Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Причины, характеристики и способы лечения субъективного ушного шума

Р Г 6 0 ДШИСГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОСКОБОТ^ НЩНО-Ж(ЖВДОМТЕЛЬСКИЯ ИНСТИТУТ УХА, ГОРДА И НОСА

На правах рукописи

ХАНДЯИЕВ Георгий Робартовэт

УДК 616.28-008.12.

ПРИЧИНЫ, 2АРАКГЕРИС?ГШ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ СУБЪЕКТИВНОГО УШНОГО ШУЫА

(14.00.04 - болезни уха, горда п носа)

АВТОРЕФЕРАТ . дпооортоцта на сопопапяо тченой степени вандвдата модпщшошп: наук

Работа выполнена в Московском ВИЯ уха» горла и носа МЗ России

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор ОД* Федорова

Официальные оппонентыг

1» Дрктор медицинских наук, профессор В.Ф» Антонив

2. Дэктор медицинских наук О Л* Токарев

Ведущая организация - Центральны! институт усовершенствования врачей

Защита, состоится '¿к'.

Сс^-енЯ 1993 г. в 12 часов на заседании Специализированного Совета Д,084.03.01 при псковской НИИ уха, горла и носа /125101, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 5, корпус 8/.

С диссертацией можно ознакомиться & Слблаотака -

ского НИИ уха, горла в носа.

Автореферат разослан * ¡ЛЛС^р 1593 г*

Учаш4 с&кретарь Спвгрвптгв8ировдиного Совета «аздвда? медвдшских наук

Г.А. Ачкаоова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКГЕРИСПЩ. РАБОТЫ

ЛЕГАЛЬНОСТЬ TB.2J. Решение проблемы субъективного утлого шума, как в прошлом, так и в настоящем остается основной задачей сурдологии, что обусловлено большим распространением этого тягостного, мучительного ощущения у отиатрических больных. По данным разных авторов, от 55% до 92* больных с тугоухостью страдает . от ушного шума (Билинкис Г.С., 1926; Shea 7., Haidi А/„ 1978), причем половина из них страдает в большей степени от шуш, нежели от тугоухости (LLnde&lCj Р. et. Си!., 1987). Субъективный ушной шум, не являясь какой-либо нозологической формой заболевания л представляя собой симптом патологии органа слуха, будучи постоянным и интенсивным, создает дискомфорт, нарушает сон и снижает работоспособность. Наиболее часто этот симптом распространен среда социально активной, трудоспособной части населения, что подтверждает важность решения этой проблем (Велиц-кий А.П., 1978; Солдатов И.Б., Маркина А.Я., Храппо Х.С., 1984).

Механизм возникновения и развитая ушного шума, а иногда и этиологический фактор, недостаточно ясны, лечение малоэффективно, а эффект временный. Вмеоте о тем установлен факт наиболее стабильного положительного результата при лечении основного заболевания, вызвавшего появление шуш. Вот почему ваяно установить "источник" пума, отдифференцировать его от других возможных причин.

• Что касается способов п средств лечения больных ушным шу-аоы, то следует отметить их большое количество и разнообразие ю механизму действия. Чаще всего это лечение проводится как зимптоматическое, пробное. Во многих случаях тот или иной спо-зоб лечения шума авторы представляют как универсальный, независимо от характера основного заболевания, не приводят отдаленные «

результаты лечения и детального исследования исходных параметров пума. Результаты лечения разноречивые и порой несопоставимые

из-за неоднородности оценки как интенсивности ушного пума, тш и эффективности способа лечения.

На основании осеченного можно признать актуальными иссда довандя по уточнению "источника" ушного шума, по изучению парг метров шума (аудиологических и по субъективной опенке больным по дифференцированному выбору, этапности и прогнозированию результата предлагаемых способов лечения.

'ДлЛЪ РАБОТЦ - повышение эффективности лечения больных о субъективным ушным шумом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить осношше характеристики упного шума при ос рой и хронической неГгросенсорной тугоухости, болезни Меньера, при хронических средних отитах и отосклерозе.

2. Провести сравнительную опенку динамики ушного пума по слухоулучпашдих операций при отосклерозе и хроническом средне: отите.

3. Оценить эффективность плексусэктоыии и отработать пок зания к ней.

4. Изучить эффективность рефлексотерапии (лазоропунктуры электроакупунктуры, транскожной электроотш.!уляции) и магнитот рапии при "нейрогенвом" уином шуме.

5. Отработать в эксперименте методику лазеродеетрукции кортиева органа и оценить эффективность этой операции у больн при глухоте и ушном шуме.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач был обследованы 255 больных с субъективным ушным нормой на фоне I личной патологии среднего и внутреннего уха. У всех больных в следовали субъективный ушной шум (щумометрия по двум способа* перекрытия шума, психологические тесты) и слуховую функцию рг говорной речью, камертонами, тональной и речевой аудиометрие*

Проводили лечение большое с субъективным улита пумом консервативными (медикаментозное лечение, рефлексотерапия, эндауралъная магнитотерапия) и хирургическими (плексусэктомия, стапедопластика аутохрлщом на вену, тимданолластические операции, лазеродеструкция улитки) способами. На 17 яивотних (морские свинки) произведены эксперименты по лазеродеструкции улитки о последующим морфологическим изучением структур внутреннего уха.

