Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение белка-ингибитора протеиназ утиного овомукоида в комплексном лечении панкреонекроза (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени К А. СЕМАШКО

На правах рукописи

МАТВЕЕВ НИКОЛАЙ ЛЬВОВИЧ

УДК 616. 37-002.1-085. 355

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛКА-ИНГИБИТОРА ПРОГЕИНАЗ УТИНОГО ОВОМУКОИДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ 1ШИРЕ0НЕКР03А

(Экспериментально - клиническое исследование)

14. 00. 27 - "Хирургия"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена на кафедре общей хирургии стоматологического факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. А. ПЕНИН доктор биологических наук Т. А. ВАЛУЕВА

Научный консультант: доктор медицинских наук Г. П. ТИТОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К И. ЮХГИН доктор медицинских наук, профессор В. С. БРИСКИН

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится " " 1990 г.

в " " час. на заседании специализированного совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией мозшо ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, 9а).

Автореферат разослан " " _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

И. В. ЯРЕМА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Острый панкреатит является одним из распространенных ур-гентных хирургических заболеваний органов брюшной полости, которое развивается в основном у лиц наиболее трудоспособного возраста. Несмотря на успехи, достигнутые в инструментальной и лабораторной диагностике, внедрение в клиническую практику различных патогенетически направленных методов лечения, летальность при наиболее тяжело протекающих деструктивных формах панкреатита сохраняется высокой и составляет в среднем 35-50% [Маят B.C. и соавт., 1983; Кутяков М. Г. и соват. , 1986; Corf ield А. Р. et al. , 1985; Renner I.S. et al. , 1985]. Неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита в известной степени объясняются незавершенностью разработки некоторых аспектов патогенеза, трудностями раннего распознавания различных форм панкреонекроза, недостаточной эффективностью применяемых медикаментозных средств в предупреждении и торможении прогрессирования начавшейся деструкции поджелудочной железы. Широкое использование ингибиторов про-теиназ, цитостатиков, рибонуклеазы, холинолитиков не позволило добиться значительного улучшения результатов лечения панкреонек-роза [Савельев ЕС. и соавт., 1983; Буянов В.М. и соавт. , 1985; Маят B.C. и соавт., 1983; Glaser J. et al. , 19881. Выяснилось, что такие методы детоксикации организма, как форсированный диурез, гемо- и лимфосорбция, недостаточно снижают уровень панкре-атогенной токсемии, не предупреждают и не останавливают прогрессирующей деструкции поджелудочной железы.

Неудовлетворительные результаты лечения деструктивных форм острого панкреатита свидетельствуют об актуальности проблемы, ее большом медицинском и социально-экономическом значении. В настоящее время разработкой проблемы повышения эффективности лечения острого панкреатита интенсивно занимаются ученые различных спе-

циальностей. Благодаря совместным усилиям, удается совершенствовать методы диагностики заболевания, разрабатывать новые фармакологические средства, влияющие на процессы ферментолмза поджелудочной железы. Большие надежды на улучшение результатов лечения острого панкреатита в последнее время связываются с применением препаратов из класса регуляторных пептидов (соматостатин, кальцитонин, глюкагон) и простагландинов. В литературе имеются сообщения о цитопротективном эффекте синтетического аналога лей-энкефалина даларгина [Георгадзе А. К. и соавт., 1985; Пенин В. И. и соавт., 1987; Пермяков Н. К. и соавт., 19881. Поиск новых средств патогенетически направленного лечения больных с острым панкреатитом привел к идее использовать в этих целях ингибитор протеолитических ферментов утиный овомукоид, недавно выделенный из белка утиных яиц [Шульгин Ы. Н. и соавт., 1982]. Созданный на основе утиного овомукоида Сиоспецифический гемосорбент "Овосорб" [Валуева Т.Д. и соавт., 1985, 1988], обладает способностью избирательно извлекать из биологических жидкостей активные протеина-зы. В научной литературе мы не встретили работ, которые освещали бы экспериментальные и клинические аспекты применения этого ингибитора и нового гемосорбента в лечении острого панкреатита. Учитывая химические и биологические свойства утиного овомукоида, механизм лечебного действия "Овсоорба", продемонстрированные создателями гемосорбента, а также возможность улучшения результатов лечения тяжелого контингента больных с панкреонекро-зом, мы предприняли настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ., Разработка патогенетически направленного способа лечения панкреонекроза с применением белкового ингибитора протеиназ утиного овомукоида и созданного на его основе селективного гемосорбента "Овосорб".

