Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Анэякуляция: этиология, патогенез, принципы лечения

РГб од

1 з ММ ЬЬо

На правах рукописи

ЮДОВСКИЙ Станислав Олегович

АНЭЯШВДИЯ: ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель: доктор медицинских кар, профессор Лоран О.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазо Е.Б. доктор медицинских наук, профессор Гориловский Л.М.

Ведущее учреждение: Академия последипломного образова-. НИЯ.

Защита диссертации состоится " " 1996 г.

в час. на; заседании диссертационного совета К. 084.02.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Сухоносенко В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно мировой статистике, околс. 10% мунчин в возрасте половой активности отмечают различные нарушения копулятивной функции. 10-15% супружеских пар бездетны не по своему желанию. Примерно в 45% случаев бесплодных браков причиной является заболевание мужчины. Среди различных расстройств половой функции у мужчин одним из основных является нарушение эякуляции. Наиболее часто встречается и детально изучена ускоренная (преждевременная) эякуляция. Отсутствие же эякуляции (анэякуляторное сношение, анэякуляция) встречается относительно редко и представляет недостаточно изученное и трудно поддающееся лечению расстройство половой функции.

Под анэякуляцией следует понимать отсутствие семяизвержения при нормально протекающем половом сношении или лвбой другой форме половой активности, независимо от продолжительности акта. Являясь резко выраженным нарушением копулятивной функции, отсутствие семяизвержения определяет и абсолютное бесплодие. Анэякуляция не является нозологической формой, однако, благодаря четкой очерченности и клинической значимости, этот феномен приобретает определенное самостоятельное значение..

Сложность проблемы состоит в многообразии этиологических факторов и форм анэякуляции. Диапазон причинных факторов простирается от хирургических,вмешательств на органах малого таза до психогенных расстройств и тонких эндокринных нарушений.

В единичных диссертационных работах и публикациях, касающихся анэякуляции ( Горохов М.Э. ,1985 г., Иоселиани Б.Н.,1991.

«Мдаров Ф. Б., 1933), обсуждаются лишь отдельные аспекта этой проблемы. Множество терминов, используемых для обозначения отдельных форм анэякуляции, свидетельствует об отсутствии адекватной классификации анэякуляции. Недостаточно изучены патогенетические механизмы отсутствия эякуляции при отдельных нозологических формах, не разработаны диагностические подходы и алгоритм обследования этой категории больных. Отсутствуют обоснованные рекомендации по терапии и профилактике данного расстройства. Так, например, в наиболее авторитетном отечественном руководстве по сексопатологии под редакцией Васильченко Г.С. (Частная сексопатология. Под ред. Васильченко Г.С.1983, т.2, с.279) этому вопросу посвящено лишь несколько строк. Исключение составляет достаточно подробно изученное отсутствие эякуляции после оперативных вмешательств на предстательной железе и шейке мочевого пузыря, а также травм спинного мозга.

Таким образом, была очевидна целесообразность и важность изучения всех аспектов феномена анэякуляции. в том числе этиологических факторов, патогенетических механизмов, частоты возникновения при отдельных нозологичбских формах, а такие диагностики. терапии и профилактики.

Цель исследования: на основании углубленного изучения частоты, причинных факторов и механизмов развития анэякуляции. разработать классификацию этого феномена, алгоритм обследования пациентов и основные принципы лечения.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели

\

считали необходимым решить следующие задачи:

1) Определить частоту отдельных нозологических форм и патогенных факторов в общей структуре причин анэякуля-ции.

2) Вьйвить значение анзякуляции в этиологии музского бесплодия.

3) Установить вероятность возникновения анэякуляции при некоторых урологических и неврологических заболеваниях.

4) Изучить отдельные формы анэякуляции и ее патогенетические механизмы при ряде заболеваний.

5) Разработать классификации анзякуляции. алгоритм и объем обследования больных.

6) Повысить эффективность лечения больных, страдающих анэякуляцией. а также предложить основные меры профилактики ее возникновения.

Научная новизна.

1) Впервые изучена структура этиологических факторов анэякуляции и определено их значение. Установлена вероятность возникновения анэякуляции при сахарном диабете, забрюшинной лимфаденэктомии. радикальных операциях по поводу рака прямой кишки.

2) Впервые на большом клиническом материале определена роль анэякуляции в этиологии мужского бесплодия.

