Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности симптоматики, диагностики и лечения турберкулеза почек у больных сахарным диабетом

1 1' С) а

1-й ЛЕНЙНГРАДСКИЙ (ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ГОЛОВКО Петр Викторович

У Д К: 1616.61 -002.5 + 616.379-008.6 (]-07—08

ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД- 1991

Работа выполнена в специализированном фтизиоуролог: чсском санатории «Солнечный» (г. Алупка).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ткачук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О. Л. "Гиктинский, доктор медицинских наук Т. И. Вахмистрова

Ведущее учреждение: Московская медицинская академ! им. И. М. Сеченова,

Защита состоится «_»_____1991

в_______часов на заседании специализированного сове

(Д.074.37.04) при 1-м Ленинградском ордена Трудово Красного Знамени медицинском институте им. академи И. П. Павлова (197089, г. Ленинград, ул. Л. Толстого, 6/*

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсп тута.

Автореферат разослан « £Ж7~сР¿уб___1991

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

А. М. ИГ НАШ О В

■» ( !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема клинического течения и лечения туберкулеза почек у больных сахарным диабетом в настоящее время остается малоизученной. Вместе с тем известно, что у больных сахарным диабетом туберкулез любой локализации возникает чаще, чем у других людей (Т. Ф. Смурова, 1979; Л. Я. Волович, 1980; В. Я- Байрамов и соавт., 1985). Несмотря на увеличение количества противотуберкулезных препаратов и усиление их химиотерапевти-ческого действия, число больных туберкулезом не уменьшается. Кроме того, в последние десятилетия наблюдается тенденция к «постарению» туберкулеза, т. е. поражению им лиц более пожилого возраста (В. Н. Ткачук, 1967, 1982; Е. С. Орлова, 1986). В то же время распознавание туберкулеза мочевой системы в настоящее время значительно затруднено из-за бессимптомного течения заболевания в начальных стадиях, сравнительно низкого процента высевае-мости микобактерий туберкулеза в моче и частых ошибок в дифференциальной диагностике с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей (В. Д. Групд, 1975; А. Л. Шабад, 1978). В последние годы отмечается и рост заболеваемости сахарным диабетом (доклад Научной группы ВОЗ по диабету, 1987), который наряду с вирусными и бактериальными инфекциями различной этиологии и локализации находится на одном из первых мест среди заболеваний, вызывающих, иммунодефицитные состояния. Нередко при сочетании туберкулеза мочевой системы и сахарного диабета развивается сопутствующий им хронический пиелонефрит,' который не только отягощает течение заболевания, но и вызывает существенные трудности в их диагностике и лечении (Л. И. Каминская и соавт., 1969; ГТ. С. Серняк и соавт., 1973; И. А. Верзохин, 1986).

У больных сахарным диабетом, ранее перенесших туберкулез различной локализации, чаще развивается специ

фический процесс в мочевой системе, так как первичное рассеивание инфекции осуществляется в основном гематогенным путем и занос микобактерий туберкулеза в почки весьма вероятен (Л. Я- Волович, 1980; Т. П. Мочалова и -Л. Я. Волович, 1983), а «дремлющая» инфекция на фоне иммунодефицитных состояний часто вызывает обострение туберкулезного процесса. Однако лишь в некоторых работах (Л. Я- Волович, 1980, 1982; Т. II. Мочалова и Л. Я. Волович, 1983), да и то только в общих чертах, даны рекомендации о проведении предоперационной подготовки больных, страдающих туберкулезом мочевой системы в сочетании с сахарным диабетом. Обращает на себя внимание крайне малое число публикаций на эту тему, а недостаточный объем наблюдений не позволил авторам этих работ дать обоснованные рекомендации по распознаванию и лечению туберкулеза почек у больных сахарным диабетом. До настоящего времени пе освещены вопросы ранней диагностики нефроту-беркулеза у больных сахарным диабетом. Дискуссионным остается вопрос о степени, влияния сахарного диабета па возникновение, течение, и прогрессировать туберкулеза мочевой системы. Не решена проблема влияния сопутствующих заболеваний, закономерно возникающих при сахарном диабете, на течение основного процесса. Нет четкости во взглядах на показания и противопоказания к различным методам лечения больных, страдающих туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом. Не изучены вопросы воздействия климатических факторов Южного берега Крыма на больных.урогенитальиым туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом.

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей симптоматики, распознавания и лечения туберкулеза почек у больных сахарным диабетом.

Основные задачи исследования

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1) выявить частоту сочетания туберкулеза почек и сахарного диабета;

2) установить зависимость частоты, развития туберкулеза почек у больных сахарным диабетом от пола, возраста и сопутствующих заболеваний; "

3) изучить особенности симптоматики и клинического течения туберкулеза почек у больных сахарным диабетом;

4) дать оценку методам диагностики нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом;

5) определить особенности лечения больных туберкуле-

зом почек в сочетании с сахарным диабетом, в том числе и в условиях Южного берега Крыма.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на значительном материале установлена тенденция к «постарению» туберкулеза почек у больных сахарным диабетом. Определены некоторые закономерности развития нефроту-беркулеза на фоне сахарного диабета и выявлены факторы, ведущие к прогресснрованию этого сочетанного заболевания. Установлено, что туберкулез почек при сахарном диабете протекает более остро и у большинства больных сочетается с хроническим пиелонефритом, отягощающим течение заболевания. Определены четкие показания и противопоказания ,к оперативному лечению туберкулеза почек у больных сахарным диабетом. Разработана тактика консервативной терапии этого сочетанного заболевания. Обобщены данные об эффективности консервативного и оперативного лечения туберкулеза мочевой системы у больных сахарным диабетом, в том числе и в условиях Южного берега Крыма.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили научно обосновать особенности течения, диагностики и лечения туберкулеза почек у больных сахарным лиабетом. Широкое внедрение во фтизиоурологическую практику полученных данных позволит сократить сроки обследования больных, а также способствовать своевременному выявлению туберкулеза почек у больных сахарным диабетом. Обоснованные особенности терапии повышают эффективность комплексного лечения больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом, сокращают количество осложнений и улучшают прогноз заболевания.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник I Ленинградского медицинского института им. академика И. П. Павлова, здравниц Крымского территориального управления санаториями МЗ УССР и Литовского республиканского противотуберкулезного диспансера.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены па областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Горький, 1980), областной научпо-практпчсскон конференции «Актуальные вопросы урологии» (Алупка, 1989), на заседании научного общества фтизиатров Южного берега Крыма (Симеиз, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1) В настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к росту удельного веса сахарного диабета среди боль-