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из цели исследования, были

поставлены следующие задачи:

1). Изучить фармакодинамические характеристики утиного овомуко-ида в эксперименте на интактных животных;

2). Оценить степень лечебного влияния овомукоида на течение экспериментального панкреонекроза;

3). Показать ингибирутощее действие овомукоида на лротеолитичес-кую активность плазмы крови при экспериментальном панкре-онекрозе;

4). Обосновать целесообразность применения селективного гемосор-бента "Овосорб" в комплексном лечении больных с различными формами панкреонекроза;

5). Применить и дать оценку эффективности гемосорбента "Овосорб" в лечении панкреонекроза;

6). Показать диагностическую ценность модифицированных нами лабораторных гестов на протеолитическую, трипсинингибирующую, липолитическую и амилолитическую активность плазмы крови при остром панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучено влияние белка-ингибитора протеиназ - утиного овомукоида - на течение экспериментального панкреонекроза. Установлено, что парентеральное введение препарата существенно угнетает активность патогенетически значимых секреторных панкреатических ферментов в плазме крови животных, тем самым уменьшая эндогенную интоксикацию организма. Установлено также, что введение овомукоида при экспериментальном панкреонекрозе улучшает макро- и микроциркуляцию поджелудочной железы, способствует отграничению очагов некроза в ацинарной паренхиме, внутриклеточной репаративной регенерации в переживающих ацинарных клетках пограничных зон, способствует торможению прогрессирующего течения панкреонекроза.

На основании лабораторных и фармакодинамических исследований подобраны оптимальные дозировки препарата для парентерального введения, определены период полувыведения его из организма, почечный клиренс, а также распределение между основнми жизненно важнми органами.

Селективный антипротеиназный гемосорбент "Овосорб" впервые применен в комплексном лечении больных с панкреонекрозом, показана высокая эффективность препарата в лечении этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЮТИ- Впервые представлено экспериментальное обоснование целесообразности применения белка-ингибитора протеолитических ферментов утиного овомукоида в лечении больных панкреонекрозом. Показано, что применение овомукоида открывает новые возможности "усиления" системы ингибиторов протеолитических ферментов в плазме крови, останавливает прогресси-рование панкреонекроза, значительно снижает летальность экспериментальных животных. Гемосорбция на селективном сорбенте "Овосорб" и перитонеальный лаваж с использованием этого препарата улучшают клиническое течение заболевания, способствует снижению летальности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены в тезисах на XI Всемирном конгрессе по гастроэнтерологической хирургии в г. Нъю-Дели, 1990; на П Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в г. Ленинграде, 1990; на IX Всесоюзном съезде физеоте-рапевтов и курортологов в г. Москве, 1989.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено положительное решение на авторское свидетельство.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Гемосорбент "Овосорб" внедрен в лечебную практику хирургических. отделений Клинической больницы N 33 им. А. Н. Остроумова г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальная часть основана на анализе результатов экспериментов на животных (19 собак, 92 крысы, 89 мышей). В клинических исследованиях дан анализ результатов лечения 82 больных с панкреонекрозом, в том числе у 14 - сприменением "Овосорба". Диссертация изложена на 17Э листах машинописного текста, из них на 35 - указатель литературы (содержит 118 отечественных и 138 зарубежных источников); состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 23 таблицами.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УТИНОГО ОВОМУКОИДА.

Утиный овомукоид представляет собой гликопротеид с молекулярным весом около 30000 дальтон, имеет трехдоменную структуру. В молекуле содержится три активных центра, один из которых свя-язываег химотрипсин, два - трипсин. Овомукоид способен ингибиро-вать и трипсиноподобные протеиназы: плаэмин, тромбин, а также ферменты кинин-калликреинового комплекса, панкреатическую и лейкоцитарные эласгазы. Изоэлектрическая точка (pl) -3,8 [Шульгин М. R и др., 1982).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для моделирования экспериментального панкреонекроза использовали 19 самцов беспородных собак. Острый экспериментальный панкреатит вызывали по методике Anderson et al.(1958), заключающейся во введении в главный панкреатический проток аутожелчи из расчета 0,5 мл/кг веса животного. 9 собак составляли контрольную группу. Овомукоид (активность 1630 АГрЕд/мг белка), растворенный

в изотоническом растворе хлорида натрия (6,6 мг/100 мл), вводили внутривенно капедьно в дозе 1 мг/кг 10 животным через '2,5 часа после воспроизведения острого панкреатита и в той же дозе один раз ежесуточно. Другогих методов лечения не применяли.

В динамике развития панкреонекроза проводили биохимические исследования крови (определяли амилолитическую, трипсиноподоб-ную, трипсишнгибируюшую, липолитическую, фосфолипазную активности, а также содержание пептида активации трипсиногена (ПАТ) в плазме крови). После аутопсии поджелудочные железы животных контрольной и опытной групп изучали гистологически и электронно-микроскопически в сроки от 1 до 6 сут.

Панкреонекроз у 92 крыс линии Вистар обоих полов вызывался по оригинальной методике Aho et al. (1980). Консервированная медицинская желчь вводилась ретроградно в общий билиопанкреатичес-кий проток путем канюляции его через просвет двенадцатиперстной кишки по Не inkel (1958) тупой иглой 0,4 мм в диаметре. Объем вводимой желчи - 0,1 мл/100 г веса животного. Контроль - 48 особей.

Овомукаид в виде раствора в изотоническом растворе NaCl (5 мг/мл) вводился внутривенно струйно в дозе 10 мг/кг через 2 часа после развития острого панкреатита. В другой серии через 2 часа эксперимента производилась релапаротомия, промывание брюшной полости изотоническим раствором NaCl ("до чистой воды"), внутриб-рюпшнное и внутривенное введение раствора овомукоида в дозе 9 мг/кг и 5 мг/кг соответственно. Другого лечения не проводилось.

В динамике развития заболевания проводились вышеописанные биохимические исследования плазмы крови, оценивался также показатель летальности животных через 24 и 48 ч в контроле и после лечения овомукоидом, изучались гистологические препараты.

Для исследования фармаю динамики овомукоида использованы 89

белых мышей. Меченный радиоактивным 1-125 белок, растворенный в изотоническом растворе МаС1, вводился внутривенно в-дозе 0,33 мг/кг (44 животных) и 2,33 мг/кг (10 животных) и внутрибршинно в дозе 10 мкг (35). Мыши забивались через небольшие промежутки времени в интервале до 5 часов и через 24 часа после инъекции. В аутопсийных препаратах сердца, печени, почек, легких, поджелудочной железы, селезенки, крови и моче определялась абсолютная и удельная радиоактивность.

При внутривенном введении в организм мышей овомукоида, меченного .1-125, в дозе 0,33 мг/кг, период полувыведения составил примерно 4 часа. Это значительно (примерно в 2 раза) длительнее, чем у одного из применяющихся в настоящее время официнальных препаратов ингибиторов - тразилола [Сыновец А.С. и соавт., 1985; ВаЫт 3. еЬ а1., 1984]. Оказалось, что овомукоид не имеет высокого сродства к ткани печени; в поджелудочную железу проникает в количестве не более 0,5X от введенной дозы (Рис. 1).

При внутрибрюшном введении той же дозы максимальное содержание ингибитора в крови достигалось только через 2 часа, т. к. препарат резорбировался через брюшину, и составило значение выше, чем максимальная концентрация тразилола при его внутривенном введении. В печени и почках при внутрибрюпшнном введении накапливалось значительно меньше препарата, чем при внутривенном. Обращала на себя внимание в 4 раза более высокая, чем при внутривенном введении, значение радиоактивности поджелудочной железы, где отмечалось также и наибольшее удельное накопление препарата. Оно составило величину приблизительно в 5 раз выше, чем в печени и в 1,5 раза - чем в почках (Рис.2).

Результаты внутривенного введения 2,23 мг/кг овомукоида показали, что 7 кратное увеличение вводимой дозы вызвает заметный подъем уровня содержания овомукоида в крови.

Рис. 1. Динамика накопления утиного овомукоида в печени ("hepar"), почках ("reñís"), поджелудочной железе ("pancreas") и крови ("blood") при внутривенном введении препарата.

Анализ морфологических изменений в поджелудочной железе собак контрольной серии показал, что у части из них развился геморрагический панкреонекроз с характерными признаками: геморрагическим пропитыванием некротизированных тканей, обширными очагами некроза и парабиоза ацинарных клеток, выраженными нарушениями ■ органной макро- и микроциркуляции. У остальных животных в поджелудочной железе были отмечены менее значительные деструктивные изменения паренхимы без выраженного геморрагического компонента, но со значительными воспалительными интерстициальными изменениями. В обоих случаях процесс носил прогрессирующий характер.

Выделенные группы животных характеризовались также различными тенденциями изменения трипсин-ингибиторного соотношения плазмы крови в первые часы эксперимента (Рис. 3, 4). У первой

Рис. 2. Динамика накопления утиного овомукоида в печени ("hepar"), почках ("renis"), поджелудочной железе ("pancreas") и крови ("blood") при внутрибрюшинном введении препарата

группы в контроле наблюдалось постепенное повышение активности трипсиноподобных протеиназ. Содержание протеиназ в плазме крови второй группы собак умеренно снижалось после воспроизведения модели. Дефицит ингибиторов трипсина отмечался в плазме животных обеих групп. Амилолмтическая, липолмтическая и фосфолмпазная активности в'плазме крови были заметно повышены.

Все контрольные животные погибли в фазу энзимной токсемии (до 2 суток).

При выборе срока начала лечения мы ориентировались на время развития максимальной протеиназемии и деструктивных изменений в поджелудочной железе у животных первой группы в контроле - Зй-4й час. Доза 1 мг/кг была определена исходя из средней разовой терапевтической дозы контрикала (ЮОООО АТрЕд) [Савельев В. С. и со-авт., 1983]. После введения овомукоида было зарегистрировано

Рис 3. Динамика суммарной протеолитической (BAPNA), трипсининги-бирущей (ATА) активностей и содержания пептида активации трипсиногена (ПАТ) в плазме крови собак 1 группы в контроле (/К) и при лечении овомукоидом (/0).

уменьшение протеолитической активности плазмы крови у собак обеих групп (Рис. 3, 4).

По данным исследования ПАТ, наряду с ингибированием активности протеолитических ферментов, овсмукоид способствует снижению степени активации трипсиногена

Активность альфа-амилаз в ответ на лечение не менялась. Выбранная доза препарата незначительно влияла на общую ли-политическую активность исходной плазмы. Однако, активность фос-фолипазы А2 заметно угнеталась. Это, по-видимому, связано с уменьшением активации профосфолипазы А2 трипсином в условиях терапии ингибитором.

По данным морфологических исследований лечение овомукоидом экспериментального панкреонекроза у собак обеих выделенных групп предупреждало прогрессирование паренхимного некроза и гемореоло-

Рис 4. Динамика суммарной протеолитической (BAPNA), трипсининги-бирующей (ATA) активностей и содержания пептида активации трипсиногена (ПАТ) в плазме крови собак 2 группы в контроле (/К) и при лечении овомукоидом (/О).

гических растройств в ткани поджелудочной железы, уменьшало геморрагическое пропитывание экзокринной паренхимы. Через двое суток среди ацинарного распада сохранялись функционирующие ацинар-ные клетки, что указывало на торможение процессов ферментолиза, с уменьшением зон повреждения и началом регенерации ткани поджелудочной железы. Уменьшение расстройств микроциркуляторного русла после терапии овомукоидом подтверждает снижение повреждающего действия протеолитических ферментов на ткань этого органа.

Почти 100% летальность в контроле и снижение ее до 30Z (погибли 3 животных из 10, получавших овомукоид) при лечении панкреонекроза утиным овомукоидом свидетельствует о высокой эффективности препарата. Необходимо отметить, что лечебное действие овомукоида при панкреонекрозе с преимущественно ин-тирстициальным компонентом связано также с его способностью уг-

Рис 5. Динамика суммарной протеолитической (BAPNA), трипсининги-бирующей (ATA) активностей и содержания пептида активации трипсиногена (ПАТ) в плазме крови крыс в контроле (/К), при лечении внутривенным (/vv) и одновременным внутривенным и внутрибрюшинным (/ip) введением овомукоида

нетать активность некоторых лейкоцитарных ферментов, в частности, эластаз.

При избранной нами модели экспериментального панкреонекроза в ткани поджелудочной железы у крыс без лечения овомукоидом развивалась картина крупноочагового прогрессирующего панкреонекроза с геморрагиями в некротизированных тканях, жировыми некрозами и нагноением.

При изучении показателей специфической ферментемии отмечено, что уровни содержания всех исследованных ферментов достоверно возрастали, достигая максимума к 3-4 часу эксперимента К 24 часам панкреатогенная ферментемия была отчетливой. Уровень ингибиторов трипсина постоянно был несколько выше нормы и подвергался незначительным колебаниям (Рис. 5).

Результаты гистологических и биохимических исследований по-

ложительно коррелировали. Через 3-4 часа эксперимента, когда морфологически отмечалось увеличение геморрагического компонента некроза и появление стеатонекрозов, титр протеолитических'и ли-политических ферментов в плазме крови был наиболее высоким.

Согласно контрольным данным, максимальная ферментемия у крыс с панкреонекрозом развивалась через 3-4 часа после начала эксперимента. Как показали фармакодинамические исследования, наибольшая концентрация овомукоида в крови создается через 1 час после инъекции. Мы вводили препарат через 2 часа после воспроизведения панкреонекроза с целью оценки его влияния на пик панкре-атогенной токсемии.

Доза 10 мг/кг, применявшаяся для лечения крыс, была рассчитана, исходя из показателя BAPNA-амидазной активности (количество трипсиноподобных протеинаа, находящихся в плааме крови на момент определения - Зй час эксперимента), активности овомукоида по отношению к трипсину (количество овомукоида в мг, способное полностью ингибировагь рассчитанное количество протеиназ) и данных фармакодинамики (вычисленное количество овомукоида должно составлять 11% от необходимого для введения). По данным В, С. Савельева и соавт. С1983], для создания эффективного ингибирования протеиназ in vivo требуется превышение рассчитанной таким образом дозы в 1,5-2 раза.

Через час после струйного введения овомукоида отмечалось значительное снижение активности панкреатических ферментов, кроме альфа-амилаз, в плазме крови. Степень угнетения активности протеолитических и липолитических ферментов в несколько раз превышала таковую в эксперименте на собаках. Отмечено достоверное возрастание трипсинингибирующей активности плазмы через 1 час после введения препарата, чего не отмечалось в экспериментах на собаках (Рис. 5).

Гистологическе исследования показали, что уже через 1 час после внутривенного введения в поджелудочной железе регрессировали интерстициаяьный отек, гемореологические нарушения, дистрофические и некробиотические изменения ацинарных клеток.

Через 4 часа после инъекции овомукоида сохранялось его ин-гибируюцее действие на панкреатические ферменты плазмы крови. Трипсинингибируюшая активность в плазме имела тенденцию к повышению по сравнению с контрольными значениями.

По гистологическим данным через 24 часа отсутствовали признаки прогрессирования некроза, гемореологических нарушений в системе макро- и микроциркуляторного русла. Вокруг очагов повреждения возникала четкая воспалительная демаркация. Снижение интерстициального отека, отсутствие дистрофических изменений ацинарных клеток в оставшихся жизнеспособных дольках приводили к восстановлению экструзии зимогенов в просвет протоков, предотвращая тем самым парапедез их в интерстиций и поступление в кровеносные и лимфатические сосуды. Лечение овомукоидом тормозило прогрессирование дистрофических и некробиотических изменений ацинарных клеток и способствовало, тем самым, уменьшению масштабов поражения. Под влиянием лечения прекращалось не только прогрессирование гемореологических нарушений, но и восстанавливался, после лизиса и реканализации тромбов, кровоток в первично поврежденных артериях и венах.

Через сутки после лечения овомукоидом соотношение трипсин-ингибитор в плазме крови крыс с панкреонекрозом практически достигали уровня нормы.

Липолигическая активность плазмы крови в эти сроки была значительно ниже фоновых значений; амилолитическая активность и концентрация ПАТ - выше исходного уровня. Таким образом, морфологические данные четко коррелировали с биохимическими показате-

лями..

В следующей серии экспериментов лечение панкреонекроза проводилось одновременным внутривенным и внутрибрюшинным введением препарата. Дозы овомукоида для лечения были определяли по данным фармакодинамики с тем расчетом, чтобы суммарная концентрация препарата в крови через 1 час после внутривенного и внутрибрюш-ного введения была такой же, как после изолированного внутривенного введения. Суммарная концентрация овомукоида в крови на поздних сроках, учитывая резорбцию через брюшину, была несколько выше, чем в первой серии. Таким образом сочетанием двух способов введения препарата достигалось пролонгирование действия ингибитора

По сравнению с серией крыс, леченных внутривенными инъекциями овомукоида, через 1 час после комбинированного лечения отмечалось более значительное падение активности панкреатических ферментов в плазме крови, но меньший прирост активности ингибиторов. Это можно объяснить тем, что овомукоид. оказывая ингиби-рующее действие в крови и препятствуя всасыванию панкреатических ферментов из экссудата через брюшину, снижает специфическую фер-ментемию почти до нуля. Вместе с тем уменьшенная в два раза при введеннии в кровоток доза препарата и медленная резорбция его из брюшной полости не дает такого заметного нарастания трипсининги-бирующей активности крови, как это наблюдалось в первой серии (Рис. 5).

Через 4 часа и 1 сутки после сочетанного лечения овомуко-идом крыс с панкреонекрозом показатели ВАРНА-амидазной, амилоли-тической и липолитической активностей плазмы крови были примерно такими же, как после лечения внутривенными инъекциями. Трипси-нингибирующая "емкость" плазмы была недостоверно ниже, особенно через 4 часа после лечения.

Таким образом, сочетание внутривенного и внутрибрюшного способов введения в лечении панкреонекроза овомукоидом имеет следующие приемущества: позволяет значительно снизить дозу препарата, вводимую в кровоток, эффективнее воздействовать на панкреатогенный перитонит, уменьшить масштабы первичной деструкции поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В клинических исследованиях проанализированы результаты лечения 82 больных с различными формами панкреонекроза, госпитализированных в хирургические отделения ГКБ N 33 им. А. Н. Остроумова в период 1979-90 гг. Все больные поступали в стационар в стадии энзимной токсемии. При поступлении у них отмечалось наличие 3 и более положительных прогностических критериев ИапБоп (1974). В лечении 68 больных "Овосорб" не применялся (контрольная группа). Отдельную группу составили 14 больных, в комплекс лечения которых включалась гемосорбция на "Овосорбе" и перитонеальный лаваж с этим препаратом.

В контрольной группе мужчин было 32 (возраст от 28 до 93 лет (средний возраст 56+/-5 лет)), женщин - 36 (возраст от 28 да 81 года (средний возраст 61+/-3 года)). У всех больных диагноз панкреонекроза был верифицирован во время операции (63) или при лапароскопии (5). Диагноз геморрагического панкреонекроза установлен 46 больным, жирового - 1? и смешанного - 5 больным. Учитывая довольно значительный временной интервал (10 лет), на протяжении которого изменилась тактика лечения, появились новые лекарственные средства, в выбранной контрольной группе выделены две подгруппы больных: госпитализированные в период с 1979 по 1983 гг. и в период с 1984 по 1988 гг. В первую подгруппу вошли 39 больных (17 мужчин, средний возраст 52-17-5 лет, и 22 женвдны,

средний возраст 59+/-2 года), во вторую - 29 больных (соответственно 15, 6И-/-5 лет, и 14, 65+/-4 года).

Правильный диагноз больным контрольной группы был установлен в среднем через 15+/-3.5 часов с момента поступления в стационар. При этом гиперамилазурия (по УЫ^етиШ отмечалась лишь у 34,57. пациентов.

Комплекс лечения включал адекватную рутинную инфузион-но-трансфузионную терапию в условиях реанимационного отделения, оперативное пособие. Всем больным контрольной группы были выполнены экстренные оперативные вмешательства Операции на желчевы-водящих путях произведены 29 пациентам, у которых панкреонекроз сочетался с деструктивными изменениями в желчном пузыре и били-арной гипертензией. Операций на поджелудочной железе не производилось. В период 1979/83 гг. в комплексном лечении больных панкреонекрозом применялось внутривенное и внутрибрюшинное введение антиферментных препаратов (гордокс, контрикал, апротинин) в дозировках (по контрикалу) 40000-60000 АТрЕд/сут. Пациентам второй подгруппы вводились: препараты ингибиторов протеиназ внутривенно и внутрибрюшинно в дозе 80000-120000 АТрЕд/сут. (25 больным), отечественный пептидный препарат даларгин внутривенно (20 мг/сут.) - 7 больным, пятерым выполнено наружное дренирование грудного лимфатического протока.

Общая летальность в контрольной группе составила 48,5%, при жировом панкреонекрозе - 41,2%, при геморрагическом - 52,2%, при смешанном 407.. Для второй подгруппы (госпитализированных в 1984-88гг.) эти показатели соответственно составляли: общая летальность 34,5%, при жировом некрозе - 33,3%, при геморрагическом - 33,3%, при смешанном - 40%. Средняя сумма критериев ИагЕоп в этой подгруппе была 3,26+/-0,21 и не изменялась заметно при различных морфологических формах. В фазу энзимной токсемии умер-

ло 507* Сольных этой подгруппы, в фазу полиорганной недостаточности - 10X, в фазу гнойных осложнений - 40%.

Селективный гемосорбент "Овосорб" применяли в комплексе лечения 14 больных панкреонекрозом, госпитализированных в клинику в период с 1988 по 1990 гг. Геморрагический панкреонекроз был у 10 пациентов, жировой - у 2, послеоперационный смешанный - у 1 и у 1 больного - гнойный, осложненный разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. Послеоперационный панкреонекроз развился у больного на 4 сутки после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Зинстереру по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки. Среди исследованной группы больных было 10 мужчин (средний возраст 50+/-5 лет) и 4 женщины (65+/-7 лет).

Правильный диагноз больным, получавшим лечение "Овосорбом", устанавливался в пределах 8 часов с момента поступления. Диагноз 7 больным был поставлен на основании комбинированного лапароскопического исследования, 5 - на лапаротомии. Во всех случаях проводился осмотр поджелудочной железы. Двум больным проведено рутинное лапароскопическое исследование. С диагностической целью были также использованы описанные выше биохимические тесты. При поступлении в стационар у больных панкреонекрозом отмечено достоверное повышение протеолитической, амилолитической активности плазмы крови, уровня ПАТ и ингибиторов трипсина в плазме. У больных с геморрагическим панкреонекрозом, осложненным ферментативным перитонитом, были взяты образцы перитонеального выпота, биохимические исследования которого показали большее содержание в нем протеолитических, амилолитических и липолитических ферментов, чем в плазме крови на тот же момент времени, и выраженный дефицит ингибиторов протеиназ.

Сумма прогностических критериев 1?апзоп у больных с жировым панкреонекрозом была 2 и 3, с геморрагическим: у 3 Сольных - 2,

У 2"- 3, у 3 - 4, у 2 - 5 (средний показатель 3,25+/-0,29). К пациентам с послеоперационным и гнойным панкреатитом критерии неприменимы. У 8 больных диагностирован ферментативный перитонит, у 2 -"оментобурсит.

Комплекс лечения включал в себя лапароскопическое (у 10) или интраоперационное дренирование сальниковой сумки и дренирование брюшной полости в 2-3 точках. Через дренажи сальниковой сумки и/или верхнего этажа брюшной полости 13 больным ежедневно в течении 2-4 дней с момента операции проводился фракционный ла-важ 2000 мл физиологического раствора с добавлением измельченного в стерильных условиях содержимого одного флакона "Овосорба" (100 мл - 70 г препарата). С целью подавления экзосекреции поджелудочной железы 4 раза в сутки на протяжении 7 дней внутривенно струйно вводился даларгин в дозе 20 мг/сут. Интенсивная терапия всем больным проводилась в условиях реанимационного отделения.

Гемосорбция на "Овосорбе" была применена в лечении 8 больных (1 больному 4 сеанса, 1-2 сеанса, остальным - по одному). Использованная методика была стандартной [Лопухин ЕМ. и соавт., 1983], скорость перфузии 60-80 мл/мин., средняя продолжительность сорбции 70 мин.

На фоне лечения к 3-5 дню у всех больных наблюдалось снижение ВАРМА-амидазной активности плазмы до субнормальных значений. На 5-7 день вновь увеличивалась трипсиноподобная активность плазмы крови, причем второй пик активности почти во всех наблюдениях был сопоставим с первым. При поступлении содержание в плазме ингибиторов трипсина во всех случаях превышало норму. Снижение протеолитической активности на 3-5 сутки от начала заболевания соответствовало значительному подъему уровня ингибиторов. Второй пик активности протеиназ, в отличие от первого, наб-

людался на фоне большего ингибиторного "резерва" плазмы крови.

Гиперамилаземия сохранялась у всех больных панкреонекрозом с момента поступления до 9-10 дня от начала заболевания. Уровень уроаыилазы нормализовался гораздо раньше - на 2-4 день от начала заболевания.

фи оценке влияния гемосорбции на "Овосорбе" на соотношение трипсин-ингибитор в плазме крови установлено, что за 60 мин. гемосорбции при скорости 60-80 мл/мин. из плазмы элиминировалось 62,5% трипсиноподобных протеиназ. Это является наиболее высоким показателем связывания протеиназ с сорбентом по сравнению с известными угольными и ионообменными гемосорбентами. Следует отметить, что применение "Овосорба" при панкреонекрозе не сопровождается сорбцией ингибиторов протеиназ (данные до/после гемосорбции - 10790,0+/-649,4 / 10976,7+/-709,9 АТрЕд/мл). Никаких гемодинамических, аллергических, токсических реакций при использовании "Овосорба" не отмечено. Сорбция белка - не более 5%, непосредственного влияния на уровень мочевины и креатинина в крови, а также на клеточный состав крови сорбент не оказывает. После гемосорбции на "Овосорбе" отмечено уменьшение содержания К+ в крови, в среднем, на 8-10% от исходного. До сеанса содержание ПАТ в плазме составляло 6.5+/-1.5 мкг/мл, через сутки -5,2+/-0,4 мкг/мл. Показатели активности альфа-амилаз в те же сроки были 124.3+/-14,5 г/ч*мл и 131,3+/-7,5 г/ч*мл соответственно.

Соотношение трипсин-ингибитор в плазме крови изучены до и через сутки после однократного лаважа брюшной полости с применением "Овосорба". Всего проведено 40 сеансов. До лаважа эти значения составляли 226,И7-47,4 нмоль/мин*мл и 10181,7+/-365,6 АТ-рЕд/мл для протеиназ и их ингибиторов соответственно, через сутки - 198,5+/-42,7 нмоль/мин*мл и 10243,9+/-380,6 АТрЕд/мл.

Все больные панкреонекрозом пережили период энзимной токсемии. Явления панкреатогенного перитонита по клиническим данным были купированы на 3-4 сутки от начала специфического лечения "Овосорбом". Одному больному, поступившему в клинику с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом на почве перфорации абсцесса поджелудочной железы в брюшную полость, помимо детоксикации - гемо-сорбций на "Овосорбе" (1) и угольном сорбенте СКН-4М (2), инфу-зионно-трансфузионной терапии, применения даларгина, была проведена програмированная лапаростомия (6 санаций брюшной полости за 9 дней).

Одному больному с субтотальным геморрагическим панкреонекрозом на фоне начавшегося расплавления забрюшинной клетчатки произведена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы (на 9 сутки от начала заболевания), затем - люмботомия слева (на 14 сутки). Одному больному производилась некрэктомия путем вакуум-аспирации секвестров через свищевой ход. У одного больного образовался наружный панкреатический свищ.

Летальные исходы в связи с различными осложнениями панкре-онекроза наступили у 4 (28,6%) из 14 больных на 11-18 день от начала заболевания. У умерших больных на аутопсии имелся субтотальный геморрагический или диффузный смешанный панкреонекроз (сумма критериев Ranson у 2х больных была 5', у одного - 4).

Таким образом, применение в комплексном лечении больных с панкреонекрозом нового биоспецифического гемосорбента "Овосорб" способствовало, по сравнению с контрольной группой больных, снижению летальности, значительному уменьшению тяжести энзимной токсемии, которая является одной из причин тяжелых осложнений заболевания и летальных исходов.

выводи

1. Выделенный из белка утиных яиц ингибитор протеиназ утиный овомукоид и созданный на его основе новый селективный гемо-сорбент "Овосорб" являются высокоэффективными антиферментными препаратами и могут быть использованы в лечении различных форм острого панкреатита "Овосорб" является официальным препаратом, утвержденным Фармакологическим комитетом СССР, овомукоид находится на стадии токсикологической экспертизы.

2. Изучены фармакодинамические свойста овомукоида Показано, что внутривенный способ введения позволяет сравнительно более длительно (в 2 раза) поддерживать его лечебную концентрацию в крови, а внутрибрюшинный - в поджелудочной железе, по сравнению с применяющимися в настоящее время антиферментными препаратами.

3. Установлено, что внутривенное введение овомукоида при экспериментальном панкреонекрозе уменьшает степень повреждения экзокринной ткани поджелудочной железы, способствует отграничению очагов некроза от неповрежденных ацинусов, улучшает внутри-огранную микроциркуляцию. По морфологическим данным, при остром панкреатите овомукоид не влияет на синтез зимогенов поджелудочной железой, однако, достоверно снижает степень энзимной токсемии.

4. Показано, что внутривенное введение овомукоида при экспериментальном панкреонекрозе эффективно купирует специфическую ферментную аутоинтоксикацию, повышает трипеинингибирующую активность плазмы крови и значительно снижает летальность животных. Комбинированное, внутривенное и интралеритонеальное, введение препарата позволяет уменьшить одномоментно вводимую в кровоток дозу, уменьшить явления панкреатогерного перитонита, более активно влиять на патологический процесс в поджелудочной железе.

5. Применение созданного на основе утиного овомукоида селективного сорбента "Овосорб" позволяет избирательно и эффективно извлекать из крови протеолитические ферменты, что является ценным в комплексном лечении больных с различными формами панкреонекроза.

6. Модифицировании лабораторные тесты определения протеоли-тической и трипсинингибирующэй активностей плазмы крови, впервые применен в условиях острого панкреатита тест динамики свободных жирных кислот плазмы, и разработан иммуноферментный способ определения пептида активации трипсиногена, которые являются достаточно информативными и могут быть использованы в диагностике и контроле эффективности лечения острого панкреатита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Гемосорбент "Овосорб", созданный на основе овомукоида из белка утиных яиц, является новым специфическим антипротеиназным препаратом на гидрогелевой матрице. "Овосорб" эффективнее всех применяющихся в настоящее время гемосорбентов удаляет из жидких сред организма активные протеолитические ферменты и является эффективным в комплексном лечении больных с различными формами панкреонекроза Благодаря полимерной гидрогелевой матрице, гемо-сорбция на "Овосорбе" практически не влияет на клеточный и белковый состав крови даже при многократном применении в течение нескольких дней. Каких-либо аллергических и токсических реакций в ответ на гемосорбции на "Овосорбе" не наблюдается. Предсорбци-онная подготовка должна включать внутривенную инфузию реологически активных препаратов, электролитных растворов в объеме 800-1200 мл. Для удаления небольших количеств свободного белка, который может появляться во флаконе при хранении препарата, перед сеансом гемосорбции необходимо перфузировать его 2000 мл фи-

экологического раствора на слив, а затем - 500 мл электролитного раствора с добавлением 10000 Ед гепарина - в режиме рециркуляции в течение 15-20 мин. Перед гемосорбцией на "Овосорбе" достаточно однократного внутривенного введения пациенту 10000 Ед гепарина.

Эффективность лечения "Овосорбом" должна контролироваться, помимо клинического обследования и рутинных лабораторных исследований, специфическими энзимологическими исследованиями проте-олитической и трипсинингибирующей активности плазмы крови. Применение "Овосорба" позволяет положительно влиять на собственную систему ингибиторов протеиназ, предохраняющую организм от проте-олитической аутоагрессии. Поэтому, в зависимости от степени тяжести энзимной токсемии, сеансы гемосорбции на "Овосорбе" могут проводиться ежедневно до достижения субнормального уровня проте-олитической активности плазмы крови при увеличении уровня ее ингибиторов. Учитывая способность препарата подавлять активность лейкоцитарных эластаз, его применение эффективно также при гнойно-некротической форме панкреонекроза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. А. С. N 1334078 СССР, МКИ в 01 N 33/48. Способ диагностики острого панкреатита В соавторстве с Е А. Пениным, К А. Виноградовым, Е А. Тищенко, Г. Н. Писаревским, С. И. Емельяновым. Заявлено 27.12.89. (Положительное решение).

2. Эффективность даларгина в лечении послеоперационного панкреатита В соавторстве с С. И. Емельяновым, Г. Н Писаревским, С. А. Пульниковым // Тезисы докладов научно-практической конференции лечебно-профилактических учреждений Сокольнического района г. Юсквы. 1988 г. , с. 94-95.

3. Электрофорез даларгина в лечении гастродуоденальных язв и рецидивирующего панкреатита В соавторстве с Е А. Пениным, Р. Ш. Вах-

тангишвили, С. А. Пульниковым, С. И. Емельяновым, Г. Е Писаревским // Тезисы докладов на IX Всесоюзный съезд физеогерапевтов и курортологов. Ташкент, 1989, т. 1, с. 215.

4. Новые подходы к лечению острого панкреатита (англ.). В соавторстве с В. А. Пениным, Т. А. Валуевой, С. И. Емельяновым, Г. Е Писаревским, В. К Струсовым // Тезисы на' XI Всемирный конгресс по гастроэнтерологической хирургии. Нью-Дели, 1990.

5. Применение нового биоспецифического гемосорбента - "Овосорба" - в комплексном лечении острого панкреатита В соавторстве с В. А. Пениным, С. И. Емельяновым, Г. Е Писаревским, R А. Борисовой // Тезисы на IY Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Ленинград, 1990.

6. Влияние экзогенного белка-ингибитора протеиназ на развитие экспериментального панкреатита у собак. В соавторстве с Т. А. Валуевой, С. И. Емельяновым, Г. Е Писаревским, Г. П. Титовой, В. А. Пениным, B.R Мосоловым // Вопросы мед. химии, 1990, N б, с.