Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение преждевременной эякуляции, сочетающейся с эректильной дисфункцией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение преждевременной эякуляции, сочетающейся с эректильной дисфункцией
На правах рукописи
Щербаков Дмитрий Викторович
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
14.01.23 -урология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва-2011 ^ .
1 1 АВГ2011
4852055
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «19» сентября 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздра: по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «_»_2011 года
Учёный секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна
Гамидов Сафар Исраилович
Винаров Андрей Зиновьевич
Тер-Аванесов Габриэль Вартанович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Преждевременная эякуляция (ПЭ) представляет собой медицинскую и социальную проблему, оказывая неблагоприятное воздействие на сексуальные взаимоотношения между партнерами, вызывая у мужчин снижение самооценки и качества жизни (Solursh D.S. et al„ 2003; Sotomayor M., 2005; Rosenberg M.T. et al., 2007).
В зависимости от времени возникновения выделяют две формы ПЭ: первичная (изначальная) и вторичная (приобретенная) (Сегал А.С., Пушкарь Д.Ю., 2006). Некоторые авторы предполагают, что в основе первичной ПЭ лежат нейрогенные нарушения, выражающиеся в гиперчувствительности головки полового члена и повышенной возбудимости эякуляторного центра, в то время как вторичная ПЭ чаше всего связана с воспалительным процессом в предстательной железе, семенных пузырьках и семенном бугорке (Аляев Ю. Г., Винаров А. 3., Ахвледиани Н.Д., 2004). Однако нет четкой дифференцировки этих двух форм ПЭ.
Особый интерес представляет сочетание ПЭ с эректильной дисфункцией (ЭД), поскольку при сочетании этих патологических состояний качество сексуальной жизни у мужчин страдает еще в большей степени. Частота встречаемости ПЭ у больных с ЭД до конда не изучена, а также нет четких данных о распространенности ЭД среди больных с ПЭ. Порядок возникновения этих двух заболеваний может различаться (Perretti A. et al., 2003; Porst Н. et al., 2007). У части больных, длительно страдающих ПЭ, в последующем возникает нарушение эрекции, что, по мнению различных авторов, связано с психологическими факторами (Калинченко С.Ю. и соавт., 2003). В некоторых случаях ЭД может быть причиной ПЭ, так как нестойкая эрекция не позволяет проводить полноценный половой акт, что ведет к невольному желанию пациента ускорить время полового акта. В конечном итоге, сочетание этих двух заболеваний приводит к возникновению порочного круга, в котором они способны усиливать и маскировать друг друга, затрудняя диагностику и
лечение (Pryor J.L. et al., 2005).
Лечебная тактика ведения пациентов с ПЭ, в том числе в сочетании с ЭД, также вызывает определенные вопросы. Результаты исследования показали, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина способны продлевать длительность полового акта (Sommer F. Et al., 2005). В то же время известно, что эти препараты отрицательно влияют на качество эрекции и снижают либидо, поэтому использование их у больных с ПЭ при наличии ЭД вызывает определенные вопросы (Sommer F. и соавт., 2005).
Сегодня в литературе имеется достаточно много данных о возможности использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа при лечении больных с ПЭ (Waldinger M.D. et al., 2007). Большинство работ демонстрируют увеличение длительности полового акта на фоне приема этих препаратов (McMahon C.G. et al., 2005). Однако не во всех работах отмечается эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении ПЭ, и некоторые авторы исключают возможность использования этих препаратов у данной категории больных (Atan A. et al., 2006).
Несмотря на вышеизложенные данные, лечебная тактика ведения больных с ПЭ, в том числе при наличии ЭД, не стандартизирована, основные аспекты патогенеза, диагностики и лечения больных с ПЭ в сочетании и без ЭД до конца не изучены и требуют дальнейших исследований, что явилось предметом нашей работы.
Цель исследования
Улучшить качество эякуляторной и эректильной функции у больных с ПЭ в сочетании и без ЭД.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и особенности клинического течения ПЭ у больных с ЭД.
2. Оценить роль корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике различных форм ПЭ.
3. Определить эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с ПЭ в сочетании или без ЭД.
4. Установить прогностические факторы эффективности пероральных препаратов в лечении больных с ПЭ в сочетании или без ЭД.
5. Разработать и представить в виде алгоритма тактику лечения ПЭ в сочетании с ЭД.
Научная новизна
Впервые, с помощью метода соматосенсорных вызванных потенциалов изучена роль нейрогенных нарушений, лежащих в основе патогенеза ПЭ, на основании этого метода проведена дифференциальная диагностика между первичной и вторичной ПЭ. Благодаря пробе с пароксетином оптимизирована тактика лечения больных с первичной и вторичной ПЭ. На основании оптимизации методов диагностики улучшено качество лечения эякуляторной и эректильной функции у больных с ПЭ в сочетании с ЭД. —
Практическая значимость
Метод соматосенсорных вызванных потенциалов помогает провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной ПЭ.
С помощью соматосенсорных вызванных потенциалов можно выявить нейрогенную этиологию ПЭ.
Тест с пароксетином позволяет прогнозировать дальнейшую эффективность лечения больных с ПЭ.
Установлено влияние различных видов фармакотерапии ПЭ в сочетании с ЭД (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, комбинированного лечения) на эякуляторную и
эректильную функцию.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность ПЭ среди больных с ЭД составляет 31,3%, кроме того, каждый четвертый (26,1%) больной с ПЭ имеет эректильную дисфункцию.
2. Соматосенсорные вызванные потенциалы позволяют на этапе первичного обращения больных проводить дифференциальную диагностику между первичной и вторичной ПЭ.
3. Применение метода соматосенсорных вызванных потенциалов в диагностике ПЭ позволяет выявить нейрогенные нарушения, выражающиеся в ускоренном проведении нервных импульсов от дорзального нерва полового члена до коры головного мозга.
4. Больные, у которых при контрольном исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после разового приема пароксетина в дозе 20 мг отмечалось увеличение латентного периода (ЛП), имели большую клиническую эффективность лечения пароксетином, чем пациенты, которые не показали положительной динамики латентного периода после разового приема пароксетина.
5. У больных с изначальной ПЭ и в дальнейшем присоединившийся ЭД интравагинальное время до наступления эякуляции меньше, средний балл депрессии выше, ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов меньше. У этой категории пациентов наиболее эффективным лечением являлась комбинированная терапия (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг).
6. У больных, изначально страдающих ЭД, а в дальнейшем присоединившейся ПЭ, показатели эректильной функции международного индекса эректильной функции меньше, сосудистые факторы риска выше. В этой группе наиболее эффективной терапией была монотерапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг) и комбинированное лечение (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг). Однако, учитывая увеличение частоты
побочных эффектов на фоне комбинированного лечения, а также с экономической точки зрения, препаратами первой линии в выборе тактики лечения данных пациентов являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -профессор A.B. Шабунин) и филиала ГОУ ВПО РГМУ «НКЦ Геронтологии (главный врач - Н.В. Журавлева). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации - * *
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», 14-16 мая 2009 года, г. Саратов, на Российском- конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, 16-18 июня 2010 года, г. Москва. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников 36 урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 14 марта 2011 года, протокол №3/2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе - 8 публикаций в рецензируемых изданиях ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 155
источников, 14 - на русском и 145- на иностранных языках. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 136 больных в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 30,4±7,4 лет), которые в зависимости от наличия ЭД были разделены на две группы. Группа I представлена 82 больными с ПЭ без ЭД (средний возраст 28,7±7,4 лет), которые в зависимости от времени возникновения ПЭ были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 1а вошли 50 больных с первичной ПЭ (средний возраст 25,2±6,9 лет) и 32 больных с вторичной ПЭ составили подгруппу 16 (средний возраст 32,1±7,9 лет).
В группу II вошли 54 больных с ПЭ в сочетании с ЭД (средний возраст 32,0±7,3 лет), которые с учетом последовательности возникновения указанных заболеваний были разделены на 2. подгруппы: в подгруппу На вошли 29 больных с изначальной ПЭ и в дальнейшем присоединившейся ЭД (средний возраст 28,4±7,2 лет), и подгруппу Пб составили 25 больных с ЭД, в дальнейшем осложнившейся ПЭ (средний возраст 35,6±7,4 лет).
Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев (средний возраст 27,4±8,1 лет), не имеющих ПЭ и ЭД. Данная группа была создана для разработки нормативных показателей соматосенсорных вызванных потенциалов.
Средний возраст больных различался: так, в группе I у больных с первичной ПЭ средний возраст достоверно был меньше, чем у больных с вторичной ПЭ (25,2±6,9 и 32,1±7,9 лет соответственно, р<0,05). Аналогичные результаты были получены и при сравнении средних возрастных показателей в группе II. У больных с изначальной ПЭ и присоединившейся в дальнейшем ЭД, средний возраст был достоверно меньше, чем у больных с ЭД, осложнившейся ПЭ (28,4±7,2 и 35,6±7,4 лет соответственно, р<0,05). Средняя
продолжительность заболевания не имела статистически значимых различий и составила от 0,5 до 24 лет (7,8±3,2 лет).
В работе выделены два этапа. На первом этапе с помощью перечисленных методов обследования выполняли дифференциальную диагностику в первой группе между больными с первичной и вторичной ПЭ. Во второй группе - между больными, изначально страдающими ПЭ с присоединившейся ЭД, и больными, у которых первопричиной была ЭД, осложнившаяся в дальнейшем ПЭ.
На втором этапе нашей задачей было выяснить, какое лечение является наиболее эффективным: ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин) или комбинированная терапия (тадалафил и пароксетин). Для этого больные обеих групп были разделены на три сопоставимые подгруппы. Группа I, состоящая из 82 больных с ПЭ без ЭД - на подгруппу 1-1, представленную 27 больными (средний возраст 27,4±6,3 лет), которые принимали тадалафил «по требованию» в дозе 20 мг за 1 час до полового акта 3-4 раза в неделю в течение Змесяцев; в подгруппу 1-2 вошли 27 больных (средний возраст 28,3±7,1 лет), которые получали пароксетин регулярно в дозе 20 мг один раз в день в течение 3 месяцев. И подгруппу 1-3 составили 28 больных (средний возраст 28,4±6,9 лет), принимающих комбинацию перечисленных ранее препаратов в указанной дозировке и режиме приема в течение 3 месяцев.
Группа II, состоящая из 54 больных с ПЭ в сочетании с ЭД, по аналогичной схеме была поделена на три сопоставимые подгруппы. В подгруппу П-1 вошли 18 больных (средний возраст 34,1 ±6,9 лет), получающих тадалафил «по требованию» в дозе 20 мг за 1 час до полового акта 3-4 раза в неделю в течение 3 месяцев. Подгруппа П-2 состояла из 18 больных (средний возраст 33,5±7,3 лет), которые принимали пароксетин регулярно в дозе 20 мг каждый день в течение 3 месяцев. В подгруппу П-З включили 18 больных (средний возраст 33,7±7,8 лет), принимающих комбинацию
перечисленных ранее препаратов в указанной дозировке и режиме приема в течение 3 месяцев.
По окончании трехмесячного лечения им выполнялось повторное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, длительности полового акта и анкетирование с помощью анкеты Международного индекса эрекгильной функции. В дальнейшем с помощью перечисленных методов мы провели анализ внутри подгрупп. В группе I сравнили результаты обследования пациентов с первичной ПЭ и вторичной ПЭ, в группе II - больных изначально страдающих ЭД, а в дальнейшем присоединившейся ПЭ, и больных с ЭД, осложнившейся ПЭ, и также определили, какое лечение было наиболее эффективным.
Критерии включения:
1. Наличие жалоб на короткую длительность полового акта - менее 2 минут.
2. Наличие жалоб на неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для осуществления полового акта в течение более чем 6 месяцев.
3. Наличие постоянной партнерши на период обследования и лечения.
Критерии исключения:
1. Гипогонадизм любой этиологии.
2. Больные с нейрогенными нарушениями (болезнь Паркинсона, системный склероз, эпилепсия).
3. Клиническая картина острого воспалительного процесса урогенитального тракта.
4. Наличие в анамнезе травм таза, промежности и радикальных операций на органах малого таза, опухолей головного и спинного мозга, грыж и выпадения межпозвоночных дисков.
5. Сердечно-сосудистые нарушения (нестабильная стенокардия, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или аорто-коронарных вмешательств).
6. Больные с лекарственной, алкогольной или наркотической зависимостью.
Всем больным проводили обследование, включающее анализ жалоб
больного, данных истории заболевания, анамнеза половой активности. Физикальное обследование не отличалось от общепринятой методики - осмотр по органам и системам. При этом оценивалась развитость вторичных половых признаков, проводилось пальцевое ректальное обследование.
Чтобы исключить или подтвердить воспалительные процессы в предстательной железе, выполнялся бактериологический посев и микроскопический анализ секрета предстательной железы, а также ультразвуковое исследование предстательной железы при помощи трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии.
Для выявления нейрогенных нарушений выполнялось исследование соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена, а для прогностического определения эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проводился тест с 20 мг пароксетина й повторной оценкой соматосенсорных вызванных потенциалов. Оценка эректильной функции производилась с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции (Rosen R.C. et al., 1997). Оценка длительности полового акта выполнялась пациентами или их партнершами с помощью секундомера. С целью выявления депрессивных нарушений мы использовали Международный опросник по изучению депрессии (Radloff L.S., 1977).
Методика соматосенсорных вызванных потенциалов
Для исследования соматосенсорных вызванных потенциалов использовался нейроусреднитель «Nicolet» СА-1000, США.
Во время исследования больные находились в тихом, хорошо проветриваемом помещении, лежа в удобном положении на спине. Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов проводили с коркового уровня при стимуляции дорзального нерва. Накожный стимулирующий электрод фиксировали на дорзальной поверхности полового члена, чтобы анод находился дистальнее катода.
Для регистрации корковых ответов чашечковые хлорсеребряные
электроды, располагали на коже волосистой части головы в точке Сх' -проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга. Индифферентный электрод размещали на лобной кости в точке Трг. Электрод для заземления устанавливали на плече. Условия регистрации ССВП: ток стимуляции дорзапьного нерва в пределах 15 мА, полоса пропускания 5 Гц — 3 кГц, время регистрации 200 мс; число суммаций 500 при частоте 4 Гц и длительности 0,3 мс. Сопротивление накожных электродов было менее 10 кОм. Для того, чтобы результаты считались достоверными, получали три идентичных ответа при регистрации трех серий суммаций. В результатах исследования особое значение уделяли времени ЛП, которое измерялось в мс. Это время от начала стимуляции дорзального нерва до коркового ответа.
Сначала мы определили среднее значение ЛП коркового потенциала (Р1) у 30 мужчин контрольной группы, которое составило 40,5±1,02 мс. Подробный анализ полученных результатов корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию дорзального нерва полового члена у здоровых добровольцев позволил нам разработать показатели нормы для данного метода исследования. Показатели ЛП коркового потенциала (Р1) в пределах 39-43 мс были приняты за норму. Значения данного показателя меньше 39 мс расценивались как ускорение, больше 43 мс — как замедление сигнала (рис. 1).
Рисунок 1. Результат исследования у пациента из контрольной группы без ПЭ и
эд.
Как видно из рисунка, ЛП в пределах допустимой нормы и составляет 40,5 мс.
Результаты исследования и их обсуждение
Для начала мы изучили распространенность ПЭ среди больных с ЭД. Для этого мы обследовали 191 мужчину, обратившегося по поводу ПЭ и ЭД. Из них 111 больных имели ПЭ, из которых мы с помощью анкеты международного индекса эректильной функции определили наличие ЭД у 29 (26,1%). В свою очередь, у 80 больных, страдающих ЭД, с помощью определения интравагинального времени до наступления эякуляции мы выявили, что 25 (31,3%) имеют длительность полового акта менее двух минут.
Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов показали, что больные с первичной ПЭ по сравнению с вторичной ПЭ достоверно чаще имеют ускорение нервной проводимости по афферентным путям нервной системы (86,0% против 18,8% соответственно, р<0,05). В этот же день подобную процедуру выполняли через 3 часа после приема 20 мг пароксетина, и у 78,0% больных с первичной ПЭ показатели ЛП коркового потенциала достигли нормальных значений, тогда как подобные изменения у пациентов с вторичной ПЭ отмечались только в 12,5% случаев. Эти результаты доказывают, что пароксетин по-разному влияет на показатели ЛП. Так, у больных с первичной ПЭ, которые изначально имели наиболее низкие значение ЛП коркового потенциала (37Д±1,3 мс), динамика увеличения данного показателя была достоверно больше, чем у больных с вторичной ПЭ (40,2±1,3 мс, р<0,05).
По истечении трех месяцев с помощью вышеперечисленных методов обследования мы провели оценку клинической эффективности и переносимости проведенного лечения внутри групп в зависимости от наличия первичной и вторичной ПЭ. Подгруппы не имели достоверной разницы по количеству больных с первичной и вторичной ПЭ.
Оценка результатов лечения показала, что из 55 больных, принимающих пароксетин как в монотерапии, так и в сочетании с тадалафилом, у 37 (67,3%) длительность полового акта достоверно увеличилась и достигла более двух минут. Из них 30 (90,9%) больных имели первичную ПЭ и лишь 7 (31,8%) -вторичную ПЭ, р<0,05. Однако через 1 месяц после отмены специфической терапии повторное анкетирование показало снижение интравагинального времени до наступления эякуляции во всех трех подгруппах. Из 37 больных с положительной динамикой интравагинального времени до наступления эякуляции (6,1±0,5 минут) на фоне приема пароксетина после отмены терапии интравагинальное время до наступления эякуляции снизилось у 20 (54,0%) больных (3,8±0,4 минут, р<0,05), но при этом достигнутые результаты были достоверно выше, чем их исходные значения. В свою очередь, монотерапия тадалафилом не показала достоверного увеличения длительности полового акта у больных с ПЭ без ЭД.
Количество балов эректильной функции анкеты международного индекса эректильной функции у больных с ПЭ без ЭД, после проведенного лечения достоверно отличались от исходных результатов. Однако стоит отметить, что на фоне лечения тадалафилом как в монотерапии (исходно 26,4±0,4 мс, после лечения 28,1±0,3 мс, р<0,05), так и в сочетании с пароксетином (исходно 26,3±0,3 мс, после лечения 27,7±0,5 мс, р<0,05), наблюдалось увеличение количества баллов эректильной функции, а на фоне лечения пароксетином эти показатели незначительно снижались (исходно 26,3±0,5 мс, после лечения 25,9±0,4 мс, р<0,05). Анализ средних показателей количества баллов эректильной функции внутри групп между пациентами с первичной и вторичной ПЭ до и через 3 месяца после лечения так же показал статистически значимые различия. Так у больных с первичной ПЭ на фоне лечения тадалафилом количество баллов исходно составило 26,3±0,7 мс, после лечения - 27,9±0,5 мс, (р<0,05), пароксетином - исходно 26,2±0,5 мс, после лечения -25,7±0,3 мс, (р<0,05), комбинированного лечения - исходно 26,3±0,5 мс, после
лечения - 27,9±0,7 мс, (р<0,05). У больных с вторичной ПЭ на фоне лечения тадалафилом количество баллов исходно составило 26,5±0,5 мс, после лечения - 28,3±0,8 мс, (р<0,05), пароксетином - исходно - 26,4±0,3 мс, после лечения -26,1±0,4 мс, (р<0,05), комбинированного лечения - исходно - 26,7±0,4 мс, после лечения - 27,5±0,7 мс, (р<0,05).
Удовлетворенность половым актом достоверно лучше была у больных, длительность полового акта которых значительно увеличилась по окончании лечения. Таким образом, нами установлено, что на фоне комбинированной терапии и лечения пароксетином больные были наиболее удовлетворены проведенным лечением, чем при терапии тадалафилом. Что касается анализа внутри групп, то больные с первичной ПЭ достоверно чаще были удовлетворены, чем больные с вторичной ПЭ.
Анализ полученных результатов демонстрирует прогностические возможности исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в лечении больных с ПЭ без ЭД. Сравнивая результаты теста с пароксетином, выявлено, что у больных с первичной ПЭ достоверно чаще отмечался прирост латентного периода до нормативных значений. Данный факт свидетельствует о том, что в основе патогенеза первичной ПЭ лежат не только * нарушения периферических, но также и центральных механизмов нервной регуляции эякуляторного процесса. Косвенным подтверждением этого является положительный ответ на прием пароксетина, который влияет на центральные механизмы семяизвержения. Разработанный нами тест с пароксетином показал, что именно пациенты с первичной ПЭ хорошо реагируют на терапию данным препаратом. Сопоставляя результаты теста с результатами лечения больных через 3 месяца, мы выявили, что можно прогнозировать эффективность препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ. Больные с положительным ответом на проведенный тест в дальнейшем реагировали на терапию пароксетином лучше, чем пациенты без положительного ответа. Мы также обнаружили четкую корреляционную связь
между этими показателями в группе больных с первичной ПЭ. Так, из 43 больных, у которых отмечалась положительная динамика ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов на фоне однократного приема пароксетина 20 мг (положительный пароксетиновый тест), среднее значение интравагинального времени до наступления эякуляции через 3 месяца составило 7,9±1,5 мин, что было достоверно больше, чем у 39 больных, не реагирующих на пароксетин (2,8±1,4 мин, р<0,05).
Результаты обследования больных с ПЭ в сочетании с ЭД также были различны. Больные с изначальной ПЭ имели достоверно более короткую длительность полового акта, чем больные с изначальной ЭД (0,43±0,3 против 1,1±0,3, р<0,05). Однако качество эрекции у больных с изначальной ПЭ было достоверно лучше, чем у больных с изначальной ЭД (20,3±2,3 против 16,4±2,1 балл, р<0,05). Наиболее выраженные депрессивные нарушения встречались у больных с изначальной ПЭ, по сравнению с вторичной ПЭ (23,5±2,4 и 18,1±2,1 балл, р<0,05), это подтверждает, что больные с первичной ПЭ более подвержены психоэмоциональным нарушениям. Сосудистые факторы риска достоверно чаще встречались у больных с изначальной ЭД (рис. 2), а нейрогенные нарушения, выражающиеся в ускоренном проведении нервных импульсов с дорзального нерва полового члена до коры головного мозга, в свою очередь, достоверно чаще встречались у больных с изначальной ПЭ (37,9±1,2 против 41,2±1,4 мс, р<0,05).
После обследования больным с ПЭ в сочетании с ЭД в течение 3 месяцев были назначены различные схемы лечения. Проанализировав полученные результаты трехмесячного лечения, мы пришли к выводу, что наибольший эффект (88,9%), выражающийся в увеличении длительности полового акта, был достигнут на фоне комбинированного лечения. В свою очередь, на фоне лечения тадалафилом эффективность от проведенного лечения составила 58,8% и лишь 36,8% эффективности наблюдалось после приема пароксетина.
Рисунок 2. Распространенность сосудистых факторов риска. Примечание:* - статистически значимое различие между подгруппами Па (больные с изначальной ПЭ а в дальнейшем присоединившейся ЭД) и 116 (больные с ЭД, осложнившейся ПЭ), р<0,05
Более подробный анализ внутри групп показывает, что 3-месячный прием тадалафила наиболее эффективен у больных, изначально страдающих ЭД. Эти факты позволяют говорить о том, что патогенез как ЭД, так и ПЭ, у разных групп пациентов не идентичен, и возникновение этих расстройств может быть обусловлено как психогенными, так и органическими причинами. ЭД, возникшая после ПЭ, чаще всего носит психогенной характер. Но в тех случаях, когда нарушение эрекции опережает ПЭ, в основном, встречается органическая ЭД. В связи с тем, что ПЭ у данной категории больных является осложнением ЭД, использование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа дает хороший клинический эффект за счет улучшения качества эрекции. Эффективность тадалафила у больных, изначально имеющих ПЭ, можно также объяснить улучшением качества эрекции, которое позволяет пациентам более уверенно контролировать свой половой акт. Но, учитывая, что для этих пациентов ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа являются патогенетически необоснованными препаратами, эффективность тадалафила в данной группе
была достоверно ниже (2,5±0,5 мин), чем у больных, изначально страдающих ЭД (7,5±0,7 мин, р<0,05). Пароксетин в большей степени увеличивает длительность полового акта у больных, изначально страдающих ПЭ (5,2±0,6 мин), а у больных, у которых она появилась как следствие ЭД, не приводит к положительной динамике (1,8±0,4 мин, р<0,05). Комбинированная фармакотерапия ПЭ и ЭД приводила к сочетанному улучшению интравагинального времени до наступления эякуляции (8,5±0,8 и 8,3±0,7 мин) и показателей анкеты международного индекса эректильной функции (25,7±2,2 и 23,3±2,4 баллов) за счет синергизма препаратов с различным механизмом действия.
Переносимость препаратов в монотерапии тадалафилом и пароксетином была хорошей, однако при комбинированном лечение частота побочных эффектов увеличивалась и достоверно отличалась у пациентов, которые жаловались на головную боль, диспепсию и тошноту. Следует отметить, что побочные эффекты были ярко выраженными только в начале лечения и носили временный характер. Ни один из пациентов не выбыл из исследования.
Подводя итоги полученных нами результатов лечения, учтивая клиническую эффективность, побочные эффекты, а так же с экономической точки зрения, можно составить наиболее эффективную схему лечения, которая будет патогенетически обоснованной и подходящей в каждом конкретном случае у больных с ПЭ в сочетании с ЭД.
Результаты нашего исследования показали, что у пациентов, изначально страдающих ПЭ и в дальнейшем присоединившейся ЭД, интравагинальное время до наступления эякуляции меньше, средний балл депрессии выше, ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов меньше. У этой категории пациентов наиболее эффективной является комбинированная терапия, а также достоверно не отличающаяся монотерапия пароксетином. Однако эректильная функция не улучшилась по окончании лечения, а также частота коитусов увеличилась незначительно и достоверно не отличалась до и после лечения. Поэтому
терапией первой линии является комбинированное лечение, а препаратами второй линии - пароксеггин.
У тех больных, у которых первопричиной была ЭД, показатели эректильной функции анкеты международного индекса эректильной функции меньше, сосудистые факторы риска выше. В этой группе наиболее эффективна монотерапия тадалафилом и комбинированное лечение. Однако, учитывая усиление частоты побочных эффектов на фоне комбинированного лечения, а также финансовые затраты, препаратами первой линии в выборе тактики лечения являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, а терапией второй линии - комбинированное лечение.
Полученные нами данные, позволили разработать алгоритм лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции, а также больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректильной дисфункцией (рис. 3, рис. 4). Мы выяснили, что в основе этиологии первичной преждевременной эякуляции чаще лежат нейрогенные нарушения, а также провели дифференцированную диагностику между первичной и вторичной преждевременной эякуляцией с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов. Результаты теста с пароксетином помогают нам прогнозировать эффективность проводимой терапии, что, в свою очередь, имеет клиническое и экономическое значение. Как известно, препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, несмотря на хорошую переносимость, иногда имеют определенные побочные эффекты, что ухудшает качество жизни. Поэтому неэффективное длительное лечение ПЭ данными препаратами не всегда обосновано, и в этом вопросе нам может помочь тест с пароксетином, который позволяет прогнозировать результаты лечения. Этот факт позволяет практикующему врачу рекомендовать регулярный прием препаратов из данной группы в первую очередь больным с положительным ответом на прием 20 мг пароксетина.
