Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение ложных суставов длинных костей конечностей с использованием стимуляции костеобразования в условиях стабильной фиксации

На правах рукописи

005001220

БАЛАЯН ВАРДАН ДЖИВАНШИРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТИМУЛЯЦИИ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАБИЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Саратов-2011

005001220

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопед™» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барабаш Юрий Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович; доктор медицинских наук Решетников Андрей Николаевич.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ^^ 2011 г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО/«Саратовский ГМУ

им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « /Л ^ 2011,

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медяшгнских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ложные суставы длинных костей конечностей одна из самых распространённых и тяжелых посттравматических патологий, требующая детального изучения и повышения эффективности хирургического лечения. Количество больных с псевдоартрозами, образующимися после переломов длинных костей, с каждым годом продолжает увеличиваться и достигает 4,5-16% случаев (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008; Атаев Э.А., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., 2011). Сложность проблемы заключается в полиморфности патологических состояний, приводящих к появлению ложных суставов или костных дефектов, в ограниченном количестве методов лечения, способных в короткие сроки полноценно восстановить повреждённую кость, и в недостаточной потенции естественной репаративной регенерации (Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И., 1974; Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В. и соавт., 2009; Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Норкин И.А., 2010). Ведущими факторами в патогенезе замедленной консолидации перелома кости являются ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуляторные нарушения в повреждённом сегменте.

Применение хирургических методов стимуляции остеогенеза, в том числе ауто-и аллопластики, использование металлоконструкций с гидроксиапатитным покрытием, керамических и углеродных имплантатов, полимерных штифтов при данной патологии всегда сопряжено с дополнительной травмой сосудистого русла повреждённой конечности, длительной перестройкой трансплантатов и риском развития осложнений в 10-54,5% случаев (Попков A.B., Ерофеев С.А., Ковинька М.А. и соавт., 2004; Лунева С.Н., Ковинька М.А., Гребнева О.Л., 2006; Погорелый Д.К., Торгашин А.Н., Подурец K.M. и соавт., 2010; Kujala S., Vähäsaija V., Serlo W. et al., 2008), а техническая сложность пластических операций с ауготрансплантацией на питающей ножке затрудняет широкое её применение в клинической практике.

Многообразие методик оперативного лечения ложных суставов и дефектов длинных костей нижних конечностей закрытого и открытого управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза (УКЧО) и интрамедуллярного блокированного остеосинтеза (БИОС), с помощью которого создают прочную

фиксацию отломков, до настоящего времени не решило проблему повышения регенераторной способности костных структур (Шевцов В.И., Варсегова Т.Н., Щудло М.М. и соавт, 2004), поэтому разработку и использование эффективных, щадящих методов регуляции репаративной остеорегенерации, особенно на начальных этапах её нарушения, следует признать оправданными и перспективными.

Улучшить условия для репаративной регенерации костной ткани, которая является сложным многостадийным процессом, можно путём местного в патологическую область применения стимуляторов, к которым относится группа факторов роста, постоянно присутствующих в костной ткани и участвующих в физиологической и репаративной регенерации (Пустовойт М.И., Коцкович И.М., Струтинский Я.И., 1993; Барабаш А.П., Норкин И.А., Каплунов А.Г. и соавт., 2010).

Исходя из этого, можно констатировать, что методы, активизирующие кровообращение в повреждённом сегменте, и средства, усиливающие костеобразование, способствуют стимуляции компенсаторных реакций местного и общего характера, а также репаративной перестройке костной ткани при стабильной фиксации. Использование данных методов и средств позволило бы добиться восстановления анатомической целостности кости, а также ускорить восстановление двигательной и опорной функций конечности и соответственно сократить сроки лечения больных.

Цель: улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и сроки возникновения постгравматических ложных суставов длинных костей конечностей на примере больных, лечившихся в ФГУ «СарНЙИТО» Минздравсоцразвития России за период с 2000 по 2010 гг.

2. Сравнить сроки и условия консолидации костной раны при стабильной фиксации отломков разными методами остеосинтеза без и с использованием дополнительных очагов косгеобразования.

3. Изучить эффективность использования Х-образного продольного рассечения кондов отломков как способа стимуляции костеобразования при хирургическом лечении пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей.

4. Изучить минерализацию поврежденной кости при разных факторах стимуляции

регенераторного процесса.

5. Провести сравнительную оценку исходов реабилитации больных с ложными суставами длинных костей конечностей при использовании механического фактора и комбинации факторов стимуляции костеобразования.

Научная новизна исследования

Научно обоснована целесообразность выполнен™ стимуляции регенераторного процесса при хирургическом лечении ложных суставов длинных костей конечностей, подтверждена закономерность миграции минералов на протяжении

кости.

Проведено обоснование эффективности использования продольного рассечения концов отломков на процесс остеорегенерации при лечении ложных суставов длинных костей конечностей на основании клинических, инструментальных и рентгенологических исследований (включая компьютерную томографию) в динамике.

Выявлен характер нарушений функции нижних конечностей у больных с ложными суставами длинных костей конечностей до и после оперативных вмешательств разными методами, в том числе и после применения стимуляции

репаративной остеорегенерации.

Усовершенствована методика хирургического лечения больных с ложными суставами длинных костей пугем использования новых устройств (патенты РФ на полезные модели № 79264, № 91159).

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрён способ стимуляции костной регенерации при лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей, отработаны показания и противопоказания к его использованию в условиях стабильной и управляемой фиксации.

Обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства при ложных суставах длинных костей конечностей с учётом возраста больного и тяжести анатомо-функциональных нарушений тканей поражённого сегмента, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов оперативных вмешательств или избежать их. Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность получить сращение в 87,6-88,9% случаев, а после использования разработанного комбинированного способа стимуляции репаративной регенерации добиться костного сращения у всех пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре причин формирования ложных суставов ятрогенные ошибки и осложнения лечения переломов длинных костей достигают 15,3-39,5%.

2. Дополнительные очаги костеобразования в зоне псевдоартроза создают условия для сокращения времени сращения костных фрагментов, сроков лечения и повышают эффективность реабилитации больных с ложными суставами длинных костей конечностей.

