Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение послеожоговых дефектов ушных раковин

Исамутдинова Гузаль Мелисовна

Хирургическое лечение послеожоговых дефектов ушных раковин

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Москва-2011

4851274

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Шаробаро Валентин Ильич

Доктор медицинских наук Отвагин Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Брусова Людмила Арсентьевна Трофимов Евгений Иванович

Ведущая организация:

Научно-иссяедогатсдьский институт скорой помощи им.НВ.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «__»_2011 г.в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развитая России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность темы,

Ожоговая травма , является одним из самых распространенных, травматических повреждений в мире. В последние годы отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих от последствий ожогов (Дмитриев Г.И, Дмитриев Г.Д., 2007; Fatusi O.A., 2006; De Martino R., Padovese V., 2010).

Использование современных методов лечения больных с глубокими ожогами, появление специализированных ожоговых центров, улучшение качества медицинской помощи существенно снизило летальность (Uba A.F. et al., 2007; Krieqer Y., Rosenberg L., Sadi A., 2009), но привело к увеличению инвалидов, большинство из них - лица трудоспособного возраста, у которых не удалось предотвратить осложнения в виде дефектов тканей и трофических язв; поэтому реабилитация лиц, перенесших ожоги, является неотложной задачей сегодняшнего дня и имеет важное социально-экономическое значение (Азодов ВВ. с соавт,, 2004; Shelley O.P. et al., 2006; Schwarz R.J., 2007; Chapman J.T., 2007). .,

Ожоги лица среди других локализаций составляет 21,1% (D'Souza A.L., Nelson N.G., McKenzie, 2009). Дефекты ушных раковин являются наиболее частыми последствиями глубоких ожогов лица, что вызывает нарушение функции ушных раковин и эстетический дефект. По данным разных авторов от 40 до 75% больных, перенесших глубокие ожоги, нуждаются в реконструктивных операциях (Leblebici В. et al., 2006).

Реабилитация больных с последствиями ожогов продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии (Мороз В.Ю. с соавт., 2006). Так, среди инвалидов обожженные составляют в России до 22,8%. В возрастном соотношении 82% из них - лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет. Рубцовые деформации формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов. Послеожоговые поражения ушных раковин вызывают нарушение функциональной значимости, способствуют нарушению психоэмоционального состояния, , порождают^ чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности; уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения—неврозам, стенокардии, гипертонической болезни.

По изучению методов коррекции и способов оперативного и консервативного

лечения послеожоговых дефектов ушных раковин выполнен ряд научных работ и исследований отечественными и зарубежными учёными (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю.,1996; Брусова Л.А., Чкадуа Т.З., 2008; Nagata S. 1994; Brent В., 1999; Karanth S.K., Mokal NJ., 2008; Kazemei Т., Azaprira N. 2009). В последние годы хирургами предпринимаются попытки усовершенствовать уже имеющиеся способы коррекции послеожоговых дефектов ушных раковин и разработать более совершенные методы реконструктивных операций (Saad Ibragim S.M., 2008; Driscoll D.N., Lee J.H. 2010). Для решения данной проблемы постоянно ведётся поиск новых технических решений.

Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили классификации последствий ожогов ушных раковин, определяющей варианты хирургического лечения, нет четких алгоритмов и методик, определяющих оптимальный вид хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов ушных раковин в зависимости от локализации и распространённости рубцового процесса, состояния и ресурсов здоровых тканей. Все это необходимо реконструктивным и пластическим хирургам для достижения оптимальных результатов реабилтации больных с последствиями ожогов.

Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами ушных раковин.

Задачи исследования

1. Разработать универсальную клиническую классификацию последствий ожогов ушных раковин, определяющую варианты хирургического лечения.

2. Определить оптимальные варианты устранения послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин.

3. Разработать методики хирургического лечения послеожоговых дефектов ушных раковин.

4. На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения последствий ожогов ушных раковин.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация последствий ожогов ушных раковин дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия пригодных для пластики тканей.

2. Основными принципами устранения послеожоговых Рубцовых деформаций ушных раковин являются: рациональное использование и перераспределение ресурсов местных рубцово-измененных тканей, включая вмешательства на хряще, выполнение аутодермопластики при выраженном дефиците местных тканей и консервативная терапия рубцов.

3. При частичных дефектах ушных раковин, включающих хрящ необходима пластика дефекта аутохрящами, взятыми с того же или противоположного уха с последующим их закрытием адекватно васкуляризированными тканями. При дефектах мочки следует выполнять ее пластику лоскутами из местных тканей, даже если они рубцово-изменены. При послеожоговых субтотальных и тотальных дефектах наружного уха хороших результатов позволяет добиться пластика аутотрансплантацией реберного хряща в комбинации с ротированным васкуляризированным лоскутом поверхностной височной фасции и аутодермопластикой.

4. Наилучшие результаты лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами ушных раковин достигаются при систематизированном подходе, применении разработанных методик и комбинации хирургического и консервативного лечения рубцов.

Научная новизна

Научная новизна заключается в том, что

- разработана универсальная клиническая классификация последствий ожогов

ушных раковин, определяющая варианты хирургического лечения;

- определены оптимальные варианты устранения послеожоговых рубцовых

деформаций ушных раковин;

- разработаны методики хирургического лечения послеожоговых дефектов ушных раковин;

- на основе полученных результатов оценена эффективность разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики лечения последствий ожогов ушных раковин.

Практическая значимость работы

Разработка оптимальных вариантов и методик лечения последствий ожогов лица сокращает сроки стационарного лечения, уменьшает дискомфорт пациентов, улучшает косметические и функциональные результаты и способствует более широкому внедрению реконструкгивно-пластических операций при тяжелых последствиях ожогов в практическое здравоохранение. Результаты работы будут использоваться реконструктивными и пластическими хирургами, оториноларингологами, хирургами, травматологами регионов РФ, ближнего и дальнего зарубежья в лечении многочисленной категории пациентов с последствиями ожогов лица.

Восстановление функции и ликвидация значимых эстетических дефектов лица ведут к реабилитации больных, предоставляют им возможность бьггь полноценными людьми в обществе, что имеет большое социальное и экономическое значение.

Реализация работы

Разработанные и усовершенствованные методы хирургического лечения послеожоговых деформаций ушных раковин применяются в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России и в отделении хирургии ФГУЗ «КБ №83» Федерального Медико-биологического агентства России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-й конференции по пластической, реконструктивной хирургии, эстетической медицине и клеточным технологиям РГМУ (Москва, декабрь 2009), Школе

молодых исследователей - ММА им.И.М.Сеченова (Москва, январь 2010), 15-th Meeting of the International Society for Bum Injuries (1SBI) (Istanbul, Turkey, June 2010), 2-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, октябрь 2010), 2-nd International Scar Conference (Tokyo, Japan, December, 2010), Втором (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, декабрь 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины» (Самарканд, Узбекистан, декабрь 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 12 научных работ в российской и зарубежной печати, отражающих ее содержание.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 154 источника, в том числе 59 отечественных и 95 зарубежных. Текст иллюстрирован 7 таблицами, 1 диаграммой и 14 рисунками.

Содержание работы Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ лечения 42 пациентов с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами ушных раковин в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития России» с 1996 по 2011 годы.

Возраст больных варьировал от 8 до 71 года. Средний возраст составил 21,2+0,6 лет (+SE - стандартное отклонение среднее). Основную часть больных (87,5%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет). Женщин было 23 (54,7%), мужчин— 19 (45,3%).

Распределение больных ло возрасту и полу

I женщины!

1 □ мужчины

3 Л |

■

до 15 16-25 26-35 36-45

лет Возраст в годах

46-55

56-71

Рис. 1 .Распределение больных по возрасту и полу. Пациентов женского пола было 23 (54,7%), мужского — 19 (45,3%). Дефекты и деформации ушных раковин являлись следствием различных типов ожогов. В большинстве случаев этиологическим фактором послеожоговых дефектов были ожоги пламенем — 25 больных (59,5%).

Таблица 1.

Распределение больных по этиологии

Этиологический фактор Число пациентов %

Ожог пламенем 25 59,5%

Химический ожог 3 7,1%

Электроожог 4 9,5%

Ожог горячими жидкостями 6 14,2%

Контактный ожог 4 9,5%

Всего 42 100

Реконструктивные операции проводились пациентам в сроки от 10 до 216 месяцев с момента ожоговой травмы.

Распределение по анатомическим областям представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по анатомическим областям послеожоговых _Рубцовых деформаций н дефектов ушных раковин_

Повреждения ушных раковин Анатомическая область Количество повреждений %

Деформации, вызванные рубцами ушной раковины Верхний полюс 3 4,8%

Средний полюс 5 8%

Нижний полюс 8 12,9%

Деформации, вызванные рубцами окружающих тканей Верхний полюс 3 4,8%

Средний полюс 6 9,6%

Нижний полюс 5 8%

Частичные дефекты с Верхний полюс 8 12,9%

повреждением хряща Средний полюс 7 11,3%

Частичные дефекты без повреждения хряща Нижний полюс 12 19,3%

Субтотальные дефекты Отсутствие верхнего и частично среднего полюсов 1 1,6%

Отсутствие нижнего и частично среднего полюсов 2 3,2%

Тотальные дефекты Полное отсутствие ушной раковины 2

Всего | 62 100%

Сумма повреждений в таблице 2 (62) превышает общее количество

больных (42), так как у ряда пациентов были сочетанные поражения.

По поводу своих заболеваний и состояний 25 больных (59,5%,) были ранее оперированы другими методами (аутодермопластика ожоговых ран, этапные реконструктивные операции на лице, коррекция келоидных рубцов ушных раковин) от 1 до 3 раз. Однако эти операции не позволили ликвидировать последствия ожогов ушных раковин.

Всего 42 пациентам проведено 56 операций по устранению послеожоговых дефектов ушных раковин, так как у 15 больных оба уха были поражены ожогом, а некоторым требовалось несколько этапов для

достижения хороших эстетических результатов.

Значительная часть пациентов с послеожоговыми дефектами ушных раковин имела обширные площади поражений различных участков тела, поэтому устранение дефектов ушных раковин проводилось одновременно с хирургическим лечением других областей. Симультантные операции на других участках тела выполнены в 28 наблюдениях (70%).

Методы исследования

Всем больным определяли площадь и особенности расположения пораженного участка в данной анатомической области (антропометрия), оценивали состояние окружающих тканей и, соответственно, их пригодность для пластики ушной раковины. Исходя из этого, планировали предстоящее хирургическое лечение.

Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций, оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых лоскутов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводились ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование a. et v. temporalis superficialis и a. et v. auricularis posterior. Для оценки состояния реберных хрящей до и после операции выполняли рентгенографию грудной клетки в стандартных проекциях и компьютерную томографию. С целью определения состояния пересаженных аутохрящей выполняли их гистологическое исследование и магнитно-резонансную томографию в отдаленном периоде (до 2-х лет).

Состояние пациентов до операции, этапы операций, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цветную фотопленку, видеокассету или на цифровую фотокамеру.

Применялись различные методики операций для ликвидации послеожоговых дефектов ушных раковин, ведения больных в послеоперационном периоде, профилактики осложнений и их ликвидации. Статистическая обработка и анализ данных были произведены с помощью лицензионной программы "Statistica" с использованием следующих показателей: среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего, t-критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группах отвергалась при уровне значимости р<0,05 для количественных признаков и критериях2 для качественных признаков.

