Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений гемостаза при остром панкреатите новым ингибитором протеаз (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.37-002.1—06:616—005.-005.6-085.355

БОРИСОВА Вера Александровна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА -ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ НОВЫМ ИНГИБИТОРОМ ПРОТЕАЗ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

t

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Пенин

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Ф. Крылов доктор медицинских наук, профессор Т. А. Валуева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

лауреат Гос. премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов

доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ММА им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » 1992 г., в « » часов на

заседании Специализированного Ученого совета Д.084.08.03 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, Д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор

И. В. Ярема

,. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ.

Проблема лечения острого панкреатита (ОП) до настоящего йрэнвк^ остается одной из наиболее актуальных в ургентной абдоминальной хирургии. В последние года наблюдается увеличение числа больных с этой тяжелой патологией и возрастание удельного веса деструктивных форм поражения поджелудочной железы. Трудности диагностики ОП, невысокая эффективность хирургического и консервативного лечения этого заболевания объясняют сохраняющуюся высокую летальность, которая, в среднем, колеблется от 30 до 50% (А. И. Пирогов 1990, А. А. Спиридонов 1990 ).

В сохранении высокой летальности велика роль многочисленных осложнений панкреонекроза. Несмотря на то, что структура этих осложнений хорошо известна клиницистам, доля мероприятий, используемых для их ранней диагностике и предупреждения развития далеко не одинакова. Это в равной степени относится к одному из осложнений панкреонекроза - тромбогеморрагическому синдрому, проявляющемуся в виде выраженных расстройств в системе гемостаза.

Отечественная и зарубежная литература в последние годы уделяет достаточно внимания данной проблеме, однако, разноречивость приводимых дэяных об этиологии, патогенезе и лечебных мероприятиях, направленных на устранение нарушений свертывания и фибри-нолиза при панкреонекрозе тормозила внедрение в клиническую практику современных достижений фармакологии. Исходя из этого, профилактика и лечение расстройств гемостаза при панкреонекрозе в основном сводилась к применению гепарина

Внедрение в клиническую практику целого ряда новых лекарственных средств, воздействующих на основные звенья патогенеза острого панкреатита, а также различных методов детоксикации организма привело к улучшению результатов лечения заболевания:' Согласно отчетам главных хирургов г. Москвы и Московской области, летальность при остром панкреатите в этих регионах снизилась до 35% (Ю. А. Нестеренко с соавт, Е С. Савельев с соагт 1983, А К. Пирогов 1990, А. А Спиридонов 1990). Большие перспективы в улучшении результатов лечения острого панкреатита связываются с сантет;;-ческими аналогами энкефалинов-даларгином, тагефларом, глюдаланс!' и др.

■-й -

Влияние нейропептидов на свертывающую систему и фибриноли вообще и при панкреонекрозе в частности до настоящего времен прицельно не изучалось.

Работами отечественных исследователей (Т. А. Балуева ЕЛ.Матвеев, 1989) в последние годы установлено также, что весь' ма перспективным в лечении острого панкреатита является препара утиный овомукоид, обладающий значительной ингибирующей активностью по отношению к основным панкреатическим протеазам. Это1 ингибитор протеиназ имеет длительный период полувыведения и выраженные антикоагулянтные свойства при отсутствии способной: ингибировать фибринолиз. На основе белка-ингибитора овомукоид; создан селективный антипротеазный сорбент на гидрогелевой основ! - "Овосорб", разрешенный Фармакологическим комитетом к применению в клинике, в том числе и при лечении больных с острым панкреатитом. Важно указать, что применяемые в настоящее времз угольные сорбенты обладают высокой тромбогенностью, вызывая снижение числа циркулирующих тромбоцитов (ЕЯРозкин с соавт., 1981, Ю.М. Лопухин с соавт., 1985). Следует отметить, что известные ингибиторы протеиназ животного происхождения, обладая слабо] антикоагулянтной активностью, при совместном введении с гепарином связываются с ним и угнетают его антикоагулянтные свойства Наряду с этим, способность ингибиторов протеиназ блокировав фибринолиз при развивающейся гиперкоагуляции явно отрицательш сказывается на состоянии микроциркуляции (К. И. Веремеенко, 1984, 0. С. Кочнев с соавт., 1970).

Учитывая большую научную и практическую значимость исследований, относящихся к изучению антикоагулянтных свойств новы; отечественных препаратов, применяемых в комплексном леченш больных с острым панкреатитом - "Овосорба", созданного на основб овомукоида, .и синтетических аналогов нейропептидов - даларгина, тагефлара, глюдалана, мы предприняли настоящую работу.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнительная оценка эффективности применения регухяторныз пептидов даларгина. тагефлара и глкдалана, а также нового инги-

битора протеаз овомукоида и созданного на его основе селективного сорбента "Овосорба" в коррекции нарушений гемостаза при панк-реонекрозе.'

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности изменений в системе гемостаза при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе в зависимости от величины протеолитической активности плазмы крови;

2. Установить степень выраженности влияния овомукоида на свертывание крови и фибргаюлиз у интактных крыс к при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе;

3. Дать оценку эффективности применения пептидных препаратов в коррекции индуцированных панкреонекрозом нарушении в системе гемостаза в эксперименте;

4. Показать динамику гемокоагуляции и фибринолиза у больных панкреонекрозом и ее зависимость от активности в плазме крови панкреатических протеаз (трипсина) и их ингибиторов;

5. Определить терапевтическую эффективность даларгина и "Овосорба" в коррекции нарушений коагуляции и фибринолиза у больных с геморрагическим и смешанным панкреонекрозом.'

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые изучено влияние нового ингибитора протеиназ - утиного овомукоида на состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у интактных животных и при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе. Установлено, что при парентеральном введении овомукоид способен удлинять обе фазы свертывания крови и активировать фибринолитическую систему.

Впервые в эксперименте проведено сравнительное изучение влияния трех синтетических аналогов лейцин-энкефалина - даларгина, тагефлара, глюдалана - на систему гемостаза у интактных животных и при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе. При этом установлено, что из трех указанных регуляторных пепти-

- б -

дов только тагефлар активно воздействует на гемокоагуляцшо, уI линяя время образования тромбина. Показано тага®, что при зкспе риментальном геморрагическом панкреонекрозе применение всех тре пептидных препаратов способствует- нормализации1 расстройств системе гемостаза фи этом установлено опосредованное влияни даларгииа и глюдалана на свертывание крови и фкбринолиз чере угнетение панкреатической секреции. Выявлено, что тагефла? од ноЕремекнс проявляет непосредственные антикоагуляктные свойства

Впервые представлена терапевтическая эффективность даларги на и селективного гемосорбента "Овосорб" в коррекции тромбоге моррагических осложнений у больных панкреонекрозом. Продемонстрировано, что она проявляется в торможении процесс; гиперкоагуляции и стимуляции фибринолитической системы. Указанные свойства препаратов способствуют улучшению внутриорганногс кровотока и уменьшению вероятности развития при панкреонекрозе полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые экспериментально обоснована эффективность применения нового ингибитора из утиных яиц овомуксида и синтетически* аналогов лейцин-знкефалина - даларгииа, глюдалана, тагефлара - I комплексном лечении тромбогеморрагического синдрома при панкреонекрозе. Показано, что применение лечебных мероприятий у больных панкреонекрозом, включающих ингибитор протеаз овомукоид и далар-гин, в стадию ферментной токсемии помогает, предупредить развитие ДВС-синдрома или способствует наиболее благоприятному варианту его течения. Применение "Овосорба" и даларгииа в комплексном лечении Сольных панкреонекрозом снижает общее число осложнений и летальность при этом заболевании.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЕ

Основные положения диссертации изложены на . IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в г.Ленинграде. 1990 г.; на научно-практической конференции ГКБ К 33 им. проф. А. К Остроумова, 1991 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работа

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Комплексное лечение больных с острым панкреатитом, включающее гемосорбцию на "Овосорбе" и даларгинотерапию внедрено в лечебную практику хирургических отделений Клинической больницы N 33 им. А. Е Остроумова, ГКБ N 81, ГКБ N 52, ГКБ N 40, ГКБ N 50 г. ЬЬсквы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальная часть включает анализ результатов исследований на 552 белых крысах линии Вистар. В клинических исследованиях представлены результаты лечения 84 больных с панкреонекрозом, в том числе у 21 - с применением комплексного лечения "Овосорбом" и даларгином. Диссертация изложена на 156 листах машинописного текста, из них указатель литературы содержит содержит 102 отечественных и 108 зарубежных авторов; работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 36 рисунками и 15 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Исходя из поставленной цели и задач предпринятого исследования в экспериментальной и клинической части работы выполнялись комплексные энзимологические исследования плазмы крови при панк-реонекрозе, определялись ВАРМА-амидазная (трипсиноподобная) активность, трипсин-ингибируюшая, альфа-амилазная и-липолитическая активности. Энзимологический контроль у подопытных животных дет-" поднялся изучением морфологических изменений в экзокринной ткани поджелудочной железы.

Поскольку целью исследования являлась общая оценка особенностей изменений в системе гемостаза при панкреонекрозе, происходящее под влиянием пептидных препаратов и овомукоида, за основу были взяты так называемые базисные методы определения

функционального состояния коагуляционного и фибринолитического каскада, с изучением отдельных его этапов. К ним относятся тесты определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), ' тромбинового времени (ТВ), протромбинового времени (ПГ), содержание фибриногена (ФГ), времени эугдобулинового лизиса, качественное определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (ЭДМК). Клинические исследовании дополнялись определением количества тромбоцитов и основных показателей тромбоэластограммы (ТЭГ).

Экспериментальная модель панкреонекроза создавалась по методике АЪо еЬ а1. на линейных белых крысах-самцах.

Через 3-4 часа после интрадуктального введения желчи в поджелудочной железе крыс развивалась морфологическая картина диф-фузно-крупноочагового панкреонекроза с выраженным отеком и очаговыми геморрагиями в интерстициальном пространстве.

фи изучении ферментограммы в эти сроки отмечено, что происходит достоверное повышение содержания и активности всех изучаемых панкреатических ферментов. Уровень ингибиторов трипсина постоянно несколько превышал норму, подвергаясь незначительным колебаниям.

В первой (контрольной) серии экспериментов через 1 час после воспроизведения модели геморрагического панкреонекроза при изучении коагулограммы отмечалась активация свертывания, сопровождающаяся потреблением -факторов внешнего каскада и удлинением фазы образования фибрина. В известной степени эти изменения обусловлено появлением продуктов деградации фибрина (ВДФ), обладающих антикоагулянтными свойствами. На активацию фибринолиза указывал положительный этаноловый тест, а через 2 часа от начала эксперимента - и абсолютное укорочение эуглобулинового времени. В этот момент оба - внешний и внутренний пути - демонстрировали активацию свертывания. Все указанные изменения достигали максимума к 3 часам от начала воспроизведения модели. • Через 6 от начала эксперимента отмечено лишь удлинение фазы образования фибрина в присутствии ВДФ. Через сутки от начала эксперимента происходило значительное укорочение тромбинового времени и обна-

руживались положительные РШ5, что свидетельствовало о новой волне гиперкоагуляции, при этом фибринолитическая активность (ФА) значительно угнеталась, а содержание ФГ примерно вдвое превышало норму.

При оценке степени корреляции уровня ферментемии и выраженности гемостатических изменений обращало на себя внимание, что максимум изменений протеолитической активности плазмы и изучаемых параметров гемостаза приходится на срок 2-3 часа от начала эксперимента. Именно в этот период происходит максимальное повреждение экзокринного аппарата поджелудочной железы. Выявленный через 6 часов "светлый промежуток" также находит свое подтверждение в снижении уровня протеаз и тенденции к уменьшению тканевой деструкции. Развивающаяся через 24 часа от начала эксперимента гистологическая картина крупноочагового геморрагического панкреонекроза соответствовала отчетливой гиперферментемии. Таким образом, в указанном эксперименте находит свое подтверждение существующая в литературе точка зрения о главенствующей роли трипсинемии в развитии расстройств системы гемостаза при опанк-реоне!фозе.

С целью выявления особенностей влияния овомукоида на свертывание и фибринолиз, препарат вводился вначале интактным подопытным животным в дозах 5, 10 и 20 мг/кг веса. Согласно полученным предварительным данным, овомукоид проявляет слабые антикоагулянтные свойства и укорачивает время лизиса фибринового сгустка почти в 2 раза, а при совместной иммобилизации с гепарином антикоагулянтные свойства последнего не изменяются. В проведенном нами эксперименте было установлено, что, в соответствии со своей антипротеиназной природой, овомукоид угнетает гемокоа-гуляцию, аналогично другим ингибиторам протеиназ белковой и не-'" белковой природа Нами обнаружена стимуляция фибринолиза под действием овомукоида, что абсолютно нехарактерно для других ингибиторов протеиназ, которые угнетают ферменты фибринолиза и удлиняют время лизиса фибринового сгустка.

При изучении динамики накопления в крови внутривенно введенного утиного овомукоида было установлено, что период его по-

лувыведения составил примерно 4 часа, что в 2 раза длиннее, че* у одного иа офиданальвых ингибиторов протеаз - тразилола. максимальное содержание овомукоида в крови отмечено через 5 -7 мину] от момента введения при наличии 2-х "пиков", наблюдаемых через 1 и 5 - 6 часов.

Именно в эти сроки отмечено проявление антикоагулянтных 1 фибринолиз-стимулирузшцих свойств овомукоида при введении препарата в дозе 10 и 20 ыг/кг. Введение овомукоида в дозе 5 мг/га вызывает стертый антикоагулянтный эффект через 3 часа от моменте введения, не влияя на фибринолиз. Это объясняется тем, что пр! введении малых доз имеется опосредованный эффект препарата , который проявляется позже и выражен слабее. В соответствии с увеличением дозы время реализации и интенсивность полученного эффекта возрастает.