схшовнз/в пелостш. бш-тост^.ие па ашмту.

1. Субъективный ушной пум является симптомом глотах заболевании органа слуха, что обусловливает необходимость выявления причинных факторов ого появления, уровня поражения, изучения его спектра с цельп выбора наиболее рационального способа подавления шут.«.

2. Разнообразие предлагаемых способов подавления субъективного уашого пума обусловлено поллэтиологичпостыо упного шума и его спектрально-частотными характеристиками.

3. Дифференцированное применение различии способов лече-нгиг субъективного упного пума является основным фактором получения более высоких результатов подавления шума в сравнении

о оуществутими,

• НАУЧНАЯ НрВИЗИА, На основании полученных результатов исследования впервые представлены данные об эффективности способов подавления субъективного упного пума различной этиологии путей дифференцированного использования различных способов воздействия. Предложен оригинальный способ шумометрии, позводящий более точно определять спектрально-частотные характеристики ушного иуиа, о цели набора наиболее эффективного ле- -тения. Представлены экспериментальные данные по лазеродеструкции кортиева органа у морских свинок. Разработаны и обосно-

ваны показания к более широкому проведению плексусэктомии. Представлены кобыо данные о возможности подавления субъективного ушного шума путем лазеродеструкции улитки у больных с изнуряющим шумом к глухотой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗйАДШСТЬ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований имеют важное практическое значение, посколы^ позволяют у большинства больных' ликвидировать или заметно сш зить дискомфорт от субъективного ушного шума, повысить труда* вую активность лиц, страдающих ушным шумом, сократить потребности в лекарственных препаратах. Представлены данные, позволяющие использовать ДО£фвРвВДированкое поэтапное лечение болз них с субъективным уликм шумом различными способами консервативного и хирургического лечения и прогнозировать динамику i ма в процессе лечения. Для более успешного подавлзния ушного шума нообходимо проводить лечение как основного отологическо: заболевания, так я сопутствующей патологии. Лаэародеструкции улитки у больных с изнуряющим ушным шумом и глухотой следует проводить только после безуспешного подавления шума различны: способами консервативного лечения и плексусэктомли,

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные способы лечения больных с субъективным ушным шумом внедрены в практику работ сурдологического отделения ГКБ Jt 52 г. Москвы, ЛОР-отделений ЦЕГ им. A.A. Вишневского, Оренбургской областной больницы, г родской больницы й 2 г. Тамбова» Внедрение подтверждено акта По материалам исследования изданы методические рекомендации "Причины и лечение субъективного у шного шума с примен нием транскоаной электростимуляции" /1990/, представлены в п чать другие методические рекомендации "Выбор способа подавлэ ния субъективного ушного шума".

АПРОБАДИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертационной работы состоялась научной конференции в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа 29.01.93 г.

Материалы диссертации представлены на научных семинарах в клиническом сурдологическом отделении Московского 1Ш уха, горла и носа, на УП научно-практической конференции оторино-ларингологоп г. Москш 1.11.91 г., на П-й конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике" 2S.05.92 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано три . работа.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТА Диссертация излажена на 183 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 142 источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация содержит 45 таблиц и

рисунков.

дрдЕщщв гдвущ

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами работы были об- ' ¡ледовагш п пролечены 255 больных с различной патологией органа слуха (таблица I), которых объединяло наличие интенсивно-х) субъективного ушного пума. Это были больные о нейросенсор-юй тугоухостью — острой (60) в хронической (62), болезнью [еньера (56), а также больные с коидуктивной тугоухостью, ¿условленной отосклерозом (37) и хроническим средним отитом • не стадия обострения (40). Обследуя две последние группы сльнах, мы проще всего стремилась определить частотный спектр убьективного ушного шума, его громкость г выявить особсннос-и дуыограммы в сравнении о больными других трех групп. Инге-

¿ее представлял таете анализ динамики душ в процессе выполнения слухоулучлаэдеЛ операции и после нее. Все больные отмечали, наряду- с субъективным ушным шумом, тугоухость различной степени н различно* длительности.

Таблица I

Распределение больных по возрасту (в абс.числах)

Взд патолога:: !_Возраст в г.г._! Всего!

1 до 35 | 36-50 1 | старпе 50 ! 1 ! !

Острая НСТХ 17 23 20 60

Хроническая ИСТ 18 28 16 62

Болезнь Ыеньера 16 21 19 56

Отосклероз 3 15 19 37

Хронически" средний от::т II 15 14 40

Всего: 65 102 88 255

^означение: НОТ - нейросенсорная тугоухость.

Изучение субъективных симптомов (шум, тугоухость и дрЛ» сбор анамнестических сведений проводили по специально разработанной анкете, в которую записывали а результаты обследования* Детально описывали отоскопическую картину, состояние носа и глотки. Проверяли состояние слуховой трубы с помощью общеизвестных проб Тойнби, Вальсальва, Политцера, а при необходимости - путем катетеризации, тиыпанометрии или тубосоноиетрии. Слуховую функцию изучали, помимо обычной разговорной речи, о помощью тональной а речевой аудиометрии, иногда ультразвуков^ тестом по Б Л. Сагаловичу (1964).

Диагноз болезни Меньера устанавливали на основании харак терной триада симптомов (головокружение, субъективный ушной шум, тугоухость), результатов тональной (чаще горизонтальный тип аудаограмш при воздушной звукопроведении, костно-воздуш

интервал в зоне низких частот) и речевой (нарушение разборчивости о увеличением громкости речи), ультразвукового теста (латера-лпзацяя УЗВ в "больное" ухо), а такае по результатам битермаль-пой калорической пробы обоих улей с регистрацией нистагма (наиболее часто гипореактивность лабиринта больного уха).

Особое значение уделяли изучении параметров субъективного ушлого шума до-, в процессе а после лечения посредством проведо-. ния психологических тестов и шумометрии. Исследование шума в упах на основании психологических тестов включало изучение степени -пума и тес: Фидлера. Если больной ощущал пут/, только в тишине, то это приравнено к I степени, если путл слышен и в обычной обстановке - это П степень, если шум мешает заснуть - это Ш степень. По тесту Свдлера исходный уровень шума принимается за 100!; в процессе лечения больной оценивал % оставшейся громкости шума по сравпепию с исходной. Результаты подавления шума оценивали как "отличило", когда пум исчезал пли оставалось всего 25% громкости от его исходного урэянт? кагс "хорошие" - при уменьшении громкости па половину; "удодтехворительные" - оставалось 75^ громкости шума 02 исходного; "неудовлетворительные" - когда шум зюейцо па менялсяs у,о» оставалось 100,'« первоначальной громкости» "олшсстг/лшоо п качсстЕотюо изучение характера шута осу. цзствлялось путем спектральной пуиометрип двумя способами» Прин-шшпальноа suansico птч'х спосббов состоят в сравнении шума в ушах по шеото и громкости с экепертЕлоптально подаваемым сигналом. При первом способе проводилось исследование пocлeдoв¿тeль~ но одним треть-октавным путлом о аудиометра 1.1A-3I (Германия). Другой, наш разработанный опособ иумометрии, в отличие от первого, заключается в одновременной подаче нескольких треть-октав- -ШХ пумов, что позволяет более точно а полно оценить частотный опоктр ушного шука» Точная диагностика центральных частот шума

позволяет подобрать более рациональный способ лечения у каддоп больного, т.е. повысить эффективность способа подавления ¡цуыа. Выделены следующие диапазоны центральных частот щума: низкочаа тотны^ (500 Гц), среднечастотный (1000-2000 Гц), высокочастотный (4000-8000 Гц) и смешанный (ш'зко-средкечастотный и средне высокочастотны?.).

Мы также определяла поле шума, под которым принимали инте сивность звукового перекрытия щума больного треть-октавныы на центральной частоте (частотах) спектра щума по отношению к соо ветствушему уровню порога слуха при воздушном звукопроведенил Поле пума было разделено на три диапазона: до 5 дБ, 6-15 дБ п евшие 15 дБ.

При необходимости больным проводили консультации терапевт окулиста, невропатолога и других специалистов; по показаниям изучали состояние сердечно-сосудистой, нервной, шчевыделителз ной системы а желудочно-кишечного тракта, а такае проводили р< энцефалографию, электроэнцефалографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, рентгенографию височных костей в трех проекциях - по Шюллеру, Пай еру и С-версу.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялась остеохондроз шейного отдела позвоночника, гипертоническая болезнь, холецистит и гастродуоденит. Выявлена наибольшая эабол вгемость больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника -57 (22,4%), несколько меньшая гипертонической болезнью - 42 (16,5$), гастродуоденптоы - 42 (16,52) и холециститом - 36 (I

СПОСОБ^ ДЕТОМ

У больных острой нейросенсорной тугоухостью а болезнь» Меньера использовали только консервативны© способы лечения,

больных хронической нейросонсорной тугоухостью - консервативные споообы и хирургический (плекоусэктомия), у болышх. хронически-Ш1 средними отитами я отосклерозом - только хирургачесгае способы (тимпанопластикп и стапедошшстика). Применяли следующие способы консервативного лечения: медикаментозное, эндауральная шгнитогерапия и рефлексотерапия в виде лазеропунктуры, электроакупунктуры п транскожной электростимулядаи. Медикаментозное ле- . чение включало назначение препаратов, улучшавших гемодинамику внутрегаего уха и головного мозга, увеличивающих скорость кровотока в ндг (трентал, стугерон, нпкошпая), метаболических, се-дативных, антигистамишшх, психотропных препаратов, улучшающих нейромедиаторные процеооы п другие.

В нашей практике лечения субъективного утиного шума применяли эццауральную магнитотерашга постоянным магнитным полем. В на-руяпнй слуховой проход помещали фторопластовую конструкцию пуле-вздной формы, содержащую внутри самарий-кобальтовый магнит о вдпукшей 16 Использовали 3 сечения магнитного вкладыша (7-8-3 l':i) . Процедура безболезненпая, занимает 30 минут, курс мочения состоит из 8-10 сеансов эпдауральной магиитотерапти

Другим безлзкарствгтгяш способом лечения ушного щуь'л является рефлексотерапия о Т-гспзяьзоЕанлса двух физических. факторов воздействия на бпологачесгао актлвиыэ тона (Е1Т) ~ излучения гелий-неонового лазера п постоянного электрического тока. Гелий-неоногай лазер выходной мспностьэ 22 мВт подвогтяп- пернондаку-лярно к ксг.о через волокошшИ оеотобод на тспгу акупунктуры. Электроакуцунктуру (ЭЛП) проводили посредством введеппя в па-бранные па сеанс EAT игл из нор.тавевдей стала о последующей подачей на них постоянного электрического тока'. Для проведения ЭАП попользовался серийный прибор электроакунунктуры "Рефлекс 3-01". Последним из попользуемте паю! способов консервативного лечения

пука была транскозшая электростимуляцня (ЭС) околоушной области с помещением электродов в виде пластин позади ушной раковины на уровне кочки и кпереди от козелка, где располагаются ЕАТ

IS8I). При этом использовали постоянный ток (прямоугольные электрические импульсы частотой 30-100 Гц и напряжение;.'. 20-30 Б). Генератором электрических импульсов служит серийный элоктронеГгростимулятор "Нейрон-02".

Помимо точек околоушной области, нопользуемых при трано-когноЛ элоктростимулядаи, лазеропунктуры (ЛИ) и электроакупунктуру проводили по отдаленным точкам классических и чудесных ые-' ридиснов. Принимая во внимание сложность патогенетического процесса, проявляющегося уишлл шумом, ш прп выборе точек воздействия учитывали общ'/! статус больного, вид патологии уха, наличие сопутствующей патолопш. Иными словами, осуществлял; индивидуальный подбор точек, исключая стандартизацию рецептов. Сеансы элек-тростгс.г/ляцни, лазеропунктуры п электроакупунктуры проводили . ежедневно или через день в коллчостве 8-10 сеансов на курс. Продолжительность сеанса лазеропунктуры - 1-2 мин., олектростпму-лятпш и элсктроакупунктуры - 20 мин. При безуспешном подавлении шума определенным способом, через две недели последовательно использовался согласно разработанных-показаний другой способ лечения.

Хирургическое лечение ушюго шума заключалось в иссечении нервных веточек вегетативной нервной оистемы,.расположенных sa медиальной стенке барабанной полости, т.е. шгекоусэктомля kLempett У . 1946; Rosea. S. , 1952), при которой происходит перестройка рефлекторных механизмов взаимосвязи между средни и внутренним ухом. Главным субстратом воздействия являются нервные образования и сосуда, сопровождаете периартериальными симпатически),я волокнами, слизистой оболочки (мукопериоота). У боль

ншс о ковдуктивной тугоухостью ¡."л изучали изменения упшого путла з динамике после проведения стаподопластикд (первичной) аутохря-шон на вену у 37 больных отосклерозом и поело тимпанопластичес-ких операций у 40 больных хроническим средним отитом.

Статистическую обработку результатов лечения больных с субъективным ушлым щуком различны/и способами с оценкой характеристик как самого шума, так и факторов, влияю'дих на его динамику, проводили методом вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьвдента и критерию "хи-квад-рат".

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СУБЪТуСПГВНРГЛ УПНЫГ.Т ГТУ.СМ

Помимо общей оценки результатов лечения больных с ушным шумом з казной клинической группе, ш такие оценивали результаты есох примененных способов лечения в зависимости от многих факторов: степени тугоухости, спектрально-частотной характеристики 1зума и диапазона полового поля, длительности шума, от причинного шактора, от возраста больного и сопутствующих заболеваний. Проводя такую двто.-гзуа оценку эффвктшвпоотп лечения, ми подеялись уточнить показания к выбору паиболео рационального способа лечения п возмоглссть прэгнозпровашш его результата, а также - определить целесообразность поэтапного лечения. Результаты лечения оценивали как в процессе его проведения, так и непосредственно после ого окончания, затем - через 1-2 и 6-12 месяцев.

Обцая эффективность подавления ушного шума непосредственно по окончанию лечения больных острой нейросенсорноД тугоухостью по показателям уровня оставшейся громкости пуна (или его полного исчезновения) была следующая: шум исчез у 15 пациентов (25%), осталось 25* от исходной гро;,кости у 16 (26,7;?),

снизился на половину у 20 (33,"удовлетворительные" результаты (осталось 75$ громкости) у 9 (152), "неудовлетворительные" (иум без изменения) - отсутствовали; соответственно у болышх болезнь» ¡Леньера эта показатели следующие - 12 (21,455), 15 (26,В%) 19 (33,9£), 10 (17,9,1), "неудовлетворительные" результаты отсутствовали; у больных хронической нейросенсорной тугоухостью -14 (22,6:0. 17 (27,32), 14 (22,6%), 12 (19,4^), "неудовлетворительные" у 5 (8,1^).

Лучше воего у пациентов о поражением звуковоспринимапцего отдела слухового анализатора подавлялся щум второй степени в смешанный по своей частотной характеристике: при острой и хронической нейросенсорной тугоухости - средне-высокочастотный о щу-ыовим полем до 5 дБ, при болезни Меньера - ннзко-среднечастот-ный с "полем" до 15 дБ (таблица 2). При этом лучше результаты подавления пума наблвдаются при порогах слуха по воздушному эву-копроведению на разговорных частотах до 60 дБ,

Таблица 2

Характеристика частотного спектра ушного иуиа, как фактора прогнозирования исхода лечения

Бкд патологии уха

Центральная частота шума (выяв- 1 Лсего ! ляемость в % к общему числу боль-! больных! ___t I

Дд1 Р ] В 1 W \ с+в_I..........\

0НСТх 8,3 16,7 15,0 áM 60

ХНСТ 4,9 8,1 14,5 62

И ШЛ 16,1 8,9 Ю.7 56

ICO 7,5 20,0 12,5 12,5 40

ОТО_13,5 5,4 5,4 10.8 3f7

Обозначения: ОНСГГ - острая не®рооеноорная тугоухость; ХНИГ -хроническая нейросенсорная тугоухость; ЕМ - болезнь Меньера; ХСО - хронический средний отит; ОТО - отосклероз. ** Н - низкочастотный; С - среднечастотный; В - высокочастотный; Н+С и ОБ - смешанный.

При изучении эффективности подавления шума в зависимости от его длительности установлена прямая зависимость - чем меньше длительность, тем лучше результаты: при острой нейросенсорной тугоухости о продолжительностью шума до 20 дней, хронической -до года, болезнью Неньера - до 3-х лот. Становится очевидным, Что чем рапьие начато лечение, тем в последующем оно будет эффективней. Получены интересные данные, позволяющие прогнозировать результаты подавления ушного шума в зависимости от темпа ого развития: при постепенном развитии шума у болышх хронической нейросенсорной тугоухостью и болезнью Меньера лечение оказалось более эффективным, чем при внезапном появлении щума.

Используя возможности точной диагностики центральных чао-тот ушного щума по разработанному способу шумометрии у больных вейрооенсорной тугоухостью п болезнью Меньера выявлено, что лазеропунктура максимально эффективна при среднечастотном, высокочастотном и смешанном средне-высокочастотном пуме; транскюшая электростпмуллцпя - при низкочастотном, среднечастотном п сме-санпса нлзко-срвднечастотном гцумо; электроакупунктура п эвдаурпль-ная магнитотерапид - одинаково эффективны при любом опектре частот. Согласно показателям порогов слуха по гоэдупному звукопро-ведешш па разговорных частотах выявлена значительная эффектив-пооть р»1&лепсотерашЕ1 (лазеропунктуры, электроакупунктурн я трансксяноЯ злэктростимуляцзя) при порогах до 60 ДБ,^однако при болса шраяенной тугоухости, особенно при коотно-воздушннх образах та 2-4 кГц, более перспективы™ оказалось использование »ядауралыюй магплтотерапии.

7 больных острой нейросенсорной тугоухостью и болезнью !.!еньерп получена примерно одинаковая эффективность подавления уЕпого пумп рефлекгорпиют опособеми. Поэтому при лечении этих больных га отдавала предпочтение неинвазивпым, безболезненным

способам - лазеропунктуре и транскожной электростиыулявдн в зависимости от диапазона частотного споктра исходного шума. При хронической ноГ.росенсорноЛ тугоухости максимальную э<1фзктивност подавления щупа проявляет использование электрошсупунктуры при т/1 ом спектре централышх частот. Líeдикаментозное лечение в подавлении ушсго иума заметно уступает по своей э^юктивности р с J л е i :с о т о ра или и эвдаурально'Л магнитотерапии.

Наличие сопутствующей патологии (гипертонической болезни, остеохондроза шейного отдела позвоночника, холецистита, воспал! телькнх заболеваний хелудка и двешгадпдтивперстной кшш£и) у б о; них с нарушенным звуковосприятием оказывает негативное влияние на результат подавления пума, служит показанием для одновремец ного проведения коррегирующей терапии, которая усиливает пола~ тельный эффект подавления пума. Изучение зависимости результа тов лечения упногошума от причинного фактора показало, что од наково лучше подавляется шум у больных острой и хронической не росенсорной тугоухостью сосудистого и инфекционного генеза по сравнению о посттравматпческим.

У больных острой нейросенсорноД тугоухостью и болазньп Мсньера успешное "противошумовое" лечение сопровождалось улу^ шедшем слуха по дашшм тональной (соответственно у 71,7$ и 53, и речевой (75р и 71,4.11) аудаометрии, при хроничеокой нейросеп-сорной тугоухости изменения на тональной аудиографе,ю набладалз редко, но многие (72,б£) отмечали улучшение разборчивости речз

При анализе результатов подавления ушного шума у больных хронпческой'иейросенсорной тугоухостью непосредственно по око: чатш консервативного лечения оказалось, что у 4 из них шут,! в ще не изменился, у.. II получен только "удовлетворительный" рез тат (осталось 75$ громкости шума от исходного уровня), еще у пациентов с уменьшением громкости шума "на половину" результа

лечения оставался нестабильным, т.е. периодически происходило усиленно громкости шума вплоть до исходного уровня. Всом 25 боль-ншл била проведена операция - плексусэктомия трансмеатальным подходом. Ближайшие результаты этой операции были слолуоцие: шум исчез у 5 больных /20$/, осталось 25$ от исходной громкости у 4 /16/5/, снизился наполовину у 10 /40$/, "удовлетворительные" результаты.были у 5 /20$/, "неудовлетворительный" - у 1 /4£/. Плексусэктомия была более эффективной при сосудистом и ян^тш-онном генезе нейросенсорной тугоухости в сравнении с посттравматическим, а такяэ у больных с порогами слуха по воздушному звукепровецента в диапазоне 500-2000 Гц до 60 дБ. Сопутствуют патология /шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь> холецистит, гастродуоденит/, клк и высокочастотный или смешанный ородио-зысокочастотный шум. явились прогностически неблагоприятными Факторами для исхода операции, тогда как небольшой срок длительности пума /до 3-х лет/, а также срзднечастотный и смешанный нпзко-среднзчастотный характер шума цосно очитать благоприятными показателями.

Основные показанием для проведения плексусэктомпи, как показали пали исследования, являэтся положительная эвдауральная повокаиновая блокада. Так, из 14 больных о положительной ново-паиновой пробой "отличный" результат операции в плане подавления уиного пума /0-25$ громкости оставшегося пума/ получен у 6 Соль- . пых /42,9/У ц одного па отмочен "неудовлетворительный", а из IX больных о отрицательной новокаиновой пробой "отличный" результат получен только у 3 /27,3%/, "удовлетворительный" у 3 п "неудовлетворительный" у одного /9,1$/. Поэтому, снижение громкости шума после ондауральной новокаиновой блокады следует признать прогностически благоприятным критерием при выборе показаний к плексусэктомии. Вероятность избавления больного от уиного

щуыа очень высокая, если помимо положительной новокаиновой пробы у больного обнаруживаются признаки перенесенного в прошлом острого среднего отита (легкие рубцовые изменения барабанной п» репонкп). Прогностически неблагоприятными показателями для этой операции являются следующие: травматический генез тугоухости (и ушного щука), длительность п^ыа свышо трех лет, высоко частот шй спектр, внезапное появленио, наличие сопутствующих заболева ний, тугоухость сшше 60 дБ, "отрицательная" новокаиновая проба Все эти данные позволяют сделать вывод о целесообразности более широкого применения атой операции.

Анализ результатов хирургического лечения больных о концу! тивной формой тугоухости (37 - о отосклерозом, 40 - о хроническими средними отитами) показывает, что при улучшении слуха поо. слухоулучшагащх операций, как правило, исчезает щум, но не все: да. При этих двух патологиях уха одинаково успешно происходило подавление дума 1-П степени и при "поле" щуха до 15 дБ (таблица 3), когда шуга развивается модлошю, а длительность ого небольшая (до 5 лет), а так'о при нормальных зип около нормальны порогах слуха по костному проведению и при порогах слуха по во душному звукопроведеншо на разговорных частотах до 50-60 дТЗ.

зирования лечения

Вид пато- ! Диапазон поля шума (выявляв- ! Всего ! логин уха I кость в 5 к об'пст.гу числу большое) ! боль-,! _? ло Ь дк ! ь-1ь ды свыше 1Ь дК"| кта !

Таблица 3

Характеристика супового поля, как фактора выбора и прогне

ОНСТ*

53.3 30,0 16,7

51.6 32,3 16,1

37.5 32.1 30,4

57.5 22.5 ' 20,0

16.9 48.6 32,5

60 62 56 40 '37

хнет 0,1 хсо ото

^Обозначения см. табл. 2.

У больных с кондуктивной тугоухостью наиболее распространен смешанный низко-среднечастотный иум (при отосклерозе в 64,9^, при хронических отитах - 47,который чаде всего после операции исчезает пли становится низким (однотональным), менее раздражающим. Общая эффективность хирургического лечения больных хроническими средними отитами на момент выписки из стационара в зависимости от уровня оставшейся громкости ушного пума была еле-, дующая: пум исчез у 13 (32,5»), остался небольшим - 25,1 от исходной громкости у 6 (155»), снизился на половину у 12 (30£); уменьшился незначительно ("удовлетворительный" результат) у 7 (17,52), сохранился на исходном уровне у 2 (5."5); соответственно у больных отосклерозом ©тп показатели следующие - 24 (65,055)7(18,9^), 5 (13,4$), I (2,72), "неудовлетворительные" - отсутствовали. Оперативное лечение больных с кондуктивной тугоухостью в большинстве случаев сопровождалось как успешным подавлением шума, так и улучшением слуха по данным тональной и речевой аудиомот-рип. При отосклерозе достоверно более эффективней происходило подавление шума у (Зольных с тимпанальной формой заболевания. Сопутствующие заболовалия у больных о кондуктивной тугоухостью не оказывают заметного влияния на эффективность подавления щума при проведении операций на среднем ухе в отличие от группы больных с нарушенным звуковосприятием, однако, во всех группах боль-пых одинаково успешно подавлялся шум у пациентов в возрасте 36-50 лет. Возможно, что как в более молодом возрасте, как и в более старшем, в улитке возникают какие-то метаболические изменения или нарушается внутриулитковое звукопроведение, обусловленное либо очагами отосклероза, либо другими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек и др.).

Полученный высокий процент положительных результатов слухо-улучшпэдих операций при отосклерозе и хроническом среднем отите

в плано избавления больных от щука, подтверждает необходимость более широкого проведения операций на среднем ухе у больных с кондуктивной тугоухостью, сопровождаемой ушным шумом. Вместе о тем нами помечено, что после некоторых операций пум, неисчеза совсем, .приобретал более "комфортную" oicpacicy или исчезал в более отдаленное время (через 2-6 месяцев). Наряду о этим мы наб. дали нпправлеших к нам 4 больных после неудачно выполненной о: рации, ослааденной появлением фистулы лабиринта ила глухоты. У этих больных шум имел высокочастотную или грубую пшрокополосну окраску и почти не поддавался лечению, включая хирургическое. Шум почти исчез (25* оставшейся громкости) лишь у одного больного после реоперацаи, при которой извлечен неадекватно длинны тефлоновый протез (слух несколько улучшился).

Среди хирургических способов лечения субъективного ушного шума особое место занимает лазеродеструкцая улитки у больных с глухотой. Предпосылками ее использования в клинической практш; следует считать работы отечественных учете: по лазеродеструкг лабиринта при болезни Меньера (Тарасов Д.Н. г Патякнна O.K., Нг лаев МЛ., 1978; Николаев М.П., 1986) и экспериментальные дшы по лазеродеструкции улитки у морских свинок, полученные в нагл клинике. Эксперимент выполнен на 17 морских свинках. Имлулъсш излучение неодимового лазера (длина волны 1,06 шал, импульс 30 ыс) через кварцевый световод (диаметр сочения 300 мкн) подо вали контактно к капсуле улитки в области базалыюго завитка, энергия излучения 4-9 Дж. Возникшие изменения в структурах вн; реннего уха фиксировались посредством проведения световой н а. тронной микроскопии. Отмечены выраженные дегенеративные измен ния в перепончатом лабиринте, непосредственно в капиллярах со судастой полоски и в волосковнх клетках. В коотной стенке в участке лазерного воздействия обнаружен пикноз ядер остеоцит

ыявлона кавитация с коагуляционной "окалиной" костного углублена. Соответственно в перепончатой лабиринта отмечено полнокро-1Н9 сосудов эндоста и модаолиса, выраженный периваскулярныД отек [ перзделлалярный отек нейронов спирального.ганглия; капилляры юсудиетой полоски были заполнены эритроцитами с явлениями слад— ха и стаза, иногда. - диаледезныз кровоизлияния. Создавалось впечатление рыхлой отслойкд перепончатого лабир:шта от кости. Во-госковые и опорные ¡слетки находились в состоянии гидропической дистрофии, наиболее выраяонном в участка лазерного воздействия /крупные вакуоли в апикальной части клеток/.

Анализ результатов экспериментальных исследований позволил вплотную подойти к деструкции органа Кортп у пациентов о глухотой а цзаурящим шумом после безуспешного лечения консервативны-иг саособагдл /рефлексотерапия, эндауральная мапштотерапкя, ко— дакашитоанаа лечение/ и плзксусэктомап. Операция лазеродострукг-цаа улитки проведена 4 больным: из них трое страдали хронический сроднп.г отитом, одна — отосклерозом. У всех больных пум был сред— пэ-высокочастотного спектра, Ш степени. Световод устанавливала »втазагЕО па проыонторий, куда п наносили импульсы лазерного пэ-лучвнза высокой энергии. У трех пациенток после операции шум ггракпггзест исчез, у одной снизился по громкости наполовину. Посла операции сниаается /вплоть до исчезновение/ как громкость пума, так и степень его интенсивности, тональность ш^ма изменяется в сторону более низких частот. Важным фактором является а стабильность полученного результата регрессии шума. Положительными сторонами проведения этой операции помимо эффективности следует считать минимальное воздействие на близлежащие ткани, относительную простоту в технике выполнения и отсутствие осложнений.

