Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Суправезикальное отведение мочи в комплексном лечении больных туберкулезом почек и мочеточников

На правах ру

МУРАВЬЕВ Александр Николаевич

(ОГШСИ

СУПРАВЕЗИКАЛЬНОЕ ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003454940

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководители кандидат медицинских наук

Олег Николаевич Зубань доктор медицинских наук, профессор Мария Васильевна Павлова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко доктор медицинских наук Игорь Валентинович Кузьмин

Ведущее учреждение: ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН».

Защита состоится г. в «¿Г » часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., 2\4, тел. (812) 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий" (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2/4, тел. (812) 579-25-87) и на сайте www.spbniif.ai.

Автореферат разослан " 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы. Нефротуберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии и составляет 12-15,6% случаев среди урологических причин первичной инвалидности (Зиборова И.В. и соавт., 1999). Низкая эффективность этиопатогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20-80%) распространения специфического воспаления на мочевые пути (Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2007; 2008; Кульчавеня Е.В. и соавт., 2007; Нерсесян A.A., 2007). Возникающая при этом гидроуретеронефротическая трансформация тормозит излечение почечного процесса, а в ряде случаев ведет к утрате почечной функции (Мочалова Т.П. и соавт., 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Яшкин Д.В., 2006; Волков A.A., 2008). В связи с этим существует настоятельная необходимость изучения эффективности химиотерапии туберкулезного уретерита и своевременного выполнения операции по декомпрессии полостей почки и мочеточника.

Проблема отведения мочи при обструкции верхних мочевых путей является одной из важнейших в урологии. Восстановление адекватного оттока мочи особенно актуально в случаях, когда тяжелое состояние больного определяет высокий риск операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному пособию относительны. Известно, что при туберкулезе мочевыделителыюй системы любое открытое хирургическое вмешательство, в том числе нефропиелостомия, без предварительной химиотерапевтической подготовки сопряжено с риском обострения и генерализации процесса. Диапазон предлагаемых сроков лечения в зависимости от вида планируемой операции колеблется от 2 недель до 2 лет (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2000; Фрейдович А.И., 2002; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В то же время, затягивание плановой операции чревато возникновением и прогрессиро-ванием рубцовых стенозов мочевых путей и гибелью почки. Появление современных эндовидеоурологических и пункционных технологий позволяет осуществить отведение мочи с минимальной травмой. Сообщения о роли этих методов в комплексном лечении туберкулеза почки и мочеточника являются еди-

ничными (Зубань О.Н., 2006). Также не изучены результаты реконструктивно-востановительных операций при гидроуретеронефрозе или гидронефрозе туберкулезной этиологии в зависимости от предварительно выполненных операций по отведению мочи (открытой и чрескожной пункционной нефропиелосто-мии (ЧПНС), внутреннего дренирования почки самоудерживающимся стентом).

Таким образом, новые тактические и технические решения в лечении больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями верхних мочевых путей являются предметом данного исследования.

Цель: Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом почки и мочеточника на основе своевременного суправезикального отведения мочи с помощью малоинвазивных технологий.

Задачи:

1. Оценить клинико-рентгенологические проявления гидроуретеронефроза на фоне этиопатогенетической терапии больных туберкулезом почек и мочеточников.

2. Выяснить лечебно-диагностическую роль различных методов суправезикального отведения мочи при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом.

3. Изучить динамику ретенционных изменений у больных туберкулезом почки и мочеточника на фоне комплексного лечения, включающего суправе-зикальное отведение мочи.

4. Разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных туберкулезом мо-чевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуретеронефро-тической трансформацией.

Научная новизна. Установлено, что излечение больных гидроуретеро-нефрозом туберкулезной этиологии возможно только при сочетании этиопатогенетической терапии и хирургического пособия, направленного на декомпрессию верхних мочевыводящих путей.

Своевременное отведение мочи у больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, с помощью малоинвазивных технологий

позволяет существенно снизить удельный вес нефрэктомий за счет увеличения количества пластических операций на верхних мочевых путях. Оценена диагностическая роль наружных методов декомпрессии почки, позволяющих прогнозировать дальнейшую тактику путем изучения клубочковой фильтрации в деблокированной почке.

Показано, что включение в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе почек и мочеточников малоинвазивных методик, направленных на декомпрессию почек, оптимизирует результаты последующих реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Уточнены показания к различным методам отведения мочи у больных туберкулезом мочевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуре-теронефротической трансформацией, в зависимости от стадии нарушения уро-динамики верхних мочевых путей и функции почек, что позволило представить алгоритм лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Своевременное осуществление суправези-кального отведения мочи у больных нефротуберкулезом с распространением процесса на мочеточник позволяет не только восстановить функцию почки в 2/3 случаев, но и расширить возможности бактериологической верификации диагноза.

Оценка функциональных резервов деблокированной почки с помощью чрескожной пункционной нефропиелостомии через 2-3 недели после вмешательства дает возможность определить дальнейшую тактику в отношении пораженного туберкулезом органа, целесообразность его сохранения или удаления.

Использование во фтизиоурологии современных малоинвазивных методов дренирования полостей почки и мочеточника высоко эффективно, безопасно, не увеличивает риска прогрессирования специфического процесса и осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. На фоне длительной этиопатогенетической терапии наблюдается про-

грессирование ретенционных изменений верхних мочевых путей, требующих хирургической коррекции.