Рисунок 3. Алгоритм обследования и лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции.
Обследование:
анамнез, анкетирование (Международный индекс эректнльной функции, Международный опросник по изучению депрессии), ультразвуковое исследование предстательной железы, микроскопия секрета предстательной железы, посев секрета предстательной железы, гормоны крови, соматосенсорные вызванные потенциалы.
Преждевременная эякуляция—» эректнльная дисфункция
Преждевременная эякуляция в сочетании с эрект илыюй
дисфункцией без воспалительного процесса
Положительный
Комбинированное
лечение (пароксетин 20мг + тадалафил 20мг в течение 3 месяцев)
УСПЕХ
Без Эффекта
Другие методы лечения (местное, хирургическое)
Эректильная дисфункция—» преждевременная эякуляция
Отрицательный
Лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа
(тадалафил 20 мг в течение 3 месяцев)
УСПЕХ
Рисунок 4. Алгоритм обследования и лечения больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректнльной дисфункцией.
22
Выводы
1. Распространенность ПЭ среди больных с ЭД составляет 31,3%, кроме того, каждый четвертый (26,1%) больной с ПЭ имеет ЭД.
2. Больные с изначальной ПЭ и присоединившейся ЭД имеют относительно низкие показатели интравагинального времени до наступления эякуляции и более выраженные депрессивные нарушения, чем больные с изначальной ЭД. В свою очередь, больные, исходно имеющие ЭД, отличаются низкими показателями количества баллов эректильной функции Международного индекса эректильной функции и чаще имеют сосудистые факторы риска.
3. Метод исследования соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена помогает дифференцировать различные формы ПЭ. Больные с первичной ПЭ по сравнению с вторичной ПЭ достоверно чаще имеют ускорение нервной проводимости по афферентным путям нервной системы (86,0% против 18,8% соответственно).
4. У больных с ПЭ без ЭД наиболее эффективным методом лечения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При наличии первичной ПЭ эффективность их составляет 90,9%, а у больных с вторичной ПЭ - 31,8%. При сочетании ПЭ с ЭД эффективность комбинированной : терапии достоверно выше, чем монотерапия тадалафилом или пароксетином (88,9% против 58,2% и 36,8% соответственно).
5. Достоверное увеличение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после приема 20 мг пароксетина (положительный тест с пароксетином) является прогностическим фактором эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ.
6. Тактика лечения больных с ПЭ в сочетании с ЭД зависит от порядка появления этих состояний. Больным, исходно имеющим ПЭ, рекомендуется сразу проводить комбинированную терапию (тадалафил 20 ли- и пароксетин 20 мг). В свою очередь, с учетом эффективности, переносимости и экономических аспектов, у больных, изначально имеющих ЭД, лечение следует начинать с
назначения тадалафила в дозе 20 мг, и только при неэффективности последнего необходима его комбинация с пароксетином 20 мг.
Практические рекомендации
1. С целью диагностики нейрогенной этиологии ПЭ необходимо проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов для определения нарушения проведения нервных импульсов от дорзального нерва полового члена до коры головного мозга.
2. Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной ПЭ на этапе первичного обращения необходимо проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов.
3. Для прогнозирования эффективности лечения препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ без ЭД необходимо проведение теста с пароксетином в дозе 20 мг.
4. Для лечения больных с ПЭ, осложнившейся ЭД, эффективно проведение комбинированной терапии (тадалафил 20 мг и пароксетин 20 мг) в течение 3 месяцев.
5. Для лечения больных с ЭД, осложнившейся ПЭ, эффективно применение тадалафила в дозе 20 мг в течение 3 месяцев, а в случае неэффективности данного препарата - назначение комбинированной терапии (пароксетин 20 мг и тадалафил 20 мг) в течение 3 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Щербаков Д.В., Носиков В.В. Роль полиморфизма гена ангитензинпревращающего фермента в развитии эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом // Вестник Российский государственный медицинский университет; 2007. №6 (59). С 4044.
2. Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Р.В. Гасанов, Щербаков Д.В. Эректильная
дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска: современное состояние проблемы и вопросы лечения // Вестник Российский государственный медицинский университет; 2008. №9 (163). С. 12-17.
3. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Щербаков Д.В. Эффективность применения андрогеля в комбинированном лечении эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом // Вестник Российский государственный медицинский университет; 2008. №6. С. 44-46.
4. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Моисеев П.П., Щербаков Д.В. Патогенез, диагностика и лечение преждевременной эякуляции (обзор литературы) // Фарматека 2009. №9 (183). С. 18-23.
5. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Щербаков Д.В., Коротеев Р.В. Роль аудиовизуальной стимуляции в выполнении Левитра-теста // Фарматека 2009. №9 (183). С. 90-93.
6. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Павловичев А.А., Щербаков Д.В. Прогностические возможности нейрофизиологических методов исследования в диагностике и лечении преждевременной эякуляции. // Фарматека 2009. №16 (190) С. 64-69.
7. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В., Коротеев Р.В. Влияние курения на сексуальную функцию у мужчин // Кремлевская медицина. 2009. №2. С. 34-37.
8. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В. Эффективность и безопасность тадалафила при лечении эректильной дисфункции. // Consilium medicum 2009. №11 (7). С. 70-74.
9. Гамидов С.И., Щербаков Д.В., Тхагапсоева Р. А., Коротеев Р. В. Влияние регулярного приема варденафила на эндотелиальную и эрекгильную функции у больных с артериогенной эректильной дисфункцией. // Терапевтический архив 2009. №10. С. 70-73
10. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В., Тажетдинов О.Х. Особенности лечения преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной
дисфункцией. // Материалы VI Российского Конгресса «Мужское здоровье» с международным участием, 16-18 июня 2010 г., Москва, с. 325-327. 11. Гамидов С.И., Павловичев A.A., Попова А.Ю., Тажетдинов О.Х., Тхагапсоева P.A., Щербаков Д.В. Комбинированное лечение больных с преждевременной эякуляцией. // Фарматека2010. №9(203). С. 59-64.
Подписано в печать: 12.07.11
Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 782 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495)363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Щербаков, Дмитрий Викторович :: 2011 :: Москва
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Определение, эпидемиология и классификация преждевременной эякуляции
1.2 Этиология и патогенез преждевременной эякуляции
1.3 ^ Преждевременная эякуляция в сочетании с эректильной дисфункцией;
1.4*Диагностические критерии преждевременной эякуляции
1.5 Новый подход к лечению больных с преждевременной эякуляцией
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2:1. Клиническая характеристика обследованных мужчин
2.2 Характеристика методов обследования
2.3 Клиническая характеристика проводимого лечения^
2.4 Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
3.1 Результаты первичного обследования больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.1 Исходные показатели интравагинального времени до наступления эякуляции у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.2 Исходные показатели Международного индекса эректильной функции у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.3 Исходные результаты международного опросника по изучению депрессии у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.4 Результаты микробиологических исследований у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.5 Микроскопическое исследование секрета предстательной железы у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.6 Результаты ультразвуковых исследований у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
3.1.7 Дифференциальная диагностика первичной и вторичной преждевременной эякуляции с помощью метода соматосенсорных вызванных потенциалов;;
3.1.8 Прогностические возможности теста с пароксетином
3.2 Результаты первичного обследования больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректильной дисфункцией
3.2.1 Исходные показатели длительности полового акта у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией^
3.2.2 Исходные показатели международного индекса эректильной функции у больных с преждевременной1 эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией'
3.2.3 Исходные результаты международного опросника по изучению депрессии.< у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
3.2.4 Результаты микробиологических и микроскопических исследований секрета предстательной железы у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
3.2.5 Результаты ультразвуковых исследований у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
3.2.6 Распространенность сосудистых факторов риска у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
3.2.7 Метод соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва у больных преяодевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
4.1' Оценка клинической эффективности различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
4.1.1 Динамика интравагинального времени до наступления эякуляции на фоне приема различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляцией^без эректильной дисфункции«
4.1.2 Динамика латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов на фоне приема различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции
4.1.3 Прогностические возможности теста< с пароксетином 20 мг у больных с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией
4.1.4 Динамика показателей« международного индекса эректильной функции у больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции»
4.1.5 Результаты лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции с учетом бактериологического исследования секрета предстательной железы
4.2 Оценка эффективности--различных* схем лечения у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
4.2.1 Динамика интравагинального времени на фоне применения различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
4.2.2 Динамика показателей международного индекса эректильной функции на фоне применения различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
4.2.3 Динамика частоты половых актов на фоне применения различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
4.2.4 Динамика побочных эффектов на фоне применения различных схем лечения у больных с преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией
Введение диссертации по теме "Урология", Щербаков, Дмитрий Викторович, автореферат
Преждевременная эякуляция (ПЭ) представляет собой медицинскую и социальную проблему, оказывая неблагоприятное воздействие на сексуальные взаимоотношения между партнерами, вызывая у мужчин снижение самооценки и качества жизни [115, 116, 136, 138].
