Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регуляторные пептиды в хирургической гастроэнтерологии

fe~9 \ i S 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.33/38-0.89-07

СТАНУЛИС АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ /

РЕГУЛЯТОРНЫЕ ПЕПТИДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Специальность 14.00.27 — «ХИРУРГИЯ»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

стр 1 здравоохранение

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Ленин Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель наук Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор

медицинских наук, профессор М. В. Данилов

Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Корнилов

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защиту диссертации гпгтпнтгя « / » & ^ с ^ 1992 года в« ' ' »часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (улица Вучетича, дом 9а).

Автореферат разослан « _» ^ 1992 года

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор И. В. ЯРЕМА

? О с. cm сна;, I уггил ? iCy/iAFOf'itiiHAfi ш*

БИБЛИИТ«ЧА АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из направлений в развитии современной хирургической гастроэнтерологии является совершенствование диагностики и оперативного лечения острого холецистита, панкреатита, осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их сочетаний. За последнее время отмечается тенденция к увеличению этих заболеваний со склонностью к хроническому течению с частыми рецидивами, развитием осложнений, увеличением числа операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке (В. М. Буянов и соавт., 1986; Б. С. Брискин и соавт., 1990; P. X. Васильев и соавт., 1990; А. К- Георгадзе и соавт., 1986; Ю. М. Корнилов и соавт., 1990; Э. В. Луце-вич и соавт., 1990; В.М. Могучее, 1985; В. А. Пенин, 1992; Broom, 1986; Petite S. R., 1986; RichelmeH. et. al., 1989]. В связи с повышением оперативной активности увеличилось количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения данных заболеваний (В. В. Родионов и соавт., 1986; И. В. Ярема, 1984). По литературным сведениям (В. С. Савельев и соавт., 1986; М. В. Данилов и соавт., 1986; Ю. М. Пан-цырев и соавт., 1987; Э.И.Гальперин, 1988; В. А. Пенин и соавт., 1990) возрос удельный вес осложненных форм заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с распространением процесса за пределы желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сочетанные заболевания органов панкреатодуоденальной зоны обусловлены тесными функциональными взаимоотношениями между желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и желчевы-водящими путями (П. К. Климов, 1976, 1983, 1986; И. А. Соловьева, 1982; А. М. Уголев, 1985; Polak et. al., 1989 и др.). Нарушение деятельности одного из органов всегда отражается на функции другого. Это особенно выражено при острых ургентных патологических состояниях, когда приходится констатировать развитие сложного симптомокомплекса, что затрудняет диагностику и выбор тактики хирургического лечения. Деятельность органов пищеварительного тракта в той или иной степени находится не только в зависимости от других висцеральных органов, но также и от межсистемных связей, подавляющее большинство которых обеспечивается сопряженными рефлексами, действием многих биологически активных веществ, поступающих как от органов пищеварительного тракта, так и в обратном направлении. За последние годы теория адренергической и симпатической, ацетилхолинергической и парасимпатической иннервации висцеральных органов претерпела существенные изменения. Сформировалось новое представление о пептидергической регуляции различных органов и систем организма. В желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и желчевыводящих путях найдены эндокринные клетки не только классического типа А и Б, вырабатывающие, соответственно, глюкагон, инсулин, но и клетки продуцирующие и другие пептидные гормоны, в частности самотостатин, ВИП, панкреатический полипептид и др. Представляет интерес, что основная масса эндокринного аппарата сосредоточена в островках Лангерганса поджелудочной железы, однако часть этих клеток рассеяна по паренхиме

органа и вступает в тесный контакт с ацинарными клетками. Помимо этого, в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и других органах пищеварительного тракта содержится большое количество нервных волокон и ганглионарных клеток, продуцирующих нейропептиды. Нервная система поджелудочной железы имеет большое сходство с иннервацией двенадцатиперстной кишки. С общими чертами иннервации связывается функциональное единство всех компонентов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. В значительной степени это единство обусловлено существованием автономной периферической нейроэндокринной системы, закрепленной так называемыми рефлекторными дугами И. С. Булыгина (1978), а также пептидергическими нервными окончаниями и эндокринными клетками APUD-системы. В этом контексте существенно, что в биологической и медицинской науке за последние два десятилетия сделано два знаменательных открытия. Одно из них относится к обнаружению эндогенных пептидов в центральных структурах головного мозга и в пищеварительной системе. Второе тесно связано с первым и относится к открытию эндорфинов и энкефалинов, удавшемуся синтезу эндогенных опиоидных пептидов и их антагонистов. Эти достижения открыли новые перспективы в лечении не только изолированных поражений желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, но и их сочетаний. В тоже время остаются дискутабельными многие вопросы хирургической тактики в оперативном лечении сочетанных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

В аспекте новых представлений о широко разветвленной пептидергиче-ской системе головного мозга и, соответственно, пептидергической, нейроэндокриной регуляции пищеварительного тракта (А. М. Уголев, 1978; В. Г. Смагин и соавт., 1983; П.К.Климов, 1976, 1983, 1986; И. П. Ашмарин, М.А.Каменская, 1988; Polak, Blum, 1981) многие вопросы в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также их сочетаний в значительной степени позволяют пересмотреть некоторые традиционные взгляды на диагностику и хирургическую тактику в связи с возможностью обоснования истинно патогенетических их механизмов развития заболевания. Такая возможность представилась благодаря удавшемуся в России синтезу новых лигандов олиатных рецепторов. Особенно ценно, что М. И. Титов с соавторами (1977) создали первые в мире отечественные синтетические аналоги лейцин — энкефалина — даларгин, глюдалан, тагефлар (лиганды опи-атных рецепторов), которые оказались высокоэффективными именно при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны. В настоящее время даларгин утвержден фармакологическим комитетом в лечении хронической и осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого и хронического панкреатита, а по аналогам даларгина тагефлару и глюдалану будут начаты клинические испытания. Применение даларгина в лечении язвенной болезни значительно быстрее ускоряет сроки рубцевания гастродуоденальных язв в сравнении с широко рекламируемыми противоязвенными зарубежными средствами-гастрозепин, тагамет, солкосерил и др. Этот препарат также останавливает прогрессирующее течение панкреонекроза в связи с его свойствами угнетать синтез

и активность панкреатических ферментов, улучшать внутриорганную микролимфоциркуляцию, цитопротективного действия и др.

В Одесском медицинском институте синтезированы и разрешены к клиническому применению два новых атипичных транквилизатора — бефол, М-никотиноил-2-лизин (В.М.Демидов, 1991), с выраженным влиянием за высшую нервную деятельность, вмешивающихся в биохимические реакции на уровне ферментов и коферментов, способствующих предупреждению быстрого разрушения даларгина в организме, который циркулирует в кровотоке 14 минут (М.И.Титов, 1986).

Следует отметить, что в настоящее время существует только одна фундаментальная работа М.В.Данилова (1974)—«Хирургия соче-танных заболеваний желчных путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки», в которой наиболее полно отражены почти все вопросы рассматриваемой проблемы. Однако после ее выхода в свет прошло много лет и в ней естественно не отразились современные достижения. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли работ, которые и до последнего времени были выполнены в этом направлении. Располагая большим клиническим материалом, опытом диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, мы сочли целесообразным остановиться на данной проблеме. Все это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать патогенетически направленные принципы в диагностике и лечении сочетанных хирургических заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом нарушений пептидергической регуляции их функций.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

— Показать ценность различных методов в диагностике сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, включая радиолигандные и иммуноцитохимические методы исследования.

— Определить хирургическую тактику и показания к экстренным, срочным и плановым операциям при сочетанных заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны.

— Применить и дать оценку эффективности различных эндоскопических способов в лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

— Обосновать применение и дать оценку эффективности синтетического аналога лейцин-энкефалина — даларгина при различных путях введения препарата в организм в комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

— Установить эффективность сочетанного применения в комплексном лечении даларгина и гемосорбции на новом селективном сорбенте «Овосорбе», избирательно извлекающего из крови больных с панкрео-некрозом только активные протеазы.

— Показать усиление защитной роли эндогенной опиоидной системы

при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоде-нальной зоны путем дополнительного применения в их лечении низкоинтенсивного лазерного облучения, криовоздействия и даларгин-электро-фореза.

— Разработать пептидергиическую концепцию патогенеза сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

— Дать анализ непосредственных и отдаленных исходов консервативного и оперативного методов лечения сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

— В статистической обработке полученных данных применить кластерный анализ с использованием персонального компьютера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Показано, что в комплексной диагностике изолированных заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также их сочетаний большую ценность представляют исследования по изучению количественных уровней в крови гастроинтести-нальных гормонов, эндорфинов и энкефалинов.

Наряду с высоким значением исследований гастроинтестинальных гормонов, энкефалинов и эндорфинов в комплексной дифференциальной диагностике изученных нами заболеваний, большое значение имеет определение в крови пептида активации трипсиногена (ПАТ). В. А. Лениным и Г. Н. Писаревским (1990) установлено дифференциальное диагностическое значение показателя ПАТ в диагностике различных форм острого панкреатита, а нами продемонстрирована ценность его определения при сочетанных хирургических заболеваниях панкреатодуоденальной зоны.

Впервые установлено, что модулирующее влияние бета-эндорфиновой и энкефалиновой систем организма на интегративную функцию органов панкреатодуоденальной зоны при острой хирургической патологии, в силу искажений гормоно-гормональных взаимоотношений не связанных с опи-атными рецепторами и нарушений принципов саморегуляции, осуществляемой по принципу прямой и обратной связи, ослабляется и наступает дефицит энкефалинов в организме. Это влечет за собой прогрессирование патологического процесса в любом из пораженных органов панкреатодуоденальной зоны.

При определении хирургической тактики лечения сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны рассмотрены вопросы возможности отказа от вынужденных оперативных вмешательств на поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке с условием включения в комплекс предоперационной подготовки регуляторных пептидов (даларгина). Показано, что даларгинотерапия при хирургических заболеваниях этих органов снижает тонус блуждающего нерва, угнетает выработку ацетилхолина, желудочную секрецию, гастринпроду-цирующую функцию желудка, ферментовыделительную функцию поджелудочной железы и активность панкреатических ферментов, улучшает внутриорганную и системную микрогемолимфоциркуляцию, оказывает цитопротективные и другие терапевтические эффекты.

Впервые дана оценка эффективности различных эндоскопических

способов лечения при гастродуоденальных кровотечениях, применена гемостатическая смесь для их локальной остановки (авторское свидетельство № 1012907 от 21.12. 82 г.). После окончательной остановки кровотечения, через 2—3 дня, доказана целесообразность применения даларгина.

Впервые показано, что применение даларгин-электрофореза, крио-и лазервоздействия в комплексном лечении сочетанных хирургичесих заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны стимулирует выработку эндогенных опиоидов и тем самым способствует ликвидации их дефицита, улучшению течения патологического процесса в пораженном органе.

В. А. Пениным и Н.Л.Матвеевым (1990) установлено, а нами продемонстрировано, что включение в комплекс лечения хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и, особенно, при преимущественном поражении поджелудочной железы, высокий лечебный эффект оказывает применение даларгина и нового сорбента «Овосорб», избирательно извлекающего из крови активные протеазы, синтезированного на основе ингибитора протеиназ и созданного на основе овомукоида из белка утиных яиц.

Впервые разработана и предложена на обсуждение хирургам пептидергическая концепция патогенеза сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

Впервые в статистической обработке полученных данных применен кластерный анализ с компьютерной обработкой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость работы определяется тем, что при хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны, а также их сочетаний, в решении вопросов о предоперационной подготовке больных, хирургической тактике и ведения послеоперационного периода должно приниматься во внимание существование пептидергической нервной регуляции функциональной деятельности пищеварительной системы в целом, а также возможности купирования патологического процесса синтетическими регуляторными пептидами. В комплексной диагностике хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны показана необходимость направленных исследований по изучению уровней в крови гастроинтестинальных гормонов не связанных с опиатными рецепторами, а также эндогенных опиоидных пептидов относящихся к классу бета-эндорфинов и энкефалинов. В дифференциальной диагностике абортивного и деструктивного панкреатита, холецистохолангиопанкреа-тита, большое значение имеет определение в ткани поджелудочной железы и в крови пептида активации трипсиногена (ПАТ), который при панкреонекрозе увеличивается по сравнению с нормой.

Отмечено, что полученный в лаборатории синтеза пептидов РАМН ВКНЦ регуляторный пептид — даларгин, являющийся синтетическим аналогом лейцин-энкефалина, высоко эффективен при лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита. Его применение в лечении этих хирургических заболеваний помогает избежать казалось бы необходимых операций при осложненной

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 10.6% наблюдений (Р. Ш. Вахтангишвили, 1990), а при панкреонекрозе — в 80% наблюдений (В. А. Пенин и соавт., 1990). Эффективность применения даларгина в комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, увеличивается при использовании нового селективного гемосорбента — «Овосорба», обладающего свойством избирательного извлечения из крови активных протеолитических ферментов. Установлено, что применение в комплексном лечении хирургических заболеваний панкреатодуоденальной зоны криовоздей-ствия, низкоинтенсивного лазерного излучения и даларгин-электрофореза способствует стимуляции выработки эндогенных опиоидных пептидов и ликвидации их дефицита при прогрессирующем течении патологического процесса.

На основании полученных данных практическим хирургам предложена для обсуждения новая пептидергическая концепция патогенеза сочетанных хирургических заболеваний панкреатодуоденальной зоны. Отметим, что применение даларгина в амбулаторных условиях, т.е. продолжение курса даларгинотерапии в поликлинике, способствует закреплению достигнутых в стационаре лечебных эффектов. Это же свидетельствует о возможности широкого распространения курса амбулаторного лечения даларгином в различных регионах страны при неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с ее хроническом рецидивирующем течении, хроническом рецидивирующем панкреатите, постхолецистэктомическом синдроме. В будущем такая практика поможет значительно уменьшить количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, госпитализируемых в стационар. Показаны новые возможности использования кластерного анализа в обработке статистических данных на персональном компьютере при обсуждаемой проблеме.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В регуляции функции желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, других органов пищеварительного тракта и систем организма принимают участие АРиГО-клетки, нервные терминали продуцирующие гастроинтестинальные гормоны, эндорфины и энкефалины. При хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны и, особенно, в случаях осложненных форм, наблюдается дефицит выработки бета-эндорфинов и лей-энкефалинов, что углубляет нарушение их функции, способствует прогрессированию патологического процесса. В лечении заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны следует учитывать понятие о широко разветвленной лептидергической системе мозга и, соответственно, пептидергическую регуляцию висцеральных органов и других систем организма, а также возможность использования лекарственного препарата, относящегося к регуляторным пептидам-даларгина.

2. В оценке эффективности лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны, наряду с данными других методов исследования, большую роль играет изучение радиолигандных и иммуноцитохимических результатов. Определение в крови уровней бэта-эндорфинов и энкефалинов, моноаминов, цикличе-

ских нуклеотидов позволяет судить о степени нарушений пептидергической регуляции изучаемых заболеваний и помогает установить дефицит эндогенных опиоидов в организме.

3. При установлении показаний к хирургическому лечению заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны с учетом новых данных о пептидергической регуляции их функциональной деятельности в доопе-рационном периоде следует начинать проводить коррекцию нарушений гормоно-гормональных взаимоотношений, а также изменений метаболического статуса в послеоперационном периоде с помощью регуляторных пептидов.

4. В комплексном консервативном лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны применение даларгина в рекомендуемых нами дозах и при различных путях введения в организм (внутримышечно, парентерально, эндолимфа-тически, эндоскопическое обкалывание периульцерозного процесса), ускоряет сроки рубцевания гастродуоденальных язв, предупреждает переход отека поджелудочной железы в панкреонекроз, останавливает прогрессирование деструкции поджелудочной железы и позволяет во многих наблюдениях избежать предполагаемой операции на желудке и поджелудочной железе.

5. Применение даларгина в сочетании с гемосорбцией на селективном сорбенте протеиназ «Овосорбе» при панкреонекрозе позволяет усилить ингибиторную систему протеолитических ферментов, значительно уменьшить энзимную токсемию, качественно улучшить результаты лечения заболеваний и снизить летальность.

6. Применение в лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны криовоздействия и низкоинтенсивного лазерного излучения, даларгин-электрофореза стимулирует выработку эндогенных опиоидных пептидов, уменьшает их дефицит в организме и улучшает течение патологического процесса.

7. На обсуждение хирургов предложена пептидергическая концепция патогенеза сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

8. Кластерный анализ полученных данных увеличивает достоверность статистической обработки на персональном компьютере.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на I объединенной международной научной сессии (София, 24 апреля 1974), Всесоюзной конференции — «Вопросы клинической хирургии» (Иркутск, 3—5 июня 1977), Всероссийской научно-практической конференции хирургов — «Эндоскопия в неотложной хирургии брюшной полости» (Саратов, 18—19 сентября 1980), XI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 17—19 декабря 1987), XVI съезде хирургов УССР (Одесса, 1988), на конференции по эндоскопии Московского медицинского стоматологического института, Центральной клинической больницы № 4 имени Н.А.Семашко МПС, фирмы «Iscra Industry Co. Ltd.» совместно с фирмой «Olimpus» (Москва, 15 октября 1985), в Московском городском научном обществе терапевтов по секции

«Эндоскопия» (Москва, 10 сентября 1975), Городской научно-практической конференции по «Применению инструментальных методов исследований при неотложных состояниях» (Москва, 30—31 марта 1977), Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 18 сентября 1987), Городской научно-практической конфереции «Желудочно-кишечные кровотечения — актуальная проблема экстренной хирургии» (Мытищи, 25 декабря 1991), Юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (Москва, 27 октября 1977), Научно-практической конференции городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (Москва, 12 января 1990), Конференции молодых ученых Московского медицинского стоматологического иститута (Москва, 13 декабря 1974), IV Городской конференции молодых ученых МНИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (Москва, 12 декабря 1974).

