Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Патогенез, профилактика и лечение профессиональной тугоухости у работающих в условиях производственного шума

0 3'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЧКАННИКОВ Александр Николаевич

УДК 616.28-008.14

613.62-092-084-08

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ШУМА

14.00.04 — болезни уха, горла и носа 14.00.07 — гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Шустер

Марк Аронович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор. Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация, дающая

Панкова Вера Борисовна

Сагалович Борис Михайлович

Суворов

Герман Алексеевич

Богомильский Михаил Рафаилович

отзыв — Московская

медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится 16 апреля 1992 г. в 12 часов на заседании специализированного совета Д 084 03 01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа. Министерство здравоохранения РСФСР (адрес: 125101, г. Москва, А-101, 2-й Боткинский проезд, д. 5, к. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа.

Автореферат разослан «_ » - 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Ачкасова Галина Александровна

' " } 3

-Г. .1

<>дзл я •псартсцай ]

"Актуальность работы

Производственный иум относится к разряду производственных факторов, оказывающих вредное воздействие на здоровье рабочих. И в этой связи данная проблема тесно сопряжена с целым рядом,так назыЕаемнх, экологических проблем, обусловленных вредным воздействием производства на природу и здоровье человека. Проблема профессионалы«/! тугоухости ткет народнохозяйственное значение и включена, как составная часть, в первую из разработанных в отечественной отоларингологии программ целевого планирования "Тугоухость" (Д.И.Тарасов, А.Н.Чканников и др., 1982).

Несмотря на большое количество работ, многие узловые вопросы этой проблемы далеки от своего разрешения. Отсутствует единая патогенетическая концепция развития профессиональной тугоухости, далеко не полностью выяснена патогенетические взаимосвязи нумовой тугоухости с экстрауралышми проявлениями шумовой болезни. Шумовая болезнь как нозологическая'форма не является официально признанной и не включена в список профессиональных заболеваний. Отсутствуют надежные тести прогнозирования развития профессиональной тугоухости, тлеются определенные сложности в ауциоло1 ической дифференциальной диагностике этого заболевания. Требуют совершенствования методы индивидуальной профилактики, так как многие рабочие отказываются от применения существующих средств индивидуальной защиты от производственного шума. Предлагаемая различными авторами схема лечения недостаточно эффективна и недостаточно учитывает индивидуальные проявления шумовой болезни.

Цель работ»; Совершенствование методов дифференциальной диагностики, профилактики и лечения заболеваний ор;ана слуха у рабочих шумоЕнх производств на основе углубленного изучения патогенеза про-

фессиональной тугоухости и закономерностей развития сопряженной с ней экстрауральной патолотии.

Достикенле указанной цели потребовало решения следующих задач:

1. Определение эффективности профилактических мероприятий по защите от производственного шума на шумовых предприятиях Московской области, включая микроклимат производств, заболеваемость рабочих, меры производственной и индивидуальной защиты, состояние медицинской помощи.

2. Изучение закономерностей и патогенетических параллелей развития патологии органа слуха и экстрауралькых нарушений у ра-ботакшх в условиях производственного пума по данным многолетних наблюдений.

3. Уточнение патогенеза профессиональной тугоухости посредством исследований мозгового и периферического кровотока, а также состояния внутреннего уха с помощью РЭГ, тахоосциллографии , психоакустических исследований и осмотического глицерол-теста.

4. Разработка дифференциально-диагностического метода, основанного на пслхоакустических исследованиях субъективного шума в. ушах у больных с профессиональным нарушением органа слуха.

5. На основе данных по изучению патогенеза шумовой тугоухости разработать тест, выявляющий степень сосудистой дисфункции лабиринта, для использования его в качестве прогностического.

6. В целях совершенствования индивидуальное мер защиты от производственного пума разработать антифон с избирательными свойствами звукопоглощения.

7. Разработать патогенетически обоснованную схему комплексного лечения больнкх с шумовой тугоухостью...

Ь. Разработать классификацию шумовых.сосудистых экстрвуралъ-ннх нарушен::]":.

Научная новизна работа заключается в разработке нового перспективного научного направления по профилактике профессиональных нарушений слуха, основанном на углубленном изучении состояния как мозгового, так и регионарного кровообращения.

В настоящей работе впервые в отиатрии показано, что под действием производственного шума развивается сосудистая цистония внутреннего уха, проявляющаяся повышением или понижением /при срыве компенсаторных реакций/ внутрилабиринтного давления.

Выявленные патогенетические .особенности развития профессиональной "шумовой" тугоухости легли в основу разработки методов ранней и .дифференциальной диагноотикн с помощью психоанусигчес-ких исследований субъективного шума в ушах, а также прогноза как развития, так и степени тяжести профессиональной'тугоухости с помощью осмотического теста, выявляющего степень дисфункции лабиринта внутреннего уха.

Углубленные и многосторонние исследования экстрауральных эффектов шумоЕого воздействия позволили определить степень их корреляции о ауральныш специфическими нарушениями и впервые разработать классификацию, определяющую роль экстрауральных нарушений в снпгенил трудоспособности больных с профессиональными заболеваниями органа слуха.

Клинические и экспериментальные электроакустические исследования звукоизолирующих и звукопроводящих сеойств искусственных и биологических структур, имеющих различную конфигурацию сквозного канала, позволили разработать антифон принципиально новой конструкции, обладающий избирательными свойства"!! зеуго-погловдння, что о^еспе'ираетсохракаиэ звуковой ориентировк и е процессе работы в шуме, снимает оцупенне заложенности в уиах, угень-пает утогляег.ость рабочих.

Практ'.гческан ценность

Полученные результаты имеют большое практическое нароцно-хозяйственное значение, так как позволяют диагностировать процесс нарушений органа слуха на ранних стадиях их развития, прогнозировать степень тяжести нарушений, разрабатывать и осуществлять целенаправленную профилактику, тем саккм сохраняя трудоспособность болг-шх контингентоЕ, работающих в условиях шума.

Впервые для практического здравоохранения предложены легко осуществимые и Еполне адекштнке методы выявления и прогноза ауральннх нарушении у работающих в условиях шума, психоакус-тическпе методы исследования субъективного шума в ушах и осмотические тесты.