ных нефротуберкулезом и поражению этими заболеваниями лиц более пожилого возраста.

2) Туберкулез почек на фоне сахарного диабета протекает более активно, с частыми обострениями заболевания и имеет склонность к раннему развитию деструкции.

3) Клиническая картина нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом отличается рядом особенностей, складывается из признаков, свойственных этим двум патологическим процессам, и имеет выраженные как общие, так и местные симптомы -заболевания.

4) Установлена значительная частота сочетания нефротуберкулеза и хронического неспецифического пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

5) Состояние метаболической 'Компенсации сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний является ведущим фактором в течении и прогнозе туберкулеза мочевой системы.

6) Комплексное (консервативное и оперативное) лечение с использованием климатических факторов Южного берега Крыма оказывает заметный положительный эффект у больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций й списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 238 источников (124 отечественных и 114 иностранных авторов). Работа изложена на 163 страницах машинописного текста.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. П. Павлова (государственный регистрационный номер 01870092887) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета по уронефрологии АМН СССР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материал данного исследования состоит из двух разделов:

1. Обработка 35367 историй болезни больных нефротуберкулезом, находившихся в специализированном фтизиоуро-логическом санатории «Солнечный», за период с 1977 по

1988 гг. Оказалось, что сахарный диабет имел место у 1269 (3,6%) из них. Кроме того, установлен рост удельного веса сахарного диабета среди больных туберкулезом почек. Сочетание этих заболеваний составило 1,2% в 1977 году и возросло до 5,6% в 1988 году (р<0,001).

2. Наблюдение в динамике за 272 больными, находившимися в урологическом' отделении № 2 санатория с 1986 по 1988 год. У 162 из них диагностировано сочетание туберкулеза почек и сахарного диабета (основная группа), а у 110— только туберкулеза мочевой системы (контрольная группа).

Было установлено, что туберкулез почек у больных сахарным диабетом наблюдается в более пожилом возрасте, чем у больных контрольной группы. Если в основной группе пациенты в возрасте старше 60 лет составили 33,3%, то в контрольной — только 7,3% (р<0,001), или в 4,6 раза меньше. В возрасте до 40 лет в основной группе было только 3,7% больных, а в контрольной — 25,5% (р<0,001), или в 6,9 раза больше. Больных в возрасте старше 50 лет в основ' ной группе было 72,2%, а в контрольной — 34,5% (р<0,001). Эти данные имеют существенное практическое значение и должны быть учтены при оценке особенностей клинического течения, диагностики и лечения нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом.

Прц обработке анамнестических данных установлено, что у 90 (55,6%) больных сахарный диабет диагностирован до выявления специфического процесса в почках, у 23 (14,2%) пациентов пефротуберкулез и сахарный диабет диагностированы одновременно и только у 49 (30,2%) пациентов сахарный диабет обнаружен после установления диагноза туберкулеза почек.

Сахарный диабет способствует более активному течению нефротуберкулеза. Процент высеваемости из мочи микобак-тсрий туберкулеза у больных, основной группы был в два раза выше (67,2°/о), чем у пациентов контрольной группы (32,7%). Разница статистически достоверна (р<0,001).

Активное течение туберкулезного процесса значительно сокращает сроки от начальных проявлений этого заболевания до образования грубых деструктивных изменений в почках и мочевыводящих путях. Оказалось, что у больных пеф-ротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом недеструктивный (инфильтратнвный) процесс или начальная деструкция почечной паренхимы (туберкулезный папиллит) были выявлены у 39 (28,0%) пациентов, в то время как у больных контрольной группы — у 45 (40,9%) человек (р<0,01). Вместе с тем, кавернозный туберкулез почек (ограниченные каверны или поликавернозный процесс) имел место у 86 (53,2%) больных основной группы и только у ?'

(27,3%)—контрольной (р<0,01). Отмечено и более раннее вовлечение в специфический процесс у больных основной группы и мочевыводящих путей: туберкулезные бугорки на слизистой мочевого пузыря выявлены у 10,5% больных, а туберкулезные стриктуры мочеточника — у 18,6% больных. При анализе сроков, прошедших с момента первичного диагностирования туберкулеза мочевой системы до проведения оперативного вмешательства, у больных основной и контрольной групп были обнаружены существенные различия. Так, в течение первого года после распознавания заболевания у больных, страдающих нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом, удаление ночки было выполнено у 38 (69,1%) из 55 пациентов, которым это вмешательство было показано, тогда как у больных контрольной группы — только у 1 (5%) из 20 пациентов, т. е. в 14 раз реже (р<0,001). У 36 (94,7%) из 38 больных основной группы, которым в этот срок была выполнена нсфрэктомия, несмотря на массивную предоперационную подготовку, гистологически в почечной ткани были обнаружены активные туберкулезные изменения. В сроки до 3 лет были выполнены 87,9% всех орга-носохраняющих операций у больных основной группы, но только 8,3%—контрольной (р<0,005).

В момент выполненного в санатории обследования хронический пиелонефрит в активной или латентной фазах воспаления у больных основной группы был выявлен в два раза чаще (у 87 человек — 53,1%), чем у больных контрольной группы (у 27 человек —24,5 %).

При изучении тяжести течения сахарного диабета у больных основной группы оказалось, что у 5(3,1%) пациентов была скрытая форма, у 85 (52,5%) —легкая, у 64 (39,5%)—■ средней тяжести и у 8 (4,9%) —тяжелая форма заболевания. Таким образом, почти у половины больных (у 72 чел.— 44,4%) был выявлен сахарный диабет средней тяжести или тяжелая форма заболевания. У 143 (88,3%) пациентов сахарный диабет был выявлен в возрасте старше 40 лет. Половина больных (81 чел. — 50%) страдали сахарным диабетом более 5 лет, поэтому риск развития у них диабетического гломерулосклероза был-достаточно высоким.

Все больные были подвергнуты общеклиническому и специальному урологическому обследованию. Тщательно собирали анамнез, выясняли жалобы пациентов. Особое внимание уделяли срокам диагностирования туберкулеза и сахарного диабета, наличию сопутствующих заболеваний, предшествующему лечению и его эффективности. Всем больным выполнялся клинический анализ крови и общий анализ мочи. Проводили подсчет форменных элементов в моче по методам Де-Альмейда — А. 3. Нечипоренко или Амбурже. Для

выявления МВТ применяли как бактериоскопию мазков осадка мочи, окрашенных по Цилю-Нильсену, так и трехкратный посев утренней мочи на микобактерии туберкулеза. Посевы мочи проводились на плотную яичную среду Левен-штейна — Йенсена и одновременно — на среду Фин-2 в модификации Г. К. Самило, разработанную в санатории «Солнечный». Во всех случаях проводили определение чувствительности выделенных культур микобактерий туберкулеза к стрептомицину, тубазиду, рифампйцину и этамбутолу по методу микрокультур Прайса. Проводили также посев утренней мочи на вторично-патогенную микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам.

Особое внимание уделяли функциональному состоянию почек, для чего выполняли пробу С. С. Зимницкого, определяли уровень мочевины и креатннина сыворотки крови, проводили пробу Реберга в модификации Е. И. Тареева, изучая объем клубочковой фильтрации и капальцевой реабсорбцни воды по клиренсу эндогенного креатипина, выполняли радиоизотопную ренографию с обязательным определением эффективного почечного кровотока и удельного сопротивления сосудов почек.

Оценка функционального состояния печени основывалась па определении белкового и липидного обменов, изучении ферментативной и протромбипообразовательной функции и пигментного обмена. Для этого определялись уровень общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, уровень общего холестерина, общего билирубина, протромбиновып индекс, активность аспартат-аминотрансферазы (ACT), ала-пин-аминотрансферазы (АЛТ), проводились тимоловая проба, определение уровня глюкозы в крови и суточной моче.

Для подтверждения диагноза и определения степени активности специфического процесса' использовали туберку-лино-диагпостнку, выполняя реакцию Манту, и пробу Коха.

Из инструментальных методов обследования использовали цистоскопию, хромоцистоскопию, уретроскопию.

Для определения особенностей анатомического строения мочевыводящих путей и объема поражения паренхимы применяли .рентгепоконтрастные методы исследования—экскреторную урографию, ретроградную уретеропислографию, цнетографию, пневмопиелографию, томографию.

Функциональное состояние печени оценивали также по данным радионзотопной гепатографии и сканированию печени.

Для определения активности туберкулезного' процесса применяли оригинальную реакцию «сигма-СОЭ» с туберкулином. Для этого в два капилляра Панченкова набирали кровь, в первый добавляли 0,9% раствор поваренной соли

(контрольная проба), а во второй—24 ЕД растворенного сухого туберкулина. Капилляры выдерживали в термостате при температуре 37°С в течение 1,5 часа. В норме разница в показателях СОЭ для обоих капилляров составляет ±0,5 мм. Результат со знаком ( —) свидетельствует об активности туберкулезного процесса, а со знаком (+) —о наличии неспецифического воспалительного процесса (сравнивается основная пробирка с контрольной).

Все больные прошли" электрокардиографическое обследование, по показаниям — поликардиографию, спирографию, фонокардиографию, велоэргометрию. Для диагностики диабетических микроангнопатнй применяли реовазографию почек, головного мозга и конечностей.

У больных обеих групп исследования проводились неоднократно, что позволило наблюдать за результатами лечения в динамике.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стъюдента. Расчеты проведены на электронно-вычислительном комплексе IBM-PC при помощи оригинального пакета программ.

Особенности симптоматики и клинического течения туберкулеза почек у больных сахарным диабетом

Клиническая картина туберкулеза почек у больных сахарным диабетом складывается из признаков, характерных для этих двух заболеваний и до сих пор в литературе не освещена. При прогрессировапии туберкулеза мочевой системы на фоне диабетического гломерулосклероза количество субъективных симптомов увеличивается.

Общие симптомы заболевания встречаются намного чаще у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом, чем у больных изолированным нефротуберкулезом. Так, у больных основной группы почти в. 4 раза чаще (76,5%) отмечена общая слабость и быстрая утомляемость, которые имели место только у 20,9% контрольной группы, в 15 раз чаще (30,2%) —жажда и т. д.

Одним из признаков активного течения специфического процесса является субфебрильная температура, которая наблюдалась у 16,7% больных основной группы, по сравнению с 2,7%—'контрольной (р<0,001). Жалобы на боли в области почей предъявляли 92 (56,8%) больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и только 31 (28,2 °/о) — контрольной группы (р<0,05). Отеки, появившиеся на фоне диабетической нефропатин, имели место у 53 (32,7%) боль-пых основной группы и только у 4 (3,6%)—контрольной (р<0,001). Синдром Киммельстиля — Вильсона (отеки, про-

теипурия и артериальная гипертензня) отмечен у 19 (11,7%) больных основной группы.

Изменения мочи (лейкоцитурия, гематурия, бактериурия и др.) относят к важным объективным признакам заболевания. Уже при первичном обследовании больных протеннурия имела место у 162 (100%) больных основной группы и у 79 (71,8%)—контрольной, лейкоцитурия — у 162 (100%) и 105 (95,4%), эритроцитурия (гематурия)—у 114 (70,4%) и 45 (40,9%), неспецпфнческая бактериурия — у 162 (100%) и 52 (47,3%), микобактериурия — у 135 (83,3%) и 64 (58,2%), глюкозурия—только у 70 (43,2%) больных основной группы. В момент выполненного в санатории обследования, проведенного уже на фоне проводимого лечения, изменения в моче выявлены реже — у 101 (62,3%) больных основной группы и у 29 (26,4%)—контрольной (р<0,005).

Лейкоцитурия — одни из наиболее частых лабораторных признаков туберкулеза почки. В санатории на фоне проводимого лечения лейкоцитурия была выявлена у 77 (47,5%) больных основной и у 29 (26,4%)—контрольной группы, а по месту жительства при распознавании заболевания — у всех больных основной и у 105 (95,4%) больных контрольной группы. Если частота этого симптома была почти одинаковой у больных обеих групп, то степень лейкоцитурии— различной, ибо у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом интенсивность лейкоцитурии была более выраженной.

Гематурия отмечена у 70,4% больных основной группы н являлась не только одним из ранних признаков туберкулеза почек, но и частым проявлением диабетической нефро-патии. В контрольной группе обследуемых гематурия была выявлена у 40,9% пациентов.

Поражение базальной мембраны почечных клубочков при узелковом и, особенно, диффузном гломерулосклерозе, развивающемся на фоне сахарного диабета, может быть непосредственной причиной тяжелого и стойкого нефротическо-го синдрома (А. С. Ефимов и соавт., 1983; Standi Е., 1987). Протеинурия была выявлена в 2,5 раза чаще у больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом, чем у больных контрольной группы (у 62,3% и 24,5% соответственно). Не только частота, но и степень выраженности про-теинурии у больных основной группы была более значительной. Так, количество белка от 0,033 до 0,99 г/л было выявлено у 38 (23,5%) больных основной группы, но только у 9 (8,2%)—контрольной.

Анализ наблюдений за больными сахарным диабетом выявил интенсивный характер развития у них туберкулезного процесса в мочевой системе с частыми обострениями.

Микобактсрии туберкулеза в моче у этих больных высевались в два раза чаще — 67,3% случаев, по сравнению с пациентами, страдающими только нефротуберкулезом' (32,7%, р<0,001). Одной из основных особенностей является активное прогрессирование уротуберкулеза у больных сахарным диабетом, склонность к деструкции почечной паренхимы и раннему распространению заболевания на мочевыводящие пути. У пациентов основной группы'в два раза чаще диагностирован туберкулез мочевого пузыря—17 (10,5%) больных, в то время как в контрольной группе он был выявлен только у 6 (5,4%) пациентов (р<0,05). У больных туберкулезом почек и сахарным диабетом чаще определялись как туберкулезные стриктуры мочеточника — у 15 (9,3%) пациентов, так и микро-цпстнс — у 5(3,1%) больных, тогда как в контрольной группе соответственно у 7 (6,4 %) и у 2 (1,8%) больных.

У больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом довольно часто была нарушена функция почек. Хроническая почечная недостаточность (по классификации II. А. Лопаткина, 1972) была выявлена у 82 (51,6%) боль-пых основной и у 33 (30%) больных контрольной группы. Средние значения уровня мочевины у больных основной группы составили 8,76±0,55 ммоль/л, а контрольной — 6,37±0,73 ммоль/л, креатинина — 0,294±0,007 ммоль/л и 0,123±0,005 ммоль/л, клубочковой фильтрации — 80,4± ±3,7 мл/мин и 99,2±4,2 мл/мин, капйльцевой реабсорбции воды — 93,59±2,0% и 97,54±1,45%, эффективный почечный кровоток был равным 4,61 ± 0,74 мл/мин/кг и 8,04 ± ±0,87 мл/мин/кг. Одной из основных причин снижения функции почек у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом было значительное повышение (до 8796± ± 254 дин/см~5/сек/м2) удельного сопротивления сосудов почек. Нарастание удельного сопротивления сосудов почек имело прямую зависимость от длительности и тяжести сахарного диабета. Если у больных контрольной группы оно составило 5483±297 дин/см-5/сек/м2, то при легкой форме сахарного диабета — 7633±341 дин/см~5/сек/м2 (р<0,005), при диабете средней тяжести — 9912±386 дип/см~5/сек/м2 (р< <0,001), а у больных нефротуберкулезом в сочетании с тяжелой формой сахарного диабета — 12785 ±: 479 дин/см~5/сек/м2 (р<0,001) и было связано с диабетическим гломерулоскле-розом. Таким образом, на функциональное состояние почек у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом оказывают влияние не только деструкция почечной ткани и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей, но и "дистрофические и дегенеративные процессы в почечных клубочках и фиброзно-склсротические изменения в канальцах из-за диабетической нефропатии.

У больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом выявлены существенные нарушения и функционального состояния печени, степень нарушения показателей которых находилась в прямой зависимости от тяжести сахарного диабета.

Таким образом, туберкулез ночек на фоне сахарного диабета протекает более активно, с частыми обострениями, и имеет склонность к раннему развитию деструкции почечной ткани. Кавернозные формы нефротуберкулеза были диагностированы у 53,2% больных основной группы, но почти в 2 раза реже (у 27,3% больных) — в контрольной. Если в настоящее время для изолированного туберкулеза мочевой системы характерна стертая клиническая картина заболевания, то нефротуберкулез в сочетании с сахарным диабетом, наоборот, отличается выраженной симптоматикой и тяжелым течением. Отсутствие субъективных симптомов заболевания было отмечено лишь у 3 (1,8%) больных основной группы, но почти в 16 раз больше — у 31 (28,2%) больного контрольной группы (р <0,001).

Диагностика нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом

Диагностика нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом представляет определенные трудности, особенно при латентном течении заболевания.

Диагностическое значение жалоб больного должно оцениваться с учетом первых признаков заболевания. У больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом почти в два раза чаще первым субъективным признаком заболевания была быстрая утомляемость и слабость, которые отмечены у 66 (40,7%) пациентов, в то время как у больных контрольной группы этот признак был первым у 29 (26,3%) пациентов. Еще чаще у больных основной группы /первым признаком заболевания была дизурия (у 40 — 26,7% пациентов), тогда как у больных контрольной группы дизурия была первым признаком болезни только у 7 (6,4%) пациентов. У больных основной группы чаще, чем у больных контрольной группы, была и гиперпирексия (у 10,5% и 1,8% соответственно).

Одним из наиболее важных диагностических признаков ■ нефротуберкулеза являются патологические изменения в моче. Однако следует помнить, что не только нефротуберкулез, но и диабетическая нефропатия также сопровождается изменениями в общих анализах мочи и характеризуется про-теинурией и гематурией. Важное значение имеет тест на

скрытую лейкоцитурию, который позволил выявить этот симптом у 8,6% больных основной группы.

Наиболее достоверным и ранним симптомом нефротубер-кулеза является обнаружение в моче возбудителя заболевания. Этот же симптом является и основным показателем активности туберкулезного процесса. Микобактерии туберкулеза из мочи были высеяны у 109 (67,3%) больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом и только у 36 (32,7%) больных контрольной группы. Для обнаружения МВТ следует использовать все имеющиеся методы, в том. числе посев мочи на плотную яичную среду Левенштейна — йенсена. Мы применяли и оригинальную методику, описанную в разделе «Методика исследования больных».

Для подтверждения диагноза нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом существенное значение имеет провокационный туберкулиновый тест с подкожным введением 20 ТЕ (0,2 мл ППД—Л в разведении 1 : 1000), выполненный у всех обследованных нами больных. Реакция -оценивалась по общим анализам моии, анализам крови и по протеипо-грамме сыворотки крови через 24, 48 и 72 часа после введения туберкулина. У всех больных при их первичном обследовании было отмечено возрастание интенсивности лейкоци-турии, ускорение СОЭ^ относительное снижение уровня альбуминов сыворотки крови ' при нарастании глобулиновых фракций, т. е. реакция была положительной. В санатории уже на фоне проводимого лечения провокационный тест был поставлен у 80 больных основной группы, результат был положительным у 49' (61,2%) из них, сомнительным — у 8 (10%) и отрицательным — у 23 (28,8%), а из 77 больных контрольной группы соответственно у 28 (36,4%), 20 (26%) и 29 (37,6%) больных.

Инструментально-эндоскопические методы исследования, особенно цистоскопия, имеют существенное значение в распознавании туберкулеза мочевой системы, в том числе н при сочетании с сахарным диабетом, когда эндоскопические симптомы встречаются более чем в два раза чаще, чем у пациентов, страдающих нефротуберкулезом без сахарного диа-- бета.

Рентгенодиагностика нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом не отличается специфическими особенностями, по требует динамического применения.

Для уточнения поражений печени и ее функционального состояния 32 больпьш туберкулезом почек и сахарным диабетом и 19 пациентам контрольной группы были выполнены радиоизотопная гепатография и сканирование печени. У всех больных основной группы была нарушена поглотительная функция гепатоцитов и замедлено поступление радиофарм-

препарата в кишечник. При сканировании у 5 из 32 больных выявлены признаки развивающегося цирроза печени.

Для определения активности нефротуберкулеза 35 больным основной и 12 больным контрольной группы была проведена реакция «снгма-СОЭ» с туберкулином. Положительный результат получен у 14 (8,6%) больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом и у 2 (1,8%) с различными формами туберкулеза мочевой системы.

Следовательно, диагностика нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом представляет определенные трудности, связанные с особенностями течения заболевания.

Особенности комплексного лечения больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом

При решении вопроса о комплексном лечении больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом следует учитывать тот факт, что сахарный диабет у большинства пациентов явился одной из причин, способствовавших возникновению или обострению специфического процесса в мочевой системе. Развивающийся диабетический гломеру-лосклероз значительно утяжеляет течение туберкулезного процесса в почках, способствует более быстрому развитию деструктивных изменений в виде и распространению заболевания на мочевыводящне пути. Поэтому при проведении комплексного лечения больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом на первый план выступает состояние метаболической компенсации послсдного. При нормализации уровня- сахара в крови улучшаются обменные процессы, снижается уровень общей интоксикации, уменьшаются или приостанавливают свое развитие микроцнрку-ляторные процессы в почечной паренхиме (диабетический гломерулосклероз) (Л. Г. Мазовецкий, В. К. Беликов, 1987; Л. С. Ефимов, 1989).

Коррекцию гипергликемии больным со скрытой, латентной и легкой формами сахарного диабета мы проводили диетическим питанием (стол № 9 по Певзперу). У пациентов с диабетом средней тяжести оно сочеталось с приемом гипоглпкемнчеекпх сульфаниламидных препаратов пли би-гуанидов. Больные с тяжелым течением сахарного диабета парэнтерально получали различные дозы инсулина. Диетпитание назначали всем больным, таблетированные препараты получали 57 (35,2%) пациентов, инсулин — 29 (18,0%) больных основной группы. Одновременно всем больным назначали активный двигательный режим с целыо улучшения обменных процессов, увеличения потребления глюкозы крови скелетными и сердечной мышцей, поддержания оптимальной

эластичности периферических сосудов и их адекватной реактивности. Применяя различные методы лечения, удалось добиться стойкой компенсации сахарного диабета у 41 (25,3%) пациентов основной группы, а поддерживать уровень глюкозы крови не выше 7,0 ммоль/л и избежать глюкозурии — у 77 (47,5%) больных.

Так как данные радиоизотопной ренографии на основа-пни изучения эффективного почечного кровотока и удельного сопротивления почечных сосудов выявили нарушения внутрипочечного кровотока у 82 (50,6%) больных основной группы, то для увеличения внутрипочечного кровотока и нормализации микроциркуляции 72 (44,4%) больным назначали внутривенное вливание курантила, 27 (16,7%) получали иармидин, 31 (19,1 % ) — трентал, иногда — мочегонные препараты. Для коррекции обменных процессов широко применяли витаминотерапию (витамины группы «В», аскорбиновая кислота). Назначали препараты никотиновой кислоты. В комплекс дезинтоксикационной терапий входило внутривенное вливание гемод'еза, реополиглюкина, назначали активированный уголь по 1,0 на 10 кг веса больного. Для поддержания функции желудочно-кишечного тракта больные нолучалн эссенциале, фестал, карсил, фитотерапию.

В настоящее время выбор метода лечения нефротуберку-леза зависит в основном от стадии заболевания, однако существенную роль при этом имеют и особенности его течения, в том числе такие, как степень активности специфического процесса, присоединение песпсцифического пиелонефрита и фаза его активности, функциональная способность почек, характер нарушения . уродинамики. Лечение должно быть комплексным (медикаментозное, по показаниям — оперативное п санаторно-курортное), но обязательно—с учетом индивидуальных особенностей больного, которых немало у пациентов, страдающих нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом. Методы лечения наблюдаемых нами боль-пых приведены в таблице.

Антибактериальная терапия как самостоятельный метод лечения была применена у 74 (45,7%) больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом и у 78 (70,9%) пациентов с изолированным нефротуберкулезом. У 88 (54,3%) больных основной группы и у 32 (29,1 %) больных контрольной' группы она сочеталась с оперативным лечением. Длительность первичного курса антибактериального лечения у 118 (72,8%) больных основной группы и у 81 (73,7%) контрольной группы была до 10 месяцев, от 10 месяцев до 1 года принимали препараты 39 (24,1 %) больных основной группы и 25 (22,7%) контрольной, свыше 1 года соответственно 5 (3,1%) и 4 (3,6%) пациента.

'1* а б л и Ц а

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СОЛЬНЫХ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗОМ

Форма поражения почки * Основная группа Контрольная группа

всего больных ТОЛЬКО медпка-ментозн. AfOAir-кам. опера• тивн. всего больных ТОЛЬКО меднка-менгозн. меди-камеи. -г оперп- 'ГПВН.

Иифнльтративньш туберкулез почек 8 8 _ 7 7 —

'Г у б е рку л е зн ы п п а пи л -лит 31 31 — 38 38 —

Ограниченно-каверноз-пьш туберкулез почки 59 19 40 31 14 17

Поликавернозны и туберкулез почки 46 _ 46 12 — 12

Хр. поеттуберкулезпып пиелонефрит 18 16 2 22 19 3

Всего больных 162 74 (■15,7%) 88 (54,3%) 110 78 (70,9%) 32 (29,1%)

* При двустороннем нефротуберкулезе указана сторона наибольшего поражения.

При лечении больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом следует особое внимание обращать на переносимость противотуберкулезных средств, ибо у 62 (38,3%) из них была отмечена полная или частичная непереносимость- лекарственных средств, особенно препаратов первого ряда. В то же время у больных контрольной группы непереносимость препаратов была выявлена в 2 раза реже — у 21 (19,1%) пациента. Переносимость антибактериальных препаратов во многом зависит от функционального состояния почек и печени, которое более значительно было нарушено у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом, поэтому у них чаще развивалась лекарственная непереносимость.

Основным принципом противотуберкулезного лечения больных был индивидуальный подбор препаратов с учетом их переносимости, чувствительности к ним микобактерии туберкулеза и функционального состояния почек и печени. В санатории химиопрепараты получали 115 (71%) больных основной группы и 76 (69,1 %) —контрольной. Из них 2 или 3 препарата применяли 78 (48,2%) пациентов с туберкулезом почек и сахарным диабетом и 66 (60%) —с различными формами туберкулеза мочевой системы. Монотерапия ГИНК проведена 37 (22,8 %) больным основной группы и 10 (9,1%)—контрольной, иногда интермиттирующими курсами, в большинстве случаев из-за плохой переносимости хи-

миопрепаратов. Остальным пациентам со стойкой ремиссией туберкулезного процесса или с лекарственной аллергией специфического лечения пе проводилось. Таким образом, большинство наблюдаемых нами больных—115 (71%) пациентов основной и 76 (69,1 %) контрольной, использовало комбинации из трех основных противотуберкулезных препаратов (ГИНК+этамбутол-Ь рифампицин). Наиболее целесообразным для лечения сочетанной патологии мы считаем применение этамбутола и рифамппцина. Нарушение процессов клубочковой фильтрации у пациентов с диабетической неф-ропатией приводит к относительной передозировке лекарственных средств в организме, вызывая нежелательные побочные явления при их приеме. Поэтому больным туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом необходим строго индивидуальный подбор противотуберкулезных препаратов с учетом функционального состояния почек и печени.

Оперативному лечению по поводу нефротуберкулеза было подвергнуто 88 (54,3%) больных основной группы и 32 (29,1%) контрольной группы, т. е. у больных нефротубер-кулезом в сочетании с сахарным диабетом операции были выполнены почти в два раза чаще. Различным был и объем оперативных вмешательств. Так, у больных нефротуберкуле-зом в сочетании с сахарным диабетом почти в 2 раза чаще была выполнена нефрэктомия (33,9% и 18,2%), чаще производились резекция почки (10,5% и 4,5%) и пластические операции па мочевыводягцих путях (5,5% и 1,8%).

Своевременно выполненное оперативное вмешательство улучшает прогноз заболевания. При анализе сроков, прошедших с момента первичного диагностирования нефротуберкулеза до проведения оперативного вмешательства, были обнаружены существенные различия. Так, в течение первого года после распознавания заболевания у больных основной группы удаление почки было выполнено у 38 (69,1%) из 55 пациентов, которым это вмешательство было показано, а в контрольной — лишь у 1 (5%) из 20 пациентов, т. е. в 14 раз реже (р<0,001). В более ранние сроки у больных основной группы были выполнены и органосохраняюгцие операции: в срок до 3 лет у них были выполнены 87,9% всех органосохрапяющих операций, но только 8,3% —в контрольной группе. Это было связано с более активно протекающим и имеющим склонность к раннему развитию деструкции почечной ткани у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом. Активный специфический процесс у больных основной группы в почечной ткани сохранялся несмотря на массивное противотуберкулезное лечение, подтверждением чему является гистологическое изучение почечной ткани у 38 больных основной группы, когда у 36 (94,7%)

из 1шх были обнаружены множественные свежие туберкулезные очаги.

Важное место отводилось предоперационной подготовке больных. Пациентам с сахарным диабетом средней тяжести и с тяжелым течением коррекция гнпергликемни проводилась в этот период дробным введением простого инсулина до 4 раз в сутки. Длительность предоперационной подготовки у больных с тяжелой формой сахарного диабета составила 1 месяц, с диабетом средней тяжести — 2—3 педели, при скрытой, латентной и легкой формах сахарного диабета— 7—10 дней. В послеоперационном периоде коррекция гнпергликемни простым инсулином продолжалась 7—12 дней на фоне массивной антибактериальной терапии л<ефзо-лом, морфоциклнном и другими антибиотиками широкого спектра действия. Па 5—7 сутки после операции возобновлялся прием Противотуберкулезных препаратов. Мы придерживались тактики активного послеоперационного ведения больных, используя активную н пассивную лечебную физкультуру. В первые дни после операции больные начинали выполнять пассивные физические упражнения в палате иод руководством инструктора ЛФК, на 10—12 день продолжали заниматься самостоятельно. Послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных в санатории, не было.

Санаторно-курортные факторы оказывают существенное положительное влияние на эффективность лечения больных туберкулезом почек в сочетании с сахарным диабетом. Основной успех климатического лечения состоит в его правильной организации, для чего необходимы следующие условия: а) правильный отбор больных; б) своевременное направление на лечение; в) строгое выполнение санаторно-клнматнческого режима; г) правильное использование климатических лечебных факторов; д) рациональное применение других методов лечения; е) преемственность лечения на всех этапах, включая санаторий. После периода акклиматизации климатические процедуры назначаются с учетом фазы туберкулезного процесса и адаптационных возможностей организма больного. Основными элементами климатического лечения являются: а) круглосуточное и дозированное пребывание на свежем воздухе (сон на веранде, сон у моря); б) дозированные воздушные и солнечные ванны; в) обтирание морской водой и дозированные морские купания; г) утренняя гигиеническая гимнастика и специальные комплексы ЛФК; д) лечебная ходьба, ближний и дальний туризм. Воздушные ванны и морские купания дозировались по Холодовым нагрузкам, разработанным В. Г. Бокшей и Г.Д.Латышевым (1962).

Воздушные ванны принимали все наблюдаемые нами больные. Круглосуточно пребывали на свежем воздухе 39

2 17

(24,1 %) больных туберкулезом почек и сахарным диабетом и 47 (42,7%) больных — контрольной группы. Талассотерапия как один из методов климатического лечения была применена у 57 (35,2%) пациентов основной группы и у 74 (67,3%)—контрольной. Обтирания морской водой были назначены соответственно 26 (16,0%) и 32 (29,1%) больным.

Рациональное использование климатических факторов, в сочетании с туберкулостатичсской и антибактериальной терапией способствует исчезновению интоксикации, улучшению общего состояния больных. Клинически это выражается уменьшением или исчезновением дизурии, пиурии, протеи-пурии, нормализацией картины крови и биохимических показателей.

Для оценки результатов комплексного лечения больных туберкулезом почек у больных сахарным диабетом были использованы критерии, разработанные в урологической клинике I Л1МИ им. акад. И. П. Павлова (В. Н. Ткачук, 1970, 1974). Полного клинического эффекта удалось добиться только у 11 (6,8%) больных основной группы, значительного улучшения — у 49 (30,2%), улучшения — у 87 (53,7% ) пациентов, отсутствие клиппческого эффекта отмечено у 13 (8%), а ухудшение — у 2 (1,2%) больных. В контрольной группе полный клинический эффект наблюдали у 23 (20,9 %) больных, значительное улучшение — у 41 (37,3%), улучшение— у 44 (40%) и отсутствие клинического эффекта,— у 2 (1,8%) больных, ухудшения в течении заболевания у больных этой группы пе наблюдали. Следовательно, в целом непосредственные результаты комплексного лечения больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом были хуже, чем у пациентов контрольной группы. Одновременно была прослежена прямая, статистически достоверная зависимость результатов лечения больных нефротуберкулезом от степени выраженности сахарного диабета. Так, например, полный клинический эффект был отмечен у 23 (20,9%) боль-пых нефротуберкулезом без сахарного диабета, у 11 (12,2%) больных с сахарным диабетом в легкой форме, но не был отмечен ии у одного больного нефротуберкулезом с сахарным диабетом средней тяжести или тяжелой формой заболевания. Наиболее полол<ительные результаты наблюдались у тех пациентов, у которых удалось добиться стойкой метаболической компенсации сахарного диабета или минимальных суточных колебаний гипергликемии. Состояние компенсации сахарного диабета является ведущим фактором дл* определения прогноза заболевания и результатов его лече пия у больных нефротуберкулезом в сочетании с сахарныи диабетом.

выводы

1. В последние годы отмечено увеличение числа больных иефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом. Среди наблюдаемых нами в 1977—1988 гг. 35367 больных туберкулезом почек-сахарный диабет был выявлен у 1269 из них, что составило 3,6%.

2. Туберкулез почек у больных сахарным диабетом наблюдается в более пожилом возрасте, характеризуется частыми обострениями, обнаруживает склонность к деструкции почечной ткани и вовлечению в процесс мочевыводящих

• путей уже на ранних стадиях заболевания.

3. Развитие сопутствующего хронического пиелонефрита является типичным признаком туберкулеза почек, протекающего па фоне сахарного диабета. Патогенетическими факторами пиелонефрита у больных этой группы являются нарушение оттока мочи из почки из-за образования специфических стриктур мочеточника, нарушение внутрипочечной гемодинамики из-за диабетической микроангиопатии и гломе-рулосклероза и выраженный вторичный иммунодефицит.

4. Клиническая картина пефротуберкулеза у больных сахарным диабетом отличается рядом особенностей, складывается из признаков, свойственных этим двум патологическим процессам, и имеет выраженные как общие, так и местные симптомы заболевания.

5. У больных иефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом значительно снижена функция почек за счет повышения удельного сопротивления почечных сосудов. На функциональное состояние почек у больных иефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом оказывают влияние не только специфическая деструкция почечной ткани и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей, но и дистрофические и дегенеративные процессы в почечных клубочках и склеротические изменения в канальцах из-за диабетической нефропатии.

6. Комплексное лечение туберкулеза почек у больных сахарным диабетом должно быть направлено на: а) достижение стойкой компенсации сахарного диабета, б) нормализацию почечной микроциркуляции, в) массивную туберкуло-статическую и антибактериальную терапию, г) проведение (по показаниям) оперативного вмешательства на более ранних этапах лечения, д) проведение дезинтоксикациоииых мероприятий, е) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний.

7. Комплексное лечение больных туберкулезом почек у больных сахарным диабетом с применением климатических факторов Южного берега Крыма оказывает заметный поло-

2*

19

Жительный эффект, обладая патогенетическим воздействием.

8. Состояние компенсации сахарного диабета у больных пефротуберкулезом является ведущим фактором для определения прогноза заболевания и результатов его лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики сахарного диабета при комплексном обследовании больных туберкулезом почек необходим периодический контроль уровня сахара в крови.

2. Больным, страдающим сахарным диабетом и ранее перенесшим туберкулез любых локализаций, следует регулярно выполнять повторные посевы мочи на микобактерии туберкулеза для ранней диагностики у них туберкулеза мочевой системы.

3. Для подтверждения диагноза нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом следует широко использовать провокационный туберкулиновый тест и реакцию «сигма-СОЭ>: с туберкулином.

4. При выборе индивидуальной схемы лечения нефротуберкулеза у больных сахарным диабетом обязательно^ должны быть учтены как функция почек с учетом состояния внутрипочечного кровотока, так и функция печени, для чего кроме биохимических методов исследования, желательно ис пользовать радиоизотопную гепатографию.

5. В целях оптимизации комплексного лечения больны) пефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом необ ходим правильный отбор и своевременное их направлешв на санаторно-курортное лечение для рационального исполь зоваиня климатических факторов.^

6. В процессе санаторно-курортного лечения больны; пефротуберкулезом в сочетании с сахарным диабетом на значение климатических процедур следует иидивидуализиро вать в зависимости от фазы активности специфическое процесса, тяжести течения сахарного диабета и выражен ности хронической почечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности клинического течения н лечения больных туберкулезом почек и сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции урологов. — Горький, 1980. — С. 62—66 (в со-авт. с Л. Я. Волович).

2. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения туберкулеза почек у больных сахарным диабетом//Тезисы докладов областной научно-практической конференции урологов. — А^упка, 1989. — С. 3—6.

3. Функциональное состояние единственной почки у больных нефротуберкулезом и сахарным диабетом//Тезисы докладов областной паучно-практнческон конференции урологов. — Алупка, 1989. — С. 13—14 (в соавт. с Ю. А. Буцевым и О, Ю. Лицевым).

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИ!"! ИНСТИТУТ им. АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ САХАРНЬШ ДИАБЕТОМ

Технический редактор А. И. Левашов Корректор Л. М. Кобрина

Сдано в набор 05 09.1931 г. Подписано к печати 30.09.1901 г. Формат бумаги ВОХЭО'Лй. Объем 1,25 усл. печ. листа. Бумага типографская .V I. Тираж 100 экз. Заказ 3128. Бесплатно. Филиал типографии издательства «Таврида», г. Ялга, ул. Свердлова, 35.