Получено авторское свидетельство на изобретение по эндоскопическому способу остановки эзофагогастродуоденальных кровотечений гемоста-тической смесью (авторское свидетельство №1012907 от 21 декабря 1982), утверждены четыре рационализаторских предложения (№ 131 от 12.10.81, №№ 319 и 320 от 24.09.86, № 525 от 22.01.91 ММСИ).

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов лечебного и стоматологическго факультетов, субординаторов, интернов-хирургов, врачей клинических баз кафедр хирургического профиля института.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов комплексного консервативного и хирургического лечения 1345 больных с различными хирургическими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны: 521—контрольная и 824—основная группы, госпитализированных в хирургические отделения 33 ГКБ им. проф. А. А. Остроумова и Отделенческой больницы станции Перово Московской железной дороги за период с 1982 по 1991 гг.

Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации приведены ссылки на работы 286 отечественных и 274 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 60 рисунками, 63 таблицами. Работа выполнена на кафедре общей хирургии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В. А. Пенин), как фрагмент Российского научно-исследовательского исследования по теме № 81080699 — «Нейропептиды, их роль в регуляции гомеостаза в физиологических и патофизиологических условиях».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 1345 больных с различными сочетанными хирургическими заболеваниями органов

панкреатодуоденальной зоны. Из общего числа 1345 больных с острым холецистохолангиопанкреатитом было 796 (61.2%), осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с панкреатитом и холециститом — 444 (31.3%), острым холециститом и острым панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки—105 (7.5). Сочетанные хирургические заболевания органов панкреатодуоденальной зоны протекали с различными осложнениями: кровотечением из язв (30.6%), перитонитом (26%), деструктивным процессом в желчном пузыре и поджелудочной железе (22.6%), механической желтухой (10.4%), холангитом (6.6%), прободением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (4.7%), печеночно-почечной недостаточностью (4.4%) и др., причем у 112 больных имелось сочетание двух, а у 28 и трех осложнений. Чаще всего имели место кровотечения, источником которого были: язвы, эрозии, геморрагии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Анализ клинического материала показал, что 760 больных (56.5%) — были наиболее трудоспособного возраста, 585 (43.5%) —пожилого и старческого возраста (Рис. 1), из них у 291 имелся длительный анамнез заболевания. Женщин было 792 (58.8%), мужчин — 553 (42.2%). У 876 (65.1%) наблюдались сопутствующие заболевания. Большинство из них поступило в тяжелом состоянии, в связи с сердечно-сосудистой патологией, легких и др., обострившейся в момент хирургического заболевания в результате далеко зашедшего деструктивного процесса. В 64% наблюдений отчетливо проявлялся эффект взаимного отягощения основной и сопутствующей патологии. Без сопутствующей патологии госпитализировано 469 больных (34.9%), среди которых в 75% были с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с панкреатитом и холециститом.

Анализ результатов лечения 796 больных (61.2%) с острым холецистохолангиопанкреатитом (ОХХП) свидетельствовал, что за период с 1987—1991 гг. увеличилось поступление данного контингента больных в клинику в 1.5 раза, отмечено увеличение деструктивных форм поражения желчного пузыря и поджелудочной железы.

Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с острым панкреатитом и холециститом наблюдалась у 444 больных (31.3%). Наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки явились: кровотечения (55.4%), длительно незаживающие, часто рецидивирующие и пенетрирую-щие в поджелудочную железу язвы (24.7%), прободение (14.7%), пилородуоденальные стенозы (5.5%). Опасными для жизни были кровотечения у 11 (2.5%) и перфорации у 36 (8%) больных с гастродуоде-нальными язвами, нуждающиеся в экстренной операции. Сочетание гастродуоденальных язв с панкреатитом и холециститом наблюдалось при различной локализации и распространенности язвенного процесса, характера и степени осложнений, а также выраженности патологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе.

В дифференциальной диагностике сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны применялись современные лабораторные, инструментальные и специальные методы диагностики.

Рис. I.

Распределение больных по возрасту

др 20 20-44 46-60 60-74 75-00 > »

Рис. 2.

ПАТ в плазме крови больных с ОХХП, лечение Далоргином

Диагноз заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны в наших наблюдениях устанавливался не только на основании данных полученных в клинической лаборатории базовой больницы, но и с помощью специальных энзимологических и гормональных исследований, включая данные о количественном уровне пептида активации трипсиногена в крови (ПАТ), панкреозиминового теста и др. Диагноз сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны подтверждался исследованиями функционального динамического тепловидения, эндоскопической гастродуоденовидеоскопии, ретроградной холангиопанкреатографии, ультразвуковой и компьютерной томографии и др.

Общеклинические, лабораторные, биохимические исследования при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны не всегда позволяли своевременно установить диагноз заболевания, а тем более помочь в оценке тяжести и выраженности течения патологического процесса и поэтому мы их считаем прогностическими. В тоже время представляют интерес результаты ферментных и гормональных исследований. Комплексные ферментологические исследования проведены у 286 больных в динамике развития сочетанных хирургических заболеваний панкреатодуоденальной зоны. В зависимости от степени поражения того или иного органа у больных с острым холецистохолангиопанкреатитом и острым панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались различные энзимологические показатели. При преимущественном поражении поджелудочной железы деструктивного характера наблюдались изменения протеолитической и кининогеназной активности, индикаторных и экскреционных ферментов в печени. Отмечалось также увеличение активности пептида активации трипсиногена (ПАТ) в 2—3 раза (Рис. 2) в сравнении с нормой.

При остром холецистохолангиопанкреатите с преимущественным поражением желчевыводящих путей, особенно, осложненном механической желтухой, наибольшие изменения происходили в ферментологических показателях отражающих функциональную деятельность печени. Аналогичные ферментологические изменения показателей наблюдались при сочетании осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с острым панкреатитом и наоборот. При всех формах ОХХП в сыворотке крови повышается уровень активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глютамилпептидазы. При сочетании осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с острым панкреатитом имели место изменения этих показателей по аналогии с холецистохолангиопанкреатитом. Преимущественное же поражение поджелудочной железы, где наблюдались характерные ферментологические изменения, свидетельствующие о поражении этого органа, отражались на данных ферментограмм печени, которые были выражены в меньшей степени, чем при ОХХП с преимущественным поражением желчевыводящих путей. Кластерный анализ данных на персональном компьютере показал, что в сложном симптомокомплексе острых сочетанных заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки ферментограммы крови всегда отражали поражение органов заинтересованных в данной патологии. Поражение поджелудочной железы сопровождается наиболее бурными

изменениями в показателях ферментограмм крови, которые всегда отражаются на изменениях функции печени в зависимости от степени поражения поджелудочной железы.

В наших исследованиях в целях дифференциальной диагностики различных сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуо-деналъной зоны, наряду с другими ферментами печени, изучались трансамидиназная активность и панкреозиминовый тест.

Изучение показателей трансамидиназной активности при остром панкреатите их увеличение позволяют установить диагноз геморрагического панкреонекроза, хотя этот показатель является неспецифическим для острого панкреатита и может наблюдаться у больных с инфарктом миокарда, тромбозе мезентераиальных сосудов и др. При типичной клинической симптоматике поражения поджелудочной железы он оказывается ценным дифференциальным диагностическим показателем. Учитывая наличие разработок касающихся дифференциальной диагностики геморрагического панкреонекроза панкреозиминовый тест изучен нами у 64 больных. Панкреозимин английской фирмы «Buts» вводился внутримышечно в классической дозе международной единицы в разведении на физиологическом растворе, под прикрытием гистаминовых препаратов. После введения панкреозимина в организм исследовалась активность всех панкреатических ферментов. Изучение результатов этих исследований при остром панкреатите показало, что под влиянием панкреозимина происходит увеличение активности преимущественно панкреатической липазы, а не всех гидролаз, как это происходит при геморрагическом панкреонекрозе и при интактной поджелудочной железе. Увеличение активности панкреатической липазы при жировом панкреонекрозе свидетельствует о специфической роли этого гормона в липолити-ческой активности поджелудочной железы. Степень зависимости колебаний панкреозиминового теста при сочетании жирового панкреонекроза с другими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны в большей степени связано с поражением печеночной паренхимы. При таком сочетании заболеваний происходят изменения не только в ферментных показателях печени, но также в холестериновом обмене с нарушением холатохолестеринового коэффициента в результате чего снижается выработка желчных кислот, наступает гиперхолестеринемия, с увеличением эфиров эстерификации в крови и др. При отсутствии необходимости в экстренной операции могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике заболеваний и эта группа больных направляется в стационар. Больные с осложненными формами язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с панкреатитом и холециститом после установления диагноза, как и в любом случае, требуют индивидуального подхода. При наличии экстренных показаний к операции, они оперируются. Больные с гастродуоденальным кровотечением при сочетанном поражении поджелудочной железы или желчного пузыря проходят эндоскопическое обследование. Как правило эти больные задерживаются в реанимационном отделении для постоянного контроля и наблюдения. Оставшаяся группа больных с этой патологией переводится в стационар для дообследования и лечения.

