ю.М. Протокол действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе. Пособие для врачей скорой медицинской помощи / Ю.М. Михайлов, А.Б. Сингаевский. СПб., 2001. - 5 с.

91. Обедков, А.П. Сыктывкар от центра до окраин. Социально-экономический атлас / А.П. Обедков. Сыктывкар: «Пролог», 1996. - 127 с.

92. Оглезнев, К.Я. Сочетанная травма черепа, орбиты и верхних придаточных пазух носа / К.Я. Оглезнев, А.Г. Чавтур. М., 1981. - 55 с.

93. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2004 году. СПб, 2005. - 130 с.

94. Охлопков, В.А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез) / В.А. Охлопков: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1996.-19 с.

95. Охлопков, В.А. Посттравматическая базальная ликворея / В.А. Охлопков, А.А. Потапов, А.Д. Кравчук, Л.Б. Лихтерман. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. - М.: Антидор, 2002, т. 3. - С. 114 - 146.

96. Павловичев, С.А. Патогенез, клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой травмы / С.А. Павловичев: дисс. .'. докт. мед наук.-Л., 1985.-335 с.

97. Повертовски, Г. Лобно-лицевые травмы / Г. Повертовски -Варшава: Польское государственное медицинское издание, 1968. 162 с.

98. Юб.Подлесный, С.С. Травматическая пневмоцефалия / С.С. Подлесный: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1998. - 16 с.

99. Полосин, И.Н. Динамика репаративных процессов и тактика лечения краниобазальных повреждений, осложненных ликвореей, у больных с различной тяжестью ушиба головного мозга / И.Н. Полосин: дисс. . канд. мед. наук. Л., 1990.- 145 с. ,

100. Поляков, И.В. Практическое пособие по медицинской статистике / И.В.Поляков, Н.С. Соколова. Л., 1975. - 150 с.

101. Поляков, И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность?) / И.В. Поляков. Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - № 1. - С. 16 - 22.

102. Ю.Поляков, И.В. Основы медицинского маркетинга / И.В. Поляков, П.Г. Ромашов, А.Н. Пивоваров и соавт. СПб., 1997. - 56 с.

103. Ш.Потапов, А.А. Длительно существующая посттравматическая базальная ликворея: хирургическая тактика и результаты / А.А. Потапов, Охлопков В.А. Тезисы докладов I съезда нейрохирургов России. -Екатеринбург, 1995. - С. 93 - 94.

104. Почтовый, В.А. Тактика хирурга при тяжелой сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмах у больных в алкогольном опьянении / В.А. Почтовый, Т.В. Почтовая. Мат. IV Всесоюзного съезда нейрохирургов. - М., 1988. - С. 79 - 80.

105. Прокопьев, Н.Я. Сочетанные челюстно-мозговые повреждения /

106. H.Я. Прокопьев, В.В. Губин. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1977, № 12.-С. 73 — 74. ; : ' , . . '

107. Путилин, А.И. Нейрохирургическая диагностика и лечение травматической назальной ликвореи / А.И. Путилин: автореф. дисс. . канд. мед наук. Киев, 1984. - 20 с.

108. Пб.Пятикон, В.А. Ортопедическая аллопластика дефектов костей свода черепа и твердой мозговой оболочки криоконсервированной тканью плода /В.А. Пятикон: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1988. - 17 с.

109. Рогинский, В.В. Повреждения челюстно-лицевой области у детей / В.В. Рогинский. — Травмы мягких тканей и костей лица. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-С. 187-221.

110. Рыбальченко, Г.Н. Клиническая характеристика, диагностика и лечение больных с травмой средней зоны лицевого черепа / Г.Н. Рыбальченко: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2000. - 20 с.

111. Савельева, Э.А. Атлас республики Коми / Э.А. Савельева. М., 2001. -551 с.

112. Самотокин, Б.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение парабазальных и собственно базальных повреждений / Б.А. Самотокин, А.И. Арутюнов. Руководство по нейротравматологии. - М.: Медицина, 1978, т.1.-С. 347-359.

113. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь и ее осложнения / С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.А. Курыгин. СПб.: Политехника, 2004.-414 с. ;

114. Сейткулов, А.Б. Научное обоснование подходов к совершенствованию оказания медицинской помощи больным с челюстнолицевой патологией / А.Б. Сейткулов. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - М., 2005. - Вып. 7. - С. 155 - 157.