3) Изучены основные патогенетические механизмы и их зависимость от формы анэякуляции.

4) Доказана эффективность некоторых новых лекарственных препаратов и Физических факторов в терапии больных, страдающих анэякуляцией.

Практическая ценность работы.

1) Создана классификация анэякуляции, уточнена терминология.

2) Разработан алгоритм и необходимый объем исследований больных, страдающих анэякуляцией.

3) Даны, конкретные рекомендации по распознаванию формы анэякуляции, лечению и профилактике ее с учетом особенностей этиологического фактора и патогенетического механизма.

Основные положения - выносимые на защиту.

1. Анэякуляция представляет резко выраженное нарушение копулятизной функции мужчины, определяющее абсолютное бесплодие. Она проявляется тремя основными формами: асперматизм (27%).' ретроградная эякуляция (42%) и нарушение эмиссии спермы в уретру (3155).

2. Этиологические факторы анэякуляции крайне разнообразны. Наиболее■часто в данной роли выступают операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (21.2%) и сахарный

диабет (15.4%). :

Основными патогенетическими механизмами являются: механическое повревдение внутреннего сфинктера мочевого пузыря, периферические нейропатии токсического, метаболического и травматического характера, нейрогенные расстройства мочевого пузыря и его сфинктерного аппарата, нейротропное действие лекарственных препаратов, задержка психосексуального развития (соматическая, психогенная, социогенная), инволюционная дезинтеграция нейрогуморальных процессов и психосексуальных проявлений.

3. В процессе выявления причины и формы анэякуляции. с целью оградить больного от инвазивных и низкоинформативных исследований, экономии времени и материальных затрат, целесообразно использовать предлагаемый алгоритм обследования, окончательный диагноз следует формировать на основе разработанной классификации, учитывающей разнообразие этиологических факторов и особенности патогенеза различных форм данного расстройства. " •

4. Лечебнуэ тактику следует определять в каждом случае в зависимости от этиологического фактора анэякуляции и • особенностей патогенеза. При определенных видах анэякуляции весьма эффективно использование селективного адреномиметика Гутрона, нового отечественного лазерно-электроимпульсного аппарата "Ярило" и электровибратора усовершенствованной конструкции.

5. Большое внимание должно уделяться профилактике анэякуляции. учитывая резко выраженный характер копулятавной функ-

ции. абсолютное бесплодие и ограниченные возможности терапии (около 24% положительных результатов).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования применяются в практике 3 урологического отделения ГКБ 50, урологического отделения поликлиники N1 ГУВД г.Москвы, в обучении студентов 4 и 6 курсов лечебного факультета на кафедре урологии ММСИ им. Н.А.Семашко и чтении лекций слушателям факультета усовершенствования врачей (ФУВ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

- на 14 международном симпозиуме по оперативной гидрологии (март 1995. Лондон).

- на научной конференции кафедры урологии и кафедры хирургии ММСИ им. Н.А.Семашко (22.09.95);

- на заседании заседании Московского научного общества урологов (январь 1996);

- на симпозиуме "Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии: наука и практика" (29.03.96 Москва);

- на научной коференции урологического отделения МОНИКИ им. Н.Ф.Владимирского (П. 04.96):

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста. иллюстрирована 29 рисунками. 10 таблицами и состоит ■ из

введения, обзора литературы, 3 * глав собственных исследований. заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.' содержащего 30 отечественных и 173 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

За период с 1983 г. по 1995 г. мы наблюдали амбулаторно и в отделении андрологии урологической клиники ММСИ им. Н.А.Семашко на базе Городской клинической больницы N50 71 пациента, страдавших анэякуляцией. Их возраст колебался от 17 до 68 лет (средний возраст 37,4 лет). Контингент больных складывался из двух груш: пациентов, самостоятельно обратившихся в клинику £52) и мужчин, страдающих анэякуляцией, выявленных во время целенаправленного осмотра больных в группах с повышенным риском развития указанного нарушения половой Функции (19). Это дало возможность во-первых, оценить значение каждого этиологического фактора- в структуре обращающихся за медицинской помощью больных с анэякуляцией. во-вторых, определить вероятность развития анэякуляции при отдельных нозологических формах и патологических состояниях. Очевидно, что истинная частота анэякуляции значительно выше, чем обращаемость к специалистам по этому поводу.

По отношении к общему количеству бесплодных мужчин, наблюдавшихся нами за этот период (3967) доля пациентов с анэякуляцией составила 1. 355.

Целенаправленное исследование проводилось в следующих

т 8 -

группах:

- больные, страдающие сахарным диабетом;

- больные, перенесшие операции забрюшинной лимфаденэкто-мии по поводу опухоли яичка;

- больные, перенесре различные рперации по поводу опухолей прямой и толстой кишки;

Мы сознательно исключили из иследования больных с травмами органов таза, а также пациентов с поражением спинного мозга. Основанием для этого в первом случае было преобладание среди сексуальных расстройств нарушений эрекции, а н'е эякуляции, ' что определяло основное направление в лечении этих больных. Больные же с поражением спинного мозга различного генеза составляют самостоятельную, весьма специфичную группу, подробно описанную в литературе как в отношении механизмов сексуальных расстройств, так и методов их коррекции.

Обследование больных, страдающих сахарным диабетом, осуществлялось на базе эндокринологического отделения больницы МПС N3. Было обследовано в стационарных и амбулаторных условиях 32 больных в возрасте от 16 до 65 лет с компенсированным основным, а также сопутствующими заболеваниями. Большинство больных страдало сахарным диабетом I типа. .Средняя длительность заболевания ? лет. Во всех случаях эрекция была в достаточной степени сохранена и пациенты вели половую жизнь.

Группу больных, оперированных по поводу опухоли яичка составили 25 человек. Возраст колебался от 16 до 54 лет. Эти больные перенесли операцию - орхофуникулоэктомию, забршинную

лимфаденэктомию в отделении-онкоурологии Московского Онкологического Центра РАМН в период 1992-95 гг. Основным критерием для отбора больных была радикальность проведенной операции, отсутствие отдаленных метастазов. Это позволяло надеяться на

полное выздоровление больного и возвращение его к нормальной

«

половой жизни. Период после операции составлял 6 мес. г- 3 года.

В груше больных, оперированных по поводу опухоли толстой, а также прямой кишки анализировали 58 человек в возрасте от 32 до 66 лет. Пациентам были выполнены разные по объему операции в отделении онкопроктологии МОЦ РАМН в период 1990-94 гг. В программу вошли больные с I -ЦБ стадиями опухолевого процесса, перенесшие радикальные, операции и ведущие половую жизнь. По виду оперативного вмешательства больные распределились следующим образом: брюшно^анальная резекция прямой кишки 16 чел, брюшно-промежностная экстирпация-25, передняя резек- , ция-8. операция Гартаана - 5. резекция сигмовидной кишки - 4. Период после оперативного лечения колебался от 5 мес до 3 лет.

Учитывая разнообразие этиологических факторов способных обусловить, анэякуляцию, для обследования больных использовался широкий спектр диагностических методов, включающих как стандартные методы и так и специальные методики изучения отдельных функциональных систем организма.

Тщательно собирали анамнез, определялся общий статус больного, а также тип половой конституции, с использованием векторной шкалы. При сборе анамнеза" использовали специально разработанные для каждой группы больных анкеты. Учитывая лите-

ратурные данные, свидетельствующие об особой роли неврологических нарушений в патогенезе анэякуляции, все больные прошли тщательный неврологический осмотр. Он включал изучение чувствительной и двигательной сфер больного, а также состояние вегетативной нервной системы. При этом использовались стандартные методики ( изучение объема активных и пассивных движений, мышечной силы и тонуса, сухожильных, надкостничных рефлексов, глазодвигательных и мозжечковых рефлексов, изучение поверхностной и глубокой чувствительности, ее сложных форм), а также нейрофизиологические методы исследования, описанные ниже.

Общий анализ крови, определение биохимических показателей проводились по стандартным, методикам.

Для определения уровня основных гормонов в плазме крови (ЛГ.ФСГ. пролактин. тестостерон, эстрадиол) использовались радиоиммунологические метода.

Выполняли современные тесты по выявлению воспалительных изменений в органах мочеполовой системы. В частности, для выявления внутриклеточных микроорганизмов ( Chi.Trachomatis, U.Urealitlcum) применялся метод иммунофлюоресцентной микроскопии эпителиальных клеток, полученных путем соскоба со слизистой уретры. Обработка- материала осуществлялась флюоресцентными сыворотками ХЛАМОНОСКРИН (для выявления Chi. Trachomatis) и УРЕАГЕШФЛЮОСКРИН, МИКОГОМОФЛЮОСКРИН (для диагностики U.urea-lltlcum, М.Hominis) отечественного производства.

В моче после эякуляции определяли наличие спериатозиидов, а также уровень фруктозы и лимонной кислоты.

Для определения состояния органов мочевой системы использовали рентгенологические методы: урепюграфию (ретроградную и

- И -

микциокную). цистографиа в горизонтальном и вертикальном положении.

Ультразвуковое сканирование мочевой системы производилось на аппарате фирмы Brul & KJer на частоте 3,5 Mr. и 5 Мг. Пта этом использовались накожные датчики.

Для "сухой" уретроскопии применялся уретроскоп системы "Валентина". Ирригационная уретроцистоскопия выполнялась при помощи уретроцистоскопа фирмы Storz (Германия). При этом использовались 0°. 30° и 70° оптические элементы.

Комбинированное уродинамическое исследование осуществляли системой "JUPITER 8000" фирмы WIEST (Австрия). Оно включало стандартные уродинамические методики: урофлоуметрию, цистомет-рию, профилсметршо с мониторингом зндоуретрального давления я фиксированной точке, записью электромиограммы тазового дна. а также комплекс специальных уродинамических методов, разработанных сотрудниками Московского Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. для более точного определения состояния сфинктерного аппарата мочевого пузыря и мышц промежности. В частности выполнялась профиломет-рия уретры на фоне электростимуляции.

Для оценки степени сохранности мышечных элементов шейки мочевого пузыря и прогноза эффекта терапии некоторых форм анэ-якуляции нами предложен фармакоуродинамический тест с препаратом альфа-l - адреномиметического действия Гутроном (Мидод-рин). Результата теста оцениваются при сравнении данных прсфи-лометрии уретры до и после приема пациентом вышеуказанного фармакологического препарата.' Как известно, bvjoks.h концентрация альфа-i,. адоенорецепторов в области внутреннего сфинктера

мочевого пузыря определяет чувствительность этой зоны к воздействию медиаторов симпатического отдела вегетативной нервной системы, проявляющуюся повышением тонуса сфинктера в ответ на увеличение симпатической стимуляции. Повышение давления на участке профиля, соответствующем внутреннему сфинктеру уретры на ю% и Солее после приема Гутрона свидетельствует о сохранности мышечных элементов шейки мочевого пузыря и позволяет надеяться на успех консервативной терапии анэякуляции, обусловленной ретроградной эякуляцией.

Проводили психологическое и неврологическое обследование, включая электроэнцефалографию (ЭЗГ), реоэнцефалографию (РЭГ). С использованием системы компьютерного анализа биоэлектрических сигналов "CONAN-m" (12) определяли порог чувствительности glans penis к электрической стимуляции и латентный период бульбокавернозного рефлекса. Проводился таете анализ вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСШ, регистрируемых на коже ладоней и стоп. Общность вегетативной иннервации нижних конечностей и промежности позволяет использовать этот метод для косвенной оценки состояния вегетативной иннервации гениталий.

Анализ приведенных результатов исследований *52 больных, продемонстрировал широту диапазона этиологических факторов, способных вызвать анэкуляцию (табл.1). Наиболее частыми причинами анэякуляции у пациентов, обратившихся к нам в связи с этим нарушением, выступали операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (21.255), а также сахарный диабет (15.48). Далее, в порядке убывающей частоты следовали: задержка полового развитая (13.5%) операции на прямой и сигмовидной кишке (4%), травма спинного мозга (7,7%). инволюционный про-

Табд. 1

Распределение больных, обратившихся по поводу анэякуляцнн в зависимости от основного этиологического фактора (нозологической формы).

Этиологический фактор Количество больных %

Операции на предстательной железе и шейке мочевого птзыр» И 21.2

Сахарный диабет 8 15.4

Задержка полового развита« 7 13.5

Операции на пржмой и сигмовидной кишке 4 7.7

Травма спинного мозга 4 7.7

Инволюционный процесс 3 5.»

Забрюшкннах лнифадеюкгоиия по поводу рака яичка 3 5.8

Эндокринопатии 3 5.5

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и ефкнктерного аппарата 3 5.8

Воспалительные заболевания придаточных половых жёлез 2 3.8

Побочное действие лекарственных препаратов 2 3.8

Идиопятическая ретроградная эякуляция 2 3.8

Общее количество 52 100

иьсч, 1.5, 8%), забрвишнная лимфаденэктомия по поводу рака яичка ;£, ъ%>, эндокринопатии (5,8%), нейрогенная-дисфункция мочевого пузыря к сфинктерного аппарата (5,8%), воспалительные заболевания придаточных половых желез (3,8%), побочное действие лекарственных препаратов (3,8%), Следует отметить, что несмотря на использование всего комплекса диагностических методов, примерно в 3,8% случаев причину анэякулящш. проявлявшейся ретроградной эякуляцией установить не. удалось.

Вместе с тем, определена вероятность возникновения анзя-куляции при некоторых, наиболее часто встречающихся и поддающихся анализу этиологических факторах. Так, установлено, что при сахарном диабете анэякуляция развивается примерно в 12% случаев, причем наиболее часто-через 4-7 лет от начала заболевания. В наших исследованиях во всех случаях это осложнение наблюдалось при сахарном диабете I типа преимущественно у больных с недостаточной компенсацией этого заболевания. После забрюшинной лимфаденэктомии по поводу злокачественных опухолей яичка нарушение эякуляции отмачено у 24% больных. При этом имеет значение стадия заболевания и, соответственно, объем операции. Эта закономерность справедлива и по отношению к больным, перенесшим радикальные операции на прямой кишке по поводу рака. В последней груше анэякуляция развивалась в целом в 15% случаев.

На основании проведенных исследований подтверждено, что анэякуляция может проявиться в трех формах: асперматизм, ретроградная эякуляция, нарушение эмиссии спермы в уретру.. Под асперматизмом следует понимать состояние, когда при нормальной эрекции и неограниченной продолжительности половой акта он не

завершается эякуляцией и оргазмом. В случаях ретроградной эякуляции семяизвержение отсутствует за счет заброса спермы з мочевой пузырь, оргазм сохранен. Реже встречается нарушение эмиссии спермы в уретру, при этом она задерживается на'.уровне семявыбрасывающих протоков, интенсивность оргазма снижена.

У 30 (42 8) больных анзякуляция проявлялась ретроградной эякуляцией, у 22 (31%) - нарушением эмиссии спермы в уретру и у 19 (27%) - асперматизмом.

Данные литературы и анализ собственных наблюдений позволили выделить основные клинические формы анэякуляции и предложить ее классификацию.

Асперматизм, ретроградная эякуляция или нарушение эмиссии ' спермы в уретру могут проявиться уже в пубертате -т.е. быть исходными. Анэякуляторный.феномен можно рассматривать как приобретенный в случаях его возникновения после периода нормальной половой жизни.

Асперматизм может иметь различные проявления: полное отсутствие семяизвержений, включая поллюции, и оргазма; наличие только поллюций, отсутствие семяизвержений и оргазма при половом сношении и их возникновение при мастурбации. Асперматизм может проявляться как абсолютный "(возникающий независимо от формы половой активности, обстановки, личности сексуального партнера и пр.) и избирательный (только с определенной половой партнершей), постоянный и эпизодический. В зависимости от этиологического фактора и патогенеза встречаются корковая, спи-нальная, нейрорецепторная и смешанная формы асперматизма.

Ретроградная эякуляция, как и нарушение эмиссии спермы в уретру, в ряде случаев носит "Частичный характер и иногда чере-

дуется с асперматкзмом. Среди причинных факторов ретроградной эякуляции выделяем миогенные, связанные с травматическим пов-рендением сфинктерного аппарата мочевого пузыря, нейрогенные и врожденные аномалии половых органов.

Очезидно. что для определения характера терапии необходимо установить причину, вид и особенности анэякуляторного нарушения. Практически важно максимально ускорить , упростить и сделать более экономным ресение этой задачи. С этой целью разработан алгоритм обследования больных, страдающих анзякуляци-ей.

Кардинальным фактором является наличие или отсутствие оргазма у пациента. Характерно, что при анэякуляторном феномене, как и при других нарушениях копуляции, жалобы больного и результаты опроса нередко являются единственными или основными данными, обосновывающими заключение. При асперматизме оргазм отсутствует, а при ретроградной эякуляции и нарушении эмиссии • спермы в уретру - возникает, при этом интенсивность его снижена. Известно, что периферическим субстратом формирования этого ощущения является комплекс физических факторов, сопровождающих проталкизание эякулята через узкие устья семявыбрасывающих протоков в простатический отдел уретры и последующий интенсивный выброс. Полагаем, что возникновение оргазма, хотя и.низкой интенсивности, в случаях нарушения эмиссии спермы в уретру определяется частичной сохранностью его двигательных компонентов.

Следующим весьма информативным и простым тестом является анализ мочи ка присутствие сперматозоидов после достижения ор- ; газма при половом сношении или мастурбации. Их обнаружение

свидетельствует о ретроградной эякуляции, а отсутствие - о нарушении эмиссии спермы в уретру.

При асперматизме весьма важно установить, имеются ли ночные поллюции, что определяет преимущественно органический или психогенный характер нарушений. В случаях избирательного асперматизма, когда эякуляция и оргазм отсутствуют при половом сношении, но достижимы путем мастурбации, можно сделать заключение о психогенной природе нарушения и прекратить дальнейшее обследование.

Следующим этапом является установление причины анэякуля-ции. то есть основного заболевания. С этой целью проводится комплекс специальных урологических, неврологических и эндокринологических исследований. С целью экономии времени и облегчения диагностики определены основные этапы этого процесса для различных форм анэякуляции. При этом показано, что при правильно спланированном диагностическом поиске использование наиболее доступных в медицинской практике методов исследования позволяет обнаружить этиологический фактор анэякуляции до 60-70% случаев, в зависимости от клинической формы этого нарушения половой функции.

Патогенетические механизмы анэякуляции отличаются сложностью и многообразием. Как известно, в норме эякуляция происходит в две фазы: выведение (эмиссия) и выбрасывание; сопровождается строго координированными сокращениями мышечных элементов семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной, железы, бульбозного отдела уретры и тазового дна; закрытием и расслаблением наружного и внутреннего сфинктеров мочевого пузыря под влиянием симпатического и парасимпатического

отделов вегетативной нервной системы.

Анализ результатов комплексного обследования наших больных позволил углубить понимание некоторых аспектов патогенеза анэякуляции и получить новые данные. Установлено, что в развитии анэякуляции при сахарном диабете ведущая роль принадлежит дасметаболическим нейро- у. миопатиям, определявшим нарушение вегетативной иннервации половых органов и сократительной способности детрузора и сфинктеров мочевого пузыря, что подтвердилось результатами уродинамических исследований. В зависимости от характера и степени изменений развивается ретроградная эякуляция или нарушение семенной эмиссии. По нашим наблюдениям ретроградная эякуляция имела место у 9 (75%) из 12 пациентов , а нарушение семенной эмиссии - у 3 (25%).

Наиболее вероятной причиной исчезновения эякуляции при воспалительном поражении придаточных половых желез является токсическое действие медиаторов воспаления и микробных токсинов на нервномышечный аппарат половых органов.-включая семявы-носящие и семявыбрасывающие протоки, что приводит к нарушению эмиссии спермы. Волнообразное течение воспалительного процесса объясняет преходящий характер анэякуляции у этих больных.

В патогенезе развития анэякуляции у пациентов, перенесших забрюшинную лимфаденэктомию по поводу рака яичка или подвергшихся радикальной операции по поводу рака прямой кишки, ведущую роль играет повреждение симпатических нервных волокон, обеспечивающих эякуляцию. Это может произойти на уровне верхнего или нижнего гипогастральных сплетений, а также подчревных нервов. СооС;цалось . что анэякуляция после забрюшинной лимфа-денэктомии в 88% случаев представлена нарушением эмиссии спер-

мы и в 1255 - ретроградной эякуляцией. В наших исследованиях у 7 пациентов после подобной операции выявлено нарушение семенной эмиссии, у 2 - ретроградная эякуляция. Из 13 больных, перенесших операции на прямой кишке, у 11 наблюдалось нарушение семенной эмиссии, а у двух - ретроградная эякуляция.

При оперативных вмешательствах на предстательной железе, шейке мочевого пузыря и задней уретре возможны повреждения внутреннего сфинктера мочевого пузыря с последующим развитием Рубцовых изменений в этой зоне, приводящих к ретроградной эякуляции. Длительностью формирований Рубцовых структур объясняются, по нашему мнению, случаи развития анэякуляции спустя продолжительное время после перенесенной операции.

Причину периодической ретроградной эякуляции у ряда пациентов удалось выявить только путем комплексного уродинами'чес--кого исследования, обнаружившего нестабильность наружного сфинктера мочевого пузыря. Полагаем, что величина внутриурет-рального давления в зоне- наружного сфинктера во время эякуляции определяет антеградный или ретроградный её характер.

Значительно реже, чем органические факторы, в качестве причины анэякуляции выступают психосексуальные нарушения, вызывающие развитие асперматизма путем торможения всех механизмов эякуляции. Нами в ряде подобных случаев, выявлен гиперто-«

нус наружного сфинктера мочевого пузыря. Другим, весьма частым фактором развития асперматизма. являются инволюционное нарушения.

В связи с полиэтиологичностью анэякуляции, лечение больных должно проводиться при соблюдении двух принципов. Во-первых необходимо учитывать этиологический фактор и, соответс-

твенно, патогенез зтого расстройства семяизвержения, во -вторых лечебные воздействия должны быть направлены как на устранение основного заболевания, так и на коррекцию непосредственно эякуляторных нарушений.

С этой целью, помимо средств, направленных на лечение основного заболевания, нами применялись разнообразные терапевтические воздействия.

Для коррекции психосексуальных нарушений использовали психотерапию, секс-терапию; вспомогательные способы достижения оргазма, включая электровибратор усовершенствованной конструкции. Назначали средства, нормализующие функцию центральной нервной системы (психотропные вещества, антидепрессанты, ноот-ропные препараты, стимуляторы центральной нервной системы и преимущественно функций спинного-мозга).

С целью нормализации периферических нейромедиаторных процессов использовали витамины группы В, ингибиторы холинэстера-зы. адреномиметические средства, а также несколько видов электростимуляции.

Для улучшения метаболических процессов в структурах, осуществляющих эякуляцию, применяли витаминные препараты, аминокислоты, биогенные стимуляторы, а также гипербарическую окси-генацию.

Мы убедились, что результаты лечения зависят от степени поражения заинтересованных структур, они были значительно лучше и стабильнее в тех случаях, когда анэякуляция определялась преимущественно функциональными или умеренно выраженными органическими изменениями.'

У больных." страдающих анэякуляцией на почве сахарного ди-

абета, хорошие результаты получены при назначении Гутрона (Ми-додрин), являющегося селективным альфа-1 -адреномиметиком (41,655).

В случаях анэякуляции, обусловленной периферической ней-ропатией (сахарный диабет, денервирующие операции ), хорошо зарекомендовал себя новый отечественный физиотерапевтический (урологический) аппарат "Ярило", обеспечивающий синхронизированное лазерное и электроимпульсное воздействие (наружное и зндоуретральное).

Весьма эффективным оказалось сочетание психотерапии с применением электровибратора усовершенствованной конструкции у больных, страдающих асперматизмом психогенного генеза. В целом удалось достичь положительного результата лечения в 23,9 % случаях (табл.2).

Несмотря на*применение разнообразных современных средств терапии, результаты лечения больных, страдающих анэякуляцией. остаются, в целом, неудовлетворительными. Это обстоятельство придает особое значение вопросам профилактики. Так, своевременное выявление сахарного диабета предотвращает развитие диабетической нейропатии.. Сексуальное' воспитание и просвещение способно в значительной степени уменьшить риск психотравм и, следовательно, возникновения асперматизма. Следует соблюдать рекомендации по выполнению забрюшнной лимфаденэкгомии не нарушая целостности симпатических нервных стволов, верхнего ги-погастрального сплетения, что предотвратит развитие анэякуляции. Подтверждаем справедливость положения о том, что при оперативных вмешательствах на прямой кишке нервные структуры малого таза должны-быть выделены и сохранены.

Табл. 2

Результаты лечения больных с аюякуляцией.

Этнологический фактор Количество больных Хорошие результаты лечение Удовлетворительные результаты Неудовлетворительные результаты

Операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря 11 — - п

Сахарный диабет 12 3 2 7

Задержка валового развита! < 7 2 1 4

Операции ва прямой и сигмовидной кишке 13 1 - 12

Травма статного мозг». 4 — — 4

Инволюционный процесс 3 1 — 2 ' V

Забрюпвшная лимфаденжгомия по поводу рака яичка 9 I — 8

Эндокркналатии 3 — — 3

Нейрогеяная дисфункция мочевого пузыря и сфинктерного аппарата 3 — 2 1

Воспалительные заболевания придаточных половых аеелез 2 I — _ 1

Побочное действие лекарственных препаратов 2 2 - -

Идиопатическая ретроградная эякуляция 2 I - 1

Общее количество 71 17 (23,9%) 54

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее частыми причинами анэякуляции являются перенесенные операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря -21,2%, а также сахарный диабет - 15,4%.

2. Анэякуляция представляет резко выраженное нарушение копулятивной функции и проявляется в трех формах: асперматизм - 27%, ретроградная эякуляция- 42% и нарушение эмиссии спермы в уретру - 31%. В структуре этиологических факторов мужского бесплодия она составляет 1.3%.

3. Анэякуляция возникает после забрюшинной лимфаденэкто-мии по поводу рака яичка -в 24%. радикальных операциях по поводу рака прямой кишки в 15.5%. при сахарном диабете в1'Д2,5%.

4. Основными патогенетическими механизмами анэякуляции являются: механические повреждения сфинктера мочевого пузыря, периферические нейропатии, нейрогенные поражения мочевого пузыря и его сфинктерного аппарата, нейротропное действие лекарственных препаратов, задержка психосексуального развития, инволюционная дезинтеграция нейрогуморальных процессов и психосексуальных реакций.

5. В комплексной терапии больных, страдающих анэякуляци-

>

ей, весьма эффективно применение селективного адреномиметика Гутрона, нового отечественного лазерно-электроимпульсного аппарата "Ярило" и элек:роаибратора усовершенствованной конструкции, что поззоляет достичь положительных результатов в 24% случаев.

6. Своевременное начало -лечения сахарного диабета, мини-

мальная травматизация нервных структур при оперативном лечении новообразований яичка и прямой кишки, строгий подход к назначению нейротропных препаратов, коррекция задержки психосоматического развития у подростков и инволюции сексуальных проявлений у пожилых мужчин - наиболее важные меры профилактики анэя-кулядаи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В процессе выявления причины и формы анэякуляции рекомендуется использовать разработанный алгоритм обследования больных, что приводит к ограничению инвазивных исследований, экономии времени и материальных затрат.

В комплексное обследование следует включать специальные уродинашческие и неврологические исследования, в том числе разработанный фармакологический тест с препаратом Гутрон и метод ВКСП.

2. Диагноз целесообразно строить на основе предложенной классификации, учитывающей многообразие клинических проявлений и патогенетических механизмов анэякуляции.

3. В комплексном лечении, построенном с учетом характера основного заболевания и особенностей патогенеза, рекомендуется использовать селективный адреномиметический препарат Гутрон. новый отечественный аппарат лазерно-электроимпульсной стимуляции "Ярило" и электровибратор усовершенствованной конструкции.

4. Большое внимание должно уделяться профилактике анзяку-лядаи, при этом конкретные мероприятия зависят от характера факторов риска.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анэякуляция: этиология, патогенез, принципы лечения. Соавт.-. Сегал A.C.', " Урология и нефрология " , Москва. 1995 . N 4. с.

2. Алгоритм обследования больных анэякуляшей. Соавт. : Сегал A.C.. " 70 лет урологической клинике РГМУ 1924-1994 . Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. Сборник научных трудов.", Москва. 1994, с. 139-143.

3. Мужское бесплодие: феномен анэякуляции. Соавт.: Сегал A.C.. Дьяков В.В.. Проблемы репродукции., Москва, 1995. N4. с.52-55.

4. Классификация анэякуляторных расстройств. Соавт.: Сегал А. С., Дьяков В. В.. " Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии". Материалы симпозиума 28-29 марта 1996 Москва, с. 66-69.

5. Nonejaculatory intercourse: classification and algorithm of diagnosis. Соавт.: Лоран 0.Б. , Сегал A.C., Androloglla, Sofia. 1995, N3, с. 5-10.

6. Anejaculatlon as a complication of sergical treatraent: Prognosis and possibilities of therapy. Соавт.: Лоран 0.Б., Сегал A.C., 14th International symposlus^f operative andrology. London, 9th-l4th March 1995. c.15.