Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Причины, диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом

_________ргг]-------

------------ ' ' ' '■ ;

I $ Ш 2СР2

На правах рукописи

ЗУ БАНЬ Олег Николаевич

ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Роза Каюмовна Ягафарова; Научный консультант: доктор медицинских наук

Татьяна Ивановна Виноградова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Николай Андреевич Браженко, доктор медицинских наук Андрей Игоревич Горелов

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Защита состоится "/у" г. на заседании

диссертационного совета Д.208.092.0] Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии МЗ РФ (193036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2/4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан " 7<Р " 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И. Ф. Довгалюк

к.У

Актуальность исследования. В последнее десятилетие в структуре внелегочного туберкулеза как у впервые выявленных больных, так и в контингентах ведущее место (30-40%) практически во всех регионах России занимает туберкулез мочевыдсли-тельнон системы (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ле-вашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001). Одним из основных и часто единственным симптомом заболевания является учащенное и болезненное мочеиспускание, существенно снижающее качество жизни пациентов. К периоду стабилизации (1986-90 гг.) частота этого симптома снизилась до 30-43% (Мочалова Т.П., 1993), но в последние годы нарушение акта мочеиспускания в половине случаев осложняет нефротуберкулез (Ягафарова Р. К., 1999).

Длительное патогенное воздействие специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря в отсутствие фиброза стенки органа может быть причиной нарушений его деятельности. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном или интрамуральном центре иннервации мочевого пузыря, что поддерживает наличие функциональных нарушений даже при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменений его слизистой оболочки. Адекватная терапия приводит к излечению туберкулеза с этиологической точки зрения, но не всегда может компенсировать расстройства мочеиспускания (Шабад А. Л., Грунд В. Д., 1993; Кульчавеня Е.В., 1997; Камышан И. С. и соавт., 1995; 2000).

Состояние автономной нервной системы у больных туберкулезом людей и экспериментальных животных с 50-х годов привлекало к себе внимание исследователей. Однако изучение нейромедиаторных нарушений ограничивалось только констатацией фактов ваго- или симпатикотоним без учета характера их происхождения, влияния на пораженную систему органов (Яры-гин Н.Е., 1952; Агейченко Ф.Е., 1958; Сабиров М.Х.. 1979).

Согласно классической концепции нейрофизиологии каждый орган получает двойную вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. В литературе последних лет появились сведения о том, что в вегетативной нервной системе более чем у половины больных туберкулезом легких преобладают адренергические влияния (Муминов Т.А. и соавт., 1998; 1999;

Белова Е.С., 1998; 1999). Однако до сих пор не проводилось детального уродинамического исследования нижних мочевых путей, которое позволило бы определить, какое звено автономной иннервации у больных нефротуберкулезом страдает в большей степени: чувствительное или двигательное, симпатическое или парасимпатическое. Не совсем ясна взаимосвязь между нарушением функции мочевого пузыря и морфологическим состоянием его стенки при клиническом излечении нефротуберкулеза. Соответственно не уточнены патогенетические механизмы развития нарушений резервуарной функции мочевого пузыря. В связи с этим сложно определить круг лечебных мероприятий при указанной патологии. Сведения о применении нейротропных препаратов в этиопатогенетической терапии фтизиоурологических больных ограничиваются отдельными сообщениями (Ткачук В.Н. и соавт., 1982; Новиков А.И., 1990; 1992; Лосев Н.А. и соавт., 1992).

Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы.

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения нарушений деятельности мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом на основе изучения его морфофункционального состояния и применения средств, влияющих на его автономную иннервацию.

Задачи исследования

1.Оценить роль уродинамических исследований нижних мочевых путей и определить показания к их проведению у больных туберкулезом мочевыделительной системы.

2.Установить зависимость между выраженностью уродинамических нарушений нижних мочевых путей и морфологическими особенностями стенки мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом.

З.Оценить эффективность селективного блокатора аль-

фа1 -адренорецепторов альфузозина при включении его в комплексную терапию больных нефротуберкулезом, осложненным дисфункцией мочевого пузыря.

4.Уточнить показания к аугментационной цистопластике у больных туберкулезом мочевыделительной системы с резким снижением резервуарной функции мочевого пузыря на основании оценки его морфофункционального состояния.

Научная новизна

Впервые у больных нефротуберкулезом применены комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей, позволившие уточнить характер дисфункции и выбрать адекватный метод коррекции выявленных нарушений.

Доказано отсутствие взаимосвязи между тяжестью нарушений функции мочевого пузыря и распространенностью неспецифического воспалительного процесса при макро- и микроскопическом исследовании его стенки, раскрывающая нейрогснные аспекты персистенции дизурии у больных нефротуберкулезом.

Впервые изучена и обоснована эффективность селективного блокатора альфа1-адренорецепторов альфузозина при комплексной этиопагогеиетической терапии нефротуберкулеза, осложненного нарушением функции мочевого пузыря.

Практическая значимость

•Международная шкала ¡РББ адаптирована и впервые применена при нефротуберкулезе в виде четырехбалльной симптоматической шкалы, наиболее точно и объективно отражающей характер и тяжесть расстройств мочеиспускания у этих больных.

•Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию нефротуберкулеза селективных блокаторов альфа 1-адренорецепторов при дисфункциях мочеиспускания, что способствует улучшению результатов лечения в 81,5% случаев и

сокращению сроков госпитализации.

•Уточнены показания к аугментационной цистопластике у больных со сниженной емкостью мочевого пузыря при туберкулезе мочевыделительной системы, исходя из выявленных уро-динамических нарушений и морфологических особенностей.

Положения, выносимые на защиту

1 .Уродинамические исследования нижних мочевых путей целесообразно включать в комплекс диагностических мероприятий больным нефротуберкулезом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере расстройства акта мочеиспускания.

2.Нарушение сенсорной части дуги пузырного рефлекса является наиболее характерным типом дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом.

3.Результаты изучения уродинамики нижних мочевых путей и морфологических исследований биоптатов стенки мочевого пузыря, взятых из разных фокусов, позволяют обосновать выбор консервативного или оперативного метода лечения больных нефротуберкулезом, осложненным нарушением резерву арной функции мочевого пузыря.