115. Серова, Н.К. Нейроофтальмологические последствия черепно-мозговой травмы / Н.К. Серова, С.А. Еолчиян. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М.: Антидор, 2002. - т. Ш. - С. 208 - 241.

116. Сидоров, С.Д. Переломы костей средней зоны лица и их лечение / С.Д. Сидоров. Стоматология. - 1984, № 2. - С. 31 - 33.

117. Сипитый, В. Хирургическое лечение травматических повреждений лобных долей мозга, сочетанных с фронто-орбитальными переломами костей черепа / В. Сипитый, Б. Гунько, Ю. Бабалян. Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 370.

118. Скалетта, Т.А. Неотложная травматология / Т.А. Скалетта, Д.Д. Шайдер. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 744 с.

119. Скулович, С. К вопросу о комплексном подходе к лечению кранио-орбитальных повреждений / С. Скулович, Н. Гришина, В. Колесов и соавт. Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 370 - 371.

120. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

121. Сомов, Е.Е. Закрытые повреждения глазницы / Е.Е. Сомов. Сб. научно-практических работ «Боевые повреждения органа зрения». - СПб., 1993.-С. 31.

122. Стародубцев, А.И. Ликворея при переломах основания черепа (диагностика, клиника и лечение) / А.И. Стародубцев: автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Л., 1971. 16 с.

123. Сыркина, Н.В. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / Н.В. Сыркина, А.П. Фраерман. -Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». Чебоксары, 2006. - С. 66-78.

124. Титова, А.Т. Организация специализированной помощи пострадавшим с сочетанными травмами в условиях крупного города. Методические рекомендации / А.Т. Титова, А.А. Лимберг, З.И. Часовская, Ю.С. Когинов. Л., 1982. - 26 с.

125. Умаханов, Р.У. Сравнительная оценка способов пластики дефектов твердой мозговой оболочки / Р.У. Умаханов: дисс. . докт. мед. наук.-Л., 1978.-255 с.

126. Фаизов, Т.Т. Сочетанная челюстно-мозговая травма / Т.Т. Фаизов: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1998. 42 с.

127. Филатов, В.Б. Организационные технологии в здравоохранении / В.Б. Филатов, Ю.И. Кальфа, Я.Д. Погорелов, Е.П. Жиляева. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2001.-108 с. ;

128. Фраерман, А.П. Черепно-мозговая травма, сочетанная с повреждениями костей лицевого черепа. Методические рекомендации. /А.П. Фраерман, Ю.Е. Гельман. Горький, 1977. - 19 с.

129. Фраерман, А.П. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы / А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтерман, В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе. -М., 1989. 11 с.

130. Фраерман, А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, Г.И. Гомозов, А.В. Алейников, М.С. Акулов. Нижний Новгород, 2002.-141 с.

131. Харитонов, Д.Ю. Сочетанные кранио-фациальные повреждения / Д.Ю. Харитонов, А.Н. Афанасьев. Воронеж, 2004. - 136 с.

132. Холин, А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин. — СПб.: Гиппократ, 1999. 192 с.

133. Хворостухин, В.И. Лечение базальных и парабазальных черепно-мозговых повреждений, осложненных ликвореёй / В.И. Хворостухин: автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Л, 1978. 22 с.

134. Цыбуляк, Т.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений Г Т.Н. Цыбуляк.-СПб.: Гиппократ, 1995.-432 с.

135. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений / Г.Н. Цыбуляк. -СПб.: Гиппократ, 2005. 648 с.

136. Чавтур, А.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма с повреждением орбиты и верхних придаточных пазух носа / А.Г. Чавтур: дисс. . канд. мед. наук. Л., 1983. - 247 с.

137. Чавтур, А.Г. Сравнительная оценка методов хирургического лечения посттравматической назальной ликвореи / А.Г. Чавтур. Сб. научно-практических работ «Осложнения травмы нервной системы» - Нижний Новгород, 1992. - С. 101 - 107.

138. Чистякова, В.Ф. Травмы лица и головного мозга / В.Ф. Чистякова. Киев: Здоров'я, 1977. - 104 с.

139. Шагинян, Г. Реконструктивная хирургия у больных с тяжелыми кранио-орбито-базальными повреждениями / Г. Шагинян, О. Древаль, К. Альгужин. Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 379 -380. ■ ■;"■„ У ' ' , .

140. Шагинян, Г. Комплексное лечение больных с базальной ликвореей при краниофациальной травме / Г. Шагинян, Е. Мепаришвили, О. Древаль. Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006, - С. 380.

141. Шапот, Ю.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком / Ю.Б. Шапот, С.Ф. Селезнев, В.Б. Ремизов и соавт. Кишинев, 1993. - 240 с.

142. Шаргородский, А.Г. Диагностика и лечение одновременных повреждений лица и головного мозга. Методические рекомендации / А.Г. Шаргородский, Я.Б. Юдельсон, Н.Т. Родионов и соавт. Смоленск, 1980. -21с.133 ; ■

143. Шаргородский, А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица.

144. Руководство для врачей / А.Г. Шаргородский. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -' 384 с.

145. Шелудяков, А.Ю. К вопросу организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / А.Ю. Шелудяков. Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». - Чебоксары, 2006. - С. 12 - 14.

146. Шершень, Г.А. Травмы головы и шеи / Г.А. Шершень. Минск: Беларусь, 1999. - 295 с.

147. Шлыков, А.А. Пластические операции замещения дефектов твердой мозговой оболочки и костей свода черепа / А.А. Шлыков. -Руководство по нейротравматологии. М.: Медицина. 1978, т. 1. - С. 359367. ( ^ . : , , , : '

148. Щедренок, В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения больших полушарий головного мозга7 В.В. Щедренок: дисс. . докт. мед наук. JL, 1980. - 334 с.

149. Щедренок, В.В. Черепно-мозговая травма, эпилепсия и организационные технологии7 В.В. Щедренок, C.JI. Яцук, О.В. Могучая. -СПб., 2006.-212 с.

150. Щепин О.П. Здоровье и здравоохранение: проблемы и перспективы. М., 1991. - 294 с.

151. Дбб.Яхъяев, Б.М. К лечению сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых травм / Б.М. Яхъяев. Мат. международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006.- С. 145.

152. Abramson, F.Z. Experimental results of cancellous autografts and frozen allografts transplanted into the canine frontal sinus / F.Z. Abramson, R.Z. Eason. Laryngoscope. - 1977, Vol. 87. - P.1312.

153. Adams, M. Internal wire fixation of facial fractures / M. Adams, L. Adams. Am. J. Surgery - 1956, Vol. 92. - P. 12 - 17.

154. Afzelius, L.E. Facial fractures. A review of 368 cases. / L.E. Afzelius, C. Rosen. Int. J. Oral Surg. - 1980; Vol. 9. - P. 25 - 35.

155. A1-Qurainy, A. The characteristics of midfacial fractures and the association with ocular injury: a prospective study / A. Al-Qurainy, L.F.A. Stassen, G.N. Dutton et al. Br. J. Oral Maxillofacial Surg. - 1991, Vol. 29. - P. 291 -301.

156. Altobelli, D.E. Computer-assisted three-dimensional planning in craniofacial surgery / D.E. Altobelli et al. Plast. Reconstruct. Surg. - 1993, Vol. 92.-P. 576-586.

157. Alpert, B. Complications in the treatment of facial trauma / B. Alpert.- Oral and Maxillofacial. Surg. 1990, Vol. 2, № 1. - P. 171 - 186.

158. Assael, L. Complications of rigid fixation of the facial skeleton / L. Assael. Oral and Maxillofacial Surg. Clin. Of North Am. - 1990. - Vol. 2, № 3. -P. 615-629.135 , \

159. Barton, R.T. Use of,synthetic implant material in osteoplastic frontalsinusotomy/R.T. Barton.-Laryngoscope. 1980, Vol. 90.-P. 47.

160. Beks, J.W.F. Posttraumatic nasal liquorroea / J.W.F. Beks. Arch. Chir. - 1962, Vol. 14. - P. 245 - 253.

161. Bell, W. Surgical correction of dentofacial deformities / W. Bell, W. Proffit, K. White. Philadelphia, 1980. - 750 p.

162. Bertz, J E: Maxillofacial Injuries / J.E. Bertz. Clin. Symp. - 1981, Vol. 33, №4.-P. 1- 32.

163. Boenninghaus, H.G. Die Behandlung des Schadelbasisbruchs. Frontobasale Frakturen der Nose, der Nebenholen und der Ohren / H.G. Boenninghaus Stuttgart, 1960. - 200 s.

164. Brent, В. Experience with the temporoparietal fascia free flap / B. Brent. Plast. Reconstruct. Surg. - 1985, Vol. 76. - P. 177 - 180.

165. Brihyue, J. Transcranial decompression of optic nerve after trauma / J. Brihyue. Advances and technical standards in neurosurgery. - Wien, New York: Springer Verlag, 1976. - Vol. 3.-P. 103 -121.

166. Bryant, T.D.R. Extracranial repair of cerebrospinal fluid fistulac / T.D.R. Bryant, R. Bird. J. Otolaryngology. - 1982, Vol. 11. - P. 191 - 197.

167. Brunner, F.X. Anatomical studies and correlative management of facial skeleton and skull base injuries with bone plate fixation / F.X. В runner, W. Kley, P. Plinkert. Arch. Otorhinolaryngol. - 1988, Vol. 245. - P. 61 - 68.

168. Burian N. The microsurgical treatment of rhinorrhea / N. Burian. -Clinical Microneurosurgery. Stuttgart: George Thieme Publisher, 1976. - P. 67 -69. ;

169. Caldicott, W.J.H. Traumatic cerebrospinal fluid fistulas in children / WJ.H. Caldicott, J.B. Noth, D.A. Simpson. J. Neurosurgery. - 1973, Vol. 38. -P. 1-9.

170. Carson, B.S. Complex craniofacial problem: guied to analysis and treatment / D.S. Carson, S.J. Zinreich. Plast. Reconstr. Surg. - 1993, Vol. 92. -P. 759-761.

171. Chandler, J.R. Traumatic cerebrospinal fluid leakage /J.R. Chandler. Otolaryngology Clin. North Am. - 1983, Vol. 16. - P. 623 - 632.

172. Converse, J.M. Open-sky approach for reduction of naso-orbital fractures / J.M. Converse, V.M. Hogan. Plast. Reconstr. Surg. - 1970, Vol. 46. -P. 396-398. - ,

173. Courville, C.B. Forensic Neuropathologie / C.B. Courville. Illinois, 1964.-279 p.

174. Donabedian, A. The quality of medical care methods of assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs / A. Donabedian. Sciens. - 1978, Vol. 200. - P. 856 - 864.

175. Donabedian, A. Methods for deriving criteria for assessing the quality of medical care / A. Donabedian. Med. Care Rev. - 1980. - Vol. 37, № 7. - P. 653-658.

176. Donabedian, A. The quality of care. How can it be assessed? / A. Donabedian. J. Amer. Med. Ass. - 1988. - Vol. 260, № 12. - P. 1743 - 1748.

177. Donald, P.J. Compound frontal sinuses injuries with intracranial penetration / P.J. Donald, Z. Bernstein. Laryngoscope. - 1978, Vol. 88. - P. 225 -232.

178. Donald, P.J. Frontal sinus ablation by cranialization / P.J. Donald. -Arch. Otolaryngology. 1982, Vol. 108. - P. 140 - 141.

179. Donald, P.J. Safety of frontal sinus fat obliteration when sinus walls are missing / P.J. Donald, M. Ettin. Laryngoscope. - 1986, Vol. 96. - P. 190 -193. У ;

180. Drayer, B.P. Cerebrospinal fluid imaging using serial metrizamide CT cisternography / B.P. Drayer, A.E. Rosenbaum, H.B. Higman. Neuroradiology. -1977, Vol. 13.- P. 7-17.

181. Eljamel, C.N. Localization of inactive cerebrospinal fluid fistulas / M.S. Eljamel, C.N. Pidgeon. J. Neurosurgery. - 1995, Vol. 83. - P. 795 - 798.

182. Ellis, E. Ten years of mandibular fractures / E. Ellis, K. Francis, A. El-Altar. Oral. Surg. - 1985. - Vol. 59, № 8. - P. 756 - 762.137 ., ' ^ . \ '' '

183. Feliciano, D.V. Trauma / D.V. Feliciano, Е.Е. Moore, K.L. Mattox.

184. Stamford: Appleton & Lange, 1996. 1280 p.

185. Fradkin, A. Orbital floor fractures and ocular complications / A. Fradkin. Am. J. Ophthalmology. - 1971, Vol. 72. - P. 699 - 700.

186. Fukado, Y. Results in 400 cases of surgical decompression of the optic nerve / Y. Fukado. Proc. 2-nd International Symposium on orbital disorders «Modern problems in ophthalmology». - Amsterdam, 1973.:-Karger, Basel, 1975, Vol. 14.-P. 474-481.

187. Gerlock, J. Anatomic, clinic, surgical and radiographic correlation on the zigomatic complex fracture / J. Gerlock, D. Sinn. Am. J. Roentgenol. - 1977.- Vol. 128, № 2. -P. 235 238.

188. Gillespie, R.P. Temporalis myofacial repair of traumatic defects of the anterior fossa / R.P. Gillespie, F.W. Shagets, R.A. de los Reyes. J. Neurosurgery.- 1986, Vol. 64.-P. 977 -978.

189. Grass, J.S. Fronto-naso-orbital trauma / J.S. Grass. Clin. Plast. Surg.- 1982, Vol. 8.-P. 577-579.

190. Grass, J.S: Complex facial trauma: the evolving role of rigid fixation and immediate bone graft reconstruction / J.S. Grass, J.H. Phillips. Clinics in Plastic Surgery. - 1989, Vol.16.- P. 93 - 104.

191. Gurdjian E.S. Head injuries, mechanisms, diagnosis and management / E.S. Gurdjian, J.E. Webster. Boston, Toronto: Little, Brown & Comp, 1958. -482 p.

192. Habber, W. Extradural and intradural microsurgical approaches to lesions of optic canal / W. Habber, H. Eggert. — Acta Neurochir. 1985, Vol. 74. -P. 87 - 93.

193. Heckler, F.R. Frontal sinus fractures: guidelines to management / F.R. Heckler. Plast. Reconstr. Surg. - 1987, Vol. 80. - P. 509 - 510.

194. Izquierdo, R. Refinements using free-tissue transplant for complex cranial base reconstruction / R. Izquierdo, J. Zeonetti. -Plast. Reconstr. Surg. -1993, Vol. 92.-P. 567-575.

195. Johns, M.E. Pericranial flap for the closure of defects of craniofacial resections / M.E. Johns, H.R. Winn, W.C. Zean et al. Laryngoscope. - 1981, Vol. 91.-P. 952-959.

196. Johnson, D.M. Computer tomography in medical maxillofacial fractures / D.M. Johnson, M. Colman, S. Larsson et al. J. Computer Assist. Tomography. - 1984. - Vol. 8, № 3. - P. 416 - 419.

197. Kroon, F. The use of miniplates in mandibular fractures / F. Kroon. -J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. 1991, - Vol. 19, № 6. - P. 235 - 252. ,

198. Lange, W.A. Fractures of the orbit /W.A. Lange. Plast. Reconstr. Surg. - 1965, Vol. 35. - P. 26 - 33.

199. Larrabee, W.F. Frontal sinus fractures suppurative complications and surgical management / W.F.Larrabee, I.V. Travis, H.G. Tabb. - Laryngoscope. - 1980, Vol. 90.-P. 1810-1815.

200. Le Fort, R. Etude experimental sur le fractures de la machoire superieuer / R. Le Fort. Rev. Chir. - 1901, T. 23. - P. 208 - 227.

201. Leech, P.J. Conservative and operative management for cerebrospinal . fluid leakage after closed head injury / P.J. Leech, A. Paterson. Lancet. - 1973,1. Vol.1.- P. 1013-1015.

202. Lehrer, J. Intranasal surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea / J. Lehrer, H. Deutsch. Mt. Sinai J. Med. (NY). - 1970, Vol. 37. - P. 133 - 138.

203. Levin, L. Optic canal decompression in indirect optic nerve trauma / L. Levin, J.F. Rizzo, S. Lessell. Ophthalmology. - 1993. - Vol. 101, № 3. - P. 566-569.139 '

204. Lewin, W. Cerebrospinal fluid rhinorrea / W. Lewin. Clin. Neurosurg. - 1966, Vol. 12. - P. 237 - 252.

205. Lim, L.H. Associated injuries in facial fractures:, review of 839 patients / L.H. Lim, L.K. Lam, M.H. Moore et al. Brit. J. Plast. Surg. - 1993, Vol. 46.-P. 635-638.

206. Luce, E.A. Frontal sinus injuries: guidelines to management / E.A. Luce. Plast. Reconstr. Surg. - 1987, Vol. 80. - P. 500 - 508.

207. Luce, E.A. Frontal sinus injuries: primary care and management of the late complications / E.A. Luce. Plast. Reconstr. Surg. - 1988, Vol. 82. - P. 790 -791.

208. Marion, D.W. Traumatic brain injury / D.W. Marion. —NY; Stuttgart: Thieme, 1999. 302 p.

209. Matras, H. Management of upper midfacial injuries / H. Matras, H. Kuderna. J. Oral Surg. - 1977. - Vol. 35, № 12. - P. 423 -426.

210. McCabe, F.B. Osteomucoperiostealflap in repair of cerebrospinal fluid rhinorrea/F.B. McCabe. Laryngoscope. - 1975.- P. 537 - 539.

211. McClurg, F.Z. Orbital roof fracture causing diplopia / F.Z. McClurg, P J. Swanson. Arch. Otolaryngology. - 1976, Vol. 102. - P. 497 - 498.

212. Miller, L. Management of fractures of the supraorbital rim / L. Miller, R J. Lung.- J. Trauma. 1978, Vol. 18. - P. 507 - 509.

213. Meyer, L. The predictive validity of psychosocial factors for patients acceptance rhinoplasty / L. Meyer, S. Jacobson. Ann. Plast. Surg. - 1986, Vol. 6. -P. 503-512.

214. Montgomery, W.W. Surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea and otorrhea / W.W. Montgomery. Arch. Otolaryng. - 1966, Vol. 84. - P. 92 - 104.

215. Morgan, B.P.G. Fracture of the middle third of the face. A review of 300 cases / B.P.G. Morgan, D.K. Madan. Br. J. Plast. Surg. - 1972, Vol. 25. - P. 377-379.

216. Nahum, A.M. The biomechanics of maxillofacial trauma / A.M. Nahum. Clin. Plast. Surg. - 1975, Vol. 2, № 159. - P. 67 - 68.' ■■ 140 .

217. Newman, M.H. Frontal sinus fractures / M.H.Newman, Z.W. Travis.

218. Plast. Reconstr. Surg. 1973, Vol. 83.-P. 1281 - 1285.

219. Niho, S. Decompression of the optic canal be transethmoidal route and decompression of the superior orbital fissure ■/, S. Niho, M. Niho, K. Niho. Canad. J. Ophthalm. - 1970, Vol. 59. - P. 22 - 40.

220. Papay, F.A. Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas / F.A. Papay, H. Maggiano, S. Dominquez et al. Laryngoscope.1989, Vol. 99.-P. 1195 -1201.

221. Pape, K. Behandlungstrichlinien bei frontomaxillaren Frakturen / K. Pape. Dtsch. Stomat. - 1968, Bd. 18. - S. 431 - 434.

222. Peri, G. Fractures of the frontal sinus / G. Peri, J. Chabannes. J. Maxillofacial Surg. - 1981, Vol. 9. - P. 73 - 78.

223. Pollack, K. Fractures frontal sinus / K. Pollack, E.E. Payne. -Otolaryng. Clin. North Am. J. 1976, Vol. 9. - P. 517 - 521.

224. Price, J.C. Pericranial flap for reconstruction of anterior skull base defect / J.C. Price, M. Zonry, M.E. Johns et al. Laryngoscope. - 1988, Vol. 98. -P. 1159-1154.

225. Probst, Ch. Neurosurgical treatment traumatic fronto-basal CSF fistulae in 300 patients (1967 1989) / Ch. Probst. - Acta Neurochirurgica.1990, Vol. 106.-P. 37-47.

226. Raaf, J. Posttraumatic cerebrospinal fluid leaks / J. Raaf. Arch. Surg. - 1967, Vol. 95. - P. 648- 651.

227. Raven, J. Operative management combined maxillofacial-frontobasal fractures / J. Raven, M. Redll, T.M. Markwalder. J. Oral Maxillofacial. Surg. -1984, Vol. 42.-P. 555-564.

228. Raven, J. The surgical one-stage management of combined cranio-maxillo-facial and frontobasal fractures / J. Raven, Th. Vuillemin. J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. - 1988, Vol. 16. - P. 160 - 172.

229. Raven J. Management of combined fronto-naso-orbital-skull base fractures in 355 cases / J. Raven, K. Leadrach, M. Ling. Arch. Otolaryng. Head Neck Surgery. - 1992, Vol. 118. - P. 605 - 614.

230. Riel, B. Traumatology of the maxillofacial region in childhood / B. Riel, S. Kranz. J. Maxillofacial Surg. - 1976. - № 4. - P. 197 - 200.

231. Rubin, P. Complex orbital fracture repair using rigid fixation of the internal orbital skeleton / P. Rubin. Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99, № 4. - P. 553-559.

232. Schreiber, J.S. Role of the dura in cranial bone regeneration / J.S. Schreiber, J.G. McCarthy, P.A. Thomas. Plast. Reconstruct. Surg. - 1993, Vol. 92.-P. 405-411.

233. Schrottner, O. Operationsindication frontobasaler

234. Schadelhirnverletzter. Eine statistische Retrospektive / O. Schrottner, G. Lanner, P. Holzer. Mschr. Unfallheilk. - 1975, Bd. 78, № 9. - S. 423 - 426.

235. Schultz, R.C. Supraorbital and glabellas fracture / R.C. Schulz. -Plast. Reconstr. Surg. 1970, Vol. 45. - P. 227 - 233.

236. Schurman, K. Importance of transfrontal orbitotomy for operative treatment of space-occupying intraorbital lesions / K. Schurman. Adv. Ophthalm.- 1972, Vol. 25. P. 188 - 239.

237. Shagets, F.W. Use of temporalis muscle flap in complicated defects of head and face / F.W. Shagets, W.R. Panje, J.W. Shore. Arch. Otolaryngology. -1986, Vol. 112.-P. 60-65.

238. Shapiro, D. Management of multiple mandibular fractures in an infant / D. Shapiro, M. Moss, W.J. Gallo. J. Oral Surg. - 1974. - Vol. 32, № 4. - P. 304- 306.

239. Shockley, W.W. Frontal sinus fractures: some problems and some solutions / W.W. Shockley, S.O. Anthony, F.J. Stucker. Laryngoscope. - 1988, Vol. 98.-P. 18-22.; . ' 142'' ,

240. Stassen, F. Peri and infra orbital trauma and orbital reconstruction / F. Stassen, G. Kerawala. Maxillofacial Surgery. - Vol 1. - NY: Churchill Livingstone, 1999. - P. 177 - 194.

241. Sternberg, C.M. Reconstruction ofthe anterior skull base following craniofacial resection / C.M. Sternberg, B.J. Bailey, R.Z. Weiner. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1987, Vol. 113. - P. 710 - 712.

242. Steudel, W.L. Prognosis, incidence and management of acute traumatic intracranial pneumocephalus. A retrospective analysis of 49 cases / W.L. Steudel, H. Hacker. Acta. Neurochir. - 1986, Vol. 80. - P. 93 - 99.

243. Tajima, S. Treatment of fractures involving the frontobasal region / S. Tajima, H. Nakajima. Clin. Plast. Surg. - 1980, Vol. 7, № 4. - p. 525 - 539.

244. Thomas, D.W^ Etiology and changing patterns of maxillofacial trauma / D.W. Thomas, C.M. Hill. Maxillofacial Surgery. - Vol 1. - NY: Churchill Livingstone, 1999. - P. 3 - 10.

245. Waltan, R. Maxillofacial trauma / R. Waltan, K. Hagan, S. Parry, S. Deluchi. Surg. Clin. North. Amer. - 1982. - Vol. 62, № 1. - P. 73 -96.

246. Wennberg, J.E. Health care reform and professionalism / J.E. Wennberg. -Injury. 1994. - Vol. 31, № 3. - P. 296 - 302.

247. Whitel, R.A. Anterior table frontal sinus fractures / R.A. Whitel. -Laryngoscope. 1979, Vol. 89. - P. 1951 - 1955.

248. Wilder, R. Multiple trauma / R. Wilder. Basel; Munchen; Paris; London, 1984.-273 рГ

249. Wolfe A.S. Frontal sinus injuries: primary care and management of late complications / A.S. Wolfe, P. Johnson. — Plast. Reconstr. Surg. 1988, Vol. 85.-P. 791 -891.

250. Woolhandler, S. The deteriorating administrative efficiency of the US health care system / S. Woolhandler, D.U. Himmelstein. New Engl. J. Med. -1991. - Vol. 324, №18. - P. 1253 - 1258.

251. Wray, N.P. Selecting disease-outcome pairs for monitoring the quality of hospital care / N.P. Wray, C.M. Ashton, D.H. Kuykendall et al. Med.'Care.' -1995. - Vol. 33, № 1. - P 75 - 89. I

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой

Оглавление диссертации Аникеев, Николай Владимирович :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Аникеев, Николай Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Аникеев, Николай Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций