Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические механизмы развития хронического простато-везикулита у инфертильных мужчин



На правах рукописи

СВЕТЛОВА Лариса Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ПРОСТАТО-ВЕЗИКУЛИТА У ИНФЕРТИЛЬНЫХ МУЖЧИН

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003481184

Работа выполнена в ГУЗ «Иркутский диагностический центр», ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», научно-внедренческом предприятии «Нефрон».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Васильев Юрий Васильевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Мартынович Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Корытов Леонид Иннокентьевич Пивоваров Юрий Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Бесплодие в браке имеет не только клиническое, но и социальное и психологическое значение.

Во всем мире более 8 % супружеских пар бесплодны, что при экстраполяции на человечество означает от 50 до 80 миллионов мужчин и женщин, которые не имеют детей, и каждый год их число увеличивается в среднем на 2 млн. пар. По данным литературы нарушения в женском организме являются причиной невозможности иметь потомство только в 40 % случаев. Остальные 60 % распределяются так: в 40 % имеется патология со стороны мужчин, еще 20 % комбинированные причины (Калинина С.Н., Тиктинский O.JL, 2006; Назаров Т.Н., 2009).

По классификации среди причин возникновения мужского бесплодия почти в 43 % указаны воспалительные заболевания мочеполовых органов (Сухих Г.Т., Божедомов В. А., 2008). Воспалительные заболевания репродуктивных органов у мужчин по настоящее время остаются наиболее распространенной, плохо изученной и главной клинической проблемой в урологии (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Ткачук В.Н., 2006; Коновалов С.С. с соавт., 2008). Неуклонный рост числа воспалительных урологических заболеваний обусловлен, с одной стороны, выдвижением на первый план относительно новых урогенитальных инфекций, с другой - повышением вирулентности известной банальной микрофлоры под влиянием нерациональной антибиотикотерапии и синтеза факторов резистентности микроорганизмов (Набер К.Г. 1999; Лоран О.Б., 2007; Почерников Д.Г., 2009).

Менее 10 % случаев простатита имеют очевидную бактериальную причину, этиология симптомов остальных 90 % полностью неясна (Anderson R.U. et al., 2001; Пушкарь Д.Ю. с соавт., 2002; Ткачук В.Н., 2006). Термин «простатит» часто используется, чтобы описать любые неясные симптомы или болезненные состояния в мочеполовой сфере (Blacklock N.J., 1991;'Billups K.L., 2003).

Высокая распространенность и трудная излечимость воспалительных заболеваний мочеполовой системы связаны с невыясненными сторонами их патогенеза, среди которых до сих пор остаются мало изученными иммунологические, генетические, метаболические и другие аспекты (Бурместр Г.Р., 2007). Особое место занимают расстройства венозного кровообращения в малом тазу (Васильев Ю.В., 2007).

Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогумо-ральной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса при воспалении (Иваничев Г.А., 2002; Вейн А.М., 2003). До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей при воспалении в репродуктивных органах у мужчин, либо отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или

3

в первые годы жизни, человека, что приводит в дальнейшем к ее инициации при воспалении (Мирский В.Е., 2003; Устинкина Е.Г., 2007).

Сама семенная плазма, обладающая мощным иммунносупрессивным действием практически на все клетки, участвующие в иммунном ответе против микроорганизмов, а также большое количество CD8-T лимфоцитов иммуносупрессоров, находящихся в эпителиальных клетках мужского полового тракта, обеспечивают инфекционным агентам условия для длительного персистирования в репродуктивном тракте у мужчин (Бурместр Г.Р., 2007; Potss J.M., Pasqualotto F.F., 2003).

Несмотря на применение современных диагностических и лечебных технологий, появление новых лекарственных препаратов и средств для антибактериальной терапии, результаты лечения различных нарушений копулятивной и репродуктивной функции трудно признать удовлетворительными (Roberts R.O., Jacobsen S.J., 1997; Hellstromp P., 2002; Naber K.G., 2003). Очевидно, что трудности в лечении нарушений репродуктивной и копулятивной функций во многом связаны с наличием пока еще недостаточно раскрытых сторон их патогенеза, и, соответственно, применением не всегда патогенетически обоснованных лечебных воздействий (Mehic А., 2002; Schaeffer A.J., 2003).

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы:

Раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих перси-стирование условно-патогенной микрофлоры в репродуктивных органах у мужнин при воспалении и разработка на этой основе патогенетически обоснованного эффективного способа ее эрадикации.

Задачи исследования:

1. Определить видовой состав микрофлоры уретры, простаты и эякулята у здоровых мужчин и больных хроническим простато-везикулитом, осложненным нарушением фертильной и копулятивной функций.

2. Выявить изменения состояния кровообращения в мочеполовом венозном сплетении у больных хроническим простато-везикулитом.

3. Выяснить закономерности развития структурно-функциональных изменений семенных пузырьков у пациентов с хроническим простато-везикулитом на фоне изменения уродинамики и структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей.

4. Оценить изменения гормонального фона у пациентов с хроническим простато-везикулитом.

5. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов персистенции условно-патогенной микрофлоры в репродуктивных органах инфертильных мужчин.

6. Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность комплекса лечебных мероприятий (переменное зональное баровоздействие воздухом, гормонотерапия), используемого для повышения эффективности эрадикации урогенитальной флоры у больных хроническим простато-везикулитом. ■ ■

Научная новизна

Впервые доказано, что у пациентов с ранее установленным диагнозом «простатит» и неоднократно проходивших курсы лечения в 80 % случаев диагностируется воспаление в семенных пузырьках.

Новыми данными являются выявленная взаимосвязь нарушений тазовой гемодинамики, уродинамики нижних мочевых путей и сперматодинамики. Доказано, что нарушение уродинамики нижних мочевых путей влечет возникновение уретро-простатических, уретро-семинальных рефлюксов с последующим воспалением семенных пузырьков. Приоритетными являются данные проведенного посуточного УЗИ-мониторинга семенных пузырьков у здоровых мужчин и пациентов с хроническим простато-везикулитом, которые впервые позволили установить взаимосвязь нарушения сократительной функции семенных пузырьков по гипер- или гипорефлекторному типу, проявляющихся клинически ускоренным и замедленным семяизвержением, ведущих в дальнейшем к нарушению сперматодинамики. Доказано, что нарушение сократительной функции семенных пузырьков ведет к превращению их в резервуар патогенной микрофлоры, что способствует хронизации воспалительного процесса в репродуктивных органах у мужчин фертильного возраста и осложняет его лечение.

Приоритетными являются данные по изучению микробиологического исследования соскоба из ладьевидной ямки уретры, секрета простаты и эякулята с появлением ассоциаций и симбиоза сапрофитной микрофлоры, что осложняет течение воспалительного процесса в органах урогенитального тракта у мужчин с хроническим простато-везикулитом и значительно снижает эффективность излечиваемости. При сравнительном бактериологическом анализе выявлена отчетливая разница в уменьшении количественных характеристик микрофлоры от уретры к семенным пузырькам, но без их видовых отличий, в 39 % случаях у исследуемых пациентов СогупеЬас1епит $етта1е выявлялась только в эякуляте, поэтому для верификации микрофлоры достаточно исследования эякулята.

Впервые установлено, что у пациентов с хроническим простато-везикулитом наблюдается повышение уровня пролактина, снижение уровня тестостерона в крови за счет снижения фракции свободного тестостерона, и повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что обусловливает изменение патоморфоза уроэпителия. Изучение эректильной функции у пациентов с хроническим простато-везикулитом по шкале оценки мужской копулятивной функции (МКФ) позволило выявить как снижение копулятивной функции, так и нарушение эякуляторной составляющей.

Разработана концептуальная схема патогенеза персистенции патогенной микрофлоры в половом тракте у мужчин с выяснением закономерностей развития хронического воспалительного процесса в семенных пузырьках и снижения фертильной и копулятивной функций.

Предложенный патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, включающий переменное зональное баровоздействие воздухом и гормонотерапию (окситоцин и тестостерона ундеканоат), значительно повышает эффективность эрадикации патогенной микрофлоры из урогенитального тракта у мужчин.

По теме работы получено положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение по заявке № 2008113945/14 «Способ лечения больных с хроническим везикулитом» от 06.04.2009 года, авторы Васильев Ю.В., Светлова Л.Н., приоритет от 09.04.2008 года.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании раскрытия механизмов персистенции патогенной микрофлоры на фоне нарушения сократительной функции семенных пузырьков выяснены закономерности хронизации воспалительного процесса в репродуктивных органах у мужчин. Разработан патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий у пациентов с хроническим простато-везикулитом: переменное зональное баровоздействие воздухом, окситоцин, тестостерона ундеканоат, направленный на восстановление копулятивной и репродуктивной функций, улучшение тазовой гемодинамики, сперматодинамики, уродинамики нижних мочевых путей, ликвидацию гормонального дисбаланса и восстановление нормальной сократительной деятельности семенных пузырьков, что способствует повышению эффективности эрадикации условно-патогенной флоры (до 93,7 %) из семенных пузырьков и позволяет уменьшить продолжительность лечения, значительно увеличивая сроки ремиссии данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При воспалении семенных пузырьков нарушается их сократительная функция, что способствует приобретению ими функции резервуара для хранения условно-патогенной микрофлоры, длительному ее персистированию в репродуктивных органах и значительному снижению эффективности лечения.

2. Состояние репродуктивной системы мужчин при простато-везикулите характеризуется снижением параметров копулятивной и фергильной функций на фоне изменений тазовой гемодинамики и уродинамики, структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, нарушений сперматодинамики и изменения гормонального фона макроорганизма.

3. Патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим простато-везикулитом направлен на восстановление структурно-функциональных нарушений в тазовых органах и значительно

повышает эффективность эрадикации патогенной микрофлоры из репродуктивного тракта мужчин.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на заседаниях урологического общества (Иркутск, 2005-2009); на совместных конференциях урологов, гинекологов и венерологов, посвященных проблемам урогенитальных инфекций (Иркутск, 2005-2009; Улан-Удэ, 2008); на научно-практической межрегиональной конференции урологов Сибири (Барнаул, 2007; Новосибирск, 2008), на Всероссийских конференциях «Мужское здоровье», Москва (2005-2008), на итоговой научной конференции ВСНЦ СО РАМН, посвященной нарушению репродуктивной функции (Иркутск, 2009).

Публикации

По теме работы опубликовано 10 печатных работ (две из них в журналах, рекомендованных ВАК), получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2008113945/14 «Способ лечения больных хроническим везикулитом» от 06.04.2009 года, авторы Васильев Ю.В., Светлова JI.H., приоритет 09.04.2008 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, 5 глав собственного наблюдения, заключения и выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 17 таблицами. Список источников литературы включает 223 работ, из которых 154 - на русском и 69 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для диагностики хронического простато-везикулита, определения функционального состояния репродуктивной системы организма, пациенты были обследованы с использованием общепринятого комплекса клинико-лабораторных исследований, а также ряда специальных инструментальных методов.

Лабораторное обследование включало в себя исследование уровня простато-специфического антигена (ПСА) и гормонов крови (тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола), которое проводилось на автоматических анализаторах «Elecsys 2010» и «Modular Е170» фирмы Roche с использованием электрохемилюминесцентного метода. Биохимические показатели (глюкоза, глобулин, связывающий половые гормоны) в сыворотке крови оценивали с помощью автоматического биохимического

анализатора «Spectrum» (США). Расчет свободного тестостерона (свТС) проводили по формуле: ИСА = кОТ/кГСПГ * 100, где: ИСА - индекс свободных андрогенов; кОТ - концентрация общего тестостерона; кГСПГ - концентрация глобулина связывающего половые гормоны, при норме ИСА - 35-75 %.

Состояние уроэпителия ладьевидной ямки оценивали путем цитологического микроскопического исследования соскоба, при помощи компьютерной микроскопической видеосистемы «Quantimet 550IW» фирмы «Leica» (Англия).

Микроскопия мазка из уретры и секрета предстательной железы (СПЖ) производилась с помощью микроскопа CETI (Германия). При исследовании нативных препаратов использовались увеличения в 100 и в 400 раз, а при исследовании окрашенных препаратов - в 1000 раз. Окраска препаратов осуществлялась по Романовскому-Гимзе и Граму. При исследовании оценивали стандартные показатели. Для стандартизации получаемых данных численные обозначения результатов микроскопического исследования СПЖ представляли в непараметрическом виде по 4-балльной шкале (по А.Г. Кочетову, 2005).

Для исключения инфекций, передающихся половым путем, использовались диагностические наборы производства ЦНИИ Эпидемиологии для ПЦР диагностики: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma ureafyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasmagenitalium. Neisseria gonorhoeae, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса и вируса папилломы человека. Исследование на Trichomonas vaginalis выполняли культуральным методом на среду «Вагикульт».

С целью верификации микроорганизмов, выделенных из уретры, секрета простаты и семенной жидкости проводилось микробиологическое исследование на бактериологическом анализаторе АТВ EXPRESSION BIO MERIEUX (Франция), с определением чувствительности выявленного возбудителя к антибиотикам. Определяли концентрацию возбудителя или степень обсемененности микрофлорой в титре колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл) для определения роли выявленного возбудителя в развитии воспалительного процесса. Значимой считали бактериурию при КОЕ = 103/мл и более. Определение чувствительности выделенного микроорганизма к используемым антибактериальным средствам осуществлялось по стандартной методике исследования антибиотикограмм.

Для уточнения фертильной функции оценивали сперматограмму, которая выполнялась по стандартной методике (рекомендации ВОЗ 2001 г.) с определением объема эякулята, его физических характеристик, рН, общего количества сперматозоидов в поле зрения, в 1 мл и во всем эякуляте, а также числа подвижных, неподвижных, патологических форм сперматозоидов. Обязательно определялось количество лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения.

Для оценки состояния органов мочеполовой системы всем пациентам было проведено трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, состояние простатической части уретры, шейки мочевого пузыря и ангиосканирование венозного сплетения малого

таза в В-режиме на аппарате «Т05Н1ВА-220» (Япония), после очистительной клизмы с использованием оснащенного универсальным конвексным ректально-вагинальным датчиком (7,5 МГц). При исследовании семенных пузырьков учитывали размеры в трех проекциях, объем органа, контуры, структуру. При визуализации мочевого пузыря изучали его контуры, толщину стенок, наличие патологических образований, количество статочной мочи. В триплексном режиме оценивали симметричность вен простатического сплетения, диаметр просвета вен, характеристику кровотока в венах сплетения: наличие, фазность, синхронизацию с актом дыхания, среднюю скорость. Параметры оценивали в состоянии покоя и при проведении функциональной пробы Вальсальвы, которая позволяла выявить недостаточность клапанов вен - увеличение диаметра вены с одной или с обеих сторон, что свидетельствовало о конгестии.

У пациентов с хроническим простато-везикулитом изучали состояние уродинамики нижних и верхних мочевых путей. УЗИ-исследование накопительной функции мочевого пузыря включало количественное определение объема мочевого пузыря при первом позыве, максимального объема мочевого пузыря, количество остаточной мочи, эффективной емкости мочевого пузыря, что позволило оценить уродинамику нижних мочевых путей. Для изучения состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей применялся ранее разработанный способрадионуклидной диагностики (Васильев Ю.В. с соавт., АС№ 1142101 от 01.11.84 г.), с анализом кривой распределения радиофармпрепарата, построенной с помощью компьютера «8стП\у» США. В кубитальную вену вводился 1-131 гиппуран из расчета 1 мкйо/кг массы тела пациента. На основе полученных реноцистограмм определяли коэффициенты фильтрации и экскреции, оценивали функциональное состояние почек, определяли зоны интереса устьев мочеточников и предлежащих частей мочевого пузыря. Площади под секреторными сегментами ренограмм переносили на цистограммы. От начала поступления первой порции 1-131 гиппурана определяли время этих площадей и переносили его в экскреторные сегменты ренограмм от точки наступления максимума накопления 1-131 гиппурана, определяли разность между временем поступления первых порций 1-131 гиппурана через устья мочеточников и временем максимального накопления 1-131 гиппурана в почке.

Копулятивная функция оценивалась по шкале МКФ (Лоран О.Б., Се-гал А.С., 1998). Шкала включает ряд показателей (вопросов), означенных римскими цифрами от I до XIII. На каждый вопрос из 6 предложенных вариантов ответов пациент подбирает и письменно фиксирует один, соответствующий его ситуации при оценке в баллах от 0 до 5 с максимальной суммой баллов по всем показателям 60 (12 х 5). Шкала МКФ позволяет выявить сексуальное нарушение и осуществить его структурный анализ: показатели 1-Ш характеризуют преимущественно нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла, IV и V - психическую составляющую, I, II и VI - эрекционную составляющую,

VII—IX - эякуляторную составляющую, a X-XII - функционирование копулятивной системы в целом. Показатель XIII отражает мнение испытуемого о его сексуальной потенции в целом. Тестирование по шкале МКФ проводилось пациентам до и после лечения и путем сопоставления последних и предшествующих результатов с определением динамики состояния копулятивной функции. Особое внимание обращалось на вопросы эякуляторной составляющей (VII, VIII и IX), отражающей функцию семенных пузырьков.

Статистические методы

Все полученные данные анализировались методами математической статистики с использованием программы Excel-2000 (Microsoft corp., США) и пакета программ «Statistica for Windows», version 5.0 (Statsoñ, США). Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Shapiro-Wilk, Комогорова-Смирнова и Lilliefors. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р < 0,05) от идеально нормального распределения.

Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М ± ш. При ненормальном распределении показатели приведены в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М (range). Для установления значимости различий между показателями в разных группах применяли критерии Mann-Whitney. Для сравнения показателей в парных выборках применяли критерий Wilcoxon и знаковый критерий. При сравнении качественных показателей использовали критерий %2 и точный метод Фишера. Значимыми считали различия при р < 0,05. Для выявления связи между исследуемыми признаками проводили корреляционный анализ. Использовали метод ранговой корреляции Spearmen (R). При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, ее значимость. При коэффициенте корреляции R < 0,3 зависимость считали слабой; 0,3-0,5 - умеренной; 0,5-0,7 - средней; > 0,7 - тесной. Прир < 0,05 считали установленным наличие зависимости между признаками. Прир > 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали недостоверным. Прир > 0,95 наличие связи между признаками считали маловероятным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основу клинической части работы положен анализ данных обследования 516 пациентов с нарушением фертильной функции, с ранее установленным диагнозом «простатит» за период 2004—2009 гг., на базе Иркутского областного клинико-консультативного диагностического центра (главный врач - к.м.н. Ушаков И.В.) и лечебного научно-внедренческого предприятия «Нефрон» (директор - к.м.н. Васильева А.Ю.), из которых группу исследования составили 180 пациентов. Критерием отбора считались жалобы на отсутствие наступления

беременности у супруги в течение не менее года совместной жизни без применения средств контрацепции; периодически болевой синдром в промежности, внизу живота во время семяизвержения или после него, гемоспермшо, ускоренную или замедленную эякуляцию. Пациенты были разделены на 2 группы путем рандомизации с применением генератора случайных чисел. Из них 91 пациент, вошедший в основную группу, получил комплекс лечения, состоящий из проведения курса переменного зонального баровоздействия, инъекций окситоцина, препаратов тестостерона, а-адреноблокаторов и антибиотиков с учетом результата чувствительности. Группу клинического сравнения составили 89 пациентов, которым лечение проводилось по общепринятой методике при хроническом простатите: антибактериальная терапия с учетом результата посева эякулята, а-адреноблокаторы, физиотерапевтические методы (мапшто-терапия, ректальная гипертермия, лазеротерапия) и массаж простаты.

Возраст больных находился в пределах от 20 до 50 лет, составляя в среднем 31 ±5,1 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 15 лет (в среднем 4,5 ± 1,3 года)

Наиболее часто клинические проявления у больных хроническим простато-везикулитом были следующими: боль в промежности, нижней части живота, не связанной с мочеиспусканием у 137 (61,9 %) пациентов обеих групп, боль в нижних отделах живота после семяизвержения - у 161 пациента (86,9 %); гемоспермия - у 149 пациента (76,1 %); снижение эрекции - у 61 (38,3 %); спонтанные ночные эрекции - у 31 (28,5 %) пациента; ускоренное семяизвержение-у 64 (35,5 %) мужчин, замедленное семяизвержение, уменьшение количества эякулята - у 91 (55,5 %) пациента.

У пациентов при исследовании гормонального статуса выявлено снижение уровня тестостерона крови (ТС). Показатель тестостерона находился на нижней границе нормы и составил 12,2 ± 5,7 нмоль/л (при норме 12,1-38 нмоль/л). Наблюдалось повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что составило 118 ± 9,1 нмоль/л (норма до 70 нмоль/л). При расчете свободного ТС выявлено снижение показателя- 11,01 ±2,8 %(нормаЗЗ-65 %). Таким образом, при относительно нормальных показателях уровня общего ТС, у мужчин был выявлен андрогенодефицит. У 63 пациентов (34 %) уровень про-лактина составил 420 ± 4,6 мкМЕ/л (норма 53-360 мкМЕ/л). Такая умеренная гиперпролактинемия была расценена как функциональная.

При оценке цитологической картины эпителия ладьевидной ямки уретры у данной группы пациентов была выявлена плоскоклеточная метаплазия уроэпителия, что позволило определить зависимость состояния уроэпителия ладьевидной ямки от уровня тестостерона.

При исследовании соскоба из ладьевидной ямки уретры, секрета предстательной железы и эякулята у пациентов с хроническим простато-везикулитом количество лейкоцитов в соскобе уретры составляло 5,4 ± 3,8 в п/з (норма до 5

в п/з), в секрете простаты 7,1 ± 2,3 в п/з (норма - до 5 в п/з), в эякуляте лейко-спермия составила 63,4 ± 2,3 в п/з (норма единичные в п/з), что подтверждает наличие воспалительного процесса в репродуктивном тракте.

При оценке сперматограмм выявлены различные изменения: астенозоо-спермия-у 167(92,7%), олигозооспермия-у 173 (96,11 %), тератозооспермия -у 109 (60,55 %), некрозооспермия-у 96 (53,3 %), азооспермия - 12 (6,63 %), аспермия - у 2 (1,11 %), смешанные формы - у 164 (91,1 %) пациентов.

Микрофлора урогенитального тракта у здоровых мужчин была представлена коагулоотрицательными стафилококками в 46,3 % случаев, коринебакте-риями в 34,8 % случаев, стрептококками в 34,6 %, лакгобактериями в 49,3 % случаев. Микробная обсемененность уретры здоровых мужчин была высокой и колебалась для отдельных видов микроорганизмов от 3,0 до 6,0 КОЕ/мл, для стафилококков и стрептококков - 3,0 ± 0,6 и 4,2 ± 0,4 КОЕ/мл, для коринебакте-рий и лактобактерий - 4,7 ± 0,3 и 4,8 ± 0,5 КОЕ/мл соответственно. Микробная обсемененность секрета простаты и эякулята была низкой и составляла от 3,0 до 5,0 КОЕ/мл и от 3,0 до 4,0 КОЕ/мл соответственно. При этом средние значения показателя микробного обсемения (ПМО) в секрете простаты и эякуляте составили для стафилококков 3,3 ± 0,7 и 2,8 ± 0,6 КОЕ/мл соответственно, для стрептококков - 3,7 ± 0,1 и 2,9 ± 0,4 1 КОЕ/мл, для лактобактерий 4,6 ± 0,4 и 3,3 ± 0,61 КОЕ/мл, для коринебактерий - 4,2 ± 0,3 и 3,5 ± 0,7 КОЕ/мл. Из-за низкой ПМО значения не были признаны патогенными. При бактериологическом исследовании материала у пациентов с хроническим простато-везикулитом были обнаружены микроорганизмы 38 различных видов, титр ПМО в уретре составил более 104 КОЕ в мл, в простате не более 104, в эякуляте не более 106.

У больных при микробиологическом исследовании эякулята в 62 % случаев выявлены ассоциации и симбиоз сапрофитной микрофлоры. При оценке данных посевов эякулята у пациентов с хроническим простато-везикулитом видовой спектр микроорганизмов был представлен - Staphylococcus epidermidis

- 60,4 %, Staphylococcus haemolyücus - 41,33 %, Staphylococcus hominis - 39,7 %, Staphylococcus aureus - 43,9 %, Enterococcus faecium - 28,13 %, Enterococcus faecalis — 22,17 %, Streptococcus spp — 19,4 %, Corynebacterium genitalium

- 39,4 %, Corynebacterium seminale - 19,21 %, Escherichia coli - 34,2 %, Micrococcus luteus - 5,12 %, Micrococcus lylae - 3,81 %.

При сравнительном анализе микрофлоры соскоба уретры, секрета простаты и эякулята у здоровых мужчин (п = 12) и пациентов с хроническим простато-везикулитом (n = 180) отмечалась отчетливая разница между показателями соскоба из ладьевидной ямки уретры, секрета простаты и эякулята, выражающаяся в уменьшении количественной характеристики микрофлоры, но не отличающаяся по видовой характеристике. В 62 % случаев определялись ассоциации и симбиоз различной микрофлоры. У 71 (39 %) пациента только в эякуляте обнаруживалась Corynebacterium seminale.

Уровень простато-специфического антигена (ПСА) был у всех исследуемых на уровне 2,4 ± 0,9 нг/мл (норма 0,2-4 нг/мл).

Данные изучения посуточного УЗС-мониторирования семенных пузырьков (СП) позволили нам выделить у пациентов с хроническим простато-везикулитом варианты нарушения сократительной деятельности СП: гипо- и гиперрефлекторный тип. Каждому мужчине проводили ТРУЗИ семенных пузырьков до эякуляции. За основу брали размеры семенных пузырьков после 3-х дней воздержания. Затем проводили посуточный ТРУЗИ-мониторинг до восстановления первоначального объема СП. До семяизвержения по данным ТРУЗИ объем СП у здоровых мужчин составил в среднем 8,2 ± 0,6 см3 (норма от 7,5 до 9,5 см3 (Шолохов В.Н. с соавт., 2006)); у 16 (80 %) пациентов с хроническим везикулитом - 7,8 ± 1,9 см3, у 4 (20 %) - 2,8 ± 1,1 см3.

В первые сутки у мужчин 1 группы объем СП составили 4,8 ± 0,9 см3. Во 2 группе у 16 пациентов -2,1 ± 1,2 см3, у 4 пациентов -1,4 ± 0,7 см3. Во 2-е сутки у наблюдаемых 1 группы объем СП был 6,4 ± 0,9 см3, во 2 группе у 16 пациентов 3,1 ± 0,7 см3, у 4 - 2,1 ± 0,9 см3. В 3-й сутки у мужчин 1 группы объем СП восстановился до первоначальных значений и составил 8,0 ± 0,7 см3. Дальнейшее наблюдение пациентов 1 группы не проводили. Четыре пациента из 2 группы, ранее предъявлявших жалобы на ускоренное семяизвержение, отметили спонтанные ночные поллюции на фоне воздержания. При ТРУЗИ на 3-й сутки объем СП у этих пациентов был 1,7 ± 1,1 см3, поэтому дальнейшее УЗС-мониторирование у данных больных мы посчитали нецелесообразным. У 16 пациентов из 2 группы на 3-й сутки объем СП был 3,7 ± 0,8 см3. В 4-е сутки объем СП у них составил 5,1 ± 0,3 см3. В 5-е сутки объем СП у этих пациентов был 6,5 ± 1,1 см3.

У 20 пациентов с хроническим простато-везикулитом при первом исследовании объем СП был ниже нормальных значений. И восстановление этого объема у 16 пациентов произошло только на 5-е сутки, что было расценено как нарушение сократительной функции СП по гипорефлекторному варианту. У четырех пациентов из этой же группы, прервавших УЗС-исследование на 3-й сутки, мы расценили нарушение сократительной функции СП по гиперрефлекторному варианту.

При нарушении сократительной функции СП у пациентов со сниженной сократительной функцией СП присутствовали жалобы на вялое семяизвержение, стертый оргазм, уменьшение количества спермы. У пациентов с гиперрефлекторным вариантом нарушения сократительной функции СП превалировали жалобы на ускоренное семяизвержение, спонтанные ночные поллюции. Проведенное исследование показало, что у пациентов с хроническим простато-везикулитом нарушается сократительная функция семенных пузырьков с последующим возникновением уретро-семинального рефлюкса, что создает благоприятные условия для персистирования и хранения патогенной микрофлоры в репродуктивных органах у мужчин.

При оценке тазовой гемодинамики с помощью ТРУЗИ органов малого таза определялось значительное расширение вен парапростатического сплетения слева. У 40 больных (22,22 ± 7,0 %) вены мочеполового венозного сплетения визуализировались с двух сторон, а у 165 — с одной стороны (91,66 ± 5,6 %).

Показатели, характеризующие размер вен мочеполового венозного сплетения у больных хроническим простато-везикулитом и у здоровых лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты ультразвукового исследования сосудов мочеполового венозного сплетения у здоровых лиц и больных хроническим простато-везикулитом (М ± т)

Показатель Здоровые лица (п = 12) Больные х( простато-везик зоническим /литом (п = 180)

в покое при выполнении пробы Вальсальвы в покое при выполнении пробы Вальсальвы

Диаметр вен (см) 1,9 ±0,5 1,9 ±0,6 4,5± 1,9 р < 0,01 7,2 ± 0,3 р < 0,01

Симметричность + - - -

Фазность монофазна монофазна монофазна монофазна

Синхронизация с актом дыхания + + + +

Средняя линейная скорость (см/с) 10,1 10,1 7,6 ±0,3 р<0,01 20,4 ± 0,7 р < 0,001

Видно, что средний диаметр вен у больных хроническим простато-везикулитом и здоровых мужчин существенно различается, так средний диаметр вен у больных хроническим простато-везикулитом значительно больше (4,5 ± 1,9 см), что более четко проявляется при проведении пробы Вальсальвы (7,2 ± 0,3 см). Расширенные вены малого таза свидетельствуют о патологическом ретроградном токе крови из системы нижней половой вены в венозные коллекторы малого таза.

При проведении ТРУЗИ простаты у пациентов с хроническим простато-везикулитом мы оценивали и состояние уретры, выявив, что в 82 % случаев наблюдается изменение тканей в области семенного бугорка, простатического отдела уретры в виде инфильтрации, уплотнения тканей с явлением фиброза, что способствует в дальнейшем возникновению уретро-простатических, уретро-семинальных рефлюксов.

Для объективизации оценки функционального состояния мочевого пузыря у больных хроническим простато-везикулитом нами было проведено измерение его объемов с помощью ультразвукового сканера (табл. 2), с опреде-

лением следующих параметров: объем мочевого пузыря при первом позыве, максимальная емкость мочевого пузыря, эффективная емкость, количество остаточной мочи.

Таблица 2

Параметры ультразвуковой цистометрии у здоровых лиц и больных хроническим простато-везикулитом (М ± т)

Показатели цистометрии Здоровые, п = 12 Больные хроническим простато-везикулитом, п = 180

Объем мочевого пузыря при первом позыве, мл 250 ± 62 163 ±21"

Максимальная емкость мочевого пузыря, мл 540 ± 71 340 ± 54"

Эффективная емкость мочевого пузыря, мл 476 ± 63 268 ± 32"

Количество остаточной мочи, мл 6,0 + 2,1 71 ± 13*"

Примечание: **-р< 0,01, *** -р< 0,001.

Пациенты с достаточно высокой степенью условности были разделены на три группы по типу рефлекторной деятельности мочевого пузыря: нормо-рефлекторный мочевой пузырь, гиперрефлекторный и гипорефлекторный. Как видно из таблицы 3, норморефлекторный мочевой пузырь имел место у 45,4 % больных, гиперрефлекторный - у 36,6 %, гипорефлекторный - у 16,1 %, т.е. нарушения функции мочевого пузыря имели место более чем у половины пациентов.

Таблица 3

Показатели ультразвуковой цистометрии (мл) у больных хроническим простато-везикулитом (М ± т)

Норморефлекторный мочевой пузырь, п = 82 (45,4 %) Гиперрефлекторный мочевой пузырь, п = 66 (36,6 %) Гипорефлекторный мочевой пузырь, п = 29 (16,1 %)

Объем мочевого пузыря при первом позыве

250 ± 62 90 ±21"* 440 ± 56**

Максимальная емкость мочевого пузыря

540 ± 71 250 ± 54*** 720 ±72"

Остаточная моча

8 ±2,1 - 71 ± 13"*

Эффективная емкость мочевого пузыря

480 ± 63 220 ± 32*** 634 ±66"

Примечание: сравнение с норморефректорным мочевым пузырем; **- р < 0,01, "*-р< 0,001.

Представленные в таблицах 2 и 3 данные свидетельствуют о том, что у обсуждаемой категории больных страдает уродинамика нижних мочевых путей, т.е. нарушаются в первую очередь накопительная и изгоняющая функции мочевого пузыря.

Проведенная в дальнейшем компьютерная гаммасцинтиграфия МВС по разработанному методу (Васильев Ю.В. с соавт., 1981) позволила дать математически обработанную характеристику динамики распределения изотопа в мочевом пузыре и оценить функциональное состояние детрузора.

Функциональная способность детрузора оценивалась по скорости поступления радиофармпрепарата в мочевой пузырь (в норме 0,125-0,01 имп./с) (табл. 4). Снижение скорости поступления радионуклида в мочевой пузырь у исследуемых больных свидетельствует о нарушении кровообращения в малом тазу, что обусловливает тканевую гипоксию с развитием нейромышечных изменений в детрузоре и резко снижает резервуарную функцию мочевого пузыря, тем самым создавая условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса в почках.

Таблица 4

Скорость поступления радионуклида 1-131 гиппурана в мочевой пузырь (имп./с) у больных хроническим простато-везикулитом

(М ± т)

Контрольная группа Основная группа Группа сравнения

(п = 12) (п = 91) (п = 89)

0,125 ±0,01 0,061 ± 0,008*" 0,062 ± 0,007"*

Примечание: *** - р < 0,001.

Таким образом, доказано, что конгестия в мочеполовом венозном сплетении обусловливает нарушение микроциркуляции в органах малого таза, уродинамики нижних мочевых путей, сперматодинамики, что является одним из ключевых звеньев патогенеза хронического простато-везикулита.

На этой основе разработан и внедрен в практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий (переменное зональное баровоздействие воздухом и гормонотерапия), направленный на повышение эффективности эради-кации условно-патогенной микрофлоры из репродуктивных органов у мужчин.

Для проведения ПЗБВ больного по пояс помещали в барокамеру, герметизировали ее и осуществляли воздействие на нижнюю половину тела попеременно повышенным и пониженным давлением воздуха. Герметизация камеры достигалась при помощи широкого 15-20 см пояса в виде резиновой манжеты, в которую нагнетается воздух. Использовали видоизмененную барокамеру Кравченко объемом 2600 см3. Низкое давление достигалось путем отсасывания из камеры воздуха - до достижения атмосферного давления 0,15-0,2 кг/см2. Через 3-5 минут нагнетали воздух 1,5-3 минуты до 0,15-0,2 кг/см2. За один 16

сеанс осуществлялось 3-5 циклов смены положительного и отрицательного давления. Контроль давления осуществлялся с помощью подсоединенных к камере вакуумных манометров. Температура в камере при процедурах поддерживалась от 25 до 30 градусов Цельсия. Во время проведения ПЗБВ пациентам антибиотик вводили в/в капельно. Имевший место андрогенодефицит и нарушение сократительной функции семенных пузырьков позволили нам включить в комплекс инъекции тестостерона ундеканоата (препарат Небидо) по 1000 мг в/м медленно (в течение 60 с) однократно и окситоцина в дозе по 5 МЕ (1 мл) в/м через день - № 10.

В таблице 5 представлены показатели гемодинамики, уродинамики нижних мочевых путей, сперматодинамики, состояния гормонального статуса, копуля-тивной и фертильной функций у пациентов обеих групп до и после лечения.

Из таблицы видно, что у пациентов основной группы после проведенного лечения с применением переменного зонального баровоздействия воздухом, окситоцина и тестостерона значимо улучшились показатели гемодинамики в малом тазу (уменьшился диаметр вен (3,6 ± 1,3 см), повысилась средняя линейная скорость в сосудах (10,0 ± 0,1)); уродинамики как нижних (увеличилась эффективная емкость мочевого пузыря (480 ^ 63 мл), нет остаточной мочи), так и верхних мочевых путей (повысился коэффициент секреции и коэффициент фильтрации радионуклида 1-131 гиппурана (0,34 ± 0,02)); показатели гормонального статуса пациентов улучшились (уровень свободного тестостерона крови (65,1 ± 3,3 %) и ГСПГ (64,8 ± 7,6 нмоль/л)); у пациентов основной группы не наблюдалось изменения уроэпителия ладьевидной ямки; приблизился к норме объем СП (8,1 ± 0,5 см3), улучшились показатели копу-лятивной (по шкале МКФ общее количество баллов 57,3 ± 2,2) и фертильной функций. Показатель уровня пролактина крови в обеих группах после лечения не превышал верхнюю границу нормы, что доказывает физиологическое повышение пролактина при воспалительном процессе в репродуктивных органах.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить ранее неизвестные закономерности и механизмы лечебного эффекта предложенного комплекса лечебных мероприятий и патогенетически обосновать целесообразность его использования при хроническом простато-везикулите.

Суммарно положительный клинический эффект комплексного лечения больных хроническим простато-везикулитом был получен у 92,4 %, что свидетельствует о его патогенетической обоснованности и эффективности.

Таким образом, результаты исследования, включающие в себя клинические, лабораторные, инструментальные методы, посуточный УЗС-мониторинг семенных пузырьков позволили нам разработать концептуальную схему схема включения патогенетических механизмов в развитии нарушения фертильной и копулятивной функций у больных хроническим простато-везикулитом (рис. 1).

Таблица 5

■■ Показатели клинической эффективности комплекса лечебных • мероприятий у пациентов с хроническим простато-еезикулитом

(М±т)

Показатели Пациенты основной группы (п = 91) Пациенты группы сравнения (п = 89)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Гемодинамика диаметр вен в малом тазу, см 6,3 ± 1,5 3,6 ±1,3" 6,1 ± 1,6 5,4 ± 1,5*

средняя линейная скорость в покое, см/с 7.7 ± 0,2 10,0 ±0,1" 7,5 ±0,3 8,6 ±0,2*

средняя линейная скорость при пробе Вальсальвы, см/с 20,4 ± 0,7 10,2 ±0,2"* 19,7 ±0,9 15,4 ±0,2*

Уродинамика н/моч. путей объем мочевого пузыря при первом позыве, мл 163 ±21 250 ± 62" 171 ±23 189 ±19*

эффективная емкость мочевого пузыря, мл 268 ± 32 480 ± 63" 273 ± 29 364 ± 46*

количество остаточной мочи, мл 71 ±13 8,0 ±2,1*" 63 ±25 47 ±9*

Размер СП по ТРУЗИ, см3 норморефлекторный тип 7,8 ± 1,9 8,2 ± 0,6*** 7,7 ±1,6 7,5 ±1,4*

гиперрефлекторный тип 2,8 ± 1.1 7,9 ± 0,8" 3,2 ± 0,9 4,2 ±1,9*

гипорефлекторный тип 6,7 ± 1,7 8,0 ±0,3" 6,6 ±1,7 6,4 ±1,7*

! Гормон, статус уррвень общего тестостерона крови, нмоль/л 12,6 ±4,5 21,3 ±4.1*** 13,4 ±3,8 14,0 ± 2,6*

уровень свободногоТС, % 11,34 ±2,7 65,1 ± 3,3*" 12,03 ±0,9 19,4 ±4,1*

уровень ГСПГ, нмоль/л 121 ±6,4 64,8 ± 7,6" 119 ± 5,3 97 ± 7,2*

уровень пропаетина, мкМЕ/л 419 ±5,6 349 ± 4,9" 422 ± 4,4 345 ±5,1"

наличие плоскокпеточной метаплазии уроэпителия ладьевидной ямки ++ — ++ ±

Копулят. функция общее количество баллов по шкале МКФ 48,1 ±2,7 57,3 ± 2,2"* 48,1 ±2,7 52,2 ± 3,3*

кол-во баллов на 7, 8, 9 вопросы 9,1 ±3,4 14,2 ±0.5*** 9,1 ± 3,4 10,8 ±0,9*

1 Показатели | сперматограммы кол-во лейкоцитов в эякуляте, шт/мл 75 ± 12,1 6,2 ± 0,7*** 69 ±14,3 47,1 ±15,7*

общее количество сперматозоидов, млн. 10,34 ±9,1 49,34 ±19,1*" 12,12 ± 10,1 14,02 ± 12,2*

количество подвижных сперматозоидов, % 29,65 ±21,2 87,46 ±19,3*** 27,86 ± 19,3 37,1 ±17,5*

Примечание: *-р>0,05, **-р<0,01; ***-р<0,001.

Услой!<о-1Ю.1а! еьная. флера:. йггсрЬсос.сю;!.;!•:•:.;!;.•'•:•..:: •!••. З/прпЯслессиЪ; ■' /. ;!ч: у; ¿со.Ткдрй; у'/-*-:*-

Этиологический фактор

Факторы риска

(социально-бытовые условия):

-гиподинамия,

-травмы,

-сексуальная дизритмия, -алкогольная, никотиновая зависимость

Воспалительный, процесс, в органах малого таза (персистенция)

Конгестия мочеполового венозного сплетения

Нарушение

уродинамики

нижних • мочевых путей

Эректильиая ■дисфункция

Возникновение урегро» семинального рефлюкса

. к у

Снижение уровня . тестостерона; повышение уровня лропактина

Раавитие воспаления ь семенных пузырьках

Артериальная констрикция

Венозная гиперемия

Повышение сосудистой проницаемости

Ишемия органов малого таза

. Гипорефл екторный

Уменьшение количества эякулята

Нарушение сократительной функции . семекных пузырькод •

Нарушение режима Эякуляций

Гиперрефлекторный тип

г ускоренное V' семяизвержение, е лочные спонтанные поллюции

Нарушение спермзтодинамики.

Нарушоние фертильной функции Нарушений копулятивной. функции.

Рис. 1. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов в развитии нарушения фертильной и копулятивной функций у больных хроническим простато-везикулитом.

При наличии предпосылок к развитию заболевания, включающих инфекционные агенты и факторы риска, вначале происходят функциональные изменения: расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока в органах малого таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Позже развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке

венозных сосудов мочеполового сплетения, что приводит к более стойким застойным явлениям в органах таза. По мере затруднения и извращения кровотока происходит изменение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, значительное нарушение трофики в органах малого таза, что приводит к изменению уродинамики нижних, а потом и верхних мочевых путей. Наступает инфицирование, приводящее к развитию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, вызывая еще большее нарушение гемодинамики в регионе воспаления. На фоне имеющейся гипоксии параллельно уменьшается количество андрогенорецепторов, что ведет к развитию андрогенодефицита и снижению копулятивной функции. На фоне воспаления может возникать функциональная относительная гиперпролакгинемия. Изменение тонуса шейки мочевого пузыря и задней уретры, на фоне воспаления и конгестии в малом тазу, вызывает возникновение уретро-простатического, уретро-семинального рефлюксов и нарушение функции семенных пузырьков, проявляющееся в виде гипер-, нормо- и гипорефлексии, что ведет к нарушению нормального режима эякуляции и снижению фертильной функции. Экспериментальные исследования по изучению роли конгестии МПВС в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы (Васильев Ю.В. с соавт., 1991) и результаты собственных исследований показали, что при воспалении нарушается сократительная функция семенных пузырьков с формированием резервуара для хранения и размножения патогенной микрофлоры, что приводит к снижению фертильной функции.

Результаты исследований позволили сформулировать патогенетические механизмы персистенции патогенной микрофлоры в репродуктивных органах у мужчин: наличие различных ассоциаций и симбиоза патогенной микрофлоры; нарушение тазовой гемодинамики; структурно-функциональные изменения нижних мочевых путей с возникновением нарушения уродинамики по типу уретро-простатических, уретро-семинальных рефлюксов; нарушение сократительной функции семенных пузырьков и приобретение ими роли резервуара для патогенной микрофлоры.

ВЫВОДЫ

1. Почти в 80 % случаев у пациентов с ранее установленным диагнозом «простатит» и неоднократно проходивших курсы лечения диагностируется воспаление в семенных пузырьках.

2. В 62 % случаев у больных хроническим простато-везикулитом при микробиологическом исследовании эякулята обнаруживались различные ассоциации и симбиоз условно-патогенной сапрофитной микрофлоры, в 39 % случаев выявлялась Со/упеЬаМегшт ,чепипа!е. Сравнительный анализ соскоба уретры, секрета простаты и эякулята как у здоровых мужчин, так и у исследуемых пациентов не показал различий в качественных характеристиках микрофлоры.

3. Кровообращение в малом тазу характеризуется венозной конгестией и артериальной констрикцией, что вызывает активацию сапрофитной микрофлоры и обусловливает развитие структурно-функциональных нарушений в органах мочеполовой системы: простате, мочевом пузыре, семенных пузырьках.

4. Структурно-функциональные изменения нижних мочевых путей вызывают у больных хроническим простато-везикулитом развитие уретро-простатических, уретро-семинальных рефлюксов. При воспалении в семенных пузырьках изменяется их сократительная функция по гило (42 % случаев) и гиперрефлекторному варианту (32 % случаев).

5. У больных хроническим простато-везикулитом развивается гормональный дисбаланс в виде андрогенного дефицита (почти в 71 % случаев) с перестройкой цилиндрического уроэпителия на плоскоклеточный и относительная гиперпролактинемия (в 34 % случаев).

6. Сформулированная и научно обоснованная концептуальная схема включения патогенетических механизмов в развитии нарушения фертильной и копулятив-ной функций существенно дополняет современные представления о структурно-функциональных изменениях при хроническом простато-везикулите.

7. Патогенетически обоснован и доказан клинический эффект комплекса леченых мероприятий при хроническом простато-везикулите, включающего переменное зональное баровоздействие и гормонотерапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ данных посуточного УЗС-мониторинга у пациентов хроническим простато-везикулитом дает возможность классифицировать нарушения нервной регуляции сократительной функции семенных пузырьков по гипо- и гиперрефлекторному варианту. При гипорефлекторном варианте для восстановления нормальной сократительной способности семенных пузырьков оправдано применение окситоцина по 5 МЕ через день до 10 инъекций на курс, при гиперрефлекторном варианте рекомендовано применение а-адреноблокаторов сроком до 3 месяцев.

2. У мужчин, страдающих простато-везикулитом, сопровождающимся нарушением фертильной функции, для верификации микрофлоры достаточно исследования эякулята, так как он является интегральным показателем спектра микрофлоры урогенитального тракта.

3. Терапия андрогенного дефицита у пациентов хроническим простато-везикулитом и нарушением фертильной функции тестостероном ундеканоатом патогенетически обоснована, эффективна и безопасна.

4. Применение переменного зонального баровоздействия воздухом у пациентов хроническим простато-везикулитом патогенетически оправдано и способствует эффективному восстановлению тазовой гемодинамики, сперма-тодинамики и уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль врожденного фимоза в развитии хронического простатита / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, JI.H. Светлова // Мужское здоровье: материалы 1-ой Всерос. конф.: сб.тез. - М., 2005. - С. 2.

2. Светлова Л.Н. Микробиоценоз урогениталыгого тракта у инфертильных мужчин с патозооспермией / JI.H. Светлова, Ю.В. Васильев, C.B. Верещагина // Мужское здоровье: материалы 2-ой Всерос. конф.: сб. тез. - М., 2006. -С. 46-47.

3. Васильев Ю.В. Способ повышения эффективности эрадикации урогени-тальной флоры / Ю.В. Васильев, JI.H. Светлова // Мужское здоровье: материалы 3-й Всерос. конф.: сб. тез. - М., 2006. - С. 180-182.

4. Васильев Ю.В. Способ повышения эффективности эрадикации урогени-тальной флоры при патоспермии / Ю.В. Васильев, Л.Н. Светлова //Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. тез. - Барнаул, 2007.-С. 103-105.

5. Васильев Ю.В. Роль компьютерной гаммасцинтиграфии в диагностике тазовой конгестии у мужчин/ Ю.В. Васильев, Л.Н. Светлова, C.B. Растомпахов // Материалы XI съезда урологов России: сб. тез. - М., 2007. - С. 406-407.

6. Посуточный УЗС-мониторинг семенных пузырьков у больных хронически везикулитом, как критерий адекватности проводимой терапии / Л.Н. Светлова, Ю.В. Васильев, С.А. Михайлюк // Мужское здоровье: IV Всерос. конгр.: сб. тез. - М., 2008. - С. 142-143.

7. Светлова Л.Н. Роль андрогенов в патоморфозе эпителия ладьевидной ямки уретры при хроническом везикулите / Л.Н. Светлова, Ю.В. Васильев // Мужское здоровье: IV Всерос. конгр.: сб. тез. - М., 2008. - С. 143-145.

8. Васильев Ю.В. Роль афалы в комплексном лечении хронического везикулита / Ю.В. Васильев, Л.Н. Светлова // Лечащий врач. - 2008. - № 7. -С. 44-46.

9. Васильев Ю.В. Патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности применения переменного зонального баровоздействия и оксито-цина в комплексе лечения хронических везикулитов у инфертильных мужчин / Ю.В. Васильев, Л.Н. Светлова // Сибир. мед. журн. - 2008. - № 4. - С. 34-36.

10. Светлова Л.Н. Механизмы персистенции патогенной микрофлоры при хронических простато-везикулитах у инфертильных мужчин / Л.Н. Светлова, Ю.В. Васильев,- H.H. Мартынович // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 2. -С. 64-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АнД - андрогенодефицит

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МКФ - мужская копулятивная функция

ПЗБВ - переменное зональное баровоздействие воздухом

ПМО - показатель микробного обсеменения

ПР - пролактин

ПСА - простато-специфический антиген

СП - семенные пузырьки

спж - секрет предстательной железы

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

тс - тестостерон

УЗС - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 08.10.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 210-09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)