Изучение изменений показателей количественного содержания в

крови гастроинтестинальных гормонов, бета-эндорфинов и лей-энкефали-нов помогает судить об эффективности проводимого лечения больных с сочетанной хирургической патологией желчного пузыря, желчевыводя-щих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы различными методами, в том числе и даларгином. Кроме того, анализ полученных данных помогает также оценить ферментовыделительную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и поджелудочной железы, механизмы нарушений нейроэндокринной регуляции и развития сочетанного заболевания органов панкреатодуоденальной зоны. В собственных исследованиях мы изучали концентрацию в плазме крови АКТГ, кортизола, гастрина, VIP, глкжагона, гормона роста, инсулина, соматостатина, С-пептида, бета-эндорфинов и лей-энкефалинов у 183 больных (таблица 1, 2). Анализ полученных данных с дополнением литературных показал, что при тяжелом и, особенно, прогрессирующем течении острых хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны наблюдаются резко выраженные нарушения гормоно-гормональ-ных взаимоотношений прежде всего на уровне гормоно-эндокринной системы не связанной с опиатными рецепторами. Как правило, здесь происходит повышенная выработка на выброс ацетилхолина, гормона роста, АКТГ, гастрина, секретина, панкреозимина, гастролюлиберина, VIP, GIP, глюкагона и др., увеличивающих желудочную и панкреатическую секрецию. Интенсивная функция главных и обкладочных желез желудка настроенных на выработку свободной соляной кислоты и пепсина при наличии необходимых к тому условий и разрешающих факторов способствует образованию гастродуодснальных язв, поверхностных эрозий, нередко сопровождающихся кровотечением. Все указанные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке увеличиваются при сочетанных заболеваниях с панкреонекрозом, что, собственно, отражается на изменениях гормональных показателей. Примечательно, что при таких нарушениях гормон- гормональных взаимоотношений не связанных с опиатными рецепторами, происходит дефицит выработки эндорфинов и энкефалинов. В связи с этим корреляционные взаимоотношения между гастроинтестинальными гормонами и опиоидными пептидами утрачиваются и модулирующие свойства энкефалинов на деятельность гормональной системы в целом постепенно угасают. Все это отражается на усугублении тяжести патологического процесса всех органов панкреатодуоденальной зоны.

Таким образом, в дифференциальной диагностике ургентных сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны большое значение имеют клинические, общелабораторные, биохимические, специальные энзимологические, рентгено- и радиологические, иммуноцито-химические, гормональные, специфические тесты распознавания различных форм острого панкреатита, фиброгастродуоденовидео- и лапароскопия, динамическое тепловидение и др. Все они при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны помогают в распознавании основной патологии и суждениях о степени заинтересованности в процессе других органов. Это способствует адекватному и правильному выбору тактики лечения, своевременному назначению патогенетически направленной терапии, коррекции развивающихся мета-

Таблица № 1

УРОВЕНЬ КОНЦЕНТРАЦИИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ ПОЛИПЕПТИДОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОХХП ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАЛАРГИНОМ (М±ш).

Наименование гастроинтестинальных гормонов Норма, здоровые лица (п=31) Острый холецистохолангиопанкреатит (ОХХП)

абортивная форма (п=23) панкреонекроз (п= 18)

до | после лечения до после

1. АКТГ (пг/мл) 36.4 гЬ 3.1 126.2± 6.2 86.3± 3.88 143.2± 6.1 97.1± 4.3

2. Кортизол (пг/мл) 132.2±12.1 201.3±14.1 134.2±12.6 226.4± 14.1 141.3±13.0

3. Гастрин (пг/мл) 36.5± 2.6 76.5± 4.1 42.3± 1.6 124.1± 6.3 56.3± 1.1

4. Бомбезин (пг/мл) 47.9± 4.24 86.4 ± 6.25 63.7 ± 3.9 93.1 ±18.2 80.1 ± 4.3

5. Гюкагон (пг/мл) 72.2± 3.28 104.1± 4.24 75.2± 3.1 42.2± 3.2 96:3± 3.2

6. Инсулин (мкЕД/мл) 12.4± 1.2 28.3± 2.6 15.6± 2.1 12.2± 1.9 21.3± 2.1

7. ВИП (VIP) (пг/мл) 26.2± 2.49 40.6± 2.4 26.1± 1.8 21.3± 1.8 22.5± 1.9

8. Соматостатин (пг/мл) 26.3± 3.82 47.7± 5.28 29.6± 3.3 16.2± 6.3 20.1 ± 3.4

9. С-пептид (пг/мл) 2.8± 0.6 5.4± 0.8 2.8± 0.3 2.3± 0.2 1.5+ 0.4

10. Бета-эндорфины (пмоль/л) 26.1± 2.9 32.1± 2.8 31.8± 2.4 20.3± 2.7 32.6± 2-5

11. Лей-энкефалины (пмоль/л) 182.2±14.2 163.2±17.3 213.3±17.1 76.1±11.3 179.2+18.8

Примечание: достоверность различий между уровнями гормонов до и после лечения — 95% (р<С 0.05).

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОНЦЕНТРАЦИИ ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ В СОЧЕТАНИИ С ПАНКРЕАТИТОМ И ХОЛЕЦИСТИТОМ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАЛАРГИНОМ (М±т)

Наименование гастроинтестиналъных гормонов

Методы лечения Гастрин (пг/мл) Инсулин (мкЕД/мл) АКТГ (пг/мл) Гормон роста (пг/мл) Бета-эндорфин (пмоль/л) Лей-энкефалин (пмоль/л)

1. Парантеральное введение даларгина (п=18) 85.4±8.2 10.2±0.8 26.3±2.8 1.4±0.15 5.8±0.7 54.0±3.6

45.6+3.5 12.8±0.4 32.4±3.1 1.0±0.15 21.3±0.3 198.2±17.0

2. Эндоскопическое обкалывание язвы (п= 16) 84.3±8,1 10.3±0.8 26.6±2.1 1.3±0.2 б.8±0.3 78.0±5.2

50.3±7.8 12.3+0.4 31.5±3.0 1.1±0.15 20.2±0.3 184.0±16.4

3. Сочетанное применение даларгина и физических факторов (п= 15) 83.2±3.9 ЮЛ ±0.8 26.5±2.3 1.3±0.15 8.2±0.3 86.1 ±5.8

40.2+3.4 13.4±0.5 34.2+3.1 1.0±0.15 25.1 ±0.4 286.1 ±15.1

4. Эндоскопическая лазеротерапия (п=15) 80.1+8.1 10.4±0.8 26.6+2.1 1.4±0.15 7.3±0.6 90.4+7.3

53.2±3.5 12.6+0.4 30.2±2.5 1.2±0.2 19.4±0.3 273.4±14.2

5. Эндоскопическая криотерапия (п=14) 82.1 ±7.8 10.3+0.7 26.5±2.4 1.3±0.15 12.8±0.3 88.5±5.8

56.4±3.6 11.5+0.4 27.8±2.5 1.2±0.2 20.1 ±0.7 186.2±14.4

6. Даларгин-электрофорез (п=16) 80.4+7.6 10.1 ±0.4 24.5±3.1 1.3±0.15 6.6±0.6 56.5±3.8

43.2±3.5 13.5±0.7 35.1+2.6 1.1±0.15 15.9+0.9 211.7±12.4

7. Традиционная консервативная терапия (п=17) 83.1 ±7.4 10.3±0.7 26.4±2.4 1.4±0.15 7.06±0.2 70.0±14.4

62.3±4.3 11.8±0.4 27.4±2.5 1.2±0.2 17.6±0.2 167.8± 10.1

Примечание: в числителе показатели гормонов до, в знаменателе после лечения; достоверность различий между уровнями гормонов до и после лечения — 95% (р< 0.05); п — количество наблюдений.

болических расстройств и т.д., в том числе нарушений в послеоперационном периоде.

Исходя из полученных данных, мы предложили практическим хирургам новую пептидергическую (нейроэндокринную) концепцию патогенеза развития сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны. В ней мы постулируем нарушение гормоно-гормональных взаимоотношений на уровне пептидной системы в целом, гастроинтестинальных гормонов не связанных с опиатными рецепторами у больных с сочетанной ургентной патологией органов панкреатодуоденальной зоны, когда искажаются все взаимосвязи и в результате чего происходит настройка APUD-системы на преимущественное возбуждение выделяемой желчи, панкреатической и желудочной секреций. Отсюда принцип единой саморегуляции этих органов нарушается и приводит к дискорреляцни внутриклеточного метаболизма. Возникающий дефицит энкефалинов при такой ситуации усугубляет эти нарушения. Следует отметить, что за дефицитом энкефалинов кроется много изменений, которые связаны с циклическими нуклеотидами, моноаминами, простаг-ландинами, перекисным окислением липидов, легочного сурфактанта и др. Пептидергическую концепцию, связанную с обсуждением этого вопроса, мы подробно изложили в тексте диссертации (см. главу III).

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Из 824 госпитализированных больных основной группы с сочетанными хирургическими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны оперировано 228 (27.6%). Среди этой группы больных оперативные вмешательства на желчевыводящих путях выполнены у 128 (15.5%), на желудке и двенадцатиперстной кишке у 87 (10.6%) и поджелудочной железе у 13 (1.5%). После дообследования этой группы больных в стационаре, включая фиброгастродуоденовидео- и лапароскопию, экстренные (вынужденные) или срочные операции сделаны 166 (20.1%) больным, на желчевыводящих путях 75 (9.1 %), на желудке и двенадцатиперстной кишке 78 (9.5%) и поджелудочной железе 13 (1.5%). В плановом порядке после стихания острых воспалительных изменений в панкреатодуоденальной зоне и получения результатов всех исследований оперировано 62 больных (7.5%): на желчевыводящих путях 53 (6.4%) и на желудке и двенадцатиперстной кишке у 9 (1.1%). Остальным больным проводилось консервативное лечение включающее регуляторные пептиды (даларгин). Объем и сроки оперативного вмешательства зависели от формы и характера клинического течения заболевания, выраженности деструктивных изменений в том или ином органе, возраста и сопутствующей патологии.

Наши наблюдения показали, что при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с панкреатитом и холециститом абсолютным показанием к операции являются перфорации гастродуоденальных язв, профузные неостановившиеся кровотечения под влиянием эндоскопического введения вокруг язвы гемостатической смеси из дицинона, аминокапроновой кислоты, адреналина и 10% раствора желатины, пленкообразующих веществ — лифузоля, гастрозоля, или

диатермокоагуляции. В результате этого выяснилось, что у больных с осложненными гастродуоденальными язвами даже при сочетании с панкреатитом и холециститом при отсутствии грубых структурных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке и, особенно, при наличии у них функциональных расстройств представляется возможным избежать казалось бы необходимых оперативных вмешательств у 10.6% наблюдений Р. Ш. Вахгангишвили, 1990). При остром панкреатите и холецистите в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки все основные мероприятия концентрировались вокруг поджелудочной железы. Даже при панкреонекрозе осложненном ферментативным перитонитом, мы избегали экстренных (вынужденных) операций. Этого достигали применением даларгина с исключением других антиферментных препаратов, активной детоксикационной терапией на селективном сорбенте «Овосорбе», избирательно извлекающем из крови только активные протеазы, гемосорбцией, лимфоплазмосорбцией, эндо-лимфатической даларгинотерапией.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С СОЧЕТАЙНЫИИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Эндоскопические операции при сочетанных заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны являются необходимым пособием. В собственных наблюдениях мы производили эндоскопические операции в виде остановки гастродуденальных кровотечений у 226 (27.8%), ретроградной папиллосфинктеротомии у 29 больных (3.5%), а также в момент лапораскопии у 173 (20,9%). При ферментативном перитоните у больных с геморрагическим панкреонекрозом обязательно выполняли наружнее дренирование брюшной полости в 4 точках. У больных с жировым панкреонекрозом лапароскопические дренирование брюшной полости не производили с целью поддержания асептичности процесса в поджелудочной железе, который при этой форме заболевания имеет склонность к быстрому инфицированию и нагноению. Операции при панкреонекрозе производили только в случаях микроабсцедирования поджедудочной железы, абсцедированная перепанкриатического инфильтрата и образования секвестров. Результаты такой тактики лечения оправдываются, тем что в 80% больных с панкреонекрозом, даже при осложнении ферментативным перитонитом, мы не делаем операций на самой поджелудочной железе, а лечим их консервативно с применением даларгина. Таким образом, лапароскопические методы лечения являются патогенетически обоснованными и позволяют купировать болевой синдром и добиться быстрого регрессирования воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Результаты выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с сочетанным хирургическими заболеваниями органов панкреатодуодеанальной зоны показали, что эти вмешательства снижают явления внутрипротоковой гипертензии, устраняют препятствие в желче-выводящих путях из-за холедохолитиаза или стеноза фатерова соска приводят к быстрому разрешению холангита и механической желтухи. Нами замечено, что экстренная папиллосфинктеротомия оправдана

у больных с холедохолитиазом и наличием конкрементов в желчном пузыре, как эффективное средство в предоперационный подготовке, обеспечивающее снижение гипертензии в желчевыводящих путях, санацию их, улучшение функции печени, благодаря чему создаются условия для успешного выполнения операций и обеспечения полного выздоровления больных.

Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений остается одной из самых сложных в ургентной хирургии. Мы считаем, что современная хирургическая тактика при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта должна исходить из одновременного решения трех задач: лечения геморрагического шока, обнаружения источника кровоточения, попытки остановки последнего консервативными средствами. Результаты лечения этой тяжелой группы больных, особенно с сочетанной хирургической патологией органов панкреатодуоденальной зоны, находятся в прямой зависимости от успешной реализации предлагаемой тактики, ибо основными причинами смерти до сих пор остается геморрагический шок и осложнения при операциях предпринятых на высоте кровотечения. В связи с этим в клинике широко используются способы эндоскопической локальной остановки кровотечения из язв, эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. В работе использовали механический, физический, химический и биологический методы, а также их комбинации. С клинических позиций задачами лечебной эндоскопии являлось: остановка кровотечения, профилактика его рецидива, ускорение сроков эпителиза-ции дефектов слизистой оболочки и устранение клинических симптомов. Всем больным проводилась интенсивная адекватная по времени, количеству и качеству консервативная терапия, включающая в себя гемостатические, заместительные, гемостимулирующие препараты. У 226 больных с гастродуоденальными кровотечениями нами применены различные методы локальной эндоскопической остановки. В большинстве своем применялся иъекционный метод игольным и безигольным способами (132 больным—57.5%). В состав гемостатической смеси включали: дицинон (этамзилат), адреналин, эпсилон-аминокапроновую кислоту и желатин. Целью применяемой смеси явилось сокращение сроков остановки кровотечения и предотвращение возникновения синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания. Достижение поставленной цели реализовали путем введения смеси через эндоскоп в подслизи-стый слой желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая плотный инфильтрат, сдавливающий кровеносные сосуды. Использовали также диатермокоагуляцию, нанесение пленкообразующих веществ: лифузоля, гастрозоля; ваготила. Анализ показал, что у 214 (94.7%) больных лечебная эндоскопия с использованием различных методов в комплексе с консервативными мероприятиями, позволила добиться окончательной остановки кровотечения, уменьшить количество операций на высоте кровотечения в 2, а летальность снизить в 3 и более раза.

ПРИМЕНЕНИЕ ДАЛАРГИНА В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями

органов панкреатодуоденальной зоны традиционными лечебными лекарственными средствами не всегда эффективно. Новым и перспективным направлением в комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний панкреатодуоденальной зоны следует признать включение регу-ляторных пептидов, а именно, впервые в мире синтезированного отечественного аналога лейцин-энкефалина-даларгина. Он зарекомендовал себя как препарат ускоряющий сроки рубцевания гастродуодональных язв, предупреждающий переход отека поджелудочной железы в панкрео-некроз и останавливающий прогрессирующее течение деструкции поджелудочной железы. По нашим данным лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны даларгином угнетает секрецию ацетилхолина, выработку свободной соляной кислоты, активность панкреатических ферментов. Нами установлено, что даларгин обладает выраженными цитопротективными эффектами, улучшает внутри-органную и периферическую микроциркуляцию, ликвидирует нарушение сосудистой проницаемости, стабилизирует центральную гемодинамику и, обладая лимфотропным действием, улучшает лимфоциркуляцию в микрососудах брыжейки тонкой кишки. Более того, даларгин оказался эффективным в снятии брохоспазма, в лечении ангиопатии, имеет положительное влияние на иммуногенез, увеличивая бласттрансформацию лимфоцитов и в этой связи сильнее по действию, чем лейкинферон и др. Даларгин оказался препаратом системного действия и поэтому эффекты его применения при различных заболеваниях естественны и несомненны, потому что зависят от индивидуально подобранной дозы препарата вводимого в организм при каждом заболевании органов панкреатодуоденальной зоны и на изыскание которых у нас ушли многие годы. По своему действию на течение многих заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны деларгин эффективнее чем Н2-блокаторы мускариновых и гистаминовых рецепторов: гасгрозепина, тагомета, де-ноля и др., применяемых в лечении язвенной болезни. Эффективнее чем известные ингибиторы протеаз, цитостатики, рибонуклеаза, пантрипин, саматостатин, кальцитонин, глюкагон и др., применяемые при остром панкреатите. Даларгинотерапия в лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны назначалась сразу же при госпитализации в стационар и проводилась также в послеоперационном периоде у 735 больных (89.2%) и применялась в качестве базисной терапии в комплексном их лечении. При установлении диагноза преимущественного поражения того или иного органа в общем симптомо-комплексе панкреатодуоденальной зоны даларгин назначался в подобранной и рекомендуемой дозе. При осложненной гастродуоденальной язве в сочетании с панкреатитом и холециститом даларгин вводился в дозе 0.003 г сухого вещества в разведении на 20 мл физиологического раствора внутривенно, струйно, 3—4 раза в сутки. Курс лечения составлял до 22—24 дней. При капельном введении препарата он быстро деградирует и его действие на клетки-мишени ускользает. Хороший эффект такой же дозы препарата наблюдался при эндолимфотическом введении. Возможны внутремышечный и подкожный пути введения даларгина в организм при заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны Однако его эффекты малозаметны и пролонгированы. В этой связи отметим, что действие любых

петидных препаратов всегда выражены только при внутривенном его введении (И. Т. Курцин, 1962). У больных с абортивным панкреатитом вводили даларгин внутривенно в дозе 0.003 г в сутки 2 раза в течение 2—4 дней. При благоприятном течении заболевания введение его прекращалось или при необходимости продолжалось. При сочетании панкреонекроза, который наблюдается чаще всего при воспалительных заболеваниях в желчевыводящих путях, даларгин назначался по 0.005 г внутривенно, струйно, медленно, 4—6 раз в сутки, в течении 10—12 дней и далее в зависимости от тяжести течения заболевания. Даларгин обладает триггерным (импульсным) действием на клетки-мишени. Он как бы запускает механизм своего действия на уровне клеточных мембран. Однако для достигнутого эффекта требуется повторное введение препарата, а отсюда нет необходимости создавать условия для постоянных циркуляций даларгина в крови. Его действие проявляется только в условиях патологии, а при нормальном состоянии эффект даларгина заметен только на уровне клеточных мембран и циклических нуклеотидов.

Необходимо отметить, что введение даларгина в организм, особенно при панкреонекрозе, сопровождается уклонением в лимфу и кровь большого количества продуктов токсического распада и панкреатических ферментов, что увеличивает энзимную токсемию, токсичность крови, способствует усилению развития полиорганной недостаточности. Исходя из этого, детоксикационные мероприятия при панкреонекрозе крайне необходимы. В 19 наблюдениях (2.3%) с целью детоксикации организма применяли гемосорбцию на «Овосорбе», являющимся новым селективным сорбентом избирательно извлекающим из крови только активные протеолитические ферменты. С целью детоксикации применялись также и другие методы сорбции, эндолимфатического введения даларгина. При геморрагическом панкреонекрозе осложненном ферментативным перитонитом детоксикация дополнялась лапароскопическим наружным дренированием брюшной полости.

Изучение изменений гормональных показателей при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальнон зоны (таблица 1, 2; рис. 3, 4, 5, 6) показало, что в контрольных исследованиях наблюдаются достоверные снижения уровней в крови ключевого гастро-интестинального гормона — гастрина. При панкреонекрозе в сочетании с изменениями в желчевыводящих путях, желудке и двенадцатиперстной кишке, в случаях применения даларгина наблюдалось аналогичное снижение уровней гастрина, одновременно наблюдалось угнетение про-теолитической и кининогеназной активности поджелудочной железы со снижением этих показателей в лимфе и крови, сопровождающемся увеличением уровней ингибиторов протеаз. Все эти изменения, конечно, происходили в динамике лечения, и наблюдались в зависимости ог тяжести течения заболевания. Сочетание воспалительных заболеваний желчевыводящих путей с поражением других органов панкреатодуоденальнон зоны достоверными изменениями касающихся уровня снижения гастрина крови и угнетения активности панкреатических ферментов не носили корреляционного характера по сравнению с вышеприведенными данными.

В результате лечения даларгином анализируемых групп больных у них

3.

зш^еншраци я гасшрина в пяаэме крови при ОГДЯ в сочетании с ОП и Ол

Даларгин/элфорев Энд,криотер. Энд,лааеротер.

Сочетагаюе Даларгин/эщг, Даларгин/па рент.

Традлеч.

40 50 Пг/мл

До лечения | | После лечения

■» 4

Концентрация АКТГ в плазме крови при ОГДЯ в сочетании с ОП и иХ

Цалартн/элфореа ^^^^^^ ____

Энд,криотер.

-I

Даларгин/парент.

Трад, леч

-I

Эвдлааеротер 1

Сочетанное ^^УУУ^УУУ^УУУУ^УУ^У/'^ТТЪ

-с

Далвргин/эвд ^УУУУУУУ^УУУ^У^УУУ^^Л

10 15 20 25 Пг/мл

35

] До лечения

К>СИ После лечения

Рис. 5.

Бета-эндррфины в шгааме крови при ОГДЯ в сочетании е ОП и ОХ

Дивфпщ/алфорсв ^^^ авифо^Ь^

Лип, тщтпкр

жргпи/*"", —

Дажргш^шцжнта."

2Ь

§

2232222251

■С

2^2222222}

lwirv.lv

___~~~г____

Ифгодудмрта ^

а

222223 322222с

Е

29

10

Пмоль/л

го

1 | До даитта С^Швся»

1

Рис. б.

Лей-внквфалины в плааме крови при ОГДЯ в сочетании с ОП и ОХ

Далврган/аофорса

Т

3

100 ¡60 200 Пмоль/л

езз а>

1 | Оослв

йо

улучшалось общее состояние, медленно стихали болевые симптомы. Даларгин обладает больше дельта, чем мю-рецелторной активностью, а поэтому противоболевые эффекты у него выражены незначительно, однако имеют место. В динамике развития заболевания под влиянием даларгина проводимых в комплексе с другими лечебными мероприятиями, состояние больных постепенно улучшалось и в зависимости от тяжести течения патологического процесса в положительную сторону изменялись все изучаемые нами лабораторные биохимические, гормональные, фер-ментологические и др. показатели.

Результаты лечения даларгином больных даже с осложненными гастродуоденальными язвами при сопутствующем панкреатите показали, что при отсутствии необходимости в экстренной операции и включения даларгина в комплекс лечебных мероприятий, наблюдаются ускорения сроков заживления гастродуоденальных язв по сравнению с традиционными методами лечения и широко рекламируемыми зарубежными лекарственными средствами. По нашим данным сроки рубцевания гастродуоденальных язв при лечении даларгином составляют 15.3±2.9 дня при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 18.4±3.0 желудка (рис. 7). По литературным данным эти сроки заживления достигают до 36 дней. При лечении абортивной формы острого панкреатита даларгином стихание воспалительных явлений происходит на 2—4 день, а при панкреонекрозе через 8—12 дней лечения в зависимости от формы деструкции и тяжести течения патологического процесса в поджелудочной железе. В этих случаях при необходимости сроки лечения даларгином увеличиваются даже до 30 суток. При острых воспалительных изменениях в желчевыводящих путях в сочетании со вторичными изменениями в поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке, изменение функциональных показателей отражали в большей степени влияние даларгина на желудочную, панкреатическую и печеночную функцию. Это объясняется тем, что пока еще трудно объяснить влияние этого препарата на функциональную деятельность желчевыводящих путей. Его угнетающее действие на функцию желчевыделительной системы при его тесных взаимоотношениях с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и когда, например, экструзия трипсина в двенадцатиперстную кишку не происходит без предварительного выхода желчи, требует осмысления.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С СОЧЕТАННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

На завершающем курсе лечения больных мы применили физические факторы, среди которых использовали действие постоянного и гальванического тока. Учитывая стимулирующее влияние токов высокой частоты на выработку опиоидов, в собственных исследованиях в лечении больных с сочетанными заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны, мы применили даларгин-электрофорез по разработанной нами методике у 54 больных (6.6%) с язвенной болезнью и панкреатитом. Лекарственный электрофорез является одним из методов лечения различных заболеваний при котором гальванизацию сочетают с введением в организм посредством

Рис. 7.

Сроки яяжнвления желудочных и дур денешь — вне явв при раалочиьд мятютд лечения

Опнвшшм

Яйлцшдщ

ZZZZZZZZZ

Алцшя/мл Диафпп/прш. Дифло^иффв ЦиШДПрк г

За

i

i

ä222

SE

as

a

В^Я жвлудрчньаа язвы I I дуоденальные завы

Рис. а.

Летальность при сочетанных хирургичвекш: аабшЕоанип ПД-зоны

35 fi

I I Основная группа Контрольная группа

тока различных лекарственных веществ. Последние проникают в организм через выводные протоки потовых и сальных желез на небольшую глубину, ионы их скапливаются в коже и образуют так называемое кожное депо из которого в дальнейшем вымывается током лимфы, и, диффундируя вглубь подлежащих тканей, попадают в общую гемоциркуляцию.

Преимуществом метода электрофореза перед другими физическими факторами является возможность сохранения эффекта при использовании малых доз препаратов на фоне изменений электрическим током реактивности организма. При этом большое значение имеет потенцирующее действие постоянного тока на фармакодинамику лекарств. Через неповрежденную кожу человека в организм проникает лишь 8—10% нанесенного на прокладку электрода лекарственного вещества. В наибольшей степени в организм поступают растворы небольших концентраций (2—5%), поэтому использование растворов лекарственных веществ высоких концентраций считается нерациональным.

Даларгин-электрофорез при язвенной болезни применяли по методике Н. П. Буглак (1989). При остром панкреатите она несколько видоизменена и одновременно использовалась у больных с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях. Результаты применения даларгин-электрофореза в комплексном лечении больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с пакреатитом показывают, что этот путь введения даларгина в организм по своей эффективности не уступает парентеральному, внутремышечному, эндолимфатическому введению. Эффект даларгин-электрофореза объясняется образованием в коже эпигастральной области в проекции желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы «депо» электрически активных ионов даларгина, которые при малых дозах препарата обеспечивают постоянное, длительное воздействие на клетки-мишени продуцирующие регуляторные пептиды и в том числе энкефалины. Стимулирующее эндогенную опиоидную систему влияние гальванического тока в сочетании с даларгином устраняет дифицит в организме энкефали-нов, что благоприятно сказывается на течении патологического процесса в органах панкреатодуоденальной зоны. Изменение уровня эндогенных опиоидов под влиянием даларгин-электрофореза обеспечивает анальгети-ческий эффект, улучшение регионарной микроциркуляции, а также активацию репаративных процессов в поврежденных клетках.

У 51 больного (6.2%) с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании панкреатитом и холециститом комплексное проивоязвенное лечение дополнено низкоинтенсивным лазерным излучением через эндоскоп. По нашим данным эндоскопическое лазерное облучение является высокоэффективным методом лечения больных с сочетанными заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны и способствует стимуляции эндогенной опиоидной системы, окончательному рубцеванию язвенного дефекта.

Эндоскопическая криотерапия применена нами при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны у 22 больных (2.7%) с применением закрытого способа. Анализ результатов показал, что применение эндоскопического криовоздействия при гастродуоде-

нальных язвах в сочетании с другими заболеваниями органов панкреато-дуоденальной зоны способствует благоприятному течению, более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, улучшению • микроциркуляции, ускорению сроков заживления язв. Эндоскопическое криовоздействие особенно эффективно при длительно незаживающих, часто рецидивирующих и пенетрирующих в поджелудочную железу язвах и способствует нормализации пептидергической регуляции функциональной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Криотерапия стимулирует выработку эндогенных опиоидов и приводит к ликвидации их дефицита в организме с параллельным снижением уровня гастрина в крови. У 12 больных (1.4%) с острым рецидивирующим панкреатитом в сочетании с другими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны произведено криовоздействие поджелудочной железы при лапаро-томии по разработанной на кафедре методике (Р.Х.Васильев, 1990). Полученные данные позволили заключить, что криохирургический метод показан при выраженном болевом синдроме, отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Общая летальность при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны у больных основной группы уменьшилась в 2.6 раза и составила 2.18%. Отдаленные результаты лечения были изучены у 90 больных основной и 90 контрольной групп. При этом хорошие результаты достигнуты в 65.5%, удовлетворительные — в 25.5% и плохие — в 9.0%. В контрольной же группе результаты были хорошими — в 31.1%, удовлетворительными — 46.6% и плохими — 22.3%.

В заключении укажем на реальную возможность предупреждения развития сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и их осложнений путем применения широких профилактических мероприятий, включающих в лечение даларгином в поликлинических условиях. Отметим, что по прогнозам специалистов, в течении ближайшего десятилетия, синтез пептидов выйдет на первое место в создании лекарственных препаратов, значительно потеснив классическую биотехнологию, основанную на генно-инженерных принципах. Это связано с большой перспективой химического синтеза, его высокой воспроизводимостью и возможностью создавать аналоги эндогенных пептидов с активностью и избирательным действием. В России пептидная технология успешно развивается с самого начала рождения и по некоторым показателям превзошла западные разработки в этой области.

выводы

1. По нашим данным острые сочетанные хирургические заболевания органов панкреатодуоденальной зоны встретились в 49.0% по отношению ко всем больным госпитализированным с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Новые представления о широко разветвленной пептидергической системе мозга и, соответственно, пептидергической регуляции функции висцеральных органов, свидетельствует о необходимости применения в комплексном исследовании заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны широкого внедрения в клиническую практику гормональных, радиолигандных и иммуноцитохимических методов исследований, помогающих судить по их уровню о степени нарушений желудочной секреции, ферментовыделительной функции поджелудочной железы и желчевыдели-тельной системы.

3. Хирургическая тактика, объем и характер оперативного вмешательства при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны определяется достоверностью применяемых методов диагностических исследований, помогающих распознать преимущественное поражение того или иного органа. Всем оперированным в послеоперационном периоде и больным нуждающимся в плановом обследовании и лечении целесообразно назначение регуляторного пептнда-даларгина в комплексе с другими лечебными мероприятиями в соответствии с характером заболевания.

4. Диагностическая и лечебная фиброгастродуодено- и лапароскопия помогают в распознавании сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и позволяют проводить нужные лечебные мероприятия при осложненных гастродуоденальных язвах (обкалывание язвы даларгином, солкосерилом, алоэ; нанесение пленкообразующих веществ — лифузоля, гастрозоля; низкоинтенсивное лазерное облучение и криовоздействие и др.). Гастродуоденоскопически возможно также не только рентгенологическое исследование желчевыводящих путей, но и папиллосфинктеротомия с извлечением камней из желчного протока, наружное дренирование вирсунгова протока. Лапароскопическое исследование помогает не только в верификации диагноза, но и производству различных эндоскопических операций брюшной полости, в том числе наружному ее дренированию для детоксикации организма.

5. Применение даларгина в комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, в случаях необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств, приводит к ускоренному заживлению даже осложненных гастродуоденальных язв, угнетению активности ферментовыделительной функции поджелудочной железы, предупреждает переход отека в панкреонекроз и останавливает прогрессирующее течение самого панкреонекроза. При остром холецистохолангиопанкреатите наряду со стиханием воспалительных явлений в желчевыводящих путях наблюдается уменьшение активности панкреатических ферментов, что отражалось на ферментовыделительной функции печени.

6. Эффективность лечения панкреонекроза в сочетании с другими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны увеличивается при условии применения активных методов детоксикации организма, включающих гемосорбицию на новом селективном сорбенте «Овосорбе», избирательно извлекающим из крови только активные протеолитические ферменты. Применение других методов сорбции для детоксикации организма не исключается.

7. При геморрагическом панкреонекрозе осложненном ферментативным перитонитом на фоне даларгинотерапии необходимо обязательно проводить лапораскопическое дренирование брюшной полости для удаления из нее токсической жидкости. В отдельных наблюдениях эта операция может быть дополнена наружным дренированием грудного лимфатического протока для отведения центральной токсической лимфы на 3—4 дня. П ри жировом панкреонекрозе даже при наличии в брюшной полости небольшого количества клейкого опалесцирующего выпота, иногда окрашенного в розовый цвет, в целях поддержания асептичности процесса наружное дренирование брюшной полости для удаления из него этого выпота следует не делать, поскольку поджелудочная железа при этой форме заболевания наиболее склонна к инфицированию и микро-абсцедированию.

8. На завершающем этапе лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны целесообразно назначение даларгин-электрофореза по разработанной нами методике. Даларгин-электрофорез закрепляет достигнутый эффект лечения и может быть проведен в поликлинических условиях.

9. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и криовоздей-ствия при осложненных гастродуоденальных язвах стимулирует выработку эндогенных опиоидных пептидов и тем самым способствует устранению нарушений расстройств пептидергической регуляции органов пищеварительного тракта.

10. Предложена пептидергическая концепция патогенеза развития сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны.

11. Общая летальность при сочетанных хирургических заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны у больных основной группы уменьшилась в 2.6 раза и составила 18 больных (2.18%).

12. Впервые в статистической обработке полученных результатов исследований применен кластерный анализ с компьютерной обработкой данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сочетанные хирургические заболевания органов панкреатодуоденальной зоны характеризуются сложным симптомокомплексом, когда хирургу трудно без дополнительных методов исследований провести дифференциальную диагностику и установить преимущественное поражение того или иного органа. В этой связи целесообразно применение не только традиционных лабораторных и биохимических методов исследований, но и также использование гастродуодено- и лапароскопии, УЗИ, функционального динамического тепловидения, компьютерной томографии, а также

изучение комплексных ферментологических, гормональных радиоли-гандных и иммуноцитохимических исследований и др.

Применение фиброгастродуоденовидеоскопии при осложненных га-стродуоденальных язвах в сочетании с панкреатитом и холециститом помогает не только диагностировать поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и с помощью эндоскопии применить различные лечебные мероприятия для остановки кровотечений, лечение самого язвенного процесса, проводить эндоскопическую рентгенодиагностику заболеваний желчевыводящих путей, и даже эндоскопическую папиллосфинктеро-томию для удаления выявленных там желчных камней.

Лапароскопия помогает в дифференциальной диагностике сочетанных хирургических заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и одновременно производить необходимые лапароскопические лечебные манипуляции в том числе: холецистостомию, катетеризацию круглой связки печени и сальниковой сумки, а также наружное дренирование брюшной полости в целях удаления из нее токсической жидкости.

В свете новых представлений о широко разветвленной пептидергиче-ской системе мозга и, соответственно, утверждающегося понятия о пептидергической регуляции функциональной деятельности висцеральных органов в комплексе лечебных мероприятий при сочетанных заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны, всем оперированным больным данной группы и затем находящихся в стационаре на обследовании и лечении, целесообразно включение регуляторного пептида-даларгина. Даларгин обладает модулирующим действием на желудочную секрецию, ферментовыделительную функцию поджелудочной железы и желчевыделительной системы и способствует коррекции развивающихся при этом расстройств. У больных с изучаемой патологией эти расстройства особенно выражены, что приводит к истощению энкефалиновой системы в целом с дефицитом выработки эндогенных опиоидных пептидов. Именно поэтому назначение даларгина указанной группе обеспечивает терапевтические эффекты.

При панкреонекрозе необходимо проводить активные детоксикаци-онные мероприятия, включающие применение нового селективного сорбента «Овосорба», избирательно извлекающего из крови только активные протеазы. Применение других методов сорбции не исключается.

Применение любых физических факторов на организм также стимулирует выработку эндогенных опиоидных пептидов. Низкоинтенсивное лазерное облучение и криовоздействие премененное нами в лечении гастродуоденальных язв через эндоскоп, также увеличивает в крови уровни бета-эндорфинов и лей-энкефалинов. На завершающем этапе лечения для закрепления достигнутого лечения у анализируемой группы больных, мы применяем даларгин-электрофорез по разработанной нами методике, которая может быть проведена и в поликлинических условиях.

В целях получения наиболее достоверных данных по любым показателям, целесообразно использование кластерного анализа с обработкой компьютерных данных, который мы применили впервые.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. В.В.Семенов, А. И. Станулис, А. С. Горин-«Эндоскопическое исследование при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки». В кн.: «Актуальные вопросы клинической медецины». М., 1973, выпуск 1, стр. 73-80.

2. Р. Т. Панченков, А. И. Станулис — «Клиническое значение фибро-гастродуоденоскопии». В сб.: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1975, стр. 73—74.

3. Р. Т. Панченков, В.В.Семенов, А. И. Станулис, Ю.П.Попов, А. С. Горин —«Значение экстренной гастродуоденоскопии в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». В кн.: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1975, стр. 75—76.

4. В. В. Семенов, А. И. Станулис — «Выбор метода премедикации при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии желчевыво-дящих путей и протоков поджелудочной железы через фибродуоденоскоп». В сб.: «Результаты экспериментальных и клинических исследований». М., 1976, стр. 171—173.

5. А. И. Станулис, Ю. П. Попов — «Ретроградное контрастирование желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы через фибродуоденоскоп». В сб.: «Результаты экспериментальных и клинических исследований». М., 1976, стр. 193—194.

6. Р. Т. Панченков, А.Н.Лежнев, В.В.Семенов, А. И. Станулис — «Роль трансдуоденальной пакреатографии в дифференциальной диагностике желтух». В сб.: «Научно-практические работы врачей ЦГ МВД СССР». М„ 1976, стр. 57—60.

7. Р. Т. Панченков, В. В. Семенов, А. И. Станулис, Ю. Д. Васильев — «Ранняя дифференциальная диагностика желтух с помощью ретроградной холангиопанкреатографии через фибродуоденоскоп». Журнал — «Клиническая медицина», 1976, стр.75—79

8. А. И. Станулис — «Ретроградная холангиопанкреатографии в хирургической клинике». Диссертация кандидата медицинских наук. М., 1976, 175 стр.

9. Р. X. Васильев, А. И. Станулис — «Лапароскопическая и ретроградная холангиопанкреатография». В сб.: «Актуальные проблемы современной клинической хирургии». Чебоксары, 1978, стр. 18—19.

10. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Г.Ф.Селезнев — «Инструментальные методы исследования при геморрагическом шоке». В сб.: «Применение инструментальных методов исследования при неотложных состояниях». М., 1979, стр. 52—54.

11. А. И. Станулис, Т. В. Корженевский, М. М. Алиев — «Экстренная диагностика и комплексная терапия эзофагогастродуоденальных кровотечений». В сб.: «Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости». Саратов, 1980, стр. 48—49.

12. И. А. Беличенко, А. А. Подколзин, А. И. Станулис, М. М. Алиев —

«Гастродуоденальные кровотечения и лечебная тактика у лиц пожилого и старческого возраста». В сб.: «Труды ММСИ». М., 1982, стр. 19-21.

13. А. А. Подколзин, И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Е. П. Зайцева, М. М. Алиев — «Местная остановка кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в эксперименте». В сб.: «Труды ММСИ». М., 1982, стр. 16—18.

14. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, М. М. Алиев — «Применение ге-мостатической смеси для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений в комплексном лечении». В сб.: «Неотложная хирургия (диагностика, организация и лечение)». Иркутск, 1983, стр. 75—77.

15. И. А. Беличенко, А. А. Подколзин, А. И. Станулис, М. М. Алиев — «Применение гемостатической смеси для локальной остановки гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «X съезд хирургов Дагестана». Махачкала, 1984, стр. 44—45.

16. И. А. Беличенко, Р.Х.Васильев, А. И. Станулис, Бобет Жан, Л. Е. Бахилов — «Эндоскопия в клинике неотложных состояний органов брюшной полости». Журнал — «Советская медицина», 1983, 8 стр. 92—94.

17. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Е.П.Зайцева, М.М.Алиев — «Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с помощью инъекции гемостатической смеси». Журнал — «Хирургия», 1984, 4, стр. 120—122.

18. Р. X. Васильев, А. И. Станулис — «Применение безыгольного инъ-ектора через эндоскоп для регионарной остановки гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «Ранняя диагоностика и новый метод лечения в клинической хирургии». Чебоксары, 1985, стр. 134—135.

19. И. А. Беличенко, Э.О.Вальтер, А. И. Станулис — «Локальная гипотермия и магнитная индукция в комплексном лечении острого панкреатита». В сб.: «Панкреатит». М., 1986, стр. 54—60.

20. Р.Х.Васильев, А. И. Станулис, В.А.Никитин, В. М. Халчевс-кий — «Усовершенствование методики производства холецистостомии с динамической санацией желчных путей». В сб.: «Острый холецистит и его осложнения». М., 1986, стр. 69—73.

21. А. И. Станулис, Л. М. Наталюткина, Р. X. Васильев, А. И. Голдь-дман — «Экстренная диагностическая и лечебная эндоскопия в комплексной диагностике кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта». В сб.: «Актуальные вопросы клинической медицины». М., 1987, стр. 50-51.

22. А. И. Станулис, Б. В. Смоляров, М. М. Алиев — «Эндоскопическая регионарная остановка гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «XI съезд хирургов Дагестана». Махач-Кала, 1987, стр. 97—99.

23. И. А. Беличенко, Р. X. Васильев, А. И. Станулис, Г. Ф. Селезнев — «Неотложная диагностическая и лечебная эндоскопия при кровоточащих и перфорационных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Хирургическое лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1988, стр. 29—31.

24. Р. Ш. Вахтангишвили, С. И. Емельянов, А. И. Станулис,

С. П. Чавчанидзе — «Нейропептиды в лечении рецидивных дуоденальных язв после ваготомии». В сб.: «XVI съезд хирургов УССР». Киев, 1988, стр. 137—138.

25. В. А. Ленин, Р. Ш. Вахтангишвили, А. И. Станулис, В. Л. Смаков, А. И. Гольдман — «Опыт лечения осложненных гастродуоденальных язв». В сб.: «Неотложные состояния». М., 1989, стр. 83—84.

26. Р. X. Васильев, А. И. Станулис, Р. Ш. Вахтангишвили, В. В. Локо-мов, В. А. Никитин, В. С. Башилов — «Эндоскопический криогенный метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях пищеварительного тракта». М., 1990, стр. 100—102.

27. А. И. Станулис, Н. В. Каминский, Г. Ф. Селезнев, Т. В. Корженев-ский — «Диагностическая гастродуоденоскопия при остром панкреатите». В сб.: «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях пищеварительного тракта». М., 1990, стр. 100—102.

28. Р. X. Васильев, А. И. Станулис, Л. В. Осадчая, С. А. Панфилов, Н.В.Каминский — «Лазеры и нейропептиды в лечении сочетанных заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы». В сб.: «Актуальные вопросы лазерной медицины». М., 1991, стр. 88—89.

29. Р. X. Васильев, Р. Ш. Вахтангишвили, А. И. Станулис, В. В. Локо-мов — «Эндоскопическая лазеро- и криотерапия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Актуальные вопросы лазерной медицины». М., 1991, стр. 75—76.

30. И. А. Беличенко, А. А. Подколзин, А. И. Станулис, В. А. Макаров, Г. Н. Петрухина, М. М. Алиев — «Способ остановки гастродуоденальных кровотечений». Изобретение. Авторское свидетельство № 1012907 от 21 декабря 1982 года.

31. А. И. Станулис, М. М. Алиев, Е. П. Зайцева — «Модернизированный эндоскопический инъектор». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 131 от 12 октября 1981 года.

32. Р.Х.Васильев, А. И. Станулис—«Микроскопическая приставка к безыгольному инъектору». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 319 от 24 сентября 1986 года.

33. Р. X. Васильев, А. И. Станулис — «Микроскопическая насадка к лапароскопу». Рационализаторское предложение. ММСИ, №320 от 24 сентября 1986 года.

34. В. В. Феденко, А. И. Станулис, С. И. Емельянов,, Г. Н. Писарев-ский — «Устройство сбора желудочного секрета и исследования желудочной моторики при желудочном зондировании». Рационализаторское предложение. ММСИ, N9 525 от 22 января 1991 года.