Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Применение аутологичной крови и ее компонентов в травматологии и ортопедии

Академия медицинских наук РСФСР Всесоюзный ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологический научный центр

На правах рукописи

ЖУКОВА Юлия Витальевна

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОЛОГИЧНОИ КРОВИ И ЕЧ КОМПОНЕНТОВ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1992

' N /

/ ^

Работа выполнена в Латвийском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения Латвийской Республики.

Официальные оппоненты:

доктор диологических наук О.А.Шарова доктор медицинских наук Н.Е.Ыахсон доктор медйртнских наук В.М.Русанов

Ведущее научное учреждение -

Военно-Ыедицинская академия им. С.Ы.Кирова

Запита состоится " 6 "_¿^_ 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074.08.01 во Всесоюзном гематологическом научном центре (Ыооква, 125167, Новозыковский проезд, д. 4-а).

С авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного гематологического научного центра.

Автореферат разослан •К* < 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

В.Д.Реук

О,:,, ¿а

' лл лаций

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В ортопедии и травматологии значитель-

но чаще, чем в других хирургических специальностях встречаются заболевания, связанные с появлением в крови различных аутоантител различной природы (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, .сио-темная красная волчанка, ожоговая болезнь и др.), а технически сложные оперативные вмешательства, например, эндопротезирование крупных суставов сопровождаются кровопотерей, нередко превышающей I литр, что требует замещапцей гемотрансФуэии.

Переливание аллогенной крови у. этого контингента больных сопровождаются повышенным риском осложнений, т.к. оперативные вмешательства часто бывают повторными, а больные высоко сенсибилизированы присоединившейся стафилококковой инфекцией, а также иммунизированы предыдущими' переливаниями донорской крови, пересадками ал-логенных и гетерогенных тканей и т.п., в связи о чем появилась необходимость использования аутокрови.

Активность аутогеио трансфузий особенно возросла в восьмидесятые годи нашего столетия, когда осозналась реальность заражения вирусной и другой инфекцией, передаваемой гештрансфузионным путем, поэтому актуальность использования аутокрови в последние годы нарастает.

Современное развитие гемотрансфузиологии позволяет выделять, хранить и применять по показаниям как цельную кровь, так и ее отдельные компоненты, а, следовательно, скорее получить эффект от применения составных частей крови. В связи с этим существенно изменяется п сама проблема аутогемотрансфузнЗ, прошшй опыт которой базируется на использовании цольяоЗ консервированной крови, что несколько .ограничивает.этот катод.

Налью псследокщйй, проводепннг нага д I £31-1991 гг., явилось изучение возможности заготовки и хранения аутологичной крови п ее компонентов с получением в некоторых случаях дополнительного лечебного еффекта е определение тактики az. применения.

Дет достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить гематологический статус реципиентов аутокрови в процессе ее заготовка, в ходе оперативного вмешательства, в послеоперационный период.

2. Изучить качество еспользуемнг. аутологичнызс гемотрансфузион-кнх сред.

3. Разработать тактику применения аутокрови и ее компонентов в различные периоды хирургического лечения травматолого-ортопеди-ческих больных. ...

Научная новизна. Использование компонентов, приготовленных из аутокрови является прогрессивным направлением в трансфузиологии. Проведено накопление антистафилококковой аутоплазмы, аут алогичных криоконсервированных тромбоцитов,' аутологичных "омоложенных" эритроцитов, а также аутокрови, хранившейся при +.4°С до 50 суток в новых отечественных гемоконсервантах, разработанных во Всесоюзном гематологическом научном центре АМН РСФСР. Попользуется неизвестный ранее криопротектор пропандиосахароль для криоконоервирования аутологичных эритроцитов, разработанный Харьковским институтом проблем криоб: элогии. и криомедицины АН Украины.

Практическая значимое ть работы состоит в том, что полученные результаты исследования и проведенный научный анализ позволили разработать тактику заготовки аутологичной крови и ее компонентов и применять их по показаниям в различные периоды планового хирургического учения травматологоортопедических больных о заместительной и терапевтической целью; использование аутокрови коррегирует гомеостаз без явлений иммунологической совместимости и риска пост-гемотрансфузионных осложнений и реакций. Запасы аутологичной крови позволяют проведение плановых оперативных вмешательотв независимо от притока доноров на станция переливания крови; имеется определенная экономическая выгода, связанная оо стоимостью донорской крови, которая не всегда бывает безвозмездной.

Значительную роль для практики здравоохранения составляет возможность предупреждения переноса вирусной я другой инфекция гемо-трансфузионным дутем, что делает их в этом отношении безопасными.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на -врачебных я научных конференциях ЛНЮТГО: в г. Мадона (1960 г»), г. Лудза (1983), г. Даугавпилс (1964), в Рижской клинической больнице им. П.Страдыг (1984, 1988), Рижской СПЕ (1990), г. Лиепая• (1982), а также на Всесоюзном симпозиуме го консервированию крови и ее компонентовг М. (ГЭ78), на Всесоюзном симпозиуме с международным участием по актуальным вопросам профилактики »и лечения сколиоза у детей, Ы. (1964), Всесоюзном симпозиуме о международным учао-ниеи по актуальным опросам травматологии д ортопедии, Рига (1987), на симпозиуме с международным участием по спортивной медицине, Ри-

га (1588), на Всесоюзном рабочем совещании по разработке новых гемоконсервантов, М. (1388), на 7 съезде травматологов-ортопедов Прибалтики, Рига (1986), на Ш Международном конгрессе Европейского региона по переливанию крови, Драга (1991), на Ш Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, Киров (1991), на конференции по актуальным вопросам аутотрансфузии крови и ее компонентов, Санкт-Петербург (Т991), а также на заседаниях: Объединенного пленума правления Всесоюзного общества хирургов и научного общества хирургов Латв.ССР, Рига.(1978), Всесоюзного общества гематологов и трансфузиологов, М- (1987)» Латвийского республиканского общества травматологов-ортопедов, Рига (1982, 1988) и др.

Публикации. Основные результаты работы опубликованы в 25 печатных работах, а также отражены в двух инструкциях, утвержденных Ю СССР» Имеется 5 свидетельств на рационализаторское предложение по теме работы...... .

Основные положения, выносимые на- защиту.

Г. Аутологичная кровь и ее компоненты - оптимальная гемотранс-фузионная среда при оперативном лечении плановых взрослых больных с костпоЯ патологией, а предварительная.активная иммунизация стафилококковым анатоксиаои не только обеспечивает антистафилококковый . препарат (плазму),, но и способствует предупреждению стафилококковых осложнений; проводимые эксфузии не вызывают отрицательных изменений.

2. Реальность накопления необходимых количеств аутокрови, консервированной. на новых гемоконсервантах эритронаф п циглюфад со сроком ее хранения при до 35-50 суток, и дальнейшего криокон-сервирования. аутологичннх эритроцитов после восстановления их в раствора аритропифаден, а также сочетанного хранения аутокрови при положительных и ультранизких. температурах с использованием в качестве. криопротектора наряду с глицерином и пропандиосахароля.

2. Обоснованность тактики переливания, аутокрови на сокращение операционной кровопотери, раздельном использовании ее компонентов во ври,от операции и в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы.и методы исследования. Объектом исследования служил циркулирующий эритрон плановых взрослых травматолого-ортопедичес-ких. больных во время предоперационного резервирования аутологичной крав?, оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, а

также консервированная в различных растворах аутокровь, хранившаяся как при положительных, так и при ультранизких температурах.

Характеристика морфофункциональной полноценности эритроцитов изучалась по концентрации общего гемоглобина унифицированным циан-ме.г'змоглобиновым методом; свободный гемоглобин и его дериваты определялись спектрофотометрически (СФ-16) при участии Я.А.Эйдус и К.П.Эйнынь; морфологические исследования проводились в световом микроскопе и совместно о В.П.Оое - на сканирующем микроскопе, рН (на биологическом микроанализаторе тип 0Р-210/3), подочет числа лейкоцитов и тромбоцитов (в световом микроскопе с помощью камеры Горяева), осмотическую резистентность эритроцитов - по Лимбеку и Рибверу, реологическую оценку - по способности эритроцитов уплот-нятьс" в спиральной центрифуге, эритрометрические кривые ооотавля-лись по Прайс-Джонсу, лей: оцитарный профиль - по Мошковскому, определение ~нтиэритроцитарных антител проводилось с помощью пробы Кумбса, -стафилолизин в соответствии с инструкцией МРТУ-42 И 350-70, уровень амида никотиновой кислоты определялся спектрофотометрически с роданобромидным реактивом при участии Э.Вежениекс.

Определение общего белка проводилось рефрактометрически, а фибриногена по методике Р.А.Рутберг. Токсичность - по парамецийно-ыу тесту. Динамика свертывания плазмы с собственным гемолизатом -по■аутокоагулограмме.

При клиническом изучении аутогемотрансфузий исследования прс водились во время, предоперационного резервирования аутокрови, перед операцией, непосредственно по ее окончанию и динамически в течение 10 суток и более (до выписки) послеоперационного периода с иопользованием физических, морфологических, лабораторно-клиничеоких методов, которые применяются в Латвийском НИИ травматологии и ортопедии.

Участие совместных исполнителей отражено в соавторстве печат--ных работ.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась по метод- м вариационной статистики. В представленных таб-

лицах приняты следующие обозначения: М - среднее арифметическое, /1 - .средняя' ошибка, Мах - наибольший результат измерения, йаьп - наймет ий результат измерения, п - .число измерений, Р - коэффициент достоверности.

В работе встречаются другие сокращения: ЕГВД - Всесоюзный гематологический научный центр, 1{Э - криоконсервированные размороженные и отмытые эритро-1 цитн,

ЛНИИТО (РНИИТО) - Латвийский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии (Рижский), ИЗ - Министерство здравоохранения, ОЩ - объем циркулирующей крови,

РСШ - Республиканская станция переливания крови (Латвия), ЦНШГПК - Центральный научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Сохранение заготовленной аутокрови

В настоящее время предварительно заготовленная венозная ауто-логичная кровь сохраняется как в банках замороженной крови при ультраниэкпх. (-196°С) температурах в твердом физическом состоянии, так п в жидком виде при полоштельных температурах (+4°С). Сроки хранения аутологичных эритроцитов в банках крови практически не ограничены, т.к. клетки находятся в состоянии анабиоза. Сроки хранения жидкой аутокрови, заготовленной на стандартных растворах цатро-глюкофосфат, глюгпцир оргавдчены: в пределах Россия - 21 суткам, по Латвии - 10 суткам, в связи о чем использование новых гемоконсер-вантов представляется для аутокрови особенно перспективным, т.к. пролонгированные сроки ее хранения при +4°С до 35-50 суток позволяют провести повторные эксфузии в предоперационном периоде у взрос-' лнх, готовящихся к плановым оперативным вмепательствам.

Как показывает рио. I введение в практику новых гемоконоерван-тов привело к уменьшению нагрузки банка замороженной крови.

ГЛ. Особенности аутологичной крови, сохраняемой в банках замороженной крови

К хранению аутокрови в банке замороженной крови (.13 Латв.ССР при РСШ (главный врач А.П.Быков) ЛНИИТО обращается с начала его функционирования из-за необходимости получения полностью совместимой гемотрансфузионной среды для больных с нарушениями или генетическими особенностями иммунного статуса (Т, 8, Г2). Технологический

- Я -

198019в119Ва19а3190419вЯ|198в198719Вв19891990

Криокон-сервированная аутокровь

Аутокровь сохраняема^ при

Рис. I. Соотношение между замороженной аутокровью и аутокровьв, хранящейся при +4°С в бытовых холодильниках лечебного учреждения (по ЛНИИГО)

процесс сохранения крови как биологической ткани включал в себя раздельное криоконсервирование клеток крови и плазмы (13, 2).

1.Г.Г. Размороженные и отмытые криоконсервированные под защитой: глицерина аутологичные эритроциты

В период 1Э8Г-Т99Г гг. осуществлено 223 трансфузии аутологич-нвх эритроцитов криоконсервированных под защитой глицерина, хранившихся в банке крови от нескольких дней до двух лет и, изредка, более. Оттаянные, отмытые аутологичные эритроциты взвешивались в растворе 11 8В ЦНШГПК в соотношении 150 мл раствора и 100 мл эритроцит-ной массы. Работа выполнялась при участии врачей РСПК А.И.Агафоновой и В.ВЛевятова.по методикам, разработанным в ЦШИГПК. Подготовленная- для трансфузии указанная взвесь аутологичных эритроцитов содержалась при +4°С иногда до 7 оуток, сохраняя стерильность; а в супернатанте проб, взятых непосредственно перед трансфузией, уровень свободного гемоглобина не превышал. 120 Токсичность по парамецийному тесту - отсутствовала*

Спектрофотометрическое исследование метаболизма свободного гемоглобина в супернатанте, проведенное совместно о Я.А.ЗЙдус и И.Эйнннь (14) показал, что на 7 сутки хранения при +4°С свободный гемоглобин в супернатанте имеет следующий состав: оксигемоглобин -53,4^,' карбоксигемоглобин - 46,3$, метгемоглобин - 0,3%, сульфге-моглобин - 0,02£, т.е. неактивные дериваты гемоглобина не нарастали за время хранения взвеси при +4°С • Морфологическая сохранность аутологичных эритроцитов на 7 суткп их хранения после отмывания была выявлена го диаметру эритроцитов, их осмотической резистентности, седиыентационному показателю, а также подтверждена исследованиями на сканирующем микроскопе, совместно с ВЛ.Осе. Эта исследования послужили основанием использовать отмытые аутологичные криоконсервированные эритроциты на протяжении недели их хранения при +4°С в тех редких случаях, когда сроки операции задерживались, что имело организационное значение (таблица I). (10, 24).

1.Г.2. Аутологичные эритроциты, криоконсервированные под защитой криоконсерванта пропандиосахароля

В. качестве криопротектора для хранения аутологичных эритроцитов использовался не только глицерин, но и пропадиосахароль, созданий на основе малотоксичного соединения 1,2-пропаядиола в Институте

- то -

Таблица Г

Сроки хранения аутологичных криоконсервированных под защитой глицерина эритроцитов после их отмывания и взвешивания в плазмозамещавдем растворе А 8В

Хранение во Флаконах, емк. 250 мл :' Сроки в сутках при температурном режиме +4°С : Все-

: Г : 2 :3 ¡4 :5 :б' :7 j го •

Число флаконов 176 54! 102 22 20 74 33 ! 48Г

проблем криобиологии и криомедицины АН УССР» Луталогичные эритроциты 39 реципиентов хранились под защитой указанного крнопротекто-ра при -196°С сроком от I до 6 мес. Реоуспендированные после отмывания в плазмозамещавдем растворе К 8В они хранились при +4°С не более трех суток, и также подвергались качественному контролю в пробах взвеси, взятой непосредственно перед трансфузией; достоверного различия с эритроцитами, криозащищеннши глицерином, не получено.

Ниже приводится сроки хранения взвеси эритроцитов, подготовленной к трансфузии.

Таблица 2

Хранение при +4°С аутологичных эритроцитов, криоконсервированных под защитой пропандиосахароля (после оттаивания, отмывания и ресуспецдирования)

Флаконы ем- : Сроки хранения в часах :

костью .. : ■■ ' : Примечание

250 мл : 6 : 24 : 40 : 72 :

—з-

Число фла- 28 39 Т7 12 Около 70£ общего количеот-конов ..... ва перелито в первые сутки

Преимущество пропандиосахароля больше использовали работники банка крови, чем клиницисты, т.к. при цриготовлении взвеси аутологичных эритроцитов сокращалось.количество отмытых до 1-2 вместо 3-х, имелись и экономические выгоды, связанные с использованием сахарозы вместо ианнита с его высокой стоимостью.

Т.Г.З. КриоконсерЕирование "восстановленных" раствором эритропишаден аутологичных эритроцитов

В 1983-84 гг. ЛНИИТО получил возможность сохранить те аутоло-гичные эритроциты, заготовленные на стандартных гемоконсервантах, срок хранения которых при +4°С истек. Аутокровь направлялась на РСПК, где выделенные эритроциты инкубировались в растворе эритро-пифаден, представляющим собой аюсфатно-солевой раствор с аденином, рибоксином, пировинограднокислнм натрием, предназначенный для восстановления энергитического потенциала эритроцитов после предельных сроков хранения их при положительных температурах. Такому "омоложению" были подвергнуты 36 флаконов от 9 реципиентов аутокрови с дальнейшим ее сохранением при -1Э6°С (2).

Таблица 3

Сроки криоконсервирования восстановленных аутологнчных эритроцитов

Сроки в месяцах : I : 2 : ; 4 : ; 5 : 6 : : 7 : : 10 : : Всего

Число доз по 250 мл 4 2 8 2 2 2 16 36

Использование раствора эритропифаден впервые при перенесении ороков операции позволило сохранить аутологичные эритроциты без потери, в связи с чем отмечается особая перспективность использования этого восстанавливающего раствора в аутогемотрансфузии хирургических стационаров, имеющих доступ в банк замороженной крови.

Т.Г.4. Криоконоервированные аутологичные тромбоциты

В ряде случаев свежезаготовленную аутологичнуто кровь направляли в банк замороженной крови, где с помощью системы строенных мешков получали взвесь.тромбоцитов, согласно инструкции, разработанной в ЦНИЖЖ. Выделенные аутологичные тромбоциты замораживались с раствором тромбокриодмац и хранились в среде жидкого азота в среднем 85 суток: максимально - 23Т, минимально - 8 суток. Проведена заготовка аутологнчных тромбоцитов от 40 человек: в 14 случаях свежевы-деленные тромбоциты собирались из I л аутокрови, в 26 - из 0,5 л аутокрови. После оттаивания и последующей подготовки тромбоцитов для

трансфузий маркированный мешок (о дополнительной надписью "АУТО") доставлялся из банка крови в операционную, где тромбоциты переливались реципиенту аутокрови не позже, чем I час после размораживания. В пробах (1-2 мл), взятых непосредственно перед трансфузией аутологичных тромбоцитов подсчитывали число клеток в переливаемой взвеои. Для удобства сравнения численную характеристику.определяли на I мл взвеси и шдочитывалось общее число тромбоцитов, содержащихся в полимерных контейнерах.

Таблица 4

Количество выделенных пз аутокрови тромбоцитов во взвеси, . подготовленной к трансфузии

Число клеток А Объем взвеси плеток в ил.

50 : 50 : 75 : 100 : 100 : 125 :Г25 : 125 : 125 : Т25

В Г мл шс ТО10 0,28. 0,29 0,30 0,24" 0,29 0,22 0,23 0,23 0,22 0,28

В дозе х Ю11 О.И 0,12 0,22 0,23 0,3 0,28 0,29 0,29 0,27 0,35

Из таблицы видно, что приготовленная из 0,5-Г,0 л аутокрови взвесь тромбоцитов обладает невысокой концентрацией клеток, однако содержит в себе возможности профилактики коагулопатаи потребления при лечении острой кровопотера.

1.Т.5. Аутологичная плазма

Полученная в банке крови из цельной аутологичной крови плазьа замораживалась и в дальнейшем .сохранялась при температурном режиме -20° —30°С сроком да 6 месяцев, пли подвергалась лиофшшзацип и в сухом виде направлялась на храпение в 1НИИТ0, сроком до 5 лет при температуре от +5°С до +20°С.

Таблица 5 показывает, что в последние годы заготавливалась преимущественно аутологичная плазма в замороженном состоянии. Размораживание плазмы проводилось в кабинете переливания крови непосредственно перед трансфузией в водяной бане с температурой 37-В8°С после качественной оценки и проведения проб на совместимость, оуто-логичяая плазма направлялась в операционную для переливания.

Таблица 5■

Количество заготовленной аутологичной плазмы в период ........1331-1991 гг.

Вид заготовки пяазми' •'

Период заготовки плазш : Общее количество

" заготовленной

ГВ81-1988 : Г989-Г99Т : плазш

Сухая, флаконы 1032 О 10,32 л

па 100 мл.

Зат.тороленная в полимер- 345 218 14Г,0 л

йнх контейнерах по 250 мл.......

Работа о аллогенной антиотафилококковой. плазмой показала (9) ее высокую лечебную эффективность, что побудило в 198Г-Т988 гг. в период заготовки крови проводить большинству реципиентов аутокрош активную тлмунизацию стафилококковым анатоксином (МРТУ-42, JB50-70) длгг профилактики стафилококковых воспалительных осложнений, т.к. по материалам обследования. ЛНЙИТО стафилококк выделялся в 92£ обследо-ваншхх: ран. пз какрофгору (25).. Внборочная проверка ЗГ пробп размороженной аутологичной плазма непосредственно перед трансфузией у шлмунвзировашшх реципиентов аутокрови: на наличие Л -стафилолизина приведена в таблице 6.

Таблица в

. Уровень d. -стафилолизина в размороженной плазме ...... .■...иммунизированных

Число-- : 0-UE/vai , : -2 -: • < : 4 ' i ; ' 6 : г 8- : . 10 : : Всего : исследований

Число 2 13 6 5 4: I 31

случаев.

Из таблицы б видно, что чаще J, -стафилолизин определялся в пределах 2 №Е/мл - 6 МЕ/мл»

1,2. Лутологичная кровь, консервированная при +4°С

В период с Г982 по Т989 гг. в ЛНИИТО использовались отечественные растворы зритронаф, циглюФад, разработанные во ВГЩ, которые улучшают и восстанавливают морфофункциональные свойства эритроцитов,

позволяют сохранять кровь при +4°С более длительные сроки, чем существующие стандартные растворы (3, 4, 18).

Т.2.Т. Аутологичная кровь, заготовленная на стандартных растворах

С Т28Т г. стандартные гемоконсерванты цитроглюкофосфат, глюгицир стали использоваться для сохранения аутокровя при +4°С при необходимости проведения оперативного вмешательства в сроки, не превышающие ТО суток от проведенной эксфузии. Количественное использование ее приводится в таблице 7.

Таблица 7

Использование раствора глюгицирпдля сохранения аутологичной крови (+4С)

Дата : 1985 : 1986 : Т987 : 1988 : Т989 : 1990 г ТЭ9Т

В стёклянных флаконах 45 24 14 ЗГ 42 67 69

В полимерных контейнерах 38 24 7 5

Всего: 83 24 Г4 ЗГ 66 74 74

Снижение активности использования раствора глюгицир в 19861988 гг. объясняется параллельным применением новых растворов эритронаф и циглюфад.

1.2.2. Консервирование аутологичной крови с помощью раствора эритронаф

Раствор эритронаф разработан во НГНЦ на основе изотонического раствора хлорида натрия с добавлением никотинамида, аденина, двуза-мещенного фосфата натрия. Кровь от доноров резерва аутокрови заготавливалась по общепринятой методике в полимерное контейнеры с раствором глюгицир в условиях операционной хирургического отделения, отсылалась на РСПК, где осуществлялось ее разделение на компонента. К полученной эритроцитной массе добавлялся раствор эритронаф в соотношении 2:Г, ресуспецдированная и охлажденная до +4°С взвесь аутоло-гичных эритроцитов транспортировалась для дальнейшего хранения д ЛНИИТО до 35 суток при +4°С в условиях бытового холодильника- Непосредственно перед трансфузией брались пробы для исследования ряда

показателей. Сроки хранения аутологичных эритроцитов в растворе эритронаф представлены в таблице 8.

Таблица 8

Сроки- хранения аутологичных эритроцитов в растворе эритронаф при +4°С

Время в сутках : 1 : 7 : 21 : 22 : 25 : 28 : 30 : 34 : 35

Число доз 2 5

2

2

2

5

I

Особенно нас интересовал уровень никотинамида в растворе эрит-

ронаф в процессе хранения в нем аутологичных эритроцитов. Определе-

ние проводилось с помощью роданобромистого реактива спектрофотомет-рически. При хранении эритроцитов сроком 3 недели, 5 недель никоти нами д составляет в среднем соответственно 0,16$ и 0,13$, т.е. на-

блюдается незначительное колебание амида никотиновой кислоты в среде аутологичных эритроцитов, хранившихся в растворе эритронаф до

5 педель, что свидетельствует о стабильности введенной в консервант лечебной добавки. Перспективность использования раствора эритронаф очевидна, т.к. известно, что амид никотиновой кислоты оказывает положительное воздействие на окислительно-восстановительные процессы в тканях (18, 19). Полученная при приготовлении аутологичных эритроцитов в растворе эритронаф также транспортировалась в ШШЙТО, где использовалась:

- как нативная шгазш со сроком хранения 3 судок (единичные случаи);

- как свежезамороженная натиЕная плазма со сроком хранения

при -25°С до шести месяцев. Это основной способ сохранения аутоплаз-мы, которая размораживалась в условиях кабинета переливания крови на водяной бане +37°С, и где проводилась качественная опенка и размороженная аутоплазма выдавалась в операционную.

Выделенные на РСШ из аутокровя тромбоциты криоконсервировали ранее описанным способом в банке крови.

1.2.3. Аутологичная кровь, заготовленная на растворе пиглшад

Гемоконсервант пиглюфад разработан во НГНЦ для консервирования крови на основе отечественного аденина. За рубежом аналогичный кон-

- те -

сервант СРДА-1 используется хирургическими клиниками на протяжении нескольких последних лет. Биологическое свойство препарата циглюфад связано с возможностью аденина проникать внутрь эритроцита и повышать тем самым его энергетический потенциал, чем и объясняется сохранение морфофункциональной полноценности крови на протяжении 35-50 дней в зависимости от тары (стеклянные (Ьлакопы или полимерные контейнеры) (3, 4, 18, 19).

1.2.3.1. Аутологичная кровь, заготовленная во флаконы с раствором циглюфад

Нами использовалась опытная промышленная серия раствора циглюфад, приготовленная в заводских условиях Саранского завода медпре-паратов (аналитический паспорт й 10586 от 13.05.86 г.). Заготовлено 53 Флакона аутокрови в растворе циглюфад. Сроки ее хранения составили: 21 сутки - 46 доз, 22-28 суток - 19 доз и 29-35 суток -32 дозы. Едва заметное окрашивание ллазмн проявлялось в ряде флаконов на. 24-25 сутки хранения. Спектрофотометрическое изучение установило, что уровень свободного гемоглобина в суперкатанте проб, взятых непосредственно перед трайсфузией не превышал допустимый уровень и составил 72 (го-ЬО и ПЗ (Мм) Другие качественные характеристики мало отличались от крови, консервированной на стандартных консервантах.

Т.2.3.2. Аутологичная кровь, заготовленная в полимерные контейнеры с раствором циглюфад.

Заготовка аутокрови в полимерные контейнеры емкостью 500 мл, содержащие ТОО нет раствора циглюфад имеет свои преимущества, среда них - сроки ее хранения при 44°С (таблица 9).

» Таблица 9

Сроки хранения аутокрови в полимерных контейнерах с раствором циглюфад

Количество : Сутки хранения при +4°С :Бсе-

: 0-9 :10-19 : 20-29 : 30-35: 36-40:43-45: 46-50

Контейнеров по 0,5 л Процентов 67 38 2Г I? 21 Г2 31 ТВ 9,9 8,9 9,9 5,6 35 16,4 ¡213 100

Как показывает таблица 9, использование циглюфада в полимерных контейнерах позволило сохранить 32% заготовленной крови на протяжении 35-50 сутокг что предоставляло возможность для более полной реституции эритроцитов перед операцией и в ряде случаев - для увеличения числа эксФузий до 2-3 раз.

Пробы супернатанта исследовались на свободный гемоглобин, уровень которого колебался от 38 до П9 что не превышало допустимый уровень свободного гемоглобина в консервированной крови.

Использование полимерных контейнеров позволило проводить разделение. аутокрови на эритроцитную массу и плазму е-/ {С'т/х 'С для направленного ее применения в. ходе оперативного вмешательства (профилактика коагулопатии потребления). Особенностью этой плазмы было сохранение ее в нативном состоянии в цельной аутокрови, непосредственное разделение выполнялось перед операцией так, что сроки хранения такой'плазмы перед трансфузией не превышали 1-1,5 часа.

Практика применения новых гемоконсервантов показала, что наиболее перспективным для условий травглтолого-ортопедичеспого стационара является циглюфад в полимерпнх контейнерах, что нисколько не умаляет достоинств и необходимости использования других консервантов крови. В зависимости от складывающихся условий, состояния здоровья реципиента аутокрови, наличия гемоконсервантов, работы банка крови и др. индивидуально выбирается наиболее приемлемый вариант сохранения аутокрови и ее компонентов.

П'£ Реципирнтн аутокрови в предоперационном периоде

П.1. Выявление контингента для предварительной заготовки аутокрови у лиц, готовящихся к плановой операции

Решение о необходимости проведения аутогемотрансфузии в плановой хирургии включает в себя ряд предварительных моментов, связанных с учетом операционной кровопотери при различной технике операций, области вмешательства, особенностей наркоза, кровоточивости из рассеченных гистологически разных тканей, с возрастом пациента, с индивидуальным состоянием его здоровья и др. С этой целью была определена кровопотеря при различных типах оперативного вмешательства у больных нашего контигента (7, 9, П) и выявлено, что показание к гемотрансфузии возникает, в основном, при операциях эндопро-тезирования тазобедренного и коленного суставов, где кровопотеря

достигает Тли более при вмешательствах в области ложных суставов, а также некоторых операциях на позвоночнике (15, 16). Для уменьшения кровотечения из рассеченной костной ткани, где гемостаз особенно затруднен, было предложено внутрикостное введение (5, 6) 10$ раствора желатины; у пожилых людей нередко попользовалась управляемая гипотония в определенных моментах наркоза для уменьшения интенсивности кровотечения в операционной ране. При операциях на конечностях учитывалась возможность наложения жгута для уменьшения потери крови. Проводился учет длительности оперативного вмешательства, влияющего на величину кровопотери. Особое значение приобрели бескровные методы оперативного лечения в травматологии и ортопедии. Использование аппаратов внешней Фиксации, заменивших целый ряд костно-пластических операций, отличающихся значительной кповопотерей и большой травматичностыэ, позволило свести до минимума как операционную кровопотерю, так и потерю крови в послеоперационный период из костной раны (17, 20, 2Г). Включение кровезаменителей во многокомпонентную трансфузионную терапию также способствовало сокращению объема гемотрансфузий (23). Таким образом, удалось ограничить число лиц, которым могла планироваться гемотрансФузия во время оперативного вмешательства, и предложить им заготовку аутологичной крови.

Согласие больного на заготовку аутокрови является юридическим моментом в в наших условиях оформляется в медицинской документации по форме Л 407/у ГО СССР ("Карта донора резерва") в графе "ПОДПИСКА ДОНОРА".

Пациенты, обращающиеся в службу крови института с целью резервирования аутологичной крови для плановой операции имели различную патологию опорно-двигательной системы. Их характеристика по диагнозу» предс*авлена в таблице 10.

Как видно из таблицы ТО, самым частым обращением за подготовкой аутокрови было при планировании оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава (71,в общей сумме поражений этой области).

Далее по частоте обращения к резервированию аутологичной крови - тциенты с патологией в области позвоночника. Однако, следует отметить, что их активность в последние годы заметно снизилась, что связано, очевидно, с совершенствованием техники оперативного вмеша-тои.ства, ведущей к сокращению операционной кровопотери.

Таблица 10

Распределение лиц, готовящих аутокровь к операциям, по диагнозу

•г,1! • пп: Диагноз :Число :лиц ¡Процентное ¡отношение

I. Коксартрозы различной этиологии 559 59,4

2. Последствия траьмы тазобедренного сустава 63 6,7

3. Врожденные заболевания тазобедренного сустава 27 2,9

4. Системные поражения тазобедренного сустава 23 2,4

5. Асептические некрозы головки бедренной кости 5 0,5

6. Последствия травматических повреждений бедренной кости - 22 2,3

7. Последствия травматических повреждений костей голени 8 0,9

а. Различная патология коленного сустава ТО т.т

9. Травматические поврегденпя и бшзихи плечевого сустава С 0,64

ю. Лаяние сустави ксстеЯ конечпосгеЛ 23 2,4

1Г. Заболевания и последствия трашш позвоночника 172 Т8,3

12. Послеогяговне рубцн, контрактуры и т.п. 14 1,5

13. Прочие 9 0,95

Всего: 94Т 100^

Небольшие группа болышх с ложными суставам костей конечностей, системными поражениями тазобедренного сустава имеют особые показания к аутагемотрансфуЗиям, т.к. и известные, и невыясненные моменты нарушения их иммунного статуса создают высокую степень риска осложнений от переливания гомологичной крови, что не всегда можно определять лабораторно и предоперационном периоде. Трансфузии гомологичной крови у таких болышх протекают с реакциями и повышенной кровоточивостью из операционной рани.

П.2. Характеристика реципиентов аутологичной крови по возрасту, полу и диагнозу

Показано, что наибольшая активность эксфузий приходится на лиц в возрасте от 40 до 69 лет. В возрасте от 20 до 59 лет заготовка крови проводилась одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

В возрасте 60-69 лет женщины заготавливали аутокровь на 35$ больше, чем их ровестники-мужчинн, а в следующей возрастной группе (7079 лет) это различие снижается до 16/?. По другим возрастным группам различия между мужчинами и женщинами не наблюдалось.

П.З. Характеристика циркулирующего эритрояа у реципиентов аутокрови в послеоперационном периоде

О состоянии циркулирующего зритрона у подготавливающие аутокровь лип судили по ряду его основных показателей: гекатокритной величине, количеству эритроцитов и гемоглобину в I мкл крови, относительному содержанию ретикулоцитов в кровеносном русле, которнс определялись перед каждой эксфузией и перед операцией. В таблице II приводятся данные по определению уровня гемоглобина.

Таблица II

' Покязател;: гемоглобина циркулирующего эратрона перед эксфузией

Эксфу-зия

:Статисти Пол:ческий

Возраст в годаз

:показатель :20-25: 30-39 т-49: 50-59: 60-69: 70-79 : 80

11+ п 135+ Т2,Г 137,5+ 133,5? 130, Я+ 735,5+ Т38+ 14,0" II ~ 12,5" 14,Г* 1273 Т25+

п 50 54 72 75 42 23 2

/П Т25* •Г Т35+ 1*г- 132,5+ 133* 141* 8~ 7341 4~

п Т5 16 66 33 9 6 2

р >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 70,5 >0,5

. [.V т 128+ II- 127-? 12~ 137+ 1573 ~ 079 123,7> II ,Т~ 122+

п 44 44 6Т 55 59 28 2

* > м- т Т26+ ЮТ6 Т30+ Т2Г Т27+ П72 ТЗТ.5+ 15 ~ 127+ I?" 124+ Т3~ 115+ (Г

п Т5 14 21 19 34 7 Г

V >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 /"0,5 -

ПервпчЧДук, пая

Повтор-Муж.

ная

Перрич- Кен ная .

Полтор- Жен пая

Видно, что существенных изменений в дкаияке уровня гемоглобина п период не паблтдолсс*. Аналогичные данные получены по г^г.-лтокр'.'т:!:.':- " содррчптт эратронктов г. Т гтл кров:'.

Представленные данные, очевидно, связаны не столько с тем, что имелась удовлетворительная реституция красных клеток крови, сколько с самой организацией заготовки аутологичной крови, т.к. к повторным эксфузиям крови назначались мужчины в 45,5'$ случаев и женщины - в 38$.

С годами отмечается тенденция перехода к более частому исполь-эовапиго одноразовых эксфузий у лиц с высоким! показателями циркулирующего эритрона и большой кассой тела.

П.4. Объем эксфузий и определение сроков межцу зксфузиякп и оперативным вмешательством

Объем заготавливаемой крови зависит от ряда условий: используемого консерванта, температуры хранения заготовленной аутокрови, показателей, циркулирующего эритрона реципиентов аутокрови, техники и оснащенности предстоящего оперативного вмешательства,'массы тела пациента, его общсклиничсского состояния, ряда организационных моментов и пр.

При определении возможного объема эксФузии были выработаны показания к противопоказания к проведению кроводачи у травпатолого-ергопедачеокого коптигепта больных (21, 22).

К противопоказаниям относятся:

1. Возрастные (у лиц, полого Т8 лет).

2. Гематологические (анемия, ле?*ко- и тромбоцитопепия, гипо-протеанекяя, а также бшгнрубинемия любого происхождения).

3. Физиологические (беременность, лактация, менструация).

4. Общеклиническяе (в связи с пптеркурентнктли инфекционными заболеваниями; при клинических проявлениях поражений печени и почек, поражениях сердечно-сосудистой системы, при состояниях средней тяжести в связл с осгзвнвд заОолегавяен и др.).

Противопоказания для эксФузии крови является одновременно у плановых больных и протигопоказанпс?« г. операция и, предваряя ее, позволяв? провести более тщательную подготовку доноров резерва аутокрови к оператизпему вмешательству.

С учетом состояния циркулирующего эритрона проводилась разовая кроводачд в различных дозах, как это показано в таблице 12.

Как показвизст таблица 12, наиболее часто проводилась экеФуяия в дозе 400 мл (57,4%). Большая масса тела (90-ТЯЭ кг) позволяла про-еодить олнотмектикр эксФузии г, дозе более Р00 г.п крори, что соот-

Таблица Т2

Количественная характеристика разовой оксфузии крови у лип, готовящихся к плановым оперативным вмешательствам

Эксфузии Доза крови в мл Всего

: 200 : 300 400 500 600

Число 41 III 876 427 72 1527 доз

%% . 2,69 7,3 57,4 28 4,7 10($

ветствовало исследованиям В.А.Неговского (1960), показавшим, что кровопотеря в пределах до 105? от ОЦК не нуждается в коррекции и организм быстро восстанавливает утраченные объемы.

После проведенного наш сравнительного определения 0Щ по Эван-су и расчетными данным!, описанными в литературе, мы часто пользо- _ вались расчетным определением 01Ш (таблица 13).

Таблица 13

Сравнительные показатели массы тела и ОЦК у реципиентов аутокрови

Изучаемый :Статисти: гческий :-:показа- : :тель : Масса тела в кг

показатель до 60 : 60-69 : 70-79 : 80-89: 90-99 : 100 •

Касса тела М+ пг сл ¿а.*» 61,7+ 1,8" 75+ 4,7 86+ 5,3" 94,1+ 3,9" 115+ 12,S

Определенный го Эвансу ОЦК в л 9 М+ лГ 4,6+ o,i- 4,9+ о,'г 5,9+ 0,2" 6,8+ oír- 7,5+ 0,Z~ 9,Т+ 0,2~

ц 9 21 26 lo 10 6

Расчетные данные

ОЦК по Фрап-цепу в л М+ гК 4,2+ о;г № 6,7+ 0,Z~ № 8,97+ о|га-

Доп\стимыЯ мзксш.ум в л (то?; от ОПК) 0,42 0,5 0,6 0,7 0,75 0,9

Несмотря на возможность эксфузий в 700-200 мл, паси одномоментные кроводачи при массе тела 90 кг и более ограничивались дозой в 600 мл, а пациенты назначались на повторную эксфузию, если по плану операции требовалось более Т л крови на возмещение операционной кровопотери. 3.каждом случае Еопрос объема резервируемой крови решался индивидуально и проводилась соответствующая запись в карту донора резерва.

Прямое влияние на сроки между эксфузиями и операцией оказывает способ сохранения аутокрови. Мы указывали на преимущества крио-консервирования аутокрови, когда имеется возможность медленного накопления эритроцитов в банке крови, с промежутками между эксфузия-гл в два г'ссяпа и более, а операции проводятся спустя несколько месяцев, а в отдельных случаях и лет (I, 7, 12). Этот метод сохранения аутологичпоЗ крови подходит более для лиц с гипйрегенераторным типом кроветворения, больных со вторичной анемией разного гепеза и т.н. Однако многих больных не устраивает перспектива длительного накопления аутокрови и долгого ожидания операции. Поэтому обращение к но игл гемокопссрвпрукцям растворам позволило быстрее накапливать аутокровь п Еозврагцать пациентов к активному образу жизни, исходя из соответствующих показателей циркулирующего эритропа. Ниже приводятся данные сроков подготовки аутокрови, сохранявшейся при +4°С в бытовых холодильниках кабинета переливания крови ЛНИИТО.

Таблица 14

Сроки подготовки аутологичной крови за 1985-1991 гг. при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава

бтатистичес- г Сроки.хранения.при +4 С кий показа- : (в сутках) тель

Гемоконеецвант

: между экс- : от эксфузии : фузиями г до операции

Глюгицир * М+м. п . 0 121-3,2 32

Эритронаф м +ш Г4+7Д 23,8+10

п 12 22

Пиглифад во флаконах М +|и. Т4,9+3,7 22,4+9,1

п . 12~ 25

ПчглиФад в полимерных контейнерах М +|ц п 16,8+6,2 25 26+2,8 159

Как видно из таблицы 14, использование растворов эритронаф и циглвФад предоставило возможность проводить повторные эксфузии крови, что не удавалось при консервировании крови в растворе глюгадар, а также увеличились сроки до операции с 12 до 22-26 дней, а в случаях одномоментных эксфузий - до 40-50 суток, что способствовало более полной реституция циркулирующего оритрона.

Наиболее приемлемыми для подготовки аутологичной крови оказались полимерные контейнера с раствором цаглюфад, которые следует рекомендовать для широкой практики дооперацаонной подготовки ауто-крови в плановой травматологии и ортопедии.

Ш. АутогемотрансФузии при лечении операционной кровопотери

Ш.Г. Кровопотерт при различию: типах оперативных вмешательств, объемы переливаемой аутологичной крови

Типы оперативных вмешательств и наблюдаемая при этом кровопо-твря представлены на рисунке 2. Показано, что наибольшая кровопо-теря наблюдается во время эщйшротеизрования тазобедренного сустава, где она превышает в среднем I л. Учитывая, что основная масса кровопотери происходит в первнй момент операции при рассечении мягких тканей, а в дальнейшем кз костной рани кровопотсря идет более медленным темпом, но гемостаз затруднен, мы старались более надежно осуществлять коагулопатпв потребления. С этой целью первоначально переливалась аутологичная плазма в сочетании с альбумином, а в 40 случаях - размороженные аутологичныо тромбоциты; затем присоединялась трансфузия взвеси аутологичных эритроцитов или цельная ауто-кровь. Однако такой порядок трансфузии мог ывпятаая в зависимости от гешдинамаческих показателей, особенностей свй^ткгчвщей сиотсш оперируемого, возникающих технических трудностей, реакции организма на внутрикостное введение "цемента" (акриловых пласгг.асс для скрепления костнг* ткани и металлических конструкций) и др.

В ряде случаев приходилось прибегать к дополнительным трансЛу-зиям аллогейной крови ^¿8,8$), как это показано на рисунке что це умаляло значения подготовки аутокровк, т.к. снижение тесла доноров способствовало меньшей сенсибилизации организма.

У некоторых О льных кроволотеря оказалась гтхе обычной и ауто-кровь использовалась во время операции неполностью. Мы предпочлтя-

т -О^ься перелитой ¡^у аутокрови в мл

-0б1>ОМ КрОВОПО-

тери в мл

N4 1 1000*127

•¡Н5

Рпс. 2. Аутопроаь, кспользуекгш для возмещения прово-по-т-ри при разл:ппих типах оперативного шева-тельсгрз.

1 - СццопрзтеэироЕШГлэ тазобедренного сустава.

2 - С'!!догфотез!грс2а!1ио коленного сустава.

3 - Разлгтсгшз операции на бедренной пости.

4 ~ Сп?рГ\Ц!!И ?ТЯ ПСЗПОНО'л5из?<Э.

5 - Другпо операции.

%%

Рис. 3. Енугриболыючное использобшиш аутопрови.

1 - Трансфузии только аутологичной крови и се

компонентов

2 - Трансфузии аутологичной кроси сошэстно с

аллогешой

3 - Аутологичная кровь, перелитая после операции

4 - Операции без гсыотрансфузий

5 - Отказ от оперативных вмешательств

ли переливать оставшуюся крови в период на 3-7 сутки после операции, когда наблюдается наибольшее снижение показателей циркулирующего эритрона, особенно, если они оказываются на критическом уровне и ниже.

При некоторых операциях па позвоночнике кровопотеря была менее 0,5 лив связи с отсутствием показаний для гемотрансфузии-ау-токровь не переливалась во время операции, и иногда, и в послеоперационном периоде тоже.

Около двух процентов больных по самым разнообразным причинам отказывались от оперативного вмешательства. В этих случаях ауто-крозь направлялась на РСПК для переработки.

Таблица 15

Объемы аутокрови и ее компонентов (в мл) при эндопротезировании тазобедренного сустава

Методы консервирования

Цельная :Взвесь :Взвесь : Аутоялазга

кровь :зритро- гтромбо-:-:-

:цитов гцитов :иатив-:свеже- :сухая

:кая

:заморо-: :яенная :

М + Ш

М +т : М *Пь: М +/П: М +/й : М +/п>

Т. При +4 С:

а. Эритронаф'

б. Пиглюфад 980+174 (флаконы) п=Т4

в. Пиглюфад (по- 679+Т23 лимерные кон- п^59 тейнеры)

г. Глюгицир в со-564+57 четании с п=22 нриоконсервиро-ванннми эритроцитами

2. Криоконсервирование:

а. с криопротек-тором глицерин

б. с криопротекто-ром пропандио-сахароль

650+Т37 п= 10

980+132 п=Т39

417+673 1^22

Ю88+Т37 Й=42

716,74-38 п=30

ТОО+25 П=10

241+23 п^Э

289*33 Й5139

ТОО+25 п=22

100+25 гет

283+21 п=22

261+46 П=18

283+34 пНЗО

342+76 п=24

Из,таблицы видно, что имеется возможность использовать различные методы консервирования аутологичной крови, использовать направленно трансфузии как нативной, так и сухой плазмы,- чаще всего -все же свежезамороженной плазмы, с присоединением изредка аутоло-гшных тромбоцитов для профилактики коагулопатии потреблешая.Взвесь эритроцитов с заместительной целью предпочтительно переливать после трансфузий аутоплазш.

Щ.2. Показатели циркулирующего зритрона во время лечения операционной кровопотери аутологичной кровью

Основные показатели, характеризующие состояние зритрона на протяжении ^операции зндопротезирования тазобедренного сустава представлены на рис. 4.

На рисунке 4' видно, что снижение показателей гемоглобина, ге-матокриа^ и эритроцитов к концу операции было умеренным - в пределах от 14% до 18$ от показателей, определенных в начале операции, что косвенно свидетельствовало об эффективности трансФузий аутологичной крови на Фоне острой'кровопотери, достигающей I л и более в течение оперативного вмешательства, длящегося в среднем, например, при эндопротезировашга тазобедренного сустава 126+27 мин. Распространенный критерий "прироста гемоглобина периферической крови." прослеживался коротким интервалом от конца оперативного вмешательства и до истечения первых Г-2 суток после операции и носил относительный характер. Эта относительность связана с естественной компенсаторной гемодилвцией крови за счет притока межтканевой жидкости в сосудистое русло, с продолжающейся кровопотерей из глубокорассечен-ных мягких тканей и, особенно, из рассеченной кости, где гемостаз затруднен, а также с продолжающейся искусственной гемодилюцией крови больного внутривенным введением жидкостей и др. Поэтому необходимо было провести сравнительный анализ изучаемых показателей в разных группа" больных, получавших аутологичную кровь, аллогенпую кровь и оперированных без переливания крови при однотипной операции -эндопротезировании тазос цренного сустава. Полученные данные представлены в таблице 16.

Из таблицы видно, что ври трансфузии аутологичной крови наблюдается болеч высокий уровень гемоглобина в конце операции и на третьи сутки после нее. По другим показателям достоверных различий не установлена. Во всех группах больных отмечено снижение изучаемых

НО 120 100 СО

СО 40 20 О

- в начало операции - в конце операции

Рис. 4. Показатели циркулирующего эритрона в ходе

оперативного вмешательства при ондопротезиро-вании тазобедренного сустава. I - количество эритроцитов, или в I мкл; . 2 - гематокритная величина; 3 - уровень гемоглобина (г/л)

Ег СЮ5»!.Т;гтА М1 СО

¡аСд/ТЗ

ш

Таблица 16

Сравнительные показатели цирку-ирующего эритрона при эвдопротезировании тазобедренного сустава

Группы боль- :Объем :

них, коте .ш :перели-._

перелили во • :той :ппрпя- : время операций:гемо- :

М+ ки мл :трансфу:4 "

Гемоглобин в гА

: Эритроциты в 10° :_в I мкл

: Гематокритная величина

после : операции

; опера- : : ция :

после операции

:опера-: цйя

после операции

:зионнпи:

Гна-:ко-: I : Ш :УП : X :на-: ко-: I: Ш :УП : X :на-:ко-: I

:ча-:нец: :сутки : :ча-: нец: - в мл .ло . . . . . ;ло . .

сутки:

:ча-:нец: :ло : :

: Ш :УП : : сутки :

:3:4:5:6:7:8:9:I0 :II:I2 :14 :15 :16 :17 :18 :19

1. Криоконсерв. 970 аутологич- + ныв эритро- 350 циты 1п=Ю)

2. Криоконсерв. 962 ' восстановлен- +

ные в эритро- 39 пифадене ау-тологичные э^ит^оциты .

3. Аллогенные ' Ю80 криоконсер- + вированные 150 эритроциты

(п=12)

+

36

+

27

12 14 9 7 12 Q05 Q06 0,1 0,1 0/Е 0,1 9

12 II 8 8 10.0,1 0,010,06 0,2 0,3 072 6

:16 :17 :18 :19 : 20

30 30 28 27 33

+ + + + +

3 4 2 6 3 1

СО

33 33 29 28 34

+ + + + + 1

4 3 6 7 5

132 100 101 96 95 109 3,75 2,9 3,0 2,8 2,8 2,8 38 29 29 27 26 32 ± ± + ++ + +. + + +■+ + + + + + + + 24 13 8 ~8 5 II 07Г- 07080JD4 0,0407I 07l 8 7 6 4 3 7

4. Аутокровь в 730 р-рв глюги- + цир (п=Ю) 22

129 109 112 108 98 116 3,8. 3,023,1 3,1 2,8 3,2 35 30. 29 28 26 32 + + + + + + + + + + ±± + + ±±±±

32 ~7 10 10 8 ~9 ОРЗ 0P6 07»07l 0,1 0,1 7 4 3 5 3 6

Продолжение таблицы 16

: 3 : -4 : 5 : 6 : 7 :8 : 9 :Ю : II :12 :13 :14 :1о: 16 :17: 18:19 :20

5. Взвесь ауто- 6о0 130 112 114 логичных зрит- + + + +

роцитов.заго- тдо товленных на р-ра эритронаф (п=Ю)

+ 120

6. Аутокровь в . р-ре циглю-фад (контейнеры)

(п=14)

7. Без геыотранс- О фузии во время операции

19 10

98 98 III 3,6 3,2 3,3 3,0 2,9 3,2 36 30 31 28 26 33 + + + + ± • ± ± ± ±±±±±±±

9 6 9 0,06 0,1 071 оТэ 0Р6 0Р1 8 3 2 3 4 2

680 132 112 ИЗ 109 93 118 3,6 3,2 3,0 2,9 2,9 3,3 36 30 29 27 27 32

+ То

в

128 101 + +

9 10

81 +

6

+ + + + + ±± ±±±+±±± "7 3 "9 071 071 0р80/35 0,06 0,1 5 4 3 3 3 4

дополнительная гемотрансфузия

С*3 нч

I

показателей после операции в период с 3 по 7 сутки в среднем на 20$ от исходных-показателей, что нельзя связать с действием перелитой гемотрансфузионной среды, т.к. этот Факт снижения показателей циркулируют,его эритрона наблюдался и в группе больных, которым ге-мо'1р".нофузпи не проводились. Очевидно, что в это г период имеются показания к гемотрансфузиям. В связи с этим, группе больных в 30 человек проводились переливания аутологичпой. крови, неиспользованной полностью во время оперативного вмешательства, в. поолеоперационном периоде. Вс всех-случаях отмечался прирост гемоглобина периферической крови.

О регенеративной способности эритроцитов судили по количеству ретикулоцитов в. периферической крови.'

Таблица 17

Ретикулоциты пе^чферической крови у лиц. с ..... .аутогемотрансфузвямз

Трансфузии г Количество ретикулоцитов в %, %о крови, кон- -

с ервировс-нной: перед

разными мето-дтми -:эксшу • :зиеа -:. опера-:———— : цией сут. • • г 3 сут.г • • 7 сут. ,: X сут. :через :месяц

В растворе эр|троп^ф В растворе ци^лвФа^ 8,9+ г,т- 10,02+ 18+ 27,1+ 2*3 38,6+ 38,1+ 4,6" 22,1+ 5|б"

9,3+ 20,3+ о,т- 29,2+ 29,4+ 37,3+ 3,2" 23+ 27В

КрлоконсервИ' -8,1+ г',т 9,2+ 19,64+ 0*8 - 23,6+ 4:г- 39+ 572 38,3+ 4,3" 22,6+

Значения величины Р 'мезду группами

1-2 >0,5 =0,5 >0,5 =0,5 =0,5 >0,5 >0,5

1-3 =0,5 больше 0,5 >0,5 >0,5

2-3 £0г5 .20,5. - .•'. >0,5 >0,5 =0,1 >0,5 >0,5

Из приведенных данных видно, что изменение уровня ретикулоцитов перед операцией не превышает нормальных показателей, а в послеоперационной период наибольшее, повышение числа ретикулоцитов происходит на седьмые су ¿ки и продолжает оставаться в 2 раза выше нормального уровня через месяц после операции. Не установлена зависи-

мость количества ретикулоцитов циркулирующего эритрона от заготовки крови па разных консервантах.

Отмечалось также ускорение оседания эритроцитов на всем послё-• операционном периоде наблюдения обычно в средних пределах до 34+6,Г мм/час. Изменение уровня билирубина сыворотки крови представлено на таблица 18. - .

Таблица 18

Уровень.билирубина-в-сыворотке лиц, получавших аутокровь

Этапы исследования

Билирубин в кмоль/л

'3 начале операции 10,6+0,01 6,30+0,03

В конце операции- 13,8+С],1 7,8+0,2

I сутки после операции 14,6+0,2 8,93+0,4

3 сутки после операции..............10,2+0,09 5,Т+0,1

Выявленное повышение уровня билирубина в Г сутки после операции пе превышало"нормального его предела й циркулирующем русло.

ПГ.З. Другие" данные лабораторно-клпшгческого обследо-вашт репигстептов аутологичпой крови

Содержание лейкоцитов в I мкл. крова изменялось ужо к концу оперативного вмешательства в среднем с 6,2'Ю3 исходных данных до 9,7'Ю3. При изучении лейкоцитарной формулы проводился подсчет отдельных видов лейкоцитов в виде их процентного соотношения, а так-ве вычисляли.их абсолютные числа. Полученные данные представлены в таблице-19.

Таблица иллюстрирует умеренный сдвиг лейкоцитарной (Тюрмулн влево 'за счет юных и палочкоядерных нейтрофилов.

Абсолютное увеличение числа лейкоцитов происходит нг только за счет юных.и палочкоядерных нейтрофилов, по п за счет сегменто-ядерннх форм. Содержание лейкоцитов в более поздние сроки значительно варьировало в зависимости от состояния послеоперационной рапы, интеркурентных заболеваний и т.п. При благоприятном течении послеоперационного периода число лейкоцитов нормализовалось в среднем до 6,3-10,3 в Т мкл крови - на третьей педеле после операции.

Таблица 19

Содержание лейкоцитов^у реципиентов аутологичной крови

Этапы исследования

Относительные числа в процентах О,'¿гл.)

базо-:оззино-: Филы : филы :

н е й т р о Ф и л ы

:миело:юные :циты :•

Песед операцией

I сутки после операции

3,6+

o:i-

5,5*

о:г-

:палоч-: сегмен-:ко- :то-ядер

-ядер.-

2,8+ 5,8* 61,9+ О Г О Г 6 2-

:лим- :моно-•:фоци-:циты :ты

23+ Г"

6,8+ 0,3"

0,3+ 6,1+

о|от 0*3"

7,3+

о;т-

62+ 077

14+ 5,3+ 077 0|Г-

0

Данные по изучению общего уровня белка периферической крови представлены в таблице 20.

Таблица 20

Содер-ание общего белк^ сыворотки реципиентов аутокрови

1—| |—I 1 1 I ,—---

После оперативного вмешательства (сут.)

Статис:Перед тичес-: эксфузи-кий по:ей каза- : тель :.

Перед операцией

10

%iU 7,6^1,4 7,7+2,Г 6,6+0,3 6,9+0,5 6,8+0,1 7,1+0,6

Как показывает таблица 20, проводимые эксфузии не вызывают они-¿:ения уровня белка перед операцией, а переливание аутологичной кро-' ви поддерживает количество белка в послеоперационном периоде на нормальном уровне. Это имеет значение и для состояния свертывающей системы, данные наблвдения за которой приводятся ниже.

Таблица 21 покрывает активизацию свертывающей системы к концу операции, процесс этот идет параллельно с активизацией Фибринолити-ческой системы, но несколько опережает ее действие.

Определение остаточного азота и мочевины сыворотки крови покатало повышение этих показателей в I сутки после операции, однако в пределах нор ы (от 27 Т,3 и соответственно 3,8 ммоль/л до 37,0+4,1 и 5,7 ммоль/л).

Таблица 21

Некоторые показатели свертывающей системы больных, получавших во время операции трансфузии аутологичной крови

Показатели свертывающей системы Во время операции :Степень -: вероятности : Число : иэме-: рений

в начале в конце

М + Щ- м + пь : р : п

Тромбоциты (тыс. в I мкл) 270+19 215^16 =0,2 107

Длительность кровотечения (сек.) 42+4 31 + '7 .<0,05 ИЗ

Время свертывания (по Ли-УМТ) б*17п+19и 5,4б"+П" 108

Тест-тромбин (начало образования сгустка) в сек. 18+1,1 б +р,7 -¿0,05 53

Конец образования сгустка 45" + 6" 31" + 4я =0,05 53

Протромбиновый комплекс 7455 + 4% 87^ + 7% =0,1 108

Урор*}ь^фибриногена 3,1+ОД 3,4+0,6 Х),5 56

В анализах мочи пробы на геыосидерин и билирубин были отрицательными, на уробилин в единичных случаях отмечалась слабополо-яительная ( + ) реакция, что встречается и в норме. У некоторых больных отмечались следы белка и единичные эритроциты в мочевом осадке в первые сутки после операции, что также характерно и для больных, оперированных без гемотрансфузий. Трехсуточное наблюдение за мочеввделительной функцией почек показало, что суточные количество обычно превышает I л.

Полученные лабораторно-клинические данные позволяют заключить, дооперациокная заготовка аутологичной крови и ее трансфузии во время оперативного вмешательства сопровождаются нормальной реституцией эритроцитов, способны возместить кровопоторю в объеме I л и более, не вызывают признаков нарушения функции печени, почек и других органов.

Ш.4. Реакции и осложнения, сопровождавшие аутогемо-трансфузию и вызванные различными этиологическими факторами

При эксфузии крови у 4-х больных отмечались нервно-рефлекторные реакции, выразившиеся первоначально в спазме сосудов конечности, побледнении кожных покровов и появлении чувства тошноты. В этих случаях назначали вдыхание нашатырного спирта, теплое питье, однократно - успокаивающая микстура . Эксфузия прекращалась и повторное взятие крови отменялось.

У 18 больных после первичной эксфузии наблюдалось снижение уровня гемоглобина с нормальным показателем до 100 г/л на протяжении более', чем двух недель. Таким больным повторные эксфузии не нрчначались, а сами больные направлялись на обследование по месту жительства для исключе"ия гематологических, онкологических и других заболеваний, сопровождающихся вторичной анемией.

Тромботические и др. заболевания, связанные с состоянием гиперкоагуляции в послеоперационном периоде, развились у 61 (6,4$) больного, в одном случае тромбоэмболия легочной артерии развилась на седьмые сутки после операции, с летальным исходом. Развитие жировой эмболии наблюдалось в 5 случаях, три из них закончились летально, и были связаны с тяжестью оперативного вмешательства,травмирующий костный мозг, они составили 0,3!% от больных, оперированных с аутогемотрансфузиями и не превысили указанный в литературе процент развития жировой эмболии у этого контингента.

Развитие глубокой инфекции в области оперативного вмешательства наблюдалось в 16 случаях (1,?%), в основном, это была стафилококковая инфекция, требовавшая направленной иммунотерапии, вве-• дения в больших дозах антибиотиков широкого спектра, иногда и повторного оперативного вмешательства. Развитие воспалительных процессов в области дыхательной системы наблюдалось с одинаковой частотой как у больных с трансфузиями аллогенной крови, так и аутологичной крови, а тячже в группе больных, где переливания крови отсутствовали.

У некоторых больных развивались гемолитические реакции.

Одна больная 21- года, с двусторонний коксарт'розом, поступила в ЛНИИЮ с целью эндопротезирования тазобедренного сустава. В стационаре приведена г .готовка 400 ил аутокрови в растворе 'циглюфад и через 8 дней при гемоглобине 127 г/л повторно заготовлено 400 ил грови на растворе глюгицир. При нормальных показателях циркулирую-

щего эритрона (перед операцией) проведено эндопротезирование с переливанием заготовленной аутологичной крови (показанием для заготовки аутокрови послужило наличие В анамнезе 8 костно-пластичес-ких операций с переливанием гомологичной крови). Кроме аутокрови, кровопотеря в 980 мл возмещена трансфузией 0,4 л физиологического раствора, 0,4 л реоглюмана, 0,3 л 10% раствора альбумина при стабильной гемодинамине. Количество мочи, выделенной в I сутки после операции, превышало I л. На вторые сутки по ночному дежурству больной из-за снижения гемоглобина до 86 г/л переливается 0,375 алло-генной одногруппной 0(1) первой резус-положительной крови. Через три дня после этой трансфузии у больной появляется головная боль, тахикардия до 110 и I мин., моча отделяется в обычных количествах, •ю преобретает темно-коричневый цвет, по часам происходит катастрофическое снижение показателей гемоглобина до 55 г/л, эритроцитов до 1,8 млн в I мкл, гематокритной величины - до 14% и развивается выраженная желтуха. Все это происходит в ночное время, попытки перелить 0(1) как положительную, так и отрицательную крови не удаются, т.к. все пробы на совместимость при инкубации на водяной бане при ч47°С - с четкой агглютинацией донорских эритроцитов. Утром иммунологическая лаборатория определяет Аъ -отрицательную, принадлежность 1фови с наличием тггп-Аг антител. Больной организуется лечение в барокамере с интенсивной трансфузией одногруппных ^-отрицательных размороженных и отмытых эритроцитов. Через 35 дней при достижении дооперационных показателей циркулирующего эритрона и билирубина сыворотки крови проводится резервирование 0,2 мл аутокрови в банк кропи, а спустя еще две недели - 0,4 л дополнительно. Повторная оаготовка аутокрови была необходимой для этого опасного реципиента, которой вскоре предстояла коррегируюпая о тео-тоыия бедренной кости из-за внутренней ротации оперированной конечности. Эта операция состоялась через три месяца. Предварительное изучение иммунного статуса показало, что в крови имеется тенденция к аутоиымунизации с наличием холодовых лимфотоксинов на фоне выраженной аутосенсибилизации к липопротеинам печени человека. Операция прошла без гемотрансфуэии (кровопотеря не превышала 0,5 л) и использования белковых препаратов. Осте^оыия бедренной кости была щадящей с применением аппарата внешней фиксации В.К.Калнберза.

Приведенный пример гемолитической желтухи как нельзя полнее иллюстрирует изменение иммунного статуса при повторных операциях

- за -

с многократными переливаниями аллогенной крови у больных травма-толого-ортопедического. профиля, демонстрирует необходимость исключения трансфузий донорской крови или путем отказа от гемотрансфу-зии вообще или путем использования метода аутогемотрансфузий.

X X X

Таким образом представлены результаты наших исследований, проведенных в 1961-1991 гг. и опубликованных в 28 печатных работах. В этих работах показано, что в связи с риском посттрансфузи-онных осложнений необходимо сократить трансфузии аллогенной крови плановым взрослым больным путем уменьшения операционной крово-потери, широкого применения кровезаменителей, а, главное, путем предоперационной заготовки аутологичной крови, которая может сохраняться как при ультранизкой температуре, так и при положительной температуре. Использование новых растворов эритронаф и циглю-фад позволяют проводить 2-3 кратные эксфуэии и тем самым увеличивать запасы аутокрови, сохраняемой при +4°С. Оправдано сочетанное сохранение аутокрови - в банке крови и при положительных температурах в бытовых холодильниках лечебного учреждения. '

ВЫВОДЫ

1. Аутокровь плановых травматоло-ортопедических больных может в необходимых объемах накапливаться Не только при ультранизких, но и при положительных температурах, особенно, когда для кон-сер ирования используются растворы эритронаф и циглюфад.

2. Оправдано сочетанное хранение аутокрови в банке крови (-196°С) и в бытовых холодильниках лечебного учреждения (+4°С), иногда и с восстановлением энергетического потенциала аутологич-ных эритроцитов в растворе эритропифаден для их дальнейшего крио-консервиу.}вания.

3. Предоперационные эксфузии не вызывают патологических изменений в гематологическом статусе больных и регулируются в зависимости от состояния циркулирующего эритрона. ,

4. Применяющиеся трансфузионше среды, приготовленные из аутокрови (всзеси аут^логичных эритроцитов в растворе № 8в> аутологич-ные эритроциты, консервированные в растворах эритронаф, циглюфад; аутоплаэма, аутологичныв тромбоциты) и цельная консервированная

аутокровь поддерживают состояние эритрона во время операции и после нее выше критического уровня при стабильной гемодинамики и обычных клинико-лабораторных показателях.

5. Качество аутологичных гемотрансфузионных сред идентично аллогенной крови, заготовленной на стандартных консервантах (глю-гицир) по уровню общего гемоглобина, по свободному гемоглобину, осмотической стойкости эритроцитов, их морфологическим данным, по кислотности среды и тесту парамецийного времени.

б.В то же время в раде случаев использование аутокрови сопровождается дополнительным лечебным эффектом: а) по окислительно-восстановительным процессам в тканях (из-за стабильности амида никотиновой кислоты в среде аутологичных эритроцитов, сохраняемых до 35 суток в растворе эритронаф); б) по иммунному состоянию (наличие ¡С -стафилолизина в резервируемой аутоплазме иммунизированных пациентов); в) по профилактике коагулопатии потребления (накопление аутологичных тромбоцитов) и др.

7. Предложена тактика переливания аутологичных гемотрансфузионных сред, состоящая из двух этапов: I - острая операционная кро-вопотеря, где выполняется следующий порядок трансфузии: аутоплаэ-ма, аутологичнне тромбоциты, затем аутологичные эритроциты или цельная аутокровь; П - послеоперационная анемия (Ш-1У сут.), где необходимость аутогенотрансфуэии возникает при снижении показателей эритрона периферической крови ниже критического уровня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агафонова А.И., Быков А.П., йукова Ю.В. Применение в травмато-лого-ортопедической практике трансфузий размороженных эритроци-' тов, хранившихся после оттаивания при 4°С до 7 дней. Проблем, гематол., 1976, № 9, стр. 19-21.

2. Агафонова А.И., Девятов В.В., Жукова Ю.В. Клиническое использование новой гемотрансфузионной среды - "омоложенных" эритроцитов. В кн.: Лейкозология, Рига, 1985, стр. I47-I5I.

3. Аграненко В.А., Голубева В.Л., Суворова И.А., Тибилова H.H., Сведенцов Б.П., Жукова Ю.В., Калеко С.П., Мельникова В.Н. Эффективность трансфузий крови и эритроцитной массы длительных сроков хранения. В кн.: Ш Всесоюзный съезд гематологов и транс-фузиологов. Ii., 1991, стр. 432-433.

4. Аграненко В.А., Тибилова H.H., Жукова Ю.В. Новые методы консервирования крови и эритроцитной массы для аутогемотрансфузий.

В кн.: Акт.вопросы аутогемотрансфузий крови и ее компонентов. Санкт-Петербург, 1991, стр. 3.

5. Блумберг В.Я., Хелмут Э.Я.; Жукова Ю.В. Кровопотеря и пути ее уменьшения. В сб. РНЛИГО, Рига, 1976, стр. 61-52. .

6. Блумберг В.Я., Хелмут Э.А., Жукова Ю.В. Возможности уменьшения кровопотери при оперативном лечении коксартроза у больных пожилого и старческого возраста. В кн.: Ш Всесооз.съезд анестезиологов, Рига, 1983, стр. 299. .

7. Жукова Ю.В., Мельц Э.М. Тактика переливания крови при операции Фосса. В кн.: Труды ВНИЙГО, вш. XI, Рига, 1971, стр. 272-273.

8. Жукова Ю.В., Агафонова А.И. К вопросу трансфузий аутологичной крови в. травматолого-ортопедической практике. Сб.Акт.вопр.трав-матол. и ортопед., Рига, 1974, стр. 273-278.

9. Жукова Ю.В. О тактике переливания крови при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе. В кн.: Ортопедия, Рига, 1977, стр. 35-40.

10. Жукова Ю.В., Калнберэ В.К., Федорова Л.И. Переливание размороженных эритроцитов при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе. Тез.Объед. ХУЛ пленума правл.Всесоюз.науч. о-ва хирургов и науч. о-ва хирургов Латв.ССР, Рига, 1978, стр.14-15.

11. Жукова Ю.В. Гемотрансфузии при оперативных вмешательствах на. тазобедренном суставе. Метод.рекоменд. ЫЗ Латв.ССР, Рига, 1979,

, стр. 7.

12. Жукова Ю.В. Применение аллогенных и аутологичных криоконсерви-рованных эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе. Автореф.дис.кавд.мед.наук, М., 1961, 17 с.

13. %кова Ю.В., Агафонова А.И. Опыт работы банка замороженной кро-1 ви. В кн.: Консервирование крови и ее компонентов. М., 1981,

стр. 100-101.

14. Жукова Ю.В., Осе В.П., Эйдус Я.А., Эйнынь. Сравнительное изучение и клиническое применение криоконсервированных эритроцитов, хранившихся при +4°С в течение семи дней. Проблем, гематол., 1982, » 4, стр. 12-16.

15. Жукова Ю.В., Лапса Ю.Ю., Руке В.Р., Трейыанис К.А., Филлиппо-ва Р.П., Цирлюк Б.Ы. Гемотрансфузионное обеспечение оперативных вмешательств на позвоночнике. В материал. Всесоюз.симп. Акт.

вопр.профилакт., лечения сколиоза у детей. М., 1984, стр. 178.

16. Жукова Ю.В. Показания к гемотрансфузии при операционной крово-потере. Хирургия, М., 1964, №4, стр. 802-803.

17. Жукова.Ю.В., Калнберз В.К. Медицинские и экономические аспекты аутогемотрансфузий при лечении последствий травм. В кн.: Социально-экономические и психологические проблемы в травматолог гии и ортопедии. Горький, 1989, стр. 63-67.

18. Жукова Ю.В., Калнберз К.В., Аграненко В.А., Тибилова H.H., Голубева В.Л. Возмещение операционных кровопотерь аутокровыо, заготовленной на новых гемоконсервантах. В кн.: Актуальные вопросы аутотрансфузий крови и ее компонентов. Санкт-Петер-

19. V; Mevd itecHsAsc"* ÜL cttfltyCtcokc SUAfViji. 3lct Repioti-ccf Cah^itii Zutt-peaK R&yick

20. Калнберз B.K., Прозоров A.H., Жукова Ю.В. Экономические выгоды сокращения гемотрансфузий в связи о введением бескровных методов лечения травматолого-ортопедических больных. В кн.: Экономика и управление здравоохр., Рига, 1983, стр. 138-142.

21. Калнберз В.К., Прозоров А.Н., Нукова Ю.В. Экономический эффект изменения гемотранс^узионной тактики при использовании аппаратов внешней фиксации. В мат. П Международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. Рига, 1985, т. Ш, стр. 124-125.

22. Калнберз В.К., Нукова D.B. Аутогемотрансфузии при эццопроте-эировании тазобедренного сустава. В кн.: Акт.вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери. Ы., 1986, стр. 139-140.

23. Прозоров А.Н., Нукова D.B. Экономический и медицинский эффект внедрения в практику травматологии и ортопедии многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии. В кн.: Социальн.гигиен. и организац. аспекты охраны здоровья населения. Рига, 1981, стр. 32-35.

24. Федорова Л.И., Жукова Ю.В. Применение аллогенных и аутологич-ных эритроцитов, консервированных методом замораживания, при оперативных вмешательствах у травматолого-ортопедических больных. Метод, рекоменд. Рига, 1981, 9 с.

25. Фролова О.В., Силиньш Ж.П., Жукова Ю.В., Агафонова А.И. Гемо-трансфуэия размороженных и отмытых эритроцитов при ожоговой бо-

лезни. В кн. УШ съезд хирургов, 111 съезд трансфузиологов Белоруссии. Минск, 1979, стр. 319-320. !

Выполненные автором отчеты Фармакологическому Комитету МЗ СССР:

1. Отчет по клиническому изучению восстановлен -н ы х размороженных и отмытых эритроцитов согласно протоколу

№ 3 от 11.02.82 г.

2. Отчет по клиническому испытанию препаратов эритронаф в качестве консервирующего и ресуспендирующего раствора для эритроцитной массы согласно протоколу № 15 от 05.07.84 г.

3. Отчет о результатах клинических испытаний отечественного фармакологического гемоконсерванта циглюфад в лекарственной форме - раствор во флаконах (постановление Фарм-комитета от 27.12.1985 года).

• 4. Отчет о клинических испытаниях отечественного фармакологического гемоконсерванта циглюфад в лекарственной форме -полимерные контейнеры "Геыакон" (в соответствии с решением Фармкомитета, протокол № 14 от 26 августа 1988 г.).

5. Отчет о результатах клинических испытаний отечественного фармакологического препарата пропандиоссхароль (эритроциты, консервированные под защитой пропавдиосахароля) по постановлению Фармкомитета 27,09.85 г., протокол I? 16.

I

Ю.В.Жукова является одним из составителей инструкций утвержденных МЗ СССР:

1. Инструкция по клинкчзскоыу пркмои8Ниэ восстановленной раствором "Эритропкфаден" и криоконсэрвированкой эритроцитной мсссы. М.', 1986, 5 с.

2. Инструкция по клиническому применению ^трансфузия крозя и эритроцитной массы, консервированной ка растворе Циглюфад. Ы., 1989 , 6 с.