к

Во всех группах больных с субъективным ушным шумом после . проведенного лечения консервативными и хирургическими способами в отдаленном • периоде (через год) стабильно сохранялся первоначально полученный результат подавления ушного шума; отмечалась нередко тенденция дальнейшего снижения громкости шума (в среднем у 501), но у некоторых (около 10$) шум достигал исходного уровня. Повторные курсы консервативного лечения через полгода и через год облегчали состояние последних. К сожалению, проводимое нами лечение было неэффективным в среднем у 8-10^5 больных. Все они имели нейросенсорные нарушения слуха, обусловленные .реже акз стической травмой (острой или хронической), а чаще - сосудистыми и метаболическими нарушениями ("патологическая" пресбиакузия по Б.!Л. Сагаловичу, 1978; нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне на почве шо!1пого остеохондроза или длительного шумового воздействия в т.д.),

БНВОДН

1. Точное определение центральных частот субъективного уш» го шума у больных о различной патологией органа олуха способств; ет выбору оптимального способа его подавления.

2. Для острой и хронической нейрооенсорной тугоухости в ра вой степени характерен смешанный иум - чаще средне-высокочастот ный, для болезни Меньера - низкий х смешанный (низко-оредне-частотный), для отосклероза и хроотчеокого среднего отита о кон дуктжвной тугоухостью - смешанный низкосреднечаототный.

3. "Противошумовое" лечение больных острой вейрооенсорноВ тугоухостью я болезнью Меньера оопровоадается в большинстве сяц чаев как эффективным подавлением ушного шума, так я улучшением слуха; у больных с хронической нейросенсорной тугоухостью часто улучшается только разборчивость речи.

4. Подавление "сложного" смешанного по частотам субьектиь-

ного ушного шума происходит эффективнее по сравнению о "простом" однотональным.

5. Смещение высокой тональности щума в сторону более низкой (по тон-шкале справа-налево) в результате проведенного лечения снижает у больных дискомфортное состояние.

6. Рефлекторные способы лечения (лазеро-, электроакупунктура, транскожная электростимуляцая) одинаково эффективны при острой нойросенсорной тугоухости и болезни !Леньера; при хронической нейросенсорной тугоухости более эффективна электроакупунктура; эндауральпая магнитотерапия, уступая по своей эффективности дру--гшл способам лечения, эффективна при высокой степени тугоухости (свыше 60 дБ) и костно-воздушных "обрывах" на 2-4 кГц, независимо от причины заболевания н частотного спектра щума.

7. Плексусэктошш наиболее эффективна при оосудпотом и инфекционном генезе хронической нейросенсорной тугоухости, особенно щи положительной новоканновой блокаде и при наличии рубцовоиз-мененной барабанной перепонки вследствие перенесенного в прошлом острого среднего отита,

8. Как показала экспериментальные и клинические данные, лазеродеструкция улитки может явиться эффективным способом подавления субъективного ушного шума у больных о глухотой.

мкшвдуда ??тттт ■

1. Для проведения точной идентификации ушного щума по центг ральным частотам и уровням интенсивности рекомендуется применение шумоыетрии по способу, позволявшему подавать в ухо одновременно несколько треть-октавных шумов.

2. Рекомендуется широкое использование доступных неинвазив-ных рефлекторных способов лечения больных в соответствии со спектром центральных частот исходного шума: лазеропунктуры при ореднечастотном, шсокочастотном и смешанном средне-высокочастот-

ном; транскожной электростнмуляцяи при низкочастотном, среднечао-тотном и смешанном нпзко-среднечастотном.

3. При порогах.олуха на разговорные частоты по воздушному звукопроведешш до 60 дБ у больных нейросенсорной тугоухостью и болезнью Пеньера рекомендуется применение рефлекторных способов подавления уилого щука, при более выраженной тугоухости перспективней использование эндауральной кагнитотерапил.

4. Для более успешого подавления субъективного ушного шуга необходимо проводить леюние как основного отологического заболевшая, так и сопутствующей патология,

5. Влексусэктомия - как способ выбора (или основного вида лечения) рекомендуется для широкого применения.

<Ж9К РПУШШОТМ ГШ

1, Патякина O.K., Антонин Р.Г., Ханджиев Г.Р. Причины и лечение субъективного ушного шума о применением транскожной олектростл-муляцин. Методические рекомендации. М., 1990.

2, Федорова O.K., Антонян Р.Г., Хандаиев Г.Р. Субъективный устой щуп при отологических и общих заболеваниях. Сборник научных трудов МНШ уха, горла ж носа, вып. ХШ1, I!., 1S90, о. 42-47..

3, Хандтаев Г.Р. Сравнительная оценка лазеропунктуры и трано-коашой электросткмуляцшг при лечении субъективного ушного щуыа. Тезисы докладов УП научно-практической конфвренпда оториноларингологов г. Москвы, М., 1991, о. 84-66.