фи обосновании механизма действия овомукоида на систему свертывания крови, можно предположить, что этот ингибитор протеаз блокирует активацию протромбина, влияя на реакцию переходе протромбина в тромбин, и реакцию преобразования фибриногена I фибрин под действием тромбина. Возможно также, что овомукоид является ингибитором тромбина, образуя с последним комплемент-арку:! связи или экранируя активный центр тромбина. Происходящая активация фибринолитической системы (по результатам эуглобулиновогс теста), к сожалению, не поддается однозначной трактовке. Труднс обнаружить точки приложения действия овомукоида в системе деградации фибрина при отсутствии ингибиторов плазмина в зуглобулино-вой фракции и признании антипротеазных свойств овомукоида. Возможно, что прямая бимолекулярная реакция с пдазмином или полимерным фибрином активирует первый или обнажает каталитические участки второго, что и обеспечивает сравнительно быстрьй распад полимера на его растворимые фрагменты.

Сопоставляя во времени сдвиги в системе гемостаза, вызыван-ные моделированием ЭОП, с развитием эффектов овомукоида в зависимости от длительности действия, мы варьировали сроки парентерального введения овомукоида: одновременно с моделированием панкреонекрова, через 1 час после воспроизведения ЭОП, через £

- 11 -

Рио1 Время эуглобуланового лизиса при введении овомукоида крысам с моделью

Контроль модель 10 мг/кг М+10 мг/кг через 1 ч. через 3 ч.

1 час 2 часа 3 часа 6 часов 24 часа Сроки наблюдения

часа и трехкратно (через 1, 2, 3 часа). Овомукоид применялся в среднеэффективной дозе, составляющей 10 мг/кг.

Полученные данные согласуются с представлениями о его анти-коагулянтной активности (в тестах ТВ и ПТ). Максимальные изменения указанных тестов при введении овомукоида наблюдаются через 2 часа после воспроизведения экспериментальной модели, соответствуя сроку 1 час после введения препарата. Это совпадает с первым "пиком" кривой распределения овомукоида в крови и доказывает участие препарата в указанных изменениях. В серии с одновременным введением препарата и моделированием ОП этот максимум несколько смещен до 2 часов от момента введения овомукоида, что, вероятно, объясняется содружественным влиянием панкреатических" протеаз. Что касается фибринолитической активности, в обеих указанных сериях максимальное укорочение эуглобулинового лизиса соответствовало 1 часу от момента введения ингибитора, т. е. первому "пику" его содержания в крови (Рис. N 1). Степень активации фибринолиза превышает таковую у экспериментальных животных без лечения и сама активация возникает раньше, когда ферментемия еще

Н§ достигла своего наибольшего значения. Следовательно, не ги-Пёрферментемия ответственна за возникшее изменение в системе ФС. 6-ти часового действия овомукоида в крови не отмечено в указанных двух сериях. Это может быть объяснено незначительным содержанием препарата в крови в этот период и гораздо более выраженным действием панкреатических протеаз. Следует отметить, что при введении овомукоида через 3 часа от воспроизведения ЭОП, через б часов от начала эксперимента наблюдается выраженная активация АС, отсутствующая в этот период в других сериях.

Через 24 часа после воспроизведения модели панкреонекроза так же, как и в опытах без лечения, имело место вторичное угнетение ®С, связанное, вероятно, с активацией антиплазминов, о чем свидетельствовал и отрицательный этаноловый тест.

Каких-либо изменений в динамике роста содержания ФГ, обусловленного острым панкреатитом при этом не наблюдалось.

После трехкратного введения овомукоида каких-либо изменений в системе гемостаза по сравнению с контрольной серией не было отмечено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что парентеральное введение овомукоида наиболее эффективно через 1 час после развития ОП . Это подтверждается не только соответствующими изменениями регистируемых параметров свертывания и фибринолиза, но и, что весьма существенно, увеличением сроков выживаемости экспериментальных животных.

В устранении индуцированной панкреонекрозом гиперкоагуляции существенную роль играет повышение трипсинингибирующей активности плазмы крови, происходящее при панкреонекрозе под влиянием овомукоида. Имеется выраженная тенденция к повышению антитрипси-новой активности плазмы крови по сравнению с контролем, сохраняющаяся в течение суток. Исходя из ведущей роли трипсина, как индуктора коагулологических аномалий, очевидно, что при его связывании с ингибитором, изменения, вызванные трипсинемией, редуцируются.

Для исследования параметров гемостаза под действием нейро-пептидов, последние вводили в/в в дозе 100 мг/кг. При этом ни

даларгин, ни глюдалан не оказали какого-либо воздействия на указанные параметра В то же время у тагефлара обнаружены выраженные антикоагулянтные свойства в тестах ПГ и АЧТВ. Существенно, что проявление указанных свойств у интактных животных отмечено только в пределах 10 минут после парентерального введения препарата и полностью отсутствует через 30 минут. Очевидно, что это объясняется быстрой деградацией препарата в крови.