В зависимости от времени возникновения выделяют две формы ПЭ: первичную (изначальную) и вторичную (приобретенную). Невозможность больного контролировать длительность полового акта с самого сначала половой жизни расценивается как первичная ПЭ (ППЭ). Если ПЭ появилась относительно позже, на фоне нормальной длительности полового акта, тогда больной имеет вторичную ПЭ (ВПЭ) [49, 80, 109]. Некоторые авторы предполагают, что в основе ППЭ* лежат нейрогенные нарушения, выражающиеся в гиперчувствительности головки полового члена и повышенной возбудимости эякуляторного центра, в то время как ВПЭ чаше всего связана с воспалительным процессом в предстательной железе, семенных пузырьках и семенном бугорке [45, 57, 110]. Однако нет четкой дифферецировки этих двух форм преждевременной эякуляции. По данным Е. Бсгерош и соавт. (2001) 56,5% больных с хроническим простатитом имеют вторичную форму ПЭ [127]. Согласно сведениям других исследователей, ВПЭ возникает всего лишь у 26,2% больных с хроническим простатитом [138].
Особый интерес представляет сочетание ПЭ с эректильной дисфункцией (ЭД), поскольку при сочетании этих патологических состояний качество сексуальной жизни ••у мужчин' страдает еще в большей степени. Частота встречаемости ПЭ у больных с ЭД до конца не изучена, а также нет четких данных о распространенности ЭД среди больных с ПЭ. Порядок возникновения этих двух заболеваний может различаться [110, 111]. У части больных, длительно страдающих ПЭ, в последующем возникает нарушение эрекции, что, по мнению различных авторов, связано с психологическими факторами. Известно, что ПЭ вызывает у мужчин чувство сильного беспокойства, и при дальнейших попытках проведения полового акта приводит к "страху ожидания неудачи", который ведет к формированию психогенной ЭД. В некоторых случаях ЭД может быть причиной ПЭ, так как нестойкая эрекция не позволяет проводить полноценный половой акт, что связано с невольным желанием пациента ускорить время полового акта [112]. В конечном итоге, сочетание этих двух заболеваний приводит к возникновению порочного крута, в котором они способны усиливать и маскировать друг друга, затрудняя диагностику и лечение. Следует отметить, что сегодня* патогенез ЭД у больных с ПЭ до конца не изучен, а имеющиеся сведения носят разноречивый характер и требуют дальнейших исследований [141].
Лечебная тактика ведения пациентов с ПЭ, в том числе в сочетании с ЭД, также вызывают определенные вопросы. Если в начале XX века отсутствовали препараты' для лечения: ПЭ, а специалисты ограничивались поведенческой и психосексуальной терапией, то в настоящее время появились препараты, способные влиять на длительность полового акта. Одними из этих препаратов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [134,135]. Результаты исследования показали, что препараты данной группы- способны продлевать время до наступления эякуляции. В то же время известно, что эти препараты отрицательно влияют на качество эрекции и снижают либидо, поэтому использование их у больных с ПЭ при наличии ЭД вызывает определенные вопросы [137].
Сегодня в литературе имеется достаточно много данных о возможности использования ингибиторов ФДЭ 5 типа при лечении больных с ПЭ [151,
153,154]. Большинство исследований демонстрирует увеличение ИВНЭ.
Авторы связывают данный факт со снижением чувствительности головки полового члена за счет сдавления нервных волокон кавернозными телами на фоне максимально достигнутой эрекции [97]. Также улучшение эрекции придает больше психологической уверенности в возможности контролировать половой акт. Кроме того, на фоне приема ингибиторов ФДЭ 8
5 типа у больных появляются условия для проведения повторных половых актов, при которых, как правило, увеличивается и длительность коитуса. Однако не во всех работах отмечается эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ПЭ, и некоторые авторы исключают возможность использования этих препаратов у данной категории больных[28, 97].
Несмотря на вышеизложенные данные, лечебная тактика больных с ПЭ, в том числе при наличии ЭД, не стандартизирована. Таким образом, в настоящий момент основные аспекты патогенеза, диагностики и лечения больных с ПЭ в сочетании с ЭД до конца не изучены и требуют дальнейших исследований.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшение качества эякуляторной и эректильной функции у больных с преждевременной эякуляцией в сочетании и без эректильной дисфункции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить распространенность и особенности клинического течения преждевременной эякуляции у больных с эректильной дисфункцией.
2. Оценить роль корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике разных форм преждевременной эякуляции.
3. Определить эффективность ^ селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с преждевременной эякуляцией в сочетании или без эректильной дисфункции.
4. Установить прогностические факторы эффективности пероральных препаратов в лечении больных с преждевременной эякуляцией в сочетании или без эректильной дисфункции.
5. Разработать и представить в виде алгоритма тактику лечения преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. На основании соматосенсорных вызванных потенциалов изучена роль нейрогенных нарушений, лежащих в основе патогенеза преждевременной эякуляции.
2. С помощью метода соматосенсорных вызванных потенциалов проведена дифференциальная диагностика между первичной и вторичной преждевременной эякуляцией.
3. Оптимизирована тактика лечения больных с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией;
4. Выработан алгоритм выбора тактики лечения . больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с,эректильной дисфункцией.
5. На основании оптимизации; методов ' диагностики улучшено качество лечения эякуляторной и эректильной функции больных с преждевременной эякуляцией в сочетании; с эректильной дисфункции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
1. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов помогает провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной преждевременной эякуляцией.
2. С помощью соматосенсорных вызванных потенциалов можно выявить нейрогенную этиологию преждевременной эякуляции.
3. Тест с пароксетином позволяет прогнозировать дальнейшую эффективность лечения больных с преждевременной эякуляцией.
4. Установлено влияние различных видов фармакотерапии преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, комбинированного лечения) на эякуляторную и эректильную функцию.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Распространенность преждевременной эякуляции среди больных с эректильной дисфункцией составляет 31,3%, кроме того каждый четвертый (26,1%) больной с преждевременной эякуляцией имеет эректильную дисфункцию.
2. Соматосенсорные вызванные потенциалы позволяют на этапе первичного обращения больных проводить дифференциальную диагностику между первичной и вторичной преждевременной эякуляцией.
3. Больные, у которых при контрольном исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после разового приема пароксетина в дозе 20 мг отмечалось положительное увеличение латентного периода, имели большую клиническую эффективность лечения пароксетином, чем пациенты, которые не показали положительной динамики латентного периода после разового приема1 пароксетина.
4. У больных с изначальной- преждевременной эякуляцией и в дальнейшем присоединившийся эректильной дисфункцией интравагинальное время до наступления эякуляции меньше, средний балл депрессии выше, латентный период соматосенсорных вызванных потенциалов меньше. У этой категории пациентов наиболее эффективным лечением будет комбинированная терапия (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг).
5. У больных, изначально страдающих эректильной дисфункцией, а в дальнейшем присоединившейся преждевременной эякуляцией показатели эректильной функции международного индекса эректильной дисфункции меньше, сосудистые факторы риска выше. В этой группе наиболее эффективной терапией была монотерапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг) и комбинированное лечение (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг). Однако, учитывая усиление частоты побочных эффектов (на фоне комбинированного лечения), а также с экономической точки зрения, препаратами первой линии в выборе тактики лечения являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг).
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРОБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ
Автором лично были обследованы 136 больных и 30 здоровых добровольцев, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Щербаковым Д.В. была освоена методика соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», 14-16 мая 2009 года, г. Саратов; на Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, 16-18 июня 2010 года, г. Москва. Основные положения диссертации доложены на совместной' научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников 36 урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 14 марта 2011 года, протокол №3/2011.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе - 8 публикаций в рецензируемых изданиях ВАК Минобрнауки РФ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор A.B. Шабунин) и филиала ГОУ ВПО РГМУ «НКЦ Геронтологии (главный врач - Н.В. Журавлева). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 163 источников, 22 - на русском и 141- на иностранных языках. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение преждевременной эякуляции, сочетающейся с эректильной дисфункцией"
Выводы.
1. Распространенность преждевременной эякуляции среди больных с эректильной дисфункцией составляет 31,3%, кроме того, каждый четвертый (26,1%) больной с преждевременной эякуляцией имеет эректильную дисфункцию.
2. Больные с изначальной преждевременной эякуляцией и присоединившейся впоследствии эректильной дисфункцией имеют относительно низкие показатели интравагинального времени до наступления эякуляции и более выраженные депрессивные нарушения, чем больные с изначальной эректильной дисфункцией. В свою очередь, больные, исходно имеющие эректильную дисфункцию, отличаются низкими показателями количества баллов эректильной функции МИЭФ и чаше имеют сосудистые факторы риска.
3. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена помогает дифференцировать разные формы преждевременной эякуляции. Больные с первичной преждевременной эякуляцией достоверно чаще имеют ускорение нервной проводимости по афферентным путям нервной системы по сравнению с вторичной ((86,0% против 18,8% соответственно).
4. У больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции наиболее эффективным методом лечения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При наличии первичной преждевременной эякуляции эффективность их составляет 90,9%, а у больных с вторичной преждевременной эякуляцией — 31,8%. При сочетании преждевременной эякуляции с эректильной дисфункцией эффективность комбинированной терапии достоверно выше, чем монотерапия тадалафилом или пароксетином (88,9%, против 58,2% и 36,8% соответственно).
5. Достоверное увеличение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после приема пароксетина в дозе 20мг
134 положительный тест с пароксетином), является прогностическим фактором эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с преждевременной эякуляцией.
6. Тактика лечения больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректильной дисфункцией зависит от порядка появления этих состояний. Больным, исходно имеющим преждевременную эякуляцию, рекомендуется' сразу проводить комбинированную терапию (тадалафил -20 мг и пароксетин 20 мг). В свою очередь, с учетом эффективности, переносимости* и экономических аспектов, у больных, изначально имеющих эректильную дисфункцию, лечение следует начинать с приема тадалафила 20 мг, и только при неэффективности последнего необходима его комбинация с пароксетином 20 мг.
Практические рекомендации:
1. С целью диагностики нейрогенной этиологии преждевременной эякуляции мы рекомендуем проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов для определения нарушения проведения нервных импульсов от дорзального нерва-полового члена до коры головного мозга.
2. Для дифференциальной диагностики1 первичной и вторичной преждевременной эякуляции на этапе первичного обращения необходимо исследование соматосенсорных вызванных потенциалов.
3. Для прогнозирования эффективности лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина необходимо проведение теста с пароксетином в дозе 20 мг.
4. Для лечения больных с преждевременной эякуляцией, осложнившейся эректильной дисфункцией, мы рекомендуем применение комбинированной терапии (тадалафил 20 мг и пароксетин 20 мг) в течение 3 месяцев.
5. Для лечения больных с эректильной дисфункцией, осложнившейся преждевременной эякуляцией, мы рекомендуем применение тадалафила 20
135 мг в течение 3 месяцев, в случае неэффективности данного препарата целесообразно назначение комбинированной терапии (пароксетин 20 мг и тадалафил 20 мг) в течение 3 месяцев.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Щербаков, Дмитрий Викторович
1. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д. Роль простатита в каузальном генезе преждевременного семяизвержения // Андрология и генитальная хирургия. 2011. №1- С. 21-26.
2. Аляев Ю.Г., Винаров А. 3., Ахвледиани Н. Д. Лечение преждевременной эякуляции, ассоциированной с эректильной дисфункцией // Врач. 2010. №6. С.32-35.
3. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Результаты биотезиометрии полового члена в норме и при ускоренной эякуляции //Врач. 2010. №6. С.59-61.
4. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Преждевременная эякуляция Terra incognita а андрологии // Врач. 2007. №7. С.13-16.
5. Аляев Ю.Г., Винаров А. 3., Ахвледиани Н. Д. Особенности изменения кровообращения в предстательной железе после эякуляции //Андрология и генитальная хирургия. 2005. №2. С.30-31.
6. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н. Д. Хронический простатит и копулятивные нарушения // Врач. Сословие. 2004. №5-6 С.6-8.
7. Васильченко Г.С. (ред.) Частная сексопатология. М.; 1983.
8. Горпинченко И. И. Характеристика сексуальных расстройств у-больных хроническим простатитом: Дис. канд. Мед. Наук. Киев; 1977.
9. Калинченко С.Ю., Роживанов Р.В. Подходы к рациональной терапии преждевременной эякуляции // Клиническая фармакология и терапия. 2005. №4. С.88-92.
10. Калинченко С. Ю., Козлов Г. И. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Диагностика. Дифференциальная диагностика // Лечение. М., 2003.
11. Калинченко С.Ю., Роживанов Р.В. Современные подходы к изучению преждевременной эякуляции// Сексология. 2003. №11. С.2-7.
12. Кубрик Н.Д., Аркус М.Л. Обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания: синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобия // Лечащий врач. 2010. №9. С.64-68.
13. Пушкарь ДІЮ., Сегал А.С. Мужская копулятивная активность: существуют ли норма и оптимальный режим? // Фарматека: 2005. №11. С. 17-20.
14. Пушкарь Д.Ю. Сегал А.С. Значение хронического простатита в структуре причинных факторов преждевременной эякуляции // Врач; сословие. 2004. №5-6 С. 18-19.
15. Сегал А.С. Пушкарь Д.Ю. Преждевременная эякуляция: определение, рабочая классификация, алгоритм? обследования« больных и; результаты' их использования'//Урология^ 2006; №3: С.66-69. ;
16. Сигалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М,. 2003.
17. Сокольщик М.М., Гагарина С.В., Вазиев Я.А., Бабель А.И. Современные . методы лечения преждевременной эякуляции // Анналы пластической,реконструктивной и эстетической хирургии. 2008. №1. С.84-87.
18. Щеплев, П.А. Эректильная дисфункция: современное состояние проблемы: с точки зрения специалиста-андролога // Consilium provisorum, 2004. №2. С.38-40
19. Abdel-Hamid I.A., El Naggar E.A., El Gilany A.H. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation // Int J Impot Res. 2001; 13(1): 41^15.
20. Abraham K. Ueber Ejaculation Praecox // Z Fur Aerztliche Psychoanalyse ^ 1917; 4: 171.
21. Althof SE, Symonds T. Patient reported outcomes used in the assessment of premature ejaculation // Urol Clin North Am 2007; 34(4): 581-9.
22. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington. DC: American Psychiatric Association; 2000
23. Amobi N., Guillebaud J., Coker C., et al Functional characterization of alpha 1 -adrenoreceptor subtypes in longitudinal and circular muscle of human vas deferens //Eur. J. Pharmacol. 1999; 367: 291.
24. Atan A., Basar M.M., Tuncel A., Ferhat M., Agras K., Tekdogan U. Comparison of efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA crem, and topical EMLA-crem-only in treatment of premature ejaculation // Urology 2006; 67: 388-91.
25. Atikeler M.K., Gecit I., Senol F.A. Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejaculation // Andrologia. 2002; 34(6): 356-9.
26. Benson G.S. Erection, emission and ejaculation: Physiologic mechanisms. In Lipshultz L.I. Howards S.S. (eds) // Infertility in the Male, ed 3. St. Louis, Mosby, 1997: 155.
27. Bohlen D., Hugonnet C.L., Mills R.D., et al. Five meters of H(2)0: the pressure at the urinary bladder neck during human ejaculation // Prostate. 2000; 44(4): 339-341
28. Busato W., Galindo C.C. Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study // BJU Int 2004; 93(7): 1018-21.
29. Buvat J., Tesfaye F., Rothman M., Rivas D.A., Giuliano F. Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation: Results from a Randomized, DoubleBlind, Placebo-Controlled Phase 3 Trial in 22 Countries // Eur Urol 2009; 55(4): 957-68.
30. Byers E.S., Grenier G. Premature or rapid ejaculation: heterosexual couples' perceptions of men's ejaculatory behavior // Arch Sex Behav 2003; 32(3): 261-70.
31. Carani C., Isidori A.M., Granata A., Carosa E., Maggi M., Lenzi A., et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients // J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6472-9.
32. Carson C, Glasser D, Laumann E, Prevalence and correlates of premature ejaculation among men aged 40 years and older: A United States population-based study // J Urol 2003; 169: abstract 1649.
33. Chen J., Kern-Paz G., Bar-Yoser Y., Matzkin H. The role of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the management of premature ejaculation: a critical analysis of basic science and clinical data // Eur Urol 2007; 52: 1331-9.
34. Chen J., Mabjeesh N.J., Matzkin H., Greenstein A. Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation // Urology 2003; 61(1): 197—200.
35. Chen J., Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин H.H., Захарченко А.В. Консервативная терапия ускоренной эякуляции // Андрология и генитальная хирургия, 2005; 3: 6-11.
36. Choi Н.К., Jung G.W., Moon К.Н., Xin Z.C., Choi Y.D., Lee W.H., Rha K.H., Choi Y.J., Kim D.K. Clinical study of SS-cream in patients with lifelong premature ejaculation // Urology 2000; 55(2): 257-61.
37. Clarke M., Parry L. Premature ejaculation treated by the dual sex teammethod of Masters and Johnson // Aust N Z J Psychiatry 1973; 7: 200-5.
38. Colpi G., Hargreve T., Papp G., Pomerol J., Weidner W. Guidelines on disorders of ejaculation // European Association of Urology; 2001.
39. Colpi G.M., Fanciullacci F., Beretta G., Negri L., Zarollo A. Evoked sacral potentials in subjects with true premature ejaculation // Andrologia 1986; 18:583-6.
40. Cooled L.M., Olivier B., Peters H., Veeening J.G. Demonstration of ejaculation-induced neural activity in the male rat using 5HT1A agonist 8-OH-DPAT //Physiol Behav 1997; 62: 881-891.
41. Coolen L.M., Peters H.J., Veening J.G. Anatomical interrelationships of the medial preoptic area and other brain regions activated following male rat sexual behavior // J Comp Neurol 1998; 397: 421-435.
42. Coolen L.M., Peters H.J., Veening J.G. Fos immunoreactivity in the brain following consummatory elements of sexual behavior // Brain Res 1996; 736: 67-82.
43. Cooper A.J., Cernovsky Z.Z., Colussi K. Some clinical and psychometric characteristics of primary and secondary premature ejaculators // J Sex Marital Ther 1993; 19: 276-288
44. Corona G., Petrone L., Mannucci E., Jannini E.A., Mansani R., Magini A., et al. Psycho-biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions // Eur Urol 2004; 46: 615-22.
45. Dawson T.M., Snyder S.H. Gases as biological- messengers: nitric oxide" carbon monoxide in the brain4 // JNeurosci 1994; 14: 5147-5159.
46. De Amicis L.A., Goldberg D.C., LoPiccolo J., Friedman J., Davies L. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction // Arch Sex Behav 1985; 14(6): 467-489.
47. De Carufel F., Trudel G. Effects of a new functional-sexological treatment for premature ejaculation // J Sex Marital Ther 2006; 32(2): 97-114.
48. Dinsmore W.W., Hackett G., Goldmeier D., Waldinger M., Dean J., Wright P., Callander M., Wylie K., Novak C., Keywood C., Heath P.,
49. Wyllie M; Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation // BJU Int 2007; 99(2): 369-75.
50. Dunn K.M., Croft P.R., Hackett G.I. Association of sexual problems with social, psychological, and physical problems in men and women: a. cross sectional population survey//J Epidemiol Community Health 1999; 53(3): 144-8.
51. Dunn K.M., Croft Pr., Hackett G.L. Sexual problems: A study of the prevalence and need for health' care in the general population // Fam Pract 1998;15:519-524.
52. El-Nashaar A., Shamloul R. Antibiotic treatment can delay ejaculation in patients with premature ejaculation and chronic bacterial prostatitis // J Sex Med 2007; 4(2): 491-6.
53. EL-Sakka A!. Premature ejaculation non-insulin-dependent diabetic patients ' // Int J Androl 2003; 26: 329-34.
54. Fanciullacci F., Colpi G., Berreta G., Zanollo A. Cortical evoked potentials in subjects with true premature ejaculation // Andrologia 1988; 20: 326-30.
55. Fugl-Meyer A.R., Sjogren Fugl-Meyer K. Sexual disabilities, problems and satisfaction in: 18-74 year old Swedes // Scan J Sexol 1999; 2: 79-105.
56. Gebhard P.H. Factors in marital?orgasm // J Soc Issues 1966; 22: 88-95.
57. Gil-Vernet J.M., Alvarez-Vijande R., Gil-Vernet A., et al Ejaculation in men: A dynamic endorectal ultrasonographical study // Br. J. Urol. 1994; 73: 442
58. Giuliano F., Patrick D.L., Porst H., La Pera G., Kokoszka A., Merchant S., Rothman M., Gagnon D!D., Polverejan E.; 3004 Study Group. Premature Ejaculation: Results from a five-country European.observational study // Eur Urol 2008; 53(5): 1048-57.
59. Giuliano F. 5-Hydroxytryptamine in premature ejaculation: opportunities for therapeutic intervention // Trends Neurosci 2007; 30(2): 79-84.
60. Godpodinoff M.L. Premature ejaculation: Clinical sudgroups and etiology // J Sex Marital Ther 1989; 15: 130-4.
61. Grenier G., Byers E.S. Rapid ejaculation: a review of conceptual, etiological, and treatment issues // Arch Sex Behav 1995; 24(4): 447-72.
62. Grenier G., Byers S. Operationalization early or rapid ejaculation // J Sex Res 2001; 38: 369-78.
63. Gross S. Practical Treatise on Impotens and Sterity. Endinburgh: YJ Pentland 1887.
64. Groupe ACSE, eds. Bajos N et al. Corportements sexuels et sida en France // Les Editional Inserm, 1998.
65. Hawton K, Catalan J, Martin P, Fagg J. Long-term outcome of sex therapy // Behav Res Ther 1986;
66. Heath R. Brain functions and behavior // J Nerv Ment Dis 1975; 160: 159-175.
67. Heath R. Electrical self-stimulation of the brain in man // Am J Psychiatry 1963; 120: 571-577.
68. Heath R. Pleasure and brain activity during orgasm // J Nerv ment Dis 1972; 154: 3-18.
69. Hellstrom W.J., Gittelman M., Althof S. Dapoxetine HC1 for the treatment of premature ejaculation: a phase II, randomised, double-blind, placebo controlled study // J Sex Med 2004; l(Suppl 1): 59-97.
70. Henry R., Morales A., Wyllie M.G. TEMPE: Topical Eutectic-Like Mixture for Premature Ejaculation // Expert Opin Drug Deliv 2008; 5(2): 251-61.
71. Henry R., Morales A. Topical lidocaine-prilocaine spray for the treatment of premature ejaculation: a proof of concept study // Int J Impot Res 2003; 15(4): 277-81.
72. Holstege G., Georgiades J.R., Paans A.M.J, Meiners L., van der Graaf F., Reinders A. Brain activation during human male ejaculation // J Neurosci 2003;23:9185-9193.
73. Jannini E.A., Lenzi A. Ejaculatory disorders: epidemiology and current approaches to definition, classification and subtyping // World J Urol 2005; 23: 68-75.
74. Jannini E.A., Ulisse S.D., Armiento M. Thyroid hormone and male gonadal function//Endocr Rev 1995; 16: 443-59.
75. Kaplan H. The evalution of sexual disorders: Psychological and medical aspects // New York, NY: Taylor Francis; 1983.
76. Kim J.J., Kwak T.I., Jeon B.G., Cheon J., Moon D.G. Effects of glans penis augmentation using hyaluronic acid gel for premature ejaculation // Int J Impot Res 2004; 16(6): 547-551.
77. Kim S.W., Paick J.S. Short-term analysis of the effects of as needed use of sertraline at 5 PM for the treatment of premature ejaculation // Urology 1999; 54(3): 544-547.
78. Krafft-Ebing R.F. Psychopathia Sexualis. 11th edn. Stuttgart: Publishing HauseEnke, 1901.
79. Laumann E.O., Nicolosi A., Glasser D.B., et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y. prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors // Int J Impot Res 2005; 17(1): 39-57.
80. Laumann E.O., Park A., Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors // JAMA 1999; 281:537-44.
81. Lobik L., Cyrton S., Kravchick S., Paz A. The effect of sildenafil citrate in the treatment of secondary rapid ejaculation // J Urol 2003; 169 (4): 378-379.
82. Lorrain D., Matuszewich L., Friedman R.D. Extracellular serotonin in the lateral hypothalamic area is increased during the postejaculatoiy interval and impairs copulation//J Neurosci 1997; 17: 9361.
83. Lorrain D.S., Hull E.M. Nitric oxide increases dopamine and serotonin release in the medial preoptic area//Neuroreport 1993; 5(1): 87-89.
84. Lorrain D.S., Matuszewich L., Howard R.V., Du J., Hull E.M. Nitric oxide144promotes medial preoptic dopamine release during male rat copulation // Neuroreport 1996; 8(1): 31-34.
85. Masters W.H., Johnson V.E. Premature ejaculation. Masters W.H., Johnson V.E. eds, Human Sexual Inadequacy // Boston MA: Little, Brown and Co 1970.
86. Mattos R.M., Lucon A.M. Tadalafil and slow-release fluoxetine in premature ejaculation—a prospective study // J Urol 2005; 173(4): 239 abstract 880.
87. McCarthy B., Cognitive-behavioural strategies and techniques in the treatment of early ejaculation In: Leiblum S.R., Rosen R., eds. Principles and Practices of Sex Therapy: Update for the 1990's, Guilford Press, New York, 1988, 141-167.
88. McMahon C.G., Abdo C., Incrocci L., Perelman M., Rowland D., Waldinger M., Xin Z.C. Disorders of orgasm and ejaculation in men // J Sex Med 2004; 1(1): 58-65.
89. McMahon C.G., McMahon C.N., Leow L.J., Winestock C.G. Efficacy of type-5 phosphodiesterase inhibitors in> the drug treatment of premature ejaculation: a systematic review // BJU Int 2006; 98(2): 259-72.
90. McMahon C.G., Stuckey B.G., Andersen M.L., et al. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in men with premature ejaculation // J Sex Med 2005; 2: 368-75.
91. McMahon C.G., Touma K. Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single-blind placebo controlled crossover studies // J Urol 1999; 161(6): 1826-1830.
92. McMahon G.G. Long term results of treatment of premature ejaculation with selective serotonin reuptake inhibitors // Int J Imp Res 2002; 14(Suppl 3): 19.
93. Metz M.E., Pryor J.L., Nesvacil L.J., Abuzzahab F. Sr., Koznar J. Premature ejaculation: a psychophysiological review // J Sex Marital Ther 1997; 23(1): 3-23:
94. Metz M.E., Pryor J.L. Premature ejaculation: A psychophysiological approach for assessment and management // J- Sex Marital Ther 2000; 26: 293-320.
95. Montorsi F. Prevalence of premature ejaculation: a global and regional perspective//J Sex Med 2005; 2(2): 96-102.
96. Morales А., В arada J., Wyllie M.G. A review of the current status of topical treatments for premature ejaculation// BJU Int 2007; 100(3): 493-501.
97. Ozcan C., Ozbek E., Soylu A., Yilmaz U., Guzelipek Mi, Balbay M.D. Auditory event-related potentials in patients with: premature: ejaculation // Urology. 2001; 58(6): 1025-9.
98. Paick J., Jeong H., Park M. Penile sensitivity in men with early ejaculation // Int J Import Res 1998; 10: 247.
99. Patrick D., Althof S., Pryor J., Rosen R., Rowland D.L., Ho K.F., McNulty P., Rothman M., Jamieson C. Premature ejaculation: An observational study ofmen and their partners // J Sex Med 2005; 2(3): 358-67
100. Porst H., Montorsi F., Rosen R.C., Gaynor L., Grape S., Alexander J. The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional help-seeking // Eur Urol 2007; 51(5): 816-23; discussion 24.
101. Pryor J.L., Althof S.E., Steidle C., Miloslavsky M., Kell S. Efficacy and tolerability of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation // J Urol 2005; 173(4): 201,740.
102. Riley A., Segraves R.T. Treatment of premature ejaculation // Int J Clin Pract 2006; 60(6): 694-7.
103. Robinson B.W., Mishkin M. Ejaculation evoked by stimulation of the preoptic area in monkeys // Physiol Behav 1996; 1: 269.
104. Rosen R.C. Prevalence and risk factors of sexual dysfunction in men and women. Curr Psychiatry Rep 2000; 2: 189-95.
105. Rosenberg M.T., Sadovsky R. Identification and diagnosis of premature ejaculation // Int J Clin Pract 2007; 61(6): 903-8.
106. Rowland D., Haensel S., Blom J. Penile sensitivity in men with early ejaculation and erectile dysfunction // J Sex Marital Ther 1993; 19: 189-97.
107. Rowland D., Perelman Ml, Althof S., Barada J., McCullough A., Bull S., Jamieson C., Ho K.F. Self-reported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction // J Sex Med 2004; 1(2): 225-32.
108. Rowland D.L., Cooper S.E., Schneider M. Defining early ejaculation for experimental and clinical investigation // Arch Sex Behav 2001; 30: 235-242
109. Rowland D.L., Patrick D.L., Rothman M., Gagnon D.D. The psychological burden of premature ejaculation // J Urol 2007; 177(3): 1065-70.
110. Sachs B.D., Liu Y.C. Maintenance of erection of penile glans, but not penile147body, after transection of rat cavernous nerves // J Urol 1991; 146(3):900-5.
111. Salonia A., Maga T., Colombo R., et al. A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation // J Urol 2002; 168(6): 2486-2489.
112. Sato Y., Horita H., Kurohata T., Adachi H., Tsukamoto T. Effect of the nitric oxide level in the medial preoptic area on male copulatory behavior in rats // Am J Physiol 1998; 274(1 Pt 2): 243-247.
113. Schapiro B. Premature ejaculation. A review of 1130 cases // J Urol 1943; 50: 374-9.
114. Schuster T.G., Ohl D.A. Diagnosis and treatment of ejaculatory dysfunction // Urologic Clinics of North America. 2002; 29:4.
115. Schuster T.G., Ohl D.A. Diagnosis and treatment of ejaculatory dysfunction // Urologic Clinics of North America. 2002; 29(4).
116. Screponi E., Carosa E., Di Stasi S.M., Pepe M., Carruba G., Jannini E.A. Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation // Urology 2001; 58: 198-202.
117. Segraves R.T. Rapid ejaculation: a review of nosology, prevalence and treatment // Int J Impot Res 2006; 18(1): 24-32
118. Segraves R.T. Definitions and classifications of male sexual dysfunction // Int J Impot Res 1998; 10(2): 554-558.
119. Semans J.H. Premature ejaculation: a new approach // South Med J 1956; 49(4): 353-358.
120. Shabsigh R. Diagnosing premature ejaculation: a review // J Sex Med. 2006; 3(4): 318-23.
121. Shamloul R., el-Nashaar A. Chronic prostatitis in premature ejaculation: a cohort study in 153 men // J Sex Med 2006; 3(1): 150-4.
122. Sharlip I. Diagnosis and treatment of premature ejaculation: the physician's perspective // J Sex Med 2005; 2(2): 103-9.
123. Solstad K., Hertoft P. Frequency of sexual problems and sexual dysfunction in middle-aged Danish men // Arch Sex Behav 1993; 22(1): 51-8.
124. Solursh D.S., Ernst J.L., Lewis R.W., Prisant L.M., Mills T.M., Solursh L.P., Jarvis R.G., Salazar W.H. The human sexuality education of physicians in North American medical schools // Int J Impot Res 2003; 15(5): 41-45.
125. Sommer F., Klotz T., Mathers M.M. Treatment of premature ejaculation: a comparative Vardenafil and SSRI crossover study // J Urol 2005; 173(4): 202 abstract 741.
126. Sotomayor M. The burden of premature ejaculation: the patient's perspective // J Sex Med 2005; 2(2): 110-4.
127. Strassberg D.S., de Gouveia Brazao C.A., Rowland D.L., Tan P., Slob A.K. Clomipramine in the treatment of rapid (premature) ejaculation // J Sex Marital Ther 1999; 25(2): 89-101.
128. Symonds T., Roblin D., Hart K., Althof S. How does premature ejaculation impact a man's life? // J Sex Marital Ther 2003; 29(5): 361-70.
129. Waldinger M., Hengeveld M., Zwinderman A., Olivier B. An empirical operationalization of DSMIV diagnostic criteria for premature ejaculation // Int J Psychiatry Clin Pract 1998; 2: 287-293.
130. Waldinger M. Towards evidenced based drug treatment research on premature ejaculation: a critical evaluation of methodology // J Impotence Res 2003; 15(5): 309-313.
131. Waldinger M.D., Hengeveld M.W., Zwinderman A.H. Paroxetine treatment of premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study//Am J Psychiatry 1994; 151: 1377-9.
132. Waldinger M.D., Quinn P., Dilleen M., Mundayat R., Schweitzer D.H., Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time // J Sex Med 2005; 2(4): 492-7.
133. Waldinger M.D., Rietscher M., Notben M.M., Hengevend M.W., Oliver B. Familian occurrence of primary premature ejaculation // Psydiatric Genet 1998; 8: 37-40.
134. Waldinger M.D., Schweitzer D.H. Changing paradigms from a historical DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of premature ejaculation. Part II-proposals for DSM-V and ICD-11 // J Sex Med 2006; 3(4): 693-705
135. Waldinger M.D., Zwinderman A.H., Olivier B. On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment // Eur Urol 2004; 46(4):510-5; discussion 6.
136. Waldinger M.D., Zwinderman A.H., Olivier B. SSRIs and ejaculation: a double-blind, randomized, fixeddose study with paroxetine and citalopram // J Clin Psychopharmacol 2001; 21(6): 556-60.
137. Waldinger M.D., Zwinderman A.H., Schweitzer D.H., Olivier B. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and metaanalysis // Int J Impot Res 2004; 16(4): 369-81.
138. Waldinger M.D. Premature ejaculation: definition and drug treatment // Drugs 2007; 67(4):547-68.
139. Waldinger M.D. Premature ejaculation: state of the art // Urol Clin North Am 2007; 34: 591-9.
140. Waldinger M.D. The neurobiological approach to premature ejculatuon // J Urol 2002 Dec; 168(6): 2359-67.
141. Waldinnger M.D. Lifelong premature ejaculation: From authority-based to evidence-based medicine // BJU Int 2004; 93: 201-7.
142. Wang W.F., Minhas S., Ralph D.J. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the150treatment of premature ejaculation 11 Int J Androl 2006; 29(5): 503-09.
143. Wieder J.A., Brackett N.L., Lynne C.M., Green J.T., Aballa T.C. Anesthetic block of the dorsal penile nerve inhibits vibratory-induced ejaculation in men with spinal cord injuries // Urology 2000; 55(6): 915-7.
144. World Health Organization. International classification of diseases and related health problems. Geneva: World Health Organization; 1994.
145. Xin Z.C., Choi Y.D., Lee W.H., Choi Y.J., Yang W.J., Choi H.K., Kim D.K. Penile vibratory threshold changes with various doses of SS-cream in patients with primary premature ejaculation // Yonsei Med J 2000; 41(1): 29-33.
146. Xin Z.C., Choi Y.D., Rha K.H., Choi H.K. Somatosensory evoked potentials in patients with premature ejaculation // J Urol 1997; 158: 451-455.
147. Xin Z.C., Choi Y.D., Seong D.H., Choi H.K. Sensory evoked potential and effect of SS-cream in premature ejaculation // Yonsei Med J 1995; 36(5): 397-401.
148. Xin Z.C., Chung W.S., Choi Y.D., Seong D.H., Choi Y.J., Choj N.K. Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation // J Urol 1996; 156: 979-81.
149. Yang C.C., Bradley W.E. Somatic innervation of the human bulbokavernosus muscle//Clin. Neurophysiol. 1999; 110:412.
150. Yells D.P., Prendergast M.A., Hendricks S.E., Nakamura M. Fluoxetine-induced inhibition of male rat copulatory behavior: modification by lesions of the nucleus paragigantocellularis // Pharmacol Biochem Behav 1994; 49: 121-127.