Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста и пути профилактики

На правах рукописи

Яковенко Лариса Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005548841

Воронеж-2014

г г май 2314 ¡к

005548841

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

кандидат медицинских наук, Бугакова Елена Николаевна, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический кожно-венерологический диспансер» Минздрава РФ, врач-дерматовенеролог Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27 июня» 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

http://www.vsmaburdenko.ru/academy/structure/d-208-009-04/

Автореферат разослан «_</_» /¿¿kl 2014 г.

Ученый секретарь .

диссертационного совета (V -o<>f Е В Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях демографического кризиса и реформирования системы здравоохранения охрана здоровья женщин является одной из важнейших задач государственного значения.

В структуре обращаемости в медицинские организации косметического профиля безусловное лидерство принадлежит гиноидной липодистрофии (целлю-литу), как у нас в стране, так и во многих развитых странах мира (Михеева C.B., 2002). Признаки гиноидной липодистрофии (ГЛД) начинают появляться у представительниц женского пола уже в периоде полового созревания. В более старших возрастных группах явления ГЛД нарастают. По данным различных источников частота гиноидной липодистрофии варьирует от 80% у женщин в возрасте 20-35 лет до 95% и более у женщин старше 35 лет, что становится серьёзной медико-социальной проблемой (Nürnberger F., 1978; Dancey Е., 1996; Rawlings A.V., 2006).

Рост уровня гинекологической и соматической патологии среди женщин, а также гиноидной липодистрофии (целлюлита) приводит к повышению частоты нарушений состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, что связано с изменением метаболизма жировой ткани, водно-солевого обмена, гормональным дисбалансом, избытком массы тела, нерациональным питанием, частыми стрессами, гиподинамией и др. внутренними и внешними факторами. Характерные для целлюлита жалобы женщин на рыхлую, деформированную, морщинистую поверхность кожи в области бедер, ягодиц, живота являются чрезвычайно распространенными и входят в число десяти наиболее частых жалоб, с которыми больные впервые обращаются к врачам-косметологам (Михеева C.B., 2002). ). В связи с этим 18 апреля 2012г. за №381н приказом министра здравоохранения и социального развития России утверждён Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология».

В настоящее время значительное количество публикаций посвящены исключительно вопросам уточнения патогенеза заболевания и выбора адекватной терапии (Draelos Z.D., 2005; Королькова Т.Н., Полийчук Т.П. 2005; Terranova F., Berardesca Е„ Maibach H., 2006; Pereira de Godoy J.M., Guerreiro de Godoy M. de F., 2011). Большинство из них посвящены коррекции ГЛД на основе лекарственных и косметических средств внутреннего и наружного применения (Lupi О. et al., 2007; Herman A., Herman А.Р., 2013), аппаратных методов (Kuhn С. et al.., 2008; Nelson A.A., Wasserman D., Avram M.M., 2009; Jalian H.R., Avram_ M.M., 2013) a также хирургического лечения - липосакции ( Haeck P.C. et al., 2009; Matarasso A., Levine S.M., 2013), вопросы эффективности и безопасности которой остаются дискуссионными.

Несмотря на значительные успехи в лечении ГЛД, до настоящего времени остаются открытыми вопросы научного обоснования взаимосвязи патогенетиче-

ских механизмов и медико-социальных факторов риска, в том числе и образа жизни пациенток, страдающих гиноидной липодистрофией.

Таким образом, сложившаяся ситуация с распространенностью ГЛД, негативно сказывающейся на здоровье женщин репродуктивного возраста, требует научного обоснования медико-социальных аспектов профилактики ГЛД, что является актуальной медико-социальной задачей.

Целью работы является разработка научно обоснованных рекомендации по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учетом их медико-социальных факторов риска.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексную социально-гигиеническую программу, план и методические подходы для исследования женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии.

2. Определить медико-социальные факторы, влияющие на степень тяжести гиноидной липодистрофии и её течение.

3. Выделить ведущие факторы риска и на этой основе построить математические модели, позволяющие прогнозировать на индивидуальном уровне вероятную степень тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста для принятия соответствующих мер профилактики.

4. Разработать основные пути оптимизации профилактических мероприятий по раннему предупреждению развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учетом особенностей их медико-социальных характеристик.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин с учётом их индивидуальных медико-социальных факторов риска.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

- разработана программа комплексного медико-социального исследования женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии;

-проведён анализ и оценка медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии;

- выделены основные факторы риска, влияющие на развитие гиноидной липодистрофии;

- разработаны прогностические модели развития гиноидной липодистрофии с учётом медико-социальных факторов риска у женщин репродуктивного возраста.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что создана компьютерная база данных для медико-социального мониторинга за состоянием здоровья и объемом медико-социальной помощи женщинам репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи дан-

ному контингенту населения, изданы методические указания «Медико-социальные аспекты индивидуальной профилактики развития гиноидной липоди-строфии у женщин репродуктивного возраста».

