Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования

Рахматуллин, Рустем Рафаилович

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рахматуллин, Рустем Рафаилович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования

УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕ, ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Рахматуллин Рустем Рафаилович.

Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклидного исследования.

Специальность 14.01.16 «фтизиатрия».

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 СЕН 2011

Москва, 2011г.

4852667

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН Директор член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин Владислав Всеволодович и в ГБУЗ ДЗ г. Москвы Туберкулезная клиническая б-ца № 7.

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Батыров Фарит Ахатович.

доктор медицинских наук,профессор Сигаев Анатолий Тихонович.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор

д.м.н., профессор

Корнилова Зульфира Хусаиновна Габуния Ричард Ипполитович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "27" сентября 2011г. в 13°° на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ЦНИИТ РАМН (107564, Москва, Яузская аллея,д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан " 29 "июля 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы

Туберкулез органов мочеполовой системы занимает ведущее место среди других форм внелегочного туберкулеза, его доля составляет 23 - 52%. За последние десятилетия в мире отмечен значительный рост этого заболевания (Прамон Э.М. и соавт., 2001г.,Нерсесян А.А., 2007г., Soleto R. et al 1997).

A.И.,2002г.). По данным Ткачука В.Н. и соавт.(2004г.), низкая эффективность этиопатогенетической терапии у больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20-80%) распространения специфического процесса на мочевые пути.

Широко используемые экскреторная урография и ультразвуковой метод исследования почек отражают лишь имеющиеся анатомические изменения (Dyer R.B., 2001г.). О наличии функциональных изменений судят по субъективному визуальному признаку снижения интенсивности контрастирования верхних мочевых путей. Доказано, что визуальный способ трактовки рентгенологических данных не позволяет своевременно выявить скрытые формы и начальные проявления почечной недостаточности. (Ткачук

B.Н. и соавт.2004г., Thomsen H.S.,Vestergaard A.,Dorph S., 1992г.). Кроме того, эти методы не всегда способны достоверно определить распространенность, локализацию и степень активности патологического процесса у больных нефротуберкулезом. Вместе с тем остается малоизученным метод радионуклидной диагностики при мочеполовом туберкулезе, который позволяет оценить состояние микроциркуляции и регионарной функции почек (Ягофарова Р.К.,2009г.). Радионуклидный метод исследования нашел применение при туберкулезе органов дыхания, особенно у больных с

поражением лимфатических узлов средостения. Полученные при изучении органов дыхания данные свидетельствуют о высокой информативности метода радионуклидной диагностики для оценки функционального состояния органа. Поэтому в настоящем исследовании поставлена задача изучить функциональное состояние почек с помощью радионуклидной диагностики и сопоставить полученные данные с результатами клинических, рентгенологических и морфологических исследований. Цель исследования: определить клиническое значение микроциркуляторных и функциональных нарушений почек с помощью радионуклидного метода исследования у больных нефротуберкулезом.

Задачи

1. Изучить функцию почек у впервые выявленных больных нефротуберкулезом с помощью сопоставительного анализа результатов клинико-рентгенологических, радионуклидных и морфологических методов исследования и определить показания к оперативному лечению.

2. Изучить особенности функционального состояния почек у больных хронически текущим нефротуберкулезом с помощью сопоставительного анализа результатов клинических, рентгенологических и радионуклидных исследований и определить показания к оперативному лечению.

3. Изучить особенности микроциркуляции и функционального поражения почек при туберкулезе в сравнении с неспецифической патологией.

4. Изучить особенности течения нефротуберкулеза при сочетании с туберкулезом легких.

Научная новизна

Впервые определены возможности радионуклидного исследования в оценке функционального состояния почек при различных формах нефротуберкулеза и предложена классификация микроциркуляторных нарушений в зависимости от дефицита накопления радиофармпрепарата. - Впервые проведен сопоставительный анализ данных клинико-рентгенологических, радионуклидных исследований и морфологических изменений в процессе диагностики впервые выявленного нефротуберкулеза.

- Впервые показано, что при сочетании нефротуберкулеза с туберкулезом органов дыхания выявляются более выраженные функциональные и микроциркуляторные нарушения, чем при изолированном туберкулезе почек.

- Показана роль метода радионуклидной диагностики в определении тактики и объема хирургического вмешательства у больных нефротуберкулезом.

Положения, выносимые на защиту Впервые выявленный паренхиматозный туберкулез почек характеризуется нарушением почечной функции, регистрируемой как паренхиматозный тип ренографической кривой (73,5%), и сопровождается выраженными микроциркуляторными нарушениями II-III степени.

С помощью радионуклидного исследования установлено, что у впервые выявленных больных деструктивным нефротуберкулезом ведущую роль в развитии функциональных расстройств и микроциркуляторных нарушений играют объём деструктивных изменений и уретерит, которые приводит к резко выраженным нарушениям функции почек по обтурационному или афункциональному типу у всех больных и нарушениям микроциркуляции II-III степени при папиллитах - в 71,4%, и при кавернозном нефротуберкулезе - в 89,7%.

При хронически текущем нефротуберкулезе выявляются значительно чаще выраженные микроциркуляторные нарушения почек III ст., по сравнению с хроническим неспецифическим пиелонефритом (37,6% и 11,9% соответственно, р<0,01).

В 70,3% нефротуберкулез сочетается с туберкулезом органов дыхания различной степени активности. При сочетании нефротуберкулеза с туберкулезом органов дыхания микроциркуляторные нарушения почек III ст. и афункциональный тип ренограммы отмечаются чаще, чем при изолированном специфическом поражении почек.

Практическое значение Включение радионуклидного метода в комплексное исследование почек при нефротуберкулезе позволяет, на основании выявленных клинико-

рентгенологических и микроциркуляторных нарушений, дать прогноз течения заболевания.

Нами разработан алгоритм диагностики и лечения нефротуберкулеза по результатам комплексной оценки клинических, рентгенологических и радионуклидных исследований.

Установлена необходимость учета функциональных и микроциркуляторных нарушений в сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными в целях повышения эффективности лечения и профилактики почечной недостаточности у больных нефротуберкулезом.

Реализация результатов работы Основные положения диссертации используются в лечебной практике отделения лучевой диагностики ЦНИИТ РАМН, фтизиоурологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы.

Результаты проведенного исследования используются в программах курсов профессиональной переподготовки и сертификации врачей по специальности "фтизиатрия" учебного центра ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VIII съезде фтизиатров России " Туберкулез в России, год 2007" (Москва, 2007г.); на XI съезде урологов России (Москва, 2007г.); на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций" (Санкт-Петербург,2008г.); на Научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИТ РАМН, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом "Новые технологии в лечении и диагностике туберкулеза у взрослых и детей" (Москва, 2009г.).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

включающего 119 работ отечественных и 80- зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 15 рисунками и 3

клиническими примерами.

Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 112 больных с поражениями органов мочеполовой системы туберкулезной этиологии. Все больные проходили обследование и лечение в урологическом отделении туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы и на базе отделения радиоизотопных исследований Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Из 112 больных нефротуберкулезом обследовано 67 мужчин и 45 женщин в возрасте от 21 до 70 лет и старше, большинство больных - 79 (70,5%) - лица трудоспособного возраста. Все больные разделены на три группы:

1-я основная группа - 64 больных с впервые выявленным

нефротуберкулезом, из которых выделены 47 случаев с деструктивным нефротуберкулезом различной распространенности и 17 наблюдений с паренхиматозным туберкулезом почек.

2-я группа - 27 больных с хронически текущим нефротуберкулезом,

поступивших в стационар для уточнения степени распространенности и активности туберкулезных изменений в почках.

" 3-я группа - 21 больной с хроническими неспецифическими заболеваниями

почек, поступившие в стационар для уточнения диагноза.

Диагностика нефротуберкулеза и оценка функционального состояния почек строилась на основании:

данных анамнеза, клинико-лабораторных исследований, выявления МБТ методами микроскопии, посева и ПЦР.

результатов ультразвукового сканирования органов брюшной полости, почек и органов малого таза, экскреторной урографии и по показаниям компьютерной томографии почек,

пробной противотуберкулезной химиотерапии при нечеткой клинико-рентгенологическорй картине и отсутствии эффекта от неспецифической терапии.

данных радионуклидного исследования для изучения микроциркуляции и функции почки на сцинтилляционной гамма-камере Sigma-410 с пентатехом, меченным Тс99т.

Оценивали три фазы поступления радиофармпрепарата с четкими временными характеристиками: сосудистая, накопительная и выделительная.

В 1977г. Н.А.Лопаткиным и др. выделены 3 типа ренографических кривых:

I тип - паренхиматозный, характеризуется замедлением накопления радиофармпрепарата паренхимой почки и выведения.

II тип - обтурационный, характеризуется усилением задержки выделения радиофармпрепарата из почки.

III тип - афункциональный, характеризуется отсутствием накопления радиофармперапата в почке.

Нами разработана и предложена классификация выраженности нарушений микроциркуляции в почках в зависимости от дефицита накопления радиофармпрепарата в паренхиме почек:

0 степень - дефицит от 0 до 25%, оцененный как норма;

1 степень - дефицит от 26 до 50%, оцененный как умеренный;

II степень - дефицит от 51 до75%, оцененный как выраженный;

III степень - дефицит от 76% и выше, оцененный как резко выраженный.

С целью количественного учета клинико-рентгенологических форм

нефротуберкулеза и результатов лечения больных туберкулезом почек применяли почечно-мочеточниковую единицу (ПМЕ), соответствующую одной почке с мочеточником. Так, из 112 больных у 11 одна почка была удалена, всего было изучено 213 ПМЕ, из них 123 ПМЕ у больных с впервые выявленным нефротуберкулезом, 48 ПМЕ больных с хронически текущим нефротуберкулезом и 42 ПМЕ больных с хроническим пиелонефритом.

Противотуберкулезная терапия проводилась по стандартным режимам в соответствии с приказом № 109 от 21 марта 2003г. МЗ и CP РФ "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Все впервые выявленные больные нефротуберкулезом получали лечение по I режиму химиотерапии с исключением стрептомицина и введением вместо него этамбутола или офлоксацина; при хронических формах в зависимости от лекарственной резистентности использовали ИБ или IV режим химиотерапии.

По поводу нефротуберкулеза и его осложненний выполнено 27 оперативных вмешательств по традиционным методикам. Нефрэктомия проведена у 11 больных (40,7%), у остальных - органосохраняющие операции: бужирование и стентирование мочеточника у 9 больных, нефростомия у 4, кавернотомия у 1, уретеролитотомия у 2. Нефрэктомия выполнена в 22,2% у больных с хронически текущим туберкулезом и в 10,6% у впервые выявленных больных.

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере IBM PC/AT 672 с использованием программы STATISTICA 6 в среде WINDOWS1* ХР HOME EDITION фирмы "Microsoft" (США). Достоверность различий изучаемых показателей, имеющих нормальное распределение, оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера с определением доверительных границ (р). Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р< 0,05.

Результаты и их обсуждение Клиническая симптоматика нефротуберкулеза достаточно скудная и не имеет четких признаков специфичности. Более объективные критерии диагностики нефротуберкулеза представлены в табл. № 1.

Таблица 1.

Частота выявления нефротуберкулеза в зависимости от

использованного диагностического метода._

Группы наблюдения Число больных, Микроскопия* на МБТ моча, мокрота Посев на МБТ, включая микроскопию Гистология** Тест терапия

Специфич еская неспецифи ческая

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

1-я 64 19 29,7 49 76,5 16 25,0 5 7,8 - -

II-я 27 5 18,5 13 48,1 12 44,4 2 7,4 - -

Ш-я 21 - - - - - - - - 2! 100, 0

Всего 112 24* 21,4 62 55,6 28** 25,0 7 6,3 21 18,8

* 24 больных I и II групп включены в графу посева, так как МБТ у них

установлены вначале микроскопически а потом методом посевом.

** 6 больных I группы включен в графу гистология, так как диагноз был установлен вначале гистологически, а затем выявлением МБТ методом посева.

У 55,6% больных 1-ой и 2-ой групп диагноз подтвержден

обнаружением МБТ, при этом в моче выявлены МБТ в 62,1% и в мокроте 37,9%. У одной четвертой части больных удалось поставить диагноз при исследовании биопсийного или операционного материала почки за счет обнаружения типичных туберкулезных гранулем и бугорков, а так же участков казеоза, кальцинатов и грубого фиброза. У 28 больных с подозрением на нефротуберкулез, у которых МБТ не обнаружены, гистологическая верификация диагноза была невозможна из-за старческого возраста, сопутствующих заболеваний, этим больным была проведена неспецифическая терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Это лечение оказалось эффективным у 21 больного, в результате им был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Оставшимся 7 больным проводилась тест-терапия противотуберкулезными препаратами по I режиму, которая позволила получить положительный результат.

При анализе материалов 64 больных с впервые выявленным нефротуберкулезом установлено, что у большинства из них (47) обнаружены различные формы деструктивного туберкулеза почек, у 17 - ранние формы

паренхиматозного туберкулеза почек. У 5 из 47 больных выполнена нефрэктомия, поэтому изучены 89 ПМЕ, в том числе 29 ПМЕ - у больных кавернозным нефротуберкулезом и 60 ПМЕ - у больных туберкулезным папиллитом. У 27 (30 ПМЕ) больных впервые выявленным нефротуберкулезом, выявлен уретерит. В том числе односторнний - у 24-х и двухсторонний - у 3-х больных.

Структура клинических форм нефротуберкулеза у впервые выявленных больных в зависимости от наличия уретерита представлена в табл. № 2.

Таблица №2

Формы нефротуберкулеза у впервые выявленных больных и

Клинические формы нефротуберкулеза Число ПМЕ =123 Уретерит

Нет Есть

Число ПМЕ % Число ПМЕ %

Паренхиматозный туберкулез 34 34 100.0 - -

Туберкулезный папиллит 60 53 883 7 11,7

Кавернозный туберкулез 29 6 20,7 23 79,3

Из табл. № 2 следует, что кавернозный нефротуберкулез

характеризуется высокой частотой уретерита (79,3%), что связано с гибелью нефронов вследствие нарушения уродинамики верхних мочевых путей и прогрессированием туберкулезного процесса в почке и мочеточнике, нарастанием ретенционных изменений, стимулирующих развитие нефротуберкулеза. В отличие от кавернозного нефротуберкулеза туберкулезный папиллит, как более ранний и ограниченный процесс осложнялся уретеритом значительно реже (11,7%). Паренхиматозный нефротуберкулез, как самая ранняя форма заболевания протекает без уретерита.

Результаты радионуклидных исследований у больных впервые выявленным туберкулезом почек (89 ПМЕ) представлены в табл.№ 3.

Таблица № 3

Результаты радионуклидного исследования почек в зависимости от

наличия уретерита у впервые выявленных больных _нефротуберкулезом _

Форма нефротубер кулеза Число ПМЕ = 123 Тип ренографических кривых Степень нарушения микроциркуляции почек

Без нару ше-ния Парен хим-ато зный Обту раци он-ный Афу-нкцио наль-ный 0 I II III

Кавернозная 29 15 14 3 14 12

100,0% 89,7%

наличие уретерита 23 - - 12 11 - 1 11 11

без уретерита 6 - - 3 3 - 2 3 1

Туберкулезный папиллит 60 2 38 15 5 10 28 19 3

66,7% 63,3%

наличие уретерита 7 - - 6 1 - 2 4 1

100,0% 71,4%

без уретерита 53 2 38 9 4 10 26 15 2

24,5% 32,1%

Паренхима тозная, без уретерита 34 73,5 11,8 14,7 2,9 53,0 44,1

Из табл. № 3 следует, что кавернозный нефротуберкулез независимо от

наличия уретерита сопровождается выраженными функциональными изменениями с преобладанием обтурационных или афункциональных типов ренограмм и нарушениями микроциркуляции в почках II-III ст. Это объясняется в первую очередь большим объёмом деструкции паренхимы почек и развитием перикавитарного фиброза, которые были зарегистрированы рентгено-ультразвуковыми методами.

Туберкулезный папиллит, характеризуется менее выраженными функциональными нарушениями и изменениями микроциркуляции. В этом случае чаще выявлялся нормальный или паренхиматозный тип ренограмм

(66,7%) и изменения микроциркуляции 0 - I степени в (63,3%). Однако, у больных туберкулезным папиллитом четко выявлялась зависимость нарушений от наличия уретерита. При этом, тип ренограмм и степень нарушения микроциркуляции почек были более выраженными и не отличались по частоте от нарушений при кавернозном нефротуберкулезе (ренограммы обтурационного или афункционального типов в 100,0% и 100,0% случаев соответсвенно; микроциркуляторные нарушения П-Ш степени в 71,4% и 89,7% случаев соответственно).

На рисунках представлены данные экскреторной урографии и результаты радионуклидного исследования у типичного больного с двухсторонним туберкулезным папиллитом, осложненным уретеритом.

Рис.1 Рис.2А РИС.2Б

Рис.1. Экскреторная урография.Признаки двухстороннего рубцового папиллита, осложенного уретеритом и уретерогидронефрозом.Рис.2А. Динамическая нефросцинтиграфия с выраженными нарушениями микроциркуляции III в левой почке. Рис.2Б. Ренограмма: Афункциональный тип ренографической кривой правой почки, обтурационный тип слева.

Паренхиматозный туберкулез почек является ранней диффузной

формой заболевания почек, этиологически связанной с возбудителем

туберкулеза, морфологически представляющей "банальное" токсико-

аллергическое воспаление, в основе которого лежат лимфогистоцитарные и

мезенхимапьные реакции (А.И.Струков). В дальнейшем эти изменения

сопутствуют любой деструктивной форме нефротуберкулеза. Как видно из

таблицы № 3, преобладают функциональные нарушения паренхиматозного

типа (25 ПМЕ-73,5%), которые в 97,1% сочетаются с выраженными или

резко выраженными нарушениями микроциркуляции. Нарушения почечной

функции обтурационного и афункционального типа зарегистрированы реже

(9 ПМЕ- 26,5%),они также сочетаются с выраженными и резко

выраженными нарушениями микроциркуляции. Следовательно,

паренхиматозный туберкулез почек сопровождается малыми функциональными и в 97,1% случаев выраженными микроциркуляторными нарушениями II-III степени, обусловленными остротой и диффузным характером поражения клубочков.

Таким образом, тип ренографических кривых и степень нарушения микроциркуляции почек позволяют определить объём поражения почек и изменения локальной гемодинамики. Ведущую роль в развитии функциональных расстройств и микроциркуляторных нарушений при нефротуберкулезе играет объём деструкции паренхимы почек и уретерит, который приводит к выраженным ретенционным изменениям, стимулирующим прогрессирование как туберкулезного, так и неспецифического воспаления.

Эффективность лечения больных нефротуберкулезом оценивали до и после основного курса химиотерапии на основании данных клинико-лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследований, а также у 23 ПМЕ больных (из 89) радионуклидным методом. (табл.№ 4).

Таблица № 4

Результаты радионуклидного исследования почек в динамике у

Вид исследования Исследования в динамике Рентгенологическое исследование и УЗИ Тип ренографических кривых Степень нарушения микроциркуляции почек

Урете-рогидро -нефроз Полос ти распада Без на- РУ ше- ния Паре нхим ато зный Обту -ра цион -ный Афу- нкци она- ль- ный 0 I II III

До лечения N-89,100,0 33,7 32,5 2,2 42,7 33,7 21,4 11,2 34,9 37,2 16,7

-14,9 55,1 46,1

После леч. N-23,100,0 19,1 8,7 73,9 17,4 50,1 30,2 5,5 13,2

82,6 80,3

Рентгено - ультразвуковые исследования позволяют регистрировать грубые структурные изменения в почках при нефротуберкулезе. В 100,0% случаев выявляется рубцовая деформация чашечек, которая на фоне лечения не дает динамики. В 32,5% случаев регистрируются каверны различного числа, размера и плотности их стенок, уменьшение числа которых на фоне лечения в первую очередь связано с нефрэктомией. В 33,8% выявлен уретерогидронефроз, который после адекватного лечения не определялся. Радионуклидный метод исследования позволил получить дополнительную информацию.

Несмотря на выраженные анатомические изменения почек, установленные малые функциональные и микроциркуляторные нарушения (44,9% и 46,1% соответсвенно), дают надежду на восстановление функции почки, что подтверждается результатами радионуклидного исследования в динамике.После проведенного лечения функциональное состояние и микроциркуляция почек значительно улучшились: малые функциональные растройства составили 82,6% и нарушения микроциркуляции степени 0-1 -80,3%. У остальных 55,1% больных с впервые выявленным нефротуберкулезом до начала лечения были выявлены значительные функциональные нарушения, из них обтурационный тип ренограмм зарегистрирован в 33,7%, афункциональный тип - в 22,4% наблюдений. Степень нарушения микроциркуляции почек у большинства больных этой группы так же была выраженной, II и III степень нарушений составила 53,9%.

Радионуклидные исследования в динамике показывают, что результатом лечения является значительное улучшение функциональных показателей: тенденция снижения частоты афукнционального типа кривых, связанных скорее всего с рассасыванием перифокальных и специфических изменений; исчезновение обтурационного типа ренографических кривых. Снизилась частота обнаружения выраженных микроциркуляторных нарушений в процессе лечения с 53,9% до 18.7%. Все это свидетельствует об адекватности и эффективности проводимого лечения.

Таким образом, радионуклидное исследование по сравнению с экскретрной урографией улавливает более тонкие механизмы повреждения почек, дают большие возможности в оценке востановительных процессов в почках и в оценке адекватности проводимого лечения. На основании результатов радиоизотопоного исследования в зависимости от формы нефротуберкулеза, наличия уретерита возможно прогнозировать течение заболевания, определить тактику консервативного лечения или характер оперативного вмешательства.

Морфологические исследования операционного материала подтверждают изменения, полученные при экскреторной урографии и радионуклидном исследовании. В корковом и мозговом веществе почки выявлены очаговая лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, обширный склероз стромы, атрофия канальцев и клубочков различной степени. Клубочки были мелкими, склерозированными или замещенными гиалиновыми массами, стенки сосудов утолщены, их просвет сужен. Данные морфометрического исследования удаленных у 12 ПМЕ больных нефротуберкулезом (группа I) в сопоставлении с контрольной группой больных (группа И), погибших от других причин без болезней почек представлены в табл.№ 5.

Таблица № 5

Данные морфометрического исследования почек у больных

нефротуберкулезом

Группа Общее число % склерозированных и Толщина

больных клубочков в поле гиалинизированных коркового

зрения, N клубочков слоя(мм)

Нефроту- 12,97 18 3,93

беркулез

Контроль 7,02 1,17 7,92

Из табл.№ 5 видно, что зарегистрировано компенсаторное увеличение общего количества клубочков в поле зрения в 1,8 раза, р<0,003, а так же увеличение числа склерозированных и гиализированных клубочков в 15,6 раз у больных нефротуберкулезом по сравнению с контрольной группой.

Полученные данные свидетельствуют о коллапсе стромы с сближением клубочков в процессе фиброзирования, что приводит к резкому угнетению микроциркуляции почек - "так называемой функциональной ампутации" органа, что подтверждается данными радионуклидного исследования с высокой частотой обтурационного и афункционального типа с резко выраженными нарушениями микроциркуляции П-Ш степени.

При анализе клинического материала из 48 больных с хроническим поражением почек у 27 выявлен хронически текущий нефротуберкулез, у 21 хронический пиелонефрит. Из 48 больных (96ПМЕ) до поступления в стационар у 6 выполнена нефрэктомия, поэтому изучали 90 ПМЕ, в том числе 48 ПМЕ у больных хронически текущим нефротуберкулезом (из них 7 ПМЕ у больных кавернозным нефротуберкулез и 41 ПМЕ у лиц с туберкулезным папиллитом) и 42 ПМЕ у больных хроническим пиелонефритом.

Клинико-рентгенологические симптомы хронического туберкулезного папиллита имеют сходство с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Поэтому были проведены радионуклидные исследования, результаты которых представлены в табл.№ 6.

Таблица № 6

Результаты радионуклидного исследования почек у больных с хронически текущим нефротуберкулезом и пиелонефритом.

Форма поражения почек Число ПМЕ п-90 Тип ренографической кривой Степень нарушения микроциркуляции почек

Без изме нений Парен хима-тозная Обту-рационная Афун кцион аль-ная 0 I II III

Хронически текущий нефротуберкулез 48 100,0 - 3 3 68,7 6 12,5 9 18,7 9 18,7 12 25,0 9 18,7 18 37,6

Пиелонефрит 42 100,0 _ 32 76,2 5 11,9 5 11,9 8 19,1 19 45,2 10 23,8 5... 11,9

Из табл.№ 6 следует, что малые функциональные нарушения паренхиматозного типа при хронически текущем нефротуберкулезе наблюдались несколько реже, чем у больных с пиелонефритом (68,7% и 76,2% соответственно), что можно объяснить ограниченностью деструктивных изменений у больных туберкулезным папиллитом и ранее проведенным в том числе оперативным лечением. В то же время у больных хронически текущим туберкулезом почек ,по сравнению с хроническим пиелонефритом, отмечены в 3,5 раза чаще выраженные нарушения микроциркуляции (III степень) (р<0,01).

Данные радионуклидных исследований почек у больных с впервые выявленным и хронически текущим нефротуберкулезом представлены в табл.№ 7.

Таблица № 7

Результаты радионуклидных исследований почек у больных с хронически текущим и впервые выявленным нефротуберкулезом(%).

Форма Чис- Тип ренографической Степень нарушения

пораже- ло кривои микроциркуляции

ния почек ПМЕ почек

п-90 Без изм ене-ний Паре нхим атоз-ная Обту рацио нная Афун кцион аль-ная 0 I II III

Хронически 48, - 68.7 12,5 18,8 18,7 25,0 18,7 37,6

текущий нефротубер- 100,0

кулез

Впервые 89, 2,2 42,7 33,7 21,3 11,2 34,9 27,0 16,9

выявленный 100,0

Из табл.№ 7 следует, что при хронических формах нефротуберкулеза по сравнению с впервые выявленным наблюдается преимущественно паренхиматозный тип кривой (68,8% и 42,7% соответственно) и значительно реже обтурационный (12,5% и 33,7% соответственно), что, очевидно, связано с более острым воспалительным процессом и значительным распространением воспаления на мочевые пути. Снижение частоты

обтурационных нарушений у больных с хроническим процессом объясняется предшествующими лечебными мероприятиями. Почти у пятой части как хронических больных, так и впервые выявленных получен афункциональный тип кривой (18,7% и 21,3% соответственно), обусловленный распространённым кавернозным нефротуберкулезом. Вместе с тем, при хроническом нефротуберкулезе, по сравнению с впервые выявленным туберкулезом почек, значительно чаще наблюдались нарушения микроциркуляции III ст. соответственно 37,6% и 16,9%,(р<0,01), свидетельстующие о необратимых нарушениях функции органа, что в сочетании с деструкцией и диффузным фиброзом почечной паренхимы, уретерогидронефрозом является показанием для органоуносящего вмешательства.

Таким образом, результаты радионуклидных исследований могут быть использованы в процессе диагностики специфических и неспецифических поражений почек с учетом степени выраженности микроциркуляторных нарушений. Преобладание при хроническом нефротуберкулезе тяжелых нарушений микроциркуляции говорит о неблагоприятном прогнозе этих процессов.

Рентгенологические и ультразвуковые исследования при впервые выявленном и при хроническом нефротуберкулезе выявили рубцовую деформацию чашечек почек в 100,0% наблюдений в обеих группах больных. Вместе с тем, в связи с проведенными раннее лечебными мероприятиями, включая нефрэктомию, при хронически текущем нефротуберкулезе по сравнению с впервые выявленным процессом выявили значительно меньшую частоту уретерогидронефроза (12,5% и 33,8% соответственно).

При анализе медицинских карт больных как с впервые выявленным, так и хроническим нефротуберкулезом было установлено, что туберкулез органов дыхания выявлен у 64 больных (70,3%).

Как следует из табл. № 8, у 66 ПМЕ (54,1%) от больных кавернозным нефротуберкулезом и папиллитом были выявлены остаточные изменения после перенесенного туберкулеза органов дыхания, среди оставшихся 56

ПМЕ (45,9%) от больных с нефротуберкулезом отмечались активные формы туберкулеза легких, среди которых чаще обнаруживали диссеминированный туберкулез, реже инфильтративный и фиброзно-кавернозный. При диссеминированном туберкулезе легких выявляются все варианты клинических форм нефротуберкулеза. Однако чаще (в 58,3% случаев) диссеминированный туберкулез легких сопровождается туберкулезным папиллитом, и у Ул больных паренхиматозным туберкулезом почек, что обусловлено остротой гематогенной диссеминации и поражением паренхиматозных органов, в том числе почек (табл.№ 8).

Таблица № 8

Частота сочетания клинико-рентгенологических форм нефротуберкулеза и туберкулеза органов дыхания.

Форма нефротуберкулеза Число ПМЕ, N. 171. Форма туберкулеза органов дыхания Изолирова нный нефротубе ркулез

Диссеми ниро- ванная Инфиль- тратив- ная Фиброз-но-кавернозная Остаточные изменения туберкулеза легких

абс % абс % абс % абс % абс %

Туберкулез паренхимы почек 34 6 25,0 22 100,0 6 60,0

Туберкулезный папиллит почек 101 14 58,3 44 66,7 43 87,8

Кавернозная 36 4 16,7 - - 4 40,0 22 33,3 6 12,2

В дальнейшем происходит заживление туберкулезного процесса в

органах дыхания, который может завершиться излечением

паренхиматозного туберкулеза почек или папиллита с диффузным

склерозированием почечных клубочков, регистрируемых как более

выраженные микроциркуляторные нарушения (Н-Ш степени). Однако при

формировании остаточных постгуберкулезных изменений в легких не всегда

столь благополучен исход туберкулезного процесса в мочевой системе.

Сочетание остаточных постсуберкулезных изменений в органах дыхания с высокой частотой туберкулезного папиллита и кавернозного нефротуберкулеза свидетельствует о сохраняющейся активности туберкулезного процесса в очагах кальцинации в легких, лимфатических узлах, а также в участках пневмофиброза, что было подтверждено результатами морфологического исследования операционного материала больных туберкулезом легких (ГТапков А.В.20Юг.).

Выявление у больных кавернозным нефротуберкулезом хронических диссеминированных и фиброзно-кавернозных форм туберкулеза органов дыхания, а также больших остаточных посттуберкулезных изменений подтверждает взаимовлияние неблагоприятного течения нефротуберкулеза и туберкулезного процесса в легких.

У больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания бактериовыделение в моче обнаружено в 58,0% случаев, в то время как у больных изолированным нефротуберкулезом в 10,3% (р<0,01). В группе больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания у 24,2% больных установлено бактериовыделение методом посева мокроты. Эти данные свидетельствуют, что сочетание туберкулеза органов дыхания с нефротуберкулезом значительно увеличивает число наиболее эпидимически опасных лиц с бактериовыделением и ухудшает течение нефротуберкулеза.

Радионуклидные исследования у больных нефротуберкулезом и туберкулезом органов дыхания приведены в табл. № 9. Как видно из таблицы, у пациентов с изолированным нефротуберкулезом выявляли преимущественно малые функциональные нарушения паренхиматозного типа (71,4%), а так же 0 и I степень нарушения микроциркуляции почки (62,3%). Следовательно, больные этой группы имеют больше шансов к реабилитации с восстановлением нормальной функции почек или их компенсации (табл. № 9).

Таблица № 9

Результаты радионуклидных исследований у больных нефротуберкулезом в зависимости от сочетания с туберкулезом органов _дыхания (ПМЕ)._

Группы больных Число ПМЕ Тип ренографических кривых Степень нарушения микроциркуляции

п-171 почек

Без Парен Обту Афун 0 I II III

нару- химат раци кцион

шения озный онный аль-ный

Изолиро- 49 2 35 7 5 10 27 • ■■- ■ •12:

ванный НТ 100,0 4,0 71,4 143 10.2 8,2 55,1 - 24,7

НТ+ТОД 122 - 61 33 28 18 5 58 41

100,0 - 50,0 27,1 22,9 И,7 4,1 47,5 33,6

Из табл. № 9 следует, что нефротуберкулез в сочетании с туберкулезом органов дыхания сопровождается в 50,0% случаев обтурационным и афункциональным типом ренографических кривых, а так же в 81,1% нарушенями микроциркуляции II и III типа, то есть имеет более тяжелые функциональные и микроциркуляторные нарушения почек.

Полученные данные свидетельствуют о том, что туберкулез является общим инфекционным заболеванием с лимфо-гематогенным распространением инфекции, развитием состояния гиперсенсибилизации и параспецифических туберкулезно-аллергических васкулитов в различных органах и системах, в том числе в почках. Чем больше поражется паренхиматозных органов, тем тяжелее течение заболевания и выраженность функциональных и микроциркуляторных нарушений в пораженных органах, включая почки.

ВЫВОДЫ

1. С помощью радионуклидного исследования установлено, что у впервые выявленных больных нефротуберкулезе ведущую роль в развитии функциональных расстройств и микроциркуляторных нарушений играют объём деструкции и уретерит, которые приводят к резко выраженным нарушениям функции по обтурационному и афункциональному типу в

100,0% случаев и изменениям микроциркуляции II-III степени при папиллитах в 71,4%, при кавернозном нефротуберкулезе в 89,7%.

2. Несмотря на сохранившиеся выраженные анатомические изменения в почках по рентгено-ультразвуковым данным, радионуклидные исследования в процессе лечения показывают значительные улучшения функциональных показателей почек с исчезновением обтурационного типа ренографической кривой, а так же снижением частоты обнаружения выраженных микроциркуляторных нарушений II- III ст. с 53,9% до 18,7%. Радионуклидное исследование улавливает более тонкие механизмы восстановительных процессов в почках и позволяет оценить адекватность лечения и прогнозировать тактику консервативного лечения или характера оперативного вмешательства.

3. Паренхиматозный туберкулез почек характеризуется в 73,5% случаев малыми функциональными изменениями и в 97,1% случаев выраженными микроциркуляторными нарушениями II-III степени, обусловленными остротой и диффузным поражением клубочков.

4. При хроническом нефротуберкулезе чаще наблюдаются нарушения микроциркуляции III ст. (37,6%), свидетельствующие о необратимых нарушениях функции органа, что в сочетании с деструкцией и диффузным фиброзом почечной паренхимы, уретерогидронефрозом является показанием для органоуносящего вмешательства.

5. Радионуклидный метод позволил установить, что хронический нефротуберкулез характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции II-III степени, частота выявления которых в 3,5 раза выше, чем при хроническом пиелонефрите, и в 2,5 раза выше, чем при впервые выявленном туберкулезе почек.

6. Диагноз нефротуберкулеза подтверждается обнаружением МБТ в моче и в мокроте методом люминесцентной микроскопии и посевом в 55,6% случаев. У больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания МБТ в моче и в мокроте обнаружено в 58,0% и 24,2% случаев соответственно, в то время как у больных изолированным

нефротуберкулезом - в 10,3% (р<0,01). Следовательно, сочетание туберкулеза органов дыхания с нефротуберкулезом значительно увеличивает число наиболее эпидимически опасных лиц с бактериовыделением и отягощает течение нефротуберкулеза.

7. Распространенные кавернозные формы нефротуберкулеза почек в сочетании с туберкулезом органов дыхания выявлены в 83,3% наблюдений. У этих больных по сравнению с больными с изолированным нефротуберкулезом в два раза чаще выявляются афункциональные нарушения(22,6% и 10,2% соответственно,р<0,01) и в четыре раза чаще -выраженные нарушения микроциркуляции почек II-III степени (81,1% и 24,7% соответственно,(р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радионуклидный метод исследования, с учетом высокой чувствительности в оценке функционального состояния почек и почечного кровотока у больных нефротуберкулезом, рекомендуется для включения в комплекс диагностических мероприятий наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми и рентгенологическими исследованиями.

2. Распространенный кавернозный процесс и туберкулезный папиллит, осложненные уретеритом, в сочетании с грубыми структурными изменениями, выраженными нарушениями функционального состояния и микроциркуляции почек в 100% случаев показаны для проведения нефрэктомии. Радионуклидный метод исследования является ведущим критерием адекватного отбора больных на оперативное вмешательство и прогностическим признаком определения тактики ведения пациента как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде.

3. Разработанный и апробированный в условиях фтизиоурологического отделения ТКБ № 7 алгоритм определения тактики лечения больных нефротуберкулезом может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую и диспансерную практику.

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения впервые выявленных больных нефротуберкулезом.

Жалобы

Сбор анамнеза, микроскопия и посев мочи и других материалов больного на МБТ, данные морфологического исследования тканей.

Экскреторная урография, ультразвуковое исследование, компьютерная

томография.

Выявление признаков уретерита: уретерогидронефроз, стриктуры мочеточника

Радионуклидные исследования

Сохранная почечная перфузия

Наличие выключенных очагов деструкции

Противотуберкулезная химиотерапия дренирование ВМП.

Снижение почечной перфузии

III степени, афункциональный тип ренограммы

Противотуберкулезная химиотерапия, дренирование ВМП, санация очагов

Противотуберкулезная химиотерапия дренирование ВМП.

Противотуберкулезная химиотерапия, нефрэктомия

Мониторинг впервые выявленного больного

1. Дважды микроскопия и посевы мочи на МБТ - 1 раз в 6 мес.

2. УЗИ каждые 6 месяцев.

3.Радионуклидное исследование - ежегодно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 .Рахматуллин P.P., Сигаев А.Т., Батыров Ф.А., Нерсесян A.A. Опыт комплексного кпинико-лучевого мониторинга и лечения больной кавернозным туберкулезом почки. // Проблемы туберкулеза и болезни легких,- 2008 № 1 С. 35-37

2.Сигаев А.Т., Батыров Ф.А., Рахматуллин P.P., Нерсесян A.A. Функциональное состояние почек у больных туберкулезом мочеполовой системы по данным радиоизотопного исследования. // Проблемы туберкулеза и болезни легких,- 2009 № 11 С.36-39.

3. Рахматуллин P.P., Сигаев А.Т., Нерсесян A.A., Батыров Ф.А. Сравнительный анализ нефросцинтиграфии с данными патоморфлогического исследования у больных туберкулезом мочеполовой системы. // Науч.труды Всероссийской начно-практической конференции « Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» под ред. Ю.Н.Левашова СП-б, 2008Г-С.269.

4. Рахматуллин P.P., Сигаев А.Т., Батыров Ф.А. Применение нефросцинтграфии для исследования функционального состояния почек у больных туберкулезом органов мочевой системы // Туберкулез в России: Год 2007: Материалы VIII съезда фтиизатров. -М.,2007. -С.549.

5. Батыров Ф.А., Нерсесян A.A., Петрунин Ю.А., Ларюшин С.И., Щенников A.B., Рахматуллин P.P. Сравнительный анализ работы фтизиоурологического и скоропомощного урологических отделений. // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-методической ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г. Йошкар-Ола, 1999г. -С.105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ВМП - верхние мочевые пути

ГУН - гидроуретеронефроз

КТ - компьютерная томография

МБТ - микобактерия туберкулеза

мм - миллиметр

МРТ - магнито-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НТ - нефротуберкулез

О.И. - остаточные изменения

ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПТТ - противотуберкулезная терапия

РФП - радиофармпрепарат

РКП - рентгеноконтрастный препарат

ТМО - туберкулез органов мочеполовой системы

ТОД - туберкулез органов дыхания

ТКБ - туберкулезная клиническая больница

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС- чрезкожная пункционная нефростомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭУ - экскреторная урография

Подписано в печать: 27.06.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 767 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Рахматуллин, Рустем Рафаилович :: 2011 :: Москва

Список сокращений и условных сокращений '

Введение.

I. Современное состояние диагностики функционального состояния почек у больных нефротуберкулезом.(Обзор литературы)

1.1 Актуальность темы.

1.2 Эпидемиология туберкулеза органов мочевой системы

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Классификации 13 1.3 Диагностика нефротуберкулеза

I.4.Лечение нефротуберкулеза и оценка эффективности 33 лечения.

II. Материалы и методы исследований.

2.2 Пациенты, вошедшие в исследование

2.3 Общая характеристика методов исследований.

2.4 Консервативные методы лечения

2.5 Оперативные методы лечения 54 2.4 Методы статистической обработки

III. Диагностика функционального состояния почек 63 у больных впервые выявленным нефротуберкулезом.

3.1. Функциональное состояние почек у больных 63 впервые выявленным нефротуберкулезом

3.2. Функционаьное состояние почек у больных паренхиматозным туберкулезом почек

IV Ососбенности функционального состояния почек у больных хронически текущим нефротуберкулезом и пиелонефритом

4.2 Сравнительный анализ данных рентгенологического и 85 радиологического исследования у больных с впервые выявленным и хронически текущим нефротуберкулезом

4.3 Особенности функционального состояния почек у больных нефротуберкулезом в зависимости от туберкулеза легких

V. Эффективность лечения у больных с впервые выявленным нефротуберкулезом по данным радионуклидного исследования. 108 5.1 Сравнительный анализ частоты клинических проявлений и лабораторных показателей у впервые выявленных больных до и после окончания лечения.

5.2.Сопоставительный анализ данных радионуклидного исследования у больных с впервые выявленным нефротуберкулезом до и после окончания лечения.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Рахматуллин, Рустем Рафаилович, автореферат

Туберкулез органов мочеполовой системы занимает ведущее место среди других форм внелегочного туберкулеза, его доля составляет 23 -52%. За последние десятилетия в мире отмечен значительный рост этого заболевания (Прамон Э.М. и соавт., 2001г.,Нерсесян A.A., 2007г., Soleto R. et al 1997).

У больных с патологией органов мочевой системы нефротуберкулез занимает третье место среди причин первичной стойкой утраты трудоспособности (Муравьев А.Н. 2008г.). Поздняя диагностика мочеполового туберкулеза снижает эффективность, лечения и возможности реабилитационных мероприятий, что обуславливает более высокий процент органоуносящих операций и инвалидизации больных (Фрейдович А.И.,2002г.). По данным Ткачука В.Н. и соавт.(2004г.), низкая эффективность этиопатогенетической* терапии у больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20-80%) распространения специфического процесса на мочевые пути. с-»

Широко используемые экскреторная урография и ультразвуковой- метод исследования почек отражают лишь имеющиеся анатомические изменения (Dyer R.B., 2001г.). О наличии функциональных изменений судят по субъективному визуальному признаку снижения интенсивности контрастирования верхних мочевых путей. Доказано, что визуальный способ трактовки рентгенологических данных не позволяет своевременно выявить скрытые формы и начальные проявления почечной недостаточности. (Ткачук В.Н. и соавт.2004г., Thomsen H.S.,Vestergaard A.,Dorph S., 1992г.). Кроме того, эти методы не всегда способны достоверно определить распространенность, локализацию* и степень активности патологического процесса у больных нефротуберкулезом. Вместе с тем остается малоизученным метод радионуклидной диагностики при мочеполовом туберкулезе, который позволяет оценить состояние микроциркуляции и регионарной функции почек (Ягофарова Р.К.,2009г.). Радионуклидный метод исследования нашел применение при туберкулезе органов дыхания, особенно у больных с поражением лимфатических узлов средостения. Полученные при изучении органов дыхания данные свидетельствуют о высокой информативности метода радионуклидной диагностики для оценки функционального состояния органа. Поэтому в настоящем исследовании поставлена задача изучить функциональное состояние почек с помощью радионуклидной диагностики и сопоставить полученные данные с результатами клинических, рентгенологических и морфологических исследований.

Цель исследования: определить клиническое значение микроциркуляторных и функциональных нарушений почек с помощью радионуклидного метода исследования у больных нефротуберкулезом.

Задачи

4. Изучить особенности течения нефротуберкулеза при сочетании с туберкулезом легких.

Научная новизна

Впервые проведен сопоставительный анализ данных клинико-рентгенологических, радионуклидных исследований и морфологических изменений в процессе диагностики впервые выявленного нефротуберкулеза.

- Впервые показано, что при сочетании нефротуберкулеза с туберкулезом органов- дыхания выявляются более выраженные функциональные и микроциркуляторные нарушения, чем при изолированном-туберкулезе почек.

Положения, выносимые на защиту.

Впервые выявленный паренхиматозный туберкулез почек характеризуется нарушением почечной функции, регистрируемой как паренхиматозный тип ренографической кривой (73,5%), и сопровождается выраженными микроциркуляторными нарушениями II-III степени.

С помощью радионуклидного исследования установлено, что при впервые выявленном деструктивном нефротуберкулезе ведущую роль в развитии функциональных расстройств и микроциркуляторных нарушений играет объем деструктивных изменений и уретерит, который приводит к резко1 выраженным нарушениям функции почек по обтурационному или афункциональному типу у всех больных и нарушениям микроциркуляции II-III степени при папиллитах - в 71,4%, и при кавернозном нефротуберкулезе - в 89,7%.

При хроническом нефротуберкулезе выявляются значительно чаще выраженные микроциркуляторные нарушения III ст., по сравнению с хроническим неспецифическим пиелонефритом (37,5% и 11,9% соответственно, р<0,01).

В 70,3% нефротуберкулез сочетается с туберкулезом органов дыхания различной степени активности. При сочетании нефротуберкулеза с туберкулезом органов дыхания микроциркуляторные нарушения III ст. и афункциональный тип ренограммы отмечается чаще, чем при изолированном специфическом поражении почек.

Практическое значение

Включение радионуклидного метода в комплексное исследование почек при нефротуберкулезе позволяет на основании выявленных клинико-рентгенологических и микроциркуляторных нарушений дать прогноз течения заболевания.

Разработан и предложен алгоритм диагностики и лечения нефротуберкулеза по результатам комплексной оценки клинических, рентгенологических и радионуклидных исследований.

Публикации: по теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 117 работ отечественных и 76 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 15 рисунками и 3 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования"

127 ВЫВОДЫ

1. С помощью радионуклидного исследования установлено, что при впервые выявленном нефротуберкулезе ведущую роль в развитии функциональных расстройств и микроциркуляторных нарушений играет объём деструкции и уретерит, которые приводят к резко выраженным нарушениям функции по обтурационному и афункциональному типу в 100,0% случаев и изменениям микроциркуляции II-III степени при папиллитах в 71,4%, при кавернозном нефротуберкулезе в 89,7%.

2. Несмотря на сохранившиеся выраженные анатомических изменения по рентгено-ультразвуковым данным, радионуклидные исследования в процессе лечения, показывают значительное улучшение функциональных показателей почек с исчезновением обтурационного типа ренографической кривой, а так же снижение частоты обнаружения выраженных микроциркуляторных нарушений II- III ст. с 53,9% до 18,7%. Радионуклидное исследование-улавливает более тонкие механизмы восстановительных процессах в почках и позволяет оценить адекватность лечения и прогнозировать тактику консервативного лечения или характера оперативного вмешательства.

3. Паренхиматозный туберкулез почек характеризуется в 73,5%) случаев малыми функциональными изменениями и в 97,1% случаев выраженными микроциркуляторными нарушениями II-III степени, обусловленными остротой и диффузным поражением клубочков.

4. При хроническом нефротуберкулезе часто наблюдаются нарушения микроциркуляции III ст. (37,6%), свидетельствующие о необратимых нарушениях функции органа, что в сочетании с деструкцией и диффузным фиброзом почечной паренхимы, уретерогидронефрозом является показанием для органоуносящего вмешательства.

6. Диагноз нефротуберкулеза подтверждается обнаружением МВТ в моче и в мокроте методом люминесцентной микроскопии и посевом в 55,6% случаев. У больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания МВТ в моче и в мокроте обнаружено в 58,0% и 24,2% случаев соотвественно, в то время как у больных изолированным нефротуберкулезом - в 10,3% (р<0,01). Следовательно, сочетание туберкулеза органов дыхания с нефротуберкулезом значительно увеличивает число наиболее эпидимически опасных лиц с бактериовыделением и отягощает течение нефротуберкулеза.

7. Распространенные кавернозные формы нефротуберкулеза почек в сочетании с туберкулезом органов дыхания выявлены в 83,3% наблюдений.

У них по сравнению с больными с изолированным нефротуберкулезом в два чаще выявляются афункциональные нарушения(22,6% и 10,2% соответственно,р<0,01) и в четыре раза чаще - выраженные нарушения микроциркуляции почек II-III степени (81,1% и 24,7% соответственно, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой чувствительности радионуклидного метода в оценке почечного кровотока и функционального состояния почек наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми и рентгенологическими исследованиями рекомендуется включить его в комплекс диагностических мероприятий.

2. Распространенные кавернозные процессы и туберкулезный папиллит, осложненные уретеритом, в сочетании с грубыми структурными изменениями, выраженными нарушениями микроциркуляции, афункциональным типом ренографической кривой показаны в 100% случаев для проведения нефрэктомии. Радионуклидный метод исследования является ведущим критерием адекватного отбора больных на оперативное вмешательство и прогностическим признаком определения тактики ведения пациента как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде.

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения впервые выявленных больных нефротуберкулезом.

Жалобы

Сбор анамнеза, микроскопия и посев мочи и других материалов больного на МБТ, данные морфологического исследования тканей. д

Ультразвуковое исследование, экскреторная урография, компьютерная томоггзасЬия и

Выявление признаков уретерита: уретерогидронефроз, стриктуры мочеточника

Радионуклидные исследования I

Сохранная почечная перфузия

Наличие выключенных очагов деструкции V

Противотуберкулезная химиотерапия, дренирование ВМП, санация очагов

Противотуберкулезная химиотерапия дренирование ВМП. 3

Противотуберкулезная химиотерапия дренирование ВМП.

Снижение почечной перфузии

III степени, афункциональный тип ренограммы V

Противотуберкулезная химиотерапия, нефрэктомия

Мониторинг впервые выявленного больного

1. Дважды микроскопия и посевы мочи на МБТ - 1 раз в 6 мес.

2. УЗИ каждые 6 месяцев.

3.Радионуклидное исследование - ежегодно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рахматуллин, Рустем Рафаилович

1. Автандилов ГТ. Медицинская морфометрия М., Медицина. 1990. 382 с.

2. Адамзов Ж.Р., Харсун М.Т. Туберкулез органов мочевыделения и половых органов // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиаторов. М.: Изд-во БИНОМ, 2003. - С. 192 - 193

3. Айзенштадт А.И. Инфузионная нефротомография и её клиническое значение. Клиническая медицина, 1968г. № 1. С.-41.

4. Аляев Ю. Г. Новое в диагностике урологических заболеваний Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г.,-2007.,-с. 239-257.

5. Аляев Ю.Г.7 Терновой Газимиев М.А. Виртуальная эндоскопия в урологии Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6 8 ноября 2007 г., М 7 2007., - с. 264 - 271.

6. Батыров ФА, Максимов В.А., Нерсесян A.A., Меркурьева Я. А., Петрунин Ю.А. Современное состояние фтизиоурологической службы Москвы // Доклад на 1002 заседании Московского общества урологов. М. 2002.

7. Батыров Ф.А. Нерсесян A.A., Меркурьева Я. А. Проблемы современной диагностики и лечения урогенитального туберкулеза // Урология.-2004. №5. С 16-24.

8. Беллендир Э.И. Патогенез внелегочных локализаций // ТрудыВсероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения». — СПб. 1997С. 23 - 24.

9. Бибилашвили Т. К. Изменения в мочевой системе у больных костно-суставным туберкулезом: Автореферат, дис. канд.мед. наук. — Тбилиси. 1963.

10. Бобореко Б. А. Гелий-неоновое лазерное излучение в терапии туберкулеза мочевого пузыря и мочеточника // Проблемы туберкулеза. — 1999. № 6. С. 38-40.

11. Босин В. Ю. Функциональные и анатомические критерии в рентгенодиагностике заболеваний почек у детей: Автореф. дис. канд.мед.наук, -М., 1984. -52 С.

12. Босин В.Ю., Зырянов В.Ю. Возможность исследования функционального состояния почек при экскреторной урографии.// Вестник рентгенологии и радиологии. 2004г. № 5., С.34-37.

13. Брауде В. И. Туберкулез почек и неспсиифические изменения их при туберкулезе легких: Автораф. дис. . д-ра мед.наук. М., 1967.

14. Богородская Е.М., Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в России // Гл. 11 в кн. «Фтизиатрия. Национальное руководство» / Под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 130 137.

15. Борщевский B.B. Хирургическое лечение распространенных форм туберкулеза мочевой системы // Проблемы туберкулеза. 1999. №6. С. 32—34.

16. Васильев A.B. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения». - СПб., 1997. С. 10-11.

17. Васильев JI.B., Гарбуз А.Е., Тиходеев С.А. и др. Активное выявление больных внелегочным туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети: Метод, рекомендации. СПб., 1995. 25 с.

18. Вишневский Б.И., Маничева O.A., Вишневская Е.Б. и др. Особенности бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий при внелегочном туберкулезе // Пробл. туб. и болезней легких. — 2006. № 11.-С. 18-21.

19. Волков О.В. Обструктивная уропатия у больных нефротуберкулезом. Автореферат дис. канд.мед.наук. Спб. 2008г.

20. Гаспарян A.M., Хайкин Х.Т. Модификация методики инфузионой урографии. Ветсник хирургии им. Грекова. 1969. №11. С.-58.

21. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу//Проблемы туберкулеза. 1998. №2.

22. Глыбочко П.В., Понукалин АН., Блюмберг Б.И. Попков В.М. Основан О.В. К вопросу о дифференциальной диагностике мочекаменной болезни и нефротуберкулеза // Материалы XI съезда урологов России 6 8 ноября 2007 г., Москва. - М., 2007. - С. 748 - 749.

23. Гинзбург В. С. Радиоизотопная дифференциация гепато и нефропатий при туберкулезе. - Тяшкент, 1979.

24. Гогичаев З.Х. Инфузионная экскреторная урография. Урология и нефрология, 1967г. № 3. С.-29.

25. Глуговская JI. А. Состояние функций почек при различных формах первичного туберкулез у детей Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Львов. 1968.

26. Грунд В.Д. Туберкулез* почек (клиническая рентгенодиагностика и лечение). М.: Медицина, 1969. 208 с.

27. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. Ставрополь, 1979. - 187с.

28. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов Л.Б. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии М-, Медицина, 1989.- 106С.

29. Джумаев Б. Функциональное состояние почек, электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие у больных туберкулезом легких при лечении нефротоксическими антибиотиками: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ашхабад, 1976.

30. Довлатян A.A. Диагностика ранних форм и активное выявлениетуберкулеза почки- //Проблемы туберкулеза. 1997. № 5. С. 53 -55.

31. Довлатян A.A. Лечение туберкулеза почек и мочевых путей (лекция) // Проблемы туберкулеза. 1993. № 5. - С. 26 - 30.

32. Довлатян А.А, Сравнительная оценка различных методов деривации мочи при осложненных формах туберкулеза мочевых путей // Проблемы туберкулеза. -1984. № 7. С. 36 - 41.

33. Долгова И. Б. Клиническое значение радионуклкдных методов исследования в оценке почечного кровообращения и состояния системы ренин—ангиотензин—альдостерон у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. канд.мед наук — Л., 1990.

34. Дунчик В.Н., Джураев А.Д., Рустамов Д.Р. Летальный исход послевнутривенного введения трийодтраста при урографии. Клиническая медицина,1966г. №З.С.-138-140:

35. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современное представление о туберкулезном воспалении // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 11—21.

36. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000, 149 с.

37. Радионуклидная функциональная диагностика во фтизиатрии / Каланходжаев А. А„ Гинзбург В. С, Пинский А. А.и др. — Ташкент, 1985. 39.Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов // Киев: ЗАТ «Шчлава», 2003. 496 с.

38. Камышан И.С, Маме А.Н. Лечение туберкулеза почки // Урология. -2005. № К С. 9- 12.

39. Касаткин Ю. И., Степанов В. И., Герасимова Н. П. и др. //Съезд Российского о-ва ядерной медицины, 1-й: Тез.докл.- Дубна, 1997. С. 112.

40. Каюков И. Г., Дегтярева О. А. Методы диагностики функционального состояния почек: Метод, рекомендации/ Под ред. С. И. Рябова. Л.,- 1988.

41. Ковалив Б. М. Поражения почек при легочном и костносуставном туберкулезе; М.Д963.

42. Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В. Централизованный контроль за диагностикой .впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом в Москве // Научные труды к 100-летию ТКБ № 6. М.; РИО ЦНИИОИЗ, 2005. - С. 29 - 30.

43. Кривцова М.Л., Агмазов P.A., Кадырова РА. Распространенные и осложненные формы нефротуберкулеза (клинико-морфологические исследования). Ташкент: Медицина, 1985. 134 с.

44. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И:, Хомяков В.Т. Этиопатогенетическая терапия туберкулеза предстательной железы //Туберкулез старая проблема в новом тысячелетии: Сб. докл.международной конференции, Новосибирск. -М.: Медицина и жизнь, 2002. С. 97 - 98.

45. Кульчавеня Е.В: Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой" системы, Новосибирск. 2004. С. 13.

46. Ламонова Л.Г., Москалев С.К., Гусева О.И., Анохина Н.И. Бактериологические исследования мочи с целью выявления мочеполового туберкулеза // Проблемы туберкулезе. 1986. № 3. С. 13-15.

47. Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е. Внелегочный туберкулез. Пробл. Туб., -2001.,-№4.,-С. 4-6.

48. Лопаткин H.A., Сергеев П.В., Современные рентгеноконтрастные вещества, применяемые в урологической практике. Урология и нефрология, 1967г. № 4, С.-59.

49. Лопаткин H.A. Радиоизотопные исследования в урологии.- М: Медицина, 1976. 238с.

50. Маянц А.И. Туберкулез мочеполовой системы. М.: Медгиз, 1954. 252с.

51. Морозов Н.В. Выявление фтизиоурологических больных из группы риска хроническим пиелонефритом // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза. Науч. Тр.Всероссийской конференции. СПб. 2006. - С. 66-68.

52. Мочалова Т.П., Данилова Н.К., Морозов A.B. Внутреннее дренирование почки в лечении кавернозного нефротуберкулеза, осложненного поражением мочеточника // Урология и нефрология.-1986. №6.-С. 14-18.

53. Мочалова Т.П., Данилова Н.К., Морозов A.B. Применение самоудерживающего стента в лечении больных кавернозным туберкулезом почек с поражением мочеточника Проблемы туберкулеза. 1986. № 6. - С. 43 - 46.

54. Мочалова Т.П., Довлатян A.A. Результаты оперативного лечения -туберкулеза и посттуберкулезного стеноза мочеточника //Урология и нефрология. 1984. № i.c. 30 -36.

55. Мочалова Т.П., Довлатян A.A., Методика оперативной техники и послеоперационного ведения больных туберкулезом мочевой системы. Методические рекомендации. -М., 1980. 32 с.

56. Мамышев О. М. Поражение почек у больных костно-суставным туберкулезом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1978.

57. Махров А. В. Специфические поражения почек и их раннее распознавание у больных костно-суставным туберкулезом:-Автореф. дис. . канд: мед.наук -,Л. 1962.

58. Морозов В. М. Аутоиммунные процессы при туберкулезе легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Душанбе, 1967.

59. Муравьев А.Н. Суправезикальное отведение мочи у больных нефротуберкулезом. Автореферат дисс.канд.мед.наук. Спб.2008г.

60. Наконечный Г. Д. Структурно-функциональные изменения микроциркуляции при туберкулезе ночек в эксперименте // Сб.науч. тр. «Экспериментальная патология и терапия легочного и впелегочпого туберкулеза», Московский НИИ туберкулеза. М.1985. С- 70 - 76.

61. Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Ларюшин СИ., Батыров Ф.А.,Рыманова ИВ. Инвалидизация больных урогенитальным туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. №8. С- 32-35.

62. Нерсесян A.A. Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза. Дисс. докт.мед.наук. Москва, 2007.

63. Нерсесян А.А„ Меркурьева Я.А Туберкулез мочеполовых органов // Гл. 14 в кн. «Рациональная фармакотерапия в урологии» / Под ред H.A. Лопаткина, Т.С. Перепановой. М.: Литтерра, 2006. - С. 347 -373.

64. Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Батыров Ф.А. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза // Материалы XI съезда урологов России 6-8 ноября 2007 г. Москва. М.,2007. С 728-733.

65. Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Батыров Ф.А. Хирургическая санация выключенного очага инфекции при нефротуберкулезе // Материалы XI съезда урологов России 6-8 ноября 2007 г., Москва. М., 2007. - С.734 - 742.

66. Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Корнилова З.Х. Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза // Пробл. туб. 2006 № 9. - С. 5 -15.

67. Нечипоренко А.З., Нечипоренко H.A. Об осложнениях при выделительной урографии у больных хроническим пиелонефритом. Здравоохранение Белоруси. № 5. С.-44.

68. Новиков Б.И. Комплексное лучевое исследование в диагностике туберкулеза мочевых органов // Туберкулез сегодня. Материалы УПРоссийского съезда фттиаторов. М: Бином, 2003. С. 200.

69. Папков A.B. Разработка тактики и техники медиастенальной лимфаденэктомии по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких. Автореф. дисс.доктора мед.наук. Москва, 2010г.

70. Перевертев JLC. Обсеруктивная уронефропатия у детей, // Материалы трудов VII Международного конгресса' урологов "Актуальные проблемы детской, урологии". Харьков, 2000, С 3 28.

71. Перельман В.М. Сравнительная характеристика основных модификаций экскреторной урографии и диагностическая ценность инфузионной методики. Автореф. дис. доктора мед.наук. М. 1969г.

72. Перельман В.М., Голубева К.А. Рентгенодиагностика хронического пиелонефрита с использованием инфузионной урографии и рентгенокинемотографии. Вестн. Рентгенол. и радиологии. 1970г. № 1 С.-52.

73. Пармон Э.М., Борщевский В.В., Борткевич ЛГ. Низкоинтенсивное лазерное излучение у больных туберкулезом мочевой системы // Урология. -2001. №6. С. 13-17.

74. Писанин О.В., Давидов М.И., Калина Г.Н., Степанов В.А.Диагностика мочеполового туберкулеза Материалы XI съезда урологов России. Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., 2007., - С. 794.

75. Пытель А.Я., Пытель Ю.А., Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966г.

76. Пытель Ю.А., Золотарев И.И., Об интерпретации результатаов экскреторной урографии и допускаемых при этом ошибках. Урология и нефрология, 1972г. № 2. С. 29-36.

77. Рахимов А. Выявление и дифференциация поражений почек у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1983.

78. Рахимов А. Выявление и дифференциация поражений почек у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 1983.

79. Рахманов Ш. Р. Клинико-функциональная состояния почек и мочевых путей у больныхнефротуберкулезом: Автореф. дис. канд. мед.наук/— Алма-Ата, 1982.).

80. Румшас В.П. Актуальные вопросы фтизиоурологической помощи в вооруженных силах // Военно-медицинский журнал. —1996. №7. С. 15-17.

81. Рябов С. И. Нефрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000, — С.253.

82. Савин И.Б. Радионуклидная диагностика моторной функции мочеточников и уродиинамики при нефротуберкулезе и различных заболеваниях мочевыделительной системы // Проблемы туберкулеза. 1994. № 5. С. 37 - 40.

83. Савин И.Б. Комплексная радионуклидная диагностика состояния почек и мочеточников и нарушения уродинамики верхних моченых путей при нефротуберкулезе // Тр. XII Всерос. науч-практ. конф. СПбНИИФ, -СПб, 1997. -С 36.

84. Савин И.Б. Радионуклидам оценка функционального состояния мочеточников при туберкулезе мочевыделительной системы: Автореф.канд. мед. наук. СПб, 1991.

85. Савин И.Б., Цветкова МА. Ралионуклидные методы исследования //Внелегочпый туберкулез. Рук-во для врачей сод ред. проф. А.В. Васильева.-СПб, 2000.-97-113.

86. Савина Т.А.,Супрун Т.Ю. Структура внелегочных локализаций по • материалам городской туберкулезной больницы № 2 // Пробл. Туб. и Бол.Легких., 2007., № 7 С.12-15.

87. Сахелашвили М.И.,Луцишин Т.В.,Платонова И.Л. Особенности клиники и диагностики сочетанного туберкулеза почек и легких// Пробл. Туб. и Бол.Легких., 2007., № 5 С.39-42.

88. Серов В. В., Варшавский В. А„ Куприянова Л. А. Иммунопатология почек. — М.; 1983.

89. Соловьева И.П., Чумаков Зотова Л.А., Батыров Ф.А. Патологоанатомическая диагностика и трактовка основных форм туберкулеза (методические рекомендации). М. 1993. 20 с.

90. Сон И.М., Севрюков В,И. Внелегочный туберкулез в России // Науч.тр. к 100-летию ТКБ № 6. Мл РИО ЦНИИОИЗ, - 2005. С 11 - 14.

91. Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях. — М., 1986. — С. 58.

92. Терещенко A.B. Инфузионная терапия в диагностике почечной недостаточности у детей. Острая и хроническая почечная недостаточность.(Материалы конференции., январь 1969г.). Киев "Здоровье". 1969г. С.86-90.

93. Тимершин Н.З. Излечение туберкулеза почек. Автореф. дисс. канд. мед.наук., М., 1984г.

94. Тимофеева A.C. О возникновении сумеречного состояния сознания при экскреторной урографии. Урология и нефрология. 1961г. № 3. С.-52.

95. Ткачук В. Л., Ягафарова Р.К. Аль-Шукри СХ .Туберкулез мочеполовойсистемы. Руководство для врачей.СПб: СпецЛит., 2004. 320 с. Юб.Туберкулез мочеполопой системы. Руков. для. врачей под ред.Т.П. Мочаловой М. 1993г.

96. Фрейдович А.И. Клиническая фтизиоурология. М.: Медицина,2002. 304 с.

97. Фазылов А. Л., Убайдуллаев А.М., Хакимов М.А. и др. Дифференциальная рентгенологическая и ультразвуковая диагностика кавернозного туберкулеза почек. // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 5. — С. 25 —26

98. Шабад А. Л. Туберкулез почки. —■ Ташкент, 1978

99. Шалабасов Б.А.Применение инфузионной урографии для диагностики заболеваний почек. Автореф. дисс. канд.мед.наук.Харьков, 1970г.

100. Шаповал В.И. Нарушение функций почек при туберкулезном их поражении. Врачебное дело, 1963г., № 4, С.98-102.

101. Шегежды Э.П., Бабанина М.Б. Организация раннего выявления больных туберкулезом мочевых органов в учреждениях общей лечебной сети // Проблемы туберкулеза и бол.легких. 1991. № 1. С. 44 - 46.

102. Шульга Ю. Д. Об изменениях в почках при туберкулезе: Автореф. дис.д-ра мед. наук — Харьков, 1959г.

103. Ягафарова Р. К., Биспен А.В., Курашкин Г, А. и др. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем. — СПб., 1998. — Т. 2 С. 51—52.

104. Ягафарова Р. К. Особенности клиники, диагностики и оптимизация этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях. Автореф. дис. д-ра мед. наук. —- СПб., 1999.

105. Ягафарова Р. К. Эффективность лечения больныхмочеполовым туберкулезом в современных эпидемиологических условиях // Сб. тез.научно-практической конференции. Новосибирск, 2000.,- С.25-28.

106. J A Armstrong, Р D Hart. Response of cultured macrophages to Mycobacterium tuberculosis, with observations on fusion of lysosomes with phagosomes. J Exp Med. 1971 Sep 1;134 (3 Pt l):713-40 15776571 Cit:376

107. Allen F.J., de Коек ML. Genito-urinary tuberculosis—experience with 52 urology inpatients // S. Afr.Med J. 1993 Dec; 83(12): 903-7.

108. Baltzer G.,Dombrowsky H, Kothe E, Кипе H. Beeinflussung der Nierenfunktion durch die Infusionsurographie. Urologe (Berl.). 1971.113,3,P. 161164.

109. Bandhauer K., Bandtlow K., Riccabona G. Isotopen-nephrographische Untersuchungen über den EinfluB groppen Kontast mittelmengen bei der Infusionsurographie. Urologe (Berl.). 1968,7,6, P. 330-332.

110. Bartley 0.,Bengtssen u#j Cederbom G. Renal Function Before and After Urography and Angiography with Large Doses of Contrast Media. Acta radiol. Diagnosis. (Stockh.). 19698,1 ,P.9-16.

111. E M Beckman, S A Porcelli, C T Morita, S M Behar, S T Furlong, M B BrennerRecognition of a lipid antigen by CD 1-restricted alpha beta+ T cells. Nature. 1994 Dec 15;372(6507):691-4 7527500 Cit:436.

112. Bengtssen U., Cederbom G. Jogenburg R. Clearences of Inulin and Para-Aminohippurate before with Renal Insufficiency. Scand.J. Urol.Nephrol., 1968. 2,3.P. 173-176.

113. Benchekroun A., Lachkar A., Soumana A., Farih M.H., Belahnech Z.,Marzouk M., Kaik M. Urogenital tuberculosis. 80 cases // Ann Urol (Paris). 1998;* 32(2): 8994.

114. Benchekroun A., Nouini Y., Zannoud M, Ahmed el Alj H., Lachkar A., Belahnech Z. Cutaneo-reno-colonic fistula in tubercular kidney with staghorn calculus: report of a case // Aim Urol (Paris). 2002 Dec; 36(6):361-4

115. Bishop R.C., Heetderks D.R.Jr, Stewart B.H. Excretory urography in the azotemic patients: a revised technique. J. Urol., 1964. Vol. 4. P. 441-443:

116. Mythreyi Bhargavan, Jonathan H Sunshine. American College of Radiology, Reston, Virginia, USA. mbhargavan@acr.org.The growing size of radiology practices. J Am Coll Radiol. 2008 Jul ;5 (7):801-5 1858565 6 Cit:6.

117. Brown S.C., O'Reilly P. H. Glomerular filtration rate measurement: a neglected test in urological practice Br.j. Urol. 1995. — VoL75 №3. -P. 296 -300.

118. Camey M. L"insuffisanse renale chez 1"adulte. J. Urologie et de Nephrologie. Paris. 1971. Vol. 77 № 12bis. P. 383-385.

119. Cardini S., Smulevich E. // Transitional carcinoma of the ureter and urinary tuberculosis // Minerva Urol. Nefrol. 1997 Mar; 49(1): 33-7

120. Chamberlain M. J., Cherwood T. Intravenous urography in experimental acute renal failure in the rat. Nephrology, 1967.Vol.4. P. 65-74.

121. Cabczudo Hernando L.A., Virto Bajo F.J., Soria Ruiz S., Martinez Castellanos F., Otero Mauricio G. Is urogenital tuberculosis a current disease still? // Arch Esp. Urol. 1994 Jun; 47(5): 445-8io

122. Chie Nakajima, Zeaur Rahim, Yukari Fukushima, Isamu Sugawara, Adri G M van der Zanden, Aki Tamaru, Yasuhiko Suzuki.Department of Global

123. S T Cole, R Brosch, J Parkhill, T Gamier et all. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998 Jun 11;393 (6685):537-44 9634230 Cit:610.

124. Czhezor H., Eper T., Veesey D. Uber mit Mannit Urographie gewohnene Erfahrugen.Z.Urol., 1969, 62,4,P. 255-259.

125. Dyer K. B., Chen M.Y.M.,Zagoria RJ. IntravenousUrography: Technique and Interpreiation //Radiographics — 2001. —Vol. 21, Ni. P. 799-824.

126. Fray I.K., Cattel W.R., Excretion Urography in Advanced Renal Failuure. Brit.J.Radiol., 1971, 44, P. 198-202.

127. J L Flynn, J Chan. Department of Molecular Genetics and Biochemistry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania 15261, USA.joanne@pitt.edu.Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2001 ;19 :93-129 11244032 Cit:577

128. Frennby B., SternerG. Contrast media as market of GFR // Eur. adiol.2002. -Vol, 12, №2.-P. 475-484.

129. Garcia-Rodriguez J.A., Garcia Sanchez J.E., Munoz Bellido J.L.,Montes Martinez 1., Rodriguez Hernandez J., Fernandez Gorosiarzu J.Urmtia Avisrror M. Genitourinary tuberculosis in Spain: review of 81 cases// Ciin Infect Dis. 1994 Apr; 18(4): 557-61

130. Gillienwater J.Y. Reaction associated with Excretory urography: Current Conceps. J.Urology(Baltimore) 1971. 106,P.122-126.

131. Goldman Fishman E.K., Fiartman D.S., Kim Y.C., SiegelmanS.S. Computed tomography of renal tuberculosis and its pathological correlates // J Comput Assist Tomogr. 1985 Jul-Aug; 9(4): 771-6

132. Hornak M, Kotula V. Infusia urograpfia. Cs. Radiolog. 1967. № 6,P. 366-371.

133. Ikemoto I, Ohishi Y., Onodera S., et al. Clinical statistics on patients and operations during a 20-year period (1978 1997) at Department of Urology, Jikei University School of Medicine // Hinyokika Kiyo 2000 Jul;46 (7): 513-518

134. Kao S.C., Fang J.T., Tsai C.J., Chen K.S., Huang C.C. // Urinary tract tuberculosis: a 10-year experience // Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1996 March; 19(1): 1-9

135. Kessler M., Canaud B., Pedrlni L.A. et al. Section-1/ Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis // Nephrol.Dial. Iransplant. — 2002. —Vol. 17. — Suppl. 7 to —P. 7-9.

136. Khanna P.C., Kukreja K.U., Merchant S.A., Farooq M. Virtual, cystoscopy: reality in imaging of bladder tuberculosis. // J Postgrad Med. 2006 Jan-Mar; 52(1): 35-7

137. Koen Andries, Peter Verhasselt, Jerome Guillemont, Hinrich W H Gohlmann, Jean-Marc Neefs, Hans Winkler, Jef Van Gestel, Philip Timmerman, Min Zhu, Ennis Lee, Peter Williams, Didier de Chaffoy, Emma

138. Huitric, Sven Hoffiier, Emmanuelle Cambau, Chantal Truffot-Pernot, Nacer Lounis, Vincent Jarlier.A diarylquinoline drug active on the ATP synthase of Mycobacterium tuberculosis. Science. 2005 Jan 14;307 (5707):223-7 15591164 Cit:238

139. Laczay A., Kupovics G. A mannit-vasopressin urographiarol.,Orv.Hetil., 1968, 109,30,1642-1643.

140. Лісовий В. M. // Укр. радіол. 1997. — № 4. — С. 366-370.

141. Мас Ewan D.W., Dunbar J.S., Norgrady М.В., Intraveneous pyelography in children with renal insufficiency. J.Radiology,1962, № 78, P. 893-903.

142. A. R. Margulis, J H" Sunshine.University Advancement and Planning, University of California at San Francisco, 94118, USA.Radiology at the turn"of the millennium. Radiology. 2000 Jan ;214 (1): 15-23 10644095 Cit:17.

143. Medina L Santiago ,C Craig Blackmore.Evidence-based Radiology: Review and Dissemination. Radiology. 2007 Aug ;244 (2):331-6 17641360 Cit:7.

144. Parsons Linda M , Roland Brosch, Stewart T Cole, Akos Somoskovi, Arthur Loder, Gisela Bretzel, Dick Van Soolingen, Yvonne M Hale, Max Salfinger

145. Rapid and simple approach for identificationof Mycobacterium tuberculosis complex isolates by PCR-based genomic deletionanalysis. J Clin Microbiol. 2002 Jul ;40 (7):2339-45 12089245 Cit:59

146. Wadsworth Center, New York State Department of Health, Albany, NY 12208, USA. linda.parsons@wadsworth.org.

147. Mnif A., Loussaief H., Ben Hassine L., Chebil M., Ayed M. Aspectsof evolving urogenital tuberculosis. 60 cases. Service d'Utologie, Hopital Charles Nicolle, Tunis // Ann Urol (Paris). 1998; 32(5): 283-9

148. Olssen O. Contrast media in diadnosis and the attendant risks. Acta Radiol., Supple № 116, P.75-83.

149. Pendergrass H.P., Tondreau R.L., Pendergrass E.P. et al., Reactions associated with intravenous urography. Historical and statistical reviews. Radiology, 1958, Vol. 71,P. 1-12.

150. Pfister R.C., Shea T.E. Nephrotomography. Performance and Interpretation. Radiol.Clin.N.Amer.,1971. Vol.9. P.41-62.

151. Preuss H.J. Heterope Diatrizoat-Ausschedung uber die Leber beim Dierengesunden. Fortschr.Rontgenstr., 1970,113,№ 3, 376-381.

152. Rodeck G. Clinic of Urotuberculosis//Radiologe. 1976 Jun; 16(6):248-56

153. Sjoberg S. Hellsten S., Almen T. et al /Estimating kidney function during urography. Comparison of contrast medium clearance and simultaneous 51 CrEDTA clearance // Acta Radiol. — 1987, -Vol.28 №5 p. 587 - 592

154. D van Soolingen, P W Hermans, P E de Haas, D R Soil, J D van Embden

155. Sotelo R et al. Renal tuberculosis presenting as a large perinephric mass. Infection in Urology, 1997,10(6) 171-172.f f

156. Sunder G.S., Gardner R.D: Drip-Infusion Pyelography in Patients with Renal Failure. Brit. J. Urol., 1971., 43,5,540-545.

157. Thomsen H.S. Vestergaard A., Dorph S. Quality of urography and renal clearance of ionic and non-ionic contrast media /.//Invest.Radiol 1992. —Vol 27,№ 1 P.40-44

158. Traenzg E., Traenzg E.T., Buzulicg R., Drigoi G., Nicolescu I. The place and the role of histological examination in diagnostic algorithm of urinary system tuberculosis // Rom J Morphol Embryol. 2005; 46(2): 105-8.

159. Valentini A.L.,Summaria V, Maraño P. Diagostic imanging of genitourinaria tuberculosis// Rays. 1998 Jan-Mar;23(l): 126-43.

160. Whelan, C.A.; Whelan, W.M. Management of Hematuria and Proteinuria in the Adult Primary Care Setting // American Journal for Nurse Practitioners. 3(5): 29-34. September-October 1999.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования

Автореферат диссертации по медицине на тему Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования

Оглавление диссертации Рахматуллин, Рустем Рафаилович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Рахматуллин, Рустем Рафаилович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Функция почек при нефротуберкулезе по данным радионуклеидного исследования"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рахматуллин, Рустем Рафаилович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций