Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Аутогемотрансфузия при реконструктивных операциях в плановой ортопедии и травматологии

Агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

Шаталин Андрей Владимирович

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ПЛАНОВОЙ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г.Ленинск-Кузнецкий)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Агаджанян Ваграм Ваганович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Владимир Петрович

Кохно Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Новокузнецкий ордена трудового красного знамени государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ.

Защита состоится "23" июня 2005 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Фед. агенство по здравоохранению и социальному развитию (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. тел. 8- (3832)-29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.О.Майер

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одним из наиболее серьезных и опасных осложнений, возникающих в ходе костнопластических операций в ортопедии и травматологии, является кровопотеря, которая не редко превышает 25-30 % от объема циркулирующей крови (Elaward AAR, 1991; Ohlin А.К, 1993). Особенность этих операций заключается в том, что кровотечение продолжается и в послеоперационный период, а общая кровопотеря может составлять по данным разных авторов, от 25 до 60% от объема циркулирующей крови (Olle Hagg, 1997; Peteris Studers, 1997).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Если, на начало 80-х годов во всем мире ежегодно выполнялось около 300 тысяч подобных операций, то к концу 90-х годов планируется уже 400 тысяч (Мовшович И.А., 1993). В России потребность в эндопротезировании суставов, преимущественно тазобедренного сустава, по предварительным расчетам доходит до 300 тысяч операций в год (Шапошников Ю.Г., 1994; Корнилов Н.В., 1995).

Разработка и внедрение новых хирургических технологий при реконструктивных ортопедических операциях требуют трансфузий больших объемов компонентов донорской крови (Hasley Р.В., 1995; Metz J., 1995; Ten Duis HJ., 1996). На современном этапе развития хирургии, анестезиологии, трансфузиологии - уже сформированы устоявшиеся традиции по восполнению кровопотери, возникающей в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время необходимо преодоление представлений об абсолютной необходимости переливания препаратов донорской крови, при целом ряде оптативных вмешательств.

Несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты, полностью исключить риск развития иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений, а также передачу гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при трансфузиях аллогенной (донорской) крови не представляется возможным (Жирова Т.А., 2000; Рагимов Г.А., 2002; Schreiber G.B., 1996; Alter M.J., 1997; Sayers M.H., 1994; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Необходим дальнейший поиск, разработка и внедрение кровесберегаюгцих методик. Одним из перспективных направлений на сегодняшний день можно считать использование собственной крови пациента заготовленной до операции (Пузанкова Т.В. с соавт., ЗПП7- Миутяп и, щр- Cohen I.A., 1995; Etchason J., 1995; TretiakR., 1996; Blumberj

з

Как самостоятельный метод восполнения операционной кровопотери, основанный на предварительной заготовке аутокрови, в хирургической практике используется уже давно, но широкого распространения не получил. Причинами этого являются' укоренившееся мнение о необходимости использования только препаратов донорской крови, недостаточная изученность влияния аутодонорства на компенсаторные механизмы организма пациентов, излишняя осторожность чечащих врачей, бояшихся «ослабить» больного перед плановой операцией за счет забора определенного объема крови. До настоящего времени существуют определенные разногласия, как в определении оптимального объема заготовки аутокрови, так и в отношении возрастных границ, где можно использовать данный кровесберегающий метод. (Гунько В.И. с соавт., 2002; Белинин Г.Ю. с соавт., 2002; Уе1агсИ Р. е1 а1., 1998;. Соловьев Г.М., 2000)

В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии предоперационного этапного забора аутокрови на организм пациентов. Отсутствует единое мнение об эффективности разных методов восполнения кровопотери, с использованием компонентов аутокрови и препаратов донорской крови.

Цель исследования. Оптимизировать тактику инфузионно-трансфузионной терапии при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии с использованием метода аутогемотрансфузии для повышения эффективности коррекции кровопотери и снижения частоты развития гемотрансфузионных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние предоперационной заготовки компонентов аутокрови на кли-нико-гематологическое состояние и иммунный статус у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

2. Разработать метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Изучить влияние модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови по предложенной схеме на клинико-лабораторные показатели у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии

4. Сравнить эффективность и безопасность тактики восполнения кровопотери с использованием компонентов аутокрови по предложенной схеме и препаратов донорской крови по традиционной схеме при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Научная новизна. Разработан метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях у пациентов в ортопедии и травматологии. (Патент РФ № 2218164.)

Показано влияние предложенного метода предоперационной заготовки компонентов аутокрови на клинико-гематологическое состояние и иммунный статус у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Модифицирована тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Практическая значимость.

Разработан метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях у пациентов в ортопедии и травматологии, позволивший в 90% случаев исключить использование препаратов донорской крови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

На основе проведенных исследований, показан стимулирующий эффект разработанного метода предоперационной заготовки аутокрови на иммунную систему и костномозговое кроветворение у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений по сравнению страдиционной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии с применением компонентов донорской крови.

Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,8 раза и в стационаре в 1,2 раза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде является эффективной кровесберегающей методикой, которая позволяет в 90% случаев исключить использование препаратов донорской крови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

2. Разработанный метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему и костномозговое кроветворение у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (Ленинск-Кузнецкий, 2002); на областной научно-практической конференции "Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях шахтеров" (Новокузнецк, 2002); на Всероссийской научно-г/рактической конференции " Многопрофильная больница: проблемы и решения " (Ленинск-Кузнецкий, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово 2003)

Виедренче. Предложенная тактика инфузионно-транфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови внедрена в клиническую практику отделений; ортопедии ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого, травматологии МУЗ ГБ №1 г. Ленинска-Кузнецкого, ортопедии ГКБ № 3 им. Подгор-бунского. М.А. г. Кемерово, ортопедии МЛПУ Медико-санитарная часть "Строитель" г. Томска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получен 1 патент РФ на изобретение № 2218164.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы (122 отечественных и 82 зарубежных источников). Работа содержит 21 таблицу, иллюстрирована 5 рисунками.

Личный вклад автора. При выполнении работы автор лично провел анестезиологическое обеспечение и инфузионно-трансфузионную терапию с использованием компонентов аутокрови по предложенной схеме и инфузионно - трансфузионную терапию с применением компонентов донорской крови по традиционной схеме при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии у 78 обследованных пациентов. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.1. Материал и методы исследования Работа основана на исследовании группы пациентов с тяжелой ортопедической и травматологической патологией, состоящей из 94 человек в возрасте от 28 до 75 лет, средний возраст 54+1,1 лет. Под наблюдением находились пациента, которым проводили оперативное лечение по поводу врожденной или приобретенной патологии тазобедренного сустава, с ложными суставами шейки бедра, с множественными переломами бедренной кости. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 92 пациентам. Двум пациентам было проведено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, оба пациеша были из исследуемой группы. Использовали следующие имплантанты: 2\уешш11ег - 36, ЭСИ - 46, Феникс - 9, Вюте! -1. Использовалась бесцеменгная фиксация стандартных компонентов. Двум пациентам был проведен остеосинтез бедренной кости пластиной. Всем пациентам требовалась коррекция кровопотери во время операции и раннем послеоперационном периоде.

Исследование проводили при поступлении в стационар, после проведения каждого этапа забора аутокрови, непосредственно перед операцией, после операции (после ушивания операционной раны), через сутки после операции, на 3-5 сутки и на 7-9 сутки после проведения оперативного вмешательства.

Критерии включения пациентов в программу исследования: 1) Планируемая общая интра-послеоперационная кровопотеря не менее 1000 мл. 2) Проведение оперативного вмешательства в плановом порядке. 3) Отсутствие или наличие сопутствующей патологии только в стадии компенсации. 4) Содержание гемоглобина не менее 110 г/л, ге-матокрита не менее 30,0 5). Содержание тромбоцитов не менее 170 х 109/л.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. В контрольную группу были включены 40 пациентов, которым возмещение кровопотери во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде проводили с использованием компонентов донорской крови по традиционной схеме. В исследуемую группу были включены 54 пациента, которым на предоперационном этапе (в течение 5-6 суток до операции) проводился предоперационный забор аутокрови по методике разработанной в нашей клинике. Возмещение кровопотери во время оперативного вмешательства и в 1-е сутки после операции в данной группе проводили с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови по предложенной схеме.

Исследуемая и контрольная группы пациентов были сопоставимы по возрасту, тяжести патологии, объему и длительности планируемого оперативного вмешательства и основным гематологическим и иммунологическим показателям.

Для оценки эффективности тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови по предложенной схеме в сравнении с тактикой инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов донорской крови по традиционной схеме исследовали следующие показатели: гематологические показатели, показатели иммунной системы и показатели центральной гемодинамики.

Показатели общего анализа крови определяли на гематологическом анализаторе крови "Medonic СА 530 - Thar (Швеция). Содержание общего белка плазмы исследовали на биохимическом анализаторе HITACHI - 912 фирмы "Берингер Манхейм" (Австрия). Сокращенная коагулограмма: Ш Й, протромбиновое время, фибриноген определяли (по Rossi Е. et al., 1988) - нефелометрическим способом на коагулографе " ACL -100" (Instrumentation Laboratory, Италия) Длительность кровотечения - уколочная проба Дью-ка. Подсчет ретикулоцитов проводили по методике Алексеева Г.А.. (Кассирский И А., Алексеев Г.А., 1970.)

Начальным этапом иммунологических исследований являлось выделение клеток из крови. В работе использовали метод выделения мононуклеаров в градиенте плотности, создаваемом смесью фиколл-урографин (A.Boyum, 1968). Методом иммунофлюо-ресценции определяли дифференцировочные маркеры Т - и В-лимфоцигов (CD3, CD4, CD72),используя моноклональные антитела ("Сорбент", "Медбиоспекгр", Москва) к соответствующим рецепторам. Подсчёт клеток производили под люминесцентным микроскопом Р-8 (ЛОМО, С-Пб).

Функциональную активность Т- лимфоцитов определяли в реакции бласпранс-формации (РБТЛ). В реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагг-лютинином (ФГА) так же оценивали функциональное состояние Т-лимфоцигов. Функциональную активность гранулоцитов определяли в НСТ-тесге. НСТ - тест, он характеризует функциональный резерв нейтрофилов.

С помощью многоканального монитора "КЕНТАВР КМ-540" оценивали гемоди-намические параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср), сердечный индекс (СИ), минутный объем кровообращения (МОК), доставку кислорода (DO2), показатель насыщения крови кислородом (Sp02).

Методика восполнения кровопотери в исследуемой группе Тактику восполнения кровопотери в исследуемой группе мы условно разделили на три периода (рис.1). Первый период (предоперационный) - это проведение умеренной гиперволемической гемодилюции в течение 1 часа перед операцией. Второй (интраопе-рационный) и третий (послеоперационный) периоды включали в себя инфузионно-трансфузионную терапию во время оперативного вмешательства и в раннем послеопера-ционом периоде (в первые сутки после операции).

Рис. 1 Схема тактики инфузионпо-трансфузионной терапии

Предоперационную заготовку компонентов аутокрови разделили на два этапа (рис 2) и проводили в течение 5-6 дней до операции. После каждого этапа проводили оценку гематологических показателей. Оценивали следующие показатели: эритроциты, содержание гемоглобина в эритроците, объем эритроцита, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, общий белок, длительность кровотечения, фибриноген, протромбиновое время. Проводили контроль показателей центральной гемодинамики: АДдиаст., АДсист., АД ср., ЧСС, УО, МОК, СИ, Sp02.

I. ЭТАП Забор 400 мл аутокрови

( возмещение кристаллоидами в соотношении 1:1)

✓ I \

200 мл СЗП | 200 мл Эр. массы П. ЭТАП Забор 800 мл аутокрови

(Возмещение аутоэр. массой 1-го этапа аутозабора и р-рами кристаллоидов)

/ \

400 мл СЗП 400 мл Эр. массы

Всего после 2-х этапов заготовлено 400 мл эр. массы и 600 мл сзп.

Рис. 2. Схема метода предоперационной заготовки аутокрови

Первый этап - проводили забор аутокрови в объеме около 10% (400 мл) от ОЦК с возмещением растворами 1фисталлоидов (раствор NaCe 0,9% или раствор Рингера) в отношении 1:1. Забор осуществляли в стерильные емкости (пластиковые гемоконтейнеры). Полученную аутокровь разделяли на аутоэритроциты и аутоплазму путем центрифугирования на центрифуге ЦЛП 3-3,5, со скоростью вращения ротора 2,5 тысячи оборотов в течение 15 мин. Полученную ауто.сзп замораживали при температуре -15 °С и сохраняли до операции. Ауто.эр. массу сохраняли при температуре +4 °С и использовали во время второго этапа в качестве кровезамещакмцего раствора.