4.Применение альфа1-адреноблокатора альфузозина в комплексном лечении больных нефротуберкулезом с дисфункциями мочевого пузыря вызывает выраженное повышение порога чувствительности органа, улучшение уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

Реализация исследования

В результате клинических исследований разработан оригинальный способ лечения гиперчувствительности мочевого пузыря (заявка на изобретение № 2001109827, приоритет от 11.04.01.). Рациональный комплекс исследований, позволяющий оценить морфологическое и функциональное состояние мочевого

пузыря при нефротуберкулезе и расстройствах мочеиспускания неспецифического генеза, а также метод фармакологической коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей, внедрены во фтизиоурологической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, урологических отделениях городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, клинического противотуберкулезного санатория "Глуховская", 442-го объединенного военного госпиталя Ленинградского военного округа.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" в рамках семинара по урогинекологии (Москва, 2000); на ÍÍ городском семинаре цикла "Коллеге урологу" "Диагностика, лечение и профилактика расстройств мочеиспускания: нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое и послеоперационное недержание мочи, гиперчувствительность мочевого пузыря и интерстициальный цистит" (Санкт-Петербург, 2000); на семинаре урологов Калининского района г. Санкт-Петербурга "Функциональные расстройства мочеиспускания и их фармакологическая коррекция" (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградской области по нейроурологии (Санкт-Петербург, 2000); на научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградского военного округа "Лечение нарушений функции мочевого пузыря" (Санкт-Петербург, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе - 2 статьи в журналах и 1 в сборнике научных трудов, 1 заявка на изобретение, 10 тезисов докладов. Две работы направлено в печать.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на русском языке на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 258 источников: 100 отечественных и 158 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 15 рисунками.

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составили материалы комплексного обследования 111 больных с нарушением резервуар-ной функции мочевого пузыря, в том числе при нефротуберкуле-зе - у 64 пациентов.

Критерии включения в исследование: больные нефроту-беркулезом, у которых после санации очагов специфической инфекции вследствие противотуберкулезной терапии (продолжительностью не менее 3 месяцев) и оперативного лечения (неф-рэктомии, кавернэктомии) сохранялись нарушения функции мочевого пузыря; воспалительные изменения, регистрируемые лабораторными и эндоскопическими методами, отсутствовали или были минимально выражены.

Критериями исключения для всех групп больных из данного исследования были: 1) острые воспалительные заболеваний мочевых путей; 2) сопутствующие урологические болезни, сопровождающиеся нарушением акта мочеиспускания; 3) сопутствующие неврологичекие заболевания; 4) прием на момент обследования нейротропных препаратов; 5) нарушения суммарной функции почек более компенсированной стадии хронической почечной недостаточности.

Первую (основную) группу составил 51 больной нсфро-туберкулезом: 21 мужчина и 30 женщин в возрасте от 29 до 75 (54,9±1,5) лет, у которых в результате комплексных уродинами-ческих исследований не зарегистрировано снижения растяжимости мочевого пузыря.

Во вторую (контрольную) группу вошли 47 человек с синдромом императивного мочеиспускания неспецифического генеза: 12 мужчин и 35 женщин в возрасте от 16 до 73 (41,9±2,3) лет.

Тринадцать больных нефротуберкулезом выделено в третью группу в связи с резким снижением растяжимости и резерву-арной функции мочевого пузыря, с его эффективным объемом от 40 до 100 (61,7+4,1) мл: 6 мужчин и 7 женщин в возрасте от 25 до 64 лет.

Как при первичном, так и при контрольных обследованиях тщательно собирали анамнез, подробно учитывали жалобы больных, заполняя вместе с ними карту четырехбалльной шкалы оценки симптомов дизурии. Для этой цели мы адаптировали шкалу 1PSS, отобрав симптомы, наиболее характерные для синдрома императивного мочеиспускания, где 0 обозначает их отсутствие, а 3 - наибольшую выраженность.

Комплексное уродинамическое исследование включало урофлоуметрию и цистометрию (ретроградную и микциониую). Уродинамические исследования проводили на базе кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова на установке "MENUET" фирмы "DANTEC" (Дания).

Терминология, оборудование и методы проведения уро-динамических исследований, использованные в нашей работе, соответствуют рекомендациям International Continence Society (BlaivasJ. G. etal., 1997).

При проведении цистометрии определялись уродинамические показатели, наиболее полно отражающие функцию нижних мочевых путей: порог чувствительности мочевого пузыря; максимальная цистометрическая емкость; максимальный поток мочи при мочеиспускании; давление при максимальной цисто-

метрической емкости; комплайенс.

Цистоскопия выполнена 71 женщине и, по строгим показаниям, 8 мужчинам. Мультифокальная щипцовая эндовезикаль-ная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя выполнена 23 больным нефротуберкулезом и 5 - синдромом императивного мочеиспускания неспецифического генеза. Биоптаты брались из разных участков: треугольника Лье-то, дна, задней, левой и правой боковых стенок мочевого пузыря. Полученный материал исследовали методом световой микроскопии после фиксации в 10%-ном растворе формалина и окрашивания гематоксилин-эозином.

Для оценки функционального состояния почек выполняли пробы Зимницкого и Реберга, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию.

В зависимости от способа лечения больные 1 и 2 групп разделены на две подгруппы каждая, сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям дизурии.

В 1а подгруппу вошли 27 больных нефротуберкулезом, принимавшие на фоне стандартной специфической терапии (изо-ниазид - 10 мг/кг, рифампицин - 10 мг/кг, этамбутол - 20 мг/кг) альфузозин по 5 мг внутрь, 2 раза в день, в течение 1 месяца.

Больным нефротуберкулезом 1Ь подгруппы (п=24) наряду с аналогичным противотуберкулезным лечением назначали окси-бутинин в качестве препарата сравнения. Дозу оксибутинина подбирали индивидуально путем тестирования (дозу повышали до достижения стойкого клинического эффекта и снижали ее при развитии побочных действий): у 5 (20,8%) больных она составила 5 мг (по 2,5 мг 2 раза в день), у 11 (45,8%) больных - 7,5 мг (по 2,5 мг 3 раза в день), у 3 (12,5%) - 10 мг (по 5 мг 2 раза) и у 5(20,8%) -15 мг (по 5 мг 3 раза в день).

Подгруппу 2а (п=20) составили больные с синдромом императивного мочеиспускания неспецифического генеза, получавшие альфузозин по 5 мг внутрь 2 раза в день в течение 1 месяца.

Больным 2Ь подгруппы (п=27) с синдромом императивного мочеиспускания неспецифического генеза назначали оксибу-тинин в течение 1 мес. Индивидуально подобранная путем тести-

рования доза препарата составила 5 мг (по 2,5 мг 2 раза в день) у 4 (14,8%) больных, 7.5 мг (по 2,5 мг 3 раза в день) - у 13 (48,1%), 10 мг (по 5 мг 2 раза в день) - у 7 (25,9%) и 15 мг (по 5 мг 3 раза в день)-уЗ (11,1%).

Больные 3-й группы принимали альфузозин по 5 мг внутрь 2 раза в день в течение 30 дней, а при его неэффективности - оксибутинина гидрохлорид в суточной дозе от 5 до 10 мг. При безуспешности нейротропной терапии с целью хирургической коррекции резервуарной функции мочевого пузыря выполняли илеоцистопластику по методу Goodwin в модификации Studer (1991). Оперативное лечение проведено 8 больным (5 женщинам и 3 мужчинам).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Для оценки взаимозависимости признаков пользовались вычисляли ранговый критерий корреляции Спирмена (rs).

Результаты исследований Выраженность нарушений функции мочевого пузыря оказалась достоверно более высокой при сохраняющейся активности туберкулеза мочевыделительной системы по 5 из 6 изучаемых показателей суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и инструментальных уродинамических исследований (табл.1). Клинически это проявлялось резко учащенным мочеиспусканием (23,6±2,1 в сутки против 18,6±1,5 при неактивном процессе, р<0,05), в том числе ночного характера (6,3±0,6 против 4,8±0,4 соответственно, р<0,05), высоким симптоматическим индексом (2,75^0,057 против 2,58^0,062, р<0,05). Уродинамические исследования выявили более значительное снижение максимальной цистометрической емкости до 137,4±11,3 мл против 17б,3±16,4 мл (р<0,05). Различия в объеме мочевого пузыря при возникновении 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности) были не существенными (р>0,05).

Таблица 1.

Уродинамические показатели больных нефротуберкулезом в зависимости от активности и формы специфического процесса

Уродинамические показатели Категории больных

по степени активности исфро туберкулеза по степени деструкции почек

Активный п=31 Неактивный, п=33 Распространенная, п=42 Ограниченная, п=22

Количество суточных мочеиспусканий 23,6+2,1 18,6+1,5* 23,0+1,8 . 17,2+1,4*

Количество ночных мочеиспусканий 6,3±0)6 4,8+0,4* 6,1+0,5 4,4±0,3*

Функциональная емкость мочевого пузыря, мл 104,4±7,1 130,3+6,4* 106,4±5,8 138,9+7,7*

Симптоматический индекс 2,75+0,057 2,58±0,062* 2,68±0,056 2,59±0,069

Порог чувствительности мочевого пузыря, мл 64,4+6,8 70,6±4,8 62,1 ±4,6 76,8+7,3

Максимальная цисто-метрическая емкость, мл 137,4+11,3 176,3+16,4* 143,2±12,7 183,3±16,6*

Примечание: * - различия между сравниваемыми параметрами достоверны (р<0,05).

Среди больных активным и неактивным туберкулезом мочевыделительной системы примерно одинаковой была доля больных с сенсорными нарушениями деятельности мочевого пузыря (19 - 61,3% и 19 - 57,6% соответственно). В то же время при активности специфического процесса вдвое реже регистрировали моторные нарушения функции мочевого пузыря (его нестабильность) - 4 (12,9%) против 9 (27,3%) в группе с неактивным нефротуберкулезом, и в 1,7 раза чаще обнаруживали снижение упруго-эластических свойств стенки мочевого пузыря (его растяжимости) - в 8 (25,8%) и 5 (15,2%) случаях соответственно.

При анализе уродинамических показателей в зависимости

от степени деструкции почечной ткани установлено, что при кавернозном и поликавернозном процессах дизурия была более тяжелой, нежели при ограниченном распаде (папиллиге). Достоверные различия выявлены по 4 из 6 изученных показателей: ритму суточных и ночных спонтанных мочеиспусканий, функциональной и максимальной цистометрической емкости (р<0,05). Величины симптоматического индекса и порога чувствительности мочевого пузыря существенно не отличались (р>0,05).

Таким образом, тяжесть расстройств функции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных прямо связана как с активностью нефротуберкулеза, так и со степенью деструкции почечной ткани. Снижение растяжимости стенки мочевого пузыря, вызывающее наиболее тяжелое нарушение его функции, в большинстве случаев (61,5%) также регистрируется при активном туберкулезе почек. Тем не менее даже при клиническом излечении туберкулеза мочевыделителыгой системы формируется патологический пузырный рефлекс, проявляющийся идентичным (как при активном процессе в почках) характером дисфункции мочевого пузыря - преобладающими (почти в 60% случаев) сенсорными нарушениями деятельности органа.

Частота мочеиспускания за сутки у больных 1 группы составила 16,5±0,6 (от 10 до 29 раз) и достоверно отличалась от аналогичных показателей во 2 группе (14,2±0,б; от 9 до 17 раз) (р<0,05). Также существенными были различия в выраженности ночной поллакиурии: 4,4+0,2 (от 2 до 8 раз) против 2,8±0,2 (от 2 до 5 раз) соответственно (р<0,05). Функциональная емкость мочевого пузыря у больных 1-й группы достигала 132,0±4,8 мл против 165,3±8,3 мл во 2-й группе (р<0,05). Различия таких результатов уродинамических исследований как объем мочевого пузыря при появлении 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности) у больных- обеих групп оказались также статистически достоверными (р<0,05). Более тяжелое нарушение функции нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом по сравнению с пациентами контрольной группы подтверждали более высокие величины симптоматического индекса (2,6+0,05 против 2,1 ±0,07, р<0,05). В фазу эвакуации обнаружено некоторое сни-

жение максимальной объемной скорости потока мочи до 14,8±0,7 мл/мин у больных 1-й группы, причиной которого при нормальном внутрипузырном давлении является малый объем мочи.

По данным цистометрии установлено, что у больных нефротуберкулезом преобладала гиперчувствительность мочевого пузыря, выявленная у 38 из них (74,5%), в контрольной группе - только у 14 (29,8%) больных. Гораздо реже - у 13 (25,5%) больных нефротуберкулезом - выявляли моторный тип дисфункции или нестабильность детрузора. При неспецифическом синдроме императивного мочеиспускания этот тип расстройства установлен в 70,2% случаев (33 больных).

В группе больных нефротуберкулезом при цистоскопии преобладали минимальные изменения локального характера в виде зоны ограниченной гиперемии, захватывающей только область шейки мочевого пузыря и/или треугольника Льето. Подобная картина обнаружена у 25 (69,4%), диффузная гиперемия у 5 (13,9%) из обследованных пациентов. У 39,5% (17 больных) в ответ на растяжение мочевого пузыря возникали единичные пе-техиальные кровоизлияния, что можно связать с локальным снижением растяжимости мочепузырной стенки. У 6 (16,7%) больных нефротуберкулезом признаков поражения слизистой оболочки не отмечено. В то время как у пациентов контрольной группы нормальная цистоскопическая картина встречалась значительно чаще (в 40,5% случаев, р<0,05), ограниченная и диффузная гиперемия слизистой оболочки выявлена в 40,4% и в 19,1% случаев соответственно.

При анализе уродинамических показателей в зависимости от распространенности патологических изменений, определяемых визуально, не отмечено статистически достоверных различий ни одного из них (р>0,05). Таким образом, ритм спонтанных суточных мочеиспусканий и данные цистометрии существенно не отличались как при выраженных изменениях цистоскопиче-ской картины, так и при их отсутствии (г<0,03).

При морфологическом исследовании биоптатов (световой микроскопии) у 25,0% больных 1-й группы просвет сосудов мик-роциркуляторного русла расширен. Степень выраженности клеточной инфильтрации варьировала. Воспалительный инфильтрат

у 91,7% больных состоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Наличие участков атрофии и гиперплазии эпителия обнаружены в 50,0% случаев, погружного роста уротелия (акантоза) - в 8,3%, пролиферативной активности с элементами дисплазии - в 58,3%.

У ряда больных с патологическими изменениями слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря, определяемых во всех биоптатах, степень тяжести дизурии была весьма умеренной. В то же время при минимальных изменениях в пузырной стенке наблюдали выраженное снижение резервуарной функции мочевого пузыря. В связи с этим мы сопоставили распространенность микроскопических изменений в стенке мочевого пузыря со степенью тяжести его функциональных расстройств. Результаты корреляционного анализа между этими показателями не выявили четкой взаимозависимости (г<0,03).

Данные изучения суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у пациентов 3-й группы достоверно отличались от таковых у больных 1-й и 2-й групп (р<0,001). По данным цисто-метрии у 100% больных установлено резкое снижение комплай-енса (Д\<7АРс1еО мочевого пузыря, отражающего степень его растяжимости, до уровня 0,8±0,1 мл/смН20 и высокое детрузорное давление при максимальной цистометрической емкости (37,3±3,8 смШО).

Цистоскопия и биопсия пузырной стенки выполнена 11 больным 3-й группы (3 из них под наркозом вследствие резкого, менее 50 мл, снижения емкости мочевого пузыря): 7 женщинам и 4 мужчинам. Визуально у 1 (9,1%) больного выявлена картина гранулематозного цистита, у 1 (9,1%) - буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря, у 7 (63,7%) - диффузная гиперемия, у 2 (18,2%о) - локальная гиперемия шейки мочевого пузыря.

Морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря выявило полнокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузную лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, характерные для склерозирующего цистита, обнаружены у 8 (72,7%) пациентов, гранулезный цистит с наличием гигантских многоядерных

клеток Лангханса у 1 (9,1%) из них. У 3 (27,3%) больных отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. Таким образом, тотальные фиброзные изменения стенки мочевого пузыря выявлены у 72,7%, очаговые - у 27,3% пациентов.

Очаговый характер фиброзных изменений пузырной стенки, выявленных гистологически почти у 1/3 части больных нефротуберкулезом при резком снижении комплайенса, позволяет предположить, что не только сморщивание органа, но и повышенный тонус детрузора, определяет степень снижения растяжимости мочевого пузыря. Проведя корреляционный анализ между данными, отражающими нарушение растяжимости стенки мочевого пузыря (детрузорным давлением и комплайенсом), и распространенностью фиброза мочевого пузыря, мы не обнаружили прямой связи между этими показателями. Крайне низкая эластичность слоев пузырной стенки отмечалась как при очаговом, так и при тотальном фибротическом процессе.

На основании собственных исследований и данных литературы мы представляем себе патогенез нарушения резервуарной функции мочевого пузыря при нефротуберкулезе следующим образом. Длительное воздействие специфической инфекции на мочевой пузырь ведет к альтерации его рецепторного аппарата. Нарушение вегетативной иннервации вызывает функциональные расстройства нижних мочевых путей, очаговое нарушение кровообращения мочепузырной стенки. Вследствие ишемии последней происходит снижение резистентности мукополисахаридного слоя уротелия к вторичной инфекции, развитие воспалительного процесса, пролиферативных изменений в интерстициальной ткани, что, в свою очередь, способствует нарушению функции органов в связи с расстройством кровообращения и иннервации. Таким образом, формируется патологический замкнутый круг в развитии синдрома императивного мочеиспускания у больных нефротуберкулезом, который возможно прервать с помощью фармакологических средств, влияющих на автономную иннервацию мочевого пузыря.

Уродинамические показатели на фоне нейротропной терапии менялись следующим образом. У больных нефротуберку-

лезом 1а подгруппы частота мочеиспусканий в сутки снизилась в 1,65 раза (с 18,3± 0,9 до 11,1 ±0,8), в то время как в 1Ь подгруппе только в 1,3 раза (с 14,5+ 0,6 до 11,2+0,8), у больных 2а подгруппы - только в 1,4 раза (р<0,05). Также более выраженным в 1а подгруппе оказалось снижение ночной поллакиурии: с 4,8±0,3 до 2,2±0,2 против 4,0±0,2 и 2,5±0,2 в 1Ь подгруппе; в контрольной подгруппе (2а) этот показатель снизился с 2,6±0,3 до 1,5±0,3 (р<0,05). Функциональная емкость мочевого пузыря возросла почти в 1,6 (на 57,7%), 1,4 (на 37,9%) и 1,3 (на 33,7%) раза соответственно. Различия в приросте максимальной цистометриче-ской емкости были несущественными, эти величины составили 33,1%, 36,9% и 27,4% соответственно. Следует отметить, что повышение порога чувствительности мочевого пузыря было достоверным в обеих подгруппах больных, принимающих альфузо-зин (р<0,05). Оксибутинин оказывал влияние на этот показатель только при синдроме императивного мочеиспускания неспецифического генеза (р<0,05) и существенно не изменял его у больных нефротуберкулезом (р>0,05). Динамика изменения порога чувствительности мочевого пузыря на фоне нейротропной терапии отражена на рисунке 1.

1а* 2а* 1Ь 2Ь<

□ до лечения □ после лечении

Рисунок 1. Изменение порога чувствительности мочевого пузыря: 1а; 2а; 1Ь; 2Ь- подгруппы больных; * - подгруппы, в которых изменение параметра было достоверным.

Изучена уродинамнка верхних мочевых путей у 13 больных (22 почки) методом радиоизотопной ренографии. Установлено повышение васкулярного сегмента ренографической кривой, значительное улучшение секреторно-экскреторной функции почек в 18 случаях (81,8%). Период полувыведения препарата в этой группе сократился с 14,9±1,1 до 12,2+0,8 мин, что на 18,1% меньше, чем до лечения (р<0,05).

Таким образом, альфа1-адреноблокатор альфузозин по эффективности воздействия на уродинамику мочевого пузыря не уступает М-холиноблокатору оксибутинину и превосходит его при коррекции нарушений сенсорного компонента иннервации органа. Другим преимуществом альфузозина является незначительное количество (25,5%) побочных реакций (главным образом ортостатическая гипотензия), не требующих отмены препарата. Побочные эффекты при приеме оксибутинина встречались более чем в 90% случаев.

В процессе лечения альфузозином больных 3-й группы субъективное улучшение отметили 5 (38,5%) из них, которое возникало на 4-7 сутки. Это происходило только у больных с выявленным очаговым фиброзно-воспалительным процессом по данным морфологического исследования биоптатов мочевого пузыря. Существенной динамики суточного ритма спонтанных мочеиспусканий у пациентов с распространенным (тотальным) фиброзом мочепузырной стенки не отмечено. Последующее лечение этих пациентов оксибутинином также оказалось неэффективным.

Резкое нарушение резервуарной функции мочевого пузыря вследствие снижения растяжимости его стенки (максимальная цистометрическая емкость менее 100 мл), тотальный фиброз пузырной стенки по результатам мультифокальной биопсии, неэффективность консервативных методов лечения, включающих препараты медиаторного действия, послужили показаниями к оперативному вмешательству - аугментационной цистопластике -у 8 больных (5 женщин и 3 мужчин).

Результаты оперативного лечения изучены у 7 больных. Установлено, что у 100% пациентов уретральное мочеиспускание, полное удержание мочи и отсутствие остаточной мочи. Уро-

динамическая оценка неоцистиса, выполненная 5 больным показала, что в результате оперативного вмешательства удалось сформировать мочевой резервуар достаточного объема (более 300 мл), с высокой растяжимостью (комплайенс в пределах нормы) и низким давлением в его просвете (14,0±4,2 см Н20). Уро-динамические исследования после операции выполнены 5 больным (табл. 2).

Аугментация мочевого пузыря резервуаром из детубуля-ризированного кишечного сегмента представляется нам оптимальным способом восстановления мочевого тракта с сохранением "неоцистиса" к накоплению мочи, ее удержанию и адекватному изгнанию, благодаря достаточной емкости и низкому давлению. Ортостатическая реконструкция мочевого пузыря при снижении его растяжимости, т. е. микроцистисе туберкулезной этиологии, обеспечивает больному удовлетворительное качество жизни после операции.

Таким образом, результаты данной работы позволили определить рациональный комплекс обследования больных нефро-туберкулезом с дисфункцией мочевого пузыря, включающий уродинамические исследования нижних мочевых путей и эндове-зикальную мультифокальную биопсию мочепузырной стенки. Информация, полученная в результате применения этого диагностического комплекса, позволила идентифицировать тип нарушения иннервации мочевого пузыря, установить распространенность и тяжесть патологического процесса, определить лечебную тактику. Продемонстрирована перспективность применения альфа!-адреноблокатора альфузозина у данного контингента больных, доказано его преимущество перед оксибутинином, блокирующим М-холинорецепторы, в отношении сенсорных нарушений деятельности мочевого пузыря у больных нефротуберкуле-зом. Определены показания к оперативному лечению (аугмента-ционной цистопластике) больных нефротуберкулезом при снижении резервуарной функции мочевого пузыря.

Таблица 2.

Уродииамическая оценка результатов оперативного лече-

ния

больных нефротуберкулезом со сниженной растяжимо_стью мочевого пузыря. _

Показатели До лечения (п=8) После лечения (п=5)

Частота мочеиспускания за сутки 43,4 ±2,2 9,2±1,5*

Функциональная емкость мочевого пузыря, мл 55,6±5,3 310,5±61,1*

Симптоматический индекс 2,91 ±0,03 1,27±0,13*

Порог чувствительности мочевого пузыря, мл 28,6+7,2 129,6+36,8*

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 75,4±7,9 387,8±60,4*

Комплайенс, мл/смН20 1,3±0,4 19,0±4,7*

Детрузорное давление, смН20 31,9±4,5 14,0±4,2*

Примечание к таблице: * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1.Показанями к проведению комплексных уродинамиче-ских исследований нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом являются: 1) персистенция расстройств мочеиспускания; 2)минимальные воспалительные изменения мочевых путей или их отсутствие, регистрируемые лабораторными и эндоскопическими методами; 3)отсутствие специфической и неспецифической бактериурии.

2.Комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом свидетельствуют, что тяжесть расстройств функции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом находится в прямой зависимости от активности специфического процесса в почках и степени их деструкции. Преобладание сенсорных расстройств примерно в 60% случаев как при активном, так и неактивном процессе указывает на фор-

мирование патологически устойчивого состояния мочевого пузыря даже при клиническом излечении нефротуберкулеза.

3.Мультифокальная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря при его дисфункциях, осложняющих нефротуберкулез, позволяет определить характер и распространенность патологического процесса. Тяжесть дизурии у абациллированных больных нефротуберкулезом не коррелирует с выраженностью и распространенностью макро- и микроскопических воспалительных изменений стенки мочевого пузыря, что позволяет считать воспалительный процесс не причиной, а следствием функциональных нарушений органа, наступающих в связи с расстройством нервной регуляции его деятельности.

4.Включение альфа 1-адреноблокатора альфузозина в комплексную этиопатогенетичеасую терапию больных нефротуберкулезом приводит к повышению порога чувствительности мочевого пузыря, достижению в короткие сроки стойкого устранения нарушений акта мочеиспускания у 81,5% пациентов. Аль-фузозин по эффективности воздействия на уродинамику мочевого пузыря не уступает М-холиноблокатору оксибутинину, отличается лучшей переносимостью. Показанием для назначения альфузозина при нефротуберкулезе является преобладание сенсорных нарушений деятельности мочевого пузыря.

5.Показаниями к илеоцистопластике при резком уменьшении емкости мочевого пузыря при нефротуберкулезе являются: 1) значительное снижение его растяжимости по данным уро-динамических исследований; 2) наличие тотального фиброза мочепузырной стенки по данным мультифокальной биопсии; 3) неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Международную систему оценки симптомов нижних мочевых путей (ГРЗБ), адаптированную для синдрома императивного мочеиспускания в виде четырехбалльную шкалы, рекомендуется использовать для получения более объективного представления о качестве жизни пациента.

2. Уродинамические исследования нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом показаны для точной оценки особенностей нарушения их функции и выбора оптимального лечения при персистенции симптомов дизурии, несмотря на отсутствие мочевой инфекции и проводимое противовоспалительное лечение; минимальных патологических изменениях анализов мочи и цистоскопической картины.

3. При медикаментозной коррекции дисфункций мочевого пузыря, осложняющих нефротуберкулез, препаратами выбора являются блокаторы альфа-адренорецепторов, к которым относится альфузозин. Для достижения стойкого эффекта достаточным является назначение препарата по 5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 месяца.

4. Оперативное лечение "микроцистиса" (аугментацион-ная цистопластика) показана только при снижении растяжимости пузырной стенки по данным цистометрии, тотальном фиброзе ее по данным мультифокальной биопсии, неэффективности терапии препаратами, влияющими на вегетативную иннервацию нижних мочевых путей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубань О. Н. Местные факторы в развитии нефроту-беркулеза // "Актуальш питания сучасно! xipyprii": Мат. между-нар. науч. конф. - Украша, Ужгород, 1997. - С. 209-210.

2. Ягафарова Р. К., Зубань О. Н., Новиков А. И. Перспективные пути хирургической и консервативной коррекции уроди-намических нарушений при нефротуберкулезе // "50 лет урологии Башкортостана": Мат. науч.-практ. юб. конф. урологов Башкортостана - Уфа, 1997. - С. 108-110.

3. Ягафарова Р. К., Аль-Шукри С. X., Зубань О. Н., Кузьмин И. В., Макаровский А. Н. Нейрогенный мочевой пузырь у больных туберкулезом позвоночника // IV съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров: тез. докл. -Йошкар-Ола, 1999. - С. 180.

4. Ягафарова Р. К., Аль-Шукри С. X., Зубань О. Н., Кузьмин И. В. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей при нефротуберкулезе // Там же. - С. 181.

5. Зубань О. Н., Ягафарова Р. К. Влияние альфузозина на

функцию почки при нефротуберкулезе // Тезисы докл. конф. "Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы". - Новосибирск, 1999. - С. 41-43.

6. Ягафарова Р. К., Зубань О. Н. Патологическая физиология мочеиспускания при туберкулезе мочеполовой системы И Мат. per. науч.-практ. юбилейной конф. урологов республики Башкортостан, поев. 100-летию со дня рожд. проф. Л. П. Край-зельбурда. - Уфа, 1999. - С. 135-141.

7. Зубань О. Н. Диагностика расстройств мочеиспускания при нефротуберкулезе // "Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы". - СПб, 2001. - С. 67-71.

8. Зубань О.Н., Ягафарова Р.К. Интерстициальный цистит и туберкулез мочевыделительной системы // Российская урология на пороге третьего тысячелетия. - М.,2000. - С. 127.

9. Ягафарова Р.К., Зубань О.Н.. Биспен A.B., Семченко А.Ф. Результаты лечения больных со сниженной растяжимостью мочевого пузыря при нефротуберкулезе // Здравоохр. Башкортостана: спецвыпуск "Неотложные состояния в урологии"'. - Уфа, 2001. - №5. - С. 147-151.

10.Ягафарова Р.К., Зубань О.Н. Альфа-адреноблокаторы (дальфаз) при нарушении резервуарной функции мочевого пузыря /7 Урол. - 2001. - №3. - С. 23-26.

11.Зубань О.Н. Морфофункциональное состояние мочевого пузыря при нефротуберкулезе // Сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых "Акт, вопр. клин, и эксп. медицины". - Спб, 2001.-С. 148-149.

12.Ягафарова Р.К., Зубань О.Н., Зубань Е.В. Альфузозин в лечении гиперчувствительности мочевого пузыря у женщин при нефротуберкулезе // Мат. юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН, посв.ЗО-летшо института и 75-летию со дня рожд. акад. РАМН А.Г.Хоменко. - М., 2001. - С. 294.

13.Ягафарова Р.К., Зубань О.Н., Биспен A.B., Семченко А.Ф. Снижение растяжимости мочевого пузыря при нефротуберкулезе // Там же. С. 290.

14.3аявка на изобретение № 2001109827 от 11.04.01. "Способ лечения гиперчувствительности мочевого пузыря" // Р. К. Ягафарова, О. Н. Зубань, Т. И. Виноградова.

15.Ягафарова Р.К., Зубань О.Н. К вопросу о патогенезе дисфункций мочевого пузыря при нефротуберкулезе И Мат. съезда урологов России. - М., 2002. В печати.

16.3убань О.Н. Уродинамическая оценка результатов оперативного лечебния микроцистиса туберкулезной этиологии // Там же. В печати.

Отпечатано в типографии ИОВ РАО Зак. 85. тир.ЮОэкз. С-Пб. Фонтанка, 78

Актуальность проблемы.

В условиях резкого нарастания напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом, проблема внелегочного туберкулеза сохраняет свое значение и, по мнению многих авторов, становится все более существенной. В последнее десятилетие в структуре внелегочного туберкулеза как у впервые выявленных больных, так и в контингентах, ведущее место (30-40%) практически во всех регионах России занимает туберкулез мочевыделительной системы (Приймак А.А., 1997; Васильев А.В., 1997; Гарбуз А.Е., 1997; Шилова М.В., Сон И.М., 1997; Гращенкова О.В. и соавт., 2001; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001). Особенностью современного развития мочеполового туберкулеза является высокий процент (40-60%) деструктивных форм у впервые выявленных больных, ведущий к утрате функций пораженных органов. Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, что приводит к инвалидизации пациентов в первый год установления диагноза (Мочалова Т.П., 1993; Ягафарова Р.К. и соавт., 1997; Ягафарова Р.К., ВахмистроваТ.И., 2000).

Учащенное и болезненное мочеиспускание является одним из основных и часто единственным проявлением заболевания, существенно снижающим качество жизни пациентов. Если в 50-60-е годы дизурия у больных нефротуберкулезом отмечалась у большинства из них (Трунд В.Д., 1969; Ткачук В.Н., 1970), то к периоду стабилизации (1986-90 гг.) частота этого симптома снизилась до 30-43% (Новиков А.И., 1990; Мочалова Т.П., 1993). В последние годы нарушение акта мочеиспускания в половине случаев является ведущим симптомом заболевания (Ягафарова Р. К., 1999).

Туберкулезный и посттуберкулезный цистит протекает не только длительное время, но и с наиболее выраженными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями мочевого пузыря. Данными эндовезикальной биопсии убедительно доказано, что процесс развивается первоначально в подслизистом слое, вследствие чего возникают расстройства лимфо- и кровообращения, приводящие к нарушению трофики тканей. Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе, по мнению ряда авторов, может быть также следствием длительного патогенного воздействия туберкулезной инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном или интрамуральном центре иннервации мочевого пузыря, что поддерживает стойкость дизурии даже при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (Камышан И. С., Погребинский В. М., 1987; Лосев Н.А. и соавт., 1992; Калугина Г.В. и соавт., 1993; Кульчавеня Е. В., 1995; 1997; Wong S.H., 1984; Skutil V., Obsitnik М, 1987).

Следует отметить, что состояние автономной нервной системы у больных туберкулезом людей и экспериментальных животных давно привлекало к себе внимание исследователей. Быстрое развитие грубых морфологических и физиологических изменений в нейронах гипоталамуса и вегетативных центров зараженных туберкулезом животных продемонстрировано в ряде экспериментальных работ (Ярыгин Н.Е., 1952; Агейченко Ф.Е., 1958; Сабиров М.Х., 1979). Значительное место в литературе 50-70-х годов отводилось и изучению вегетативного дисбаланса у больных. Однако изучение нейромедиаторных нарушений ограничивалось только констатацией фактов ваго- или симпатикотонии без учета характера их происхождения, влияния на пораженную систему органов. Согласно классической концепции нейрофизиологии, каждый орган получает двойную вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Если за опорожнение мочевого пузыря отвечает в основном парасимпатический отдел, то в чувствительной иннервации оба звена играют не антагонистическую, а принципиально одинаковую роль

Савченко Н.Е., Мохорт В.А., 1970). Однако при нефротуберкулезе не изучено, какое звено автономной иннервации мочевого пузыря, чувствительное или двигательное, страдает в большей степени вследствие патогенного влияния микобактерий, не проводилось детального уродинамического исследования нижних мочевых путей, объясняющего патофизиологические механизмы нарушения резервуарной функции мочевого пузыря. Соответственно не уточнены патогенетические механизмы развития дизурии. В связи с этим сложно определить круг лечебных мероприятий при снижении резервуарной функции мочевого пузыря у этих пациентов.

Адекватная терапия приводит к излечению туберкулеза с этиологической точки зрения, но не всегда может компенсировать расстройства мочеиспускания (Шабад А. Л., Грунд В. Д., 1993; Кульчавеня Е.В., 1997; Камышан И. С. и соавт., 1995; 2000). Персистенция симптомов цистита при отсутствии мочевой инфекции подчеркивает ограниченность терапевтических возможностей этиотропного лечения нефротуберкулеза и требует развития и совершенствования методов патогенетического воздействия (Начанкар Р.К., 1985; 1986; Ягафарова Р.К., 1987; Джавад-Заде М.Д., 1989; Кульчавеня Е.В., 1995). С целью повышения эффективности этиотропного лечения туберкулеза различных локализаций предлагается применение антиоксидантов, иммуномодуляторов, неспецифических противомикробных средств, физиоэнзимотерапия с различными препаратами, лазеротерапия, плазмафереза и т. п. (Кульчавеня Е.В., 1990; Козин Ю.И., 1991; Фрейдович А.И., 1993; Биспен А.В., 1993; Ягафарова Р.К. и соавт., 1986; 1987; 1999; Иванова Л.А., 1995; Виноградова Т.И., 1996). Общим свойством известных методов патогенетического воздействия на организм при нефротуберкулезе является направленность преимущественно на одно из звеньев патогенеза, и все они не затрагивают автономную регуляцию нижних мочевых путей вегетативной нервной системой. Опыт применения препаратов медиаторного действия, активно влияющих на процессы накопления-удержания мочи при нефротуберкулезе, ограничивается отдельными сообщениями (Ткачук В.Н. и соавт., 1982; Новиков А.И., 1990; 1992; Лосев Н.А. и соавт., 1992).

В литературе последних лет появились сведения о том, что в вегетативной нервной системе более чем у половины больных туберкулезом легких преобладают адренергические влияния (Муминов Т.А. и соавт., 1998; 1999; Белова Е.С., 1998; 1999). Учитывая имеющиеся данные о превалировании альфа-адренорецепторов в мочевом пузыре при различных функциональных нарушениях нижних мочевых путей (Rohner Т. et al., 1978; Perlberg S., Caine M., 1982; Lepor H. et al., 1989) и гиперплазии симпатической иннервации подслизистого слоя мочевого пузыря при его воспалительных заболеваниях, в частности, при интерстициальном цистите (Christmas Т. et al., 1990; Hohenfellner М., 1992; Peeker R. et al., 2000), представляется целесообразным изучение эффективности средств, блокирующих альфа-адренорецепторы при нейропатии мочевого пузыря туберкулезной этиологии. Данных о применении веществ, угнетающих адренорецепторы при туберкулезе мочевыделительной системы, в литературе мы не обнаружили.

Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы.

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения нарушений деятельности мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом на основе изучения его морфофункционального состояния и применения средств, влияющих на его автономную иннервацию.

Задачи исследования

1.Оценить роль уродинамических исследований нижних мочевых путей и определить показания к их проведению у больных туберкулезом мочевыделительной системы.

2.Установить зависимость между выраженностью уродинамических нарушений нижних мочевых путей и морфологическими особенностями стенки мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом,

З.Оценить эффективность селективного блокатора альфа 1-адренорецепторов альфузозина при включении его в комплексную терапию больных нефротуберкулезом, осложненным дисфункцией мочевого пузыря.

4.Уточнить показания к аугментационной цистопластике у больных туберкулезом мочевыделительной системы с резким снижением резервуарной функции мочевого пузыря на основании оценки его морфофункционального состояния.

Научная новизна

Впервые у больных нефротуберкулезом применены комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей, позволившие уточнить характер дисфункции и выбрать адекватный метод коррекции выявленных нарушений.

Доказано отсутствие взаимосвязи между тяжестью нарушений функции мочевого пузыря и распространенностью неспецифического воспалительного процесса при макро- и микроскопическом исследовании его стенки, раскрывающая нейрогенные аспекты персистенции дизурии у больных нефротуберкулезом.

Впервые изучена и обоснована эффективность селективного блокатора альфа1-адренорецепторов альфузозина при комплексной этиопатогенетической терапии нефротуберкулеза, осложненного нарушением функции мочевого пузыря.

Практическая значимость

•Международная шкала IPSS адаптирована и впервые применена при нефротуберкулезе в виде четырехбалльной симптоматической шкалы, наиболее точно и объективно отражающей характер и тяжесть расстройств мочеиспускания у этих больных.

•Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию нефротуберкулеза селективных блокаторов альфа1-адренорецепторов при дисфункциях мочеиспускания, что способствует улучшению результатов лечения в 81,5% случаев и сокращению сроков госпитализации.

•Уточнены показания к аугментационной цистопластике у больных со сниженной емкостью мочевого пузыря при туберкулезе мочевыделительной системы, исходя из выявленных ур о динамических нарушений и морфологических особенностей.

Положения, выносимые на защиту

1.Уродинамические исследования нижних мочевых путей целесообразно включать в комплекс диагностических мероприятий больным нефротуберкулезом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере расстройства акта мочеиспускания.

2.Нарушение сенсорной части дуги пузырного рефлекса является наиболее характерным типом дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом.

3.Результаты изучения уродинамики нижних мочевых путей и морфологических исследований биоптатов стенки мочевого пузыря, взятых из разных фокусов, позволяют обосновать выбор консервативного или оперативного метода лечения больных нефротуберкулезом, осложненным нарушением резервуарной функции мочевого пузыря.

4.Применение альфа1-адреноблокатора альфузозина в комплексном лечении больных нефротуберкулезом с дисфункциями мочевого пузыря вызывает выраженное повышение порога чувствительности органа, улучшение уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

Реализация исследования

В результате клинических исследований разработан оригинальный способ лечения гиперчувствительности мочевого пузыря (заявка на изобретение № 2001109827, приоритет от 11.04.01.). Рациональный комплекс исследований, позволяющий оценить морфологическое и функциональное состояние мочевого пузыря при нефротуберкулезе и расстройствах мочеиспускания неспецифического генеза, а также метод фармакологической коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей, внедрены во фтизиоурологической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, урологических отделениях городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, клинического противотуберкулезного санатория Тлуховская", 442-го объединенного военного госпиталя Ленинградского военного округа.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" в рамках семинара по урогинекологии (Москва, 2000); на II городском семинаре цикла "Коллеге урологу" "Диагностика, лечение и профилактика расстройств мочеиспускания: нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое и послеоперационное недержание мочи, гиперчувствительность мочевого пузыря и интерстициальный цистит" (Санкт-Петербург, 2000); на семинаре урологов Калининского района г. Санкт-Петербурга "Функциональные расстройства мочеиспускания и их фармакологическая коррекция" (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградской области по нейроурологии (Санкт-Петербург, 2000); на научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградского военного округа "Лечение нарушений функции мочевого пузыря" (Санкт-Петербург, 2001);

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе - 2 статьи в журналах и 1 в сборнике научных трудов, 1 заявка на изобретение, 10 тезисов докладов. Две работы направлены в печать.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на русском языке на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 258 источников: 100 отечественных и 158 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.Показанями к проведению комплексных уродинамических исследований нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом являются: 1) персистенция расстройств мочеиспускания; 2)минимальные воспалительные изменения мочевых путей или их отсутствие, регистрируемые лабораторными и эндоскопическими методами; 3)отсутствие специфической и неспецифической бактериурии.

2.Комплексные ур о динамические исследования нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом свидетельствуют, что тяжесть расстройств функции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом находится в прямой зависимости от активности специфического процесса в почках и степени их деструкции. Преобладание сенсорных расстройств примерно в 60% случаев как при активном, так и неактивном процессе указывает на формирование патологически устойчивого состояния мочевого пузыря даже при клиническом излечении нефротуберкулеза.

3.Мультифокальная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря при его дисфункциях, осложняющих нефротуберкулез, позволяет определить характер и распространенность патологического процесса. Тяжесть дизурии у абациллированных больных нефротуберкулезом не коррелирует с выраженностью и распространенностью макро- и микроскопических воспалительных изменений стенки мочевого пузыря, что позволяет считать воспалительный процесс не причиной, а следствием функциональных нарушений органа, наступающих в связи с расстройством нервной регуляции его деятельности.

4.Включение альфа 1-адреноблокатора альфузозина в комплексную этиопатогенетическую терапию больных нефротуберкулезом приводит повышению порога чувствительности мочевого пузыря, достижению в короткие сроки стойкого устранения нарушений акта мочеиспускания у 81,5% пациентов. Альфузозин по эффективности • воздействия на уродинамику мочевого пузыря не уступает М-холиноблокатору оксибутинину, отличается лучшей переносимостью. Показанием для назначения альфузозина при нефротуберкулезе является преобладание сенсорных нарушений деятельности мочевого пузыря.

5.Показаниями к илеоцистопластике при резком уменьшении емкости мочевого пузыря при нефротуберкулезе являются: 1) значительное снижение его растяжимости по данным уродинамических исследований; 2) наличие тотального фиброза мочепузырной стенки по данным мультифокальной биопсии; 3) неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Международную систему оценки симптомов нижних мочевых путей (IPSS), адаптированную для синдрома императивного мочеиспускания в виде четырехбалльную шкалы, рекомендуется использовать для получения более объективного представления о качестве жизни пациента.

2. Ур о динамические исследования нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом показаны для точной оценки особенностей нарушения их функции и выбора оптимального лечения при персистенции симптомов дизурии, несмотря на отсутствие мочевой инфекции и проводимое противовоспалительное лечение; минимальных патологических изменениях анализов мочи и цистоскопической картины.

3. При медикаментозной коррекции дисфункций мочевого пузыря, осложняющих нефротуберкулез, препаратами выбора являются блокаторы альфа-адренорецепторов, к которым относится альфузозин. Для достижения стойкого эффекта достаточным является назначение препарата по 5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 месяца.

4. Оперативное лечение "микроцистиса" (аугментационная цистопластика) показана только при снижении растяжимости пузырной стенки по данным цистометрии, тотальном фиброзе ее по данным мультифокальной биопсии, неэффективности терапии препаратами, влияющими на вегетативную иннервацию нижних мочевых путей.