2. Распространение туберкулеза почки на мочеточник является показанием к ранней операции по отведению мочи. При этом установка мочеточникового стента возможна на ранних (1-Й) стадиях гидроуретеронефроза, а чрсскожная пункционная нефростомия - при невозможности этой методики и целесообразна на поздних (III и IV) его стадиях. Открытая нефропиелостомия показана при неэффективности малоинвазивных приемов или необходимости ревизии пораженных органов.

3. Комплекс мероприятий, включающий этиотропную и патогенетическую терапию, а также малоинвазивное хирургическое пособие, направленное на обеспечение адекватного оттока мочи, повышает эффективность лечения при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.

4. Отведение мочи с помощью малоинвазивных технологий способствует увеличению числа реконструктивно-восстановительных вмешательств за счет снижения доли органоуносящих операций и существенно улучшает их результаты при гидронефрозе и гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии СПбНИИ фги-зиопульмонологии, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области.

Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни уроло-

гическош больного» (Новосибирск, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 32 рисунками и 1 выпиской из истории болезни.

Содержание работы

Материалы н методы исследования. Настоящее исследование основано на изучении 73 больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, которым выполнено комплексное обследование и хирургическое лечение в отделении фтизиоурологии Санкт-Петербургского НИИ фтизиопуль-монологии в период с 1996 по 2007 годы. Количество мужчин составило 24 (32,9%), женщин - 49 (67,1%). Возраст пациентов колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 50,8±1,7 лет.

У 11 (15,1%) больных заболевание протекало билатерально, поэтому количество пораженных почек и мочеточников, которые послужили объектом хирургического вмешательства, достигало 84. Всвязи с этим введено понятие по-чечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ), соответствующее одной почке и одному мочеточнику (Anderson J. et al., 2007). 7 (63,6%) пациентам с двусторонним поражением почек и мочеточников дренирующие операции с обеих сторон выполнены разными способами, а 4 (36,4%) - производились одинаковые хирургические пособия.

Отведение мочи больным нефротуберкулезом с ретенционными изменениями ВМП с помощью ретроградной установки стента выполнено в 25 случаях и оказалось успешным в 15 (60,0%) из них. У 10 (40,0%) потребовалась конверсия в виде ЧПНС. Всего пункционное дренирование почки предпринято в 27

ПМЕ, которое было адекватным в 24 (88,9%). В 3 (11,1%) случаях пришлось прибегнуть к открытой нефропиелостомии.

В зависимости от отведения мочи и его способа все пациенты разделены на 4 группы. В первую вошли 22 пациента, которым выполнена ЧГТНС на 24 (32,9%) ПМЕ.

Вторую составили 17 больных, у которых 18 (24,7%) ПМЕ дренированы открытым способом.

Третья группа состояла из 14 человек, которым выполнена декомпрессия 15 (17,9%) ПМЕ с помощью ретроградной установки самоудерживающегося стента.

Четвертая группа образована из 27 пациентов (архивный материал) с поражением 27 (32,1%) ПМЕ, которым декомпрессия не выполнялась. Причиной этого явилось отсутствие в то время (до 2005г.) малоинвазивных оперативных технологий и отказ больных от открытой нефропиелостомии этапного характера. Удовлетворительное общее состояние пациентов, односторонний характер поражения почек и отсутствие экстренных показаний к оперативному лечению позволяло придерживаться консервативной тактики.

У всех больных на момент включения в исследование зарегистрирована активная фаза туберкулеза мочевой системы. Признаками активности считали наличие бацилловыделения, стерильной пиурии. Второй этап оперативного лечения осуществляли только при отсутствии обозначенных проявлений, что обычно достигалось проведением интенсивной ПТТ в течение 1-2 месяцев после декомпрессии блокированной почки.

Кроме нефротуберкулеза, 24 (32,8%) пациента имели и экстраренальные очаги специфического процесса, причем у 4 (5,5%) - зарегистрированы одновременно 2 их локализации, у 1 (1,4%) больного - 3 и у 2 (2,7%) - 4. Всего отмечено 36 случаев внепочечного туберкулеза.

Наблюдаемые больные подвергнуты общепринятым для фтизиоурологи-ческого стационара клиническим и лабораторным, а также радионуклидным,

рентгенологическим, ультразвуковым, инструментальным и эндоскопическим методам исследования.

Противотуберкулезная терапия проводилась 4-5 основными противотуберкулезными препаратами согласно действующим нормативным документам. Патогенетическое лечение включало применение антиоксидантов и физиоэнзи-мотерапию на область поражения мочеточника.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случаев и 95%-е доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05.

Статистический анализ выполнен в среде Windows хр с использованием программ Statistica for Windows v 5.0 и GraphPad InStat tm, 1994r.

Результаты исследования и их обсуждение

В целом из 84 случаев ГУН зарегистрирован до выявления нефротубер-кулеза в 52 (61,9%), в остальных 32 (38,1%) - на различных сроках проведения этиопатогенетической терапии, в среднем 19,8±6,1 мес. месяцев. Динамическое наблюдение за эволюцией ретенционных изменений осуществлялось путем выполнения ультразвукового исследования почек каждые 1-1,5 месяца. При подозрении на прогрессирование ГУН выполнялась экскреторная урография. В дальнейшем больные продолжали получать консервативное лечение, длительность которого от момента выявления до оперативной коррекции ГУН составила в среднем 7,4±1,0 месяца. Установлено, что этиопатогенетическая терапия на фоне имеющихся ретенционных изменений привела к их регрессу лишь в 3 (3,6%) случаях, в 64 (76,2%) - динамики не получено, а в 17 (20,2%) - зарегистрировано прогрессирование обструктивных явлений.

Бацилловыделение с мочой зарегистрировано у 30 (41,1%) обследованных. Прекращение микобактериурии на фоне ПТТ достигнуто лишь у 6 (20,0%)

из них, при этом у части - из-за полной окклюзии пораженного мочеточника. При исследовании почек, которые впоследствии были удалены (п=26, 31,0%) патоморфологические признаки активности туберкулезного процесса в виде наличия участков казеозного некроза, эпителиоидноклеточных гранулем и гигантских клеток Лангханса обнаружены в 21 (80,8%) случае. Только у 5 (19,2%) больных, подвергнутых нефрэктомии, активности специфического процесса в почках не наблюдали, выявлен фиброз интерстициальной ткани, гиалиноз клубочков, наличие санированных каверн.

Таким образом, при туберкулезе почки и мочеточника в 20,2% случаев суправезикальная обструкция прогрессирует, несмотря на длительную этиопа-тогенетическую терапию. Санация очага специфической инфекции, при вовлечении в процесс почки и мочеточника, под воздействием консервативной терапии достигается лишь в 19,2% случаев, однако при этом не предотвращается функциональная гибель органа.

Таблица 1.

Методы верификации диагноза

Метод верификации Группа (почечно-мочеточниковые единицы)

1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Клинико- рентгенологически 11 45,9 6 33,3 8 53,3 9 33,3

Высев МБТ 8 33,3 7 38,9 4 26,7 11 40,7

Гистологически 5 20,8 5 27,8 3 20,0 7 26,0

Всего 24 100,0 18 100,0 15 100,0 27 100,0

Таблица 1 показывает, что до поступления в СПбНИИф диагноз нефроту-беркулез бактериологически верифицирован лишь в 1/3 случаев. Это связано с невозможностью исследовать мочу из блокированной почки при туберкулезном уретерите.

Таблица 2.

Клинические формы нефротуберкулёза

Форма нефроту-беркулеза Группа (почечно-мочеточниковые единицы)

1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Папиллит 13 54,2 15 83,3* 14 °93,3* 9 33,3

Кавернозный 8 33,3 2 11,1 1 6,7 14 51,9

Поликавернозный 3 12,5 1 5,6 0 0,0 4 14,8

Всего 24 100,0 18 100,0 15 100,0 27 100,0

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с 4 группой, ° - р<0,05 - с 1 группой.

Таблица 2 демонстрирует значительное преобладание начальных стадий распада в виде туберкулезного папиллита у больных, подвергавшихся впоследствии стентированию ВМП и отрытой нефропиелостомии, по сравнению с пациентами без отведения мочи и которым выполнялась ЧПНС.

Таблица 3.

Активность внепочечных локализаций очагов специфического воспаления у

больных туберкулезом почки и мочеточника

Активность Группа всего

1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Активный 10 62,5 5 41,7 2 66,7 0 0,0 17 47,2

Неактивный 6 37,5 7 58,3 1 33,3 5 100,0* 19 52,8

Всего 16 100,0 12 100,0 3 100,0 5 100,0 36 100,0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1 группой.

Как видно из таблицы 3, в группе пациентов, которым отведение мочи не выполнялось, туберкулез внепочечных локализаций встречался только в неактивной фазе (100,0%), что оказалось достоверно чаще, чем у подвергнутых ЧПНС (37,5%) (р<0,05). У больных, которым дренирование полости почки и мочеточника впоследующем выполнялось малоинвазивными методами, экстра-ренальные локализации туберкулеза преимущественно встречались в активной фазе: в 66,7% у больных, перенесших стентирование и в 62,5% - ЧПНС. Суще-

ственно реже активность внепочечных очагов специфического воспаления зарегистрирована у больных без отведения мочи и перенесших открытую нефро-стомию: 0,0 и 41,7% соответственно.

Сведения о локализации и протяженности поражения ВМП отражены в таблице 4.

Таблица 4.

Локализация и протяженность поражения верхних мочевыводящих путей

Уровень обструкции мочеточника Группа (почечно-мочеточниковые единицы)

1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нижняя треть 21 87,5 17 94,4 6 40,0 19 70,4

Средняя треть 0 0 0 0 1 6,7 2 7,4

Верхняя треть 1 4,2 1 5,6 7 46,6* 5 18,5

Множественные стриктуры 2 8,3 0 0 1 6,7 1 3,7

Всего 24 100,0 18 100,0 15 100,0 27 100,0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1 и 2 группами.

Из таблицы 4 видно, что типичная для туберкулезного уретерита локализация в нижней трети оказалась характерной для больных 1, 2 и 4 групп. Следует отметить, что ретроградную установку стента в ВМП удалось выполнить при локализации стриктуры в верхней трети мочеточника почти в половине (46,6%) случаев, несколько реже - при поражении нижней (40,0%) и еще реже - средней и при множественных стриктурах мочеточника (по 6,7% ПМЕ). ЧПНС выполнялась преимущественно при уретерите нижней трети - в 87,5% ПМЕ. Открытая циркулярная нефропиелостомия также проводилась преимущественно при вовлечении в процесс дистального отдела мочеточника (94,4% случаев). В группе больных без отведения мочи уретерит встречался на всех уровнях: в большинстве случаев поражалась нижняя треть - 70,4% ПМЕ, реже - верхняя -в 18,5% ПМЕ.

У всех пациентов имелись гидро- или гидроуретеронефротические трансформации разных стадий.

Таблица 5.

Стадии гидроуретеронефроза у больных туберкулезом почки и мочеточника

Стадия ГУН Группа (почечно-мочеточниковые единицы)

1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 0 0,0 0 0,0 6 40,0** 0 0

II 4 16,7 6 33,3 9 60,0 6 22,2

III 5 20.8 7 38,9* 0 0,0 13 48,1*

IV 15 62,5* 5 27,8 0 0,0 8 29.6

Всего 24 100,0 18 Пкю/Г 15 100,0 27 100.0

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с 3 группой, ** - рсО.01 со всеми группами.

Таблица 5 показывает, что наиболее тяжелые нарушения уродинамики ВМП (III и IV стадий) наблюдали у большинства (83.3%) пациентов, подвергнутых впоследствии ЧПНС, незначительно реже - у больных, которым отведение мочи не выполнялось (77,7%), еще реже (66,7%) - когда была предпринята циркулярная нефростомия, и отсутствовали вовсе при последующем осуществлении стентирования. I стадия ГУН встречалась в 40.0% случаев только у больных 3 группы и не зарегистрирована в других.

ХПН развилась у 65 (89,0%) вследствие нарушения оттока мочи из почки (100,0%), сопутствующего пиелонефрита (45 - 61,6%), туберкулеза обеих (25 -34,2%) почек или единственной (6 - 8,2%) почки. В 1 группе ХПН зарегистрирована у 18 (81,8%) пациентов, во 2 - у 17 (100,0%). в 3 - у 10 (71,4%) и в 4 - у 20 (74,1%) (р<0,05 между 2 и 3 группами).

Рис. 1. Стадии ХПН у больных туберкулезом почек и мочеточников.

Из диаграммы видно, что наиболее тяжелые стадии ХПН (III и IV) преобладали у больных 1 и 2 групп. В 3 группе в равных соотношениях регистрировали клинически не значимую латентную и компенсированную стадии и не наблюдали поздних. В 4 группе превалировала латентная стадия ХПН (65,0%), интермиттирующая отмечена лишь у 5,0%.

По данным статической сцинтиграфии выявлено отсутствие функционирующей паренхимы почки в 29,6% случаев у больных 4 группы (р<0,05), что связано с неоправданно завышенными сроками наблюдения и консервативного лечения на фоне нарушенного оттока мочи. В остальных группах паренхима почек была частично сохранена. Реносцинтиграфия обнаружила преобладание обструктивного типа ренографической кривой во всех группах, более выраженное в 3-й. Резкое снижение секреторной функции почки выявлено примерно с одинаковой частотой в 1 и 2 группах: 37,5% и 39,8% случаев соответственно. Афункциональный тип ренограммы чаще встречался в 4-й группе (29,6%) и не отмечен в 3-й (р<0,05). Общее количество ПМЕ с афункциональным типом ренографической кривой, подвергнутых впоследствии декомпрессивным вмешательствам, достигало 5 (8,8%).

Таким образом, в 4 группе при наименьших проявлениях ХПН тяжелые нарушения уродинамики ВМП (Ш и IV стадии) отмечены в 77,7% случаев и гибель почки по данным радиоизотопных методов обследования в 29,6%.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что при туберкулезе почки и мочеточника ГУН III и IV стадий, выраженность ХПН выше латентной являются показанием для наружных методов отведения мочи. Установка стента предпочтительна на начальных стадиях нарушения уродинамики ВМП и функции почек. Осуществить манипуляцию в условиях туберкулезного уретерита чаще удается при его локализации в верхней трети, которая не является типичной.

Несмотря на то, что до ЧПНС наблюдали наиболее тяжелые ретенцион-ные изменения по сравнению с другими группами, сокращение полостей почки и мочеточника произошло более чем в половине (62,5%) ПМЕ, что вдвое чаще, чем после циркулярной нефропиелостомии (33,3%). Регресс ГУН наблюдали

также несколько реже после установки стента (40,0%). Дальнейшее расширение полостей почки и мочеточника, вопреки отведению мочи, выявлено только у больных, подвергшихся стентированию ВМП - в 2 (13,3%) ПМЕ.

Восстановление оттока мочи привело к снижению проявлений ХПН у 10 (55,6%) пациентов после ЧПНС, гораздо реже - после открытой циркулярной нефропиелостомии (4 - 23,5%) и еще реже после стентирования (1 - 10,0%) (р<0,05). Прогрессирование ХПН на фоне дренирования отмечено у 3 (17,6%) больных 2 группы и не зарегистрировано в 1 и 3 группах.

Для оценки функциональных резервов деблокированной почки и целесообразности ее сохранения после выполнения наружного дренирования ВМП всем больным производилась раздельная оценка изменения уровня клубочко-вой фильтрации. Определение этого параметра выполняли на следующие сутки и через 10-20 дней после отведения мочи. Увеличение скорости клубочковой фильтрации после декомпрессии почки пункционным способом произошло на 24,8% (7,7±1,2 мл/мин), что достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных, перенесших открытую операцию - 11,1% (4,4±1,6 мл/мин).

Микобактериурия до декомпрессивных вмешательств выявлена у 7 (31,8%) пациентов 1 группы, у 6 (33,3%) -2-й и у 2 (13,3%) - 3-й. Дренирование полостной системы почки и мочеточника позволило впервые выявить МБТ еще у 3 (20,0%) больных 1 группы, у 1 (9,1%) - 2-й и у 2 (15,9%) - 3-й.

Наибольшее количество осложнений имели операции по открытому дренированию ВМП - 66,7% (различия достоверны: р<0,01 в сравнении с 1 группой - 20,8%, р<0,05 в сравнении с 3-й - 26,7%). Половина из них связана с активизацией хронического пиелонефрита, который во всех случаях купирован консервативно. Остальные осложнения непосредственно с объектом операции не связаны.

В группе больных, подвергнутых открытой нефропиелостомии, в 1 (5,6%) случае зарегистрировано обострение туберкулезного эпидидимита, не утратившего активности на момент операции. Купировать активную фазу воспаления удалось интенсивной полихимиотерапией. Эпизодов обострения или диссеми-

нации туберкулеза различных локализаций в других группах не отмечено.

Внутреннее дренирование ВМП осложнилось прогрессированием ГУН в 3 (20,0%) случаях. В двух из них выполнена ЧПНС и удаление стента, в одном - кишечная пластика мочеточника. Четвертый случай (6,7%) в виде перфорации мочеточника дополнительных оперативных вмешательств не потребовал, самозаживление произошло на установленном стенте.

Осложнения ЧПНС имели место в 20,8% случаях и заключались, в основном, в выпадении нефростомического дренажа. Всего по этому поводу выполнено 3 повторные чрескожные пункционные нефропиелостомии. Обострения хронического пиелонефрита купированы консервативно.

Соотношение восстановивших и утративших функцию почек, в различных группах представлено на рисунке 2.

.....................................94*4*......................93,3.*..

12 3 4

Рис. 2. Исходы комплексного лечения больных туберкулезом ночки и мочеточника в зависимости от отведения мочи и его способа. Примечание: * - достоверность внутригрупповых различий (р<0,01).

Диаграмма показывает, что во всех группах с отведением мочи количество сохраненных почек значительно превышало число погибших, которые впоследствии были удалены. В целом осуществление этиопатогенетической терапии на фоне обеспечения адекватного оттока мочи позволило сохранить почечную функцию в 48 (84,2%) случаях, в то время как без дренирования ВМП это удалось лишь в 10 (37,0%) (р<0,01), а в 17 (63%), несмотря на проводимую терапию, наступила функциональная гибель органа.

Таким образом, отведение мочи любыми способами при туберкулезе почки и мочеточника повышает возможность бактериологической верификации

нефротуберкулеза путем выделения МБТ методом посева из мочи на 9,1-20,0% и позволяет сохранить функциональную способность почек в 70,8 - 94,4% случаев в зависимости от метода дренирования. ЧПНС является наиболее результативной в сравнении с открытой циркулярной нефропиелостомией и стентиро-ванием: сокращение полостей почки и мочеточника достигается в 2 раза чаще, чем во 2 группе и в 1,5 раза, чем в 3-й, а регресс ХПН - в 2,4 и 5,5 раз соответственно. Отведение мочи с помощью ЧПНС приводит к более значительному повышению уровня клубочковой фильтрации деблокированной почки, чем открытый вариант этой операции. Риск обострения специфического процесса при выполнении малоинвазивных вмешательств минимален. Высокий удельный вес осложнений открытого дренирования почек позволяет рекомендовать этот метод только при технической невозможности осуществить ЧПНС или установить самоудерживающийся стент, а также при необходимости ревизии пораженного органа.

У больных 3 группы в наибольшем количестве ПМЕ удалось выполнить реконструктивные операции - 73,3%. Наименьшее их количество выполнено у пациентов 4 группы - 37,0%. У 1 больного 1 группы после выполнения энтеро-цистопластики при попытке ликвидировать нефростомический дренаж выявлено прогрессирование рубцового поражения мочеточника. В данном случае пришлось выполнить еще одно реконструктивное вмешательство - полное замещение мочеточника изолированным участком тонкой кишки. У больных 3 группы в 3 (20,0%) ПМЕ реконструктивные операции выполнять не пришлось, так как в результате проведенного моделирующего лечения после удаления стента ретенционные явления в ВМП не определялись.

У некоторых пациентов при наличии серьезных сопутствующих заболеваний приходилось ограничиваться только операциями по отведению мочи из-за высокого риска выполнения больших реконструктивно-восстановительных вмешательств. Преобладание двусторонних процессов, высокой доли пациентов с тяжелыми стадиями ХПН, ГУН и сопутствующей патологии определили выбор открытой циркулярной нефропиелостомии, как окончательного метода

лечения в 9 (50,0%) случаях, а ЧПНС - в 2 (8,3%).

Хорошие результаты оперативного лечения достигнуты только у больных в группах с малоинвазивным отведением мочи - в 42,9% наблюдений при выполнении ЧПНС, в 60,0% - при стентировании и не зарегистрированы в группах с открытой нефропислостомией и без отведения мочи (р<0,05). Неудовлетворительные результаты операций (рецидив стриктуры, прогрессирование ГУН или ХПН), требующие хирургической коррекции, отмечены достоверно чаще у пациентов без отведения мочи - в 60,0% случаев (р<0,01 с 1 группой, р<0,05 с 3 группой).

Таким образом, пациентам с наиболее тяжелым течением туберкулезного поражения почек и ВМП, зачастую осложненного далеко зашедшими стадиями ХПН и ГУН, наибольшим числом активных экстраренальных локализаций туберкулеза, удалось сохранить функциональную способность органа в 84,2% случаев, благодаря восстановлению адекватного оттока мочи с помощью неф-ростомического дренажа или стента. В то же время, у пациентов, длительное время получающих этиопатогенетическую терапию на фоне ретенционных изменений, происходит их прогрессирование и функциональная утрата почки в 63,0%. Дренирование с помощью малоинвазивных методик приводит к снижению выраженности ХПН. Наибольшее количество реконструктивных операций удалось выполнить пациентам с предварительным дренированием ВМП мало-инвазивными методами: ЧПНС и стентирование - в 62,6% и 73,3% соответственно. Причем хорошие результаты пластических вмешательств достигнуты только у больных, подвергшихся двухэтапному оперативному лечению. Если отведение мочи не проводится или выполняется открытым, достаточно травматичным способом, последующие результаты реконструкций мочевыводящих путей, как правило, удовлетворительные или неудовлетворительные.

Все вышеизложенное позволило представить алгоритм лечебных действий в отношении больных туберкулезом почки и мочеточника (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечебных мероприятий у больных нефротуберкулезом, осложненным гидро- или гидроуретеронефротической трансформацией.

Выявление уретеропиелоэктазии при нефротуберкулезе служит серьезным основанием для незамедлительного восстановления оттока мочи или ее отведения. Первым этапом является использование самоудерживающихся моче-точниковых стентов, которые проводят ретроградно. Эта хирургическая манипуляция выполнима, к сожалению, только на ранних (1-П) стадиях гидроурете-ронефроза. При невозможности преодолеть препятствие в мочеточнике внутренним дренажем осуществляют попытку чрескожного дренирования почки под эхографическим или рентгенологическим контролем. Применение этой операции ограничено степенью расширения полостей почки, в большинстве своем она применима при нарушениях уродинамики ВМП Ш-й и более поздних стадий. В случаях, когда эти хирургические приемы не приносят желаемого эффекта или существует необходимость в ревизии пораженных органов (острый гнойный пиелонефрит, паранефрит, подозрение на сосуществующий опухолевый процесс), прибегают к наложению нефропиелостомы открытым способом.

ВЫВОДЫ

1. При наличии обструктивной уропатии, вызванной туберкулезом почки и мочеточника, консервативная терапия малоэффективна и в подавляющем большинстве случаев (более 95%) необходимо суправезикальное отведение мочи.

2. У больных нефротуберкулезом, осложненным гидроуретеронефрозом, своевременное суправезикальное отведение мочи улучшает функцию верхних мочевыводящих путей и почек, приводит к снижению количества органоуно-сящих и увеличению числа реконструктивно-восстановительных операций, оптимизируя результаты комплексного лечения.

3. При гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии следует применять дифференцированную тактику суправезикального отведения мочи, используя при ранних (1-П) стадиях нарушений уродинамики и функции почек с локализацией уретерита в верхней трети мочеточника - стентирование, а при поздних (Ш-ГУ), независимо от уровня обструкции, - наружные методы дренирования.

4. Применение чрескожной пункционной нефропиелостомии у больных туберкулезом почки и мочеточника, осложненным гидроуретеронефрозом, позволяет в короткие сроки (2-3 недели) оценить функциональное состояние деблокированной почки и уточнить показания к нефрэктомии или реконструк-тивно-восстановительной операции.

5. Двухэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом почки и мочеточника, включающее суправезикальное отведение мочи и последующую ре-конструктивно-пластическую операцию, обеспечивает дальнейший регресс гидроуретеронефроза, что не достигается при одноэтапных вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Больным нефротуберкулезом, осложненным гидро- или гидроуретеро-нефротической трансформацией показано раннее декомпрессионное хирургическое вмешательство. При использовании малоинвазивных технологий на фо-

не этиопатогенетичеекой терапии опасность диссеминации туберкулеза отсутствует.

2. На начальных (I-II) стадиях нарушения уродинамики верхних мочевыво-дящих путей, небольшой продолжительности заболевания и минимальных проявлениях распада почечной паренхимы предпочтительнее устанавливать ретроградно самоудерживающийся стент.

3. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем у больных туберкулезом почки и мочеточника следует выполнять на поздних (III-IV) стадиях гидроуретеронефроза и деструктивного процесса. Полученные данные о клубочковой фильтрации и радионук-лидных методов исследования позволяют определить целесообразность выполнения органоуносящей или реконструктивно-восстановителыюй операции.

4. Нефропиелостомия открытым доступом может применяться у больных туберкулезом почки и мочеточника при невозможности провести стент по мочеточнику или дренировать почку чрескожно, а также в случаях, когда необходима ревизия пораженного органа.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Ягафарова Р.К., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н., Дариенко P.O. Реконструкция рубцово-сморщенного мочевого пузыря // Тр. город, многопрофильной больницы №2. - СПб., 2006. - С. 165-172.

2. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Ягафарова Р.К., Новиков А.И., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н.. Пластика рубцово-сморщенного мочевого пузыря туберкулезной и иной этиологии фрагментами желудочно-кишечного тракта // Науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Акт. вопр. выявл., диагн. и леч. внелегочного туберкулеза». - СПб., 2006. - С. 187-191.

3. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Новиков А.И., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н. Замещение рубцово-сморщенного мочевого пузыря участками желудочно-кишечного тракта // Материалы IV-ой науч.-практ. конф. фтизиатров Дагестана, посвящ. 80-летию Респуб. Противотуб. диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской Гос. мед. академии. - Махачкала, 2006.-С. 123-125.

4. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Волков A.A. Ранние оперативные вмешательства по отведению мочи в лечении нефротуберкулеза // Материалы IV-ой науч.-практ. конф. фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию Респуб.

Противотуб. диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской Гос. мед. академии. - Махачкала, 2006. - С.130-131.

5. Зубань О.Н., Муравьев А.Н. Чрескожная пункционная нефростомия в лечении нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом // Материалы IV междунар. науч.-практ. конф. «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - СПб., 2007. - С. 63-64.

6. Зубань О.Н., Муравьев А.Н. Чрескожная пункционная нефростомия у больных туберкулезом почки и мочеточника // Материалы VI per. науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири «Акт. вопр. диагн. и леч. урологических заболеваний». - Барнаул, 2007. - С. 75-77.

7. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Павлова М.В. Оперативное лечение нефротуберкулеза, осложненного уретеритом // Материалы конф. с междунар. участием «Симптомы нижних мочевых путей». - Харьков, 2007. - С. 167-168.

8. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Волков A.A., Сущий Е.А. Структура хирургических вмешательств при нефротуберкулезе II Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. - С. 753-754.

9. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Волков A.A. Хирургическое лечение нефротуберкулеза в современных эпидемиологических условиях II Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - № 1. - С.92-95.

10. Сущий Е.А., Зубань О.Н., Кондакова М.Н., Муравьев А.Н., Волков A.A. Эпидемиология хирургического туберкулеза почек и мужских гениталий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - С. 409.

11. Сущий Е.А., Зубань О.Н., Кондакова М.Н., Муравьев А.Н. Структура хирургического туберкулеза мочевых и мужских половых органов // Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. «Акт. вопр. лечения туберкулеза различных локализаций». - СПб., 2008. - С. 181-184.

12. Муравьев А.Н., Зубань О.Н. Хирургическое лечение при туберкулезном уретерите // Материалы пленума правления Рос. общества урологов. -М., 2008-С. 259-260.

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ГУН - гидроуретеронефроз

ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица

ПТТ - противотуберкулезная терапия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Лицензия ПД N2-69-626 от 20.06.2001г. Подписано в печать 14 ноября 2008 г. Формат 60x90/16 • Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ № 324

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором В копировальном центре ООО «Восстания - 1» 191036, Санкт-Петербург, ул.Восстания, д.1.

Актуальность проблемы

Нефротуберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии и составляет 12-15,6% случаев среди урологических причин первичной инвалидности (Зиборова И.В. и соавт., 1999). Низкая эффективность этиопатогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20-80%) распространения специфического воспаления на мочевые пути (Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2007; 2008; Кульчавеня Е.В. и соавт., 2007; Нерсесян А.А., 2007) и с тем, что заживление специфических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре с исходом в фиброз под воздействием противотуберкулезной химиотерапии наступает быстрее, чем в почках. Возникающая при этом гидроуретеронефротическая трансформация, в свою очередь, тормозит излечение почечного процесса, а в ряде случаев ведет к утрате почечной функции (Мочалова Т.П. и соавт., 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Яншин Д.В., 2006; Волков А.А., 2008). В связи с этим существует настоятельная необходимость изучения эффективности химиотерапии туберкулезного уретерита и своевременного выполнения операции по декомпрессии полостей почки и мочеточника.

Проблема выбора метода ликвидации обструкции верхних мочевых путей и восстановления адекватного пассажа мочи остается одной из важнейших в урологии. Эта проблема актуальна и во фтизиоурологии, особенно в тех случаях, когда тяжелое состояние больного определяет высокий риск открытой операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному вмешательству относительны.

Любое хирургическое вмешательство при туберкулезе мочевыделительной системы, в том числе нефропиелостомия, без предварительной химиотерапевтической подготовки сопряжено с риском генерализации процесса. Диапазон предлагаемых сроков лечения в зависимости от вида планируемой операции колеблется от 2 недель до 2 лет (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2000; Фрейдович А.И., 2002; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В то же время, затягивание плановой операции чревато возникновением и прогрессированием рубцовых стенозов мочевыводящих путей и гибелью почки.

Появление современных эндовидеоурологических и пункционных технологий позволяет осуществить отведение мочи с минимальной травмой. Сообщения о роли этих методов в комплексном лечении туберкулеза почки и мочеточника являются единичными (Зубань О.Н., 2006). Не изучены результаты реконструктивно-востановительных операций при гидроуретеронефрозе или гидронефрозе туберкулезной этиологии в зависимости от предварительно выполненных чрескожной пункционной нефропиелостомии (ЧПНС), внутреннего дренирования почки самоудерживающимся стентом.

Таким образом, новые тактические и технические решения в лечении, больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями верхних мочевых путей являются предметом данного исследования.

Цель работы

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом почки и мочеточника на основе своевременного суправезикального отведения мочи с помощью малоинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-рентгенологические проявления гидроуретеронефроза на фоне этиопатогенетической терапии больных туберкулезом почек и мочеточников.

2. Выяснить лечебно-диагностическую роль различных методов суправезикального отведения мочи при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом.

3. Изучить динамику ретенционных изменений у больных туберкулезом почки и мочеточника на фоне комплексного лечения, включающего суправезикальное отведение мочи.

4. Разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных туберкулезом мочевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуретеронефротической трансформацией.

Научная новизна

Установлено, что излечение больных гидроуретеронефрозом туберкулезной этиологии возможно только при сочетании этиопатогенетической терапии и хирургического пособия, направленного на декомпрессию верхних мочевыводящих путей.

Своевременное отведение мочи у больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, с помощью малоинвазивных технологий позволяет существенно снизить удельный вес нефрэктомий за счет увеличения количества пластических операций на верхних мочевых путях. Оценена диагностическая роль наружных методов декомпрессии почки, позволяющих прогнозировать дальнейшую тактику путем изучения клубочковой фильтрации в деблокированной почке.

Показано, что включение в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе почек и мочеточников малоинвазивных методик, направленных на декомпрессию почек, оптимизирует результаты последующих реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Уточнены показания к различным методам отведения мочи у больных туберкулезом мочевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуретеронефротической трансформацией, в зависимости от стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей и функции почек, что позволило представить алгоритм лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. На фоне длительной этиопатогенетической терапии наблюдается прогрессирование ретенционных изменений верхних мочевых путей, требующих хирургической коррекции.

2. Распространение туберкулеза почки на мочеточник является показанием к ранней операции по отведению мочи. При этом установка мочеточникового стента возможна на ранних (I-II) стадиях гидроуретеронефроза, а чрескожная пункционная нефростомия - при невозможности этой методики и целесообразна на поздних (III и IV) его стадиях. Открытая нефропиелостомия показана при неэффективности малоинвазивных приемов или необходимости ревизии пораженных органов.

3. Комплекс мероприятий, включающий этиотропную и патогенетическую терапию, а также малоинвазивное хирургическое пособие, направленное на обеспечение адекватного оттока мочи, повышает эффективность лечения при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.

4. Отведение мочи с помощью малоинвазивных технологий способствует увеличению числа реконструктивно-восстановительных вмешательств за счет снижения доли органоуносящих операций и существенно улучшает их результаты при гидронефрозе и гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.

Прашпическая значимость

Своевременное осуществление суправезикального отведения мочи у больных нефротуберкулезом с распространением процесса на мочеточник позволяет не только восстановить функцию почки в 2/3 случаев, но и расширить возможности бактериологической верификации диагноза.

Оценка функциональных резервов деблокированной почки с помощью чрескожной пункционной нефропиелостомии через 2-3 недели после вмешательства дает возможность определить дальнейшую тактику в отношении пораженного туберкулезом органа, целесообразность его сохранения или удаления.

Использование во фтизиоурологии современных малоинвазивных методов дренирования полостей почки и мочеточника высоко эффективно, безопасно, не увеличивает риска прогрессирования специфического процесса и осложнений.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии СПбНИИ фтизиопульмонолоши, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области.

Результаты проведенного. исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 32 рисунками и 1 выпиской из истории болезни.

выводы

1. При наличии обструктивной уропатии, вызванной туберкулезом почки и мочеточника, консервативная терапия малоэффективна и в подавляющем большинстве случаев (более 95%) необходимо суправезикальное отведение мочи.

2. У больных нефротуберкулезом, осложненным гидроуретеронефрозом, своевременное суправезикальное отведение мочи улучшает функцию верхних мочевыводящих путей и почек, приводит к снижению количества органоуносящих и увеличению числа реконструктивно-восстановительных операций, оптимизируя результаты комплексного лечения.

3. При гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии следует применять дифференцированную тактику суправезикального отведения мочи, используя при ранних (I-II) стадиях нарушений уродинамики и функции почек с локализацией уретерита в верхней трети мочеточника — стентирование, а при поздних (III-IV), независимо от уровня обструкции, — наружные методы дренирования.

4. Применение чрескожной пункционной нефропиелостомии у больных туберкулезом почки и мочеточника, осложненным гидроуретеронефрозом, позволяет в короткие сроки (2-3 недели) оценить функциональное состояние деблокированной почки и уточнить показания к нефрэктомии или реконструктивно-восстановительной операции.

5. Двухэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом почки и мочеточника, включающее суправезикальное отведение мочи и последующую реконструктивно-пластическую операцию, обеспечивает дальнейший регресс гидроуретеронефроза, что не достигается при одноэтапных вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным нефротуберкулезом, осложненным гидро- или гидроуретеронефротической трансформацией показано раннее декомпрессионное хирургическое вмешательство. При использовании малоинвазивных технологий на фоне этиопатогенетической терапии опасность диссеминации туберкулеза отсутствует.

2. На начальных (I-П) стадиях нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, небольшой продолжительности заболевания и минимальных проявлениях распада почечной паренхимы предпочтительнее устанавливать ретроградно самоудерживающийся стент.

3. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем у больных туберкулезом почки и мочеточника следует выполнять на поздних (III-IV) стадиях гидроуретеронефроза и деструктивного процесса. Полученные данные о клубочковой фильтрации и радионуклидных методов исследования позволяют определить целесообразность выполнения органоуносящей или реконструктивно-восстановительной операции.

4. Нефропиелостомия открытым доступом может применяться у больных туберкулезом почки и мочеточника при невозможности провести стент по мочеточнику или дренировать почку чрескожно, а также в случаях, когда необходима ревизия пораженного органа.