ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Ахвледиани, Ника Джумберович

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

На правах рукописи

с

Ахвледиани Ника Джумберович

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (14.01.23 - урология)

1 2 ЯНВ 2012

МОСКВА-2011

005007395

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный консультант

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович Доктор медицинских наук, профессор Гамидов Сафаил Исраил оглы

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /У» 0 ^_2012 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 при ГБОУ ВПО Первом московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.И. Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Существующие определения преждевременного семяизвержения (ПС) базируются на различающихся критериях постановки диагноза, основанных на малодоказательных экспертных мнениях и ретроспективном анализе методологически разнородных исследований [Colpi G., et al., 2001; DSM-IV; ICD-10; Lue T. et al., 2004; McMahon C.G. et al., 2008; Masters W„ Johnson V., 1970; Montague D. et al., 2004; Waldinger M.D. et al., 2008].

Эпидемиологические данные позволяют предполагать существенную распространенность ускоренной эякуляции в мужской популяции, с большими вариациями в зависимости от национальной принадлежности обследованных [Кульчавеня Е.В. и соавт., 2010; Montorsi F., 2005].

Социальная значимость проблемы ПС обусловлена негативным влиянием на качество жизни обоих половых партнеров, что часто приводит к распаду сексуальной пары [Пытель Ю.А. и соавт., 1999; Porst Н. et al., 2007}. Кроме того, указанное нарушение эякуляции нередко сопровождается снижением оплодотворяющей способности спермы [Shindel AW. et al., 2008fr Вместе указанные факторы, могут оказывать влияние на демографию.

В генезе первичного (изначального) ПС, наблюдаемого с момента сексуального дебюта, предполагается роль короткой уздечки полового члена, избыточной иннервации гландулярной части пениса и дисрегуляции церебрального серотонина [Gallo L., et al., 2010; Gospodinoff, M.L., 1989; Xin Z.C. et al., 1996; Zhang H.F. et al., 2009]. Вторичную (приобретенную) форму заболевания, отмечаемую после периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса, согласно единичным исследованиям, считают симптомами таких заболеваний как хронический простатит (ХП), эректильная дисфункция (ЭД) и гипертиреоз (ГТ) [Голубев М.А., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2004; Щербаков Д.В., 2011; Jaspersen-Gastelum J. et al., 2009; Sönmez N.C. et al., 2011].

Диагностика ускоренной эякуляции затруднена ввиду отсутствия

валидных психометрических опросников и единых норм продолжительности коитуса, характеризуемой временем интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС) [Althof S.E. et а!., 2010; Wespes Е. et al., 2011].

В лечении первичного ПС (ППС) применяют хирургические (френулопластику, имплантацию геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена, селективную денервацию пениса), медикаментозные (местные анестетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и поведенческие методы (способы «старт-стоп» и «сжатия»). Однако, их результативность и обоснованность остается предметом широких научных дискуссий, не позволяющих до настоящего времени сформулировать единую лечебную концепцию [Голубев М.А., 2002; Бабель А.И., 2009; Сокольщик М.М. и соавт., 2005; Kwak T. et al., 2008; Busato W. et al., 2004; Gallo L., et al., 2010; Masters W., Johnson V., 1970; Waldinger M. et al., 2004]. В отношении лечения вторичного ПС (ВПС) существуют разрозненные сведения, позволяющие предполагать эффективность терапии причинных заболеваний (ХП, ЭД и ГТ) [Щербаков Д.В., 2011; Corona G. et al., 2011; El-Nashaar A. et al., 2007; McMahon C.G. et al., 2006; Sun X.Z. et al., 2007; Zohdy W., 2009].

Все вышесказанное диктует необходимость проведения масштабного национального исследования, в котором будут изучены актуальные эпидемиологические данные по проблеме ускоренной эякуляции. Целесообразна оценка факторов риска возникновения ППС и ВПС, а так же методов их диагностики. Вместе с тем, отдельного объективного изучения требует лечебная тактика при обсуждаемом эякуляторном нарушении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных преждевременным семяизвержением.

Задачи исследования

1. Определить распространенность первичного и вторичного преждевременного семяизвержения в российской мужской популяции

пользователей Интернета.

2. Установить факторы риска изначальной ускоренной эякуляции.

3. Определить объем обследования для эффективной диагностики первичного преждевременного семяизвержения.

4. Изучить эффективность консервативного и оперативного лечения изначальной ускоренной эякуляции.

5. Изучить распространенность и факторы риска в отношении приобретенного преждевременного семяизвержения, обусловленного хроническим простатитом, эректильной дисфункцией и гипертиреозом.

6. Определить объем обследования для эффективной диагностики вторичной ускоренной эякуляции.

7. Установить эффективность лечения приобретенного преждевременного семяизвержения, связанного с хроническим простатитом.

8. Сравнить эффективность короткодействующего и длительнодействующего ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и тадалафила, а так же интракавернозных инъекций простагландином Е1 в лечении вторичной ускоренной эякуляции, обусловленной эректильной дисфункцией.

9. Определить эффективность тиреостатической терапии тиамазолом у больных приобретенным преждевременным семяизвержением, ассоциированным с гипертиреозом.

Научная новизна

Впервые определены эпидемиологические сведения по распространенности первичной и вторичных форм преждевременного семяизвержения в Российской Федерации.

Основываясь на данных специального проспективного исследования, впервые сформулировано определение ускоренной эякуляции, а так же ее разновидностей.

Базируясь на данных комплексного анализа, впервые произведена оценка факторов риска развития первичного и вторичного преждевременного

семяизвержения.

Впервые определен объем обследования, достаточного для диагностики первичной и вторичной ускоренной эякуляции.

У пациентов с первичным преждевременным семяизвержением, с сопутствующей депрессией, впервые проведен анализ эффективности юридически обоснованного постоянного назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Впервые разработана методика г-образной френулопластики и сопоставлена ее эффективность со стандартной методикой у пациентов с первичной ускоренной эякуляцией, ассоциированной с короткой уздечкой полового члена.

У больных изначальным преждевременным семяизвержением впервые произведена сравнительная оценка эффективности локального нанесения на головку полового члена 10%-ного спрея лидокаина и 2,5%-ного лидокаин-прилокаинового крема, доступных на российском фармацевтическом рынке.

Впервые изучена ближайшая и отдаленная эффективность имплантации геля гиалуроновой кислоты, не содержащего биополимеров, под кожу головки полового члена у больных первичной ускоренной эякуляцией.

У пациентов с изначальным преждевременным семяизвержением впервые изучена эффективность селективной пенильной денервации с нарушением целостности ~ 50% нервных стволов дорзальных нервов полового члена.

Впервые произведена оценка эффективности лечения изолированной вторичной ускоренной эякуляции путем этиотропной и патогенетической терапии причинных в отношении данного сексуального нарушения заболеваний (хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза).

Практическая значимость

С позиции правовых и медицинских аспектов обоснована

нецелесообразность назначения ингибиторов обратного захвата серотонина при первичной преждевременной эякуляции у пациентов без сопутствующей депрессии.

Доказана необходимость компрессионного бинтования полового члена после разных модификаций френулопластики и селективной пенильной денервации с целью оптимизации результатов заживления послеоперационной раны, профилактики гематом в раннем послеоперационном периоде, а так же диспареунии при возобновлении сексуальной активности.

Определена прогностическая ценность исследования полиморфизма гена транспортера серотонина при первичной преждевременной эякуляции в отношении оценки ожидаемой эффективности терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у пациентов с сопутствующей депрессией. Кроме того, отмечена целесообразность указанного генетического теста для прогнозирования вторичного уменьшения продолжительности полового акта у пациентов, заинтересованных в сохранении нормальной эякуляторной функции, при наличии хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза.

Определен частотный диапазон и возрастные нормы вибрационной чувствительности головки полового члена.

Установлено, что конечная эффективность имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена при первичной преждевременной эякуляции следует оценивать спустя 14 месяцев с момента вмешательства.

Доказана нецелесообразность применения методов лечения преждевременной эякуляции, снижающих чувствительность головки полового члена (местные анестетики, имплантация геля гиалуроновой кислоты под кожу пенильной головки, селективная денервация полового члена) при ejaculation ante portas, сопутствующих расстройствах эрекции и вторичных формах преждевременного семяизвержения.

Установлено, что при применении 10%-ного спрея лидокаина и 2,5%-ного лидокаин-прилокаинового крема при локальной терапии первичной ускоренной эякуляции оптимальное время экспозиции составляет 5-10 минут и от 15 минут, соответственно.

С учетом отсутствия взаимосвязи между макроскопическими изменениями семенного бугорка и вторичной преждевременной эякуляцией применение уретроскопии и методов локального воздействия на соШсиЫ зеггипаНБ признано нецелесообразным.

Наиболее предпочтительным при лечении вторичного преждевременного семяизвержения, обусловленного эректильной дисфункцией, признано назначение пролонгированного нетитруемого ингибитора фосфодиэстеразы-5 - тадалафила.

При контроле эффективности лечения приобретенного ускоренного семяизвержения на фоне гипертиреоза доказана наибольшая информативность определения содержания в крови свободных форм ТЗ и Т4 (в начале терапии и во время ее проведения).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преждевременная эякуляция существенно распространена (27,7%) в мужской популяции пользователей российского Интернета.

2. Среди факторов риска возникновения первичного преждевременного семяизвержения наиболее значимые позиции занимает генетически обусловленная серотониновая дисрегуляция и избыточная иннервация головки полового члена. При вторичной' форме ускоренной эякуляции основную предрасположенность к формированию указанного сексуального нарушения создают ключевые особенности этиопатогенеза причинных заболеваний (хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза), а так же некоторые виды полиморфизма гена транспортера серотонина.

3. В отношении консервативных методов терапии первичного преждевременного семяизвержения отмечается низкая комплаэнтность ввиду

плохого профиля переносимости (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), недостаточной эффективности (поведенческое лечение) и неудобства применения (локальное нанесение местных анестетиков).

4. Хирургические методы лечения изначальной ускоренной эякуляции позволяют эффективно и относительно безопасно избавлять пациентов от указанного копулятивного расстройства.

5. Традиционное консервативное лечение причинных заболеваний (хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза) эффективно при коррекции вторичного преждевременного семяизвержения.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» № гос. регистрации 01201168237.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Врач России XXI века» в рамках международного медицинского форума "Индустрия здоровья", Москва, 13-15 февраля 2008 года; симпозиуме «Инновации в урологии» в рамках международного медицинского форума "Индустрия здоровья", Москва, 16-19 марта 2010 года; 1086 заседании Московского общества урологов, Москва, 26 апреля 2011 года; научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Абзаково, Башкортостан, 14-16 апреля 2011 года; научно-практической конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии», Москва, 20-21 октября 2011 года; конференциях НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова с сентября 2010 по ноябрь 2011 года.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты данного исследования внедрены в практическую деятельность НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме данной работы опубликовано 28 научных работ, в том числе 15 в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для обнародования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по монографическому типу и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 434 страницах, иллюстрирована 20 диаграммами, 87 таблицами и 82 рисунками.

Литературный указатель содержит 48 отечественных и 278 зарубежных источников.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автором изучено 326 литературных источников по проблеме преждевременного семяизвержения, что позволило выбрать актуальное направление научно-исследовательской работы. Им создан специализированный Интернет-сайт, посредством которого проведено национальное эпидемиологическое изучение по вопросу ускоренной эякуляции. Автором составлена база данных, которая позволила обобщить и анализировать данные опросных, клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Он непосредственно осуществлял работу с пациентами, в частности, лично выполнил 156 оперативных вмешательств и проследил результаты консервативного и хирургического лечения пациентов. Результаты применения лечебных методов самостоятельно анализированы автором с применением корректных статистических методов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы

Работа основана на анализе результатов подробного интерактивного анкетирования 1248 пользователей Рунета мужского пола, проводившегося с июля по ноябрь 2007 года. Отдельно учитывались данные блиц Интернет-опроса 12889 и 1087 мужчин и женщин (среди них анкетированы 234 сексуальных пары), пожелавших протестировать эякуляторную функцию (свою или своего полового партнера, соответственно), в период с октября 2006 по сентябрь 2011 года. Кроме того первичному рассмотрению были подвергнуты сведения по 75 здоровым добровольцам, 425 больным, с подозрением на ППС (с учетом анамнестического указания на развитие полового расстройства с момента сексуального дебюта), 763 пациентам с ХП, 386 мужчинам, страдающим ЭД, а так же 78 больным ГТ, проходившим обследование и лечение с 2005 по 2011 годы в урологической клинике имени Р.М. Фронштейна, а так же в многопрофильных медицинских центрах «Андромед» и «Hi-Tech Medical».

В очной части исследования возраст здоровых добровольцев составил от 16 до 61 года (средний возраст - 32,8±9,5 лет). Из 425 пациентов с подозрением на ППС в конечном анализе учитывались сведения по 304 исследуемым в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст - 32,7±8,9 лет). Из 763 больных ХП в исследовании анализировались сведения по 595 мужчинам с хроническим воспалением предстательной железы в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст - 38,4±11,7 лет), среди которых ВПС заподозрена у 183 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 39,6±11,2 лет). Из 386 исследуемых с ЭД учитывались данные по 259 больным нарушениями эрекции в возрасте от 31 до 67 лет (средний возраст - 48,31±9,08 лет). У 99 из них в возрасте от 33 до 67 лет (средний возраст - 49,9±10,4 лет) была заподозрена ВПС. Из 78 мужчин с ГТ рассмотрению были повергнуты сведения по 63 больным гиперфункцией щитовидной железы в возрасте от 20 до 58 лет (средний возраст - 39,8±10,3 лет). Среди них ВПС было

заподозрено у 33 исследуемых в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст -38,7±9,6 лет).

Для интерактивного эпидемиологического исследования был создан специализированный Интернет-ресурс (www.Iovetimer.ru) позволяющий осуществлять массовые опросы пользователей Рунета по проблеме сексуальных дисфункций. Респонденты привлекались в исследование с помощью баннерных показов в основных российских поисковых системах.

При обследовании очных пациентов для диагностики ПС применяли анкетирование по разработанному нами опроснику КриПС, определяющему соответствие 5 установленным нами критериям заболевания. Оценку эректильной функции осуществляли с помощью анкеты IIEF-5. Наличие и выраженность депрессивных проявлений определяли посредством опросника CES-D. При наборе 16 и более баллов пациенты консультировались психиатром на предмет верификации депрессии. Симптомы хронического простатита оценивали с помощью анкеты NIH-CPSI. Результативность лечения ПС дополнительно изучали путем получения информации о впечатлении в отношении проведенного лечебного воздействия (GAQ), определяемого однозначно положительно или отрицательно. Кроме того, оценивались происшедшие в результате лечения изменения (PGI), измеряемые в баллах от -3 до 3.

По общепринятым методикам пациентам исследовали кровь на содержание глюкозы, уточняли липидный профиль (анализатор ARCHITECT с8000 (Abbott, США)), измеряли концентрацию общего тестостерона, пролактина, ТТГ, свободных форм ТЗ и Т4 (анализатор Immulite 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Германия)). Исследуемым определяли полиморфизм гена транспортера серотонина с помощью полимерзной цепной реакции (ПЦР) венозной крови с применением соответствующих реактивов и оборудования Терцик (ДНК-технология, Россия). Больным исследовали содержание кровяных антител G и А к С. trachomatis, М. hominis, U. urealiticum, а так же антител G к Т. vaginalis

(анализатор miniVIDAS (Biomerieux, Франция)), а так же осуществляли двухпорционый тест мочи с подсчетом количества лейкоцитов и культуральным исследованием по общепринятой методике.

Исследуемые самостоятельно измеряли с помощью секундомера продолжительность ВИЗС от момента интроекции до эякуляции.

Исследование вибрационной чувствительности головки полового члена (ВЧГПЧ) осуществляли в горизонтальном положении пациента с помощью биотезиометрии на оборудовании «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 на частотах 32, 64 и 125 Гц (МБН, Россия). Параметры интенсивности вибрации на каждом частотном значении регулировался ступенчато в автоматическом режиме с шагом 0,75 дБ. Диапазон силы вибрационного воздействия варьировал от-24 до 30 дБ.

Ряду больных ХП и ЭД по общепринятым методикам выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и фармакодопплерографию пенильных сосудов на эхосистемах экспертного класса Logic 9 (GE, США), Voluson 730 Pro (GE, США), SonoAce-9900 (Medison, Корея) и HD 15 (Philips, Нидерланды), укомплектованных высокочастотными ректальными и поверхностными линейными датчиками.

Электромиографию кавернозных тел осуществляли больным ЭД в горизонтальном положении исследуемого на аппарате Neuro Trac ETS (Verity Medical, Великобритания) с регистрацией электрических потенциалов пещеристой ткани в фазу покоя, тумесценции и ригидности полового члена. При этом эрекция индуцировалась с помощью инъекции 10 мкг простагландина El.

Некоторым пациентам с ХП выполняли ирригационную заднюю уретроскопию цистоуретроскопом E-Line 8650 (R. Wolf, Германия) размером 19,5 по Шарьеру с оптическим элементом 0 и 12° на выведении инструмента. При этом учитывали только размеры семенного бугорка, которые не могли исказиться от лидокаинсодержащих субстанций, применяемых при обезболивании указанной манипуляции.

Обобщеная информация по примененным методам обследования представлена в таблице 1.

Таблица 1. Итоговые данные по проведенным исследованиям.

Исследование Количество

Анкетирование по оригинальной анкете КриПС 3852

Анкетирование по IIEF-5 1767

Анкетирование по CES-D 3412

Анкетирование по NIH-CPSI 1358

Анкетирование по GAQ и PGI 1244

Определение содержания общего тестостерона и пролактина в крови 505

Определение содержания ТЗс, Т4с и ТТГ в крови 631

Определение содержания глюкозы и липидов крови 505

Определение полиморфизма 5-HTTLPR 829

Содержание антител G и А к С. trachomatis, М. hominis, U. urealiticum и антител G к Т. vaginalis 917

Препостмассажный (двухпорционый) тест мочи 917

Измерение ВИЗС 3852

Биотезиометрия половою члена 1686

ТРУЗИ 491

Фармакодопплерография полового члена 259

Электромиография кавернозных тел полового члена 259

Задняя уретроскопия 162

Данные по использованным оперативным и консервативным методам

лечения ПС приведены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Хирургические методы, применявшиеся при лечении

больных преждевременной эякуляцией.

Вид хирургического лечения преждевременной эякуляции Форма ускоренного семяизвержения Число больных, подвергшихся операциям

Стандартная (поперечно-продольная) френулопластика ППС ассоциированное с короткой уздечкой полового члена 33

Е-образная френулопластика Т 35

Имплантация геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена ППС, не сочетанное с короткой уздечкой полового члена и депрессией 49

Селективная пенильная денервация ! 38

Таблица 3. Консервативная терапия, проводившаяся в

запланированном объеме больным преждевременной эякуляцией.

Вид консервативного лечения преждевременной эякуляции Форма ускоренного семяизвержения Число больных, завершивших лечение

Пароксетин (паксил®) 20-50 мг в сутки (2 месяца) ППС, сочетанное с депрессивным синдромом 37

Поведенческая терапия по методу «старт-стоп» (3 месяца) ППС, не сочетанное с депрессивным синдромом и короткой уздечкой полового члена 31

Поведенческая терапия по методу «сжатия» (3 месяца) т 53

Локальная терапия 10%-ным спреем лидокаина (1,5 месяца) т 45

Локальная терапия 2,5%-ным лидокаин-прилокаиновым кремом (эмла)®(1,5 месяца) г 32

Левофлоксацин (таваник®) 500 мг в сутки (1 месяц) В ПС, обусловленное И, ША и IV категориями ХП 48

Моксифлоксацин (авелокс®) 400 мг в сутки (1 месяц) 1 4

Джозамицин (вильпрафен солютаб®) 1000 мг х 2 раза в сутки (1 месяц) Т 114

Ниморазол (наксоджин®) 500 мг х 2 раза в сутки (1 неделя) Т 30

Экстракт пыльцы разновидных растений (цернилтон®) по 1 таблетке 3 раза в день (2 месяца) ВПС, обусловленное ША категорией ХП 10

Тадалафил (сиалис®) 20 мг в сутки (1 месяц) ВПС, обусловленное эд 42

Силденафил (виагра®) 25-100 мг в сутки (1 месяц) 1 54

Интракавернозные инъекции ПГЕ1 (каверджект®) (1 месяц) Г 35

Тиамазол (мерказолил®) 5-15 мг х 2 раза в сутки (2 месяца) ВПС, обусловленное ГТ 33

Результаты исследования и их обсуждение

Из 1248 респондентов, участвовавших в 2007 году в Российском интерактивном опросе по ПС (РИОПС), на вопрос о наличии указанного сексуального нарушения, опираясь на личное мнение, утвердительно ответили 407 (32,6%) мужчин. При принятии данной субъективной оценки за эталон наибольшими значениями чувствительности, специфичности и диагностической точности при распознавании обсуждаемого эякуляторного нарушения обладали следующие признаки:

1. постоянная или периодическая эякуляция до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 минуты от начала полового акта (96,3, 96,8 и 96,6%, соответственно);

2. постоянная или периодическая недостаточность контроля над семяизвержением (99,89,7 и 92,7%, соответственно);

3. беспокойство мужчины по поводу состояния эякуляторной функции (100,99,6 и 99,8%, соответственно);

4. постоянная или периодическая невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше (97,8, 94,5 и 95,6%, соответственно);

5. наличие конфликтных ситуаций между сексуальными партнерами вследствие имеющегося копулятивного нарушения (87,7, 97,9 и 94,6%, соответственно).

Сочетание всех 5 критериев ПС констатировано у 85% из 407 респондентов, считающих, что в их случае имеет место указанное половое расстройство. В то же время, среди 841 опрошенных, удовлетворенных своей эякуляторной функцией, подобное полное соответствие выявлено лишь в 2,3% наблюдений. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность абсолютной идентичности предположительно универсальным признакам ПС составила 85,97,7 и 93,6%, соответственно.

Среди 346 опрошенных с ускоренной эякуляцией, подходящих по всем критериям указанного заболевания, первичная и вторичная формы

сексуального нарушения, исходя из данных анамнеза, отмечены в 72,6 и 21,Wo наблюдений, соответственно. Общая их встречаемость в исследованной мужской популяции соответствует 20,1 и 7,6%. Таким образом, суммарная частота ПС составила 27,7%, что определяет высокую актуальность проблемы.

На основе полученных сведений нами была создана оригинальная анкета под названием «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), которая определяла соответствие 5 установленным признакам заболевания и сформулировано определение обсуждаемого эякуляторного нарушения. Согласно последнему, преждевременной является эякуляция, возникающая постоянно или периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во влагалище (ejaculatio ante portas) или менее чем через 2 минуты после интроекции (ejaculatio praecox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состоянием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнерши и межличностными конфликтами в паре. Первичная форма указанной коиулятнвной дисфункции констатируются при ее возникновении с момента сексуального дебюта. Вторичная преждевременная эякуляция диагностируется в случае анамнестического указания на наличие периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса.

Среди 346 больных ПС в 15% наблюдений, согласно данным анамнеза, констатировано ejaculatio ante portas, а в 85% случаев имело место ejaculatio praecox. Таким образом, встречаемость указанных вариантов ускоренного семяизвержения в обследованной популяции составила 4,2 и 23,5%, соответственно. Среди 251 пациента с первичной формой эякуляторного нарушения ejaculatio ante portas и ejaculatio praecox констатировано у 17,1 и 82,9% мужчин, соответственно. У 95 исследуемых с ВПС допенетрационный и интракоитальный варианты заболевания отмечены в 9,5 и 90,5% наблюдениях, соответственно.

С октября 2006 по сентябрь 2011 года, путем применения Интернет

блиц опроса была накоплена база из 12889 и 1087 (соотношение 11,9/1) анкет респондентов мужского и женского пола, пожелавших протестировать эякуляторную функцию (свою или своего полового партнера, соответственно). Описанную тендерную особенность можно связать со сверхценным отношением респондентов мужского пола к своей способности сексуального удовлетворения половой партнерши. Кроме того, означенная диспропорция может свидетельствовать об относительно невысокой значимости проблемы достижения оргазма непосредственно во время коитуса в популяции женщин.

Среди 304 пациентов, обратившихся с жалобами на ПС, согласно данным анамнеза и результатам анкетирования по опроснику КриПС, наличие первичной эякуляторной дисфункции было констатировано в 285 (93,7%) наблюдениях. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность предложенной нами анкеты (при принятии за эталон мнения исследуемого о наличии изначальной ускоренной эякуляции) составили 100, 79,8 и 95%, соответственно. Указанный результат подтверждает состоятельность критериев ПС, установленных при проведении РИОПС. В связи с этим, 19 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы анкеты КриПС, но считающих, что у них есть изначальная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа. Таким образом, в качестве объекта исследования рассматривались 285 больных Ш 1С.

Ejaculatio praecox констатировано у 83,9% из 285 больных изначальной ускоренной эякуляцией, a ejaculatio ante portas у 16,1% пациентов. Средняя продолжительность ВИЗС составила 49,7±12,3 секунд, при колебаниях в диапазоне от 0 до 137 секунд. Примечательно, что 97,9% пациентов имели продолжительность коитуса менее 2 минут, и лишь у 78,9% означенный показатель не превышал 1 минуты. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения ВИЗС в отношении наличия изначальной ускоренной эякуляции при темпоральной границе в 120 и 60 секунд составляет 97,9; 100; 98,3% и 78,0; 100; 83,3%, соответственно.

Данное обстоятельство позволяет рассматривать ВИСЗ < 2 минут в качестве дополнительного диагностического критерия ППС.

У 72,8% исследуемых с интракоитальной ускоренной эякуляцией и 63% мужчин с семяизвержением до пенетрации выявлен показатель депрессивных симптомов, превышающий 16 баллов, что потребовало консультации и обследования психиатром. В результате наличие клинической депрессии подтверждено у 15,5% пациентов с первичным ejaculatio praecox и у 19,6% больных ejaculatio ante portas. Таким образом, общая встречаемость депрессивного синдрома среди больных изначальным преждевременным семяизвержением составила 16,1%.

При осмотре 285 больных изначальным преждевременным семяизвержением короткая уздечка полового члена выявлена у 23,9% пациентов.

Согласно результатам пенильной биотезиометрии на частотах 32, 64 и 125 Гц у больных обсуждаемым эякуляторным нарушением выявлен пониженный порог ВЧГПЧ (медианы (5 и 95 процентиль): 3,93 (2,42 и 8,79); 5,23 (3,55 и 9,46) и 7,29 (5,55 и 11,5) дБ, соответственно) по сравнению со здоровыми мужчинами (медианы (5 и 95 процентиль): 13,27 (5,75 и 18,53); 16,34 (8,57 и 23,61); 17,57 (9,8 и 24,83) дБ, соответственно; р<0,001), что подтверждает сенсорную теорию изначальной ускоренной эякуляции. Исходя из этого, у больных первичным преждевременным семяизвержением, установлена обоснованность применения методов лечения, снижающих чувствительность гландулярной части пениса (местные анестетики, имплантация геля гиалуроновой кислоты, селективная пенильная денервация) ввиду ожидаемой их высокой эффективности.

При расчете коэффициента детерминации (г2), отмечено, что ВЧГПЧ на частотах 32, 64 и 125 Гц предопределяет продолжительность полового акта у больных изначальной ускоренной эякуляцией на 61,8, 51,5 и 54,6%, соответственно. В связи с этим, повышенная сенситивность гландулярной части пениса является одним из главных факторов риска развития

обсуждаемого эякуляторного нарушения.

При исследовании полиморфизма гена транспортера серотонина отмечено, что вероятность возникновения первичного преждевременного семяизвержения достоверно возрастает при S/S и S/LA генотипах 5-HTTLPR (OR=2,49; 95% С1=1,15; 3,93; р<0,001 и OR=l,28; 95%С1=0,76; 1,84; р=0,046, соответственно).

Эффективность селективного ингибитора обратного захвата серотонина - пароксетина при ППС была исследована у 37 больных сопутствующей депрессией. У 86,5% из них отмечалась ejaculatio praecox, а у 13,5% - ejaculatio ante portas. При этом лечение препаратом проводилось по назначению и под наблюдением психиатром.

В результате 1 и 2 месяцев лечения пароксетином нормализация эякуляторной функции по данным анкетирования по опроснику КриПС наблюдалась у 59,5 и 78,4% пациентов (р=0,038), соответственно.

Средние показатели ВИЗС исходно, а так же через 1 и 2 месяца лечения пароксетином составили 45,3±11,7, 287,5±84,2 и 412,4±97,3 секунд, соответственно, при наличии достоверных различий между ними (р<0,001). Продолжительность коитуса менее 2 минут в те же контрольные сроки регистрировалась у 91,9%, 75,7% и 27% больных соответственно. Таким образом, в результате 2 месяцев приема СИОЗС число исследуемых с длительностью полового акта ниже значимой темпоральной границы в 120 секунд уменьшилось на 64,9%. Приведенные данные свидетельствуют о постепенной реализации значимого эффекта паркосетина в серотонинергических нейронах головного мозга.

В целом побочные эффекты при приеме пароксетина отмечались у 28 (75,7%) пациентов, при этом сочетание 2, 3 и 4 нежелательных явлений зарегистрировано в 16,2, 8,1 и 5,4% наблюдениях, соответственно.

Среднее значение PGI у мужчин, получавших в течение 2 месяцев пароксетин, составило 2,41±0,32 балла, что идентично характеристике, занимающей промежуточное положение между «лучше» и «значительно

лучше» по динамике эякуляторного статуса.

Общая удовлетворенность лечением СИОЗС отмечена 64,8% пациентов. 92,3% больных, негативно оценивших проводимую терапию пароксетином, назвали главной причиной своего ответа на вопрос GAQ -наличие сочетаний неприятных побочных эффектов.

Описанные результаты еще раз позволяют подчеркнуть, что назначение СИОЗС при ППС, с учетом плохой переносимости терапии, допустимо исключительно при абсолютных показаниях, а именно, при наличии сопутствующего депрессивного синдрома. При этом применение препаратов данной группы должно осуществляться психиатром при совместном наблюдении урологом, под тщательным контролем эффективности и безопасности терапии обоими специалистами.

Как же отмечалось у 68 (23,9%) из 285 больных ППС при осмотре гениталий диагностирована короткая уздечка полового члена. Во всех наблюдениях имело место ejaculatio praecox. У 33 пациентов осуществлена поперечно-продольная стандартная френулопластика (In, группа), в 35- z-образная (Нд, группа). При этом нормализация эякуляторной функции (по данным анкетирования по опроснику КриПС) через 7 недель после указанных вмешательств наблюдалась у 84,8 и 91,4% оперированных, соответственно (р=0,038).

ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате стандартной пластической операции на уздечке с 69,97±22,83 до 360,33±125,49 секунд (р<0,001). Сходная динамика отмечена среди больных, подвергшихся z-образной френулопластике, у которых означенный показатель увеличился с 68,54±21,36 до 355,06±124,3 секунд (р<0,001). При межгрупповом сравнении аналогичных параметров достоверных различий не выявлено (ВИЗС группы до лечения против ВИЗС IIa, группы до лечения - р=0,791; ВИЗС 1д, группы после лечения против ВИЗС Н(ь группы после лечения - р=0,862).

Осложнений при пластических операциях по поводу frenulum breve не отмечено, швы сняты в запланированные сроки, раны зажили первичным

натяжением.

Примечательно, что согласно субъективной оценке происшедших в результате оперативного лечения короткой пенильной уздечки изменений эякуляторной функции, показатель PGI у пациентов Ия, группы соответствовал 2,26±0,54 балла, что достоверно выше (р=0,032) аналогичного показателя (1,85±0,62 балла) у пациентов, перенесших стандартное вмешательство по коррекции длинны уздечки. Общая удовлетворенность лечением (GAQ) отмечена 90,9 и 91,4% пациентов (р=0,258), перенесших традиционную и z-образную модификации френулопластики, соответственно. Больным, не удовлетворенным результатами указанных операций по поводу ППС, ассоциированного с frenulum breve.

Эффективность поведенческих методов терапии изначальной ускоренной эякуляции изучена у 84 пациентов, при этом ejaculatio ante portas отмечалось у 10,7% из них, a ejaculatio ргаесох у 89,3%. 31 пациент остановили свой выбор на методе «старт-стоп», а «технику сжатия» выбрали 53 мужчины. При этом через 3 месяца их применения эякуляторная функция (по данным анкетирования по КриПС) нормализовалась у 25,8 и 35,8% исследуемых, соответственно. Таким образом, оба вида поведенческой терапии обладают умеренной эффективностью при лечении первичного преждевременного семяизвержения, при сравнительно большей действенности метода «сжатия». Однако, следует учитывать, что нормализация эякуляторной функции наступила только среди пациентов с ejaculation ргаесох, в то время как у всех больных ejaculatio ante portas положительной динамики отмечено не было.

ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате применения методики «старт-стоп» с 48,32±12,14 до 103,13±29,31 секунд (р=0,006). Однако, более значимая динамика отмечена среди больных практиковавших «технику сжатия», у которых означенный показатель возрос с 50,12±13,71 до 172,32±51,1 секунд (р<0,001).

Осложнений и нежелательных явлений при проведении поведенческой

терапии не отмечено.

Согласно субъективной оценке происшедших в результате применения методики «сжатия» изменений эякуляторной функции, показатель Рв1 составил 1,62±0,21 балла, что можно характеризовать как промежуточное оценочное значение между «немного лучше» и «лучше». Вместе с тем у больных, практиковавших способ «старт-стоп», означенный показатель был достоверно (р=0,011) ниже (1,03±0,27 балла) и соответствовал характеристике «немного лучше».

Общая удовлетворенность лечением отмечена соответственно 35,5 и 45,3% пациентов (р=0,029), применявших методику «старт-стоп» и «технику сжатия».

Эффективность локальной терапии ППС рассматривались у 77 больных указанным сексуальным нарушением. 10%-лидокаиновый спрей и 2,5%-лидокаин-прилокаиновый крем выбрали 45 и 32 пациента, соответственно. При их применении в течение 1,5 месяцев нормализацию эякуляторной функции (по данным заполнения опросника КриПС) отмечали 93,3 и 90,6% больных, соответственно (р=0,233).

ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате 1,5 месяцев применения спрея лидокаина с 47,06±11,39 до 435,13±82,31 секунд (р<0,001). У пациентов, использовавших лидокаин-прилокаиновый крем указанный показатель возрос с 48,21±12,35 до 430,27±79,15 секунд (р<0,001). При сравнении конечных показателей ВИЗС при применении лидокаинового спрея и препарата эмла®, достоверного различия не выявлено (р=0,096).

Субъективная оценка происшедших в результате применения лидокаинового спрея изменений эякуляторной функции составила согласно данным анкетирования по Рв! 2,72±0,13 балла, что можно характеризовать как промежуточное оценочное значение между «лучше» и «значительно лучше». У больных, использовавших лидокаин-прилокаиновый крем, означенный показатель достоверно не отличался (р=0,319) и соответствовал 2,66±0,18 балла.

Несмотря на столь высокую оценку результативности локальной терапии, общая удовлетворенность лечением отмечена лишь 11,1 и 9,4% пациентов (р=0,183), применявших, соответственно, спрей лидокаина и крем эмла®. Все больные, негативно оценивших лечение, в качестве основной причины своего ответа на вопрос вАС? указали необходимость в постоянном применении местных анестетиков. 92,7% из них мотивировали свою позицию отсутствием спонтанности коитуса, ввиду облигатности заблаговременного нанесения анестезирующей субстанции. Кроме того, в 60,9% наблюдений исследуемые сочли неприемлемой необходимость применения презерватива с постоянной половой партнершей.

Среди побочных эффектов при локальной терапии лидокаиновым спреем и лидокаин-прилокаиновым кремом отмечались парастезии головки полового члена, ухудшение эрекции, контактный дерматит кожи гландулярной части пениса, анестезия влагалища партнерши, сопровождающаяся аноргазмией в 57,8 и 28,1%, 15,6 и 6,3%, 6,7 и 3,1%, атак же 6,7 и 6,3% наблюдений, соответственно.

Подкожное введение филлера в гландулярную часть пениса осуществили 49 больным ППС. Согласно данным анкетирования по опроснику КриПС через 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17 и 18 месяцев после введения филлера количество исследуемых с нормализованной эякуляторной функцией составило у 91,8, 91,8, 91,8, 91,8, 91,8, 91,8, 89,8, 75,5, 75,5, 71,4, 69,4, 61,2, 55,1, 49, 49, 49, 49 и 49%, соответственно. Таким образом, значимое уменьшение числа пациентов (р=0,043) с нормальной продолжительностью полового акта отмечено начиная с 8 месяца после гелевой инъекции под кожу головки полового члена. А стабилизация количества мужчин, избавленных от первичного преждевременного семяизвержения, произошла спустя 14 месяцев с момента имплантации. Конечная эффективность процедуры (через 1,5 года) отмечена у 49% оперированных, что достоверно меньше аналогичного показателя спустя 1 месяц после операции (р=0,019).

ВИЗС до проведения лечения и через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 и 18 месяцев после гландулярной имплантации геля гиалуроновой кислоты составило 52,4±14,7, 306,7±39,5, 308,5±41,9, 309,1±43,2, 307,3±42,7, 306,8±43,9, 307,7±42,1, 308,5±48,4, 283,2±55,3, 265,9±59,8, 253,7±63,2, 249,3±65,1, 232,6±69,3, 229,2±71,5, 225,2±73,6, 227,5±72,3,228,3±71,9,226,1±72,8 и 225,7±71,5 секунд соответственно.

Среди нежелательных явлений гелевой инъекции, в 4,1% из 49 наблюдений, отмечалась видимая аугментация (увеличение) головки полового члена, вызвавшая негативную реакцию пациентов. Однако, через 9 и 11 месяцев, соответственно, у описанных больных гландулярная часть пениса приобрела нормальные размеры, при достижении значимой биодеградации филлера. Таким образом, аугментирующий эффект, при ведении геля гиалуроновой кислоты без полимерных добавок, носит абсолютно обратимый характер.

При субъективной оценке происшедших в результате применения гландулярной имплантации филлера изменений эякуляторной функции пациентам рекомендовали руководствоваться своим впечатлением о максимальном терапевтическом эффекте операции. В результате показатель РИ составил 2,53±0,21 балла, что можно характеризовать как промежуточное оценочное значение между «лучше» и «значительно лучше».

Позитивный показатель ОАО при конечном контрольном обследовании через 18 месяцев после имплантация геля гиалуроновой кислоты под кожу гландулярной части пениса констатирован у 49% пациентов, отметивших стойкую нормализацию эякуляторной функции. Все больные, негативно оценившие лечение, в качестве основной причины своего ответа указали наличие рецидива заболевания.

Селективная денервация пениса выполнена 38 пациентам с первичной преждевременной эякуляцией. 94,7% из них выбрали указанный метод лечения ввиду неудовлетворенности локальной терапией заболевания, а в 5,3% наблюдений на данную операцию согласились больные с рецидивом

эякуляторного нарушения, возникшего после биодеградации филлера.

Нормализация эякуляторной функции согласно данным анкетирования по опроснику КриПС через 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8,9,10,11,12,13,14,15,16, 17 и 18 месяцев после селективной пенильной денервации была достигнута у 94,7, 94,7, 94,7, 94,7, 94,7, 92,1, 92,1, 92,1, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5, 89,5 и 89,5% пациентов, соответственно. Таким образом, резидуальная первичная преждевременная эякуляция через 1 месяц с момента операции отмечалась у 2 (5,2%) оперированных. Рецидивы заболевания был констатированы через 6 и 9 месяцев после селективной денервации полового члена еще у 1 (2,6%) и 1 (2,6%) пациентов, соответственно.

ВИЗС до лечения и через 1,2,3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13,14,15, 16, 17 и 18 месяцев с момента операции составило 51,3±13,1, 413,4±67,8, 410,2±64,3, 399,1±71,5, 395,3±68,4, 391,2±72,6, 382,7±79,9, 375,3±80,2, 367,6±78,4, 359,7±81,5, 335,4±84,5, 336,5±82,7, 333,7±82,3, 334,2±83,1, 336,3±80,6, 337,1±83,2, 335,5±81,4, 334,6±82,0 и 336,7±82,9 секунд, соответственно. Исходя из представленных сведений, в результате 18 месяцев наблюдения продолжительность полового акта оставалась достоверно больше (р<0,001) исходного показателя. Вместе с тем, с 3 по 10 месяцы с момента селективной пенильной денервации отмечено ежемесячное, значимое уменьшение ВИЗС у оперированных пациентов, что можно связать с процессами реиннервации полового члена. Однако, начиная с 11 месяца до окончания периода наблюдения через 1,5 года после вмешательства, констатирована стабилизация продолжительности коитуса, по всей вероятности, обусловленная завершением функционального восстановления ушитых во время операции ветвей тыльных нервов.

Интраоперационных осложнений при проведении селективной пенильной денервации не отмечено. В послеоперационном периоде у 5,3% пациентов, оперированных амбулаторно, были выявлены подкожные гематомы полового члена, что в обоих наблюдениях было связано с нарушением режима ношения компрессионной повязки. На фоне усиленной

парентеральной антибактериальной терапии цефалоспоринами 3-го поколения их рассасывание произошло без нагноения в сроки до 8 дней после обнаружения. В этой связи, в дооперационной беседе с пациентом, в особенности, при планировании амбулаторной селективной пенильной денервации, следует подчеркивать необходимость ношения компрессионной повязки до снятия швов для профилактики формирования подкожных гематом полового члена.

При субъективной оценке изменений эякуляторной функции, происшедших в результате селективной пенильной денервации показатель РИ составил 2,79±0,26 балла, что можно характеризовать как промежуточное оценочное значение между «лучше» и «значительно лучше».

Положительно на вопрос вАС} ответили 89,4% пациентов, отметивших стойкую нормализацию продолжительности полового акта после проведенной операции. Больным, не удовлетворенных ее результатами, было предложено повторное вмешательство, на которое согласились 25% мужчин с резидуальной первичной преждевременной эякуляцией. 75% пациентов отказались селективной пенильной реденервации, по причине ее высокой стоимости. Указанное обстоятельство дополнительно подчеркивает обозначенную выше необходимость включения ППС в список заболеваний, по которым может быть оказана бесплатная медицинская помощь, в частности, хирургического характера.

Согласно данным анкетирования пациентов по опроснику КриПС, среди 595 больных ХП ВПС констатировано у 172 (28,9%) мужчин. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность указанного модифицированного опросника составили 94, 100 и 98,1%, соответственно. 11 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы анкеты КриПС, но считающих, что у них присутствует приобретенная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа, а в качестве исследуемых нами рассматривались только 584 больного хроническим воспалением простаты. Поэтому, скорректированная встречаемость вторичного ускоренного семяизвержения

при ХП составила 29,4%.

У 98,3% из 172 пациентов с ХП вторичная ускоренная эякуляция проявлялась коротким половым актом (ejaculatio praecox) и лишь в 1,7% наблюдений регулярно имело место непроизвольное выделение семенной жидкости до интроекции (ejaculatio ante portas).

В случае принятия во внимание «атипичных» и «простейших» микробов, в качестве возможных возбудителей хронического воспаления простаты у больных II, IIIA, ШБ и IV категории заболевания вторичная ускоренная эякуляция распространена в 35,9, 26,7, 10,7 и 17,1% наблюдений, соответственно, а при игнорировании причинной роли М. spp., U spp., С. trachomatis и Т. vaginalis приобретенное преждевременное семяизвержение встречается при указанных формах простатита у 40, 46,3, 23 и 17,1% пациентов, соответственно.

ВИЗС у 172 больных хроническим воспалением простаты с ВПС составило от 0 до 168 секунд (среднее значение 72,4±22,7 секунд). При этом в 95,3% наблюдений ВИЗС не превышала 2 минут. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения продолжительности полового акта в отношении наличия ускоренной эякуляции у больных ХП при темпоральной границе в 120 секунд составила 95,3, 88,7 и 97,7% соответственно, что позволяет отнести его к рекомендованным у обсуждаемой категории пациентов.

У 39 (80,8%) от 172 пациентов с ВПС при простатите были выявлены 15 микробных факторов, суспециозных на этиологическую роль в развитии хронического воспаления простаты. При этом ассоциации причинных в отношении инфекционных категорий ХП микробов статистически значимо увеличивают относительный риск развития эякуляторного нарушения (OR=l,68; 95% С1=1,33, 2,48; р=0,012).

Пиурия, констатируемая при содержании более 4 лейкоцитов в поле зрения, во второй порции по данным двухстканного теста обнаружена у 89 (51,7%) больных вторичной преждевременной эякуляцией на фоне ХП. При

этом 73% из них имели от 5 до 14 белых кровных телец в поле зрения в постмассажной порции мочи. При определении корреляционного отношения между уровнем пиурии и ВИЗС в указанной категории пациентов выявлена достоверная обратная связь средней степени выраженности (г=-0,311; р=0,0034). Коэффициент детерминации (г2) определяет в 9,7% значимость воздействия степени лейкоцитурии на ВИЗС у больных ускоренной эякуляцией на фоне ХП.

При анамнестическом анализе установлено, что преобладание числа новых случаев ВПС начиная с 4,5 лет от момента появления симптомов воспаления предстательной железы. Кроме того, между длительностью течения простатита и ВИЗС у больных ранней эякуляцией с симптоматическими формами (II, ША и ШБ) ХП выявлена достоверная обратная связь средней степени выраженности (г=-0,349; р=0,0027). Расчет коэффициента детерминации (г2) показал, что давность клинически проявившихся категорий хронического воспаления простаты определяет продолжительность полового акта у описанной группы исследуемых на 12,2%.

Примечательно, что 61,1% больных ВПС имели ранний сексуальный дебют (в период от 15 до 20 лет). При определении взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и ВИЗС у пациентов с ускоренной эякуляцией на фоне ХП установлена достоверная прямая связь слабой степени выраженности (г=0,317, р=0,0019). При расчете коэффициента детерминации (г2) отмечено, что время сексуального дебюта определяет длительность коитуса у данной категории пациентов на 10%.

Важно отметить, что у 68,6% наблюдений количество партнерш с момента полового дебюта у пациентов с вторичной преждевременной эякуляцией на фоне хронического воспаления простаты превышала 10. При определении корреляции между сексуальной предприимчивостью и ВИЗС среди 172 больных ранним семяизвержением на фоне ХП выявлена достоверная обратная связь средней степени выраженности (г=-0,307;

р=0,017). Коэффициент детерминации (г2) показывает, что число половых партнерш влияет на длительность коитуса у описанной категории пациентов на 9,4%.

При оценке результатов задней уретроскопии установлено, что относительный риск возникновения ВПС на фоне колликулита статистически незначим (OR=0,91; 95% С1=0,87, 1,15; р=0,136). Диагностическая чувствительность, специфичность и точность уретроскопии в отношении выявления эякуляторного нарушения составляет 3,8; 92,8 и 49,4%, соответственно. Следовательно, выполнение малочувствительного и инвазивного эндоскопического осмотра задней уретры при выяснении причин ВПС у больных ХП нельзя считать целесообразным.

Генетический анализ показал, что S/S и S/La-гснотипы 5-HTTLPR сопровождаются статистически значимо повышенным риском развития приобретенного раннего семяизвержения у больных хроническим воспалением предстательной железы (OR=l,36; 95% С1=1,12; 1,67; р=0,018 и OR=l,31; 95%С1=1,01; 1,60; р=0,027, соответственно). В связи с этим, определение полиморфизма гена транспортера серотонина может быть целесообразно у пациентов с ХП, заинтересованных в сохранении нормальной половой функции с целью прогнозирования риска развития эякуляторного нарушения.

Эффективность терапии приобретенного ускоренного семяизвержения у 172 больных ХП II, IIIA, ШБ и IV категорий через 1 месяц после лечения составила 60,1, 82,6, 30, 83,3%, соответственно, при суммарном значении 62,2%. Спустя 3 месяца аналогичные показатели были равны 71,4, 60,9, 20, 83,3%. Суммарная эффективность в данный контрольный период составила 67,4%. Таким образом, наибольшая эффективность терапии через 1 месяц достигнута у пациентов с IIIA и IV категориями хронического воспаления простаты, в то время как через 3 месяца наилучшие результаты лечения получены у пациентов с инфекционными формами (II и IV) заболевания. Вместе с тем, при абактериальных вариантах ХП (IIIA и ШБ) при последнем

контрольном обследовании отмечена отрицательная динамика по сравнению с результатами анкетирования спустя 1 месяц после завершения лечебных воздействий. Означенное обстоятельство свидетельствует о том, что больные с неинфекционными формами хронического воспаления простаты относятся к сложной категории, ввиду отсутствия полного понимания в отношении этиопатогенеза и действенных методов терапии заболевания. Отмеченное в течение периода наблюдения увеличение количества пациентов с удовлетворительной длительностью полового акта можно связать постепенным восстановлением эякуляторной функции после ликвидации ХП - как причинного патологического процесса.

ВИЗС у 172 пациентов с приобретенным преждевременным семяизвержением, через 1 месяц лечения увеличилось с 72,3±20,8 до 408±51,2 секунд (р<0,001). При последнем контрольном обследовании, спустя 3 месяца с момента окончания терапии, указанный показатель вновь достоверно возрос до 498,9±103,4 секунд (р<0,001).

Среди мужчин, отметивших нормализацию эякуляторной функции через 1 и 3 месяцев после окончания лечения хронического воспаления простаты, во всех наблюдениях установлены признаки эррадикации инфекции. В то же время, у пациентов с сохранившимся ВПС, признаки наличия исходных инфектов в означенные сроки отмечены в 88,8 из 92,3%, соответственно.

Среди 89 пациентов с исходной ускоренной эякуляцией на фоне пиурии в постмассажной порции мочи об отсутствии расстройства семяизвержения, согласно данным анкетирования по опроснику КриПС через 1 и 3 месяца после антибактериального лечения, сообщили 80,9 и 74,1% пациентов, соответственно. У всех пациентов, отметивших рецидив преждевременной эякуляции спустя 3 месяца от терапии антибиотиками, при контрольном двухстаканном тесте выявлено повышенное количество лейкоцитов в моче после массажа простаты. Таким образом, возобновление воспаления предстательной железы привело у описанных пациентов к

рецидивированию эякуляторного нарушения.

Среднее значение PGI спустя 90 дней с момента окончания терапии у 172 больных вторичным ускоренным семяизвержением на фоне ХП составило 1,95±0,32 балла, что идентично характеристике «лучше» по динамике эякуляторного статуса. А общая удовлетворенность лечением у описанной категории пациентов отмечена в 128 (74,4%) наблюдениях.

Согласно данным анамнеза и результатам анкетирования по анкете КриПС, среди 259 больных ЭД приобретенная преждевременная эякуляция была отмечена в 99 (38,2%) наблюдениях. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность указанного опросника (при принятии за эталон мнения больного расстройствами эрекции о наличии приобретенного преждевременного семяизвержения) составили 86,1, 100 и 93,8%, соответственно, что в очередной раз подтвердило принцип универсальности критериев преждевременного семяизвержения, доказанный при проведении РИОПС. В этой связи, 16 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы анкеты КриПС, но считающих, что у них есть приобретенная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа, а в качестве исследуемых рассматривались только 243 больных эрекционными нарушениями. Таким образом, скорректированная встречаемость вторичного преждевременного семяизвержения при расстройствах эрекции составила 40,7%.

Ejaculatio praecox зарегистрировано у 96% больных приобретенной формой ускоренного семяизвержения на фоне ЭД, a ejaculatio ante portas - у 4%. Средняя продолжительность ВИЗС у них составила 65,3±20,1 секунд (диапазон от 0 до 162 секунд). У 91,9% означенный показатель был менее 2 минут. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения продолжительности полового акта в отношении наличия преждевременной эякуляции у больных расстройствами эрекции при темпоральной границе в 120 секунд составляет 91,9; 93,8 и 93,0%, соответственно. Данное обстоятельство делает необходимым учет ВИСЗ при

диагностике указанного заболевания.

При мультифакториальном анализе установлено, что вероятность возникновения вторичной преждевременной эякуляции у больных расстройствами эрекции достоверно повышают возраст > 45 лет (OR=l,23; 95% СГ=1,03; 1,49; р=0,019), индекс массы тела > 25 (OR=l,27; 95% С1=1,01; 1,63; р=0,037), наличие гипертонии (OR=l,13; 95% С1=0,97; 1,32; р=0,042), сахарного диабета (OR=l,34; 95% CI=1,11; 1,62; р=0,021), психогенной и веногенной ЭД (OR=2,14; 95% С1=1,47; 2,85; р=0,024 и OR=2,03; 95% С1=1,54; 2,61; р=0,032, соответственно), а так же S/S и S/LA генотипы гена транспортера серотонина (OR=l,41; 95% С1=1,03; 1,71; р=0,011 и OR=l,38; 95%С1=1,08; 1,69; р=0,021, соответственно).

На первом этапе нами была изучена эффективность применения короткодействующего и пролонгированного ингибиторов ФДЭ-5 при лечении преждевременного семяизвержения на фоне ЭД. При контрольном анкетировании по опросникам КриПС и IIEF-5, среди 42 пациентов с приобретенным ЭД, принимавших в течение 1 месяца тадалафил (1ЭД группа), нормализация эякуляторной функции и эрекции наступила в 78,6 и в 71,4% наблюдений, соответственно. У больных (п=54), получавших в течение того же срока короткодействующий ингибитор ФДЭ-5 силденафил (Пэд группы), аналогичные показатели составили 72,2 и 66,7%.

ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате проведенной терапии тадалафилом с 69,6±21,9 до 358,7±127,4 секунд (р<0,001). Сходная динамика отмечена среди больных Нэд группы, у которых данный показатель увеличился с 63,2±20,5 до 347,4±125,8 секунд (р<0,001). При межгрупповом сравнении аналогичных параметров достоверных различий не выявлено (ВИЗС 1ЭД группы до лечения против ВИЗС 11эд группы до лечения - р=0,143; ВИЗС 1эд группы после лечения против ВИЗС Пэд группы после лечения - р=0,665).

Эректильная функция, согласно данным анкетирования по шкале IIEF-5, значимо улучшилась как после лечения тадалафилом (13,86±3,54 до

21,24±3,5; р<0,001), так и у пациентов, получавших короткодействующий ингибитор ФДЭ-5 (с 13,02±2,89 до 19,94±3,68 баллов, р<0,001).

Среднее значение оценки больными наступивших в результате лечения изменений в эякуляторной функции (РИ) у мужчин, получавших тадалафил, составило 2,07±0,71 балла, что идентично характеристике «лучше» по динамике выраженности ускоренной эякуляции. В то же время, аналогичный параметр у пациентов, принимавших силденафил, был равен 1,7±0,79 балла, что соответствует промежуточной оценке по выраженности преждевременного семяизвержения между «немного лучше» и «лучше». Примечательно, что указанное значение Рв1 статистически достоверно ниже одноименного показателя в 1эд группе исследуемых (р=0,028). По всей вероятности, фармакокинетические особенности тадалафила (длительность действия, достигающая 36 часов), обусловили несколько большую, по сравнению с силденафилом, субъективную эффективность данного ингибитора ФДЭ-5 в отношении оценки пациентами наступивших изменений в эякуляторной функции (Рв[). Общая удовлетворенность лечением (ОАО) отмечена 80,9% и 75,9% пациентами (р=0,557) Гэд и Пэд групп, соответственно.

Среди побочных эффектов при применении силденафила и тадалафила пациенты отмечали головную боль (7,4 против 9,5%), насморк (3,7 против 2,4%), заложенность носа (3,7 против 4,8%), головокружение (3,7 против 2,4%) и диспепсию (5,6 против 7,1%). Кроме того, больные, принимавшие пролонгированный ингибитор ФДЭ-5, так же сообщали о боли в боку и миалгии (по 4,8%). Ни в одном наблюдении выраженность нежелательных явлений не привела к прекращению терапии тадалафилом. Вместе с тем, 3 (5,25%) пациентов в процессе исследования отказались от применения силденафила.

На следующем этапе из пациентов, получавших ингибиторы ФДЭ-5, были отобраны 35 добровольцев (ШЭд группа) для изучения эффективности интракавернозной терапии ПГЕ1 при лечении вторичного преждевременного

семяизвержения, ассоциированного с ЭД. После окончания месячного периода «отмывки» больные были обучены методике безопасных внутрипещеристых введений вазоактивного средства, которые осуществляли по потребности в течение 30 дней, не чаще 3 раз в неделю. Согласно данным анкетирования по опросникам КриПС и НЕР-5 нормализацию эрекции и эякуляции по окончанию месячного курса интракавернозных введений ПГЕ1 отметили 97,7 и 94,3% пациентов, соответственно. Указанные результаты позволяют говорить о большей эффективности ПГЕ1 по сравнению с обоими ингибиторами ФДЭ-5.

ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате проведения курса интракавернозных инъекций упомянутым вазоактивным средством с 71,5±19,7 до 425,4±72,6 секунд (р<0,001). При межгрупповом сравнении аналогичных конечных результатов лечения констатировано статистически значимая разница (ВИЗС в завершении приема тадалафилом против ВИЗС в завершении применения ПГЕ1 - р<0,001; ВИЗС в завершении терапии силденафилом против ВИЗС в завершении лечения ПГЕ1 - р<0,001).

Эректильная функция пациентов, согласно данным анкетирования по шкале ИЕР-5 достоверно улучшилась в результате внутрипещеристых введений ПГЕ1 (с 14,46±3,39 до 22,63±2,52 баллов; р<0,001). Обращает на себя внимание достоверное различие аналогичных конечных показателей, характеризующих эрекцию при сравнении между Шэди 1эд(р=0,011), а так же между ШздИНэд (р=0,024) группами исследуемых.

Среднее значение Рв1 у мужчин, получавших интракавернозные инъекции вазоактивного средства, составило 2,79±0,62 балла, что идентично характеристике «лучше» по динамике выраженности ускоренной эякуляции. При сопоставлении указанного показателя с аналогичными в 1эд и Пэд группах, выявлены достоверные различия (р=0,019 и р<0,001, соответственно).

Общая удовлетворенность лечением ПГЕ1 отмечена 37,1% пациентами, что значимо ниже (р<0,001) идентичных субъективных оценок, полученных при терапии обоими ингибиторами ФДЭ-5. 81,8% из больных,

негативно оценивших интракавернозную терапию, назвали одной из причин своего ответа на вопрос GAQ - отсутствие спонтанности коитуса. В связи с этим, внутрипещеристые введения ПГЕ1 при вторичной преждевременной эякуляцией на фоне ЭД, должны применяться только при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5.

Среди побочных эффектов интракавернозной терапии были отмечены боль в месте инъекции (28,6%), подкожная гематома (17,1%), онемение головки во время тумесценции (100%).

Согласно анамнезу и итогам анкетирования по анкете КриПС вторичное преждевременное семяизвержение было констатировано у 33 (52,4%) из 63 больных ГТ. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность упомянутого опросника (при принятии за эталон мнения больного гиперфункцией щитовидной железы о наличии приобретенной преждевременной эякуляции) составили 89,2, 100 и 94%, соответственно. Столь значимые показатели в очередной раз подтвердили принцип универсальности критериев преждевременного семяизвержения, выработанный при проведении РИОПС. По этой причине, 4 пациентов, не ответивших положительно на все вопросы анкеты КриПС, но считающих, что у них есть приобретенная ускоренная эякуляция, были исключены из анализа, а в качестве исследуемых нами рассматривались 59 больных ГТ. Таким образом, скорректированная встречаемость вторичного ускоренного семяизвержения при гиперфункции щитовидной железы составила 55,9%.

Ejaculatio praecox обнаружено у 100% больных приобретенным преждевременным семяизвержением на фоне ГТ, a ejaculatio ante portas не выявлено ни в одном наблюдении. Средняя продолжительность ВИЗС у указанных пациентов составила 89,27±22,23 секунд, при колебаниях в диапазоне от 25 до 194 секунд. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения продолжительности полового акта в отношении наличия преждевременной эякуляции у больных ГТ при временной границе в 120 секунд составляет 60,6; 96,2 и 76,3%,

соответственно. Полученные показатели позволяют рекомендовать ВИСЗ, в качестве дополнительного метода диагностики вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной гиперпродукцией тиреоидных гормонов.

При определении взаимосвязи между показателем IIEF-5 и ВИЗС у 59 пациентов с ГТ, обнаружена значимая прямая корреляция, средней степени выраженности (г=0,682; р=0,036). Кроме того, установлено, что неудовлетворительное состояние эрекции у больных обсуждаемой категории является достоверным фактором риска, существенно повышающим вероятность развития ПС (OR=4,41; 95% С1=2,86; 5,92; р=0,041). Таким образом, у больных ГТ, желающих сохранить половую функцию целесообразно проводить анкетирование по IIEF-5 в целях оценки эрекционной составляющей и прогнозирования возможности возникновения вторичной ускоренной эякуляции.

При исследовании гормонального статуса больных вторичной преждевременной эякуляцией на фоне ГТ и изучении его взаимосвязи с ВИЗС, отмечено, что последний наиболее достоверно коррелирует с уровнем ТТГ (г=0,452; р=0,036).

Анализ полиморфизма гена транспортера серотонина показал, что вероятность возникновения вторичного ускоренного семяизвержения при ГТ повышена при S/LA и S/S его вариантах (OR=l,27; 95% С1=1,14; 1,73; р=0,036 и OR=l,23; 95% С1=1,09; 1,58; р=0,044, соответственно). Данное обстоятельство позволяет рекомендовать исследование генотипа 5-HTTLPR у пациентов с гиперпродукцией тиреоидных гормонов, заинтересованных в сохранении нормальной половой функции, с целью прогнозирования риска развития вторичной преждевременной эякуляции.

Общая результативность тиреостатической терапии тиамазолом в лечении обсуждаемого эякуляторного нарушения к 1 и 2 ее месяцам составила 51,3 и 81,8%. При этом, наличие остаточного ГТ снижало эффективность лечебных воздействий, по сравнению с пациентами с достигнутым эутиреоидным состоянием.

Показатель ВИЗС увеличился через 1 месяц тиреостатической терапии с 89,2±22,2 до 362,3±54,8 секунд, а еще через 4 недели констатировано дополнительное его возрастание до 483,1±42,3 секунд (р<0,001).

Примечательно, что через 1 месяц тиреостатического лечения среди пациентов с нормализованной эякуляцией эрекция соответствовала норме во всех наблюдениях (100%). Так же как и спустя еще 4 недели приема тиамазола, у исследуемых, избавленных от вторичной преждевременной эякуляции, 92,6% имели нормальную эректильную функцию. Кроме того, коэффициенты корреляции Пирсона между результатами анкетирования по опроснику IIEF-5 и ВИЗС через 1 и 2 месяца тиреостатической терапии составили 0,793 (р=0,042) и 0,827 (р=0,035), соответственно. Все это подтверждает заподозренную ранее значимую роль нарушений эрекции в генезе ВПС у больных гиперфункцией щитовидной железы.

При анализе причин неэффективности тиреостатических лечебных воздействий в преодолении приобретенной ускоренной эякуляции на фоне ГТ, отмеченной у 18,2% из 33 пациентов установлено, что во всех наблюдениях пациенты не достигли эутиреоидного состояния. В результате они были направлены на хирургическое лечение гиперфункции щитовидной железы.

81,8% пациентов, отметивших нормализацию эякуляторной функции на фоне тиреостатической терапии, продолжили наблюдение и лечение под контролем эндокринологом.

Среднее значение PGI спустя 2 месяца лечения тиамазолом у 33 больных ВПС на фоне ГТ составило 2,45±0,22 балла. Это идентично характеристике, занимающей промежуточное значение между «лучше» и «значительно лучше» по динамике эякуляторного статуса. Общая удовлетворенность лечением у описанной категории пациентов отмечена в 28 (84,8%) наблюдениях.

выводы

1. Преждевременная эякуляция встречается у 27,7% российских пользователей Интернета, при этом в 20,1% отмечается первичная форма заболевания, а в 7,6% - вторичная. Встречаемость ejaculatio ante portas и ejaculatio praecox составляет 4,2 и 23,5%, соответственно.

2. Изначальное ускоренное семяизвержение статистически связано с высокой вибрационной чувствительностью головки полового члена на информативных частотах 32, 64 и 125 Гц (г =61,8, 51,5 и 54,6%, соответственно); повышенным риском возникновения указанного эякуляторного нарушения сопровождаются S/S и S/LA генотипы гена транспортера серотонина (OR=2,49; 95% С1=1,15; 3,93; р<0,001 и OR=l,28; 95% С1=0,76; 1,84; р=0,046, соответственно).

3. Для распознавания первичной преждевременной эякуляции являются достаточными данные анамнеза, результаты анкетирования по опроснику КриПС и время интравагинальной задержки семяизвержения менее 2 минут; для определения оптимальной тактики лечения необходимо проведение осмотра гениталий пациента на предмет исключения frenulum breve, анкетирование по шкале CES-D для выявления больных с сочетанной депрессией и биотезиометрия полового члена, с целью подтверждения повышенной вибрационной чувствительности гландулярной части пениса.

4. Конечная эффективность консервативного лечения изначального ускоренного семяизвержения с помощью назначения пароксетина, поведенческой терапии методиками «старт-стоп» и «сжатия», а так же локальных нанесений на гландулярную часть пениса 10% спрея лидокаина и 2,5% лидокаин-прилокаинового крема составляет 78,4, 25,8, 35,8, 93,3 и 90,6% соответственно; конечная эффективность оперативного лечения первичной преждевременной эякуляции с применением поперечно-продольной и z-образной модификаций френулопластики, а так же введения геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена и селективной пенильной денервации с нарушением целостности 50% дорзальных нервов

составляет 84,8,91,4,49 и 89,5%, соответственно.

5. Приобретенное ускоренное семяизвержение у больных хроническим простатитом, эректильной дисфункцией и гипертиреозом встречается в 29,4, 40,7 и 55,9% наблюдений, соответственно. Факторами его риска являются: а) у больных хроническим простатитом: множественные инфекционные возбудители заболевания (^=29,5%), пиурия (г2=9,7%), давность воспаления простаты (г2=12,2%),ранний возраст сексуального дебюта (г2=10%), большое число половых партнерш (г2=9,4%), а так же S/S и S/LA генотипы гена транспортера серотонина (OR=l,36; 95% С1=1,12; 1,67; р=0,018 и OR=l,31; 95% С1=1,01; 1,60; р=0,027, соответственно); б) при эректильной дисфункции: возраст > 45 лет (OR=l,23; 95% С1=1,03; 1,49; р=0,019), индекс массы тела > 25 (OR=l,27; 95% С1=1,01; 1,63; р=0,037), гипертония (OR=l,13; 95% С1=0,97; 1,32; р=0,042), сахарный диабет (OR=l,34; 95% С1=1,11; 1,62; р=0,021), психогенная и веногенная эректильная дисфункция (OR=2,14; 95% С1=1,47; 2,85; р=0,024 и OR=2,03; 95% С1=1,54; 2,61; р=0,032, соответственно), а так же S/S и S/LA варианты 5-HTTLPR (OR=l,41; 95% С1=1,03; 1,71; р=0,011 и OR=l,38; 95%С1=1,08; 1,69; р=0,021, соответственно); в) при гипертиреозе: эректильная дисфункция (OR=4,41; 95% С1=2,86; 5,92; р=0,041), а так же S/LA и S/S генотипы гена транспортера серотонина (OR=l,27; 95% С1=1,14; 1,73; р=0,036 и OR=l,23; 95% С1=1,09; 1,58; р=0,044, соответственно).

6. Для распознавания приобретенной преждевременной эякуляции достаточными являются данные анамнеза, результаты анкетирования по опроснику КриПС и время интравагинальной задержки семяизвержения менее 2 минут; для дифференциальной диагностики ее форм и определения тактики лечения необходимы анкетирование по шкалам NIH-CPSI, IIEF-5, двухпорционный (препостмассажный) теста мочи, исследование крови на антитела к С. trachomatis, М. hominis, U. urealiticum и Т. vaginalis, определение содержания в ней свободного тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормонов.

7. Конечная эффективность терапии вторичного ускоренного семяизвержения у больных хроническим простатитом II, ША, ШБ и IV категорий при учете причинной роли «атипичных» и «простейших» микробных факторов через 3 месяца после лечения составляет 71,4,60,9,20 и 83,3%, при суммарном показателе - 67,4%.

8. Эффективность проводимого в течение 1 месяца лечения приобретенной преждевременной эякуляции, обусловленной нарушениями эрекции, с помощью короткодействущего (силденафила) и пролонгированного (тадалафила) ингибиторов ФДЭ-5, а так же интракавернозных инъекций простагландином Е1, составляет 78,6, 72,2 и 97,7%, соответственно.

9. Эффективность тиреостатической терапии тиамазолом при вторичном ускоренном семяизвержении у пациентов с гипертиреозом составляет через 1 месяц от начала лечения 51,3% и достигает 81,8% через 2 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из законодательства Российской Федерации и тяжелой переносимости селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, назначение последних при первичной преждевременной эякуляции законно и медицински оправдано исключительно у больных с сопутствующей депрессией.

2. Во избежание диспареунии после френулопластики по поводу первичного преждевременного семяизвержения, ассоциированного с короткой уздечкой полового члена, а так же с целью профилактики формирования подкожных гематом после селективной пенильной денервации при изначальной ускоренной эякуляции целесообразно компрессионное бинтование пениса до момента снятия швов, о чем следует информировать пациента, в особенности, при амбулаторном режиме лечения.

3. Исследование полиморфизма гена транспортера серотонина при первичной преждевременной эякуляции оправдано, только в целях определения прогностической эффективности терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Вместе с тем, указанный тест целесообразно выполнять для определения прогноза в отношении вероятности вторичного уменьшения продолжительности полового акта у пациентов, заинтересованных в сохранении нормальной эякуляторной функции, при наличии хронического простатита, эректильной дисфункции и гипертиреоза.

4. С учетом отсутствия корреляции между длительностью полового акта и степенью обеспокоенности пациентов, выделение степеней тяжести при любой форме преждевременной эякуляции нельзя считать рекомендованным, за исключением дифференцировки допенетрационного ее варианта (ejaculatio ante portas) и интракоитальной ее разновидности (ejaculatio praecox).

5. Конечную эффективность имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена при первичном ускоренном

семяизвержении следует оценивать спустя 14 месяцев с момента вмешательства.

6. При рецидиве первичной преждевременной эякуляции после полной биодеградации геля гиалуроновой кислоты наиболее оптимально предложить пациенту на выбор возвращение к локальной терапии местными анестетиками, повторную имплантацию филлера под кожу гландулярной части пениса или селективную пенильную денервацию.

7. Применение методов лечения преждевременной эякуляции, снижающих чувствительность головки полового члена (местные анестетики, имплантация геля гиалуроновой кислоты под кожу пенильной головки, селективная пенильная денервация) при ejaculation ante portas и вторичных формах преждевременного семяизвержения не рекомендовано ввиду неэффективности, а при наличии сопутствующих исходных расстройств эрекции использование указанных десенситиризующих гландулярную часть пениса методик противопоказано, по причине вероятности усугубления эректильной дисфункции.

8. При планировании локальной терапии первичного преждевременного семяизвержения местными анестетиками рекомендуемое время их экспозиции зависит от используемого препарата и составляет в случае применения 10% спрея лидокаина и 2,5% лидокаин-прилокаинового крема 5-10 минут и >15 минут, соответственно.

9. При назначении локальной терапии изначальной ускоренной эякуляции в беседе пациентом обязательно следует подчеркивать необходимость использования презерватива, во избежание анестезии влагалища партнерши, сопровождаемой аноргазмией.

10. Отсутствие корреляции между макроскопическими изменениями семенного бугорка и вторичной преждевременной эякуляцией позволяет признать целесообразным применение уретроскопии и методов локального воздействия на colliculus seminalis.

11. В лечении вторичной преждевременной эякуляции, возникшей

вследствие эректильной дисфункции, целесообразно использовать пролонгированные ингибиторы фосфодиэстеразы-5; при неэффективности последних показана интракавернозная терапия простагландином Е1.

12. Для эффективного контроля лечения приобретенного ускоренного семяизвержения на фоне гипертиреоза необходимо руководствоваться данными по содержанию в крови свободных фракций ТЗ и Т4 (как в начале терапии, так и в процессе ее).

13. Необходимо улучшать санитарно-просветительскую и образовательную работу, касающуюся преждевременной эякуляции путем создания доступных информационных Интернет-ресурсов крупных государственных медицинских учреждений, а так же акцентирования на этом в программах додипломного и последипломного образования.

14. С учетом социальной значимости проблемы ускоренного семяизвержения, обуславливающей влияние на демографические показатели, целесообразно включить указанное эякуляторное нарушение в список патологических состояний, по поводу которых может быть оказана бесплатная консультативная, консервативная и хирургическая лечебная помощь в рамках услуг, предусмотренных системой обязательного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахвледиани Н.Д., Чалый М.Е. Преждевременная эякуляция и хронический простатит: существует ли взаимосвязь?// Материалы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 18-20 октября 2006 года, Москва, М,, 2006, С. 52-53.

2. Ахвледиани Н.Д. К вопросу об определении преждевременной эякуляции.// Тезисы научных трудов Международного Конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007 года, Сочи, Дагомыс; приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. - С. 54.

3. Ю.Г. Аляев, Н.Д. Ахвледиани. Преждевременное семяизвержение при хроническом простатите. // Тезисы научных трудов Международного Конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007 года, Сочи, Дагомыс; приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия, - С. 55.

4. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Преждевременная эякуляция -Terra Incognita в андрологии.// Врач, 2007, №7, С. 13-16.

5. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Первые результаты российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению.// Врач, 2008, №6, С. 28-29.

6. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Дискуссия о преждевременном семяизвержении.// Сборник статей и лекций V конгресса «Мужское здоровье» 17-19 июня 2009 года, Кисловодск, - С. 355-361.

7. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г. Российский интерактивный опрос по преждевременному семяизвержению.// Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие» 17-18 февраля 2010 года, Москва, М: РимиЭкспо, 2010. - С. 24.

8. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Алленов С.Н. Применение варденафила у больных эректильной дисфункцией, сочетанной с преждевременным семяизвержением.// Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие» 17-18 февраля 2010 года, Москва, М: РимиЭкспо, 2010. - С. 25.

9. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Алленов С.Н., Поляковский К.А. Преждевременное семяизвержение.// Медицина и человек, 2010, март-апрель: С. 34-37.

10. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д.Эффективность тадалафила в лечении преждевременного семяизвержения, ассоциированного с эректильной дисфункцией. //Русский медицинский журнал, 2010, том 18, №5: С. 273-276.

11. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д. Применение варденафила при эректильной дисфункции, сочетанной с преждевременным семяизвержением.// Андрология и генитальная хирургия, 2010; №2. С. 132.

12. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Сравнительная эффективность модификаций френулопластики при преждевременном семяизвержении, связанном с короткой уздечкой полового члена.// Андрология и генитальная хирургия, 2010; №2. С. 134.

13. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Эффективность лидокаин-прилокаинового крема при преждевременной эякуляции.// Андрология и генитальная хирургия, 2010; №2. С. 135-136.

14. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н. Инновационная диагностика урологических заболеваний.// Врач, 2010, №6; С. 2-6.

15. Винаров А.З., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Лечение преждевременной эякуляции, ассоциированной с эректильной дисфункцией.// Врач, 2010, №6; С. 32-35.

16. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г. Результаты биотезиометрии полового члена в норме и при ускоренной эякуляции.// Врач, 2010, №6; С. 59-61.

17. Ахвледиани Н.Д. Хирургическое лечение преждевременной эякуляции, обусловленной короткой уздечкой полового члена.// Сеченовский вестник, 2010, №2, С. 70-74.

18. Ахвледиани Н.Д., Глыбочко П.В., Алиев Ю.Г. Колликулит как причина приобретенной преждевременной эякуляции: миф или реальность?// Медицинский вестник Башкортостана, 2011, том 6, №2: С. 14-17.

19. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г. Биотезиометрия в диагностике преждевременного семяизвержения.// Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» 10-11 февраля 2011 года, Москва, М: Медфорум, 2011. - С. 68-69.

20. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г., Винаров А.З. Тадалафил в лечении преждевременного семяизвержения, ассоциированного с эректильной дисфункцией.// Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» 10-11 февраля 2011 года, Москва, М: Медфорум, 2011. -С.70-71.

21. Ахвледиани Н.Д., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Эффективность разным модификация френулопластики при преждевременном семяизвержении, обусловленном короткой уздечкой полового члена.// Медицинский вестник Башкортостана, 2011, том 6, №2: С. 17-19.

22. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Значимость вибрационной чувствительности гландулярной части пениса в каузальном генезе преждевременного семяизвержения.// Медицинский вестник Башкортостана, 2011, том 6, №2: С. 219-221.

23. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г., Винаров А.З. Роль хронического простатита в каузальном генезе преяадевременного семяизвержения.// Андрология и генитальная хирургия, 2011, №1: С. 21-26.

24. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Терапия вторичного преяадевременного семяизвержения, обусловленного эректильной дисфункцией.// Врач, 2011, №7: С. 46-48.

25. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д.

Приобретенная преяедевременная эякуляция у больных хроническим простатитом.// Андрология и генитальная хирургия, 2011, №3: С. 32-37.

26. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. Peculiarities of balanus innervation in patients with primary premature ejaculation.// Abstracts of 9th Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU), St. Petersburg, Russia, November 10-12,2011. p. 24.

27. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. Efficacy of hypodermic hyaluronic acid filler implantation at primary premature ejaculation.// Abstracts of 9Ш Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU), St. Petersburg, Russia, November 10-12,2011. p. 25.

28. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. Efficacy of selective penile denervation in primary premature ejaculation.// Abstracts of 9- Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU), St. Petersburg, Russia, November 10-12,2011. p. 36.

Заказ №82-р/12/2011 Подписано в печать 21.12.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Ахвледиани, Ника Джумберович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

I ГЛАВА. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

1.1. Характеристика больных.

1.2. Характеристика методов исследования.

1.3. Характеристика методов лечения.

1.4. Характеристика методов статистического анализа.

II ГЛАВА. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЯ.

2.1. Дефиниция, критерии диагностики, эпидемиология и социальная значимость ускоренной эякуляции (литературные данные).

2.2. Результаты Российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению (собственные данные).

III ГЛАВА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЯ.

3.1. Этиология, диагностика и лечение первичной ускоренной эякуляции (литературные данные).

3.2. Результаты обследования больных первичным преждевременным семяизвержением (собственные данные).

3.3. Итоги лечения больных первичным преждевременным семяизвержением, сочетанным с депрессивным синдромом, с помощью селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина (собственные данные).

3.4. Результаты лечения первичного преждевременного семяизвержения, ассоциированного с короткой уздечкой полового члена (собственные данные).

3.5. Итоги поведенческой терапии первичного преждевременного семяизвержения (собственные данные).

3.6. Результаты локальной терапии первичного преждевременного семяизвержения местными анестетиками (собственные данные).

3.7. Итоги имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена при первичной преждевременной эякуляции (собственные данные).

3.8. Результаты селективной пенильной денервации при первичной преждевременной эякуляции (собственные данные).

IV ГЛАВА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ФОРМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЯ.

4.1. Приобретенная преждевременная эякуляция при хроническом простатите.

4.1.1. Эпидемиология, факторы риска, диагностика, и лечение вторичного ускоренного семяизвержения у больных хроническим простатитом (литературные данные).

4.1.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией при хроническом простатите (собственные данные).

4.1.3. Результаты лечения вторичной преждевременной эякуляции у больных хроническим простатитом (собственные данные).

4.2. Приобретенная преждевременная эякуляция при эректильной дисфункции.

4.2.1. Распространенность, диагностика и лечение вторичного ускоренного семяизвержения у больных расстройствами эрекции (литературные данные).

4.2.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией, возникшей на фоне расстройств эрекции (собственные данные).

4.2.3. Итоги лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной нарушениями эрекции, ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (собственные данные).

4.2.4. Результаты лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной эректильной дисфункцией, интракавернозными инъекциями простагландином Е1 (собственные данные).

4.3. Приобретенная преждевременная эякуляция при гипертиреозе.

4.2.1. Распространенность, диагностика и лечение вторичного ускоренного семяизвержения у больных гипертиреозом (литературные данные).

4.2.2. Результаты обследования больных вторичной преждевременной эякуляцией, возникшей на фоне гипертиреоза (собственные данные)

4.3.3. Итоги лечения вторичной преждевременной эякуляции, обусловленной гипертиреозом (собственные данные).

Введение диссертации по теме "Урология", Ахвледиани, Ника Джумберович, автореферат

Существующие определения преждевременного семяизвержения базируются преимущественно на различающихся критериях постановки диагноза. Формулировка указанных дефиниций и диагностических признаков основана на мнении экспертов, а так же ретроспективном анализе методологически разнородных исследований, имеющих ограниченную доказательность. Ряд определений преждевременной эякуляции указывают на возможность возникновения патологически раннего семяизвержения до введения пениса во влагалище партнерши (ejaculatio ante portas) или непосредственно во время коитуса (ejaculatio praecox). Кроме того, согласно некоторым из дефиниций, удается выделить первичную (изначальную) и вторичную (приобретенную) формы обсуждаемого эякуляторного нарушения, соответственно, в зависимости от отсутствия или наличия периода сексуальной жизни с нормальной продолжительностью полового акта [Colpi G., et al., 2001; DSM-IV; ICD-10; Lue T. et al., 2004; McMahon C.G. et al., 2008; Masters W., Johnson V., 1970; Montague D. et al., 2004; Waldinger M.D. et al., 2008].

Имеющиеся эпидемиологические данные позволяют предполагать существенную распространенность проблемы преждевременного семяизвержения в мужской популяции, в частности, и в Российской Федерации [Кульчавеня Е.В. и соавт., 2010; Щербаков Д.ВМ 2011; Montorsi F., 2005]. Однако, сведения по эпидемиологии обсуждаемого сексуального страдания значимо зависят от национальной, демографической и географической принадлежности обследованных, а так же применяемых при констатации ускоренной эякуляции диагностических критериев [Кульчавеня

E.В. и соавт., 2010; Althof S.E. et al., 2010; Laumann E.O. et al., 2005; Montorsi

F., 2005].

Социальная значимость проблемы преждевременного семяизвержения не вызывает никаких сомнений ввиду неоднократно подтвержденного негативного влияния указанного эякуляторного нарушения на качество жизни обоих половых партнеров [Пытель Ю.А. и соавт., 1999; Patrick D. et al., 2005; Porst H. et al., 2007; Symonds T. et al., 2003].

Исследования последних лет позволяют предполагать роль короткой уздечки полового члена, избыточной иннервации гландулярной части пениса и генетически обусловленных нарушений функционирования серотонинэргических нейронов головного мозга в генезе первичной формы ускоренной эякуляции [Gallo L., et al., 2010; Gospodinoff, M.L., 1989; Xin Z.C. et al., 1996; Zhang H.F. et al., 2009]. Вторичное преждевременное семяизвержение, согласно единичным исследованиям, считают симптомами таких заболеваний как хронический простатит (ХП), эректильная дисфункция (ЭД) и гипертиреоз [Голубев М.А., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2004; Щербаков Д.В., 2011; Jaspersen-Gastelum J. et al., 2009; Sönmez N.C. et al., 2011].

Согласно распространенной позиции, распознавание первичной ускоренной эякуляции целесообразно осуществлять при анкетировании пациентов. Однако, существующие в настоящее время квантитивные психометрические опросники не в достаточной степени валидизированы, что не позволяет эффективно применять их в клинической практике [Althof S.E. et al., 2010; Wespes E. et al., 2011]. В качестве других методов диагностики предлагается измерение времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС), применение определения вибрационной чувствительности головки полового члена и изучения полиморфизма гена транспортера серотонина при изначальной форме ускоренной эякуляции. Однако, последние два метода, несмотря на перспективность, в настоящее время применяются преимущественно в исследовательских целях [Althof S.E. et al., 2010; McMahon С., 2008; Janssen P. et al., 2009; Rowland D.L., 1998]. Диагностическая тактика при вторичном преждевременном семяизвержении предполагает поиск причинного заболевания (ХП, ЭД и гипертиреоза) [Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2004; Щербаков Д.В., 2011; Althof S.E. et al., 2010; Wespes E. et al., 2011].

В лечении первичного преждевременного семяизвержения используют хирургические (френулопластику, имплантацию геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена, селективную денервацию пениса) медикаментозные (местные анестетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и поведенческие методы (способы «старт-стоп» и «сжатия»). Однако, их результативность и обоснованность остается предметом широких научных дискуссий, не позволяющих до настоящего времени сформулировать единую лечебную тактику [Голубев М.А., 2002; Бабель А.И., 2009; Сокольщик М.М. и соавт., 2005; Kwak T. et al., 2008; Busato W. et al., 2004; Gallo L., et al., 2010; Masters W., Johnson V., 1970; Waldinger M. et al., 2004 ]. В отношении лечения вторичной преждевременной эякуляции существуют разрозненные сведения об эффективности терапии причинных заболеваний (ХП, ЭД и гипертиреоза) [Щербаков Д.В., 2011; Corona G. et al., 2011; El-Nashaar A. et al., 2007; McMahon C.G. et al., 2006; Sun X.Z. et al., 2007; Zohdy W., 2009].

Все вышесказанное диктует необходимость проведения масштабного национального исследования, в котором будут изучены актуальные эпидемиологические данные, что позволит сформулировать значимые диагностические критерии преждевременного семяизвержения, составляющие его истинную дефиницию. Целесообразна оценка факторов риска возникновения первичной и вторичной форм ускоренной эякуляции, а так же методы диагностики. Вместе с тем, отдельного объективного изучения требует лечебная тактика при преждевременном семяизвержении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных преждевременной эякуляцией.

Задачи исследования

1. Определить распространенность первичного и вторичного преждевременного семяизвержения в российской мужской популяции пользователей Интернета.