Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование местного применения окситоцина и антибиотика в лечении острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

Шеина Елена Александровна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОКСИТОЦИНА И АНТИБИОТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 Хирургия

03.00.25 Гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ - 2004

Работа выполнена в ГОУ В ПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России»

Шувдьге руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Тарасенко Валерий Семенович

Официальныеоппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Есипов Вячеслав Константинович

Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет

заседании диссерта ПО

ОрГМА Минздрава России по

адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Оренбургской государственной медицинской академии.

доктор биологических наук, профессор, Заслуженный работник высшей школы РФ

Стадников Александр Абрамович

кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный работник высшей школы РФ

Соустин Виталий Петрович

Защита состоится

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Тиньков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., Костюченко А. Л., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999). Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Савельев B.C. с соавт., 1993, 1998,2001).

Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы эндоскопического и хирургического воздействий на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1996; Кубышкин ВА, 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Kramer K.M., Levy H., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Лечение больных панкреонекрозом является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Неудовлетворительные результаты лечения острого деструктивного панкреатита в значительной степени обусловлены как изменением биологических свойств возбудителей, так и возрастанием роли условно-патогенных представителей микрофлоры кишечника, характеризующихся устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов (Никитенко В.И., 1990; Dugernier Т. et al.,1996; Винник Ю.С. с соавт., 1998).

В лечении острого деструктивного панкреатита к настоящему времени достигнуты определенные успехи, однако ряд вопросов профилактики гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Кубышкин В. А., Скоропад В. Ю., 1989; Howard T.F. et al., 1995; Skaife P., Kingsnorth A.N., 1996; Мамакеев

РОС НАЦИОНАЛЬНА 3

БИБЛИОТЕКА с.Пск*$у«тГЯа

М.М: с соавт., 1998; Костюченко А_Л.\ Филин В.И., 2000).

Проблема инфекции, в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее значение, что явилось предметом ряда исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов инфицирования поджелудочной железы и окружающих ее тканей при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и предупреждение развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al.,1996; Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1997; Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Тарасенко B.C., 2000).

Вместе с тем, остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку при остром деструктивном панкреатите с целью подавления бактериальной флоры и предупреждения развития гнойных осложнений, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Особенно это касается обоснования использования гипоталамических нонапептидов, как биорегуляторов клеточного и тканевого гомеостаза, стимуляторов репаративных гистогенезов (Стадников.А.А., 1999, 2001; Климушкин А.В., 2003; Николаева О.Я., 2003). Относительно роли указанных нейропептидов в лечебной коррекции острого деструктивного панкреатита научная информация отсутствует.

Цель работы

Цель исследования - экспериментальное (морфологическое и микробиологическое) обоснование целесообразности местного применения препарата окситоцина и антибиотика в лечении острого деструктивного панкреатита.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе при инфицировании и характер репаративных процессов в ее тканях в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита (ЭОДП).

2. Установить морфо-функциональную реорганизацию поджелудочной железы при ЭОДП и местном использовании окситоцина и цефабола.

3. Определить влияние тех же препаратов на гистологические и

цитологические изменения в поджелудочной железе при ЭОДП'с экзогенным инфицированием органа.

Научная новизна исследования

Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при ЭОДП в абактериальных и инфицированных (S.aureus, E.coli) условиях.

С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно вводимого окситоцина на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при

Практическая значимость работы

Использование окситоцина в лечении острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и коррегирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).

Проведенное исследование открывает новые перспективы для познания механизмов внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, для дальнейшего исследования персистентного потенциала S.aureus и E.coli, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используется в НИР ПН ИЛ «Нейроэндокринная регуляция взаимодействий про - и эукариот» Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.

Апробация материалов диссертации'

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2001, 2002), на Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), на заседаниях проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» ОрГМА (Оренбург, 2001, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Усугубляющими факторами в развитии экспериментального острого деструктивного панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стромы поджелудочной железы) являются: дискомплексация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных возможностей панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциалы бактерий (S.aureus, E.coli).

2. Феномен «укрытия» бактерий в системе «комплекс Гольджи -эндосомы» панкреатоцитов может приводить к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита) и хронизации гнойно-некротических процессов в органе.

3. Применение окситоцина коррегирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических структур, как в абактериальных, так и в инфицированных условиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего

240 источников, в том числе 151 работу отечественных и 89 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 29 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов, электронограмм и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования по изучению морфологических и микробиологических изменений в поджелудочной железе в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита с дополнительным инфицированием и местным лечением препаратом окситоцином и антибиотиком были выполнены на 135 лабораторных белых половозрелых крысах-самцах массой 280-300 г.

Общие сведения об объеме и структуре исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

№ п/п Наименование серии опытов Кол-во животных Сроки наблюдения

24 ч. 3 сут. 7 сут.

1 ЭОДП 15 5 5 5

II 1.ЭОДП + Е.соИ. 15 5 5 5

2. ЭОДП + Б. аигеиз 15 5 5 5

III 1. ЭОДП + окситоцин 15 5 5 5

2. ЭОДП + антибиотик 15 5 5 5

IV. 1 .ЭОДП + Е.соК. + окситоцин 15 5 5 5

2.ЭОДП + Е. соП.+ антибиотик 15 5 5 5

4.ЭОДП+5.аигеи5+окситоцин 15 5 5 5

5.ЭОДП+5.аигеи5+антибиотик 15 5 5 5

ВСЕГО 135 45 45 45

В I серии опытов (контрольной) на 15 животных осуществляли моделирование ЭОДП. В операционной кафедры гистологии Оренбургской государственной медицинской академии, с соблюдением правил асептики, крысам под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаротомию и выделяли поджелудочную железу. Затем в протоковую систему железы вводили 0,5-1,0 мл стерильной желчи (от больных, оперированных по поводу холедохолитиаза) с каплей аутокрови и механическим повреждением ее тканей: дольки органа подвергали травматизации путем сдавления их браншами анатомического пинцета. Рану брюшной полости зашивали наглухо с подшиванием поджелудочной железы к париетальной брюшине.

Во II серии опытов на 30 животных при создании модели ЭОДП одновременно с желчью в панкреатические протоки вводились различные инфекционные агенты: 15 животным- S. aureus штамм Р -450, 15 - Е. coli (в дозе 3 X 106 микробных клеток), в том числе меченных радионуклидом Н-тимидином (6 животных). В последнем случае проводилось культивирование бактерий на агаре с добавлением Н-тимидина по методу Zaulda в модификации Родомани-Берджи (1997).

В III серии опытов оценивалось лечение 30 животных с моделью ЭОДП. Животные были разделены на 2 равные подгруппы по 15 особей, из которых: 1 подгруппа получала препарат окситоцин, 2-антибиотик группы цефалоспоринов третьего поколения (цефабол). Окситоцин вводился инъекционно ежедневно в дозе 1МЕ в область панкреонекроза, цефабол — ежедневно, два раза в сутки в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг в сутки) в зону панкреонекроза. Контролем служили животные I серии опытов. В работе использованы препарат окситоцин фирмы «Гедеон Рихтер» и антибиотик цефабол фирмы АБОЛмед».

В IV группе опытов лечебная коррекция патологического процесса про-водилась на 60 животных, разделенных на 2 группы по 30 особей в зависимости от используемого инфекционного агента: в первой группе-Е. coli, во второй-S. aureus. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы по 15 животных. Первая подгруппа в каждой группе получала окситоцин, вторая подгруппацефабол. Контролем служили животные II серии опытов.

Изучение полученного материала (биоптаты поджелудочной железы, . печени, селезенки, брыжеечных лимфоузлов) у экспериментальных животных осуществляли через 24 часа, на 3 и 7 сутки от начала эксперимента на световом и электронномикроско-пическом уровнях. Для забора материала животных забивали под глубоким ингаляционным эфирным наркозом путем декапитации. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, спиртформоле, Ценкер-формоле, смеси Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с воском

(1:1). Гистосрезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, по Ван-Гизон. Ферменты, маркеры митохондрий (СДГ) и лизосом (КФ) определяли в свежезамороженных криостатных срезах органов в соответствие с методиками Nachlas М. (1960), Gomory G.(1963).

Дифференцировку углеводных соединений в тканях поджелудочной железы с необходимыми контролями проводили в соответствии с рекомендациями Пирса Э. (1962). Гликоген и нейтральные полисахариды выявляли перийодат-ШИК-реакцией. С целью дифференциального анализа гликогена и нейтральных гликопротеидов гистологические срезы обрабатывали амилазой слюны при +37 °С в течение 1 часа.

Гликозаминогликаны определяли в срезах толуидиновым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0; 2,7) с проведением соответствующих контролей с гиалуронидазами по Хейлу (Пирс Э., 1962).

Нуклеиновые кислоты выявляли метиленовым зеленым и пиронином Ж по Браше. Контрольные срезы инкубировали в растворе рибонуклеазы — 1 мг/см3 при +37 °С в течение 2 часов. Суммарный белок определяли по Даниэли (Пирс Э., 1962). Морфологические исследования соотношений жизнеспособных и некротизированых зон поджелудочной железы на гистопрепаратах проводили с использованием окулярной вставки (Автандилов Г. Г., 1990).

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2, 5% растворе охлажденного (+ 4° С) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией и последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. Ультратонкие срезы приготовили на ультратоме LKB-5. Срезы подвергли двойному контрастированию: в 2% водном растворе уранила ацетата при +37 °С в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds E., 1963). Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях х 7000 - х 48000.

Для оценки ДНК-синтетической способности клеток проводили гистоавторадиографическое исследование. За 1 час до эвтаназии экспериментальным животным внутрибрюшинно вводили 3Н-тимидин (мол. активность 1,96 ПБК / моль) в дозе 3,7 Ч 10 7 БК на 1г массы тела. При приготовлении гистоавто-графов использовали жидкую эмульсию типа «М» (производства НИИХИМ-фото) по методике, предложенной Жинкиным Л. Н. (1959). Эмульсию экспонировали 4 недели с последующим проявлением в амидоловом проявителе. Гистоавтографы окрашивали гематоксилином-эозином. Подсчет треков Н -тимидина (зерен восстановленного серебра) осуществляли в условных полях зрения микроскопа (окулярная вставка 5x5 мм, об. 90,

ок. 10). При этом в каждом гистологическом срезе того или иного органа анализировали не менее 100 полей зрения в 10 препаратах каждого животного конкретной серии экспериментов.

Бактериологические исследования осуществляли следующим образом. Взятый материал (ткани печени, поджелудочной железы, селезенки, брыжеечных лимфоузлов) по 1 г помещали в стерильную посуду. Затем проводили измельчение и растирание в фарфоровой ступке со стерильным песком с последующим добавлением 10 см30, 9% раствора хлорида натрия. Полученную взвесь стерильной петлей переносили на чашку Петри и распределяли по поверхности 1,5% мясо-пептонного агара для (S. aureus) и среды Эндо (для Е. coli), после чего инкубировали в термостате при температуре +37 °С в течение 24 часов. Видовую принадлежность определяли по Берджи (1997). Идентичность выделенных из материалов культур, использованных в эксперименте, подтверждали на основании одинаковых морфологических, тинкто-риальных, культуральных, биохимических свойств, устойчивостью к антибиотикам, а для Е. coli дополнительно проводилось определение колициновера.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC — Pentium-133 с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel. Полученные количественные данные подвергались статистической обработке по Рокицкому П. Ф. (1973) с определением стандартной ошибки и доверительного интервала. Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента, а при количестве наблюдений менее 20 — непараметрический метод Вилкоксона для независимых совокупностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных нами результатов и их обобщение позволили обосновать ряд положений, касающихся закономерностей структурно-функциональных нарушений в поджелудочной железе при экспериментальном остром деструктивном панкреатите, в том числе в условиях предпринятого инфицирования, установить положительное влияние окситоцина на течение репаративных процессов в ее тканях.

Установлено, что структурные изменения в поджелудочной железе в моделируемых условиях носят этапный характер и укладываются в картину острого деструктивного панкреатита. При этом морфо-функциональные изменения паренхимы и стромы железы сводятся к выраженному отеку, жировой дистрофии, некробиозу и некрозу панкреатоцитов, а также эпителия выводных протоков. Через 24 часа от

начала эксперимента при ЭОДП (без экзогенного введения бактерий) в поджелудочной железе возникают локальные некротические изменения паренхимы и стромы органа на фоне резко выраженного геморрагического отека. Некробиотические и некротические процессы в тканях железы были наиболее выражены через 3 суток эксперимента. При этом наблюдались фатальная дискомплексация волокон соединительной ткани, существенные дезадаптационные ультра структурные изменения эндотелиоцитов, клеток фибробластического дифферона и сосудов микроциркуляторного русла.

При инфицировании поджелудочной железы воспалительная реакция в паренхиме и строме железы нарастает более стремительно, особенно при введении Е. coli. Резко усиливаются процессы альтерации. Интенсивный гистолиз паренхимы органа, наблюдаемый в первые сутки, нарастает к третьим суткам опыта. Четкого отграничения очагов гнойного воспаления и формирования соединительнотканных пиогенных мембран не происходит. Это в свою очередь приводит к значительному распространению гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе и окружающих ее органах.

Нами показано, что при ЭОДП в таких вариантах опытов значительные изменения происходят в системе микроциркуляторного русла. Паралитическое расширение сосудов, повышенная проницаемость их стенок приводят к быстро нарастающему отеку, который был наиболее выражен через 3 суток эксперимента. Повышение проницаемости стенок сосудов сопровождается экстравазацией не только плазмы, но и форменных элементов крови. При ЭОДП с инфицированием отмечается особенное усиление процессов экссудации. О резком повышении сосудистой проницаемости свидетельствовали электронномикроскопические данные: выраженный отек и локальные истончения эндотелия, формирование в нем фенестр и поровоподобных ультраструктур, образование широких межклеточных щелей вследствие разрушений межмембранных контактов, разрыхления и повреждения целостности базальной мембраны.

В очагах панкреонекроза и пограничных с ними зонах наблюдались явления сладжирования гемокапилляров и микротромбоза сосудов микроциркуляторного русла (артериол, венул, артериоло-венулярных анастомозов). В значительной степени развитию внутрикапиллярной агрегации эритроцитов при ЭОДП способствуют соответствующие структурно-функциональные изменения эндотелиоцитов, субэндотелиальных компонентов, ведущие к повышению проницаемости стенок микрососудов и плазморрагии. Это в свою очередь приводит к нарушениям физико-химических свойств эритроцитов, других форменных элементов крови, в частности к снижению их поверхностного потенциала, изменению белкового состава и

дисциркуляторным расстройствам.

Гистологические исследования показали, что наряду с гибелью части панкреатоцитов, локализованных в зонах панкреонекроза, значительное количество ацинарных клеток (до 65,2 ± 4,6%), подвергаясь дискомплексации, в полной мере сохраняли свои функциональные потенции как при ЭОДП, так и при инфицированном панкреатите. Они продолжают синтезировать белковые секреторные продукты (по показателям содержания РНК, суммарного белка, гипертрофированного состояния шероховатого эндоплазматического ретикулума, характеру распределения секреторных гранул высокой электронной плотности), высвобождаемые в те участки поджелудочной железы, где развиваются явления панкреонекроза.

На наш взгляд это потенцирует и усиливает лизис тканевых элементов органа, способствует прогрессированию панкреонекроза. Таким образом, феномен активного функционирования дискомплек-сированных панкреатоцитов может быть расценен как фактор, усугубляющий течение ЭОДП, особенно в условиях бактериальной интервенции.

Начиная с 3-х суток эксперимента, в участках панкреонекроза происходит развитие соединительнотканного регенерата. Развитие и дифференцировка соединительнотканных структур идет мозаично и гетерохронно. Процессы коллагеноза и формирования фибриллярных структур происходят сначала в краевых зонах панкреонекроза и несколько позже (к 7 суткам) на отдалении, в области реактивно измененных, но сохраненных ацинусов поджелудочной железы. При инфицированном' панкреонекрозе мы обнаружили не только слабо выраженный фибриллогеиез, но и одновременный активный лизис коллагеновых волокон, осуществляемый как макрофагами, так и фиброкластами (через 3-7 суток опыта). В этих случаях резко снижается (до полного отсутствия) содержание углеводных биополимеров, особенно кислых гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты).

В областях соединительнотканного регенерата мы отметили формирование малочисленных эпителиальных трубочек и тяжей, направляющихся к некротизированным участкам железы, что было наиболее выражено через 3 суток эксперимента и значительно уменьшалось к 7-м суткам наблюдений за счет склерозирования соединительнотканных элементов, что сопровождалось нарастанием амилазоустойчивых ШИК позитивных субстратов. При этом значительная часть новообразованных эпителиальных трубочек и тяжей подвергается атрофии и деструкции.

В данных сериях опытов (ЭОДП и ЭОДП с инфицированием) мы не обнаружили формирования новых функционально специализированных ацинусов в области соединительнотканного регенерата. В

этих условиях реализуются лишь гистотипические потенции железистого эпителия органа и не происходит реализация его органотипических свойств, что очевидно связано с быстрым созреванием соединительной ткани.