Проведённое исследование позволило выявить основные факторы риска развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста и разработать компьютерную «Программу прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам», которая может быть использована в практическом здравоохранении (государственный информационный фонд неопубликованных документов ФГАНУ «Центр информационных технологий и систем органов власти», №50201450195 от 25.02.2014).

Материалы исследования внедрены в практику работы ООО «Клиника Ренессанс» (акт внедрения от 1.12.2013 г.), БУЗВО «Воронежский областной кожно-венерологический диспансер» (акт внедрения от 25.02.2014 г.), ООО «Центр Врачебной Косметологии» (акт внедрения от 26.02.2014 г.), ООО «Центр Косметологии» (акт внедрения от 26.02.2014 г.), ООО «Сохо» (акт внедрения от 27.02.2014г.) а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко МЗ РФ (акт внедрения от 1.09.2013 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на следующих конференциях: Международной научной конференции «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 26-28 апреля 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова «Здравоохранение: образование, наука, инновации» (Рязань, 31 мая 2013); VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2013); XXI Международной заочной научно-практическая конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 9 января 2014); XXVII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 15 января 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Разработана компьютерная «Программа прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам»», которая может быть использована в практическом здравоохранении (государственный информационный фонд неопубликованных документов ФГАНУ «Центр информационных технологий и систем органов власти», №50201450195 от 25.02.2014).

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 182 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 99 отечественных и 67 зарубежных источника, 5 приложений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гиноидная липодистрофия у женщин репродуктивного возраста как медико-социальная проблема здравоохранения России и зарубежных стран.

2. Особенности медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии.

3. Взаимосвязь медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками проявления гиноидной липодистрофии и степенью тяжести как основа повышения эффективности планирования профилактических мероприятий.

4. Мониторинг медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста как метод диспансерного наблюдения и профилактики развития гиноидной липодистрофии у данного контингента населения.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

В первой главе приводится анализ отечественных и зарубежных данных литературы, посвященных состоянию проблемы и путям профилактики гиноидной липодистрофии. Наряду с выделением ключевых звеньев в её патогенезе с учётом скорости нарастания и степени выраженности проявлений гиноидной липодистрофии обоснована важность раннего выявления признаков данного состояния и формирования лечебно-профилактической программы для предотвращения его прогрессирования. Учитывая тот факт, что на сегодняшний день у женщин существует дефицит информации о природе целлюлита и методах его профилактики, был сделан вывод о необходимости направленной пропаганды профилактики основных факторов риска гиноидной липодистрофии, что является важнейшим аспектом медико-профилактических мероприятий.

Проведенный анализ позволил выявить нерешенные задачи по проблеме гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации представлены структура, методические особенности и материалы исследования.

Основанием настоящего исследования является комплексный подход к разработке научно обоснованных рекомендаций по профилактике гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных факторов риска.

Базой исследования была взята женская консультация МБУЗ «ГП №3» г. Воронежа. Это связано с распространённостью явлений гиноидной липодистро-фии в основном среди женского населения в связи с особенностями строении кожи и подкожно-жировой клетчатки женщин. Использование женской консультации в качестве базы исследования даёт возможность получить представление об истинной распространённости явлений гиноидной липодистрофии среди женщин репродуктивного возраста в различных возрастных группах.

Единица наблюдения: женщина репродуктивного возраста от 15 до 49 лет (фактически от 16 до 49 лет, так как женскую консультацию посещают с 16лет).

Объектом исследования были медико-социальные характеристики женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию.

Исследованием было охвачено 706 человек. Было сформировано 2 группы женщин: основная группа - 400 человек (II и III степень гиноидной липодистрофии) и контрольная группа - 306 человек (с отсутствием и I степенью гиноидной липодистрофии). В ходе данной работы мы руководствовались одной из первых и наиболее чётких классификаций ГЛД - классификацией Нюрнбергера (1978г.). I стадия - картина апельсиновой корки появляется только при взятии кожи в складку, II стадия - кожа имеет вид апельсиновой корки только в положении пациентки стоя, III стадия - кожа имеет вид апельсиновой корки в положении и стоя, и лёжа.

' Так как частота ГЛД, по данным различных источников (Михеева C.B., 2002), составляет до 95%, то в нашей работе мы условно расценивали начальную -1 степень тяжести ГЛД как вариант нормы.

Исследование выполнялось поэтапно.

На первом этапе в качестве первичной медико-социальной документации использовались анкеты социологической направленности, состоящие из 95 пунктов для индивидуального заполнения и 7 пунктов, заполняемых врачом на основе данных объективного осмотра. Заполнение анкет велось на добровольной основе с подписанием информированного согласия на участие в исследовании.

На втором этапе осуществлялось медико-социальное исследование женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии. Использовались разработанные автором анкеты и специальная программа.

Третий этап был направлен на исследование взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста подверженных гиноидной липодистрофии. В качестве коэффициента корреляции использовался

коэффициент парной корреляции Пирсона.

Для проведения статистической обработки и математического моделирования целесообразно, чтобы все данные были представлены единообразно, предпочтительно в численном виде.