Лечение экспериментального панкреонекроза пептидными препаратами начинали через 2 часа от момента воспроизведения модели Ott

Анализируя особенности влияние тагефлара на гемостаз при ЭОП мы установили, что его антикоагулянтные свойства проявляются начиная с двух часов от начала эксперимента фи этом тагефлар не оказывает какого-либо воздействия на фибринолиз.

Через 3 часа от воспроизведения ЭОП тагефлар редуцирует вызванную панкреонекрозом гиперкоагуляцию. Через б часов указанный антикоагулянтный эффект тагефлара не определяется в своем абсолютном значении, однако, относительно изменений, полученных в контрольной серии, он является достоверным.

Изменения, подученные через 24 часа после парентерального введения тагефлара, практически соответствовали таковым в контрольной серии. Эти данные согласуются со сроком действия препарата при его однократном внутривенном введении.

При изучении особенностей влияния даларгина на состояние свертывания и фибринолиза через 3 часа после воспроизведения ЭОП (т.е. через 1 час после .введения препарата), было установлено, что начальная активация свертывания и фибринолиза под действием панкреатических протеаз в большой степени снижалась под влиянием даларгина Указное действие даларгина проявляется и через б часов от начала эксперимента. Результаты, полученные через 24 часа после воспроизведения экспериментальной модели и лечения далар-гином, значительно отличались от всех остальных серий. Под воздействием даларгина все тесты на гемокоагуляцию оказались нормальными (Рис. N 2), продукты паракоагуляции отсутствовали в 100 7. наблюдений, а содержание фибриногена было значительно меньшим.

Рис. 2 Влияние нейропешшщов на тромбиновое время у крыс с моделью

/Контроль

/ / / / / /т+м

О 1 час2 часй час£ часо£4 часа Сроки наблюдения

Г+М /Д+М

Модель

Рис. 3 Влияние нейропешпидов на на содержание ФГ у крыс с моделью

-7---/Г+М

/ ,/д+м /т+м

—/'Контроль /Модель

1 час2 час& час£ часо£4 часа Сроки наблюдения

чем в контроле, при применении двух других пептидных препаратов и ингибитора протеиназ овомукоида (Рис. N 3). Полученные данные подтверждают эффективность использования даларгина в лечении острого панкреатита, обнаруживая новый аспект его многостороннего воздействия.

Следует отметить, что через 3 часа после воспроизведения экспериментальной модели панкреонекроза и его лечении глюдала-ном, следует отметить, что индуцированные панкреонекрозом изменения практически отсутствовали. Причиной такого позитивного действия, вероятно, является способность препарата угнетать панкреатическую секрецию, которая в данном случае оказалась более выраженной, чем у двух других пептидных препаратов.

Изменения, вызванные панкреонекрозом через 24 часа после парентерального введения глюдалана, оказались отсроченными во времени, по сравнению с контрольной серией.

В отличие от даларгина, глюдалан способствовал более значительной коррекцию коагулологических аномалий, вызванных панкреонекрозом, но продолжительность указанного эффекта глюдалана значительно короче.

Влияние пептидных препаратов даларгина и глюдалана на систему гемостаза является косвенным доказательством ведущей роли панкреатических ферментов в патогенезе расстройств гемостаза при панкреонекрозе. Возможно также, что точкой приложения пептидных, препаратов в гемокоагуляции является система XII фактора. Тагеф-лар, кроме этого, вероятно, способен участвовать в процессе агг-регации тромбоцитов, взаимодействуя непрямым путем с фосфолипа-зой А2 и блокируя синтез тромбоксана, или служить неспецифическим антагонистом ПАФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Комплексное лечение с использованием "Овосорба" и даларгина применялось у 23 больных с тяжелым течением панкреонекроза Из них у 14 больных был установлен диагноз геморрагического панкреонекроза, у 9 - смешанного панкреонекроза У одной больной диаг-носцирован гнойно-некротический панкреатит.

Динамика энзимологических показателей плазмы крови прослеже- ■ на на протяжении 8 суток от начала заболевания, коагулологичес-ких показателей - до 10 дней, а у больной, с гнойно-некротическим панкреатитом - до 23 дня от начала заболевания.

Повышение BAPNA-амидазной активности, амилазы и количественного содержания в плазме крови уровня ингибиторов трипсина у больных панкреонекрозом при их поступлении в стационар носило достоверный характер.

У больных панкреонекрозом, поступивших в стационар в стадию ферментной токсемии, на протяжении всего указанного периода содержание протеаз в плазме значительно превышало нормальные величины. Ври этом наблюдались два "пика" протеолитической активности, один из которых приходился на момент поступления, а другой - примерно на 4-7 день от начала заболевания (Рис. N 4). Истинный уровень протеолитической активности при манифестировании панкреонекроза, вероятно, значительно превосходил указанные величины, но практически не мог быть зафиксирован в связи с поздней госпитализацией больных в стационар.

Нами не было отмечено снижение трипсинингибирующей активности плазмы крови в период ферментной токсемии (Рис. N 5). В первые сутки после госпитализации больных в стационар ATA несколько превышала норму, затем происходило ее увеличение на фоне проводимой терапии, максимальное к 4-5 суткам. В последующем имеется тенденция к снижению трипсинингибирующей активности плазмы.

Сразу после установления диагноза панкреонекроза всем больным начинали специфическое лечение. Интраоперационно дренировалась сальниковая сумка, кроме этого, проводилось дренирование брюшной полости в 2-3 точках. С целью уменьшения повреждающего действия панкреатогенного экссудата, через дренажи сальниковой сумки и брюшной полости ежедневно в течение 2-4 дней с момента операции проводился фракционный перитонеальный лаваж 2000 мл физиологического раствора с добавлением измельченного в стерильных условиях содержимого одного флакона "Овосорба", 100 мл которого содержат 70 г препарата. Все больные получали пептидный препарат

Рис. 4 Протеолхшшческая активность плазмы крови у больных панкреонекрозом

норма 1 2 3 4 5

ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 5 ТрипсинингШэирующдя активность плазмы крови у больных панкреонекрозом

норма

норма 1 2 3 4.5 6 ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

7 В

даларгин в дозе быт 4 раза в сутки в/в струйно в течение 7-10 дней.

В комплекс лечения была включена свежезамороженная плазма в дозе 500-1000 мл (1- 2 ед.). Всем больным назначался гепарин в дозе 5000 Ед 4 раза в сутки внутримышечно под контролем показателя времени свертывания крови в течение 6-8 дней.

Гемосорбция на "Овосорбе" была применена в лечении 21 больного геморрагическим и смешанным панкреонекрозом.

Несмотря на очевидную эффективность гемосорбции на "Овосорбе", из 21 больных, леченных с применением "Овосорба", панкрео-некроз и его осложнения явились причиной смерти у 5 на 11-18 день от начала заболевания, что составило 23,8 X. На аутопсии у всех умерших больных установлен субтотальный геморрагический или смешанный панкреонекроз.

С целью обиэй оценки состояния свертывания и фибринолиза у 21 больного, госпитализированного с панкреонекрозом в фазу ферментной токсемии и ее зависимости от уровня протеаз в плазме крови были проанализированы показатели ТЭТ (И, К, МА), время

1413.51512.51211.51110.5-10-

Рис. 6 Изменения показателя К ТЭГ у больных панкреонекрозом

—I—

4 7

Дни заболевания

И

Норма

эуглобулинового лизиса, содержание тромбоцитов, фибриногена и продуктов паракоагуляции (Р2МК).

Изначальное удлинение времени Я (Рис. N б), т.е. скорости образования тромбина, было обусловлено предшествующей активацией этой фазы под действием панкреатических протеаз. При этом, в первый день госпитализации больных в стационар на ТЭГ обнаруживалась умеренная гипокоагуляция с активацией фибринолиза, что соответствует II фазе ЛВС синдрома.

В последующие 8 суток удлинение указанной фазы планомерно нивелируется, сопровождаясь одновременно нормализацией активированного' фибринолиза и уменьшением содержания РФШ. • Протеолити-ческая активность плазмы при этом снижалась к 10 суткам, т. е. к условному окончанию фазы ферментной токсемии. Уровень ингибиторов протеаз в этот период достигал достаточно высоких цифр, умеренно снижаясь к 10 дню.

Удлинение времени образования ФГ (показатель К) под действием тромбина при нормальной концентрации первого свидетельствовало о нарушении полимеризации ФГ под действием ЦДФ, т. е. об активации фибринолиза (Рис. N 7). Скорость образования фибрина достоверно коррелировала с уровнем протеолитической активности плазмы, фи этом наблюдалось 2 "пика", первый из которых приходился на ранние сроки заболевания, и зафиксирован уже в момент спада, а максимум второго соответствовал примерно 4 суткам от начала заболевания. В этот же срок отмечено повышение протеолитической активности плазмы крови, хотя и на фоне более высокого ингибирующего потенциала Одновременно отмечается удлинение второй фазы ТЭГ. Оба показателя к 10 суткам обнаруживали тенденцию к нормализации. Показатель МА свидетельствовал об умеренном снижении количества тромбоцитов и фибриногена на момент госпитализации. В последующие сутки отмечалась тенденция к снижению МА, что указывало на снижение количества тромбоцитов и ФГ. Катаболизм ФГ связан с образованием фибрина, а также с активацией фиб-риногенолиза. На 2 день от начала заболевания отмечалась активация фибринолиза с последующим его угнетением (Рис. N 8). Об активации свидетельствовало и обнаружение РФМК. Однако, положи-

Рис. 7 Изменения показателя К ТЭГ у больных панкреонекрозом

4 7 10

Дни заболевания

Рис. 8 ФА в период, ферментной токсемии при иП

4 5 6 7 8 9 ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

тельный тест на РФМК и наличие ФГ-В указывали на то, что выявленная активация ФС являлась вторичной вторичной, вслед за гиперкоагуляцией.

С целью более детального сравнительного анализа коагулог-рамм при панкреонекрозе исследуемые больные были разделены на три группы, исходя из степени выраженности расстройств в системе гемостаза. В первую группу вошли больные, у которых выраженность проявлений тромбогеморрагического синдрома была минимальной, во вторую группу - больные с развернутой клинической картиной ЛВС-синдрома с преобладающей тенденцией к гипокоагуляции с активацией фибринолиза. что соответствует II-III фазе течения патологического процесса, в третью группу - больные с-тяжелым течением ДВС-синдрома с преобладанием гиперкоагуляции.

фи анализе коагулограмм было установлено что:

- первый "пик" ферментемии, приходящийся на ранние сроки заболевания, вызывает выраженную гиперкоагуляцию, последствия которой наблюдаются уже в первый день госпитализации больного в стационар;

- обнаруженный при анализе протеолитической активности плазмы крови второй "пик" ферментемии находит свое отражение и в динамике показателей гемокоагуляции и фибринолиза, не вызывая, однако, выраженной альтерации, состояния гемостаза в связи с высоким уровнем ингибиторов протеаз в эти сроки заболевания;

- длительное состояние гиперкоагуляции в течение первых суток после госпитализации больного . в стационар прогностически неблагоприятно, поскольку чревато развитием внутрисосудистого свертывания крови;

- наблюдаемая ранняя гипокоагуляция с активацией фибринолиза является благоприятным фактором для ликвидации в органах й тканях микротромбозов, вызванных гиперкоагуляцией, индуцированной начальным выбросом в кровь панкреатических протеиназ;

- у больных третьей группы, где клинически наличие ДВС-синдрома не было диагносцировано в связи в неспецифичностью его проявлений в I фазе процесса, по лабораторным данным, имелась картина ДВС-синдрома , соответствующая I фазе его течения;

у больных второй группы, где клинически имелся ДВС-синдром, показатели коагулограммы свидетельствовали об его наличие и тенденцию к переходу процесса во II-III фазы течения.

У больной с гнойно-не!фотическим панкреонекрозом была обнаружена выраженная тенденция к гиперкоагуляции, что крайне небла-гопритном повлияло на течения заболевания, в его поздние сроки.

Таким образом, учитывая наличие гиперкоагуляции при панкре-онекрозе уже в первые часы от заболевания, всем больным показано проведение гепаринотерапии в общепринятых дозировках (20 ООО ЕД/ сут.).

Угнетение ФА является нежелательным эффектом проводимой гепаринотерапии, в связи с чем применение перитонеального лаважа и гемосорбции на "Овосорбе" чрезвычайно перспективно в лечении панкреонекроза

Назначение даларгина в дозе 20 мг/сут. необходимо в течение всего периода ферментной токсемии для предупреждения массивного выброса панкреатических энзимов в кровоток с последующей альтерацией свертывания и фибриножза

В случае потребления факторов свертывания или их депрессии считаем показанным назначение свежезамороженной плазмы в средней принятой дозе - 1000 мл/сут.

Учитывая, что опасность развития гиперкоагуляции с угнетением фибринолиза является актуальной на протяжении по меньшей мере первых 7 суток от начала заболевания, комплексное лечение, включающее "Овосорб", даларгин и прямые антикоагулянты не должно прекращаться, в течение 9-10 суток от начала заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментальный геморрагический панкреонекроз в ранние сроки вызывает состояние гиперкоагуляции с активацией фибринолиза Через 24 часа после воспроизведения ЭГП наблюдается повторная волна гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолитической активности плазмы крови и высокого содержания фибриногена Эти изменения усугубляет нарушения органной микроциркуляции, расстройства в системе гемостаза достоверно коррелируют с уровнем

- 23 -

протеолитической активности плазмы крови.