Классификация последствий ожогов ушных ;,t раковин и хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин

Для систематизации подходов к хирургическому лечению и, соответственно, выбора оптимальной методики коррекции мы пришли к необходимости структурировать последствия ожогов ушных раковин, т.е. разработали клинически обоснованную классификацию. -

При ее разработке старались учесть значимые и, в какой-то мере, определяющие методику хирургического лечения градации. Поэтому она должна была включать многие параметры: степень поражения, моно- или би- латералытость, состояние окружающих тканей. Вместе с тем, классификация не должна быть громоздкой, чтобы быть удобной в использовании. Однако каждый из перечисленных ниже параметров важен при выборе хирургической тактики. > ' "<

Предлагаемая нами классификация последствий ожогов ушных раковин представлена ниже: "-о v

■ Рубцовые деформации:

о Вызванные рубцами ушной раковины;

о Вызванные рубцами окружающих тканей;

■ Дефекты ушной раковины:

• тотальный или субтотальный; , ../;

• частичный . .: о с повреждением хряща (завиток,' противозавиток,

углубление); ■

о без повреждения хряща (в основном, поражения мочки).

По локализации поражения делим на односторонние и двухсторонние, а по состоянию окружающих тканей на 1) не повреждены, 2) повреждена только кожа, 3) повреждены мягкие ткани, окружающие ушную раковину, включая поверхностную; височную фасцию. r - : ¡

Последствия ожогов ушных „раковин нередко ; характеризовались совместно и дефектом,, и ,, деформацией наружного уха> что не меняло подходов к их хирургической коррекции. При дефектах, в основном, проводили восполнение тканями, привнесенными извне (хрящи, лоскуты);

при деформациях, по возможности, - коррекция перераспределением ресурсов местных тканей.

Послеожоговые деформации в изолированном виде отмечались чаще всего после поверхностных (2 степени) ожогов, в основном контактных или горячими жидкостями, реже - пламенем.

Они характеризовались именно деформацией формы наружного уха из-за рубцов при отсутствии выраженного дефекта хряща и покровных тканей ушной раковины.

Нарушение правильной формы определялось рубцовым поражением самой ушной раковины и (или) рубцами смежных областей лица и шеи, тракция которой деформировало ухо.

. Учитывая тонкие покровные ткани ушной раковины, невыраженность подкожной жировой клетчатки, подобные наиболее простые для хирургической коррекции деформации отмечались нечасто - у 7 больных. Данные операции не требовали перемещения дополнительных тканей извне. Поэтому одно или двусторонность поражения и состояние окружающих тканей не являлись важными характеристиками для выбора тактики лечения. Лечение заключалось в перераспределении ресурсов имевшихся тканей.

Перед операцией проводили оценку ресурсов тканей околоушных областей и производили разметку. Техника формирования мочки ушной раковины местными рубцово-измененными тканями заключалась в следующем. После инфильтрации области операции раствором адреналина 1:200000 производили разрез в нижней околоушной области. Иссекали грубый келоидный рубец. Из мягких тканей нижней околоушной области правой ушной раковины выкроен языкообразный лоскут. Гемостаз по ходу операции биполярной коагуляцией. Мобилизованный лоскут перемещен в сторону культи мочки и с его помощью, путем его конвертообразного складывания и фиксации сформирована мочка. Аналогичным образом выполняли иссечение грубого келоидного рубца и формирование мочки ушной раковины. Раны ушиты узловыми швами нитью 5/0 на атравматической игле. Швы снимались на 10 сутки.

Ушные раковины, наряду с областью проекции грудины, являются айатомическими областями, обладающими наибольшим риском в отношении роста келоидных рубцов (Гришкевич В.М., 1996; Белоусов А.Е., 2005) при

склонности к патологическому рубцовообразованию.

Поэтому при подобных состояниях большое внимание уделяли послеоперационной профилактике патологического рубцовообразования, которая включала внутрирубцовые инъекции дипроспана или кеналога, местное лечение гелями типа Kelo cote, Dermatics, Medema, Contractubex, физиотерапию (электрофорез с лидазой или ферменколом, ультразвук с гидрокортизоном, мапштотерапия и тд.) и бальнеотерапию. Ношение эластических повязок с достаточной для профилактики рубцовообразования компрессией (23-42 мм рт.сг.) на ушных раковинах чрезвычайно затруднительно. Возможно лишь ношение клипс с достаточной степенью сжатия, что и рекомендовали нашим пациентам. Весь этот комплекс назначали между этапами хирургической реабилитации и после нее, считая его эффективным до завершения формирования и созревания рубцовой ткани, т.е. в первые 1-1,5 года после ожоговой травмы.

Подобные мероприятия позволяли предотвратить патологический рост рубцов и, соответственно, рецидив деформации ушных раковин.

В случаях, когда рубцовые ткани вызвали значимые деформации хряща, совмещали устранение причины деформации и пластические операции на хряще для полноценной коррекции за один этап. Использовали принцип Gibson Т. и Davis W. (1958), которые выявили, что надсеченный хрящ изгибался в противоположном насечкам направлении. Это свойство было объяснено позднее Fry H.J.H. (1966) «блокированным стрессом», возникавшим после рассечения надхрящницы. Поэтому по соответствующей поверхности хряща наносили 4-5 продольных параллельных насечек надхрящницы и частично хряща в области верхней части латеральной ножки и ладьевидной ямки для физиологического формирования завитка. Согласно вышеописанному принципу хрящ заворачивался в противоположном направлении от нанесенной ему травмы в виде продольных насечек. Важным моментом было наложение повязки, фиксировавшей ушную раковину в течение 14 суток в нужном положении. Рекомендовали ношение подобной повязки не менее , 1 месяца после операции. В результате оперативного лечения и дальнейшего самомоделирования хряща достигли хороших эстетических результатов лечения.

Зачастую деформации были вызваны рубцовым поражением

окружающих тканей. Созревавшие рубцы вызывали стяжение.

При хирургическом лечении подобных состояний важную роль играли сроки, прошедшие после получения ожоговой травмы. Согласно данным литературы, сроки созревания рубцовой ткани составляют от 6 до 18 месяцев (Белоусов А.Е., 2005). Поэтому при хирургическом лечении последствий ожогов предпочитали воздерживаться от оперативного лечения последствий ожогов в сроки менее 1 года в силу нескольких причин. Считалось, что операции в ранние сроки протекали со значительно большей кровопотерей, свежие рубцы обладали значительно меньшей мобильностью, рубцовые лоскуты прорезывались нитями, и, что являлось определяющим, последующее более грубое рубцевание приводило к рецидивам деформаций. В отличие от функционально значимых последствий ожоговой травмы (таких как выворот век, мйкростомия, контрактуры шеи и крупных суставов конечностей), по мере накопления и анализа опыта, мы пришли к заключению, что целесообразно воздерживаться от хирургической коррекции Рубцовых деформаций лица ранее, через 6 месяцев после заживления ран. Это определялось тем, что продолжающееся созревание рубцов и патологическое рубцовообразование деформировало анатомические структуры (к примеру, нос или ушные раковины) уже после их оперативной коррекции, если операция была выполнена в более ранние сроки. Зачастую это приводило к необходимости повторных корригирующих операций.

Поэтому важную роль в ранние сроки играло адекватное консервативное лечение рубцов лица и шеи, вызывавших деформацию.

При неэффективности консервативной терапии и по окончании созревания рубцовой ткани производили хирургическое лечение деформаций ушных раковин.

Послеожоговые рубцовые деформации ушных раковин, вызванные стяжением рубцов околоушных областей, характеризуются недостатком тканей по длине рубцового тяжа с наличием или отсутствием избытка по ширине. При наличии избытка по ширине рубцовая ткань образует как бы перепонку. Поэтому основным принципом их хирургического лечения являлась компенсация дефицита тканей по длине за счет лоскутов с боковых поверхностей рубцового тяжа, что лежало в основе планирования и выполнения оперативного лечения.

Выбор вида пластики зависел от степени дефицита тканей по длине и избытка по ширине. При незначительном стяжении с успехом использовали типичную 2-пластику. При выраженном дефиците тканей по длине предпочитали стандартную пластику встречным перемещением трапециевидного и 2-х треугольных лоскутов. Данная методика позволяла не только устранить линейную тракцию рубцового тяжа, деформировавшую ушную раковину (как и 7-пластика), но и сделать «вставку» в рубец за счет трапециевидного лоскута, устраняющую дефицит по длине.

Данные операции также предпочитали выполнять после предварительной разметки и инфильтрации области вмешательства раствором адреналина 1:200000.

Важной деталью являлось представление о том, что послеожоговые рубцовые деформации характеризуются дефицитом мягких тканей. Поэтому не производили линейное иссечение рубца, что могло привести к рецидивам деформаций. Ткани рубцового тяжа включали в лоскуты и перераспределяли, т.е. использовали для пластики.

При отсутствии избытка тканей по ширине пластика местными тканями не могла устранить деформацию. Подобные состояния возникали, в основном, после ожога пламенем и характеризовались выраженным Рубцовым поражением мягких тканей вокруг наружного уха. Более того, такие поражения деформации ушных раковин практически всегда сопровождались и их дефектами.

Так, при послеожоговых деформациях ушных раковин в виде «припаяния» их к рубцово-измененным тканям заушной области, что отмечалось у 5 пациентов, хороших результатов позволяла достичь аутодермопластика полнослойным или расщепленным трансплантатом. При возможности отдавали предпочтение полнослойному кожному трансплантату, дающему лучший эстетический результат. Оптимальной донорской областью была заушная с контралатеральной ушной раковины. При двустороннем поражении трансплантат брали с медиальной поверхности медиальной поверхности плеча, являющейся эстетически малозначимой зоной с кожными покровами, схожими по толщине и цвету с кожей наружного уха. При обширном рубцовом поражении возможных донорских областей использовали расщепленные кожные трансплантаты толщиной 0,4-

0,5 мм. После выполнения аутодермопластики обеспечивали адекватную компрессию на трансплантат в течение первых 5-7 суток для его приживления.

Таким образом, основными принципами устранения послеожоговых Рубцовых деформаций ушных раковин являлись: тщательная предоперационная разметка, инфильтрация с целью гемостаза и прецизионные манипуляции с тканями, рациональное использование и перераспределение ресурсов местных рубцово-измененных тканей, включая вмешательства на хряще. При выраженном дефиците местных тканей дополнительно производили аутодермопластику. Важную роль в лечении играла консервативная терапия рубцов, а при ее недостаточной эффективности целесообразно производить хирургическое лечение в сроки не ранее 6 месяцев после ожоговой травмы для предотвращения рецидивов.

Хирургическое лечение послеожоговых дефектов ушных раковин

Дефекты тканей ушной раковины после ожога характеризуются недостатком собственных тканей, и при их реконструкции в большинстве случаев необходимо привнесение пластического материала из других (смежных или отдаленных) областей.

Частичные послеожоговые дефекты ушных раковин наблюдались у 33 пациентов. Среди них частичные дефекты верхнего полюса наружного уха встречались у 6 пациентов, средней зоны - у 10. У 6 больных наблюдались дефекты завитка и противозавитка.

С учетом особенностей хирургического лечения мы разделили данную патологию на две категории: с дефектом хряща (завиток, противозавиток, углубление) и без дефекта хряща (в основном, поражения мочки).

Соответственно, дефекты хряща необходимо было ликвидировать аутотрансплантацией хрящей с других участков и моделированием сохранившихся хрящей. При возможности, когда ожоговое поражение затронуло только хрящи в области завитка, ладьевидной ямки, противозавитка, но с сохранной раковины того же уха, брали расслоенный или полнослойный хрящ и перемещали в область дефекта.

Техника формирования завитка из местных рубцово-измененных тканей заключалась в следующем: перед операцией проводили разметку тканей для формирования завитка. Операцию выполняли под местной анестезией. После

обработки операционного поля раствором антисептика произведен разрез по задней поверхности противозавитка правой ушной раковины. Рассечены деформирующие рубцы. Расправлен хрящ. Дефекты средней трети противозавитка устранены с помощью хряща взятого из задней части ушной раковины. Трансплантат был фиксирован в реципиентном ложе отдельными узловыми швами. Рана ушита ухловыми швами нитью на атравматической игле 5/0. Очень важным моментом являлось наложение асептической, компрессионной повязки, моделировавшей ушные раковины правильной формы. Данную повязку накладывали на 7 суток, и, произведя перевязку и сняв все швы, - еще на 7 суток. Ее роль очень важна для срастания пересаженных фрагментов хрящей и их фиксации окружающими тканями и формирующимися рубцами в нужном для воссоздания естественной формы положении. Оптимальным мы считали ношение моделирующей повязки не менее 1 месяца после операции.

Вместе с тем, в отличие от посттравматических рубцовых дефектов, при последствиях ожогов деформированная ушная раковина с дефектом хряща покрыта стягивающими рубцами, что значительно ограничивает применение методики простой аутотрансплантации хряща в область дефекта. В таких ситуациях мы использовали методики, моделирующие сохранившиеся хрящи (Gibson Т., Davis W., 1958), с целью воссоздания ушной раковины естественной формы, что позволяло значительно улучшить эстетический облик реконструированных ушей. Достижение положительных результатов определялось наличием сохранных тканей и важностью фиксировавшей ухо в правильном эстетически приемлемом положении повязки.

Частичные дефекты нижнего полюса наблюдались у 10 пациентов. У 9 пациентов наблюдались послеожоговые дефекты мочек. У 1 пациента наблюдалась деформация мочки и козелка. У 9 больных лечение проводилось в один этап, а у 1 - в два этапа.

Методы хирургического лечения послсожоговых дефектов мочек ушных раковин также имели свои особенности. Они определялись тем, что практически всегда у этих пациентов отсутствовали здоровые ткани смежных областей. Это обстоятельство значительно ограничивало классические варианты использования формирования мочки из лоскутов местных ротированных лоскутов.

После операций по восстановлению мочки уха рекомендовали больным ношение тяжелых предметов в виде специализированных клипс для оттягивания мочки книзу, с целью доформирования мочки.

У 2 пациентов проводилось двухэтапное формирование послеожоговых дефектов ушных раковин с применением баллонного растяжения смежных здоровых тканей. Наличие приемлемых для баллонного растяжения здоровых тканей в околоушной области при дефекте мягких тканей в сочетании или без дефекта хряща считали показанием к применению этого метода.

Результаты хирургического лечения методом баллонного растяжения здоровых околоушных тканей оказались удовлетворительными, но отношение к применению метода при послеожоговых дефектах ушных раковин осталось сдержанным вследствие ряда причин. Главное, тонкая кожа заушной области, ее незначительные ресурсы без волосяного покрова, отсутствие возможности имплантировать экспандер под фасцию или апоневроз делали риск трофических нарушений в виде пролежней крайне высоким. Наряду с этим к недостаткам можно отнести и длительность лечения (не менее 2-3 месяцев) и его двухэтапность. У одной больной было отмечено осложнение в виде пролежня, в связи с чем процесс растяжения был прерван и выполнена досрочная пластика растянутыми тканями. В большинстве наших случаев эстетические результаты были удовлетворительными и больные остались ими довольны. Метод малоприменим из-за того, что в большинстве случаев при дефектах околоушные кожные покровы поражены Рубцовыми изменениями.

Таким образом, частичные дефекты ушных раковин после ожогов с успехом устранялись комбинацией различных методик, включавших в себя аутотрансплантацию хрящей, местно-пластические операции и аутодермопластику. Важную роль для достижения положительных результатов играло ношение фиксирующих уши в правильном положении ловязок в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение субтотальных и тотальных послеожоговых дефектов ушных раковин проведено у 5 пациентов.

При данной патологии для создания эстетически приемлемого наружного уха требовалось практически полное воссоздание хряща с полноценным закрытием его хорошо васкуляризированными тканями.

При дооперационной беседе с пациентами мы разъясняли им все возможности реконструкции хряща уха: аутотрансплантация собственных хрящей из реберной дуги, пластика силиконовым имплантом или протезом Medpor (Porex), обсуждая плюсы и минусы каждой из методик.

Безусловно, предложенные методы реконструкции ушных раковин при помощи полимерных материалов являются перспективными, так как технически более просты и при них нет донорских ран после забора аутохрящей (Брусова Л.А., Чкадуа Т.З., 2008; Брусов Д.Б., Орловский И.П., 2010; Song C.Q., et al, 2006). Но, к сожалению, они малоприменимы для послеожоговых реконвалесцентов. При любом травматическом обнажении полимерного импланта сохранение его практически невозможно, что ведет к потере реконструированной ушной раковины. Вместе с тем, травматическое обнажение хрящевого каркаса ушной раковины не приводило к его удалению (Brent В, 1999). При объяснении этого фактора больным после ожогов, большинство из которых вследствие определенного социального поведения не могли предотвратить возможную травматизацию ушных раковин, а также наличие у них рубцовых поражений других анатомических областей, они делали выбор в пользу реконструкции собственным аутохрящом. Один из наших пациентов сначала предпочел реконструкцию имплантом, который был для него заготовлен, но утром в день операции он все же попросил использовать аутохрящ.

Поэтому, на основе осознанного выбора больных, были использованы методики восстановления ушной раковины с помощью аутотрансплантации реберного хряща.

У всех пациентов окружающие ткани были представлены рубцами, а не нормальной кожей. Однако глубина рубцового поражения, к счастью, не затрагивала поверхностную височную фасцию и питающие ее сосуды а. et v. temporalis superficialis. Для подтверждения этого важного для планирования и проведения операции факта выполняли предоперационное ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудистой ножки, включая, при необходимости лоцирование а. et v. retroauricularis. В случаях поражения вышеуказанных анатомических структур единственным видом восстановления ушной раковины являлось бы использование эктопротезов (Брусов А.Б., Орловский И.П., 2010).

Учитывая сложное трехмерное анатомическое строение ушной раковины, важную роль играли предоперационное планирование и разметка. Проводили антропометрию здоровой ушной раковины, данные фиксировали на прозрачной достаточно эластичной рентгенологической пленке, рисуя шаблон каркаса будущей ушной раковины, учитывая индивидуальные особенности раковины, противозавитка и его ножек, завитка. Важную роль при этом играл учет толщины мягких тканей, покрывавших хрящ здоровой ушной раковины. Поэтому реальные размеры анатомических структур хряща рисовались, соответственно, на 2-3 мм меньше, чем видимые контуры образца.

Вместе с тем двухмерный рисунок образца не мог передать в должной мере всю сложность трехмерной структуры ушной раковины. Поэтому мы размещали в операционной распечатанные на принтере фотографии ушной раковины в реальном размере в пяти проекциях: фронтальная, вид сбоку, сзади, полубоковая фронтальная 45° и полубоковая сзади 45°. Это значительно помогало при моделировании воссоздаваемого хряща.

Реконструкция каркаса ушной раковины производилась с помощью аутохрящей ребер, закрытого ротированным васкуляризированным лоскутом на сосудистой ножке и полнослойным кожным трансплантатом.

Методика самой операции заключалась в следующем. Первым этапом производили забор аутохряща. Операция проводилась под общей анестезией. В проекции переднего края реберной дуги V1-VII ребер косопоперечным разрезом по маркированной линии длиной 8-10 см производился разрез кожи и подкожной клетчатки до мышц. Учитывая' возможность забора полнослойного кожного трансплантата, подходящего по цвету, с отсутствием волос, из этой же области мы производили взятие кожи на данном этапе. Далее частично поперечно пересекалось крепление m. rectus abdominis с гемостазом по ходу операции. Обнажалась хрящевая часть передней реберной дуги. Согласно заготовленному ранее шаблону маркировали размеры и форму необходимого для забора донорского участка VI-VII ребер с синхондрозом. Рассекали надхрящницу по переднему краю реберной дуги. Распатором надхрящница бережно отделяли от хряща спереди, сверху и снизу по типу вылущивания, Затем скальпелем пересекались хрящи поперечно. Острым крючком для предотвращения излишней травматизации

трансплантата поднимали планируемые к забору хрящи с синхондрозом и аккуратно отделяли от надхрящницы заднюю часть, т.е. прилежащую'к плевре или перикарду. Далее забирался хрящевой аутотрансплантат необходимых размеров, надхрящница возвращалась на место. Рана ушивалась послойно.

Хрящевой аутотрансплантат моделировался по ранее заготовленному шаблону и ему придавали нужную форму и размеры с помощью скальпеля. Таким образом, формировался единый хрящевой каркас соответственно дефекту ушной раковины (противозавиток с ножками, завиток, ладьевидная ямка). Этот этап во многом определял эстетический результат операции. Большую помощь оказывало размещение в операционной фотографий неповрежденного уха пациента. При моделировании не разрушали целостность синхондроза, оставляя единый тонкий эластичный каркас. Для формирования завитка мы использовали хрящи из этого же трансплантата, которые фиксировали в нужном положении с помощью швов, не прибегая к забору хряща VIII ребра. Далее помещали трансплантат в раствор пронтосан.

Согласно предоперационной разметке проводили разрез кожи и подкожной клетчатки (практически невыраженной) в височной области. Далее выделялась поверхностная височная фасция от кожных лоскутов в обе стороны от разреза. Затем определялась площадь планируемого лоскута поверхностной височной фасции и маркировались его границы. Пересекали фасцию на расстоянии 10 см выше проекции ушной раковины и далее тупым путем продолжали выделение фасциального лоскута, отделяя его от поверхностного листка фасции височной мышцы. Острым и тупым путем поднимали лоскут височной фасции. Фасцию отсепарировали до сосудистой ножки a. et v. temporalis superficialis на уровне проекции козелка с бережной биполярной коагуляцией боковых ветвей, подлежащих пересечению. Донорская рана ушивалась отдельными узловыми швами нитью 5/0 на атравматической игле.

Мобилизованный на сосудистой ножке васкуляризированный лоскут поверхностной височной фасции представлял собой оптимальный пластичный тонкий материал с богатым кровоснабжением для закрытия каркаса ушной раковины.

Обнажались остатки хрящевого каркаса культи ушной раковины и

приготавливалось ложе для хрящевого аутотрансплантата. Сформированный хрящевой каркас фиксировался к культе ушной раковины тремя отдельными узловыми швами в правильном положении. Далее хрящевой аутотрансплантат закрывался со всех сторон ротированным васкуляризированным лоскутом височной фасции, фиксированным отдельными узловыми швами нитью 5/0 на атравматической игле, Очень важным моментом являлось дренирование подлоскутного пространства вакуум-дренажом, который располагали между хрящевым трансплантатом и лоскутом височной фасции. Он был необходим для того, чтобы мягкотканное покрытие полностью облегало детали каркаса сформированного уха (раковина, противозавиток, его ножки, ладьевидная ямка и завиток). Фасциальный лоскут закрывали кожным аутодермотрансплантатом, также фиксированным отдельными узловыми швами нитью 5/0 на атравматической игле.

Асептическая компрессионная фиксирующая повязка накладывалась на 7 суток, а затем, после удаления вакуум-дренажей, еще на 7 суток. При ее наложении компрессия должна быть достаточной для приживления кожного трансплантата, но не чрезмерной с целью профилактики трофических нарушений фасциального лоскута. Повязка должна также моделировать контуры воссозданной ушной раковины.

При необходимости на втором этапе по прошествии не менее 6 месяцев под местной анестезией производили хирургическую контурную пластику реконструированного уха, включая коррекцию ранее пересаженного хряща с целью созданйя более естественной формы и лучшего эстетического результата. Результатом было естественное контурирование завитка, ладьевидной ямки и ножек противозавитка.

В случаях реконструкции субтотальных дефектов или воссоздания сравнительно небольших по размеру ушных раковин ресурсов ротированной височной фасции было достаточно для закрытия хрящевого каркаса без натяжения и риска краевого некроза. При пластике тотального дефекта ушной раковины сравнительно большого размера с целью профилактики обнажения реберного аутотрансплантата кроме височной фасции мы использовали рубцово-измененный лоскут на a. et v. auricularis posterior для его закрытия.

С целью сокращения сроков реабилитации пациентов мы проводили сочетанные реконструктивно-пластические операции .в различных анатомических областях за одно вмешательство, включая реконструкцию ушных раковин, что характеризует практически все приведенные в нашей работе клинические наблюдения.

Антибиотикотерапия проводилась 16 больным (38%) с послеожоговыми Рубцовыми дефектами и деформациями ушных раковин с целью профилактики нагноения. Применялись различные антибиотики: карбенициллин, амоксициллин, ампициллин, гентамицин, амикацин, канамицин, эритромицин, доксицилин, цефазолин (кефзол, нацеф), цефотаксим (клафоран, цефабол), цефтазидим (вицеф), ципрофлоксацин (ципролет) с нистатином. Использовали также комбинации антибиотиков. Первый день антибактериальной терапии совпадал с днем операции. Курс лечения варьировал от 3 до 7 суток.

Так как реконструкция ушных раковин практически у всех наших пациентов проводилась сочетанно с пластическими операциями в других анатомических областях, то это увеличивало время вмешательства и операционную травму, и, соответственно, риск нагноения. Несмотря на это, нагноений послеоперационной раны у больных с проведением профилактической антибиотикотерапии и у пациентов без проведения таковой не отмечено.

Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии при лечении послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин нецелесообразно.

Отдаленные результаты в большинстве случаев были удовлетворительными. Сроки отдаленных результатов варьировали от 6 месяцев до 5 лет.

Критериями для оценки отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых дефектов ушных раковин были:

1. Субъективная оценка состояния ушных раковин (эстетический и функциональный вид) со слов самих пациентов и окружающих их людей.

2. Объективная оценка состояния сформированной ушной раковины по данным антропометрического измерения в сравнении со здоровой ушной раковиной, а также сопоставлением фотографий до и после операции.

3. В случае формирования ушной раковины реберным аутохрящом, учитывалась оценка пересаженного хряща и донорская область реберной дуги (гистологическое исследование хряща, магнитно-резонансная томография головного мозга, компьютерная томография грудной стенки).

Весьма важной считали субъективную оценку пациентов и окружающих их людей. С целью установления оценки со всеми пациентами проводилась беседа в разные сроки послеоперационного периода. Со слов пациентов улучшилось их психо-эмоциональное состояние. После проведения операционного вмешательства все нежелательные неудобства устранились, они начали чувствовать себя намного увереннее на работе, в общественных местах, перестали скрывать деформированную ушную раковину под волосами, что свидетельствовало об эффективности проведенного оперативного лечения. У пациентов с многоэтапными хирургическими вмешательствами субъективная оценка проводилась после каждого оперативного вмешательства.

Антропометрия в отдаленном периоде также проводилась всем пациентам. При этом сопоставляли размеры деформированной и здоровой ушной раковины во время предоперационного обследования и в отдаленном послеоперационном периоде. Акцент был на симметричность и асимметричность здоровой и деформированной ушных раковин. В большинстве случаев результат был удовлетворительный.

У всех пациентов сравнивали фотографии снятые до операции и в отдаленные сроки, в стандартных проекциях спереди, сбоку и сзади. Это свидетельствовало о достоверном улучшении внешнего вида больных, подтвержденные антропометрией и устным опросом.

Результаты операций в 37 случаях были хорошими (88%), в 5 случаях были удовлетворительными (12%), неудовлетворительных случаев не наблюдалось. Все пациенты остались довольны своим внешним видом.

При восстановлении ушной раковины реберным аутохрящом, кроме вышеуказанных методов, результаты оценивали по данным гистологического исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографий с целью определения состояния хрящевого аутотрансплантата.

Во время проведения корригирующей операции (почти через 2 года после трансплантации) брали кусочки хряща для гистологического

исследования. По данным исследований ткань гиалинового хряща была обычного гистологического строения, местами имело место наличие столбчатого строения хондроцитов, большинство хондроцитов располагалось попарно, местами они отличались по размеру и форме и были распределены неравномерно. Хрящевая ткань была окружена зоной волокнистой соединительной ткани.

Таким образом, гистологическое исследование показало, что в отдаленном периоде пересаженный аутохрящ сохранил свое гистологическое строение, не лизировался, не отмечались признаки его деструкции, подтверждая положительный результат его трансплантации.

Магнитно-резонансная томография при прицельном исследовании области ушных раковин показала выявление утолщениия и негомогенности структуры хряща восстановленной ушной раковины. Покрывающие ушную раковину мягкие ткани отечны, утолщены. Это заключение также подтверждало результаты гистологии.

Компьютерная томография донорской области грудной стенки после забора реберного аутохряща показала, что явной деформации реберной дуги не было, место дефекта заполнялось капьцинатами. Существенных деформаций грудной стенки не выявлялось.

Таким образом, при частичных дефектах ушных раковин, включающих хрящ, необходима пластика дефекта аутохрящами, взятыми с того же или противоположного уха с последующим их закрытием адекватно васкуляризированными тканями. При дефектах мочки следует выполнять ее пластику лоскутами из местных тканей, даже если они рубцово-изменены. При послеожоговых субтотальных и тотальных дефектах наружного уха хороших результатов позволяет добиться пластика аутотрансплантацией реберного хряща, ротированным васкуляризированным лоскутом поверхностной височной фасции и аутодермопластикой. Систематизированный подход к лечению и применение разработанных методик позволило достичь хороших результатов лечения больных с послеожоговыми дефектами ушных раковин.

выводы

1. Разработанная клиническая классификация последствий ожогов ушных раковин дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от степени поражения и наличия пригодных для пластики тканей.

2. Основными принципами устранения послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин являются: рациональное использование и перераспределение ресурсов местных рубцово-измененных тканей, включая вмешательства на хряще, выполнение аутодермопластики при выраженном дефиците местных тканей и консервативная терапия рубцов.

3. При частичных дефектах ушных раковин, включающих хрящ, необходима пластика дефекта аутохрящами, взятыми с того же или противоположного уха, с последующим их закрытием адекватно васкуляризированными тканями. При дефектах мочки следует выполнять ее пластику лоскутами из местных тканей, даже если они рубцово-изменены. При послеожоговых субтотальных и тотальных дефектах наружного уха хороших результатов позволяет добиться пластика аутотрансплантацией реберного хряща в комбинации с ротированным васкуляризированным лоскутом поверхностной височной фасции и аутодермопластикой.

4. Систематизированный подход, применение разработанных методик и комбинация хирургического и консервативного лечения рубцов позволяют достичь хороших результатов у 88% больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями и дефектами ушных раковин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин следует начинать не ранее 6 месяцев после ожоговой травмы при недостаточной эффективности консервативной терапии. При наличии значимых функциональных нарушений хирургическое лечение следует начинать именно с их устранения, независимо от

срока, прошедшего с ожоговой травмы.

2. При локализации послеожоговых деформаций . в различных анатомических областях, включая деформации и дефекты ушных раковин, целесообразно выполнять одномоментные сочетанные операции по их устранению для сокращения сроков реабилитации пациентов.

3. Перед операцией следует нанести предоперационную разметку.

4. Ткани следует инфильтрировать раствором адреналина 1:200000 для обеспечения прецизионности манипуляций во время операции.

5. При хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций ушных раковин рубцово-измененные ткани следует перераспределять, рационально используя их ресурсы, а не иссекать.

6. Следует устранять деформации наружного уха пластикой местными тканями, а при невозможности - аутодермопластикой и (или) аутотрансплантацией хрящей.

7. Оптимальной областью для забора трансплантатов кожи или хряща является пораженная, а при невозможности, - противоположная ушная раковина.

8. При снятии размеров со здоровой ушной раковины шаблон для изготовления каркаса хряща следует делать на 2-3 мм меньше с учетом толщины покровных мягких тканей.

9. Моделирующую ухо правильной формы повязку следует носить не менее 1 месяца после операции с пластикой хрящей.

10.При необходимости целесообразно выполнять пластические корригирующие операции на противоположной ушной раковине с целью достижения симметрии ушей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Moroz V., Sharobaro V., Glabai L., Romanets O., Isamutdinova G. Timing and staging of treatment of postburn deformations. Program&Abstract Book "15-th Meeting of the International Society for Burn Injuries (ISBI)", -Istanbul, Turkey. - 2010. - p. 113.

2. Sharobaro V., Moroz V., Manturova N., Isamutdinova G. Principles of surgical treatment of postburn scar contractures of major joints of extremities.

Program&Abstract Book "15-th Meeting of the International Society for Bum Injuries (ISBI)", - Istanbul, Turkey. - 2010. - p. 194.

3. Sharobaro V., Otvagin I., Zlenko V., Tkachev A., Isamutdinova G. Effective approaches to the treatment of postbum scar consequences - Abstract book "International Scar Meeting". - Tokyo, Japan. - 2010. - p 85.

4. Sharobaro V., Otvagin I., Tkachev A., Isamutdinova G. Reconstruction of complex scar deformations of the face after bums - Abstract book "International Scar Meeting". - Tokyo, Japan. - 2010. - p 85-86.

5. Шаробаро В.И., Отвагин И.В., Ткачев A.M., Исамутдинова Г.М., Острецова Н.И. Лечение сложных рубцовых деформаций лица после ожогов. // 2-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - Москва. - 2010. - с. 196-197.

6. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Ваганова Н.А., Глабай Л.Н., Зленко В.А., Исамутдинова Г.М, Ткачев A.M. Современный взгляд на лечение Рубцовых последствий ожоговых травм. // 2-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -Москва. - 2010. - с. 212-213.

7. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Ткачев A.M., Исамутдинова Г.М. Лечение сложных Рубцовых деформаций лица после ожогов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2010.-с. 141.

8. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Зленко В.А., Исамутдинова Г.М., Ткачев A.M., Ваганова Н.А., Юденич А.А. Сочетанные операции при лечении последствий ожоговой травмы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2010. — с. 91-92.

9. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Ткачев A.M., Исамутдинова Г.М. Хирургическое лечение последствий ожогов лица. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины» - Самарканд, Узбекистан. -

2010.-с.97-98.

Ю.Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Исамутдинова Г.М., Зленко В.А., Ткачев A.M., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Сроки выполнения пластических операций после ожогов. // Национальный конгресс «Пластическая хирургия» - принята к печати.

11 .Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич А.А., Ваганова Н.А., Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Исамутдинова Г.М., Зленко В.А., Ткачев A.M. Ранние пластические операции при лечении последствий ожогов. II Хирург -

2011. - принята к печати.

12.Шаробаро В.И., Мороз В.Ю. , Отвагин И.В., Мантурова Н.Е., Ткачев A.M., Исамутдинова Г.М., Ваганова Н.А., Юденич А.А. Хирургическое лечение дефектов лица после ожогов II Национальный конгресс «Пластическая хирургия» - принята к печати.

Подписано в печать:

27.05.2011

Заказ № 5649 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru