Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности диагностики и лечения впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита

На правах рукописи

МЕРКУРЬЕВА Янина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА, ОСЛОЖНЕННОГО РАЗВИТИЕМ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО УРЕТЕРИТА

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и;:.? ^

Москва-2009

003463443

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор -заслуженный деятель науки РФ, член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владислав Всеволодович Ерохин) и в Туберкулезной клинической больнице № 7 ДЗ г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук Фарит Ахатович Батыров).

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор Зульфира Хусаиновна Корнилова доктор медицинских наук Аветис Агванович Нерсесян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова доктор медицинских наук, профессор Анатолий Георгиевич Пугачев

Ведущее учреждение: ФГУ Санкт-Петербургский НИИ фтизио-пульмонологии Росмедтехнологий

Защита состоится 14 апреля 2009 года в [_ ™оов на заседании

Диссертационного Совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, г. Москва, Яузская аллея, 2, ГУ ЦНИИТ РАМН).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.

марта 2009

г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Вера Аркадьевна Фирсова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Проблема нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, была освещена в медицинской литературе 60 - 80-х гг. прошлого столетня. К этому времени относится большинство морфологических исследований туберкулезного поражения мочеточника [Жукова М.Н., Юпочарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Соловьева И.П., 1977, Струков А.И., 1981]. Тогда же описана рентгенологическая картина заболевания по данным экскреторной урографии [Маянц А.Й., 1954, Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 1966, Грунд В.Д., 1969]. Начиная с конца 1990-х г. стали появляться сообщения о дренировании верхних мочевых путей (ВМП) при нефротуберкулезе, осложненном уретритом [Зубань О.И., Муравьев А.Н., Волков А.А., 2006, Elashry О.М., Elbahnasy A.M., Punekar S.V., et al„ 2000, Ali-el-Dein В., Ghoneim M.A., 2003, Fekak H., et al., 2003, de la Tailie., et al., 1997]. Однако, несмотря на общее мнение о целесообразности дренирования ВМП в комплексе лечения больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, не определены критерии выбора органосохраняющей или органоуносящсй операции при данном заболевании.

Нет однозначного мнения о частоте развития туберкулезного уретерита. Его частота, по данным разных авторов колеблется от 10 до 60% случаев [Мочалова Т.П., 1976, Кульчавеня Е.В., 2000, Камышан И.С., 2003, Mukesh G., et al., 1999, АН Nawaz Khan, et al., 2002].

Туберкулезный уретеркг развивается на фоне уже имеющегося туберкулезного поражения почки. Обструкция мочеточника способствует формированию условий для прогрессирования нефротуберкулеза и приводит к функциональной гибели почки, как за счет нарушения внутрипочечной гемодинамики, так и за счет нарушения транспорта в пораженный орган противотуберкулезных препаратов [Жукова М.Н., Юпочарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Струков А.И., Соловьева И.П., 1986].

Поздняя диагностика туберкулезного уретерита связана с бессимптомным или инаперцептным началом заболевания, что часто приводит к полной потере почечной функции [Feldstein M.S., Sullivan M.J., Banowsky L.H., 1975]. Экскреторная урография по-прежнему остается ведущим методом диагностики нефротуберкулеза, ее чувствительность в отношении туберкулезного уретерита составляет 80,3% [Нерсесян A.A., 2007]. Ультразвуковая диагностика не достоверна в силу малой патогномоничности [Vijayaraghavan S.B., Kandasamy S.V., et al., 2004]. В последнее время большие надежды возлагаются на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), как наиболее достоверный метод визуализации верхних мочевых путей. Но при нефротуберкулезе этот метод практически не изучен [Khanna P.C., Kukreja K.U., et al., 2006].

Большинство туберкулостатиков, и особенно стрептоицин, обладает способностью оказывать быстрое фибропластическое действие на специфические язвенные и инфильтративные изменения мочеточника. Такое «желательное рубцевание в нежелательном месте» является причиной раннего стенозирования мочевыводящих путей [Грунд В.Д., 1975]. Гидронефротические изменения обратимы в досклеротической стадии, а своевременное оперативное устранение сиеноза мочеточника позволяет надолго сохранить функцию оставшихся нефронов [Борщевский В.В., 1999, Sinha M., Chacko K.N, et al, 2005, Gupta N.P, Kumar R„ et al, 2006].

В связи с этим представляется актуальным изучите частоты развития уретерита при нефротуберкулезе, особенностей клинического течения заболевания, характера лекарственной устойчивости, влияния стрептомицина на морфологические изменения в почке и мочеточнике, роли МСКТ в диагностике и определении тактики лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита.

Цель исследования

Повысить эффективность ранней диагностики и разработать программу ведения и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулсзом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

Задачи исследования

1. Изучить частоту поражения мочеточника у больных впервые выявленным нефротуберкулезом и описать варианты клинических проявлений.

2. Изучить частоту лекарственной устойчивости МВТ' у больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

3. Изучить влияние стрептомицина на характер патоморфолсгических изменений пораженной почки и верхних мочевых путей при нефротуберкулезе.

4. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томотрафии в диагностике и определешш тактики лечения больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

5. Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей в лечении нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.

Научная новизна работы

Впервые в условиях крупного мегаполиса изучена частота развития туберкулезного уретерита у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, составившая 53,97%. Определена прямая зависимость поражения мочеточника от степени деструктивных процессов в почке. Установлено, что лекарственная устойчивость МБТ при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом, составляет 9,09%, множественная лекарственная устойчивость - 4,08%. Наиболее часто определялась лекарственная устойчивость к стрептомицину, рнфампицину и тубазиду. Гистологические и морфометрические исследования показали, что

использование стрептомицина в лечении впервые выявленного нефротуберкулеза приводит к выраженному уменьшению объема функционирующей паренхимы почки и облитерации просвета мочеточника. Доказано, что определение тактики лечения на основании результатов МСКТ позволяет повысить эффективность лечения в 2,86 раз.

Практическая значимость

Предложен алгоритм тактики лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, основанный на данных МСКТ, а также исключение стрептомицина из режима противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Поражение мочеточника развивается у 53,97% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, причем в 44,18% случаев процесс носит односторонний характер, а в 9,79% - двусторонний.

2. Впервые выявленный нефротуберкулез сочетается с туберкулезом органов дыхания разной степени активности у 51,85% больных, что требует обязательного фтизиоурологического обследования больных с туберкулезом органов дыхания. При этом у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, туберкулез органов дыхания встречается в 1,33 раза реже, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника.

3. Лекарственная устойчивость МБТ встречается у 14,29% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, множественная лекарственная устойчивость - у 4,08%. Наиболее часто лекарственная устойчивость определяется к стрептомицину, рифампицину и тубазиду.

4. Функциональная гибель паренхимы почек и склерозирование уротелия вплоть до полной облитерации просвета мочеточника, обусловленные воздействием стрептомицина, в сочетании с высокой устойчивости к

препарату делает нецелесообразным его применение для лечения впервые выявленного нефротуберкулеза.

5. Применение мультиспиралыюй компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и ангиографической фазой в диагностике впервые выявлешгаго нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеригом позволяет в 97,06% выработать правильную тактику и в 1,49 раз улучшить результаты лечения.

6. Дрешфование пораженной почки в комплексе с адекватной химиотерапией позволяет сохранить ее функцию в среднем в 85,71% случаев и повысить эффективность терапии в 2,86 раз.

Внедрение в практику

Разработшшая методика диагностики и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретсрита внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская».

Методика диагностики и лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиатрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на VIII съезде фтизиатров России «Туберкулез в России, год 2007) (Москва, 2007), на XI съезде урологов России (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные аспекты военной урологии» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, включая 4 работы в журналах, рецензируемых ВАК МОиН РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 95 отечественных и 71 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В настоящем исследовании проведен анализ 378 историй болезней пациентов, страдавших впервые выявленным нефротуберкулезом, находившихся на обследовании и лечении во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 за период 1996 - 2007 гг. Для анализа эпидемиологических показателей и ряда клинических проявлений заболевания выделены основная группа 1 - 204 больных, страдавших впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного урстерта и контрольная группа 2 - 174 больных впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника.

Среди большее группы 1 отмечено преобладание женщин (53,92%), в то время как в контрольной группе 2 преобладали лица мужского шла (56,32%). Большинство больных обеих групп находились в возрасте от 41 до 70 лет (78,92% и 62,07% соответственно). Средний возраст больных 1-й группы составил 57 ± 1,87 лет, 2-й группы - 54 ± 2,07 лет.

Диагноз туберкулеза органов мочевой системы был установлен на основании положительных посевов мочи на МБТ у половины больных обеих групп (таблица 1).

Таблица 1. Верификация впервые выявленного нефротуберкулеза

Способ верификации Группа 1 Группа 2

Абс. % Абс. %

Положительный посев мочи на МБТ 110 53.92 93 53,45

Положительный посев интраоперащшшюго материала 3 1,47 0 0

Гистологическое исследование иитраоперациошюго материала 49 24,02 0 0

На основании положительного эффекта от терапии ех ^уапйЬив 42 20,59 81 46,55

Всего 204 100 174 100

У остальных больных 1-й группы диагноз верифицирован с помощью морфологического исследования интраоперационного материала и пробной терапии. На момент установления диашоза нефротуберкулеза 108 (52,94%) больных 1-й группы и 124 (71,26%) больных 2-й группы, страдали также туберкулезом внепочечных локализаций. У части больных имело место сочетание нефротуберкулеза и с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и с внелегочным туберкулезом (BJIT) (таблица 2).

Таблица 2. Сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза с туберкулезом внепочечных локализаций_____

нефротуберкулез ТОД ВЛТ внеяочечный ТОД + ВЛТ внепоченый

Абс. % Абс. % Абс. %

Группа 1 п = 204 71 34,80 16 7,84 21 10,29

Группа 2 о — 174 82 47,13 20 11,49 22 12,64

Для определения характера лекарственной устойчивости проведен анализ 86 положительных результатов посевов на МБТ пузырной мочи и интраоперационного материала, полученного при операциях на верхних мочевых путях, мокроты и промывных вод бронхов у 85 больных впервые выявленным нефротуберкулезом, полученных в лаборатории ТКБ № 7 за период 1999 - 2007 гг. (таблица 3).

Таблица 3. Характер бактериовыделения у больных впервые выявленным нефротуберкулезом____

Положительные посевы С поражением мочеточника Без поражения мочеточника

всего ЛУ всего ЛУ

Абс. Абс. % Абс. Абс. %

Моча и шгграоперационный материал 44 4 9,09 29 9 31,03

Мокрота и промывные воды бронхов 7 5 71,43 5 3 60,0

Для более четкого количественного анализа частоты и характера

локального болевого синдрома, клшшко-ренггенологических форм нефротуберкулеза, патоморфологических характеристик и результатов лечения были использованы почечно-мочеточниковые единицы (ПМЕ), которые соответствуют одной почке и одному мочеточнику. Из 378 больных у 4 больных более чем за 5 лет до выявления нефротуберкулеза кошрлатеральная почка была удалена (по поводу опухоли у - 1 пациента, в связи с нефролитиазом - у 3). У 38 из 374 пациентов с двумя почками клинико-рентгенолошческие признаки нефротуберкулеза носили односторонний характер. Таким образом, всего было проанализировано 714 ПМЕ. Из них выделено 242 ПМЕ с поражением мочеточника - основная

группа 3. - и 472 ПМЕ без поражения мочеточника - контрольная группа 4 (таблица 4).

Таблица 4. Клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза (ПМЕ)

Клинико-рентгенологическая форма нефротуберкулеза Группа 3 п = 242 Группа 4 п = 472

Абс. % Абс. %

паренхиматозный 0 0 31 6,57

папиллит 63 26,03 384 81,36

монокавернозный 15 6,20 37 7,83

поликавернозный 127 52,48 16 3,39

пионефроз 27 11,16 0 0

Коховский нефроцирроз 8 3,31 4 0,85

миллиарный 1 0,41 0 0

омелотворенная почка 1 0,41 0 0

Преобладающей формой нес »ротуберкулеза в 3-й группе были

папшшит и поликавернозный процесс, а в 4-й группе только папиллит.

Для определения характера патоморфологических изменений мочеточника при далеко зашедших стадиях нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного урстерта, анализу подверглись удаленные ПМЕ от 48 больных. Причиной органоуносяхцей операции явились распространегшые дапрукпдагые формы нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, с потерей почечной функции. Критерием отбора в группу послужило выполнение нефруретерэктомни в ТКБ № 7, наличие в удаленном материале мочеточника на всем протяжении до предпузырного отдела, включая область стриктуры (54 ПМЕ). Критерием исключения явились сопутствующие нефротуберкулезу опухоли лоханки (2 ПМЕ) и коралловидные конкременты (4 ПМЕ).

Для оценки влияния стрептомшхина на характер патоморфологических изменений при кефротуберкулезе морфологическому исследованию подверглись удаленные ПМЕ 22 больных (основная группа') поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, прошедших курс противотуберкулезной специфической терапии с применением стрептомицина в дозировке 1,0 х 1 р/сут в/м, среднее число полученных до нефруретерэктомни доз стрептомицина составило 44,4 ± 0,33. конгроль представлен двумя группами. Группу А составили удаленные ПМЕ 10 больных поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита, не получавшие стрептомицин в комплексе зтиотропяой терапии. Критерием отбора в основную группу и контрольную группу А явились диагноз поликавернозного нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, осуществление консервативной ПТТ без дренирования верхних мочевых путей, длительность предоперационной ПТТ не менее 1 месяца. Контрольная группа Б, состояла из почек 6 умерших без заболевший органов мочевой системы (случайная выборка из аутопсий, осуществленных в патологоанатомическом отделении ТКБ № за 2005 год).

Для оценки эффективности осуществления ПТТ на фоне дренирования верхних мочевых путей в лечении нефрогуберкулеза, осложненного поражением мочеточника проведен анализ результатов лечения 42 ПМЕ (основная группа), больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретрита, которым туберкулостатическая терапия осуществлялась на фоне дренирования ВМП. Показаниями к дренированию верхних мочевых путей явились нарушение оттока мочи вследствие стриктуры мочеточника с развитием уретерогидронефротической или гидронефротической трансформации выше уровня стриктуры и достаточная (не менее 1,4 см) толщина паренхимы пораженной почки. В 26 случаях (контрольная группа) было показано проведение ПТТ на фоне дренирования верхних мочевых путей, однако дренирование не осуществлялось в связи отказом больных от оперативного вмешательства (18 случаев) или невозможностью выполнения своевременного оперативного вмешательства в виду асоциального поведения и многократного нарушения режима (8 случаев) (таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, в зависимости от тактики лечения (ПМЕ)___

Клинико-рентгенолгические формы ПТТ + дренирование п = 42 ПТТ п = 26

Абс. % Абс. _%

Ограничено-деструктивш>1е формы 31 73,81 6 23,08

lit папиллит 24 57,14 6 23,08

них монокавернозный 7 16,67 0 0

Распространенно - деструктивные формы 11 26,19 20 76,92

Из поликавернозный 10 23,81 ^ 20 76,92

н их -- миллиарный 1 2,38 0 0

Критерием отбора в обеих группах явился достаточный срок

наблюдения - не менее 6 месяцев с момента окончания лечения.

Для оценки эффективности МСКТ в выборе тактики лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом сравнению были подвергнуты результаты лечения 34 ПМЕ (основная группа), выбор тактики лечения

которых осуществлен на основании данных МСКТ, и 75 ПМЕ (контрольная группа), выбор тактики лечения которых осуществлен па основании данных стандартного лучевого обследования. Критерием отбора в обеих группах явился достаточный срок наблюдения - не менее 6 месяцев с момента окончания лечения.

Больным всех групп проведено клиническое, лабораторное, микробиологическое, рентгенологическое и ультразвуковое обследование.

Все больные обследовались традиционно, им выполняли общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определышем общего белка, мочевины, креатинина, трансаминаз, сахара крови, анализ средней порции мочи по Нечипоренко, проводили обзорную рентгенографию органов грудной клетки, оценивали суммарную функцию почек на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С.Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбщш по пробе Реберга-Тареева.

Кроме того, проводили посевы мочи, интраоперациошюго материала и отделяемого свищей, а при сочетании с легочным туберкулезом - посевы мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, изучали лекарственную чувствительность к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, циклосерину, канамицину, рифамтшцину, зтамбутолу и офлоксацину. Подавляющему большинству больных впервые выявленным нефротуберкулезом (374 из 378) в процессе обследования и лечения выполнялась экскреторная урография по стандартной методике.

Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 22 больным группы 1 и 8 больным группы 2. Обследование производилось по стандартной методике с помощью многосрезового томографа с 64 детекторами с получением от 2 до 256 срезов за 1 оборот рентгеновской трубки.

Все удаленные органы и ткани подвергались патоморфологическому исследованию по стандартным методикам. С помощью морфометрии по Г.Г.Автандилову (1990) определяли толщину коркового слоя путем подсчета в 10 полях зрения общего количества клубочков на единицу площади, из них количество склерозированных и гиаяинизированных клубочков на единицу площади, а также количество склерозированных и гиалинизированных клубочков на 100 клубочков. Материал изучался с помощью светового микроскопа «Olympus ВХ41», для выполнения микрофотографий использована цифровая фотокамера «Olympus DP 12».

Противотуберкулезная терапия у больных впервые выявленным нефротуберкулезом осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и приказом № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Всего по поводу нефротуберкулеза у общей совокупности 378 больных было выполнено 192 оперативных вмешательств на верхних мочевых путях (таблица 6).

Таблица 6. Характер оперативных вмешательств на верхних мочевых путях при нефротуберкулезе._______

Оперативное вмешательство Всего ЛПУ общей сети Противотуберкулезное ЛПУ

Абс. Абс. I % Абс. %

Группа 1

Нефрэктомия / нефруретерэктомия 131 49 37,41 82 62,59

Нефростомия / кавернонефростомия 26 7 26,92 19 73,08

ЧПНС 8 4 50,0 4 50,0

Стентирование мочеточника 9 1 11,11 8 88,89

Пластика гидронефроза / пластика мочеточника 6 4 66,67 2 33,33

Уретерокутанеостомия 5 0 0 5 100,0

Уретеролиз 5 0 0 5 100,0

Группа 2

Резекция почки 1 2 0 0 2 100,0

Всего: | 192 65 33,85 127 66,15

В общей лечебной сети ira этапе до постановки диагноза нефротуберкулеза была выполнена треть оперативных вмешательств. Две трети операций было выполнено в противотуберкулезных ЛПУ после установления диагноза.

В случаях, когда была необходима ревизия пораженной почки (наличие выключенных очагов деструкции, необходимость расширения шеек чашечек) дренирование верхних мочевых путей осуществлялось посредством открытой нефростомии. Тогда, когда не возникало необходимости в ревизии пораженной почки, дренирование осуществлялось при помощи малошшазивных методик. При возможности выполнялось стентирование мочеточника на стороне поражения мочеточниковыми катетерами - етентами внутреннего типа дренирования № 6 (по шкале Шарьер). При невозможности проведения катетера - стента в связи с непреодолимыми стриктурами мочеточника, дренирование осуществлялось посредством чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) под УЗИ контролем.

Обработка материалов диссертации проводилась на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Office. Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариациошгой статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m), критерия (z). Различия основных параметров считались достоверными при р<0,05, доверительный интервал Р=0,95. При расчетах использован статистический раздел программного пакета электронных таблиц Microsoft Exell 2000 для Windows 2000 и программа BIOSTAT Primer for Windows McGraw - Hill.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита

Среди 378 больных впервые выявленным нефротуберкулезом на момент установления диагноза поражение мочеточника имело место у 204

(53,97%) пациентов. У 167 (44,18%) выявлен односторонний уретерит, а у 37(9,79%) - двусторонний.

У больных впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника бессимптомное течение заболевания отмечено в 3,03 раза чаще, чем при туберкулезном уретерите (таблица 7).

Таблица 7. Семиотика впервые выявленного нефротуберкулеза.

Группа 1 Группа 2

Характер жалоб п = 204 п = 174 Р

Абс. % Абс. %

Дизурия по ирритативному типу 107 52,45 57 32,76 0,001

Гематурия 15 7,35 2 1,15 0,008

Артериальная гипертензия 5 2,45 2 1,15 0,501

Бессимптомное течение 29 14,22 75 43,10 0,001

Артериальная гипертензия отмечалась редко в обеих группах.

При нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита больные отмечали примесь крови в моче в 6,39 раз чаще, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника. Это можно объяснить деструктивными процессами и нарушением целостности уротелия. Дизурия по ирритатшшому типу отмечена в 1,6 раз чаще при впервые выявленном нефротуберкулезе с поражением мочеточника.

Как следует из таблицы 8, боль в поясничной области па стороне поражения отмечалась при нефротуберкулезе, осложненном уретеригом, в 1,93 раза чаще, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника.

Таблица 8. Боль в поясничной области на стороне поражения при впервые выявленном нефротуберкулезе, ПМЕ.___

Характер болевого синдрома Группа3* N=242 Группа 4** , N = 472 Р

Абс. г % п Абс. %

Отсутствие боли 130 53,72 359 76,06 0,001

Хроническая боль тупого характера 75 Н30,99 103 21,82 0,010

Почечная колика 37 15,29 10 2,12 0,001

Наиболее часто как при уретерите, так и без поражения мочеточника в

поясничной области на стороне поражения отмечались тупые, ноющие боли хронического характера. При поражении мочеточника нефротуберкулез манифестировал почечной коликой в 7,21 раз чаще, чем при

нефротуберкулезе без поражения мочеточника. При отсутствии туберкулезного уретерита почечная колика имела место лишь в 2,12% случаев и была связана, как правило, либо с изолированной каликэктазией, обусловлешюй острым стенозом шейки чашечки, либо с миграцией казеозных масс или конкремента. Чаше всего в обеих группах отмечалось отсутствие какого-либо болевого синдрома на стороне поражения, но все же при отсутствии поражения мочеточника - в 1,42 раза чаше, чем при нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита.

При анализе сочетания нефротуберкулеза с ВЛТ других локализаций достоверных различий между больными, страдающими туберкулезным уретеритом и контрольной группой не выявлено.

Из ВЛТ, сочетанного с впервые выявленным нефротуберкулезом, как с поражением мочеточника, так и без него, наиболее часто встречался туберкулез половых органов: 27 (13,24%) из 204 больных группы 1 и 34 (19,54%) из 174 больных группы 2. При этом, чаще наблюдался туберкулез мужских половых органов, что соответствует литературным данным.

Как следует из таблицы 9 сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза с ТОД выявлено у 92 (45,10%) из 204 больных группы 1: активные формы ТОД - у 40 (19,61%) больных, остаточные изменения перенесенного ТОД - у 52 (25,49%) больных. При этом активный ТОД, установленный впервые в жизни, имел место у 36 (17,65%) больных, хронически текущий - у 4 (1,96%). Остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких выявлены у 52 (25,49%) больных, из них 36 пациентов (69,23%) ранее не болели ТОД и остаточные изменения были впервые выявлены у них при рентгенологическом обследовании. У 112 (54,90%) больных следов ранее перенесенного ТОД выявлено не было. Установлено, что нефротуберкулез, осложненный развитием уретерита, в 3,1 раза чаще сочетается с активными формами ТОД у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто имел место диссеминированный туберкулез легких.

Таблица 9. Сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза с ТОД

Форма ТОД группа 1 группа 2 Р

Абс. % Абс. %

Очаговый ТЛ 6 15,0 11 15,28 0,814

Инфильтративный ТЛ 7 17,50 27 37,50 0,046

Множественные туберкуломы1' 3 7,50 7(5) 9,72 0,961

Милтарный ТЛ 2 5,0 2 2,78 0,940

дгл11 18(2) 45,0 15(4) 20,83 0,013

Казеозная пневмония 0 0 1 1,39 0,765

ФКГЛ0 2(2) 5,0 3(3) 4,16 0,706

Циротический ТЛ1' 0 0 2(2) 2,78 0,749

ВГЛУ, 2 5,0 4 5,56 0,755

Всего активных форм1' 40(4). 9(9) 100 43,48я) 17,31 П (14) 100 69,23л 0 001

ОИ перенесенного туберкулеза ВГЛУ 2) 7(4) 21,88 0,817

БОИ перенесенного туберкулеза ВГЛУ 0 0 1 3,12 0,807

МОИ перенесенного ТЛл) 572) 9,61 3(1) 9,37 0,729

ОИ лереиесешюго ТЛ'' 36 (25) 69,23 19(14) 59,39 0,493

БОИ перенесенного ТЛ 2 3,85 ' ,100 - 2 -ТУ по\ 6.24 100 0,978

.............. ......^ - ■ Всего ОИ^' 52 (36) " 92 (40)"

56,52^ 30,77^ о,оог1

Всего ТОД 104

' из них хронического течения, (число больных) указано в скобках 4 из них без анамнеза заболевания, выявленные при рентгенологическом обследовании (число больных) указано в скобках 3) от общего числа случаев ТОД в группе

Сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза без уретерита с

ТОД выявлено у 104 (59,77%) из 174 больных группы 2: активные формы

ТОД - у 72 (41,38%) больных. При этом впервые выявленный активный ТОД

имел место у 58 (33,33%) больных, хронически текущий - у 14 (8,05%).

Среди хронических форм ТОД преобладали процессы без

бактериовыделения с тенденцией к фиброзированию. Остаточные изменения

перенесенного ТОД выявлены у 32 (18,39%) больных, при этом 19 (59,38%)

из них ранее не болели ТОД и остаточные изменения были впервые

выявлены у них при рентгенологическом обследовании. У 70 (40,23%)

больных следов перенесенного ТОД выявлено не было. При сравнении

группы 1 и группы 2 установлено достоверное преобладание у больных

нефротуберкулезом без туберкулезного уретерита сочетанных активных

форм ТОД. У больных впервые выявленным нефротуберкулезом, без

поражения мочеточника процесс сочетался с ограниченными формами ТОД в

3,2 раза чаще, чем у больных с туберкулезным уретеритом (рисунок 1).

Рисунок 1. Формы активного туберкулеза органов дыхания у больных впервые выявленным нефротуберкулезом.

30,00% 20,00% -10,00% -0,00%

28-16%

10,78%

8,82%

13,22°/

■ распространенные формы ТОД

В ограниченные формы ТОД

группа 1 группа 2

Из 85 бактериовыделителей ЛУ была выявлена у 23.53% больных. Из 49

бактериовыделителей с туберкулезным уретеритом ЛУ была отмечена у 7

(14,29%) больных, без поражения мочеточника - у 13 (36, ИУо) из 36

выделителей. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) отмечена у

2 (4,08%) бактериовыделителей с туберкулезным уретеритом и у 5 (13,89%)

бактериовыделителей без поражения мочеточника (таблица 10).

Таблица 10. Лекарственная устойчивость у больных впервые выявленным нефротуберкулезом.__

Больные - выделители

Характер лекарственной устойчивости С поражением мочеточника N = 49 Без поражения мочеточника N - 36

Абс. % Абс. %

S 0 0 3 8,33

R 0 0 2 5,56

Et 3 6,12 0 0

SR 1 2,04 3 _8,33

SHE 1 2,04 Г~ о 0

SHR 1 2 04 4 11,11

SHRK J. 2,04 0 0

SHRPas 0 0 1 2,78

всего 7 14.29 13 36,11

Наиболее часто, как у больных впервые выявленным нефротуберкулезом с поражением мочеточника, так и у больных впервые выявлешилм нефротуберкулезом без поражения мочеточника, имела место устойчивость к стрептомицину. Устойчивость к рифампицину и изониазиду у больных с туберкулезным уретеритом была значительно ниже, чем у больных без уретерита, что объясняется отсутствием в анамнезе противотуберкулезной терапии (ПТТ).

По данным патоморфологического исследования вне зависимости от предшествовавшего лечения туберкулезный уретерит сопровождал распространенные деструктивные формы нефротуберкулеза с потерей почечной функции в среднем в 75 ± 0,014% случаев. Причем в трети случаев туберкулезного уретерита (32,43%) специфический процесс распространялся на все слои мочеточника. Преимущественно наблюдалось гранулематозное воспаление - 72,97% случаев, доля казеозного уретерита составила 24,33%. Необратимая рубцовая облитерация просвета мочеточника имела место в целом в 37,5% случаев.

Тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложненным развитием

уретерита

При анализе результатов морфометрического исследования в группе с применением стрептомицина выявлено значительное увеличение количества клубочков коркового слоя в одном поле зрения: в 2,27 раза по сравнению с контрольной группой А (ПТТ без применения стрептомицина) и в 4,20 раза по сравнению с контрольной группой Б (норма), что свидетельствовало о коллапсе стромы с последующим сближением клубочков в процессе фиброзирования. Применение стрептомицина вызывает увеличение числа склерозировагашх и гиалинизнрованных клубочков в поле зрения в 4,99 раз по сравнению с группой А без стрептомицина. Разница с контрольной группой Б составила 12,01 раз. При использовании стрептомицина склероз и гиалиноз развился в 46 клубочках из 100, без стрептомицина только в 3

клубочках, при «норме» - в I клубочке. Причем в группе с применением стрептомицина склерозировашше клубочки составляли почти половину от всего количества клубочков в одном поле зрения (47,66%), в контрольной группе А 21,74%, а в контрольной группе Б - 16,67% (рисунок 2). Рисунок 2. Доля склерозированиых клубочков на 100 клубочков

45,83

2,82

1Д7

^ >\ • .'ЧУ^*:

98,83

К " • ' '

Ш склерозировашше клубочки

И сохраненные клубочки

без Б

норма

При использовании стрептомицина в мочеточнике в 8,6 раз чаще, чем в группе без стрептомицина выявлено склерозирование вплоть до полной облитерации просвета. Достоверных различий между группами по прогрессированию туберкулезного процесса не наблюдается (рисунок 3). Рисунок 3. Эффекты ПТТ с включением в режим стрептомицина и без него

100,0% 80,0% -I

86,36% 90,00%

40,0% 20,0% 0,0%

облитерация

просвета мочеточника

прогрессироваине нефротуберкулеза

В ПТТ с применением Б

□ ПТТ без применения &

Дренирование ВМГ1 позволяет туберкулезного папиллита в 2 раза с

повысить эффективность лечения полным восстановлением поченчой

функции. Дренирование почки при поликавернозном нефротуберкулезе повышает эффективность лечения в 4 раза (таблица 11).

Таблица 11. Результаты лечения нефротуберкулеза, осложненного уретеритом _________________

Форма нефротуберкулеза ПТТ ПТТ + дренирование р

всего Удовлетвори тельный результат всего Удовлетвори тельный результат

Абс. % Абс. %

Папиллит 6 3 50,0 24 24 100 0,004

По шкаверно зная 20 3 15,0 10 6 60,0 0.035

Отсутствие положительного эффекта от дренирования ВМП в 40%

поликавернозного нефротуберкулеза обусловлено распространенностью и

длительностью туберкулезного поражения паренхимы почки

Применение МСКТ с ангиографической фазой и трехмерной

реконструкцией верхних мочевых путей позволило более четко определить

показания и отработать тактику лечения больных впервые выявленным

нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита и улучшить

результаты лечения в 1,49 раз. Тактика лечения больных основанная на

данных МСКТ оказалась верной в 97,06% случаев (рисунок 4).

Рисунок 4. Результаты лечения впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного уретеригом в зависимости от объема лучевого обследования

100% - [-^аа'алша!

МСКТ стандартное лучевое

обследование

№ неудовлетворительные В удовлетворительные

выводы

1. Установлено, что туберкулезный уретерит сопровождает впервые выявленный нефротуберкулез в 53,97% случаев: в 44,18% процесс носит односторонний характер, а в 9,79% - двусторонний. Появление или нарастание боли в поясничной области, дизурических расстройств по ирритативному типу и / или примеси крови в моче требует исключения туберкулеза мочеточника.

2. Впервые выявленный нефротуберкулез, осложненный уретеритом, сочетается с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания у 17,65%, хроническим туберкулезом органов дыхания - у 1,96%, остаточные изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания - у 25,49% больных. При этом у 17,65% больных остаточные изменения в виде очагов, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах или пневмофиброза выявляются впервые при рентгенологическом обследовании.

3. У больных нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, чаще выявляется диссемшшрованный туберкулез легких, а у больных без поражения мочеточника - инфильтративный туберкулез легких, что может свидетельствовать о лимфогематогенном поражении мочеточника.

4. Лекарственная устойчивость МБТ встречается у 14,29% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, множественная лекарственная устойчивость - у 4,08%. Наиболее часто имеет место ЛУ к стрептомицину, рифампицину и тубазиду. У больных впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника лекарственная устойчивость встречается в 3,4 раза чаще.

5. При применении стрептомицина в 8,6 раз чаще, чем без него выявляются явления склерозирования уротелия вплоть до полной облитерации просвета мочеточника. При этом применение стрептомицина в стандартном режиме ПТТ не приводит к заживлению очагов туберкулезного воспаления в пораженной почке.

6. Использование мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией: и ангиографической фазой, позволяет в 97,06% выработать правильную тактику и в 1,49 раз улучшить результаты лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

7. Противотуберкулезная терапия впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, на фоне дренирования поражешгой почки, позволяет сохранить почечную функцию при пояикавернозном нефротуберкулезе в 60,0% случаев, а при туберкулезном папиллите в 100% случаев. Обеспечение адекватного оттока мочи позволяет повысить эффективность терапии в 2,86 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом распространения туберкулезного процесса на мочеточник более чем у половины больных нефротуберкулезом, и частого сочетания его с ТОД, рекомендуется у больных нефротуберкулезом и туберкулезом органов дыхания проводить клинико-рентгенурологическое обследование с целью раннего выявления уретерита. Появление или усиление у больного нефротуберкулезом или туберкулезом внепочечных локализаций жалоб па боль в поясничной области, дизурических расстройств по ирритативному типу и / или примеси крови в моче свидетельствуют о поражении мочеточника.

С учетом высокой чувствительности метода в отношении визуализации верхних мочевых путей и оценки почечного кровотока в план обследования больных впервые выявленным нефротуберкулезом осложненным поражением мочеточника целесообразно включение МСКТ с аншографической фазой и трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей.

С учетом высокой ЛУ к стрептомицину и выраженного склерозирующего эффекта последнего целесообразно его исключение из

режимов ПТТ у больных впервые выявленным нефротуберкулезом,

осложненным уретеритом. ЛУ у больных нефротуберкулезом, с поражением

мочеточника к рифампицину и тубазиду позволяет сделать выбор в пользу

использования альтернативных режимов ПТТ, особенно у пациентов, ранее

подвергавшихся химиотерапии с применением препаратов основного ряда.

Разработанный и апробировашшй в условиях фтизиоурологического

отделения ТКБ № 7 алгоритм определения тактики лечения больных впервые

выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника

(рисунок 5) рекомендуется для широкого применения фтизиоурологами.

Рисунок 5. Алгоритм лучевого обследования и выбора тактики лечения больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблемы своевременной диагностики и лечения урогашталыюго туберкулеза / Нерсесян A.A., Батыров Ф.А., Меркурьева ЯЛ. II Урология 2004. - № 5. - С. 16 - 24.

2. Исходы течения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Батыров Ф.А., Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. //Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6. - М., 2005.-С. 112-116.

3. Демонстрация: успешное лечение туберкулезного поражения мочеточника / Нерсесян A.A., Батыров Ф.А., Меркурьева Я.А. // доклад на заседании № 1024 Московского общества урологов 22 февраля 2005 г., Москва.

4. Эпидемиология и структура заболеваемости урогенитальным туберкулезом в г. Москве / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Корнилова З.Х. // Научные труды Всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза». - СПб., 2006. - С. 36-38.

5. Туберкулезный уретерит: новые подходы к диагностике и лечению / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // доклад на заседании № 1034 Московского общества урологов 28 февраля 2006 г., Москва.

6. Течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева ЯЛ., Батыров Ф.А., Зюзя Ю.Р. // Научные труды Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза». - СПб., 2006. - С. 101 - 104.

7. Влияние стрептомицина на характер морфологических изменений при нефротуберкулезе / Нерсесян A.A., Зюзя Ю.Р., Меркурьева Я.А. // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса (тезисы докладов) 3-7 апреля 2006 г., Москва. -М„ 2006.-С. 428.

8. Туберкулез мочеполовых органов / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // В кн. «Рациональная фармакотерапия в урологии» под ред. Лопаткина H.A., Перепановой Т.С. - М., 2006. - С. 347 - 373.

9. Эффективное лечение туберкулезного урегерита с помощью длительного стентирования мочеточника и подбора рациональной комплексной терапии / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // Пробл. туб. и бол.легких. 2006 - № 5. - С. 41 - 45.

10.Течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева ЯЛ. // Материалы четвертой научно - практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской

государственной медицинской академии. - Махачкала, 2006. - С. 121 -123.

11.Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Корнилова З.Х. // Пробл. туб. и бол.легких. 2006 - № 9. - С. 5 - 15.

12.Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Батыров Ф.А. // Пробл. ту б. и бол.легких.2007 - № 8. - С. 5 - 15.

13.Целесообразность дренирования верхних мочевых путей при нефротуберкулезе, осложнением развитием туберкулезного уретерита 1 Меркурьева Я.А., Нерсесян A.A., Батыров Ф.А. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров., Москва. - М„ 2007. - С. 326.

14.Клиническое течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Меркурьева Я .А., Нерсесян A.A., Корнилова З.Х. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIH Российского съезда фтизиатров., Москва. - М., 2007. - С. 327.

15.Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов мочевой системы / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Зюзя Ю.Р. и Батыров Ф.А. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров., Москва. - М., 2007. -С. 328-329.

16.Причины выполнения органоу носящих операций при нефротуберкулезе / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Корнилова З.Х. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров., Москва. - М., 2007. - С. 329 - 330.

17.Структура заболеваемости туберкулезом органов мочевой системы / Нерсесян A.A., Меркурьева ЯЛ., Шмакова Л.Н. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров., Москва.-М„ 2007.-С. 330-331.

18.Новое в диагностике и лечении нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Батыров Ф.А. // доклад на 7-м пленарном заседании «Туберкулез органов мочеполовой системы» XI съезда Российского общества урологов 6-8 ноября 2007 года, Москва.

19.Туберкулезный уретерит: подходы к диагностике и лечению / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А., Батыров Ф.А. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 692 -713.

20.Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева ЯЛ., Батыров Ф.А. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 713 - 728.

21.Клиническое течение нефротуберкулеза, осложпешюго туберкулезным уретеригом / Меркурьева Я.А., Нерсесян A.A. //

Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6 - В ноября 2007 г., М„ - 2007., - С. 773.

22.Дренирование верхних мочевых путей при нефротуберкулезе / Меркурьева Я.А., Нерсесян A.A. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 774.

23.Влияние стрептомицина на характер морфологических изменений при туберкулезе органов мочевой системы / Меркурьева Я.А., Зюзя Ю.Р. и Нерсесян A.A. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 775.

24.Причины удаления почки при туберкулезе органов мочевой системы ! Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 777.

25.Эпидемиология туберкулеза мочеполовых органов в г. Москве / Нерсесян A.A., Меркурьева ЯЛ., Корнилова З.Х. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - С. 783.

26.Маеки туберкулеза органов мочеполовой системы / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 г., М., - 2007., - с. 784.

27.Характер бактериовыделения при впервые выявленном туберкулезе органов мочевой системы / Меркурьева Я .А,, Нерсесян A.A., Корнилова З.Х., Батыров Ф.А. // науч.труды Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» под ред. Ю.Н.Левагаева, СП-б, 2008. - С. 256 - 260.

28.Тактика диагностики и лечения нефротуберкулеза / Меркурьева Я.А., Нерсесян A.A. //доклад на науч.-пракг. конф. «Современные аспекты военной урологии» 14 ноября 2008 г., Москва.

29.Хирургическое лечение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева Я.А. // доклад на Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций», 30 ноября 2008г.. Санкт-Петербург.

Меркурьева Янина Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.03.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1.75 п.л. Тираж 120 экз. Заказ №586

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73

www.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Туберкулез органов мочевой системы занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в разных странах составляет 30-41% (Пармон Э.М., Борщевский В.В., Борткевич Л.Г., 2001, Кульчавеня Е.В., 2007). В индустриально развитых странах у пациентов, когда-либо перенесших легочный туберкулез, туберкулез почек развивается в 8-10% случаях (Sotelo R., et al., 1997). Проблема нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, была освещена в медицинской литературе 60 — 80-х гг. прошлого столетия. К этому времени относится большинство морфологических исследований туберкулезного поражения мочеточника (Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Соловьева И.П., 1977, Струков А.И., 1981). Тогда же описана рентгенологическая картина заболевания по данным экскреторной урографии и уретеропиелографии (Маянц А.И., 1954, Пытель А .Я., Пытель Ю.А., 1966, Грунд В.Д., 1969). Позднее появились единичные работы, посвященные дренированию верхних мочевых путей при туберкулезном уретерите и подбору адекватной медикаментозной терапии (Довлатян А.А., 1984, Мочалова Т.П., Данилова Н.К., Морозов А.В., 1986). Начиная с конца 1990-х гг. стали появляться сообщения о попытках лечения нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом, на фоне дренирования верхних мочевых путей (Зубань О.И., Муравьев А.Н., Волков А.А., 2006, Elashry О.М., Elbahnasy A.M., Punekar S.V., et al., 2000, Ali-el-Dein В., Ghoneim M.A., 2003, Fekak H., et al., 2003, de la Taille, et al., 1997). Однако, несмотря на общее мнение о целесообразности дренирования верхних мочевых путей в комплексе лечения больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, не определены критерии выбора органосохраняющей или органоуносящей тактики при данном заболевании.

Нет однозначного мнения о частоте развития туберкулезного уретерита. Так, ряд авторов (Камышан И.С., 2003, Harisinghani M.G. et al., 2000, Wang LJ. et al., 2003) считает, что нефротуберкулез сопровождается поражением мочеточника достаточно часто — в 40-60% случаев. Другие авторы (Мочалова Т.П., 1976, Кульчавеня Е.В., 2000) придерживаются мнения, что это явление редкое и встречается в 10-15% случаев.

Туберкулезный уретерит развивается на фоне уже имеющегося туберкулезного поражения почки. Формирование стриктуры мочеточника, вплоть до полной его облитерации, нарушает адекватный отток мочи из пораженной почки. Обструкция мочеточника способствует формированию условий для прогрессирования нефротуберкулеза и приводит к функциональной гибели почки. Это происходит вследствие нарушения уродинамики и механического затруднения элиминации микробного агента, а также за счет нарушения внутрипочечной гемодинамики и ухудшения транспорта в пораженный орган туберкулостатических препаратов (Жукова М.Н., Кпючарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Струков А.И., Соловьева И.П., 1986).

Поздняя диагностика туберкулезного уретерита связана с бессимптомным или инаперцептным началом заболевания и приводит к полной потере почечной функции (Feldstein M.S., Sullivan M.J., Banowsky L.H., 1975).

Экскреторная урография по-прежнему остается ведущим методом диагностики нефротуберкулеза. Рентгенологическая диагностика позволяет выявить изменения у 88,1 — 98,3 % больных туберкулезом мочевой системы (Као S.C., Fang J.T., et al., 1996, Mnif A., Loussaief H., 1998, Hemal A.K., Gupta N.P., 2000). Ультразвуковая диагностика не достоверна в силу малой патогномоничности и может быть использована лишь как вспомогательный метод, для определения дальнейшей тактики обследования (Vijayaraghavan S.B., Kandasamy S.V., et al., 2004). В последнее время, используемые в общей урологии, компьютерная и магниторезонансная томографии приобретают все большее диагностическое значение, но при нефротуберкулезе изучены мало. Особенно большие надежды возлагаются на мультиспиральную компьютерную томографию, как наиболее достоверный метод визуализации верхних мочевых путей (Khanna Р.С., Kukreja K.U., et al., 2006).

Актуальным в лечении нефротуберкулеза в сочетании с туберкулезным уретеритом является обеспечение адекватного дренирования пораженной туберкулезным процессом почки. Кривцова М.А., Агмазов Р.А., 1985, утверждают, что в первую очередь излечению поддается слизистая оболочка. Специфическая антибактериальная терапия, ослабляя экссудативную фазу туберкулезного воспаления, усиливает продуктивные реакции, поэтому рубцевание и стенозирование мочеточника начинается раньше, чем происходит излечение почечного процесса. Большинство туберкулостатиков обладает способностью оказывать быстрое фибропластическое действие на специфические язвенные и инфильтративные изменения мочеточника. Такое «желательное рубцевание в нежелательном месте» является чаще всего причиной полного или частичного выключения почки, пораженной туберкулезом, вследствие раннего стенозирования мочевыводящих путей (Грунд В. Д., 1975). Гидронефротические изменения обратимы в досклеротической стадии, а своевременное оперативное устранение причины ретенции позволяет надолго сохранить функцию оставшихся нефронов (Борщевский В.В., 1999, Sinha М., Chacko K.N., et al., 2005, Gupta N.P., Kumar R., et al., 2006). Опасность туберкулезного уретерита заключается в том, что в 14-18% случаев в зоне стриктуры возникают необратимые склеротические изменения (Грунд В.Д., 1975).

Ранняя диагностика заболевания и адекватное его лечение позволят максимально сохранить почечную функцию. В настоящее время остаются нерешенными вопросы распространенности туберкулезного уретерита, нет единого подхода к диагностике и лечению заболевания, не выработана общепринятая тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника.

Цель исследования

Повысить эффективность ранней диагностики и разработать программу ведения и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

Задачи исследования

1. Изучить частоту поражения мочеточника у больных впервые выявленным нефротуберкулезом и описать варианты клинических проявлений.

2. Изучить частоту лекарственной устойчивости МБТ у больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

3. Изучить влияние стрептомицина на характер патоморфологических изменений пораженной почки и верхних мочевых путей при нефротуберкулезе.

4. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

5. Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей в лечении нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Поражение мочеточника развивается у 53,97% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, причем в 44,18% случаев процесс носит односторонний характер, а в 9,79% — двусторонний.

2. Впервые выявленный нефротуберкулез сочетается с туберкулезом органов дыхания разной степени активности у 51,85% больных, что требует обязательного фтизиоурологического обследования больных с туберкулезом органов дыхания. При этом у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, туберкулез органов дыхания встречается в 1,33 раза реже, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника.

3. Лекарственная устойчивость МБТ встречается у 14,29% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, множественная лекарственная устойчивость — у 4,08%. Наиболее часто лекарственная устойчивость определяется к стрептомицину, рифампицину и тубазиду.

4. Функциональная гибель паренхимы почек и склерозирование уротелия вплоть до полной облитерации просвета мочеточника, обусловленные воздействием стрептомицина, в сочетании с высокой устойчивости к препарату делает нецелесообразным его применение для лечения впервые выявленного нефротуберкулеза.

5. Применение мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и ангиографической фазой в диагностике впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом позволяет в 97,06% выработать правильную тактику и в 1,49 раз улучшить результаты лечения.

6. Дренирование пораженной почки в комплексе с адекватной химиотерапией позволяет сохранить ее функцию в среднем в 85,71% случаев и повысить эффективность терапии в 2,86 раз.

Научная новизна

Впервые в условиях крупного мегаполиса изучена частота развития туберкулезного уретерита у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, составившая 53,97%. Определена прямая зависимость поражения мочеточника от степени деструктивных процессов в почке.

Изучена частота лекарственной устойчивости МБТ при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом, она составила 14,29%, множественная лекарственная устойчивость - 4,08%. Наиболее часто определялась лекарственная устойчивость к стрептомицину — 8,16%, рифампицину - 6,12% и тубазиду - 6,12% случаев.

На основании данных гистологического и морфометрических исследований доказано, что использование стрептомицина в режимах лечения впервые выявленного нефротуберкулеза приводит к выраженному уменьшению объема функционирующей паренхимы и облитерации просвета мочеточника. При этом отмечено, что применение стрептомицина в стандартном режиме ПТТ не приводит к полному заживлению очагов туберкулезного воспаления в пораженной почке.

Определена эффективность осуществления туберкулостатической терапии нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, на фоне длительного дренирования верхних мочевых путей, она составила 85,71%.

Впервые во фтизиоурологической практике на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии определены диагностические критерии течения нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом. Обязательным условием выбора органосохраняющей тактики лечения является сохранность почечного кровотока. Экскреторная фаза МСКТ с трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей позволяет провести точную топическую диагностику туберкулезного поражения почки и мочеточника, локализовать стриктуру мочеточника, определить ее протяженность и просвет и тем самым определит показания выбрать адекватную методику дренирования верхних мочевых путей. При необходимости ревизии пораженной почки - открытую нефростомию, в противном случае - ЧПНС или стентирование. Ангиографическая фаза МСКТ позволяет оценить функциональные резервы пораженной почки и тем самым определить показания к осуществлению органосохраняющей или органоуносящей тактике ведения больного. Доказано, что осуществление

11 выработки тактики лечения на основании данных МСКТ позволяет в 2,86 раз улучшить результаты лечения.

Практическая значимость

На основании полученных данных мультиспиральная компьютерная томография с ангиографической фазой и трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей рекомендована для включения в план обследования больных впервые выявленным нефротуберкулезом осложненным поражением мочеточника.

Разработан алгоритм определения тактики лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, основанный на данных МСКТ.

Обосновано исключение стрептомицина из режима противотуберкулезной терапии больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом.

Апробация работы

Разработанная методика диагностики и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская».

Методика диагностики и лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиатрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на VIII съезде фтизиатров России «Туберкулез в России, год 2007) (Москва, 2007), на XI съезде урологов России (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные аспекты военной урологии» (Москва, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 95 отечественных и 71 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 47 рисунками.

выводы

1. Установлено, что туберкулезный уретерит сопровождает впервые выявленный нефротуберкулез в 53,97% случаев: в 44,18% процесс носит односторонний характер, а в 9,79% — двусторонний. Появление или нарастание боли в поясничной области, дизурических расстройств по ирритативному типу и / или примеси крови в моче требует исключения туберкулеза мочеточника.

2. Впервые выявленный нефротуберкулез, осложненный уретеритом, сочетается с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания у 17,65%, хроническим туберкулезом органов дыхания — у 1,96%, остаточные изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания - у 25,49% больных. При этом у 17,65% больных остаточные изменения в виде очагов, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах или пневмофиброза выявляются впервые при рентгенологическом обследовании.

3. У больных нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, чаще выявляется диссеминированный туберкулез легких, а у больных без поражения мочеточника — инфильтративный туберкулез легких, что может свидетельствовать о лимфогематогенном поражении мочеточника.

4. Лекарственная устойчивость МБТ встречается у 14,29% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, множественная лекарственная устойчивость — у 4,08%. Наиболее часто имеет место ЛУ к стрептомицину, рифампицину и тубазиду. У больных впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника лекарственная устойчивость встречается в 3,4 раза чаще.

5. При применении стрептомицина в 8,6 раз чаще, чем без него выявляются явления склерозирования уротелия вплоть до полной облитерации просвета мочеточника. При этом применение стрептомицина в стандартном режиме ПТТ не приводит к заживлению очагов туберкулезного воспаления в пораженной почке.

6. Использование мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и ангиографииеской фазой, позволяет в 97,06% выработать правильную тактику и в 1,49 раз улучшить результаты лечения больных впервые выявленным нефрогуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.

7. Противотуберкулезная терапия впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, на фоне дренирования пораженной почки, позволяет сохранить почечную функцию при поликавернозном нефротуберкулезе в 60,0% случаев, а при туберкулезном папиллите в 100% случаев. Обеспечение адекватного оттока мочи позволяет повысить эффективность терапии в 2,86 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом распространения туберкулезного процесса на мочеточник более чем у половины больных нефротуберкулезом, и частого сочетания нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом с перенесенным или активным ТОД, следует исключать туберкулезный уретерит у больных нефротуберкулезом и туберкулезом органов дыхания. Появление или усиление у больного нефротуберкулезом или туберкулезом внепочечных локализаций жалоб на боль в поясничной области, дизурических явлений по ирритативному типу и / или примеси крови в моче могут свидетельствовать распространения туберкулезного процесса на мочеточник.

С учетом высокой чувствительности метода в отношении визуализации верхних мочевых путей и оценки почечного кровотока в план обследования больных впервые выявленным нефротуберкулезом осложненным поражением мочеточника целесообразно включение МСКТ с ангиографической фазой и трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей как для достоверной топической диагностики стриктур мочеточника, так и для выработки оптимальной тактики ведения больного.

С учетом высокой ЛУ к стрептомицину и выраженного склерозирующего эффекта последнего целесообразно его исключение из режимов ПТТ больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом. ЛУ у больных нефротуберкулезом, с поражением мочеточника к рифампицину и тубазиду позволяет сделать выбор в пользу использования альтернативных режимов ПТТ, особенно у пациентов, ранее подвергавшихся химиотерапии с применением препаратов основного ряда.

Разработанный и апробированный в условиях фтизиоурологического отделения ТКБ № 7 алгоритм определения тактики лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника (рисунок 47) может быть рекомендован для широкого применения фтизиоурологами.

Рисунок 47. Алгоритм лучевого обследования и выбора тактики лечения больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом