Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Применение альфа и бета-адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

005010968

Гумба Виктория Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005010968

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

1. Ведущая организация: научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится Ж м

2012 года в «_/£» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан

« РЛу> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2002 году смертность от болезней ССЗ в России составила 56%. При этом около половины из них приходится на ИБС, и, к сожалению, отмечается рост этого показателя [В.И. Маколкин, 2006г., Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002г.]. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляет более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они достоверно уменьшают смертность после инфаркта миокарда и являются основой терапии стенокардии напряжения [G.C. Fonarow, 2006г. М. Gheorghiade М., S. Goldstein, 2002г.]. До настоящего времени в литературе нет публикаций, посвященных применению альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у пациентов со стенокардией, и особенно, сравнительных исследований с другими препаратами из группы бета-адреноблокаторов. В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности применения отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Все

вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: изучить показатели эффективности и

безопасности отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола в профилактике приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность проксодолола для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

2. Изучить безопасность различных режимов дозирования проксодолола в сравнении с метопрололом.

3. Определить переносимость физической нагрузки и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

4. Оценить влияние проксодолола и метопролола на эхокардиографические показатели.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности применения проксодолола у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Впервые сопоставлено антиангиналыюе действие проксодолола и метопролола у больных, перенесших ИМ.

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости физических нагрузок у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения проксодололом и метопрололом при помощи тредмил-теста.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики КЖ у больных, перенесших ИМ, на фоне терапии проксодололом и метопрололом.

Впервые в отечественной практике проанализировано влияние терапии проксодололом на постинфарктное ремоделирование левого желудочка по сравнению с метопрололом.

Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность отечественного альфа- и бета- адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Выявлено, что проксодолол достоверно снижает частоту приступов стенокардии напряжения у постинфарктных больных.

Проведена оценка динамики переносимости физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии проксодололом и метопрололом. Полученные данные продемонстрировали, что неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении улучшения переносимости физической нагрузки.

Изучено влияние проксодолола на постинфарктное ремоделирование в сравнении с метопрололом. Показано, что терапия проксодололом и метопрололом у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует одинаково эффективному улучшению эхокардиографических показателей.

Изучена динамика качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии и опросника БР-Зб. В целом продемонстрирована схожая динамика качества жизни у постинфарктных больных на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Терапия бета-адреноблокатором проксодололом продемонстрировала безопасность и эффективность применения у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении увеличения переносимости физической нагрузки и обладает сходным влиянием на показатели качества жизни.

3. На фоне терапии проксодололом и метопрололом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одинаково эффективно улучшаются показатели ЭХО-КГ и качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в тезисах на научной конференции «Неотложная кардиология- 2010» (Москва, 2010г).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 22 июня 2011 г., протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно

производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ИБС.

Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 104 страницах, содержит 36 таблицы, 6 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 137 источника (32 отечественных и 105 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Описание хода исследования.

Настоящее исследование состояло из двух последовательных этапов. Первый этап включат в себя скрининг больных с постинфарктной стенокардией для определения критериев включения, оценки безопасности проведения нагрузочного теста.

Критерии включения в исследование:

■ Мужчины или женщины в возрасте от 18 до 75 лет.

■ Больные, перенесшие инфаркт миокарда в сроки до 6 мес.

Диагноз инфаркта миокарда основывался на общепринятых критериях (клиническая картина, данные ЭКГ, результаты ферментной диагностики).

■ Постинфарктная стенокардия напряжения.

■ Информированное согласие, полученное в письменной форме.

Критерии исключения из исследования:

Общие

■ Терапия другими исследуемыми препаратами в течение 30 дней

до включения в настоящее исследование

■ Беременность и кормление грудью Сердечно-сосудистые заболевания

■ Частота сердечных сокращений 60 и менее ударов в минуту

■ Систолическое артериальное давление 100 и менее мм Hg

■ Острая левожелудочковая недостаточность

• Признаки сино-атриальной блокады на ЭКГ

■ Удлинение интервала PQ более 240 мс

■ Признаки атриовентрикулярной блокады II и III степени

■ Признаки двухпучковой блокады ножек пучка Гиса Сопутствующие заболевания

■ Бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе)

■ Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени

■ Аллергические реакции и/или непереносимость бета-адреноблокаторов

■ Неспособность пациента адекватно выполнять требования и

процедуры протокола исследования

■ Состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к

проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т.д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, Бойцов C.A, 2001, Домницкая T.M, 2001].

Второй этап был посвящен сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии альфа- и бета-адреноблокатором проксодололом и бета-адреноблокатором метопрололом.

Данные назначения и дальнейший подбор доз препаратов не противоречил рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИБС, а также общепринятой отечественной клинической практике.

На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросников.

Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года и представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Инструментальное обследование, толерантность к нагрузке, оценка ЮК

■ксодолол

'О"

Титрование дозы

-о

О

<>

Титрование дозы

ч> Через 1 месяц ± 3 дня і п О

Антиаигинальный эффект (Сиэттлский опросник с тенокардии), оценка КЖ (БР-Зб)

Прием препарата в подобранной дозе

О

Прием препарата в подобранной дозе

О Через 6 месяцев ± 7 дней

Инструментальное обследование, толерантно» ;ть к нагрузке, оценка КЖ

Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

- стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

- регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiller CS-200);

- трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических, и диастолических показателей по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005];

- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200,

Швейцария);

- тредимл-тест. Исследование проводили на беговой дорожке (Schiller, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол

- BRUCE. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Скорость движения полотна 1,7 км/ч на первых 3 минутах теста, угол наклона 10% соответственно [см. приложение 1]. В течение нагрузочного теста регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ. В течение 2 минут до нагрузки, во время нее и в течение 5 минут восстановительного периода постоянно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом желудочковые нарушения ритма и изменения сегмента ST. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 2 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.

Оценивали следующие показатели: возможность выполнения теста, неблагоприятные явления, потребовавшие преждевременной остановки; при выполнении тесга - динамику ЭКГ и АД на фоне ангиангинальной терапии, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки.

Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам опросника: «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое

функционирование» (RP), «физическая боль» (ВР), «общее здоровье» (GH), «жизнеспособность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое эмоциональное функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МН) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100

по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов программ Statistica

V.5.5A.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение ± стандартное отклонение (М±а).

В целях оценки значимости различий между группами использовался, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) для количественных и ранговых показателей и критерий %2 (Хи-квадрат) для качественных показателей. Для оценки изменения количественных показателей на фоне исследуемой терапии применялись Т-критерий Уилкоксона (Wilcoxon Т test) для двух временных точек и критерий Фридмана для трех временных точек. Изменения альтернативных показателей оценивались с использованием критерия Мак-Нимара (McNemar). В последнем случае попарное апостериорное сравнение средних значений в отдельных временных точках осуществлялось с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Newman-Keuls test).

Статистически достоверным считался уровень значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В окончательную выборку было включено 60 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Среди обследованных пациентов было 43 мужчин и 17 женщин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст по выборке в целом 58,90±9,26 лет). Пациенты включались в исследование в сроки до 6 месяцев после инфаркта миокарда, в среднем на 30-й день. Рандомизация пациентов в

группы исследования осуществлялась при помощи метода конвертов с учетом критериев включения и исключения. Пациенты были разделены на 2 группы (по 30 больных в каждой).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых

групп

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2 Метопролол (N=30) Р

Число больных (п) / Среднее знач-е (т) % / Число больных (п) / Среднее знач-е (т) % /

Возраст (лет) 58,90 ±9,26 60,37 ±7,60 0,73Т

Пол 1,00'*

Мужчины 22 73,33% 22 73,33%

Женщины 8 26,67% 8 26,67%

Образование г- о"

Высшее 14 46,67% 12 40,00%

Среднее спец. 12 40,00% 12 40,00%

Среднее 4 13,33% 6 20,00%

Работа 0,66:

Не работает 8 26,67% 8 26,67%

Физическая 11 36,67% 8 26,67%

Умственная И 36,67% 14 46,67%

Семья 0,48*

Живет один 4 13,33% 6 20,00%

Есть супруг(-а) 26 86,67% 24 80,00%

/партнер

Курение 0,09’

Никогда 8 26,67% 10 33,33%

Курил ранее 12 40,00% 17 56,67%

Курит сейчас 10 33,33% 3 10,00%

Алкоголь 0.60:

Не употребляет 15 50,00% 17 56,67%

Употребляет 15 50,00% 13 43,33%

Спорт 0,55*

Никогда 9 30,00% 9 30,00%

В молодости 17 56,67% 15 50,00%

Профессио- 1 3,33% 4 13,33%

нально

До болезни 3 10,00% 2 6,67%

Продолжает 0 | 0,00% 0 0,00%

+ - критерий Манна-Уитни; I - критерий хи-квадрат

Различий по социально-демографическим показателям между группами проксодолола и метопролола не выявлено.

Данные анамнеза пациентов, включенных в первую и вторую группы, представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Данные анамнеза пациентов, включенных в исследование.

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2 Метопполол (N=301 Р

Число больных (п) / Среднее зиач-е (») % / ±30 Число больных (п) / Среднее знач-е(т) % / ±5Б

Артериальная гипертензия 23 76,67% 24 80,00% 0,75і

Длительность АГ (лет) 6,53 ±6,51 7,00 ±6,96 0,89*

Степень повышения АД 2 3 9 14 39,13% 60,87% 14 10 58,33% 41,67% 0,18і

Максимальное систолическое АД (мм.рт.ст.) 166,33 ±28,86 169,00 ±30,89 0,89*

Максимальное диастолическое АД (мм.рт.ст.) 94,83 ±12,14 94,67 ±15,42 0,77Т

Длительность ИБС (лет) 2,67 ±3,59 2,10 ±2,32 0,81'

Функц. класс стенокардии 1,53 ±1,31 1,70 ±1,29 0,67*

Дебют ИБС с ИМ 15 50,00% 10 33,33% 0,19і

Число ИМ в анамнезе 1,17 ±0,38 1,13 ±0,35 6,82*

ИМ (^-образующий Не О-образ. 20 10 66,67% 33,33% 19 11 63,33% 36,67% 0,79і

ЧКВ в анамнезе 18 60,00% 18 60,00% 1,00*

Количество стентов 0,77 ±0,77 0,87 ±0,86 0,73т

- критерий Манна-Уитни; { - критерий хи-квадрат

Пациенты, принимавшие проксодолол и метопролол, достоверно не различались между собой по особенностям течения ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, а также прочих сопутствующих заболеваний.

Проводимая сопутствующая медикаментозная терапия в изучаемых группах. Сопутствующая терапия в изучаемых группах представлена в табл.З. Достоверных различий в назначении сопутствующей терапии в группах проксодолола и метопролола выявлено не было.

Таблица 3. Кардиотропная терапия пациентов, включенных в

исследование.

Группы препаратов Г руппа1 Пооксололол (N=30) Г руппа 2 Метопролол 30) Р

Число больных (п) / Среднее знач-е (т) % / іБР Число больных (п) / Среднее знач-е(ш) % / ±50

Ингибиторы АПФ 23 76,67% 22 73,33% 0,76*

Антагонисты РА 7 23,33% 8 26,67% 0,76і

Антагонисты Са' 6 20,00% 6 20,00% -

Аспирин 30 100% 30 100% -

Клопидогрел 26 86,67% 25 83,33% 0,72'

Статины 30 100% 30 100% -

Диуретики индапамид 6 20,00% 5 16,67% 0,74і

гипотиазид 4 13,33% 4 13,33% -

фуросемид 3 10,00% 3 10,00% *

* - амлодигага и нифедипин; Ї - критерий хи-квадрат

Больным первой группы назначали неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол. Начальная доза проксодолола составила 32,33±6.26 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза проксодолола равнялась 72,67± 17,41 мг в сутки. Больным второй группы - назначали селективный бета-адреноблокатор метопролола тартрат. Начальная доза метопролола составила 30,83±11,71 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза метопролола равнялась 62,08± 17,52 мг в сутки. Кратность приема обоих препаратов- 3 раза в день. Титрование дозы исследуемых препаратов проводилось в среднем, на протяжении 3-х недель. Критерием оптимальности дозы служило достижение целевой ЧСС 60-70 ударов в минуту в покое.

Таблица 4. Основные клинические особенности инфаркта миокарда у

пациентов, включенных в исследование.

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2 Метонролол (N=30) Р

Число больных (п) / Среднее знач-е (ш) % / ±SD Число больных (п) / Среднее знач-е (ш) % / ±SD

Тип ИМ 0,72*

первичный 25. 83,33% 26 86,67%

повторный 5 16.67% 4 13,33%

Обширность 0,79*

им

(^-образующий 20 66,67% 19 63,33%

не Со- 10 33,33% 11 36,67%

образующий

Локализация 0,60*

ИМ

передняя стенка 17 56,67% 19 63,33%

Нижняя стенка 13 43,33% 11 36,67%

% - критерий хи-квадрат

Исследуемые группы оказались сопоставимы по основным клиническим особенностям перенесенного инфаркта миокарда.

Таблица 5. Эхокардиографические показатели на момент включения в

исследование.

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2Т Метопролол (N=30) Р

ш Число больных (п) ±SD /% m Число больных (п) ±SD / %

ЛП 3,92 ±0,48 4,28 ±0,50 0,01*

УЛП 72,32 ±10,34 79,82 ±14,44 0,03*

КДР лж 5,16 ±0,47 5,14 ±0,45 0,68'

кдолж 123,35 ±23,12 126,17 ±28,39 0,76т

КСОЛЖ 58,96 ±15,62 66,05 ±19,72 0,15Г

ФВ лж 51,10 ±7,42 47,37 5,92 0,03т

глж 23 76,67% 23 76,67% 1,00

тЗС 1,17 ±0,16 1,17 з=0,17 0,56*

тМЖП 1,18 ±0,20 1,14 ±0,23 0,49т

лг 0,53 ±0,78 0,70 ±0,70 0,39*

Аневризма ЛЖ 13 43,33% 13 43,33% 1,00

Е/А 0,78 ±0,30 0,67 ±0,21 0,45*

- критерий Манна-Уитни; £ - критерий хи-квадрат

Пациенты, включенные в первую и вторую группы, достоверно не отличались друг от друга по большинству эхокардиографических показателей. В то же время у больных, рандомизированных во 2-ю группу,

размер ЛП и объем ЛП оказались значимо больше, чем у пациентов группы

1. Кроме того, во 2-й группе отмечалась достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ.

Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей пациентов,

принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев терапии

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2 Метопролол (N=30) Р

т Число больных (п) ±БО /% т Число больных (п) ±80 /%

ЛП 3,87 ±0,40 4,01 ±0,41 0,21

УЛП 66,43 ±13,14 67,54 ±13,13 0,73

КДР ЛЖ 4,93 ±0,34 4,64 ±0,65 0,06

кдолж 101,73 ±21,56 93,67 ±19,59 0,13

КСО ЛЖ 47,15 ±14,62 46,13 ±17,17 0,59

ФВ ЛЖ 55,13 ±6,47 55,73 ±6,78 0,68

ГЛЖ (есть) 16 53,33% 16 53,33% 1,00

тЗС 1,09 ±0,14 1,08 ±0,15 0,90

тМЖП 1,10 ±0,16 1,07 ±0,15 0,40

ЛГ (есть) 0,23 ±0,50 0,43 ±0,57 0,28

Аневризма ЛЖ 9 30,00% 9 30,00% 1,00

Е/А 0,80 ±0,35 0,73 ±0,12 0,94

| - критерий Манна-Уитни; I - критерий хи-квадрат

На фоне терапии обоими исследуемыми препаратами в среднем уменьшились размер и объем ЛП, КДР, КДО и КСО левого желудочка. Фракция выброса через 6 месяцев приема проксодолола и метопролола увеличилась. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера ЛП, КДО и КСО левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с больными, принимавшими проксодолол.

Рисунок 2. Сравнение размеров левого предсердия в обеих группах

Рисунок 3. Сравнительная оценка фракции выброса левого желудочка через 6 месяцев терапии в обеих группах.

Увеличение фракции выброса левого желудочка через 6 месяцев терапии исследуемыми препаратами

40.0

; Ш

I 1 ?0-°

е § 250 • о § :'0'-

: || 150

I I ‘00

® 0,0

гп Сгв«арп«е

О Среянйу

Пооксодоязя

Штопролол

Таблица 7. Данные суточного мониторирования ЭКГ на момент включения в исследование.

Показатель Г руппа1 Проксодолол (N=30) Г руппа 2 Метопролол (N=30) Р

т Число больных (п) ±50 /% т Число больных (п) ±50 /%

Средняя ЧСС 72,27 ±7,48 70,77 ±11,02 0,60'

Мин. ЧСС 58,13 ±8,79 57,23 ±8,58 0,67’

Макс.ЧСС 105,57 ±14,73 104,60 ±17,29 0,84і

Число НЖЭ 158,60 ±247,83 112,07 ±227,19 0,28Т

Число НЖ купи. 9,77 ±40,38 2,67 ±4,54 0,641

Число ЖЭ 84,73 ±124,95 114,73 ±159,48 0,63т

АВ-блокада 1 ст. 4 13,33% 4 13,33% 1,00

ИнтервалРО (мс) 185,13 ±22,91 187,90 ±21,18 0,63т

| - критерий Манна-Уитни; і - критерий хи-квадрат

Результаты суточного мониторирования ЭКГ пациентов, рандомизированных в 1 и 2 группы, оказались сравнимыми.

Таблица 8. Динамика суточного мониторирования ЭКГ через б

месяцев терапии исследуемыми препаратами.

Показатель Г руппа 1 Проксодолол (N=30) Г руппа 2 Метопролол (N=30) Р

т Число больных (п) ±80 /% т Число больных (п) ±80 /%

Средняя ЧСС 65,87 ±4,70 65,73 ±6,44 0,98*

Мин ЧСС 52,00 ±5,95 50,83 ±6,45 0,31*

МаксЧСС 96,20 ±9,86 102,80 17,92 0,20'

Число НЖЭ 198,67 ±397,46 160,73 ±399,32 0,25Т

Число НЖ купл. 3,83 ±5,74 3,10 ±6,07 0,15'

Число ЖЭ 58,33 ±77,24 86,17 ±123,37 0,77т

АВ-блокада 1 ст. 2 6,67% 5 16,67% 0,23*

ИнтервалРО (мс) 184,77 ±18,92 186,00 ±19,52 0,84'

| - критерий Манна-Уитни; } - критерий хи-квадрат

На фоне терапии проксодолом статистически значимо снизились средняя, минимальная и максимальная частота сердечного ритма, а также значимо уменьшилось число желудочковых экстрасистол. На фоне терапии метопрололом достоверно снизились средняя и минимальная частота сердечного ритма. Изменения прочих показателей оказались статистически незначимыми. Интервал РС> у пациентов, принимавших проксодолол, в среднем незначительно увеличился, а в группе больных, принимавших

метопролол, немного уменьшился. Изменения показателей суточного монитсрирования ЭКГ в обеих группах оказались сопоставимыми (статистически достоверных различий не выявлено).

Таблица 9. Результаты исходного тредмил-теста на момент включеній

пациентов в исследование.

Показатель Группа 1 Проксололол (N=30) Г руппа 2 Метопролол (N=30) Р

ш Число больных (П) ±50 /% т Число больных (п) ±50 /%

Исходная ЧСС 71,80 ±7,40 74,23 ±9,19 0,29і

Время нагрузки 360,20 ±79,87 329,93 ±110,78 0,14г

Макс ЧСС 161,94 ±10,14 161,03 ±9,54 0,85і

Пиковая ЧСС 108,30 ±11,07 116,13 ±14,37 ЧІ о

Исходное САД 122,00 ±11,57 123,17 ±11,33 0,49і

ДАД 77,50 ±7,63 79,33 н- чЯ-' Чуі и-» 0,33і

Макс.САД 165,50 ±19,84 172,00 ±16,59 0,15’

Макс. ДАД 93,93 ±11,86 94,93 ±10,85 0,67і '

дп 17897,83 ±3024,49 19808,57 ±2881,22 0,01і

МЕТ 6,11 1,32 5,82 ±1,05 0,24і

Депрессия БТ нет 16 53,33% 14 46,67% 0,18*

< 1 мм 12 40,00% 9 30,00%

более 1 мм 2 6,67% 7 23,33%

Боль 7 23,33% 10 33,33% 0,39*

t - критерий Манна-Уитни; % - критерий хи-квадрат

У пациентов, рандомизированных во 2-ю группу, отмечались достоверно более высокая пиковая ЧСС, а также большее двойное произведение. По всем прочим параметрам исследуемые группы статистически значимо не различались.

Таблица 10. Динамика показателей переносимости физических

нагрузок в изучаемых группах.

Показатель Группа 1 Проксодолол (N=30) Группа 2 Метопролол (N=30) Р

т Число больных (п) ±БО /% ш Число больных (п) ±БО /%

Исходная ЧСС 67,37 ±5,77 69,53 ±6,10 0,19і

Время нагрузки 392,17 ±65,92 372,87 ±138,59 0,17і

Макс ЧСС 161,68 ±9,65 159,90 ±8,84 0,74і

Пиковая ЧСС 113,63 ±14,11 123,07 ±13,16 0,049і

Исходное САД 122,33 ±8,38 120,00 ±9,74 0,3?

Исходное ДАД 77,17 ±6,52 76,00 ±6,07 0,52і

Макс.САД 169,17 ±14,27 165,00 ±14,08 0,46*

Макс. ДАД 91,50 ±8,00 90,67 ±9,26 0,99*

ДП 19183,50 ±2805,54 20270,33 ±2501,93 0,24*

МЕТ 7,39 ±1,87 6,87 ±1,46 0,19Т

Депрессия ЗТ 0,49’

нет 21 70,00% 17 56,67%

< 1 мм 6 20,00% 10 33,33%

более 1 мм 3 10,00% 3 10,00%

Боль 6 20,00% 8 26,67% 0,54і

| - критерий Манна-Уитни; { - критерий хи-квадрат

На фоне лечения проксодололом и метопрололом в обеих группах достоверно снизилась исходная ЧСС, увеличились время нагрузки, пиковая ЧСС и выполненная нагрузка (МЕТ). В группе проксодолола достоверно увеличилось двойное произведение, а показатели артериального давления во время проведения теста статистически значимо не изменились. В группе метопролола отмечено достоверное снижение исходного диастолического АД, а также максимального систолического и диастолического АД; двойное произведение статистически значимо не изменилось.

Рисунок 4. Динамика максимального систолического АД во время нагрузочного теста.

Щ Сннвфпюе

значение

Изменение максимально* о систолического АЛ оо время прооопонмя нагрузочного тоста через 6 месяцев терапии исследуемыми препаратами по сравнению с исходными гкжазатепями

Динамика показателей качества жизни в изучаемых группах больных но данным опросника 8Г-36. До начала лечения показатели качества жизни в обеих группах статистически достоверно не различались.

Таблица 11. Показатели опросника 5Р36 на фоне приема

проксодолола.

Показатель До лечения Через 1 месяц лечения Через 6 месяцев лечения Р*

М ±SD м ±SD ш ±SD

PF 66,67 ±20,48 76,00 ±15,17 73,67 ±16,81 0,21

RP 50,00 ±43,55 56,67 ±36,51 55,83 +22,44 0,95

ВР 45,77 ±21,34 76,77 ±20,26 79,27 ±15,77 0,0002

GH 49,00 ±9,32 41,83 ±11,56 44,00 ±11,48 0,02

VT 57,67 ±21,20 64,17 ±14,5] 76,00 ±11,33 0,0001

SF 73,75 ±22.59 80,42 ±18,77 90,42 ±13,00 0,0002

RE 40,00 ±35,45 78,89 ±36,60 86,67 ±29,81 0,00001

МН 65,60 ±21,80 72,27 ±15,93 73,07 ±13,33 0,07

PH (сумм.) 45,93 ±8,25 50,23 ±8,57 49,03 ±6,47 0,34

МН (сумм.) 44,86 ±11,87 |50,89 ±10,31 54,81 ±9,05 0,0001

• - Критерий Фридмана

Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности), Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, General Health (GII) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, Vitality (VT) - жизнеспосооность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, ооессиленным), Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), Mental Health (МН) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

На фоне терапии проксодололом показатели РР, ЯР, МН и суммарный PH достоверно не изменились. Показатель ВР оказался достоверно выше через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходным уровнем. Показатель ОН через месяц значимо снизился по сравнению с исходными результатами, но через 6 месяцев вновь увеличился почти до исходного уровня. Показатель УТ через 6 месяцев лечения проксодололом оказался значимо выше, чем в начале исследования и через месяц терапии. Аналогичным образом, показатель в конце исследования значимо отличался от исходного и от результатов, полученных через месяц. Показатель КЕ через месяц и через 6 месяцев лечения оказался значимо более высоким, чем в начале исследования. Наконец, по сравнению с исходными данными выявлены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц и через 6 месяцев терапии.

Таблица 12. Показатели опросника ЭРЗб на фоне приема метопролола

Показатель До лечения Через 1 месяц лечения Через 6 месяцев лечения Р*

М ±5Р т ±БО т ±БО

РР 60,50 ±22,76 72,50 ±19,86 70,67 ±15,47 0,09

ЛР 33,33 ±42,21 55,83 ±42,39 54,17 ±21,86 0,04

ВР 40,33 ±17,31 73,23 ±22,82 71,53 ±11,31 0,00001

ОН 44,83 ±11,41 39,33 ±11,50 44,83 ±12,21 0,06

УТ 59,67 ±20,47 60,17 ±19,54 72,33 ±9,98 0,02

ЭР 65,42 ±20,15 72,92 ±19,16 87,50 ±13,93 0,00003

ИЕ 41,11 ±37,84 84,44 ±28,68 90,00 ±30,51 0,00001

МН 64,27 ±21,24 68,00 ±19,48 74,00 ±11,69 0,06

PH (сумм.) 42,94 ±7,90 49,60 ±11,90 46,91 ±5,96 0,005

МН (сумм.) 45,35 ±10,21 49,67 ±12,56 55,41 ±9,34 0,005

* - Критерий Фридмана;

На фоне терапии метопрололом показатели РР, ОН, и МН достоверно не изменились. Показатель КР оказался достоверно выше через месяц терапии и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходными данными. Показатель ВР также статистически значимо повысился через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с началом исследования. Показатель УТ через 6 месяцев приема метопролола оказался достоверно выше, чем в начале исследования и в конце периода титрования. Показатель вР в конце исследования также значимо отличался от своего исходного уровня и от

результатов, полученных через месяц лечения. Показатель КЕ в начале исследования был достоверно более низким, чем через месяц терапии и через 6 месяцев приема метоцролола. Суммарный показатель PH через месяц терапии достоверно повысился по сравнению с исходными данными, однако через 6 месяцев лечения различия оказались недостоверными. Наконец, отмечены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц лечения и через 6 месяцев терапии по сравнению с исходными данными.

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели качества жизни пациентов, принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев лечения статистически значимо не различались.

Выводы:

1. Применение неселективного альфа- и бета-адреноблокатора

проксодолола эффективно снижает частоту приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Пациенты, принимавшие проксодолол, отмечали хорошую

переносимость препарата. Редко (в 3,3% случаев) возникало

головокружение в первые дни приема, не требовавшее отмены препарата.

3. а) Проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно улучшает переносимость физической нагрузки и не уступает метопрололу в отношении увеличения времени нагрузки (на 13,10 и 14,39% соответственно) и выполненной работы (на 24,34 и 18,45%), однако это не сопровождается значимым изменением показателей качества жизни, отражающих физическое функционирование в обеих группах.

б) При достижении целевой ЧСС и в отдаленные сроки (через 6 месяцев) в обеих группах отмечается достоверное улучшение качества жизни в основном за счет психологического компонента здоровья.

4. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленные сроки (через 6 месяцев) на фоне терапии проксодололом и метопрололом наблюдается

уменьшение левых камер сердца, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличение глобальной сократимости миокарда. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера левого предсердия, конечного систолического объема и конечного диастолического объема левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с больными, принимавшими проксодолол.

Практические рекомендации

1. В комплексной терапии ИБС для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с другими бета-адреноблокаторами эффективно и безопасно может использоваться альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.

2. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения показателей качества жизни может быть рекомендован прием проксодолола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гумба В.М., Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Особенности применения бета-блокаторов для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010,- №5.-С,12-17.

2. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Влияние терапии проксодололом на ремоделирование левого желудочка у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.- №6 -С 31-35.

3. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Сравнительная оценка влияния проксодолола и метопролола на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2012.-Х» 1.-С. 14-17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АПФ - ангиотензин-превращагощий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

жт - желудочковая тахикардия

жэ . - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарсангиография

кдд - конечно-диастоличсское давление

кдо - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

ксо - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КЖ - качество жизни

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

тМЖП - толщина межжелудочковой перегородки тЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография п - количество больных в группе р - показатель достоверности

Подписано в печать:

03.02.2012

Заказ № 6587 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \v\vw. autoreferat.ru