Так как результаты анкетирования представляли собой не только количественные оценки, но и в качественные показатели, то выполнялось преобразование

данных, представленных в виде фиксированных смысловых (лингвистических) значений к численному виду.

Первоначально для каждого показателя проводилось ранжирование по возможным значениям его степени значимости. Ранговая оценка была получена для каждого значения на основе метода априорного ранжирования с использованием на экспертной информации.

При выполнении статистической обработки полученных результатов вычислялись средние значения показателей (М) и их ошибки (±ш).

Взаимосвязь медико-социальных характеристик с итоговыми показателями, ее сила и направленность характеризуются значением коэффициента парной корреляции, которое находится в пределах от 0 до 1.

Уровень достоверности полученных результатов определяется на основе t - критерия Стьюдента. Достоверность результатов проверки гипотез устанавливалась на уровне доверительной вероятности не менее 95,0% при уровне значимости - р<0,05. При уровне t> 1,96 разность выборочных средних значений (оценок математических ожиданий) признается существенной и неслучайной, то есть достоверной. Это позволяет принять гипотезу о достоверности различия средних и в генеральной совокупности. То есть в результате повторения наблюдений в рамках объектов (пациенток) генеральной совокупности будут получены схожие результаты. Надежность такого вывода (при / = 1,96, для нормального распределения) будет > 95%.

На четвёртом этапе проведено прогнозирование развития гиноидной липо-дистрофии, состояния здоровья и ряда индивидуальных характеристик женщин репродуктивного возраста с учётом медико-социальных факторов риска.

Прогнозирование осуществлялось по трём направлениям:

- первое - прогнозирование развития гиноидной липодистрофии на основе модели логистической регрессии. В качестве зависимой переменной выбрана группирующая переменная, дискриминирующая основную и контрольную группы.

- второе - построены прогностические модели состояния здоровья, питания, тонуса кожи и телеангиоэктазий с учётом медико-социальных факторов риска с применением множественного регрессионного анализа;

- третье - с целью автоматизированной классификации пациентов в зависимости от их индивидуальных медико-социальных характеристик проведен дис-криминантный анализ классификации степени тяжести гиноидной липодистрофии и получены соответствующие функции дискриминации.

Следует отметить, что в модели были включены показатели из оптимизированного набора, организованного на методе «дискретных корреляционных плеяд», при реализации которого выбирались с одной стороны наиболее значимые, с другой - характеристики некоррелированные между собой.

Статистическая обработка и анализ данных проводились в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» на кафед-

ре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении и в ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» с использованием программ пакета Microsoft Office Excel 2003©, Access 2003© и пакета статистической обработки данных Statistica 6.0©.

Исходя из вышеизложенного, характерными особенностями предложенной методики проведения исследования являются ее комплексный характер, использование социологического и статистического методов, метода экспертных оценок, методов математического моделирования и прогнозирования, и других методов проведения медико-социального исследования с использованием компьютерных программ при создании баз данных, а также анализа и статистической обработки полученных материалов.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста с признаками ганоидной липодистрофии.

Результаты частотного анализа позволили выявить особенности распределения численности показателей целевых групп обследованных женщин. Так, например в каждой из групп более половины женщин проживают в спальных районах города (60,20 % и 56,25 % соответственно).

В таблице 1. представлено распределение обследованных женщин обеих групп по возрасту. Представленные в таблице данные, говорят о преобладании в основной группе женщин в возрасте 25-29 лет (30,23%), а в контрольной группе -в возрастной группе 20-24 года (42,24%).

Таблица 1

Распределение женщин репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии, в зависимости от возраста (в % к итогу)

Возраст Основная группа Контрольная группа

абс. значен. в% абс. значен. в%

- до 20 лет 6 1,51 37 12,21

- 20-24 лет 49 12,34 128 42,24

- 25-29 лет 120 30,23 79 26,07

- 30-34 лет 91 22,92 31 10,23

- 35-39 лет 68 17,13 17 5,62

- 40-44 лет 43 10,83 9 2,97

- 45 и старше 20 5,04 2 0,66

Итого 397 100 303 100

по частоте встречаемости градаций показателя в обеих группах применялся % Критерий Пирсона. Например, по данным таблицы 1. расчетное значение критерия составило 655,5827, что больше критического х1Ркр,тГ 12,591 (при уровне

значимости р < 0,05 и числе степеней свободы й/ = 4. Исходя из этого неравенства делаем вывод о значимости и достоверности различия частот в двух группах.

По уровню образования, как в основной, так и в контрольной группах преобладали женщины, имеющие высшее образование, в частности в основной группе 60,90% и 55,88% в контрольной, а второе место занимали лица со средним специальным образованием: 24,81% и 20,92% соответственно.

По социальному положению в основной группе преобладали служащие (55,78%) и женщины-работницы (27,39%). В контрольной - служащие составили 39,67%, а женщины - работницы 26,89%.

Анализ распределения обследованных женщин по месту работы выявил следующее: наряду с основной, в контрольной группе наибольший удельный вес занимают женщины, работающие в частных фирмах (38,90% и 38,97% соответственно); на втором месте лица, занятые в учреждениях (35,51% и 27,93% соответственно); на третьем месте - женщины, занятые в производстве (16,71% и 12,41% соответственно).

На рис. 1 представлено распределение обследованных женщин основной и контрольной групп в зависимости от общего трудового стажа, из которого видно, что в основной группе преобладают женщины со стажем 5-9 лет (34,33%), а в контрольной - лица со стажем 1-4 года (50,00%).

Частота встречаемости ГЛД

50,00%

16.08%

ГЙ!

Возрастные группы

-догода -1 -4 года -6-9лет -10-14лет -1б-19пет -20-24года -25лети

более

□ Основная груша в Контрольная группа

Рис. 1. Распределение женщин репродуктивного возраста, подверженных ганоидной липодистрофии, в зависимости от общего трудового стажа Как показал анализ результатов оценки женщинами своих условий труда, в основной группе наибольший удельный вес составили лица, оценившие свои условия труда как «хорошие» (47,92%), а в контрольной - как «удовлетворительные» (64,60%).

Распределение женщин в зависимости от семейного положения выглядело следующим образом: как в основной, так и в контрольной группе преобладают женщины, состоящие в браке (85,35% и 79,41% соответственно).

Оценивание качества питания женщин показало, что как в основной, так и в контрольной группе преобладают лица, оценивщие своё питание как «хорошее» (68,42% и 67,32% соответственно)

Стоит заметить, что также как в основной группе, в контрольной - более 3/4 обследованных женщин питается без системы (77,53% и 80,26% соответственно).

Анализ приёма женщинами контрацептивов показал, что в основной группе их принимают 17,75% лиц, в то время, как в контрольной - 2,61%.

Проведя оценку медико-социальных характеристик пациенток репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии в основной и контрольной группах, дальнейшей задачей исследования стало сравнение средних в двух группах по критерию Стьюдента с целью проверки статистических гипотез.

В четвертой главе представлены результаты изучения взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии.

Как показал анализ взаимосвязи, степень тяжести гиноидной липодистрофии имеет достоверную прямую связь с возрастом женщины (г=+0,344), с её весом (г=+0,557, рис. 4.), с резкой потерей веса (от 5кг до 16кг) (г=+0,343), до резкого набора веса (г=+0,142) в возрасте до 30 лет (г=+0,250) в течение одного года (г=+0,327); кроме того, прямая достоверная взаимосвязь гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста имеется с её уровнем образования (г=+0,124), общим трудовым стажем (г=+0,337), с длительностью брака, с предпочтением в питании хлебобулочных изделий (г=+0,134) и ежедневным употреблением жидкости до 1,5 литров (г=+0,201), с числом беременностей (г=+0,153), с числом абортов (г=+0,152), с числом выкидышей (г=+0,102), со стажем курения (г=+0,343), с индексом массы тела (г=+0,521), с болезненностью при захвате кожи в складку (г=+0,458), с тонусом кожи (г=+0,334), с телеангиоэктазиями (г=+0,505) и обратную достоверную связь с профессией (г=-0,113), с физической нагрузкой на рабочем месте (г=-0,288, рис. 5), с предпочтением в питании овощей и фруктов (г=-0,116) и т.д.

В пятой главе рассматриваются вопросы прогнозирование развития гиноидной липодистрофии, состояния здоровья и ряда индивидуальных характеристик женщин репродуктивного возраста с учётом медико-социальных факторов риска.

На начальном этапе осуществлялось прогнозирование развития гиноидной липодистрофии основе модели логистической регрессии. В качестве зависимой переменной выбрана группирующая переменная, дискриминирующая основную и контрольную группы. Были отобраны следующие входные переменные, составившие оптимальный набор признаков, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Названия факторов и их обозначения в модели логистической регрессии

Обозначение в модели Название факторов

Вес

ха Влажность, преобладающая на рабочем месте

хп Количество беременностей закончившихся родами

х» Периодичность занятий спортом

х„ Общий трудовой стаж

х,б Тонус кожи

х„ Телеангиоэктазии

Шкала для оценки:

1-0,80 - высокая вероятность развития ганоидной липодистрофии;

0,79-0,60 - существенная вероятность развития гиноидной липодистрофии;

0,59-0,40 - средняя вероятность развития гиноидной липодистрофии;

0,39-0,20 - малая вероятность развития гиноидной липодистрофии;

0,19 и ниже - незначительная вероятность развитая гиноидной липодистрофии.

По представленному, можно сделать вывод, что у данной пациентки- незначительная вероятность развития гиноидной липодистрофии (0,19 и ниже).

Апробация построенной модели проводилась на тестовой выборке, основу которой составили 100 пациенток репродуктивного возраста, у 50 из которых были выявлены признаки гиноидной липодистрофии.

Вероятность правильного прогноза составляет 71 %. В 24 % случаев была отмечена неправильная классификация. Пять результатов попали в область «сомнительного прогноза» (45-55 %). Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что построенная модель достаточно точно описывает результаты эксперимента и может быть рекомендована в качестве средства поддержки принятия врачебных решений.

На рис.2 представлена зависимость вероятности развития гиноидной липодистрофии в зависимости от длительности трудового стажа и веса пациентки в соответствии с градациями этих показателей.

Вероятность ГЛД

-х-Трудовой стаж до года Стаж 1-5 лет -»-Стаж 6-10 лет

Стаж 11-15 лет -•- Стаж 16-20 лет -<- От 26 лет и более

Рис.2. Изменение вероятности развития гипоидной липодистрофии в зависимости от длительности трудового стажа и веса пациентки

Графики были построены при фиксированных значениях таких показателей, входящих в уравнение логистической регрессии, как «какая чаще влажность на рабочем месте» (0,2813, что соответствует оценке «средняя», «число родов» (0,25), что соответствует одним родам, «периодичность занятий спортом в течение жизни» (0 - не занимается), тонус кожи (0,283 - удовлетворительный), телеан-гиоэктазии (0 - отсутствуют).

По оси абсцисс отложены значения веса пациентки от 0 (до 55 кг) до 1 (96 кг и выше) с шагом 0,02.

Шесть графиков соответствуют шести градациям общего трудового стажа: до года, от одного до пяти лет, от шести до десяти лет, от одиннадцати до пятнадцати лет, от шестнадцати до двадцати и от двадцати шести и более лет.

На втором этапе построены прогностические модели состояния здоровья, питания, тонуса кожи и телеангиоэктазий с учётом медико-социальных факторов риска с применением множественного регрессионного анализа.

В таблице 3 представлены результаты качества прогнозирования изменения оценок состояния здоровья в зависимости от медико-социальных факторов риска по тестовой выборке.

Таблица 3

Матрица качества прогнозирования по тестовой выборке (п=30)

Оценка состояния Правильное Ошибочное

здоровья(п=30) распознавание распознавание

абс. % абс. %

Хорошее 11 36,67 1 3,34

Среднее 4 13,33 - -

Удовлетворительное 7 23,33 1 3,33

Плохое 6 20,00 - -

Итого 28 93,33 2 6,67

Исходя из полученных результатов, видно, что вероятность правильного прогноза составляет 93,3 % (28 абсолютных значений из 30), что согласуется с результаты множественного регрессионного анализа.

На третьем этапе с целью автоматизированной классификации пациентов в зависимости от их индивидуальных медико-социальных характеристик был проведен дискриминантный анализ классификации степени тяжести гиноидной ли-подистрофии получены соответствующие функции дискриминации.

Оценка степени тяжести (категориальная группирующая переменная) может принимать следующие значения: явления ГЛД - отсутствуют (группа 0), I степень - группа - 2, II - степень - группа 3; и III - степень - группа 4.

В соответствии с общепринятой клинической классификацией больные были распределены по функциональным классам ГЛД. Данное распределение больных и было представлено при реализации дискриминантного анализа в качестве группирующей переменной (шкала тяжести). На рис. 3 представлена машинограмма с итогами анализа дискриминантных функций.

Предварительные данные, находящиеся в заголовке рисунка информируют о численности переменных в модели (40), о значении Ä Уилкса, которое равно 0,03971, значениях F-статистики (F=32,004), где в скобках представлены степени свободы 120 и 1984 соответственно, уровень значимости F-критерия р < 0,0000.

Обращая внимание на первый столбец данной таблицы, где приведены значения Я для всех показателей, вошедших в модель, делается вывод о целесообразности включения в модель переменных с большими значениями Я, т.е чем больше Я, тем желательнее использование этой переменной в процедуре дискриминации. Таким образом, включение переменных в модель желательно в следующем порядке — область подверженная ГЛД, отмечаете у себя наличие целлюлита или апельсиновой корки, вес, сколько было родов, болезненность при захвате кожи за складку и др.

С целью визуального представления данных этой таблицы была построена диаграмма рассеяния канонических значений на множестве пар вычисленных значений дискриминантных функций (рис. 4).

Для большей наглядности отражающей принадлежность объекта к определённому классу конкретные пациенты (женщины, страдающие ГЛД) изображены точками на плоскости двух переменных в виде различных геометрических фигур.

Локализация в обусловленных дискриминацией областях плоскости соответствует точкам, представляющие пациенток определённой степени тяжести.

Межгрупповые различия проявляются в последовательном расположении групп с фигурами одного типа, расположенными вдоль оси Корень 1.

N=705

Discriminant Function Analysis Summary (Лист1 in Основная и кс No. ofvars in model: 40; Grouping: Диагноз на основе шкалы стег Wilks' Lambda: ,03971 арргох. F (120,1934|=32,004 р<0.0000

Wilks' Lambda

Partial F-remove p-value

Lambda (3,662)

Toler.

1-Toler. (R-Sqr.)

Возраст_

Вес

Имела пи место резкая потеря массы тела

Если да, то на сколько килограмм

Имел ли место резкий набор массы тела

Если дало в^каком возрасте _

Уровень образования

Профессия

Общий т0довой_стаж_

Длительность настоящего брака

Предпочтение овощной пищи

Предпочтение хлебобулочных изделий Смешанная пища

Предпочитаете ли овощи и фрукты

Количество жидкости потребляемой вами в сутки

Сколько было беременностей всего

из них родов

из них абортов

из них выкидышей

Принимали ли гормональные контрацептивы

Длительность пдаем^гормрнап^ш .коОДа^ептивов Принимаете ли контрацептивы сейчас

Периодичность занятий спортом в течениии жизни

Если Д^о регупярно_

Если вы бросили курить, то какой стаж курения был

Употребляете пи вы алкоголь

Носите ли обувь на высоких каблуках сейчас

Как вы оцениваете уровень стресса в жизни

Отмечаете ли склонность к от&чности

Характер сна

Как часто бываете на свежем воздухе

Если да то

Отмечалось ли подобное по женской линии в семье

Область подверженная ганоидной пиподистрофии

Болезненность при захвате кожи в складку

Отмечаете у себя напичив целлюлита или апельсиновой корки

Приносит ли это вам дискомфорт______________________

Принимали ли меры по борьбе с ним__

Тонус кожи

.0400361

даз

0,0406

0,04005В 0,0403 0,0407 0,039894 0,039759 0,0403 0,0409 0,039835 0,040171 0,0409 0.039S55 0.040135 0,0412 0,0444 0,0411 0,0402 0,0407 0,040114 0,039978 0,0410 0,039799 0,0404 0,0404 0,039881 0,039839 0,0403 0,039868 0,039931 0,0521 0,040068 0,0406 0,0432 0,040064 0,0952 0,0439 0,0419 0,0422

0,991773 0,8307 0,9782 0,991241 0,9849 0,9760 0,995302 0,998694 0,9849 0,9704 0,996770 0,988442 0,9814 0,996291 0,989325 0,9627 0,8941 0,9670 0,9869 0,9762 0,989354 0,993223 0,9683 0,997669 0,9840 0,9834 0,995625 0,996679 0,9843 0.995958 0,994393 0,7624 0,990990 0,9789 0,9202 0,991088 0,4171 0,9125 0,9470 0,9418

Телеантиоэктазии

Рис.З. Итоги анализа дискриминантных функций

1,8304 44,9861 4,9097 1,9499 3,3729 5,4291 1,0416 0,2885 3,3722 6,7235 0,7150 2,5802 4,1731 0,8214 2.3810 8,5496 26,1472 7,5336 2,9345 5,3694 2,2618 1,5058 7,2179 0,5156 3,5931 3,7298 0,9698 0.7353 3,5142 0.8955 1,2444 68,7694 2,0064 4,7566 19,1359 1,9843 308,4113 21,1723 12,3556 13,6450

0,140289 0,0000 0,0022 0,120269 0,0181 0,0011 0,373500 0,833729 0,0182 0,0002 0,543243 0,062601 0,0061 0,482284 0.068473 0,0000 0,0000 0,0001 0,0328 0,0012 0,080094 0,211810 0,0001 0,671630 0,0136 0,0112 0.406494 0,531171 0,0150 0,443100 0,292675 0,0000 0,111783 0,0027 0,0000 0,116035 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000

0,393269 0,8249 0,8526 0,926931 0,8379 0,8163 0,757436 0,809658 0,4929 0,6574 0,804840 0,852839 0,8349 0,825875 0,918419 0,3346 0,6711 0,5309 0,8383 0,6783 0,764938 0.639616 0,8958 0.872739 0,8688 0,8355 0,858312 0.851743 0,8801 0,870334 0,899154 0,6596 0,716580 0,6230 0,8830 0,821379 0,9185 0,8553 0,8933 0,8559

0,606731 0,1751 0,1474 0,073069 0,1621 0,1837 0,242564 0.190342 0,5071 0,3426 0,195160 0,147161 0,1651 0,174124 0,081581 0,6654 0,3289 0,4691 0,3637 0,3217 0,235062 0,360384 0,1042 0,127261 0,1312 0,1645 0,141688 0,148257 0,1199 0,129666 0,10 0 846 0,3404 0,283420 0,3770 0,1170 0,178621 0,0815 0,1447 0,1067 0,1441

Таким образом, результаты дискриминантного анализа, говорят об успешно проведённой классификации в целом, так как из 706 наблюдений правильно классифицированы 638 (свыше 90% правильно классифицированных наблюдений). Ошибочно — 68. Процент ошибочно классифицированных составил — 9,631 %, значите лямбды Уилкса достаточно мало.

Корень 1 от Корня 2

сч о л

I -1

О-

£ -2

-3

Ир п

VA А

Ъ Д

-4 -2 0 2 4 6

Корень 1

Значения дискриминантом функции №1

О класс О

О класс 1

О класс 2

Д класс 3

Рис.4. Диаграмма рассеяния для канонических значений

На рис. 5 приведены коэффициенты и свободные члены функций классифи-

кации.

Classification Functions, qiouping: Диагноз на о

G_V.O р=, 13191

цм^яа ли М0Сго_реэкая_ГО!вря массы тепа____

____

Если да, го а каком еозрасге___

(Оощгй трудовой стаж

Длительность настоящего брака______________________________

Смешанная пища......................................

Сколько 1^ло беременностей .всего___________

изннхродое

кз ж абортов

изнихаьймдьицеи_______________,

Принимали ли гормональные «ои'рацелтиоы............

Периодичность занятий спортом в твчвниии жизни.....

Если еы бросили курить, то какой стаж курения был

J Куряг_лн упены^еашей _семь£_

а Отмечаете ли склонность к^отёчносш______________________..

¡Отмечаете^_се6я наличие уеллюлита или апельсиновой ко^и

?! Принимали ли мерыпо борьбе^сним______________________________

I Если да то _________________„_______

j Если да то__________

Гобласгь подверженная гиноидной липодистрофии

* Болезненность при захвате кожи в складку

j Тонус Kl й Твлеалг

I Талеангаоэктазии f'Constant

4,7361 2,9450 •0,2658 27,0376 -1,2396 1,7583 0,3466 5.8623 5,1110 -2.0891 -1,8545 -0.3026 5.2351 34,1817 1.2944 2.0784 2,9219 0,5343 21,1244 24.8658 1,0214 1.0580 -4.0553

Q_2:1 |р=,30213 I;

6,7174 3,5534 0,0937 23.2882 2.4417 2,4980 0,3433 -2,6095 9,1126 -0,6957 0,4172 0,3092 3,4026 38,6606 1.4242 2,6406 8.2242 0,6603 22,1178 8.7350 2.3099 2.6676 ■2.4682

Q 3.2 р=.37447 ip:

е_4.з i=.19149

9.6527 4,6250 1,2309 21,5533 4,2433 2,0264 -1.2811 4,3873 17,9273 0.0471 0,2862 1,7058 0,8284 38,6106 0.8730 3.5651 15,5939 ■0.9679 28,2429 32,1524 -1.0322 5.7806 -1.0375

19,0222 5,8697 , .':■ 1,6109 1 22,93471 7.4921 -7. 5.5950 -0,9938 -6.7090 17,5064 ' 1.0358 1.5984 2,1491 0.2892 43,5251 * 0.5388: 2,8904 15.7341 : -1.0140; 29,93581 28.8134 4.1080 8.3228 3.03781

-33.114G -29,1412 -53,4837 -6G.7490

Рис. 5. Функции классификации

В шестой главе представлено научное обоснование индивидуальной профилактики гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных факторов риска.

На основе материалов комплексного медико-социального исследования женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии нами разработаны: оценка управляемости медико-социальных характеристик женщин репродуктивного возраста с признаками гиноидной липодистрофии, алгоритм формирования скрининг-программы оценки степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик (рис. 6), этапы активного непрерывного мониторинга за состоянием здоровья и степенью тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик с целью профилактики признаков гиноидной липодистрофии (рис.7) и содержание этапов активного непрерывного мониторинга за состоянием здоровья и степенью тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик с целью профилактики признаков гиноидной липоди-

Рис.6. Алгоритм формирования скрининг-программы оценки степени тяжести гипоидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик

В заключении диссертации отражена общая оценка работы. Анализ материалов данного исследования позволили сделать следующие выводы и предложе-

ния.

ВЫВОДЫ

1. Выполненная работа показала, что рост распространенности гиноидной липодистрофии (до 95% среди женщин репродуктивного возраста) представляет серьёзную медико-социальную проблему как для здравоохранения России, так и

на региональном уровне.

2. Разработан алгоритм формирования скрининг-программы для оценки степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик.

3. Выявлены основные медико-социальные факторы, влияющие на степень тяжести ГЛД и её течение. Наиболее значимыми из них, имеющими прямую связь с развитием гиноидной липодистрофии, являются: её степень тяжести, локализация, тонус кожи, наличие телеангиоэктазий, масса тела, возраст, число родов, беременностей, абортов, выкидышей, общий трудовой стаж, приём гормональных контрацептивов и его длительность, употребление алкоголя, резкие скачки массы тела, склонность к отёчности, уровень стресса в процессе жизнедеятельности. Обратную связь с развитием гиноидной липодистрофии имеют влажность воздуха и

физическая нагрузка на рабочем месте.

4. Разработаны индивидуальные прогностические модели, которые необходимо использовать, наряду с выявлением медико-социальных факторов риска, для раннего предупреждения развития гиноидной липодистрофии и совершенствования медико-профилактической помощи женщинами репродуктивного возраста.

5. Выявлены основные медико-социальные характеристики женщин репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии: проживание женщин преимущественно в спальных районах города, принадлежность к возрастным группам 25-39 лет, лица с высшим образованием, являющиеся служащими, занятыми в частных фирмах, общий трудовой стаж 5-9 лег, «хорошая» оценка условий труда и питания, употребление алкоголя, склонность к отёчности, избыточная масса тела и ожирение.

6. Для оптимизации профилактических мероприятий по раннему предупреждению развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста разработаны этапы активного непрерывного мониторинга за состоянием их здоровья с учётом медико-социальных характеристик, предложено создание «Школ здоровья по профилактике гиноидной липодистрофии» при учреждениях здравоохранения, в том числе при косметологических кабинетах и клиниках, и

использование «Программы прогнозирования степени тяжести гиноидной липо-дистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам» на АРМ врача.

Полученные данные являются основой научно обоснованных путей профилактики гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста.

Рис. 7. Этапы активного непрерывного мониторинга за состоянием здоровья и степенью тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста с учётом их медико-социальных характеристик с целью профилактики признаков гиноидной липодистрофии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования медико-профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста с признаками ГЛД рекомендуется использовать методические указания «Медико-социальные аспекты индивидуальной профилактики развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста».

2. Для повышения эффективности работы врача по профилактике ГЛД рекомендуется применять разработанную «Программу прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам» на АРМ врача.

3. Для формирования диспансерных групп среди женщин репродуктивного возраста с признаками ГЛД рекомендуется выделять среди них лиц со II, III степенью тяжести ГЛД, используя кроме клинических характеристик степени тяжести индивидуальные медико-социальные характеристики данного контингента, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий.

4. Рекомендуется использовать полученные данные о медико-социальных факторах риска развития ГЛД при осуществлении текущего перспективного планирования мероприятий по профилактике данного состояния в учреждениях здравоохранения, в том числе косметологических кабинетах и клиниках.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Яковенко JI.A. Этиология и патогенез ганоидной липодистрофии / Л.А.Яковенко // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2013. - № 5. - С.25-27.

2. Яковенко JI.A. Эндогенные и экзогенные факторы риска развития гиноидной липодистрофии / Л.А.Яковенко // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2013. - № 6. - С.7-9.

3. Клименко Г.Я. Исследование зависимостей изменения состояния здоровья и оценки питания женщин репродуктивного возраста подверженных гиноидной липодистрофии / Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин, JI.A. Яковенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т.13, № 1.-С.17-20.

4. Клименко Г.Я. Прогнозирование развития гиноидной липодистрофии на основе модели логистической регрессии с учётом медико-социальных факторов риска / Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин, JI.A. Яковенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 1. - С.107-110.

5. Клименко Г.Я. Формирование прогностических моделей оценки состояния здоровья и возможности развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по медико-социальным факторам риска / Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин, Л.А. Яковенко // Врач-аспирант. - 2014. -№1.1(62).-С.192-197.

Статьи и материалы конференций

6. Клименко Г.Я. К вопросу исследования медико-социальных факторов риска развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста / Г.Я. Клименко, Л.А. Яковенко // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / под ред. P.E. Калинина. - Рязань: РязГМУ, 2013. - С. 396-398.

7. Яковенко Л.А. Гиноидная липодистрофия женщин репродуктивного возраста как медико-социальная проблема / Л.А. Яковенко, Г.Я. Клименко // Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения: сборник материалов международной научной конференции, г. Москва, 26-28 апреля 2013г. /под ред. О.Н. Тумшевиц. - Киров: МЦНИП, 2013. - С. 115-118.

8. Яковенко Л.А. К вопросу изучения медико-социальных факторов риска развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста/ Л.А. Яковенко, Г.Я. Клименко // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы 7 Российской научно-практической конференции / под ред. Е.В. Соколовского, A.B. Самцова, К.И. Разнатовского. - Санкт- Петербург : Человек и его здоровье, 2013. - С.142-143.

9. Разинкин К.А. Дискриминантный анализ оценки степени тяжести гиноидной липодистрофии / К.А. Разинкин, Г.Я. Клименко, Л.А. Яковенко // Information Technology Applications. - 2013. -№4. - C.l 15-128.

10. Яковенко Л.А. Взаимосвязь степени тяжести гиноидной липодистрофии и наличия телеангиоэкгазий с другими медико-социальными характеристиками женщин репродуктивного возраста с явлениями гиноидной липодистрофии / Л.А. Яковенко, Г.Я. Клименко // Научная дискуссия: вопросы медицины. №1(17): сб. статей по материалам XXI междунар. заоч. науч.-пр. конф. - Москва: Международный центр на-укки и образования, 2014. - С.44-49.

11. Яковенко Л.А. Медико-социальные характеристики женщин репродуктивного возраста, подверженных гиноидной липодистрофии и их взаимосвязи /Л.А. Яковенко // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по материалам XXVII междунар. науч.-пр. конф - Новосибирск: СибАК, 2014. -№1(27). - С.95-100.

12. Яковенко Л.А. Медико-социальные аспекты индивидуальной профилактики развития гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста: метод, указания/ Л.А. Яковенко, Г.Я. Клименко. - Воронеж: «Исток», 2014. - 50с.

Программные средства

13. Яковенко Л.А. Программа прогнозирования степени тяжести гиноидной липодистрофии у женщин репродуктивного возраста по индивидуальным медико-социальным характеристикам / Л.А. Яковенко, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин [Электронный ресурс]. - Воронеж: Государственный информационный фонд неопубликованных документов ФГАНУ «Центр информационных технологий и систем органов власти», 2014. - №50201450195 от 25.02.2014.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.04.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 1008. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.