Второй этап осуществляли через 3 суток после проведения первого забора аутокрови. Он включал в себя забор аутокрови около 20% (800 мл) от ОЦК. Возмещение проводили аутоэритроцитами, полученными на 1-ом этапе и кристаллоидными растворами (раствор NaCe 0,9% или раствор Рингера). Аутокровь, также как и на первом этапе, разделяли путем центрифугирования на аутоэритроциты и аутоплазму. Аутоплазму замораживали при температуре -15 °С и сохраняли до операции. Ауто.эр. массу сохраняли при температуре +4 °С и использовали во время оперативного вмешательства и в первые сутки после операции. После каждого этапа проводили исследование гематологических показателей. Ориентировались на показатели гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и общего белка.

ю

При уровне гемоглобина ниже 110 г/л, гематокрита ниже 28%, тромбоцитов ниже 170 х 10% и показателе общего белка ниже 60 г/л. следующий этап забора аутокрови не проводили. Поэтому предложенный метод ступенчатого двухэтапного забора аутокрови мог включать в себя только один этап. Изменение количества этапов, в зависимости от изменения гематологических показателей, является на наш взгляд одним из преимуществ, предложенного метода и позволяет избежать различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, связанных со снижением кислородной емкости крови.

В результате при использовании предложенной схемы предоперационного забора аутокрови в течение 5-6 дней удается заготовить 400 мл ауто.эр. массы и 600 мл. аута СЗП. А разделение аутокрови на компоненты с последующим возвратом ауто.эр. массы полученной на 1-ом этапе, позволяет использовать во время операции и в раннем послеоперационном периоде свежую ауто.эр. массу (срок хранения 2-3 суток), что также на наш взгляд является одним из достоинств, предложенной схемы (рис. 2).

В предоперационном периоде, за 1 час до операции, предварительно обеспечив надежный путь внутривенного введения (КПВ) начинали проведение умеренной гипер-волемической гемодилюции. В течение этого часа осуществляли внутривенное капельное введение растворов кристаллоидов, из расчета 12-15 мл/кг.

После начала операции (шпраоперационный период) продолжали введение растворов кристаллоидов до наиболее травматического этапа операции, из расчета на 1 мл кровопсггери 2-3 мл растворов кристаллоидов. Во время наиболее травматического этапа операции (при общей кровопотере более 6-7 мл/кг) переливали ауто. сзп после размораживания при температуре +25 °С, из расчета на 1 мл кровопотери 1-2 мл ауто. сзп. После проведения окончательного хирургического гемостаза, на этапе ушивания хирургической раны, проводили переливание ауто.эр. массы.

Перед переливанием ауто.эр. массы исследовали показатели "красной" крови. Показатели гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 25.0% являлись критерием для переливания всей заготовленной ауто.эр. массы. При показателе гемоглобина больше 80 г/л и гематокрита больше 25,0% переливали 50% от заготовленной ауто.эр.массы. Оставшуюся часть ауто.эр. массы переливали в послеоперационном периоде, в течение первых суток после операции.

Трансфузию компонентов донорской 1фови проводили после использования всех запасов аутокрови и при снижении гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 25%. У 5-ти пациентов в исследуемой группе наблюдалось снижение гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25%, что потребовало однократной трансфузии компонентов донорской крови в первые сутки после операции. У них общая интра - и послеоперационная кровопотеря составила около 1500 мл.

п

Методика восполнения кровопотери в контрольной группе Восполнение кровопотери, как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде проводили коллоидными и кристаллоидными растворами и трансфузией одно-фуппной, совместимой по системе ABO и по резус-фактору донорской эритроцитарной массой и донорской СЗП. Восполнение утраченного ОЦК проводили с соблюдением принципа управляемой гемодилюции согласно, которому объем инфузии кристаллоид-ных растворов превышал объем дефицита ОЦК в 1,5 - 2 раза. Инфузию кристаллоидных растворов проводили с учетом объема и длительности 1фовопотери, из расчета на 1мл кровопотери 3 мл растворов кристаллоидов.

Переливание донорской эритроцитарной массы проводили после проведения проб на групповую и индивидуальную совместимость по системе АБО. Из препаратов донорской крови в возмещении кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде использовались одногруппная свежезамороженная плазма и одногруппная эрит-роцитарная масса. Переливание донорской эритроцитарной массы в послеоперационном периоде проводили в том случае, если показатель гемоглобина был 80 г/л либо ниже этого значения, а гематокрит 25% и менее.

1.2. Результаты исследования Количественное определение шпраоперационного объема кровопотери при костнопластических операциях проводилось гравиметрическим методом. При котором величина кровопотери равнялась весу смоченных кровью салфеток, с учетом веса сухих салфеток. В ходе операции все смоченные кровью салфетки собирали с последующим их взвешиванием на электронных весах. Проводили измерение кровопотери в течение первых суток после операции по дренажам (таблица 1).

Таблица 1

Объем кровопотери

Кровопотеря (объем) Исследуемая группа (п=54) Контрольная группа (п=40)

Интраоперационная (мл) 772±43 793±52

Послеоперационная в 1-е сутки (мл) 381±28 360125

Общая (мл) 1150±44 1153±62

Полученные результаты интраоперационной и послеоперационной кровопотери суммировали и получали объем общей интра-послеоперационной кровопотери.

Оценивая влияние предложенной методики предоперационного забора аутокро-ви на организм пациентов, исследовали изменения со стороны параметров центральной

гемодинамики, гематологических показателей и показателей иммунологического статуса (таблица 2).

Таблица 2

Параметры гемодинамики в ходе проведения этапов предоперационного забора аутокрови, (М ± ш)

Показатели 1-ый этап (п = 54) 2-ой этап (п = 54)

Перед забором После забора Перед забором После забора

АД сист. (мм.рт.ст) 132,1±1,2 130±1,3 135,8±1,6 131,8±1,7*

АД диаст. (мм.рт. ст) 84,4±1,3 84,1±1,1 86,2±1,1 87,6±1,4

АДср. (мм.рт.ст.) 100,7±1 99,1±0,9 102,4±1,3 101,5+1,2

ЧСС (мин "') 73,7±1 76,8+0,8* 73,8±1,6 77,8±1,4*

УО (мл) 65,1±1 64,1 ±0,9 65,2±1,1 63,4±1

МОК (л/мин) 4,8±0,1 4,8±0,1 4,8±0,1 4,9±0,1

СИ (л/мин х м2) 3,1±0,1 3,1+0,1 3,1±0,1 3,2+0,09

вР02(%) 97,5±0,2 97,3+0,2 97,3±0,3 97,4+0,2

Примечание: *- р< 0,05 - по сравнению с предыдущим показателем.