При оценке результатов наших исследований по моделированию острого деструктивного панкреатита (в том числе в инфицированных условиях) определить активизацию подкапсулярно расположенных панкреатоцитов не удалось. Поданным Дживанян К.А. (1990) именно эти панкреатоциты играют важную роль в восстановлении утраченной ткани поджелудочной железы млекопитающих. Оставшиеся существенно неповрежденными ацинусы реагируют гиперплазией и гипертрофией ядер и цитоплазмы панкреатоцитов. Цитохимическая и ультраструктурная их характеристика показали, что, начиная с 3-х суток опыта, происходит увеличение размеров и числа митохондрий, комплекса Гольджи, эндоплазматического ретикулума, рибосом.

Кроме того, в сериях экспериментов с инфицированием, мы обнаружили новый феномен «укрытия» бактерий в системе «комплекс Гольджи - эндосомы» панкреатоцитов, расположенных вне зон панкреонекроза. Это обстоятельство заставляет пересмотреть устоявшееся представление морфологов и клиницистов о том, что в любой инфицированной раневой области, особенно большое количество микробов, располагается в зонах некроза, а в находящихся около них структурах органа их значительно меньше или они отсутствуют (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). Исходя из этого, традиционно рекомендуемая ранняя некрэктомия в пределах здоровых тканей может ставиться под сомнение.

Наши исследования (данные световой и электронной микроскопии) показали, что процессы регенерации паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром деструктивном панкреатите сдержаны и лимитированы в условиях инфицирования, особенно при контаминации Е. coli. Частичное восстановление морфофункциональных структур органа происходит лишь по типу регенерационной гипертрофии сохранных экзокриноцитов и осуществляется на основе гиперплазии внутриклеточных компартментов ацинарных клеток. При этом пролиферативная мобилизация клеток выводных протоков, как основного источника регенерации внешнесекреторной паренхимы поджелудочной железы адекватно не реализуется вследствие слабого развития грануляционной соединительной ткани и быстро наступающего (на 3-7 сутки) склерозирования стромальных элементов.

Исследуя фрагменты поджелудочной железы экспериментальных животных, у которых с целью лечебной коррекции применяли препарат окситоцин, мы получили существенные морфологические отличия в

Таблица 2

Гистологическая и цитологическая характеристики экспериментального острого деструктивного панкреатита (ЭОДП) в абактериальных и инфицированных условиях на 7-е сутки эксперимента М ± ш •

7 суток ЭОДП Э-аигеиБ Е.соМ

Морфомстричсские показатели, % ЭОДП 1 ЭОДП + А 2 ЭОДП + ОТ 3 ЭОДП + З.аигеив 1 ЭОДП + Б.аиг. + А 2 ЭОДП + Э.аиг. + ОТ 3 ЭОДП + Е.соМ 1 ЭОДП + Е.соН + А 2 ЭОДП + Е.соМ + ОТ 3

Число лейкоцитов в условных почях зрения* 57,7 ± 2,2 Р1-2 <0,01 50,1 ± 1,3 р2-з <0,02 58,8 ± 3,1 риз <0,05 87,6 ± 4,1 рю <0,05 79,8 ± 3,1 рз-з <0.05 73,9 ± 0.9 р|-з <0,01 79,9 ± 1,1 р 1-э <0,05 77,6 ± 1,9 р'-з <0,05 75,5 ±2,0 рю <0,05

Деструкция лейкоцитов* 62,2 ± 3,7 Р1-2 <0,01 41,0 ± 2,2 рз-з <0,01 25,5 ± 1,6 рю <0,01 82,1 ±4,4 Р1-2 <0,01 66,1 ± 2,0 рз-з <0,01 55,1 ±0.7 р1.з <0,01 92,1 ±4,4 рю <0,05 82,2 ± 1,1 Р2-3 <0,01 50,6 + 0,9 риз <0,01

Кариопикноз эндотелиоцитов* 28,8 ± 1,7 р 1-2 <0,05 29,1 ±0,7 Р2-3 <0,01 12,2 ±0,9 риз <0,01 61,1 ± 3,1 рю <0,05 50,1 ± 3,7 рз-з <0,02 40,1 ± 1,1 риз <0,01 70,1 ± 4,1 Р1-2 <0,05 72,0 ± 0,9 р:-з <0,01 43.3 ± 1.7 риз <0,01

Некроз панкреатоцитов* 48,7 ± 4,4 ри: <0,05 52,1 ±5,1 Р2-3 <0,01 17,6 ± 0,7 р|-з <0,01 70,1 ± 6,1 р|-2 <0,05 63,9 ± 3,9 рз-з <0,01 19,1 ± 0,6 рю <0,01 69,8 ± 4,2 рю <0,05 61,8 ± 4,6 Р2-3 <0,01 32.1 ± 1,6 рю <0,01

Макрофаги* 4,4 ± 0,9 рю <0,05 3.1 ± 0,3 Р2-3 <0,01 11,2 + 0,4 рю <0,01 6,2 ± 0,8 р|-2 <0,05 5,5 ± 0,7 Р2-3 <0,01 18,1 ± 0,7 рю <0,01 4.4 ± 0,9 риз <0,05 4,1 ± 0,1 р:-з <0,01 14,7 ± 0,7 р|-3 <0.01

Плазматические клетки* — — 2.9 ±0,1 0,2 ± 0,01 — 1,9 ± 0,01 рю <0,01 — 0,9 ± 0,02 2,2 ± 0,01 рз-з <0,01

Эпителиальные пролифераты* Единичные клетки Группы дедиффе-ренциро-ванных и пролифери-рующих . клеток Единичные клетки + + +

Фибробласты* 3,9 ± 0,2 рю <0,01 2.0 ± 0,02 Р2-3 <0,01 8,1 ±1,1 р|-з <0,01 2,2 ± 0,1 р|-2 <0,05 2,9 ± 0,3 Р2-3<0,01 1 ив ±0,9 риз <0,01 2,6 ± 0,1 ри2 <0,01 1,9 ±0,1 р2-3 <0,01 7,7 ± 0,9 риз <0.01

•окулярная вставка 25мм3 ;об.90,ок.10; А-антибиотик, ОТ-окситоцин; р-критерий достоверности в сравниваемых группах

развитии репаративных гистогенезов как в асептических условиях моделирования ЭОДП, так и при стафилококковом инфицировании, в том числе и по сравнению с теми животными, у которых местно использовали антибиотик цефабол.

Это, прежде всего, проявилось в уменьшении выраженности некробиотических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур органа, более раннем отграничении очагов некроза малодифференцированной соединительной тканью.

Применение окситоцина достоверно уменьшает количество гибнущих ацинусов, сосудов микроциркуляции и фибробластов, что наиболее показательно на 7 сутки эксперимента (табл.2). Этот процесс идет синхронно с активным разрастанием малодифференцированной соединительной ткани и васкулогенезом. Активизация пролиферации и гипертрофия сохранных панкреатоцитов, клеток выводных протоков, сопряженные с васкулогенезом и новообразованием соединительнотканных элементов приводит к появлению в пограничных с некротическими участками поджелудочной железы островков органотипической регенерации с формированием атипических ацинусов. Одновременно возрастает численность концевых отделов железы с признаками ослизнения панкреатоцитов (по показателям идентификации мукополисахаридов - сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов). Эти явления максимально выражены через 7 суток опыта.

Применение препарата окситоцина существенно стимулирует регенераторные потенции соединительной ткани. Уже через 3 суток развивается малодифференцированная соединительная ткань по краю очагов некроза. Цитодифференцировка соединительнотканных клеток происходит в проксимально-дистантном направлении. При этом если без использования окситоцина, и даже в условиях применения антибиотика к 7 суткам опыта очаги панкреонекроза покрывались дифференцированной соединительной тканью с грубыми пучками коллагеновых волокон, то при применении данного нейропептида дистальные слои соединительнотканных участков сохраняли малодифференцированный вид и были пронизаны новообразованными гемокапиллярами. Именно здесь отмечалась активная пролиферация эпителиоцитов, что приводило к образованию эпителиальных трубочек и тяжей.

К 7 суткам эксперимента в моделируемых условиях значительная часть эпителиальных трубочек и тяжей трансформируются в атипичные ацинусы, функционирующие по мукоидному или мукосерозному типам секреции. Кроме того, значительное количество панкреатоцитов претерпевает мукоидную трансформацию. Изменения характера секреции ряда панкреатоцитов в наших опытах можно расценить как

проявление защитной реакции секреторных отделов поджелудочной железы. Таким образом, действие окситоцина направлено на компенсацию морфофункционалыюй недостаточности структур поджелудочной железы, утраченных в условиях ЭОДП.

В тех сериях опытов, где применялся окситоцин на стадиях 3-х — 7-х суток опыта в 2,5-3 раза уменьшалось количество тромбированных и сладжированных сосудов микроциркуляторного русла. Одновременно усиливались регенераторные возможности эндотелиоцитов, фибро-бластов и периваскулярных клеток (по показателям их ДНК-синтетической способности [табл.3]). Использование антибиотика не приводило к достоверной активизации репродукции исследованных клеток (на стадии 3 суток), а через 7 суток эксперимента влияние антибиотикотерапии было минимальным. Данная закономерность была прослежена в одинаковой мере, как в неинфицированных условиях, так и в случаях моделирования экспериментального острого деструктивного панкреатита на фоне экзогенного введения стафилококков или E.coli.

Таблица 3

Морфометрические показатели влияния окситоцина и антибиотика на синтез ДНК (ЭОДП без инфицирования) М ± т

Клетки Численность Клеток, меченных 3И-тимидином,

до применения окситоцина и антибиотика ОКСИТОЦИН АНТИБИОТИК

стадии эксперимента стадии эксперимента

3 суток 7 суток 3 суток 7 суток

эндо-телиоциты 0,04±0,01 0,09± 0,01» 1,21± 0,04*' ** 0,03 ± 0,01 0,08 ± 0,02*' **

фибробласты 0,22±0,02 1,12+ 0,03* 1,42 ± 0,05*'** 0,19 ± 0,03 0,41 ± 0,01*> **

адвен-тициальные 0,17±0,01 0,58+ 0.01* 0,72 ± 0,01*'** 0,16 ± 0,01 0,31 ± 0,04*> **

* - р< 0,001 для различий с морфометрическими показателями до рименения окситоцина и антибиотика;

р< 0,05 для различий в сравнении с 3 сутками.

Изучение гистопрепаратов и электроннограмм показало, что пограничные с участками панкреонекроза аденоциты, центрацинозные клетки, эпителий выводных протоков сохраняли отчетливые гисто - и органобластические репаративные свойства. Число данных клеток в случаях инфицирования было в 3,5-4 раза (по срокам наблюдений) меньше, чем в экспериментах, когда острый деструктивный панкреатит вызывался в абактериальных условиях. Эпителиальных пролифератов в гнойнонекротических зонах железы не отмечалось. Процесс при этом развертывался по некротическому и дегенеративно-воспалительному типам (особенно при введении Е. coli), что подтверждается обнаружением во все сроки опыта значительных участков некротизированных панкреатоцитов, эпителиоцитов выводных протоков, большого числа нейтрофилов, находящихся в состоянии дегенерации и деструкции (табл. 2).