3. Продольная остеотомия концов отломков при ложных суставах активизирует минеральный обмен, изменяет топографию распределения минералов на протяжении сегмента.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; внедрены в клиниках ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России; в травматологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса; МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгограда; центральной районной поликлиники г. Балаково.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); совместном заседании Ученого совета и Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010, 2011); 2-м заседании Саратовского отделения межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов» (Саратов, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, симпозиумов, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 2 - в зарубежной печати; получены 2 патента РФ на полезную модель.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России № 14 от 23.06.2011 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы содержит 210 работ, из них 159 отечественных и 51 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. Аналитический обзор литературы

Анализ литературных источников (159 отечественных и 51 зарубежный) по лечению ложных суставов длинных костей, активизации репаративной регенерации и эффективности проведения систем хирургической реабилитации показал стимулирующее влияние управляемого чрескостного остеосинтеза как благоприятно действующего механического фактора на процессы остеорегенерации и необходимость проведения биологической стимуляции.

До настоящего времени не выработано единого мнения об оптимальных средствах фиксации костных отломков, показаниях к тому или иному методу остеосинтеза, сроках выполнения операции, принципах ведения послеоперационного периода пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей. Это и обусловило необходимость поиска оптимизированного подхода к реабилитации этой категории больных на основе выбора и совершенствования наиболее высокоэффективных современных способов хирургического лечения, позволяющих вернуть пациента к полноценной жизни и повысить её качество.

Глава II. Материалы, методы исследования и способы лечения

Анализу подвергнуты истории болезни 182 пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей различных сегментов и локализаций, лечившихся в СарНИИТО в период с 2000 по 2010 годы включительно. Под наблюдением находились 106 мужчин (58,2%) и 76 женщин (41,7%); средний возраст составил 52,0±0,6 года.

Из анализа развития и течения заболевания пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей, поступивших на лечение, было выявлено, что наиболее частой причиной формирования ложных суставов длинных костей конечностей являлся неправильный выбор тактики лечения перелома - 72 (39,5%) случая (тактические ошибки). Вторая по частоте встречаемости причина развития псевдоартрозов - нестабильный остеосинтез при правильно выбранной тактике лечения - 28 (15,3%) случаев (технические ошибки). На третьем и четвертом местах причинами образования ложных суставов являлись ранняя нагрузка - 44 (24,1%) случая, которая относится к методическим ошибкам и связана с неправильным послеоперационным ведением пациентов, и нагноение в послеоперационном периоде с формированием остеомиелитического поражения кости - 38 (20,8%) пациентов. Средний срок формирования несросшегося перелома составил 7,4±0,2 месяца.

Для объективной оценки исходов последующей хирургической реабилитации все изученные клинические случаи были разделены по способу фиксации погружными конструкциями, внео.ик'мл устройствами и методу стимуляции

£

регенераторного процесса (механический и биологический факторы) на 4 группы. Оценку исходов лечения больных проводили по стандартизированной методике СОИ-1 (Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В., 2008).

В первую группу вошли 35 (19,21%) пациентов с псевдоартрозами (плечо - 7, бедро - 3, голень - 25 человек), которым произведено механическое воздействие на псевдоартроз сдавлением отломков в аппарате внешней фиксации (закрытый компрессионный остеосинтез) по новой медицинской технологии (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Русанов А.Г.). Адаптация отломков выполнялась закрытым методом. Процент реабилитации пациентов по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) до операции составлял 52,2±3,6%.

Во вторую группу вошли 55 (30,24%) пациентов с псевдоартрозами длинных костей (плечо - 6, бедро - 13, голень - 36 человек), которым наряду с выполнением компрессионного чрескостного остеосинтеза проводилась продольная Х-образная остеотомия концов отломков по новой медицинской технологии (ФС № 2009/106 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Барабаш Ю.А.) с целью стимуляции регенераторного процесса за счет сочетания механического и биологического факторов. Тяжесть патологии по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) до операции составляла 55,2±3,8%.

В третью группу вошли 13 (7,14%) пациентов с псевдоартрозами (плечо - 1, бедро - 3, голень - 9 человек), которым проводилась открытая адаптация отломков с фиксацией интрамедуллярным стержнем с поперечным блокированием (БИОС). Процент реабилитации по СОИ-1 до операции составлял 55,2±3,6%.

В четвертую группу вошли 79 (43,41%) пациентов с ложными суставами: плеча (24 чел.), бедра (32 чел.), голени (23 чел.). Данным больным проводилась открытая адаптации отломков с интрамедуллярной фиксацией стержнем с поперечным блокированием в сочетании со стимуляцией регенераторного процесса продольной Х-образной остеотомией концов отломков. Дальнейшие выполнение операции и

ведение послеоперационного периода не отличались от третьей группы. В этой группе процент реабилитации по СОИ-1 до операции составлял 55,2±3,7%.

При обследовании пациентов использовали клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию) и статистический методы исследования.

При опросе больного выясняли жалобы, механизм, обстоятельства, время и место травмы, объём оказанной первой медицинской помощи, тактику лечения. Во время осмотра обращали внимание на длину, ось конечности и сегмента, наличие деформации и отёка в области поврежденного сегмента. При пальпации выявляли интенсивность боли, наличие патологической подвижности, а также 01раничение движения в суставах поврежденной конечности, наличие расстройства кровообращения и иннервации на периферии конечности. Исследовали соматическое состояние больного.

Рентгенологический контроль (включая компьютерную томографию) в динамике проводили в предоперационном периоде, по окончании операции, в начале фиксации и ежемесячно в течение всего периода фиксации, после снятия аппарата, при возможности - через 3,6 месяцев и 1 год после удаления конструкции.

Для визуальной и количественной оценок плотности визуализируемых методом компьютерной томографии костных структур использовали шкалу ослабления рентгеновского излучения, получившую название шкалы Хаунсфилда.

Оценку исходов лечения больных с псевдоартрозами осуществляли по кшшико-ренттенологическим критериям, а также стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий СОИ-1 (Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В., 2008), согласно которой оценивали 16 анатомо-функциональных показателей, выраженных в процентах. Достоверность полученных результатов подтверждали статистически.

Полученные цифровые результаты исследования подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш), среднеквадратического отклонения (о). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент критерий

Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности Р<0,05.