Анализ гемодинамических показателей выявил достоверные изменения ЧСС после каждого этапа забора аутокрови. Ее увеличение после первого этапа на 4% и после второго этапа на 5%. Данные изменения расценены, как компенсаторная реакция организма на кровопотсрю, в данном случае на гемоэксфузию. Также получено достоверное снижение АД сист. на 3% после проведения второго этапа забора аутокрови. Не смотря на это, гемодинамические показатели после проведения заборов аутокрови оставались в пределах возрастных норм.

Одним из важных направлений в изучении влияния предоперационного забора аутокрови у пациентов на предоперационном этале является динамика изменений гематологических показателей (таблица 3).

Таблица 3

Динамика изменения показателей периферической крови после проведения предоперационной заготовки аутокрови, (М ± ш)

Показатели Количество больных (п =54)

При поступлении Перед операцией

Эритроциты (х 1012/л) 4,6±0,1 4,2±0,1*

Гематокрит ( %) 38,7±0,6 36,4±0,8*

Гемоглобин (г/л) 129±2,7 122±2,7*

Ретикулоциты С/оо) 3,8±0,3 7,1±0,4*

МСУ (фл) 84,6±1,2 85,8±1,3

МСН (пг) 27,9±0,3 28,6±0,4*

Общий белок (г/л) 72,1±0,9 68±0,7*

Примечание: *-р< 0,05 - по сравнению с предыдущим показателем

Достоверные изменения после проведения предоперационной заготовки компонентов аутокрови получены по всем исследуемым гематологическим показателям, 1фоме МСУ. Происходило достоверное снижение содержания эршроцитов на 9%, гемоглобина 6%, гематокрита на 6%. Показатели ретикулоцитов, напротив, достоверно увеличивались на 86%. Также происходило достоверное увеличение МСН на 2,5 %.

После проведения заборов аутокрови наблюдалось достоверное снижение содержания общего белка плазмы на 6% (р<0,05).

При изучении показателей системы гемостаза выявлено достоверное снижение только уровня ПТИ с 117,8+2,5 % до 110±3,1 % на 7%. Происходит снижение фибриногена на 10%, а протромбиновое время, длительность кровотечения и уровень тромбоцитов увеличиваются соответственно на 3%, 20%, 4%. По данным показателям достоверной разницы получено не было. Несмотря на изменения показателей системы гемостаза под влиянием предоперационного забора аутокрови, все они остаются в пределах нормы.

При изучении показателей иммунологического статуса выявлены следующие изменения после проведения предоперационного забора аутокрови (таблица 4).

Таблица 4

Изменение показателей иммунологического статуса после проведения предоперационного забора аутокрови, (М ± ш)

Показатели Количество больных (п =30)

При поступлении Перед операцией

Лейкоциты (х109/л) 5,8±0,3 6,6+0,1*

Лимфоциты (%) 20±1,2 24±1,3*

РТБЛ ст.ФГА (%) 70,7±1,3 73,9±1,9*

Тх (СЕ>4) (%) 34,7±1,2 38,8±1,4*

Вл (СЭ72) (%) 7,1 ±0,5 8,5±0,6*

Тл (СБЗ) (%) 64,2±1,3 67,2±1,6*

НСТ-тест 0,17±0,01 0,23±0,01*

Ст.НСТ тест 0,42±0,02 0,49±0,02*

Примечание • *-р< 0,05 • по сравнению с предыдущим показателем

Количество лейкоцитов и лимфоцитов достоверно увеличивалось соответственно на 13% и на 20%. Динамика достоверного увеличения показателя РТБЛ ст. ФГА показывает изменение функциональных свойств пролиферативной активности Т-лимфоцитов в строну ее увеличения на 4,5%. Происходит достоверное увеличение Т-хелперов на 12%, В-лимфоцитов на 20%, Т-лимфоцитов на 4,5% Достоверное увеличение показателей НСТ-тест на 35% и Ст. НСТ тест на 16% говорит об увеличении функциональной активности гранулоцитов и бактерицидной способности нейтрофилов

к фагоцитозу А также характеризует функциональный резерв нейтрофилов. Несмотря на изменения показателей иммунной системы под влиянием предоперационного забора аутокрови, все они остаются в пределах нормы.

Анализируя полученные данные, видим, что предоперационный забор аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, стимулирует костномозговое кроветворение, что характеризуется повышением общего числа ретику-лоцитов в 1,8 раза. Более того, он оказывает стимулирующее воздействие на иммунную систему пациентов, приводящее к умеренному увеличению лимфоцитов в 1,2 раза, а также к усилению функциональных свойств показателей пролиферативной активности Т-лимфоцитов (РТБЛ ст.ФГА), бактерицидной способности нейтрофилов и увеличению их функционального резерва (НСТ-тест и Ст.НСТ тест).

Оценивая влияние предоперационного забора аутокрови на систему гемостаза, можно сказать что, несмотря на некоторое разведение плазменных факторов свертывающей системы, они остаются в пределах нормы.

Анализ гемодинамических показателей пациентов обоих групп показал стабильность показателей АД, в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Напряжение кислорода в периферических тканях оставалось в пределах нормы в обеих группах, но достоверно более высокими они были в исследуемой группе сразу после операции, в 1-е сутки и на 7-9-е сутки после операции. В контрольной группе после оперативного вмешательства показатели УО, МОК, СИ были достоверно ниже по сравнению с исследуемой группой. Частота сердечных сокращений достоверно увеличилась после операции, в контрольной группе на 11%, в исследуемой группе на 6.8 % Но достоверных различий по данному показателю не выявлено. После проведения оперативного вмешательства доставка кислорода в обеих группах достоверно снижалась. В исследуемой группе на 5%, в контрольной группе на 8%. Максимальное снижение доставки кислорода мы наблюдали в первые сутки после операции. В исследуемой группе на 6% от исходного показателя (перед операцией), в контрольной на 11 %. Показатели доставки кислорода в исследуемой группе за весь период наблюдения были выше, но достоверное различие между группами получено было, только в первые сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде, в течение первых пяти суток после операции, происходило снижение гемоглобина и эритроцитов в обеих группах, но в кон-