Применение окситоцина с целью лечебной коррекции острого деструктивного панкреатита в эксперименте положительно отразилось на ходе репаративных процессов в поджелудочной железе. Использование его в 2-3 раза повышало репродуктивную активность сохранных панкреатоцитов, центрацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, фибробластов (в сравнении с антибиотикотерапией). Данные эффекты прослежены во все сроки наблюдений, в том числе и в условиях инфицирования. Таким образом, применение окситоцина обеспечило не только более быстрое и эффективное отграничение очагов панкреонекроза, но и привело к значительной стимуляции пролиферации эпителиальных структур органа.

Инфицирование поджелудочной железы приводит к существенному нарушению гомеостатического равновесия между бактериями и защитными силами макроорганизма. В итоге происходит распространение микробных агентов в глубь жизнеспособных тканей поджелудочной железы, в том числе и в кровеносные и лимфатические пути, после чего резко проявляется патогенное воздействие бактерий на весь организм. Это подтверждают и наши собственные результаты, свидетельствующие о распространении меченных 3Н-тимидином стафилококков и E.coli из области панкреонекроза в печень, селезенку и региональные лимфатические узлы, что является дополнительным доказательством диссиминации микроорганизмов (лимфо - и гематогенной).

Использование препарата окситоцина позитивно изменило ход репаративных процессов в поджелудочной железе. Так зоны некротических изменений паренхимы и стромы органа через 7 суток у нелеченных (инфицированных) животных составила 68% (стафилококк), 71% (Е. coli), а у животных, которым вводился окситоцин- 47% (стафилококк), 59% (Е. coli). При использовании

антибиотика данные показатели были в пределах 69-76%. Определение митотического индекса и анализ ДНК-синтетической способности сохранных панкреатоцитов, эпителиоцитов выводных протоков, фибробластов показали, что применение окситоцина в 2-3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов (по сравнению с теми животными, которые подвергались антибиоти-котерапии). Данные эффекты прослежены во все сроки наблюдений, в том числе и в условиях инфицирования.

Уже в ранние сроки опытов, введение окситоцина существенно стимулировало деятельность макрофагов. Часть из них включала радиоактивную метку 3Н-тимидина, что свидетельствовало об активизации их готовности к клеточной репродукции. Подобных изменений макрофагических клеток мы не отметили во всех других сериях экспериментов, в том числе и при использовании антибиотика. По своему генезу данные клетки являются моноцитарными, возникающими за счет экстравазации соответствующих форменных элементов крови.

Эти наблюдения позволили нам сделать заключение о том, что введение окситоцина создает благоприятные условия не только для развития грануляционной соединительной ткани, но и для адекватной мобилизации важнейших элементов, организующих «поле воспаления» - макрофагов.

Применение препарата окситоцина обеспечило не только более быстрое и эффективное отграничение очагов панкреонекроза, но и привело к значительной стимуляции пролиферации эпителиальных структур органа. Уже через 3 суток в новообразованной грануляционной ткани отмечены эпителиальные разрастания в виде тяжей и трубочек, островков. На стадии 7 суток в пролифератах происходят процессы вторичной функциональной цитодифференцировки с формированием атипичных секреторных ацинусов, проявляющих признаки мукоидной секреции. Следует также заметить существенное уменьшение в паранекро-тических участках железы дискомплексированных панкреатоцитов, продуцирующих белковый секрет.

Анализ полученных результатов свидетельствует о стимулирующем влиянии экзогенно вводимого окситоцина на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы как при инфицировании, так и в абактериальных условиях. В этих же условиях усиливаются васкулогенез и пролиферация клеток фибробластического дифферона, происходит активизация макрофагических элементов и эффективное отграничение очагов панкреонекроза за счет быстрого разрастания малодифференцированной соединительной ткани, возрастают процессы мукоидизации панкреатоцитов в паранекротических зонах, где уменьшается число дискомплекситованных ацинусов серозного типа.

Анализируя результаты высеваемости микроорганизмов (S.aureus,

E.coli) из тканей внутренних органов и выпота из брюшной полости, мы не могли придти к заключению о какойлибо закономерности в характере диссиминации бактерий при ЭОДП.

В большинстве случаев и сроков наблюдений (24-72 часа, 7 сут.) микробы высевались. Однако встречались ситуации, которые трудно было объяснить. Так, например, отрицательный результат высева S.aureus из печени, селезенки, брыжейки кишечника имел место через 72 часа от начала эксперимента (без лечебной коррекции ЭОДП), а также через 7 суток (при использовании окситоцина и антибиотика). Можно лишь предположить, что эти данные свидетельствуют о внутриклеточном (временном) персистировании бактерий в клетках организма-хозяина. Для ответа на данные вопросы, безусловно, необходимы дальнейшие углубленные исследования.

При моделировании и лечебной коррекции ЭОДП мы получили новые данные, касающиеся взаимодействия микробных агентов (S. aureus, E. coli) с паренхиматозными и стромальными элементами поджелудочной железы.

Нами установлено, что использование окситоцина приводит к существенной дезорганизации клеточной поверхности бактерий и выраженным изменениям их внутриклеточных ультраструктур (отсутствие фибриллярного материала микрокапсул, исчезновение рибосом и мембранных элементов цитоплазмы, дезорганизация нуклеоида). В тех сериях опытов, где не применялся окситоцин, микроорганизмы всегда сохраняли свои основные фенотипические признаки.

Микроорганизмы регистрировались не только в межклеточных пространствах, но и в кавеолоподобных структурах плазмолемм, а также внутриклеточно. Установлено присутствие реактивно измененных бактерий (экзогенно вводимых на этапах моделирования ЭОДП) в вакуолярной системе панкреатоцитов, макрофагов и клетках фибробластического дифферона. К этой системе мы отнесли эндоплазматический ретикулум с его гранулярной и агранулярной частями, а также пластинчатый комплекс Гольджи.

В экспериментах, где не применялся окситоцин внутриклеточно расположенные бактерии отграничивались мембранами, изолирующими их от остального матрикса клеток. При использовании препарата окситоцина подобного отграничения не наблюдалось, что приводило к лизированию микроорганизмов, особенно отчетливо прослеженного через 7 суток опытов.

Анализ характера распределения стафилококков и Е. coli (меченых Н-тимидином) выявил, что применение с целью лечебной коррекции ЭОДП окситоцина достоверно уменьшало численность бактерий в очагах панкреонекроза. При этом обсемененность патогенами в данных условиях была в 1,5-2 раза ниже, по сравнению с теми сериями

экспериментов, когда использовался выбранный антибиотик широкого спектра действия. Аналогичные изменения были выявлены в тканях печени, селезенки, брыжеечных лимфоузлов.

Таким образом, ультраструктурная реорганизация прокариот в процессе взаимодействия их с клетками и тканями организма-хозяина, особенности внутриклеточной локализации микробов в различных цитологических структурах макроорганизма свидетельствуют об изменениях их биологических свойств под влиянием гипоталамического нонапептида.

В целом данные морфологического исследования, проведенные в эксперименте с использованием окситоцина (отсутствие в регенерате выраженных признаков гнойного воспаления, ускоренное и адекватное развитие малодифференцированной соединительной ткани, активизация макрофагических элементов, стимуляция репаративных гистогенезов) обосновывают целесообразность включения его в комплекс лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите.

ВЫВОДЫ

1. В условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита структурные изменения в поджелудочной железе носят стадийный характер, ведущими морфологическими компонентами в его развитии являются возникновение очагов некроза тканей поджелудочной железы и дизадаптивные нарушения эпителио-соединительнотканных взаимоотношений.

2. При абактериальном и инфицированном экспериментальном деструктивном панкреатите в паранекротических участках поджелудочной железы выявляются функционально активные диссоциированные панкреатоциты дискомплексированных ацинусов, что усиливает тяжесть и приводит к прогрессированию воспалительного процесса в органе.

3. В условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита происходит «укрытие» бактерий (S. aureus, E.coli.) в системе «комплекс Гольджи — эндосомы» панкреатоцитов, свидетельствующее о персистентном их потенциале, приводящем к лимитированию регенераторных возможностей тканей поджелудочной железы.

4. При экспериментальном остром деструктивном панкреатите в условиях инфицирования воспалительная реакция в тканях поджелудочной железы нарастает более стремительно на фоне резкого усиления процессов альтерации, что наиболее выражено при ешерихиозной инфекции.

5. Процессы репаративной регенерации паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром деструктивном

панкреатите сдержаны, особенно при контаминации Е. coli. Частичное восстановление морфофункциональных структур органа происходит лишь по типу регенерационной гипертрофии сохранных экзокриноцитов и осуществляется на основе гиперплазии внутриклеточных компартментов ацинарных клеток.

6. Использование окситоцина с целью лечебной коррекции при экспериментальном остром деструктивном панкреатите приводит к уменьшению выраженности некробиотических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур поджелудочной железы, стимулирует процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы, как при инфицировании, так и в абактериальных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты могут быть использованы:

1) в экспериментальной медицине при изучении и, обосновании новых способов лечения острого деструктивного панкреатита;

2) в экспериментальной морфологии при изучении нейроэндокринной регуляции репаративных процессов паренхимы и стромы поджелудочной железы;

3) для обоснования и разработки эффективных способов стимуляции регенерации поджелудочной железы и гной но-некротических дефектов других тканей в клинических условиях;

4) в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Фадеев СБ., Тарасенко B.C., Волков Д.В., Демин Д.Б., Стрельцов Ю.П., Белоклоков СВ., Шеина ЕА Микробиологические особенности в течение деструктивного панкреатита //Сборник трудов I научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины», -Оренбург, 2001.-С. 92-96.

2. Тарасенко B.C., Назаров A.M., Чевычалова Е.В., Мананникова М.А., Степанов О.А., Шефер А.В., Шеина Е.А Анализ лечения и причин летальности больных с различными формами панкреатита // Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2001. - С 85-88.

3. Фадеев СБ., Тарасенко B.C., Шеина ЕА, Гвоздев В.Б., Коваленко Л.В. Бактериологические особенности в течение деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Том 7.- № 1.-С.231.

4. Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Шефер А.В., Шеина ЕА, Дибисова А.Б. Острый панкреатит как синдром системной воспалительной реакции // Сборник трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2002. -С. 174-176.

5. Стадников Б.А., Шеина Е.А. Влияние гипоталамических нонапептидов на регенерацию панкреатоцитов при остром экспериментальном панкреатите // Сборник трудов Ш научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».-Оренбург, 2002. - С. 168-169.

6. Шеина Е.А., Стадников Б.А. Структурно-функциональные особенности поджелудочной железы в условиях инфицированного экспериментального панкреатита // Сборник материалов региональной научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов Оренбург, 2003. - С ИЗ.

7. Стадников БА, Шеина ЕА Реактивные изменения поджелудочной железы в условиях инфицированного экспериментального острого панкреатита//Морфология.-2003.-Том 124.-№ 5.-С. 75.

Изготовлено в ООО «Фирма «Фора» 460000, г. Оренбург, ул Советская, 46. м-н «Буратмно», 3-й этаж заказ от 16.08.04, тираж 150 экз.

Актуальность темы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., Костюченко A. JL, 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999). Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Савельев В. С. с соавт., 1993, 1998, 2001).

Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы эндоскопического и хирургического воздействий на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1996; Кубышкин В.А., 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Kramer К.М., Levy Н., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Лечение больных панкреонекрозом является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Неудовлетворительные результаты лечения острого деструктивного панкреатита в значительной степени обусловлены как изменением биологических свойств возбудителей, так и возрастанием роли условно-патогенных представителей микрофлоры кишечника, характеризующихся устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов (Никитенко В.И., 1990; Dugernier Т. et al.,1996; Винник Ю.С. с соавт.,

В лечении острого деструктивного панкреатита к настоящему времени достигнуты определенные успехи, однако ряд вопросов профилактики гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Ку-бышкин В. А., Скоропад В. Ю., 1989; Howard T.F. et al., 1995; Skaife P., Kingsnorth A.N., 1996; Мамакеев M.M. с соавт., 1998; Костюченко A.JI., Фи-лин-В.И., 2000).

Проблема инфекции в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее значение, что явилось предметом ряда исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов инфицирования поджелудочной железы и окружающих ее тканей при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и предупреждение развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al.,1996; Ерамишанцев А.К., Кадо-щук Ю.Т., 1997; Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Тарасенко B.C., 2000).

Вместе с тем, остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку при остром деструктивном панкреатите с целью подавления бактериальной флоры и предупреждения развития гнойных осложнений, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Особенно это касается обоснования использования гипоталамиче-ских нонапептидов, как биорегуляторов клеточного и тканевого гомеостаза, стимуляторов репаративных гистогенезов (Стадников А.А., 1999, 2001; Кли-мушкин А.В., 2003; Николаева О.Я., 2003). Относительно роли указанных нейропептидов в лечебной коррекции острого деструктивного панкреатита научная информация отсутствует.

Цель исследования - экспериментальное (морфологическое и микробиологическое) обоснование целесообразности местного применения препарата окситоцина и антибиотика в лечении острого деструктивного панкреатита.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе при инфицировании и характер репаративных процессов в ее тканях в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита (ЭОДП).

2. Установить морфо-функциональную реорганизацию поджелудочной железы при ЭОДП и местном использовании окситоцина и цефабола.

3. Определить влияние тех же препаратов на гистологические и цитологические изменения в поджелудочной железе при ЭОДП с экзогенным инфицированием органа.

Научная новизна исследования. Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при ЭОДП в абактериальных и инфицированных (S.aureus, E.coli) условиях.

С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно вводимого препарата окситоцина на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при ЭОДП. Впервые установлен феномен "укрытия " бактерий в системе "комплекс Гольджи-эндосомы" панкреатоцитов, отражающий их персистентный потенциал.

Получены новые факты, обосновывающие современную концепцию об адаптогенной роли нейропептидов как эпигенетических факторов гисто - и органотипической регенерации гнойно-некротических поражений железистого эпителия и соединительнотканных структур.

Практическая значимость работы. Использование окситоцина в лечении острого деструктивного панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и коррегирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).

Проведенное исследование открывает новые перспективы для познания механизмов внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, для дальнейшего исследования персистентного потенциала S.aureus и E.coli, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ "Нейроэндокринная регуляция взаимодействий про- и эука-риот" Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2001, 2002), на Всероссийской научной конференции "Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях" (Оренбург, 2003), на заседаниях проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" ОрГМА (Оренбург, 2001,2004). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Усугубляющими факторами в развитии экспериментального острого деструктивного панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стромы поджелудочной железы) являются: диском-плексация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных возможностей панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциалы бактерий (S.aureus, E.coli).

2. Феномен "укрытия" бактерий в системе "комплекс Гольджи - эндосо-мы " панкреатоцитов может приводить к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита) и хронизации гнойно-некротических процессов в органе.

3. Применение окситоцина коррегирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репара-тивных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов поджелудочной железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических структур, как в абактериальных, так и инфицированных условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 240 источников, в том числе 151 работу отечественных и 89 иностранных авторов.

выводы

1. В условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита структурные изменения в поджелудочной железе носят стадийный характер, ведущими морфологическими компонентами в его развитии являются возникновение очагов некроза тканей поджелудочной железы и дизадаптивные нарушения эпителио-соединительнотканных взаимоотношений.

2. При абактериальном и инфицированном экспериментальном деструктивном панкреатите в паранекротических участках поджелудочной железы выявляются функционально активные диссоциированные панкреатоциты дискомплексированных ацинусов, что усиливает тяжесть и приводит к про-грессированию воспалительного процесса в органе.

3. В условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита происходит "укрытие" бактерий (S. aureus , E.coli.) в системе "комплекс Гольджи - эндосомы" панкреатоцитов, свидетельствующее о персистентном их потенциале, приводящем к лимитированию регенераторных возможностей тканей поджелудочной железы.

4. При экспериментальном остром деструктивном панкреатите в условиях инфицирования воспалительная реакция в тканях поджелудочной железы нарастает более стремительно на фоне резкого усиления процессов альтерации, что наиболее выражено при ешерихиозной инфекции.

5. Процессы репаративной регенерации паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром деструктивном панкреатите сдержаны, особенно при контаминации Е. coli. Частичное восстановление морфофункциональных структур органа происходит лишь по типу регенера-ционной гипертрофии сохранных экзокриноцитов и осуществляется на основе гиперплазии внутриклеточных компартментов ацинарных клеток.

6. Использование окситоцина с целью лечебной коррекции при экспериментальном остром деструктивном панкреатите приводит к уменьшению выраженности некробиотических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур поджелудочной железы, стимулирует процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы, как при инфицировании, так и в абактериальных условиях. *

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты могут быть использованы:

1) в экспериментальной медицине при изучении и обосновании новых способов лечения острого деструктивного панкреатита;

2) в экспериментальной морфологии при изучении нейроэндокринной регуляции репаративных процессов паренхимы и стромы поджелудочной железы;

3) для обоснования и разработки эффективных способов стимуляции регенерации поджелудочной железы и гнойно-некротических дефектов других тканей в клинических условиях;

4) в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.