Впервые разработан антифон собственной конструкции с избирательными свойствами звукопоглощения, позволяющий сохранять слуховую ориентации в шумовой обстановке.

Тщательные исследования патогенетических особенностей "шу-мовс|'и ауральной и экстрауральной патолопш позволили научно обосновать и разработать методы и конкретные схемы лечения больных с профессиональной тугоухостью с применением электростю.-уля-тора собственной конструкции.

Предложенная классификация шумовых экстрауральннх - сосудистых нарушений, сойряяеннгя с существующей классификацией профессиональной тугоухости, дает основание по-новому решать вопросы экспертизы трудоспособности при профессиональных зайолевв-киях.

Разработанные гетоцы прспли клинические к производственные испытания в ЫОНЖ, МСЧ Клинского. производственного объединения "Хжволскно", Дедовского пб технических тканей. Архангельского Солокбальского целлюлоз но-буг аян о го комбината.

[Датериалы работы внедрены в практику здравоохранения, о чей имеются следующие документ» внедрения:

- Принципы консервативного лечения субъективного шума в ушах при различных формах тугоухости: Методические рекомендации. -И., 1979. (Соавтор О.К.Патяюша);

- Применение искусственных материалов .для слухопротезирования методом экранирования окон улитки: Методические рекомендации. -М., 1981. (Соавтор Р.Г.Ангонян);

- Лечение острой пейросенсорной тугоухости (впезагтной глухоты):-Методические рекомендации. - М., 1984. (Соавтор O.K.Федорова) ;

-Слухопротезирование больных с тугоухостью: Информационное письмо. -М., 1985. (Соавторы М.А.Шустер, О.П.Токарев, С.Л.Гав-рил'енко);

- Клиника, дифференциальная .диагностика, профилактика и лечение профессиональной тугоухости: Методические рекомендации. -М., 1986. (Соавторы В.Е.Остапкович, В.Б.Панкова);

- Экссудативный средний отит у детей: Методические рекомендации. - М., 1988. (Соавторы М.А.Щустер, С.Л.Ганриленко, З.А.Сальникова, Г.А.Таварткиладзе);

- Учебно-методическая программа по профессиональной патологии JIOP-органов. Направлена на утверждение в ГУУЗ МЗ РСОСР;

- Способ фиксации неотимпанальной мембраны: Авторское свидетельство И 10903070 от 18.01.1984;

- Ушной вкладыш: Авторское свидетельство )S I2578S6 от 15.06.1986.

Апробация работа. Основные материалы диссертации доложены

на:

I. Научно-практических конференциях МСКЖ! У.2 УУУл' (15'9,

1990, 1991 гг.)

2. Научно-практической конференции врачей оториноларингологов и профпатологов Московской областа с участием ведущих проф-патологов ККИ гигиены труда и профзаболеваний ДМН СССР, НИИ социальной гигиены КЗ РСФСР, ЮР клинике 1-го и 2-го Московских государственных медицинских институтов, Московского НИИ .уха, горла и носа Ш РСФСР, НИИ аудаологии я слухопротезирования ГО СССР (1990 г.)

3. Заседаниях 1,{ооновского областного научного общества оториноларингологов (19£'9, 1990, 1991 гг.)

4. П Пленуме правления Казахского научного общества оториноларингологов 1986)

5. Зональной конференции оториноларингологов и выездной сессии !ЛПП! уха, горла и носа в г. Иркутске (1967 г.)

6. У1 съезде оториноларингологов РСКР в г. Оренбурге (1990 г.)

7. Региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленуга РНЛО в г. Иркутске (1990 г.)

Публикации. По тег.е диссертации опублпкевако 45 печатных работ, стр-г-аших основное соцержание ¡гиссертацпи, получено 3 авторских свидетельства: "Упнс'1 вклацша" й 1257Г8в от Г5/УГ 1986, "Способ фиксация неотпкпанальной мегбрпнн" £ 1020320 от 8/1 1984, "Способ лечения болезни Меньера" % 1568316 от 1/П 1990 г. ■ ,

Сбъем и стр.уктуга работы. Гетгст диссертации изложен на 253 страгпщах ."агииотгенего текста, иллюстрирован 38 рисунками п 10 таблица'-::;. Работа состоит из Евег.енич, 9 гл?.т?, заключения, внвол;св, практических рекомендаций» укаеатедя якзерятуры и приложений.

Положения. Енностчие на защиту:

1. Новая патогенетическая концепция развития профессиональной тугоухости, заключающаяся в выявлении сосудистой .дисфункции внутреннего уха, которая проявляется изменением внутрилабиринт-ного давления.

2. Осмотический тест позволяет выявить степень сосудистой декомпенсации внутреннего уха и может быть использован .для прогнозирования развития профессиональной тугоухости.

3. Психоакустические характеристики субъективного кума в ушах могут бить использованы для дифференциальной диагностики профессиональной тугоухости.

4. Разработанный новый тип ушного протектора обладает избирательны™ свойствами звукопоглощения, позволяет сохранять звуковую ориентировку в процессе трудовой деятельности в условиях шума, снижает утомляемость рабочих и лучше переносится по сравнению с использованием герметичных обтураторов слухового прохода.

Патогенетические параллели развития патологии органа слуха и экстоауральних нарушений, у работающих в услоеиях производственного пума по данннм многолетних наблюдений

Проведенный нами анализ состояния мероприятий по защите от производственного шума и заболеваемости рабочих на 119 шумовых предприятиях из 32 районов Московской области еняеил, что количество предприятий, на которых превышены предельно-допустимые уровни шума - 878, шбрацип -568. Количество лиц, подверженных вредному действию производственного н'уг.а - 135052, вибрации -39425 человек. Заболеваемость органа слуха у рабочих составляет 14,6/5, при этой устанавливается профессиональная тугоухость у 60-80 рабочих ежегодно. Неропрхчтия по п--с.!зн,цсг:^2н:;о:. п инг;-

видуашюй защите выполняются неудовлетворительно. Средствами индивидуальной защиты от шума пользуются от 10 до 40$ рабочих.

Для выявления ососбенностей развития шумовой тугоухости, уточнения патогенетических зависимостей тех или иных патогенетических нарушений, а также влияния применения средств индивидуальной защиты на развитие шумовой тугоухости и экстрауральных нарушений, проведен статистический анализ на ЭВМ по программе "Мед-стат 85" данных многолетних наблюдений за состоянием здоровья 600 работниц крутильных цехов лаинского п/о "Ьшвсшжно". Уровень шума в цехах составлял 92-103 дБА.

Группы наблюдаемых были распределены по степени тугоухости, стажу, завис-мости от использования средств индивидуальной защиты /С/15/, степени контакта с шумовым агрегатом.

Результаты анализа показаои, что наиболее рано /уже через 3-5 лет/ у рабочих выявляются нарушения деятельности сосудистой системы в виде развития вегетососудастой дистопии, изменений РЭГ, ЭКГ, сосудов глазного дна, кардиалгии, головной боли и др. Ера атом по степени выраженности они достаточно четко коррелируют со отаади /то есть продолжительностью действия шуыа на организм/ и со степенью контакта с шумовым агрегатом /то есть с интенсивное--тыз действия шума/. О последнем говорят я данные о частоте сосудистых нарушений в зависимости от применения средств индивидуальной зациты от оуш /СЛЗ/.

Исследование мозгового и периферического кэовотока у работ;

узддац Р пр^эаадрщ'тоЕ? .та■■■

Основываясь на этих статистических данных с целы» углубленного изучения нарушений гемодинамики у лиц, подвергающихся действию шума, до провели исследования РЭГ, тахоосциллографазо я фода-

тахоосциллографш у 4-х групп рабочих с различной степенью "шумовой" тугоухости, всего 120 человек, и выявили довольно значительные измене км мозгового и периферического кровотока, отличающиеся от возрастной нормы и патогномоничныо для той ш иной степени тугоухостл.

Ло этим данным, начальная стадия шумовой тугоухости характеризуется относительным повышением коэффициента межполушарной ас-симетрии, а также достоверны;,! снижением систолического давленая по данным фонотахоосциллографзи. ■

У лиц с 1-2 степенью шумовой тугоухости выявляется значительное увеличение пульсового кровенаполнения в мегоме внутренних сонных артерий.

При 2-3 степенях тугоухости достоверно снижен индекс эллас-тичноста, связанный с тонусом артерий среднего и мелкого калибра.

Для 3 степени тугоухости характерны изменения величины пульсового кровенаполнения в вертеСробазиллярной зоне, где реографи-ческий индекс значительно снижен.

Венозные нарушения также прослеживаются достаточно четко, как и нарастание нарушения тонуса крупных артерий конечностей по данным сегментарных тахоосциллограмм.

Таким образом, гемодннамическяе изменения служат тем фоном, на котором развивается кохлаарный неврит.

Генерализованные нарушения геыодинамлш, очевидно, следует рассматривать как проявления "шумовой болезни", причем первоначальное повышение пульсового кровенаполнения полушарий мозга может быть ко.'.шенсаторной реакцией, подобной "периоду врабатыва-Ш1я" по Яруллну прл усп.шшюй умственной работе. Доследуезуее уху;;-шенле показателей РЭГ, по-видлмому, яв шется следата-ма "ершза" комле нсатор;шх ;«"^хашз;.:ов, чго могет усугублягь течете кохле^р-

ного неврита.

Некоторые вопросы дюМеретоиальнрй диагностики и патогенеза "шумовой" тугоухости по данным психоакустических характеристик субъективного шума в умах

Гипотеза о патогенетической связи генерализованных нарушений гемодинамики у лиц, подвергающихся действии производственного шума с патологией органа слуха нуждается в подтверждении. К сожалению, современные штоды пороговой и надпороговой аудиометрии не дают достаточных дадных для суждения о патогенезе "шумовой" тугоухости. В связи с этим ж попытались использовать информационные совйства субъективного шума в ушах, который часто отмечается у лиц с профессиональной тугоухостью. Еще в 1Э75 г. мы в соавторстве с О.л.Патякиной разработали дифференциально-диагностическую классификация спектральной шумокетрш, до которой к 1 типу относятся шумограмш у больных с кохлеарным невритом сосудистого генеза, 'I тип шумометрии типичен ддя кохлеарного неврита ототок-снческого, травматического и инфекционного генеза, 3 тип наиболее часто встречается у лиц с кондуктившмд форгдами тугоухости и 4 тип - характерен для центральной патологии анализатора.

Анализ шумограмм у больных с профессиональным кохлеарнш невритом показал, что у большинства из них /62,5%/ наблюдается 1 /сосудистцй/ тип шуыоштрги. Шум отмечался, как правило, в обоях ушах и в голове, носал постоянный характер у 8($ больных, соответствовал по спектру низким частотам 125-250 Гц, усиливался после работы, при волнении, при усилении головной бати л головокружении. Величина интервала ыезду кривыми спектрального перекрытия субъективного шума и тональной пороговой кривой в среднем составляла от 13,7 дБ у больных с 1 степенью тугоухости до 15,4 дБ у больных о 3 степенью тугоухости а незначительно варяировала по

всему диапазону частот /в среднем ± 1,2 дБ/.

Характерно, ч:то данные параметры шумометрдческих характеристик близки к таковым при гидропсе лабиринта, ¡¿ашо предположить сходство патогенетических механизмов развития субъективного шума в ушах при этих заболеваниях. Мы считаем, что данные шушмет-рии указывают на участие сосудистых нарушений в генезе професси- • ональной тугоухости и позволяют рекомендовать использование пси-хоакустяческях характеристик субъективного шума в ушах в качества дополнительного даффврэнциальЫо-даагностического теста у больных с профессиональной тугоухостью.

Ррогнозирование развития профессиональной тугоухости по данным осмотического, теста

. Выявленные нарушения ыозювоЯ гемодинамики с признаками застойных явлений и данные шумометрии, указывающие на участие сосудистых нарушений в генезе профессиональной тугоухости, а также сходство психоакустических характеристик субъективного шума в ушах при профессиональной тугоухости с таковши при гидропсе лабиринта, послужили основой для применения осмотического глицерол-теста у 88 больных с профессиональным кохлеарным невритом с различной степенью тугоухости. г

Мы использовали методику глицерол-теста, которую впервые в нашей страна внедрили в практику в 1976 г. В.Т.Пальчун, В.И.Асла-мазова и М.И.Кадшова у больных с болезнью Меньера, Они же предложили критерии оценки степени гидропса лабиринта по показателям изменения порогов слуха.

Результаты исследований показывают, что положительный результат глицерол-теста /то есть улучшение слуха болев 10 дБ/ ааблада-ется в большинстве случаев у больных с невысокой степенью тугоухости, а отрицательный /то есть ухудоэше слуха солее 10 д1/ - у

больных с высокой степенью тугоухости и с выраженными зкстраураль-шш сосудастыми нарушениями. Так, аз 22 неловок, входящих в каждую группу со степеням тугоухости, положительные и отрицательныэ результаты глпцврол-теста распределялись соответственно: при О степени /начальной/ - положительный результат отмечен у 20 человек, отрицательный - у 1, при 1 степени - у 18 и у 3, при I степени - у 15 -л у 5, при 3 степени тугоухости - у 7 и у 12 /Р <0,001/. У 8 больных результат глицерол-тесга отмечен как сомнительный, так как пороги слуха не изменились.

>.'и расценили эта результаты как следствие сосудистой дисфункции внутреннего уха, которая тесно связана с нарушением церебральной гемодинамики, что подтверждается результатами исследования РЭГ.

. Отдаленные результаты наблюдений / в течение 3 лет / показывает, что отрицательные результаты глицерол-теста являются плохим прогностически).! признаком, так как у этих больных быстрее прогрессирует тугоухость и нарастазт экстрауралъше нарушения.

!Лы считаем, что положительный результат глицерол-теста указывает иа достаточную сохранность компенсаторных сосудистых механизмов внутреннего уха, а отрицательный - на слом компенсаторных ш-ханизмов, что представляет угрозу а алане быстрого нарастания тугоухости и экстраурадьных сосудистых нарушений при продолхения работы в условиях шума.

Классификация экстрауральта сосудистых карустений при действии производственного штаа на оэтаниам

Термин "шумовая болезнь" был предложен Е.Ц.Аццреевой-Гаданякой с соавт. в 1972 г. Однако, как справедливо отмечает З.Е.Остапкович, 1991, "шумовая болезнь" как отдельная нозологическая форма в утвержденном Минздравом СССР 29 сентября 1989 г. /приказ В 555/ списке профессиональных заболеваний не значится, то есть официально но

признана. Поэтому экспертное решение вопроса о профессиональном заболевании ограничивается лишь оценкой слухових потерь, что нередко приводит к неправильному заключению о потере профессиональной трудоспособности и решении вопроса о компенсации.

Классификация "шумовой болезни" в целом, как единой нозологической Грормы проблематична из-за полиморфизма синдромов нарушения различных органов и систем и их недостаточной специфичности. Однако, ми считаем практически целесообразной классификацию отдельных синдромов как составляющих, и прежде всего - синдроме сосудистых нарушений. Основанием для этого являются как данные наших исследований, так и данные .других авторов, свидетельствующие о том, что сосудистые нарушения при действии производственного шума проявляются наиболее рано, служат патогенетическим фоном',для развития кохлеариого неврита, прогрессивно нарастают, четко документируются и в значительной степени снижают трудоспособность больных с кохлеарным невритом.

Предложенная классификация необходима .для правильного решения вопросов, сшзаЕЩнх как с лечебно-профилактической тактикой, так и с экспертизой трудоспособности в каждом отдельном случае.

Классификация экстрауральннх сосудистых нарушений при действии производственного шума на органнзм должна быть четко сопряжена с действующей классификацией тугоухости, утвержденной ГОСТ 12.4.062-78.

Классификация включает три составляющих элемента:

1. Степень тугоухости (Т0, Тр Т2, Т3);

2. Степень выраженности экстрауральннх сосудистых нарушений (Сц,

3. Суммарный коэффициент потерь профессиснально1г тгуц'юясмевссгк (П0, Пр п2, п3).

Сд - признаки экстрауральных сосудистых нарушений включают яалобы на повышенную утомляемость во гремя работы, нерезко выраженную головную бель, сердцебиения, кардиалгию, головокружение -исчезающие в течение 1-2 часов после работы, вегето-сосудистую дистоняю по гипотоническому типу.

Ст - легкие проявления экстрауральных сосудистых нарушений включают те ле жалобы, во более резко выраженные и появляющиеся не только во время работы и непосредственно после нее, но и в нерабочее врет,'я. При обследовании выявляются: вегето-сосудистая дпетонпя по смешанному или по гипертоническому типу, астенонеЕро-тический синдром, функциональные изменения на ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, сегментарных ТОГ и ЭТОГ в виде изменения пульсового кровенаполнения, асимметрии кровотока как периферического, так и центрального, функциональные сосудистые изменения на глазном .дне.

С2 - умеренные проявления экстрауральных сосудистых наруве-ипй, включающие наряду с функциональными и стойкие органттческие нарушения различных органов и систем в стадии компенсации.

К ним относятся яаяобн на сильную голоснув боль, повторяю-ио'юся почти ежедневно, стенокрдию, боли в конечностях и чувство онемения в пальцах, эмоциональную лабильность, рзздраяштельность.

Изменения на ЭКГ могут проявляться в увеличении интервала РО, изменении амплитуда, аритмии, изменения зубца Т. На ЭЭГ могут выявляться изменения с(-ритма. При РЭГ определяются умеренные нарушения мозгового и периферического кровотока, наклонность к спазма;.!. На глазном дне выявляются, очаговые склеротические изменения, спазм артерий. При этой степени экстрауральных сосудистых нарушений, как правило, диагностируется вегетоссудистая.листания по гипертоническому типу или гипертоническая болезнь 1-И А стадии.

Нередко в этой стадии выявляются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в развитии хронического гастрита, колита, геморроя, выраженные варикозные расширения бон, эндокринные нарушения в виде дисфункции щитовидной железы, нарушений менструального цикла.

С3 - выраженные проявления экстрауральных сосудистых паруие-ний включают органические нарушения различных органов и систем.

Жалобы больных тлеют стойкий характер, к ним присоединяются лсалоби, свидетельствующие о декомпенсации патологических процессов в виде скигешя зрения, ухудшения памяти, мышечной слабости, появления отеков на ногах, онирение.

При объективном исследовании определяются явления кардио- . склероза, ИБС, гипертонической болезни П Б стадии., стойкое нарушение центральной и периферической гемодинамики со склонность» к спазму артерий крупного калибра, явления нарушения углеводного г жирового обмена. На РЭГ выявляются изменения не только в системе внутренних сонных артерий, но и в Еертебробазиллярной системе, что является основой для резкого нарастания тугоухости и угнетения вестибулярного аппарата в силу слома компенсаторных механизмов.

Суммарный коэффициент потерь профессиональной трудоспособности также соответствует градациям степени тугоухости: П0 - потери трудоспособности отсутствуют, П| - легкая степень потерн трудоспособности, П2 - умеренная степень, Пд - значительная утрата профессиональной трудоспособности.

Результирующий заключительный диагноз виставлпется в surre шифра, например: Т^ = П2. Это означает, что у данного болт пего имеется тугоухость I степени, 2 степень экстра?раят:х сссу«вс?их нарушений и 2 степень потери профессиснэлию:' тругеепосьйнссгя.

При одинаковых степенях тугоухости и экстрауральных сосудистых нарушений коэффициент потери трудоспособности (П) возрастает на единицу, при различных степенях тугоухости и экстрауральных сосудистых нарушений - коэффициент устанавливается по наибольшей степени. Например: = П2 и ~ П2*

Г'к считаем, чтс предложенная классификация заслуживает внимания пробпатологов и является основополагающим этапом по пути разработки классификации других синдромов "шумовой болезни".

Совергенстговаыле методов инцибпщ'злъно;; защиты от производственного гуа

Статистические исследования показывают, что средства индиви-пуалыгой заявите от шума предохраняют не только ст развития тугоухости, но к уменьшают Енракенность экстрауралышх нарушений. Однако, несмотря на удовлетворительное снабжение предприятий Московской области СИЗ, пх используют от 10 до 402 раб о чих шумовых цехов. Причины отказа от применения СИЗ рабочие связывают с ощущением боли и заложенности в ушах, головокружением,'утомляемостью. Нани исследования показали, что неприятные ощущения зависят не только от давления Екладкиа на кожу слухового прохода, но в значительной степени связаны с гер.'-ети^ацпей последнего, так как перед барабанно!' перепонкой создается замкнутое пространство, и давление на нее с внутренней и наружной стороны различно из-за деятельности слухоьоа трубы. Кроме того, СКЗ -ограничивают возможности звуковой ориентировки в процессе трудовой деятельности, это требует усиления внимания, напряжения, повышает утомляемость и приводит к снижению производительности труда.

Проведенная серия стендовых экспериментальных исследований по звукопроводящим и з е к о п огл ещашим свойствам рг.с-лкчннх структур, имеющих сквозной канал разнообразной конфигурации, послухи-

ла ссноеой разработки устройства сипа ушного вкладыша со сквоз-нш каналом извитой формы длиной 32 ш с постепенно сужающимся диаметром от 3 до I ш, Екличакшм 2,5 завитка.

В результате проведенных испытаний на комплексе электроакустической аппаратуры фирмы Брюль и Кьер мы установили, что звуки с частотой пже 500 Гц проходят через устройство с незначительными потерши, а звуки с частого;! выше 500 Гц теряют своп интенсивность в сторону повышения частоты на 10-50 дБ.по сравнению с контрольными замерами в пустой акустической камере электроакустического комплекса.

Характерно, что укорочение длинн канала приводит к увеллче-пию полосы пропускания звуков низко" частоты в сторону болео высоких частот в средне:." па 145 Гц на каждые 2 мм укорочения. Это создает возможность изготовления вклащлзей с различной полосой заглушения.

Увной вкладки данной конструкции состоит из мягкого обтуратора слухового прохода (mosho пспогьзовать обтураторы от слуховых аппаратов или изготовлять индивидуальный вкладыш по слепку слухового прохода), соединенного с редуктором звукового поглоще-' ния, ю/.ешш канал ЕыюеопгсанноЯ конфигурации.

Испытания Екладышей на производстве показали, что производственный пум (до 108 дБА) окупается как мягкий, далекий звук, при этом сохраняется возможность звуковой ориентировки в шуме, в частности, речевого обеенпя. Рабочие испытывают значительно пеньте неприятных опущений, меньше утогшштся в процессе трудовой деятельности по сравнению с использованием герметичных обтураторов слухового прохода.

Электроакустические замера пума, проводимого сквозь вкладыш яасе': конструкции, показывав? синение шума киле ПДУ, особенно

в спектре высоких частот (2-10 кГц), наиболее травматичных для органа слуха.

Лечение профессиональной "шумовой" тугоухости

Лечебные рекомендации при профессиональной тугоухости отличаются большим разнообразием по данным литературы. Нередко в рекомендуемых схемах лечения перечисляются препараты с противоположно направленным действием, например, сосудосуживающие и сосудорасширяющие, седат.ивные и возбуждающие и т.п. Это объясняется разнообразием форм течения заболевания с учетом эисрауральаых нарушений, но в то же время затрудняет использование подобных рекомендаций в клинической практике.

В последние года ряд авторов делает акцент на коррекцию сосудистых нарушений (Е.А.Евдощенко и А.Л.Косаковскии, 1984; Т.В. Шидловская, 1986 и др.).

Данные наших исследований о роли сосудистых нарушений в ге-незе "шумоЕых" как ауральных, так и вкстрауральных нарушений подтверждают справедливость подобной тактики._ Предлагаемая нами схема лечения профессиональной тугоухости отличается патогенетической направленностью, Еключает возможность индивидуального подхода в зависимости от степени выраженности патогенетических проявлений и формы экстрауральних нарушений.

Мы предлагаем все метода терапевтического воздействия подразделить на две основные группы: общих и частных (индивидуальных) методов.

Общие метода включают последовательное назначение I) седатив-ных препаратов (меллернл, элениум); 2) метаболических (АТФ, анабо-Л1гческие стероида); 3) сосудистых (стугерон, ннкоапан, трентал) п на этом 4сне, через 1С .дней после начала лечения назначается 4)сти-кулируа^ая терапия Оалантачин, алое, кокарбаксилаза, вита\:ины

группы В, К). В этом же плане применяется рефлексотерапия и трансдермальная электростикуляцго?. Электростикуляцию мы проводим на приборе собственной конструкции, который обеспечивает возможность применения импульсов с широким набором частот (от 400 Гц до 20 кГц) прямоугольной формы, а также обладает релином "качающейся частоты". Прибор включает возмокность одновременной звуковой стимуляции через наушники б синхронном режиме с трансдермапь-ной аяектростимуляшей на рефлексотерапевтические точки вблизи ушной раковины.

Используется напряжение тока до 25 вольт (до ощущения "легкого покалыЕания" коли) при силе тока не более 1,5 мЛ.

Индивидуальные методы лечения применяются в зависимости от наличия и форш экстроуральных нарушений. Например, гипербарическая окелгенация показана при гипотензивных фор.-ах сосудистых нарушений, а при гипертензивннх формах со склонностью к сосудистым спазмам ее применение мояет вызвать усиление шума в ушах, головокружение, головные боли. При гкпертензивных формах рекомендованы карбогенотерапия, гипотензивные, дегвдратационные (манни-тол), сосудорасширяюще (дягицроэрготоксин) препараты. По показаниям назначается лечение при сопутствующих гип о т аламкч е с к их нарушениях, шейном остеохондрозе, эндокринных нарушениях и других синдромах.-

Подобный подход позволяет дифференцированно подхо.яить к лечения каддого больного, патогенетически обоснован, учитывает взаимозаменяемость препаратов и, что ваяно, преемственность лечения.

. 3 результате лечения 124'больных с разной степенью профессионально;' тугоухости улучшение общего состояния отметили все больные, снижение порогов слуха в зоне речевых частот на 15 .дБ и более отг.ечело у 532 больных с I степенью тугоухости и у 1755 с Ш

степенью, в среднем до 40,3;». Таким образом, лучше результаты у больных с начальными проявлениями заболевания.

Шши

1. Заболеваемость органа слуха на шумовых предприятиях Московской области составляет 14,6?. Средствами индивидуальной защиты от шума пользуются 10-4® рабочих. Мероприятия по защите от производственного шума недостаточно аффективны и требуот усиления как санитарно-гигиенического, так .и оторяноларингологичес-кого контроля, включая повышение уровня технической и аудаолога-ческой оснащенности, квалификации, заинтересованности и ответственности как медицинских работников, так и администрации предприятий.

2. Результаты многомерного статистического анализа, дроведед-шро на ЭйЛ по программа Медстат-85, данных многолетнего /более 10 лег/ обследование работающих в условиях производственного шума, доказывают, что наиболее ранними, детерминированными проявлениями действия шума на организм являются сосудистые нарушения, как периферические, так а внутрилабиринтные, на фоне которых развивается профессиональный кохяеариый неврит.

3. Разработанная наш классификация спектральной шумометрии позволяет использовать информационные свойства субъективного шума в ушах при различных формах тугоухости в дафференцяаяьно-диаг-яостлческлх целях. При этом 1 тип шумометрических кривых патогао-моничен для сосудистых нарушений, 2 тип - для нейросенсорншс нарушений токсического, инфекционного и травматического генеза, 3 тип характерен для субъективного шума у больных с тугоухость.о кондуктивього характера, 4 т;ш встречается при высок« степенях тугоухости и пр^ поражениях центрального отдела слухового анаш-затора.

4, При профессиональной шумовой тугоухости субъективный шум в ушах по психоаяустической оценке идентифицируется с низкими тонами /125-250 Гц/ и соответствует 1 /сосудистому/ типу спектральной шумомотрии, что обусловлено нарушением кровообращения во внутреннем ухе с преобладанием застойных явлений.

5. Установленная аналогия психоахустических характеристик субъективного шума в ушах при профессиональной шумовой тугоухости с таковыми у больных с кохлеарннм невритом сосудистого генеэа л, особенно, с болезнью Мзньера, указывает на единство патогенетических механизмов развития субъективного шума при этих заболеваниях.

6» Изменения периферического и мозгового кровообращения по данным РЭГ, ТОГ а ФТОГ у лиц, подвергающихся действию производственного шума, статистически достоверно превышают возрастные показателя и коррелируют со стажем работ в шума, интенсивностью шума л' степенью тугоухости.

7. Изменение порогов слуха, у больных с профессиональной туковой тугоухостью в ответ на глицерол-тест является отражением сосудистой дисфункции внутреннего уха, я может иметь определенное прогностическое значение. При этом положительные результаты глицерол-теста /улучшение слуха/ указывают на сохранность компенсаторных возмотаостей, а отрицательные /ухудшение слуха/ -

на декомпенсацию процесса и ухудшение прогноза прогрессирования тугоухости и экстрауралышх нарушений сосудистого характера.

8. Выявленные изменения мозгового и периферического кровотока нарастают по маре увеличения степом тугоухости л обусловлены действием шума на организм. Эти дан та позволяют предложить классификацию экстрауральннх сосудистых нарушений при действии пука, на организм. Предлагаемая наш классификация сопряжена с

действующей классификацией профессиональной шумовой тугоухости и отражает степени выраженности зкстраураяьных сосудистых нарушений, включая функциональные, органические компенсированные и органические нарушения с явлениями декомпенсации.

9. На основе предложенной нами классификации сосудистых нарушений при действии шума на организм разработана схема определения коэффициента потери профессиональной трудоспособности. Этот коэффициент определяется как результат сочетания степени тугоухости и степени экстрауральных сосудистых нарушений. При этом при одинаковых степени тугоухости и степени экстрауральных сосудистых нарушений величина коэффициента потерь трудоспособности возрастает на единицу, при различных стеяенях коэффициент потерь трудоспособности определяется по большей степени.

10. Разработанная наш схема комплексного лечения профессиональной тугоухости предусматривает сочетание общих и индивидуальных методов -терапевтического воздействия с учетом конкретных проявлений экстрауральных нарушений. Схема включает Еспользава-нае разработанных наш аппаратуры и методов электростимуляции и рефлексотерапии. Эффективность комплексной схемы лечения в зависимости от степени тугоухости и тяжести экстрауральных проявлений шумовой болезни составляет 53$ улучшения слуха более 15 дБ.

11. С целью совершенствования средств индивидуальной защиты от производственного шума наш разработан принципиально новый тип ушного вкладыша. Вкладыш обеспечивает избирательные возможности звукопоглощения с преимущественным заглушением наиболее травматичных высоких тонов, снихает интенсивность производственного шума ниже ДНУ, облегчает возможность звуковой ориентировка рабочих в процессе производственной деятельности за счет предусмотренного в конструкции сквозного извитого канала, устраняет

ряд неприятных ощущений по сравнению с обтураторами, герметично закрывающими слуховой проход, сничае^ утомляемость рабочих.

12. Статистический анализ многолетних повторных наблюдений за состоянием здоровья работающих в условиях шума показал, что регулярное применение СИЗ продупрездает и замедляет развитие не только шумовой тугоухости, ю и экстрауральных нарушений.

Практические .рекомендации

1. С цольи совершенствования организации профилактики вред- • ного воздействия производственного шума предлагаем:

а/ повысить квалификацию врачей отоларингологов медсанчастей я поликлиник, осуществляющих профосмотры рабочих шумових производств путем организации месячных циклов по дрофпатолопш на факультетах повыкенш1 квалификация врачей по разработанной нами программе;

<5/ лра приеме ¡¡а работу аз вудавне предприятия мзаду рабо-чкм и администрацией должен заключаться договор, по которому администрация обязуется выполнять план мероприятий по произвол-, ственной задаете от шума, включая регулярный вумомэтрическлй контроль, а рабочий обязуется обязательно использовать средства индивидуальной защиты от пума п проходить регулярно профосмотры. Невыполнение сторонами этих требований датою рассматриваться как невыполнение договора с врадичоска обоснованными мерами по компенсация яда штрафу.

. 2. Для улучшения дифференциальной диагностики профессиональной шумовой тугоухости предлагаем применять спектральную ау-моматра» с оценкой до разработанной наш классификация шуыограда.

3. При установлена^ лрофесеяональной шумовой тугоухости рекомендуем применять рлицврол-тест с цельо определения компенсация сосудистой дясфуняции внутреннего уха и связанным с ней

прогнозированием развития тугоухости.'

4. Рекомендовать использование разработанной наш классификации и метода определения коэффициента потери профессиональной трудоспособности при экспертной оценке.

5. При определении степени потери профессиональной трудоспособности в соответствия с предложенной нами классификацией рекомендуем ориентироваться по данным РЭГ в соответствии с установленными нами изменениями РЗГ,патогномоничныш той или иной степени шумовой болезни.

6. Рекомендуем практическое использование ушного вкладыша нашей конструкции в качестве СИЗ.

7. Рекомендуем предложенную наш схему лечения профессиональной шумовой тугоухости, учитывающую общий и индивидуальный терапевтический подход и электростимуляциш по разработанной нами методике.

Список опубликованных работ, по диссертации

1. К вопросу о состоянии кохлеарного аппарата у больных сахарным диабетом //Весгн. оториноларингологии. - 1569. - !Ь 3. -С. 23-26.

2. Литерализация звуков у больных отосклерозом //Тез.докл. 2 Мекреспуб. конф. отоларингологов Средней Азии. - м., 1972. -С.131-132

3. Плексус л Еестибулотомия при лечении субъективного шума

в ушах //Сборник работ врачей Калужской областной больница. - М., 1972. - С.32. (В соавт. с О.Н.Патянииой).

4. Спектрально-тоновая шумометрия и некоторые аудиологичес-кие показатели //Вопросы клинической риноотиатрии: Тез. докл. обл. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 1973. - С.101-103.

5. Субъективней уипой шум у больных с улитковой глухотой //Тез. докл. Респуб. конф. отоларингологов и пленума Всерос. о-ва отоларингологов. - Иваново. 1974. - С.П5-Ш. (В соавт. с В.Ф.Ни-иитиной). ..■'•,.

6. Латерализащи звуков различной частоты у больных отосклерозом з связи со стапедопластшсой //дести, оториноларингологии. -

1974. - й 6. - С. 15-19. (В соавт. с О.К.Федоровой).

■ 7. Классификация и дифференциальная диагностическая оценка вукограмм //Тез. докл. 7 съезда отоларингологов СССР. - Тбилиси,

1975. - С.333-334. (В соавт. с О.К.Патякиной).

8. Консервативные метода лечения субъективною шума в ушах //Тез. докл. мекобл. конф. отоларингологов и выездной сессии Московского НШ уха, горла и носа. - М., 1976. - С.12&-129.

9. Дифференциальная диагностика п лечение субъективного шума в упах при смеваяннх поражениях органа слуха //Тез. докл. Россяй-

ской Респ. науч.-практ. конф. отоларингологов и выездной сессии Московского НИИ уха, горла и носа. - tí., 1976. - С.47-48.

10. Перспективы применения диуретиков .для лечения острой нейросенсорной •тугоухости //Тез. докл. обл. конф. оторииоларин-1 ологое и наездной сессии Московского НИИ уха, горла и носа. -М., 1977. - С.373. (Б соавт. с О.К.Иатякиной и А.Н.Петровокой).

11. Пресбиакузис и субъективный шум в ушах //Возрастная патология в оториноларингологии: Сб. тр. Московского НШ уха, горла и коса. - Вып. 23. - М., 1977. - С.36-39. (Б соавт. с О.К.Па-тяк1ш0й) .

12. Верспективы хирургического лечения субъективного гсуыа в ушах при нейросенсорной ту; оухости //Тез, докл.-4 Бсерос. съезда отоларингологов. - Горький, 1976. - С.208.

13. Спектральная думометрия при болезни Меньера //Труды 2-го Московского медицинского института. - М., 1976. - Т.П2. - Вып.З. С.46-49. (Б соавт. с О.К.Патяккной и М.П.Николаевым),

14. Субъективный шум в ушах при нормальном слухе //Кондук-тивная и нейросенсорная тугоухость: Труда 2 М0ЛГШ1 им. Н.И.Пиро-гова. - Т.73. - Вкп.2. - М., 1976. - С.79-82.

15. Кохлеотомия как метод хирургического лечения субъективного шуыа е ушах при выраженных формах нейросенсорной тугоухости //Вопросы воЕшения эффективности и качества отоларингологической помощи: Сб. тр. Московского НИИ уха, горла и носа. - Вып.24. -Ы., 1878. - С.23-26.

16. Применение местноанастезирувщих препаратов для лечения субъективною шума в ушах //Тез. докл. обл. кснф. отоларингологов ц вазеднс;: науч. сессии Московского НШ уха, горла и носа. - Астрахань, 1976. - С.56-57.

1?. Принципы консервативного лечения субъективного шума в ушах при различных формах тугоухосп{: Метод, рекомендации. - М., 1979. - Пс. (В соавт. с О.К.Патякиной).

18.Применение искусственных материалов .для слухопротезирования методом экранирования окон улитки: Метод, рекомендации. -1л., 1981. - Ile. (В соавт. с Р.Г.Антоняном)

19. Дели и задачи республиканского програглмно-целевого планирования по проблеме "тугоухость"//Теэ. докл. совей, проблемной комиссии по оториноларингологии ученого мед. совета МЗ PC'JCP и респуб. науч.-практ. конф. оториноларингологов. -М,, i960. -

С.57. (В соавт. с Л.Б.ДаКняк).

20. Внезапная глухота и тугоухость //Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: Респуб. сб. научн. тр. - M., 1981. - Вып.27. - С.ЗЗ-ЗЬ. (В соавт. с^О.К.Патякиной).

21. Республиканская программа по проблеме "Тугоухость". -М., 15Ь2. - 27с. (В соавт. с Д.й.Тарасовым и Л.М.Шапиро).

22. Фоноэлектрофорез в лечении субъективного шума в,ушах при нейросенссрной тугоухости //Тез. докл. G съезда оториноларин-гологив Украинской ССР. - Львов, IS83. - С.53-84.

23. Исследование гемодинамики Х'оловного мозга у работающих

в условиях производственного пума //Вестн. оториноларингологии. -• I9t4. - ib 6, - С.51-54. (3 соавт. с М.А.С'устером, И.М.Каевицером и др.)

21. Способ фиксации неоташанальной мембраны //Eï, 1984. -îf 17, (В соавт. с 0.II.Токарева.!).

25. Психоакустячесное исследование субъективного иума в ушах при профессиональной тугоухости //Тез. докл. 5 Всерос. съезда оториноларингологов. - Ияевск, 1984. - С.355-357.

26. Внезшшая тугоухость //Неотложная оториноларингология: Респ. сб. научн. тр. - М., 1984. - С.58-62.

27. Лечение острой нейросенсорной тугоухости {внезапной глухоты): Метод, рекомендации. - М., 1984. - 15с. (В соавт. с O.K. Федоровой)

28. Фиксация неогиыпанальной мембраны: Авт. свидетельство

№ 10903070 or 8/1-84 г. (В соавт. с М.А.Шустером и Т.А.Латыповым),

29. Исследование эф|юктивности применения индцви.цуальных. антифонов у работающих в условиях производственного шума //Тез.докл. совместного заседания пленумов правления Всесоюз. научн. о-ва оториноларингологов, научного совета по оториноларингологии при През. АМН СССР и проблемной комиссии "Профессиональные заболевания уха, горла и носа". - М.; Юрмала, 1985. - G.156-157.

30. Слухопротезирование больных с тугоухостью: йвформ. письмо. - М., 1985. - 12с. (В соавт. с М.А.Вустером, О.Д.Токаревым и

др.)

31. Способ магнитной фиксации искусственной барабанной перепонки //Вестн. оториноларингологии. - 1986. - й 2. - С,36-39.

32. Перспективы развития сурдологической помощи населению Московской области //Тез. докл. 2 Пленума правления Казахского научн. о-Еа оториноларингологов. - Алма-Ата, 1986. - C.I62-I63.

33. Юшннка, диф.ререндаальная диагностика, профилактика и лечение профессиональной тугоухости: Метод, рекомендации. - М., 1986. - 18с. (В соавт, с В.Е.Остапковнч и В.Б.Пайковой).

34. Ушной вкладыш: Авт. свидетельство К I257S86 от 15/УТ-86 : (В соаЕТ. с 0.П.Токаревым).

35. Глицерол-тест у больных с профессиональной тугоухостью //Вестн. оториноларингологии. - I9L7. - J5 4. - С.30-33. (В соавт. с А.А.ДОЕгалло).

36. Трансдермальная электросткмуляцня при нейросенсорной тугоухости //Тез. докл. зональной конф. отоларингологов и выездной сессии Московского НИН уха, горла и носа. - Иркутск, 1907. -

С.164-166. (В соавт. с В.М.Исаевым и Е.В.Смирновой).

37. Организация межрайонных сурдологических и сурдохирурси-ческих центров в Московской области //Сб. тр. Московского НИИ уха, горла в носа. - M., 1987. - С.7-10. (В соавт. с Р.Н.Макеевой).

38. ЗкссудатиЕНЫй средний отит у детей: Метод, рекомендации. -Ы., 1968. - 12с. (В соавт. с М.А.Щустсром, С.Л.Гавриленко и др.)

39. Совершенствование ЛОР-номощи в Московской области //Теэ. докл. 6 съезда оториноларингологов РСФСР. - Оренбург, 1990. -

С.87-88. (В соавт. с Н.А.Еустером).

40. Влияние применения антифонов на развитие тугоухости и экстрауральной патологии у_ работам; [их в условиях производственного пума //Вести. оториноларингологии. - IS90. - № 5. - С.38-40. (В соавт. с Л.Я.Абакумовой и А.А.Довгайло).

41. Роль индивидуальных средств защиты от шума в развитии зксграуралъной патологии у рабочих шумовых производств //Тез. докл. региональной науч.-практ. конф. оториноларингологов и расширенного пленума FH0.10. - Иркутск, 1990. - С.393-394. (В соавт. с Л.Я.Абакумовой л А.А.ДоЕГ'айло).

42. Оценка эффективности методов лечения профессиональной. тугоухости //Тез. докл. региональной науч.-практ. конф. оториноларингологов я расширенного пленума ИЮЛО. - M., I9S0. - С.405-406. (В соавт. с Н.Г.7ткпной).