2. Выделенный из белка утиных яиц селективный ингибитор протеиназ утиный овомукоид, является высокоэффективным антиферментным препаратом, который обладает способностью положительно воздействовать на систему гемостаза При его применении происходит угнетение гемокоагуляции и стимуляция фибринолиза, что отличает его от всех известных в настоящее время ингибиторов протеиназ. Указанные свойства овомукоида проявляются и при ЭОП. Парентеральное введение препарата при экспериментальном панкрео-некрозе приводит к достоверному повышению суммарного ингибирую-щего потенциала плазмы крови.

3. Из трех пептидных препаратов { даларгина, г-шодалана. та-гефлара)- только последний обладает собственным антикоагулянтным действием, которое проявляется и при экспериментальном панкрео-некрозе. Глюдалач практически полностью нормализует нарушения в системе коагуляции на ранних сроках воспроизведения ЭОП, однако, не устраняет второй "волны" гиперкоагуляции. Даларгин оказывает менее выраженное действие на вызванные панкреонекрозом аномалии гемостаза, однако единственный из трех нейропептидов нивелирует поздние изменения гемокоагуляции и фибринолиза

4. В период ферментной токсемии у больных с панкреонекрозом наблюдаются 2 "пика" гиперкоагуляции, один из которых-приходится на первые часы от начала заболевания, а другой - на 4-7 сутки. Указанные "пики" гиперкоагуляции полностью соответствуют динамике ферментемии. Фактический уровень ингибиторов протеиназ сохраняется достаточно высоким в течение первых 10 дней заболевания.

5. Развитие ДВС-синдрома является одним из возможных осложнений панкреонекроза Причиной указанного состояния является быстрое повышение в плазме уровня прокоагулянтов под действием" панкреатических протеиназ (трипсина). Применение в лечении панкреонекроза регуляторных пептидов (даларгина) влияет на этот процесс, угнетая синтез панкреатических ферментов и снижая их выброс в кровоток.

6. Увеличение фибринолитической активности плазмы крови является вторичной реакцией в ответ на генерализованную гиперко-

• *

агуляцшо. Активация фибринолиза в этом случае является компенсаторной. Гемосорбция на "Овосорбе," стимулируя фибринолитическую систему при панкреонекроэе. способствует коррекции расстройства в системе гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Гемосорбент "Овосорб", созданный на основе утиного овоыуко-ида, является новым селективным антипротеазным препаратом на гидрогелевой основе. "Овосорб" эффективнее всех применяющихся в настоящее время гемосорбентов удаляет из жидких сред организма активные протеазы. Кроме этого, "Овосорб" обладает способностью изменять параметры гемостаза у больных панкреонекрозом, проявляя антикоагулянтные свойства и активируя фибринолиз. С этой целью "Овосорб" может применяться в виде гемосорбента или в качестве действующего начала диализирующей жидкости при проведении пери-тонеального лаважа. фи этом один флакон измельченного в стерильных условиях "Овосорба" следует растворить в 2000 мл физиологического раствора и проводить лаваж фракционно. Проводимое лечение требует обязательного лабораторного контроля за показателями коагулограммы ( АБР, АЧТВ, ТВ, ИГ, ФА плазмы, содержание ФГ, наличие продуктов паракоагудяции ) и количества тромбоцитов. Контроль состояния гемостаза только по динамике ТЭГ является недостаточным. Учитывая, что гемостатические расстройства коррелируют с тяжестью ферментной токсемии, в зависимости от последней сеансы гемосорбции и проведение перитонеального лаважа могут проводиться ежедневно до достижения субнормального уровня проте-одитической активности плазмы и появления тенденции нормализации показателей коагулограммы.

Комплексное лечение, включающее даларгин и "Овосорб" следует продолжать не менее, чем до 10 суток от начала заболевания.

"Овосорб" можно применять также при гнойно-некротической форме панкреатита, сопровождающейся нарушением • свертывания и фибринолиза при нормальной протеолитической активности плазмы крови. Эффективность такого лечения обусловлена способностью препарата подавлять активность лейкоцитарных протеиназ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение нового биоспецифического гемосорбента - "Ово-сорба" - в комплексном лечении острого панкреатита В соавторстве с а А. Пениным, С. И. Емельяновым, Г. Е Писаревским, Е Л. Матвеевым // Материалы IV Всесоюзный съезда гастроэнтерологов. Ленинград, 1990.

2. Метод определения амилазы в биологических жидкостях. В соавторстве с а А. Пениным, С. И. Емельяновым, Е Л. Матвеевым // Прикладная биохимия и микробиология, 1990.

3.' Принципы построения многомерной статистической модели морфогенеза экспериментального острого панкреатита. В кн.: "Ежегодный сборник научных трудов института Морфологии человека АМН СССР". М., 1991 / в соавт. с Г. П. Титовой, Е А. Пениным, С. И. Емельяновым. С. А. Панфиловым/.