Глава III. Результаты лечения больных с ложными суставами длинных

костей конечностей.

В соответствии с поставленными задачами исследования проведён анализ исходов хирургического лечения 182 пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей за период с 2000 по 2010 гг. Все больные в зависимости от способа фиксации (аппарат внешней фиксации у 90 человек и интрамедуллярный остеосинтез с блокированием - у 92 пациентов) и от механизма стимуляции регенераторных возможностей были разделены на 4 группы. Критериями включения пациентов в исследование являлись наличие сформированных псевдоартрозов, локализация ложных суставов в преимущественно средней и нижней трети диафиза сегмента. Критериями исключения являлись парез конечности, наличие острых воспалительных процессов в поврежденном сегменте, тяжелое соматическое состояние больных, обусловленное сопутствующими заболеваниями, алкоголизм,

психические расстройства.

В первую клиническую группу вошли 35 (19,2%) пациентов с псевдоартрозами длинных костей конечностей различных локализаций и сегментов (плечо - 7, бедро -3, голень - 25 человек), которым выполняли чрескостный остеосинтез по спице-стержневой методике профессора А.П. Барабаша и соавт.

В группе было 20 мужчин, 15 женщин в возрасте от 21 до 76 лет. Стандартизированная оценка исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) в процессе периода фиксации

составила от 65 до 72%.

Закрытый чрескостный остеосинтез использовали при различных формах костеобразования, но при условии конгруентности концов отломков и достаточной площади контакта (не менее 2/3 поперечника кости). При скошенных формах концов отломков применялась встречно - боковая компрессия, при косопоперечных или ступенеобразных формах концов псевдоартроза - комбинация продольной и боковой компрессий.

На основании лечения 90 больных с последствиями травм длинных костей конечностей нами установлены наиболее оптимальные способы УКЧО при компрессионном остеосинтезе в зависимости от локализации.

При УКЧО псевдоартрозов плеча (7 чел.). По результатам лечения в одном случае несращение псевдоартроза и фиксационную контрактуру наблюдали у 2 больных, которые были устранены за 3 недели после демонтажа аппарата. Средний срок фиксации в аппарате составил 100,2±3,9 суток; процент реабилитации составил 77,2±3,6%.

УКЧО при последствиях травм бедренной кости применяли в 3 случаях: при ложных суставах нормопластического (2 чел.), гиперпластического (1 чел.) типов костеобразования и локализации патологического процесса в средней трети (1 чел.) и нижней трети сегмента (2 чел.). Ограничение движений в коленном суставе наблюдали у всех пациентов. Срок восстановления движений в послеоперационном периоде составил 36,2±3,9 дня. Воспаления мягких тканей вокруг мест выхода чрескосгных элементов не наблюдали. Средний срок фиксации в АВФ составил до 140,2±3,9 суток, процент реабилитации (по СОИ-1) - 79,2±3,6%.

При ложных суставах нормопластического (15 чел.), гиперштастического (10 чел.) типов костеобразования и локализации патолошческого процесса в верхней трети (2 чел.), средней трети (15 чел.) и нижней трети (8 чел.) голени наиболее оптимальные компоновки аппаратов внешней фиксации представлены в описании технологии (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Русанов А.Г.) с использованием репонирующего узла (патент РФ № 79264, приор, от 11.09.2008 г.).

Щадящий режим в послеоперационном периоде продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Срок восстановления объёма движений в голеностопном суставе в послеоперационном периоде составил 36,2±3,9 дня у 20 чел'(10%). Воспаления мягких тканей вокруг мест выхода спиц базовых опор составили 5,2%, в области стержней их не наблюдали. Средний срок фиксации в АВФ составил 115,2±3,9 суток. Процент реабилитации (по СОИ-1) при окончании лечения составил 78,2±3,6%.

Клинические результаты лечения на сегментах следующие: плечо - 42,8% хорошо, 42,8% удовлетворительно, 14,3% неудовлетворительно; бедро - 66,6% -хорошо, 33,3% удовлетворительно; голень - 52,0% хорошо, 44,0% удовлетворительно, 4,0% неудовлетворительно.

Во вторую группу вошли 55 (30,2%) пациентов с псевдоартрозами длинных костей конечностей различных локализаций (плечо - 6, бедро - 13, голень - 36 человек), которым выполняли управляемый комбинированный чрескостный остеосинтез по спице-стержневой методике. Тяжесть патологии в этой группе по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) в процессе фиксации также

составила от 65 до 72%.

Дополнительно к механическому фактору стимуляцию костеобразования проводили путем выполнения Х-образной продольной остеотомии концов отломков. Из разреза кожи 2-3 см вне проекции зоны псевдоартроза производили отслойку надкостницы концов отломков по 2-3 см выше и ниже патологического очага. Затем осуществляли продольное рассечение кости (остеотомия) через патологическую зону (контакт отломков, зона ложного сустава) и обоих отломков кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на протяжении 3-4 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (ФС № 2009/106 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Барабаш Ю.А.). В послеоперационном периоде создавали компрессию зоны ложного сустава

в аппарате темпом 1 мм/сутки.

При псевдоартрозах плеча предложенным способом нами прооперированы 6 пациентов с нормо - (3 чел.) и гиперпластическими ложными суставами (3 чел.).

Нами пролечены 6 больных с ложными суставами плеча, с нормо - (4 чел.) и гаперпластическими ложными суставами (2 чел.). При псевдоартрозах верхней трети плеча -1; средней трети - 4; нижней трети -1 пациент.

УКЧО при последствиях травм бедренной кости применяли в 13 случаях. При ложных суставах нормопластического (7 чел.), гиперпластического (6 чел.) типов костеобразования и локализации патологического процесса в верхней трети (2 чел.), в

средней трети (7 чел.) и нижней трети (4 чел.) сегмента. Ограничение движений в коленном суставе наблюдали у 2 пациентов. Сроки фиксации в АВФ составили на бедре - 130,2±3,9; голени - 92,2±3,9; плече - 95,2±3,9 суток. По СОИ-1 процент реабилитации составил от 80 до 90% в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 92,2±3,8%.

При ложных суставах голени (36 чел.) нормопластический тип костеобразования наблюдали у 18 пациентов и гиперпластический - у 18 человек с локализацией в верхней трети - у 3 человек, средней трети - у 21 и нижней трети - у 12 человек. Ограничение движений в голеностопном суставе было у 12 пациентов.

Во всех клинических наблюдениях достигнуты следующие результаты на сегментах: плечо - 66,6% хорошо, 33,3% удовлетворительно; бедро - 30,8% отлично, 46,2% хорошо, 23,07% удовлетворительно; голень - 27,7% отлично, 52,7% хорошо, 19,4% удовлетворительно.

Сроки фиксации в АВФ составили на бедре - 130,2±3,9; голени - 92,2±3,9; плече 95,2±3,9 суток. Воспалительные явления в местах выхода спиц наблюдали в 3,2% случаев, преимущественно в проксимальной базовой опоре на голени (2 случая). Процент реабилитации по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) составил от 80 до 90% в процессе фиксации, а при окончании лечения он достиг 92,2±3,8%.

В третью группу вошли 13 (7,14%) пациентов с данной патологией различных сегментов и локализаций (плечо - 1, бедро - 3, голень - 9 чел.), которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Среди больных были 5 мужчин, 8 женщин в возрасте от 27 до 63 лет. Средний возраст составил 36,3±0,4 года.

Аналогично первым двум клиническим группам проводились общеклиническое обследование и предоперационную подготовку. В предоперационном планировании дополнительно проводили выбор длины и диаметра интрамедуллярного стержня по рентгенограммам сегмента на протяжении.

При использовании интрамедуллярного стержня с поперечным блокированием винтами на первом этапе операции выделяли зоны ложного сустава, вскрытие и римированне костномозгового канала, краевую резекцию концов отломков до

здоровой костной ткани и их адаптацию. Затем в костномозговой канал вводили интрамедуллярный стержень, который поперечно блокировали шурупами в метадиафизарных областях.

Применение в качестве фиксатора интрамедуллярного стержня с блокированием винтами (БИОС) сопровождается повышенной травматичностью операции на фоне нарушенного кровоснабжения сегмента и исключением из регенераторного процесса внутрикостного кровоснабжения кости. Рентгенологический срок сращения определялся к 8 месяцам после операции. Удаление фиксатора проводили не ранее 1 года после операции. Достигли следующих результатов клинического лечения: плечо - 68,0% хорошо, 32,0% удовлетворительно; бедро - 33,3% хорошо, 66,6% удовлетворительно; голень - 22,2% хорошо, 66,6% удовлетворительно, 11,1% неудовлетворительно. Процент реабилитации пациентов составил 89,2±3,6%. Дозированная нагрузка на оперированную нижнюю конечность разрешалась через 2 недели после операции, до полной нагрузки - к двум месяцам. ЛФК, физиотерапия на смежные суставы поврежденного сегмента разрешалась через 1 месяц после операции.

В четвертую группу вошли 79 (43,4%) пациентов с изучаемой патологией различных сегментов и локализаций (плечо - 24, бедро - 32, голень - 23 человек), в том числе 44 мужчины и 35 женщин в возрасте от 17 до 80 лет. Средний возраст составил 42,5±0,6 года. Сроки формирования ложных суставов в данной группе составляли от 5 месяцев до 2 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 44 человек и гиперпластического - у 35.

С целью стимуляции регенерации аналогично второй клинической группе проводили продольную Х-образную остеотомию концов отломков на протяжении 34 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями. Затем интрамедуллярный стержень вводили в противолежащий отломок. Одномоментно создавали компрессию зоны ложного сустава с помощью компрессирующей заглушки и осуществляли статическую фиксацию сешента конечности. Через 2 месяца статический вариант

БИОСа переводили в динамический путем удаления статических винтов и увеличения нагрузки на конечность.

Через 4-6 месяцев клиническая картина гармонировала с физиологическим восстановлением анатомического образа. Наступало сращение псевдоартроза. Процесс перестройки костного регенерата длился до 2-3 лет. Клинико-лабораторный контроль проводили через 2-4-6 месяцев, 1 и 2 года.

При операциях на сегменте «плечо» выполняли иммобилизацию конечности мягкой косыночной повязкой или ортопедическим тутором в течение 3 недель. Свободу движений в суставах разрешали после исчезновения боли.

Без открытого вмешательства на очаге поражения БИОС выполнен у 19 человек (24%) при тугоподвижном ложном суставе бедренной, плечевой и большеберцовой костей - от III уровня до границы VII уровня в компрессионно-статическом варианте.

Компрессионно-статический вариант БИОС использовали у 31 чел. (39%) при всех других локализациях ложных суставов сегментов плеча, бедра и голени после открытых вмешательств в зоне ложного сустава. Границы расположения ложных суставов с VI и VII уровнями допускают использование статико-динамической фиксации. Сроки повторной операции для динамизации определяются временем (23 месяца после операции), рентгенологической картиной регенерации, клиникой (отсутствие отека, достаточная функция опоры и движения в суставах). При ложных суставах голени компрессионно-статическая фиксация выполнена в 15 случаях.

Результаты оценены в 79 клинических наблюдениях. Использование продольной остеотомии при управляемом воздействии на зону псевдоартроза позволило достичь сращения на сегментах: плечо - 8,3% отлично, 8,3% хорошо, 83,3% удовлетворительно; бедро - 6,3% отлично, 15,6% хорошо, 71,8% удовлетворительно, 6,2% неудовлетворительно; голень - 8,7% отлично, 30,4% хорошо, 52,2% удовлетворительно, 8,7% неудовлетворительно. Реабилитация по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий до операции составляла 55,2±3,7%, в процессе фиксации - от 65 до 72%, а при окончании достигала 90,2±3,7%.

Таким образом, при псевдоартрозах длинных костей конечностей в настоящее время применение закрытого внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без оперативного вмешательства на ложном суставе, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе. Полная нагрузка на конечность достигается через 2-3 месяца после операции. Средняя длительность фиксации при внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе аппаратом внешней фиксации по А.П. Барабашу с соавторами составляет 115,2±3,9 дня. Процент реабилитации составил от 65 до 70% в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 78,2±3,6%. Фиксация конечности в аппарате со стимуляцией остеогенеза (продольное рассечение концов отломков) составляет 92,2±3,9 суток. Процент реабилитации составил от 80 до 90 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 92,2±3,8%.

Глава IV. Особенности минерализации кости в процессе лечения ложных суставов костей голени разными методами стимуляции регенерации.

Изменения плотности кости в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза определяли с помощью компьютерной томографии по шкале Хаунсфилда (до операции, на 3-5 сутки, через 1,5 и 3 месяца после операции). Плотность болынеберцовой кости по шкале Хаунсфилда определяли на восьми уровнях, соответствующих делению кости (по «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова», Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997). Площадь позиционного курсора (круг) составляла 1 см . Полученные результаты подвергали статистической обработке с определением коэффициента достоверности «р», который был < 0,05.

В первой клинической группе (25 человек) до операции плотность на протяжении большеберцовой кости была неоднородна. В проксимальном и дистальном эпифизах была одинаковой (82,9-84,9 Ш). На протяжении от метафиза к диафизу происходило повышение плотности от 92,6-96,5 Ни до 105,7-108,9 Ни на концах отломков, что соответствует уровню псевдоартроза. В ближайшем послеоперационном периоде (3-5-е сутки) происходит повышение плотное™ на

всем протяжении кости от проксимального до дистального метафиза на 2-13%, причем в метафизарных областях увеличение составляет 5-12%. В диафизарной области большеберцовой кости склерозирование составляет 2-5%. Максимальный прирост плотности составляет у концов отломков (12-13%).

При продолжении фиксации (1,5 мес.) на всем протяжении кости обнаруживается снижение плотности на 7-21%, причем максимальные величины наблюдаются в зоне псевдоартроза (VI-VII уровни), при этом плотность становится ниже дооперационных показателей на 1,1-2,2%, а на концах отломков на 12%. К окончанию периода фиксации и демонтажа аппарата (3-3,5' мес.) происходит повышение плотности на 2-29%, причем на протяжении диафиза - незначительное, а в метадиафизарных областях - на 13-14,5%. Максимальное склерозирование кости наблюдается на концах отломков (16-29%). Сравнивая плотность кости после сращения псевдоартроза с предоперационными показателями, можно отметить незначительное повышение плотности на протяжении диафиза (1,1-5,4%), более выраженное в метафизах (2,3-6%) и максимальное на концах отломков (на 8,2-12%)! Изучая динамику колебаний плотности на протяжении сегмента (рис. 1), более стабильные показатели выявлены на IV-V уровнях (диафиз кости), а участвующие в процессе минерального обмена - концы отломков (VI-VII уровни).

Во второй клинической группе (36 человек) малоинвазивное вмешательство по продольному рассечению концов отломков на фоне кровенаполнения сосудов и выброса биоактивных ферментов приводит к усилению минерального обмена в сегменте, заключающемуся в однонаправленном повышении плотности кости на всем ее протяжении.

Так, уже на 3-5-е сутки после операции происходит склерозирование на 23,538,7%, причем максимальное повышение происходит на IV-VI уровнях (диафиз кости), где в предыдущей группе наблюдалась наименьшая активность в течение периода лечения. Через 1,5 месяца фиксации продолжается повышение плотности на 9-18,6%, причем максимальное изменение происходит в зоне псевдоартроза (VI-VII уровни). К окончанию лечения (3-3,5 мес.) продолжается повышение плотности кости на всем протяжении, но уже незначительное (на 6,7-8,9% от IV до VII

уровней, а в проксимальном отделе кости, как в эпифизе, так и в метадиафизе, - на 15-27%. Выполнение остеотомии зоны псевдоартроза приводит к однонаправленному повышению плотности кости на всем протяжении на 168-191% от предоперационных значений.

Рис. 1. Сравнительная оценка изменения плотности костной ткани rio шкале Хаунсфилда на протяжении большеберцовой кости (I-VIII уровни) при разных методах стимуляции регенераторного процесса.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных с ложными суставами длинных костей четырех трупп выявлено, что при методе закрытого

19

компрессионного остеосинтеза в АВФ (механический фактор) сроки фиксации составили на бедре - 140,2±3,9; голени - 115,2±3,9; плече 100,2±3,9 суток. Дополнительное выполнение Х-образного продольного рассечения концов отломков с целью стимуляции костеобразования (биологический фактор) позволило сократить срок фиксации в аппарате на 23,2±3,9 суток и повысить процент реабилитации (СОИ-1) на 37,0% при уплотнении коста в 1,7-2 раза. Использование интрамедуллярных стрежней с блокированием при лечении больных с псевдоартрозами длинных костей сопряжено с высокой травматичностью и повторностью операций при достижении 90,2±3,7% хороших и удовлетворительных результатов (динамизация и удаление стержня); средний срок клинико-рентгенологического сращения 4-6 месяцев. Сочетание хорошей адаптации, высокой стабильности фиксации отломков и стимуляция костеобразования путем X-образной остеотомии отломков позволило достичь 92,2±3,8% положительных результатов при 55,2±3,6%. Стандартизированная оценка исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) в первой группе составила 78,2±3,6%., во второй группе - 92,2±3,8%., в третьей группе - 89,2±3,6% и в четвертой группе - 90,2±3,7%. В лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей, по нашим данным, преимущественным методом выбора следует считать управляемый комбинированный чрескостный компрессионный остеосинтез со стимуляцией процессов остеорегенерации за счет дополнительных очагов костеобразования (выполнение Х-образного рассечения отломков через зону ложного сустава).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами формирования ложных суставов длинных костей конечностей является неправильный выбор тактики лечения перелома (в 39,5%), нестабильный остеосинтез при правильно выбранной тактике лечения (в 15,3%), ранняя нагрузка на конечность (в 24,1%) и нагноение в послеоперационном периоде (в 20,8%) при среднем сроке формирования псевдоартроза 7,4±0,2 месяца и исходной величине процента реабилитации пациентов СОИ-1 55,2±3,8%.

2. Сроки сращения ложных суставов при управляемой дозированной компрессии в аппарате внешней фиксации по новой медицинской технологии (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Русанов А.Г..) составляют 115,2±3,9 дней, дополнительная стимуляция регенерации путем продольной остеотомии концов отломков ускоряет сращение кости на 23,2±3,9 дня и увеличивает положительные исходы лечения на 9,1%, при снижении воспалительных

осложнений вокруг спиц до 1-5,4%.

3. Использование открытой адаптации отломков с последующей интрамедуллярной блокируемой фиксацией позволяет достичь сращения псевдоартрозов в 88,9% случаев, а в сочетании с продольной остеотомией - в 95,7%, при сокращении сроков клинико-ренттенолошческого сращения отломков - на 1,5-2

месяца.

4. Заживление костной раны в фазе минерализации при чрескостаом компрессионном остеосинтезе и дополнительном создании очага костеобразования протекает с разной интенсивностью минерального обмена. При компрессионном остеосинтезе плотность кости увеличивается волнообразно по стадиям регенерации до 13,3%, а при дополнительном выполнении продольной остеотомии концов _ до 38% ежемесячно, превышая к окончанию лечения предоперационные

показатели плотности в 1,7-2 раза.

5. Использование продольной остеотомии концов отломков в сочетании с

управляемой чрескостной фиксацией позволяет достичь 92,2±3,8% анатомо-

функционального восстановления пациентов (по СОИ-1) к 3,5 месяцам после

операции, а с интрамедуллярной фиксацией - до 90,2*3,7% к 6-му месяцу после

операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение интрамедуллярных стержней с блокированием нежелательно при лечении ложных суставов длинных костей, так как это сопряжено с высокой травматичностью операции, этапностью лечения (динамизацией, удалением стержня) и более поздней реабилитацией пациентов с КЧО.

2. В практической хирургии при лечении ложных суставов голени с локализацией на границе средней и нижней трети необходимо применять малотравматичный управляемый комбинированный чрескостный остеосингез, что позволил сократить срок сращения и повысить процент анатомо-функциональной реабилитации.

3. Продольная Х-образная остеотомия концов отломков для стимуляции репаративного процесса у больных с ложными суставами длинных костей конечностей показана вне зависимости от вида стабильной фиксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балаян, В.Д. Клиническое применение продольной остеотомии отломков кости для стимуляции регенерации псевдоартрозов / В.Д. Балаян, O.A. Кауц, Ю.А. Барабаш // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: Тр. АГМА. Т. LXII. - Астрахань, 2009. - С. 12-13.

2. Балаян, В.Д. Комбинированный остеосинтез косых и кососпиральных диафизарных переломов костей голени как метод оптимизации биомеханических условий / М.С. Эдиев, В.П. Морозов, В.Д. Балаян// Политравма. - 2011. - № 1.- С. 3034.

3. Балаян, В.Д. Оптимизация хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей конечностей путем создания дополнительных очагов костеобразования / В.Д. Балаян, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш // Человек и его здоровье (ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация): Материалы XIV Рос. нац. конгр. - СПб., 2009. - № 3 (37).- С. 10.

4. Балаян, В.Д. Оптимизация хирургического лечения псевдоартрозов длинных трубчатых костей путем биологической стимуляции регенераторного процесса / В,Д. Балаян, O.A. Кауц // Аспирантские чтения. Вып. III. - Саратов, 2009. - С. 7-9.

5. Балаян, В.Д. Чрескостный остеосинтез в лечении свежих и несросшихся переломов плечевой кости / К.А. Гражданов, В.Д. Балаян, О.Л. Ананьев // Материалы IX съезда травматол.-ортопедов России: В 3 т. - Т. I,- Саратов, 2010. - С. 116.

6. Балаян, В.Д. Этапы совершенствования чрескостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени / A.B. Деревянов, В.Д. Балаян // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии (исследования молодых ученых). - Саратов, 2010. - С. 13-14.

7. Динамика минерализации большеберцовой кости по шкале Хаунсфилда при лечении ложных суставов методом чрескостного компрессионного остеосинтеза с использованием биологической стимуляции регенерации / Ю.А. Барабаш [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Ч. 1. - 2011. - № 4 (80). - С. 20-23.

8. Изменение оптической плотности кости в процессе лечения ложных суставов голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза / В.Д. Балаян, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, Н.В. Тишков // Травматология жэне ортопедия.- 2011. № 1.

- С. 71-73.

9. Использование чрескостного остеосинтеза в лечении ложных суставов длинных костей конечностей с созданием дополнительных очагов костеобразования / А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, В.Д. Балаян, К.А. Гражданов // Современные повреждения и их лечение: Материалы междунар. юбил. науч.-практ. конф., поев. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - М., 2010. - С. 236.

10. Клиническое использование продольной остеотомии отломков кости при лечении псевдоартрозов длинных костей / Ю.А. Барабаш, В.Д. Балаян, O.A. Кауц, Н.В. Тишков // Травма. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 14-18.

11. Лечение последствий травм (ложных суставов) длинных костей конечностей путем малотравматичной внеочаговой стимуляции костеобразования / В.Д. Балаян, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, O.A. Кауц // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: Материалы II Моск. междунар. конгр. травматол. и ортопедов. - М., 2011.- С. 14-15.

12. Перераспределение плотности костной ткани в процессе лечения псевдоартрозов голени методом чрескостного остеосинтеза / В.Д. Балаян, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, O.A. Кауц // Илизаровские чтения: Материалы науч.-практ.

конф. с междунар. участ., поев. 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - С. 64-65.

13. Применение чрескостного остеосинтеза при лечении ложных суставов длинных костей конечностей с использованием дополнительных очагов костеобразования в условиях стабильной фиксации / В.Д. Балаян, O.A. Кауц, О.Л. Ананьев, A.B. Деревянов // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии (исследования молодых ученых). - Саратов, 2010. - С. 7-9.

14. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей с использованием дополнительных очагов костеобразования / А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, В.Д. Балаян, O.A. Кауц // Политравма. - 2010. - № 4. - С. 30-34.

15. Хирургическое лечение псевдоартрозов длинных трубчатых костей с дополнительными очагами костеобразования / В.Д. Балаян, Н.В. Тишков, Ю.А. Барабаш, O.A. Кауц // Сибирский мед. журнал. Ч. 1. - 2009. - Т. 90. - № 7. - С. 73-76.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1.Пат. 79264 РФ, МПК В23К7/00, Репонирующий узел / В.В. Стадников, В.Д. Балаян (РФ, заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»). - № 2008136642/22; Заявл. 11.09.08; Опубл. 27.12.08, Бюл. № 36.

2. Пат. 91519 РФ, МПК А61В17/80, Устройство для остеосинтеза / В.Д. Балаян, В.В. Стадников, А.Г. Русанов (РФ, заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»), - № 2009140456/22; Заявл. 02.11.09; Опубл. 20.02.10, Бюл. № 5.

Подписано к печати 18 октября 2011 г. Усл. п. л. 1,51. Заказ № 694. Тираж 125. Отпечатано в типографии ООО «Новый ветер» по адресу: ул. Астраханская, 79

Актуальность. Ложные суставы длинных костей конечностей одна из самых распространённых и тяжелых патологий, требующей детального изучения и повышения эффективности хирургического лечения. Количество больных с псевдоартрозами, образующимися после переломов длинных костей, с каждым годом продолжает увеличиваться и достигает 4,5-16% случаев (Краснов А.Ф. и соавт., 1996; Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008; Атаев Э.А., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., 2011). Это связано прежде всего с современной тенденцией утяжеления травм (Илизаров Г.А., Макушкин В.Д., 1977; Карлов A.B., 2003; Барков A.B., Барков A.A., Алещенко И.Е., 2010; Дьячков А.Н., Ручкина И.В., Осипова Е.В., 2010).

В структуре последствий травм длинных костей дефекты и псевдоартрозы бедра занимают 3-4 место, составляя по частоте 10,7-30,8%, голени - 15-50,6%, плеча - 0,4-30%, а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности в виде её укорочения и деформации, стойких контрактур смежных суставов и нейротрофических расстройств, являются в 11,6-44,9% причиной стойкой инвалидности больных (Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., 2008; Барабаш A.A., Барабаш А.П.', Барабаш Ю.А., 2010; Борзунов Д.Ю., 2011).

Ведущими факторами- в патогенезе замедленной консолидации являются ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуляторные нарушения в повреждённом сегменте (Решетников А.Н. и соавт., 2009). Сложность проблемы заключается в полиморфности патологических состояний, приводящих к появлению ложных суставов или костных дефектов, в ограниченном количестве методов лечения, способных в короткие сроки полноценно восстановить повреждённую кость, и в недостаточной потенции естественной репаративной регенерации (Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И., 1974; Склянчук Е.Д. и соавт., 2009; Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Норкин И.А., 2010).

Применение хирургических методов стимуляции остеогенеза, в том числе ауто- и аллопластики, использование металлоконструкций с гидроксиапатитным покрытием, керамических и углеродных имплантатов, полимерных штифтов при данной патологии всегда сопряжено с дополнительной травмой сосудистого русла повреждённой конечности, длительной перестройкой трансплантатов и риском развития осложнений в 10-54,5% случаев (Попков A.B. и соавт., 2004; Лунева С.Н., Ковинька М.А., Гребнева О.Л., 2006; Щепкина Е.А. и соавт., 2007; Погорелый Д.К. и соавт., 2010; Германов В.Г. и соавт., 2010; Варганов В.Е., 2010; Kujala S. et al., 2008), a сложность пластических операций с аутотранс-плантацией на питающей ножке затрудняет широкое её применение в клинической практике. Многообразие методик оперативного лечения ложных суставов и дефектов длинных костей нижних конечностей до настоящего времени не решило проблему повышения регенераторной способности костных структур (Шевцов В.И. и соавт, 2004), поэтому разработку и использование эффективных, щадящих методов регуляции репаративной остеорегенерации, особенно на начальных этапах её нарушения, следует признать оправданными и перспективными.

Среди множества предложений по оптимизации условий для нормального процесса регенерации заслуживают внимания методы комплексного воздействия, включающие применение медикаментозной терапии, хирургического вмешательства, средств ЛФК и при этом определяющим фактором в лечении ' является использование средств, позволяющих улучшить кровоснабжение в повреждённом сегменте. Для этого с успехом применяются гипербарическая ок-сигенация, электростимуляция, магнитные поля, лазерное излучение, лекарs ственные препараты, пищевые добавки и анаболические стероиды (Гюльназа-рова C.B., Кучиев А.Ю., 2007; Циулина Е.П., 2008; Ерофеев С.А., Притыкин A.B., Городилов Р.В., 2009; Pigozzi F. et al., 2004). Наряду с общепринятыми методами биологической стимуляции остеогенеза использовалась продольная Х-образная остеотомия концов отломков (Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., 2002).

Улучшить условия для репаративной регенерации костной ткани, которая является сложным многостадийным процессом, можно путём местного в область дефекта кости применения стимуляторов, к которым относится группа факторов роста, постоянно присутствующих в костной ткани и участвующих в физиологической и репаративной регенерации (Пустовойт М.И., Коцкович И.М., Струтинский Я.И., 1993; Морозов В.П. и соавт., 2008; Барабаш А.П. и соавт., 2010). Повышенное их содержание в фетальной костной ткани позволяет с успехом использовать её в качестве стимулятора репаративной регенерации кости (Малахов O.A. и соавт., 2003; Барабаш A.A., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., 2010). В клинической практике успешно применяется её близкий аналог по структурной организации - брефоткань (Шевцов В.И. и соавт., 2004; Решетников А.Н., 2005). Однако и в этом случае восстановление структуры повреждённых длинных костей может затягиваться в связи с длительностью ремоделирования трансплантата в полноценную кость.

Исходя из этого, можно констатировать, что методы, активизирующие кровообращение в повреждённом сегменте, и средства, усиливающие костеоб-разование, способствуют репаративной перестройке костной ткани и стимуляции компенсаторных реакций местного и общего характера. Использование данных методов и средств позволило бы за счёт улучшения микроциркуляции в зоне псевдоартроза и процесса новообразования костной ткани добиться восстановления анатомической целостности кости и ускорить восстановление двигательной и опорной функций конечности и соответственно сократить сроки лечения больных.

Цель: улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и сроки возникновения посттравматических ложных сустау' вов длинных костей конечностей на примере больных, лечившихся в ФГУ «СарНИ-ИТО» Минздравсоцразвития России за период с 2000 по 2010 гг.

2. Сравнить сроки и условия консолидации костной раны при стабильной фиксации отломков разными методами остеосинтеза без и с использованием дополнительных очагов костеобразования.

3. Изучить эффективность использования Х-образного продольного рассечения концов отломков как способа стимуляции костеобразования при хирургическом лечении пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей.

4. Изучить минерализацию поврежденной кости при разных факторах стимуляции регенераторного процесса.

5. Провести сравнительную оценку исходов реабилитации больных с ложными суставами длинных костей конечностей при использовании механического фактора и комбинации факторов стимуляции костеобразования.

Научная новизна исследования

Научно обоснована целесообразность выполнения стимуляции регенераторного процесса (на основе патента РФ №2181267 от 20.04.2002 г.) при хирургическом лечении ложных суставов длинных костей конечностей, подтверждена закономерность миграции минералов на протяжении кости.

Проведено обоснование эффективности использования продольного рассечения концов отломков на процесс остеорегенерации при лечении ложных суставов длинных костей конечностей на основании клинических, инструментальных и рентгенологических исследований (включая компьютерную томографию) в динамике.

Выявлен характер нарушений функции нижних конечностей у больных с ложными суставами длинных костей конечностей до и после оперативных вмешательств разными методами, в том числе и после применения стимуляции репаративной остеорегенерации.

Усовершенствована методика хирургического лечения больных с ложными суставами длинных костей путем использования новых устройств (патенты РФ на полезные модели № 79264, № 91159).

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрён новый способ стимуляции костной регенерации при лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей, отработаны показания и противопоказания к использованию способа в условиях стабильной и управляемой фиксации.

Обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства при ложных суставах длинных костей конечностей с учётом возраста больного и тяжести анатомо-функциональных нарушений тканей поражённого сегмента, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов оперативных вмешательств или избежать их. Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность получить сращение в 87,6-88,9% случаев, а после использования разработанного комбинированного способа стимуляции репаративной регенерации добиться костного сращения у всех пациентов.

Применение разработанного способа позволило сократить срок лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей по сравнению с традиционными оперативными методами на 23,2±3,9 дня.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре причин формирования ложных суставов ошибки и осложнения лечения переломов длинных костей достигают 15,3-39,5%.

2. Дополнительные очаги костеобразования в зоне псевдоартроза создают условия для сокращения времени сращения костных фрагментов, сроков лечения и повышают эффективность реабилитации больных с ложными суставами длинных костей конечностей.

3. Продольная остеотомия концов отломков при ложных суставах активизирует минеральный обмен, изменяет топографию распределения минералов на протяжении сегмента.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; внедрены в клиниках ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России; в травматологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса; МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгограда; центральной районной поликлиники г. Балаково.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); совместном заседании Ученого совета и Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010, 2011); 2-м заседании Саратовского отделения межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов» (Саратов, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, диссертации опубликовано 15 научных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, симпозиумов, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 2 -в зарубежной печати; получены 2 патента РФ на полезную модель.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация основана на анализе архивных историй болезней и обследований 182 больных с ложными суставами длинных костей конечностей, находившихся на лечении в отделении травматологии и реконструктивной хирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии с 2000 по 2010 гг.

Отмеченное количество больных и проведённые дополнительные исследования позволили получить статистически достоверные данные.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы содержит 210 работ, из них 159 отечественных и 51 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами формирования ложных суставов длинных костей конечностей является неправильный выбор тактики лечения перелома (в 39,5%), нестабильный остеосинтез при правильно выбранной тактике лечения (в 15,3%), ранняя нагрузка на конечность (в 24,1%) и нагноение в послеоперационном периоде (в 20,8%) при среднем сроке формирования псевдоартроза 7,4±0,2 месяца и исходной величине процента реабилитации пациентов СОИ-1 55,2±3,8%.

2. Сроки сращения ложных суставов при управляемой дозированной компрессии в аппарате внешней фиксации по новой медицинской технологии (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.; Барабаш А.П., Русанов А.Г.) составляют 115,2±3,9 дней, дополнительная стимуляция регенерации путем продольной остеотомии концов отломков ускоряет сращение кости на 23,2±3,9 дня и увеличивает положительные исходы лечения на 9,1%, при снижении воспалительных осложнений вокруг спиц до 1-5,2%.

3. Использование открытой адаптации отломков с последующей интрамедуллярной блокируемой фиксацией позволяет достичь сращения псевдоартрозов в 88,9% случаев, а в сочетании с продольной остеотомией - в 95,7%, при сокращении сроков клинико-рентгенологического сращения отломков - на 1,5-2 месяца.

4. Заживление костной раны в фазе минерализации при чрескостном компрессионном остеосинтезе и дополнительном создании очага костеобразования протекает с разной интенсивностью минерального обмена. При компрессионном остеосинтезе плотность кости увеличивается волнообразно по стадиям регенерации до 13,3%, а при дополнительном выполнении продольной остеотомии концов отломков - до 38% ежемесячно, превышая к окончанию лечения предоперационные показатели плотности в 1,72 раза.

5. Использование продольной остеотомии концов отломков в сочетании с управляемой чрескостной фиксацией позволяет достичь 92,2±3,8% анатомофункционального восстановления пациентов (по СОИ-1) к 3,5 месяцам после операции, а с интрамедуллярной фиксацией - до 90,2±3,7% к 6-му месяцу после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение интрамедуллярных стержней с блокированием нежелательно при лечении ложных суставов длинных костей, так как это сопряжено с высокой травматичностью операции, этапностью лечения (динамизацией, удалением стержня) и более поздней реабилитацией пациентов с КЧО.

2. В практической хирургии при лечении ложных суставов голени с локализацией на границе средней и нижней трети необходимо применять малотравматичный управляемый комбинированный чрескостный остеосинтез, что позволил сократить срок сращения и повысить процент анатомо-функциональной реабилитации.

3. Продольная Х-образная остеотомия концов отломков для стимуляции репаративного процесса у больных с ложными суставами длинных костей конечностей показана вне зависимости от вида стабильной фиксации.