трольной группе оно было более выраженным при сопоставимой по объему кровопоте-ре (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей "красной" крови, (М ± т)

Показатели Группа Сроки исследования

Перед операцией После операции 1-е сутки после операции 3-5 сутки после операции 7-9 сутки после операции

Эр. (1012/л) И. 4,2±0,1 3,7±0,1** 3,5±0,1 3,4±0,1* 3,5±0,1

К 4,4±0,1 3,6±0,12** 3,4±0,1 3±0,1 3,2x0,13

Ретик. (°/оо) И. 7,1±0,4* 9,0+0,5* 10,2±0,7* 11,8±0,9* 12±0,9*

К. 4,8±0,7 4,7±0,7 5,3±0,8 6,8±1 6,3±0,9

НЬ (г/л) И. 122±2,7 104,8±3,7* 100,4±3,2* 98,1±3,2* 100,3±2,7*

К. 125±1,5 92,2±3 90,8±3,1 81,3±2,6 87,1±2,3

Н1(%) и. 36,4±0,8 32,0±1** 30,3±1 29±0,9* 30,1±1*

к. 37,5±0,8 30,4±0,8** 28,5±1** 24,1±0,6** 26,4±0,9

МСУ (фл) и. 85,9±1Д* 86,1 ±0,9* 87,1±0,9* 86,7±1* 85,8±0,9*

к. 82,2±1,4 81,4±1,5 80,6+1,3 80,6+1,9 80,7±1,5

МСН(пг) и. 28,6±0,3* 28,3±0,4* 28,5x0,3* 28,8±0,4* 28,2+0,5*

К. 27,3±0,3 25,5±0,5** 26,6±0,6 27,1 ±0,6 26,9±0,4

Примечание' Группы - И - исследуемая группа(п-54), К - контрольная группа (п=40). *- Р<0,05 по сравнению с контрольной группой **- Р<0,05 по сравнению с предыдущим показателем

Максимальные снижения гемоглобина и гематокрита после проведения оперативного вмешательства от исходного показателя (перед операцией): в контрольной группе - гемоглобина на 34 %, эритроцитов на 32 %, в исследуемой группе - гемоглобина на 19 %, эритроцитов на 21 %. Данные изменения показателей были получены на 3-5 сутки после операции. В дальнейшем, к 7-9 суткам после операции, отмечалось повышение в исследуемой группе эритроцитов до 3,4±0,1 х 10|2/л и гемоглобина, до 100,3±2,7 г/л. В контрольной группе к 7-9 суткам после операции показатели эритроцитов составили 3,2+0,13 х 1012/л и гемоглобина 87,1±2,3 г/л.

Количественная характеристика изменений общего числа ретикулоцитов представляет собой картину их нарастания после проведения предоперационного забора аутокрови, на 86% от исходного показателя (при поступлении). В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе продолжилось увеличение общего количества ретикулоцитов. В контрольной же группе наблюдалось уменьшение количества ретикулоцитов на 2% сразу после операции. Затем, увеличение данного показателя в раннем послеоперационном периоде, но оно менее выраженное, чем в исследуемой группе. Максимальное увеличение ретикулоцитов в послеоперационном периоде: в

контрольной группе на 42%, в исследуемой группе на 70% от предоперационного показателя.

Сравнение показателей периферической крови в послеоперационном периоде при возмещении кровопотери ауто - и аллокровью выявило, что восстановление этих показателей происходит быстрее при возмещении кровопотери компонентами ауток-рови. Это обусловлено тем, что при использовании аутоэритроцитов отмечается хорошее восстановление их функциональных свойств, длительность их жизни не меняется. Проводимая предоперационная заготовка аутокрови, с последующим частичным возвратом эритроцитов на предоперационном этапе мобилизует систему гемопо-эза, поэтому при кровопотере в операционной нет периода депрессии, а возникает- и продолжается адекватная репродукция полноценных аутоэритроцитов с первых суток после операции или с 5-7 суток от момента первой эксфузии.

После проведения заборов аутокрови произошло снижение уровня общего белка крови на 6%. После проведения оперативного вмешательства, в исследуемой группе наблюдалось некоторое снижение общего количества плазменного белка с 68±0,7 г/л до 60,7+1 г/л, что составляет 11%. К 7-9-ым суткам послеоперационного периода в данной группе уровень плазменного белка повышался и приближался к предоперационному значению - 66,4±1,1 г/л. В контрольной группе уровень плазменного белка после операции и послеоперационном периоде был ниже физиологической нормы, и на 7-9-е сутки составил 58,2±1,2 г/л. Следовательно, предложенная тактика инфузи-онно-трансфузионной терапии не воздействует отрицательно на репаративную функцию организма. И даже стимулирует синтез белка, что способствует улучшению пластических свойств организма пациента и более быстрому заживлению ран.

Динамика изменения иммунологических показателей в раннем послеоперационном периоде очень важна, т.к. от состояния иммунной системы пациентов зависит вероятность развития послеоперационных гнойных осложнений. Известно, что разные виды оперативного лечения, а также анестезиологическое обеспечение, с применением разных методов и лекарственных препаратов могут оказывать влияние на состояние организма и проявляться изменениями иммунологической картины. В виду этого, анестезиологическое пособие у пациентов в обеих группах было однотипно.

Несмотря на изменение иммунологических показателей в исследуемой группе после проведения заборов аутокрови, показатели в обеих группах перед операцией

были сопоставимы и, хотя, в исследуемой группе иммунологические показатели (таблица 6) выше, достоверной разницы между группами не выявлено (Р > 0,05).

Таблица 6

Изменение показателей иммунологического статуса в послеоперационном периоде, (М±т)

Труп па Сроки исследования.

Показатели Перед 1-е сутки по- 3-5 сутки по- 7-9 сутки по-

операцией сле операции сле операции сле операции

Лейкоциты И. 6,6±0,4 8,3±0,5** 7,0±0,3** 6,8±0,3

(х109/л) К. 6,2±0,4 7,5±0,5** 6,9±0,6 6,7±0,4

Лимфоциты (%) И. 24±1,3 24,1±1Д* 24,3±1,5 23,4±1,3

К. 22,6±1,8 17,9±1,2** 22,5±1,7** 22±1,6

РТБЛ ст.ФГА (%) И. 73,9±1,9 76,6±0,8* 76,5±0,6* 77,9±0,7*

К. 72,6±1,1 72,3±1,5 74±1,1 _ 74±1,1

Тх (СБ4) (%) И. 38,8±1,4 38,2±0,8* 37,2±1,6* 35,3±1,4*

К. 35,4±2,1 32,7±2,1 31,0±1,9 29,5±2,2

Вл (С072) и. 8,5±0,6 9,6±0,7 7,5±0,5** 7,1+1,0

(%) К. 8,4±0,9 9,3±1,2 6,6±0,8*» 6,0±1,2

Тл(СЭЗ) и. 67,2±1,6 68,4±2* 65,1±1,9* 64±1,5*

(%) К. 63,8±2,6 58,4±2,1** 57,8±1,6 56,2±2,2

НСТ-тест и. 0,23±0,02 0,24±0,03 0,19±0,03 0,17+0,02

к. 0,19±0,03 0,21±0,03 0,19±0,03 0,15±0,01

Ст.НСТ тест и. 0,49±0,02 0,54±0,02*'** 0,48±0,02** 0,43±0,02

к. 0,43±0,04 0,44±0,03 0,46±0,03 0,43±0,02

Примечание' Группы' И- исследуемая группа(п = 30), К- контрольная группа(п = 30). *-Р< 0,05 по сравнению с контрольной группой **Р<0,05по сравнению с предыдущим показателем

Количество лейкоцитов в 1-е сутки после операции достоверно увеличивалось в обеих группах: в исследуемой - на 25%, в контрольной - на 21 %. В 1-е сутки после операции в контрольной группе наблюдалось достоверное снижение лимфоцитов на 20%, в исследуемой группе их увеличение на 0,5 % по сравнению с предыдущими показателями. Что, в свою очередь, обусловило достоверное различие между группами по данному показателю после операции. В послеоперационном периоде показатели лейкоцитов и лимфоцитов в исследуемой группе были выше, чем в контрольной группе, но достоверных различий получено не было. Уровень Т-лимфоцитов в группе у пациентов с использованием компонентов донорской крови на 1-е сутки после операции снизился на 9%, данная тенденция к снижению продолжилась и в раннем послеоперационном периоде. У пациентов исследуемой группы после операции наоборот отмечалось увеличение Т-лимфоцитов на 2%. Это повышение происходило за счет увеличения количества Т-хелперов. Уровень Т-лимфоцитов и Т-хелперов весь послеоперационный период был достоверно выше в исследуемой группе. Изменения со стороны В-лимфоцитов после операции характеризова-

лись повышением их общего количества, как в контрольной группе - на 10%, так и в большей степени в исследуемой группе - 14 %. Затем происходило их резкое снижение в контрольной группе на 3-5 сутки на 35%, на 7-9 сутки еще на 9 %. Снижение В-лимфоциюв наблюдалось и в исследуемой группе, но оно более плавное и к 7-9 суткам после операции достигало уровня исходного показателя (при поступлении).

Показатели В-лимфоцитов пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде были выше, чем в контрольной группе, но достоверных различий получено не было. Показатели функциональной активности Т-лимфоцитов - РТБЛ ст ФГА в исследуемой группе были достоверно выше, чем в контрольной, в 1-е сутки на 6%, 35-е сутки на 4%, 7-9-е сутки на 5 %. По уровшо функциональной активности грануло-цитов и бактерицидной способности нейтрофилов - НСТ-тест и Ст.НСТ-тест, достоверное различие получено на 1-е сутки после операции по показателю Ст.НСТ-тест, в исследуемой группе он выше на 19%.

Анализируя полученные данные, можно сделать следующие заключения:

Предложенная схема инфузионно-трянсфузионной терапии с использованием предварительно заготовленных компонентов аутокрови оказывает иммунномодели-рующее воздействие на иммунную систему пациентов, приводящее к умеренному увеличению лейкоцитов, В-лимфоциов, Т-лимфоцитов, а также к усилению функциональных показателей пролиферативной активности Т- лимфоцитов, бактерицидной способности нейтрофилов и увеличиваю их функционального резерва.

При костно-пластических операциях у пациентов в ортопедии и травматологии объем кровопотери напрямую зависит от травматичности и длительности оперативного вмешательства. Оперативное лечение патологии тазобедренного сустава, много-оскольчатых переломов бедренной кости сопровождается общей интра - и послеоперационной кровопотерей около 20-30 % от объема циркулирующей крови. Для успешного качественного лечения пациентов данной группы одним из важных моментов является адекватное и своевременное восполнение кровопотери.

Проводимая предоперационная заготовка аутокрови не оказывает отрицательного воздействия на гемодинамические показатели, уровень исследуемых показателей центральной гемодинамики сохранялся весь период исследования в пределах нормы.

Разработанный метод предоперационной заготовки аутокрови стимулирует гемо-поэтическую функцию организма пациентов, что характеризуется повышением количества ретикулоцитов в 1,8 раза.

Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови по предложенной схеме, при

сравнительной характеристике инфузионно-трансфузионной терапии с использованием препаратов гомологичной крови, оказывает активизирующее влияние на показатели "красной" крови, что проявляется в более быстром их восстановлении в раннем послеоперационном периоде. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов ауток-рови по предложенной схеме не оказывает отрицательного воздействия на белковооб-разующую функцию организма. И даже стимулирует синтез белка, что также способствует улучшению пластических свойств организма пациента и более быстрому заживлению ран в послеоперационном периоде. Что в свою очередь снижает длительность пребывания в стационаре пациентов данной группы в 1,2 раза. Длительность пребывания в ОРИТ сократилась в 1,8 раза.

Таким образом, использование предоперационной заготовки аутокрови в ортопедии и травматологии позволяет проводить различной сложности плановые оперативные вмешательства со значительно меньшим использованием препаратов донорской крови, а при кровопотере до 25 % от объема циркулирующей крови, полностью исключить их использование. В тех случаях, где кровопотеря превышает 30 % от объема циркулирующей крови, данная методика сокращает использование препаратов донорской крови в 3-4 раза. Применение предложенной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови, позволило нам в 10 раз сократить использование донорской СЗП ив 12 раз донорской эритроцитарной массы. И в 90% случаев при проведении оперативного вмешательства исключить использование компонентов донорской крови.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, обладает иммунно-моделирующим воздействием, увеличивая количество лимфоцитов в 1,2 раза, и стимулирует костномозговое кроветворение, увеличивая количество регикулоципов в 1,8 раза.

2. Применение разработанного метода предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии позволяет в 90% случаев полностью исключил, использование компонентов донорской крови.

3. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и иммунный статус, стимулирует костномозговое кроветворение, увеличивая

количество ретикулоцитов в 1,6 раза, и является безопасным методом коррекции кровопо тери у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

4. Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузиошюй терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений (в контрольной группе было 10% гемотрансфузионных осложнений), сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,8 раза и в стационаре в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Предложенный метод предоперационного забора аутокрови рекомендуется использовать при плановых оперативных вмешательствах, сопровождающихся общей ингра-и послеоперационной кровопотерей не менее 1000 мл.

2. Последний этап забора аутокрови целесообразно проводить не позднее, чем за 3-е суток до оперативного вмешательства, так как за этот период ауто. эр. масса сохраняет свою функциональную полноценность.

3. После проведения каждого этапа забора аутокрови необходимо проводить контроль гематологических показателей и при снижении гемоглобин ниже 110 г/л, и гематокрита ниже 28 % следующий этап забора аутокрови рекомендуем не проводить.

4. Для поддержания активизации восстановительных процессов красной крови необходимо в предоперационном и в раннем послеоперационном периоде в комплексное лечение пациентов включать препараты железа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравцов С.А.., Шаталин A.B., Пронских A.A. Особенности инфузионно-трансфузионной тактики при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава.// VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - С. 235.

2. Шаталин A.B., Мартынов А.И., Ивлев Е.В., Шмулевич М.В. Инфузионно-трансфузионная тактика при плановых операциях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей. // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век: сборник трудов областной научной конференции. - Кемерово, 2001.- С.248-250.

3. Алексеев В.Б., Пронских АА., Кулешов О.В., Шаталин A.B. Применение аутокрови для восполнения операционной кровопотери у плановых пациентов. // Новые направле-

ния в клинической медицине: сборник Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 82.

4. Шаталин A.B., Кравцов С.А., Пронских A.A., Мартынов А.И. Особенности инфузи-онно-трансфузионной тактики коррекции кровопотери у пациентов, оперированных в плановом порядке на тазобедренном суставе. // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: материалы Всероссийской конференции, посвященной 15-летию Центрального военного госпиталя министерства обороны Российской федерации. Самара, 2001.- С. 395-397.

5. Шаталин A.B., Кравцов С.А., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Особенности инфузи-онно-трансфузионной терапии при операциях, сопровождающихся массивной кровопо-терей в ортопедии и травматологии. // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях шахтеров: материалы конференции - Новокузнецк, 2002,- С. 152-156.

6. Шаталин A.B., Ивлев Е.В. Инфузионно-трансфузионная тактика при операциях эн-допротезирования тазобедренного сустава. // Медицина в Кузбассе. - 2003.- Приложение № 1.- С,-124-125.

7. Шаталин A.B., Кравцов С.А., Пронских A.A. Предоперационный аутозабор крови и его влияние на организм пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии. // Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии: сборник трудов. Посвящается 40-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. - Новокузнецк, 2004. - С. 163-167.

8. Шаталин A.B., Кравцов С.А., Милюков А.Ю. Восполнение кровопотери при операциях эндопрогезирования тазобедренного сустава. // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции- Ленинск-Кузнецкий, 2002.- С. 66-67.

9. Шаталин A.B., Кравцов С.А., Ивлев Е.В., Богданов C.B. Новые подходы к инфузи-онно-трансфузионной терапии в ортопедии и травматологии. // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002.- С. 67-68.

10. Способ инфузионно-трансфузионной терапии. Патент Российской федерации на изобретение № 2218164. /A.B. Шаталин, С.А. Кравцов, О.В.Кулешов [и др.] // Бил. Изобретения полезные модели. - 2003.- №34 (Пч.).- С. 406.

Соискатель A.B. Шаталин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

О ЦК- Объем циркулирующей крови

ОЦЭ - Объем циркулирующих эритроцитов

ГТТИ - Протромбиновый индекс

MCV- Объем эритроцита

МСН - Содержание гемоглобина в эритроците

AIT - аутогемотрансфузия

АД - Артериальное давление

АДср - Среднее артериальное давление

АДдиаст - Диастолическое артериальное давление

АДцсист - Систолическое артериальное давление

ЧСС - Частота сердечных сокращений

Sp02 - Напряжение кислорода в периферических тканях

Ауто.эр.масса - аутоэритроцигарная масса

Ауто.сзп. - аутосвежезамороженная плазма

Ht- Гематокрит

НЬ - Гемоглобин

Эр. - Эритроциты

Ретик. - Ретикулоциты

Тх (CD4) - Т-хелперы

Вл (CD72) - В-лимфоциты

Тл (CD3) - Т-лимфощпы

УО - Ударный объем

МОК - Минутный объем кровообращения

СИ - Сердечный индекс

ЦВД - Центральное венозное давление

D02 - Доставка кислорода

КПВ - Катеризация подключичной вены

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

«12 0 38

РНБ Русский фонд

2006-4 28279

Подписано в печаль 11.05.2005 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура 'Тайме" Услпечл 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении

"Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров"

652509, Россия, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7.

На современном этапе развития хирургии, анестезиологии, трансфузиологии сформированы уже устоявшиеся традиции по восполнению кровопотери, возникающей в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время необходимо преодоление представлений об абсолютной необходимости переливания препаратов донорской крови при целом ряде оперативных вмешательств (Castaigne А., 1992; Крылов В.В., 2003; Зильбер А.П., 2003). Широкое использование препаратов донорской крови связано с расширением оперативной активности в разных областях хирургии. В том числе при костнопластических реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии, где оперативное вмешательство сопровождается большой кровопотерей. К таким операциям относятся: остеосинтез бедра, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, коленного сустава, реконструктивные операции в области крыши вертлужной впадины.

При одинаковых этиологических факторах кровопотери в различных медицинских центрах США и Европы частота применения гемотрансфузий колеблется в весьма широких пределах: от 11% до 76% случаев при желудочных кровотечениях, в 36-95% случаев при артропластике бедра, 9-97%-при артропластике колена, 51-100% - при трасплантологических операциях (Hasley Р.В., 1995; Metz J., 1995; Ten Duis H.J., 1996). В связи с этим остается актуальной проблема профилактики и лечения возможных реакций и осложнений, возникающих при переливании гомологичных препаратов крови (Stockman J.A., 1987; Sayers М.Н., 1994.; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Несмотря на то, что гемотрансфузии в хирургической практике применяются чрезвычайно широко, потребности в донорской крови продолжают расти быстрее, создавая, таким образом, серьезные затруднения в трансфузионном обеспечении операций (Петровский Б.В., 1979)

Трансфузии аутологичной крови имеют все преимущества, которые в основном относятся к недостаткам трансфузии гомологичной крови. Такими преимуществами аутогемотрансфузии, в сравнении с трансфузией донорской крови, являются следующие: исключается опасность осложнений, связанных с трансфузиями несовместимой крови и эритроцитарной массы; посттрансфузионные не гемолитические реакции; риск аллоиммунизации; опасность заражения реципиента инфекционными, вирусными, паразитарными и другими заболеваниями; отсутствует опасность развития синдрома гомологичной крови, синдрома острой легочной недостаточности, исключается риск иммунологического конфликта; отмечается повышенный лечебный антианемический эффект; отмечается более быстрое послеоперационное восстановление крови, потерянной во время операции и в послеоперационный период, вследствии стимуляции гемопоэза предоперационной кроводачей и более высоким заместительным эффектом трансфузии аутокрови; отсутствует иммунодепрессивный эффект трансфузии; снимаются (ограничиваются) проблемы обеспечения хирургических операций донорской кровью вообще и малых сроков хранения в частности; сохраняются запасы донорской гомологичной крови, что дает определенный экономический эффект; обеспечиваются кровью и ее компонентами пациенты с редкими группами, у которых затруднено перекрестное типирование при подборе совместимой крови, особенно по системе НЬА; психологические преимущества для больного (используется "собственная, а не чужая кровь"). Здесь же следует заметить, что депонирование перелитых эритроцитов донорской крови, а оно по данным ряда авторов достигает до 25-30% от числа перелитых, ухудшает микроциркуляцию, а значит и оксигенацию тканей (Альес В.Ф., 1998; Вагнер Е.А., 1977; Данилин Е.И., 2003). Все перечисленное достаточно убедительно свидетельствует о преимуществах аутогемотрансфузии.

Как самостоятельный метод восполнения операционной кровопотери, предварительно заготовленной аутокрови, в хирургической практике используется уже давно, но широкого распространения не получил. Причиной этому является: укоренившееся мнение о необходимости использования только препаратов донорской крови, недостаточной изученностью данной проблемы, излишней осторожностью лечащих врачей, боящихся "ослабить" больного перед плановой операцией, за счет забора определенного объема крови. До настоящего времени существуют определенные разногласия, как в определении оптимального объема заготовки аутокрови, так и в отношении возрастных границ, где можно использовать данный кровесберегающий метод (Соловьев Г.М., 1973; Цыбуляк Г.Н., 1977).

Анализируя литературные источники, мы пришли к выводу об отсутствии единого мнения о влиянии предоперационной дозированной этапной эксфузии на организм пациентов. Нет достаточных сведений о влиянии предоперационной заготовки компонентов аутокрови и аутогемотрансфузии на иммунокомпетентную и гемопоэтическую системы организма. Имеются разногласия об эффективности разных методов восполнения кровопотери, с использованием аутокрови и препаратов донорской крови.

Цель исследования: Оптимизировать тактику инфузионно-трансфузионной терапии при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии с использованием метода аутогемотрансфузии для повышения эффективности коррекции кровопотери и снижения частоты развития гемотрансфузионных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние предоперационной заготовки компонентов аутокрови на клинико-гематологическое состояние и иммунный статус у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

2. Разработать метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Изучить влияние модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови по предложенной схеме на клинико-лабораторные показатели у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии

4. Сравнить эффективность и безопасность тактики восполнения кровопотери с использованием компонентов аутокрови по предложенной схеме и препаратов донорской крови по традиционной схеме при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Проведен анализ лечения 94 пациентов с врожденной или приобретенной патологии тазобедренного сустава, с ложными суставами шейки бедра, с множественными переломами бедренной кости. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии, травматологии и реанимации и интенсивной терапии ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого в период с 1994 по 2004 год.

Научная новизна

1. Разработан метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях у пациентов в ортопедии и травматологии (Патент РФ № 2218164.).

2. Изучено влияние предложенного метода предоперационной заготовки компонентов аутокрови на клинико-гематологическое состояние и иммунный статус у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Модифицирована тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

Практическая ценность работы

1. Разработан метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях у пациентов в ортопедии и травматологии, позволивший в 90% случаев исключить использование препаратов донорской крови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

2. На основе проведенных исследований показан стимулирующий эффект разработанного метода предоперационного предоперационной заготовки аутокрови на иммунную систему и костномозговое кроветворение у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений.

4. Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,8 раза и в стационаре в 1,2 раза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде является эффективной кровесберегающей методикой, которая позволяет в 90% случаев исключить использование препаратов донорской крови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

2. Разработанный метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему и костномозговое кроветворение у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

3. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, обладает иммунномоделирующим воздействием, увеличивая количество лимфоцитов в 1,2 раза, и стимулирует костномозговое кроветворение, увеличивая количество ретикулоцитов в 1,8 раза.

2. Применение разработанного метода предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии позволяет в 90% случаев полностью исключить использование компонентов донорской крови.

3. Модифицированная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и иммунный статус, стимулирует костномозговое кроветворение, увеличивая количество ретикулоцитов в 1,6 раза, и является безопасным методом коррекции кровопотери у пациентов при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии.

4. Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с использованием заранее заготовленных компонентов аутокрови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений (в контрольной группе было 10% гемотрансфузионных осложнений), сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,8 раза и в стационаре в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный метод предоперационного забора аутокрови рекомендуется использовать при плановых оперативных вмешательствах в ортопедии и травматологии, сопровождающихся общей интра-и послеоперационной кровопотерей не менее 1000 мл.

2. Последний этап забора аутокрови целесообразно проводить не позднее, чем за 3-е суток до оперативного вмешательства, так как за этот период ауто. эр. масса сохраняет свою функциональную полноценность.

3. После проведения каждого этапа забора аутокрови необходимо проводить контроль гематологических показателей и при снижении гемоглобин ниже 110 г/л, и гематокрита ниже 28 % следующий этап забора аутокрови рекомендуем не проводить.

4. Для поддержания активизации восстановительных процессов красной крови необходимо в предоперационном и в раннем послеоперационном периоде в комплексное лечение пациентов включать препараты железа в возрастных дозировках.

I I